ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

PROFª MARIANA LIMA

ROTEIRO A ELABORAR A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

• DATA 04/06/2019

• Horário 7:00 h

• Encontra-se deambulando, em repouso no leito, acamado, dormindo etc.

• Decúbitos ( Dorsal ou supina) pessoa que deita com a barriga voltada para cima.

• Decúbito (Ventral ou Prona) pessoa que deita de bruços

• Decúbito lateral (esquerdo ou direito)

• Posição (Trendelemburg) variável da supina, onde a parte superior do dorso e abaixada.

•

ESTADO

• Calmo, agitado ,choroso ,sonolento , nervoso ,irritado etc..

MANTENDO

• SONDAS

• TIPOS:

• Nasogástrica, Nasoenteral, etc;

• Aberta,fechada;

SONDA NASOENTERAL

ACESSO

• TIPO ( Venoso periférico, central, etc;

• Localização ( Membro superior direito)

• Em soroterapia, em bomba de infusão, salinizado

SONDAS

Tipo ( vesical de demora, de alivio etc.);

Aspecto

Outros

Gesso, tala gessada e tração, etc.

REALIZADO

• BANHO

• TIPO ( LEITO,ASPERSÃO, IMERSÃO);

• Auxilio de cadeira, enfermagem.

• Massagem de conforto hidratante, AGE, etc;

• Lavagem dos cabelos;

• Higiene oral

• Troca de fralda

• Curativo

APRESENTA

Hematomas;

Arranhaduras;

Hiperemias

Edemas

DIETA

Recusou, Aceitou, Aceitou parcialmente e Dieta por sonda.

ELIMINAÇÕES

• Diurese( ausente, presente; aspecto)

• Evacuação( ausente, presente);aspecto

• Vômitos ( episódios)

QUEIXAS

• Dor, Desconforto,etc.

• Como deixou-Encaminhado ao sol, mantido em repouso no leito.

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

04/06/19

07:00 h Encontra-se deambulando sem auxilio da enfermagem, comunicativo, calmo, aceitou desjejum, encaminhado para banho de aspersão, mantendo venóclise por scalp em membro superior esquerdo, sem sinais flogísticos ,diurese presente apresentado coloração alaranjada, eliminação intestinal há 1º dia. Refere algia abdominal, foi medicado conforme a prescrição médica, e mantido em repouso no leito. Mariana ATE._____________________________