Prontuário

É um conjunto de documentos que:

✓ identificam o paciente, ✓ registram a evolução da doença, ✓ o tratamento prescrito e executado✓ as observações e ações dos profissionais

envolvidos✓ os exames realizados, ✓ o motivo da alta.

Importância

✓Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;

✓Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar);

✓Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

Importância

✓Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe, referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;

✓Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;

✓Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

Componentes

✓Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;

Componentes

✓Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas;

Componentes

✓Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas;

Componentes

✓SAE: A sistematização da assistência de enfermagem, é PRIVATIVA do enfermeiro. Avalia o estado geral do paciente para subsidiar o plano de cuidados. E formado de vários itens, entre eles:

•Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

Componentes

✓Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados;

Componentes

✓Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros;

✓Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc.

Admissão

É feita quando o paciente acaba de ser recebido na unidade, pelo enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de enfermagem.

Cada profissional deverá fazer sua abordagem, pertinente à sua competência.

A maneira de receber o paciente depende da rotina de cada hospital.

Admissão

Rotina padronizada para a admissão em geral:

✓Mostrar as dependências do hospital e explicar as normas e rotinas: local e horário do banho, refeições, visita médica, de familiares, funcionamento do sistema de campainha, serviços disponíveis no hospital etc.

✓Relacionar e guardar roupas e valores, em setor próprio ou entregar aos familiares.

✓Apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de quarto ou enfermaria.

Admissão

Rotina padronizada para a admissão em geral:

✓Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e vestir roupa apropriada.

✓Preparar o prontuário.

✓Avisar o médico se necessário.

✓Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND) ou outros serviços de acordo com a rotina do hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).

Admissão

Fazer as anotações de enfermagem no prontuário seguindo a sequencia:

✓Nome completo, data e hora da internação.✓Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.✓Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de maca etc.✓Condições de higiene✓Acompanhado ou sozinho.✓Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.✓Queixas relacionadas ao motivo da internação✓Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.

Alta

A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário do paciente.

Se isto não for feito, a enfermagem não poderá executar os procedimentos de alta.

Alta

Tipos de alta:

Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando está em condições de deixar o hospital.

Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do paciente ou responsável, mesmo sem estar devidamente tratado. Deverá o responsável assinar um termo de responsabilidade.

Alta condicional ou licença médica:concedida ao paciente em ocasiõesespeciais, (natal, dia das mães etc.) com acondição de retornar em data préestabelecida. É também assinado termode responsabilidade.

Alta por indisciplina grave: quando opaciente infringe a ética e a moral.

Alta

Procedimentos:

✓Avisar o paciente.✓Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou outros conforme a rotina do hospital.✓Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições, retorno e outras dúvidas.✓Entregar orientações feitas pelo médico (receita, guias etc.).

Alta

Procedimentos:

✓Entregar exames feitos antes da admissão.✓Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.✓Fazer anotações de enfermagem contendo:

✓ data e hora da saída (horário real)✓ tipo de alta, ✓ condições de saída (deambulando, maca, etc) ✓ Condições do paciente, ✓ presença de acompanhante, ✓ cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc) ✓ orientações dadas.

✓Entregar prontuário completo à secretaria.

Transferência

A transferência do paciente é feita da mesma maneira que a alta.

A unidade para onde o paciente será transferido deve ser antecipadamente avisada para preparar-se para o recebimento.

O paciente deverá ser transportado de acordo com seu estado geral.

Transferência

Deverá estar acompanhado de guia ou resumo do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o prontuário jamais será transferido com o paciente.

O prontuário é um documento exclusivo da instituição.

A transferência pode ocorrer também de uma unidade para outra, dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de um leito/quarto para outro.

A transferência deve ser também comunicada e registrada.

Transferência

Anotar:

✓ Motivo da transferência; ✓ Data e horário; ✓ Setor de destino e forma de transporte; ✓ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, tc.); ✓ Condições (maca, cadeira de rodas); ✓ Queixas.

Anotação

de

Enfermagem

Anotação De

Enfermagem

Definição:

É o registro feito pela enfermagem no prontuário referente às condições do paciente e todos os procedimentos executados.

Anotação de enfermagem

Requisitos:

✓Registrar os dados logo após a ocorrência para estabelecer uma continuidade, ou seja, nunca antes nem muito tempo depois dos fatos.

✓Anotar as informações sempre a caneta. Fazer o registro em caneta azul ou preta para o dia, e vermelha para a noite ou segundo a rotina do hospital.

Indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e ter sempre o cuidado para evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e não 7 horas.

Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex. Rô, Fá, Rê etc. Escrever o nome por extenso evitando rubricas

Anotação de enfermagem

Requisitos:

✓ Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

✓ Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

✓ Não devem conter espaços em branco;

✓ Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos

Anotação de enfermagem

Requisitos:

✓ Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;

✓ Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

Devem priorizar a descrição decaracterísticas, como tamanho mensurado(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),coloração e forma;

Não conter termos que deem conotação devalor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

Anotação de enfermagemRequisitos:

✓ Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

✓ Devem ser referentes aos dados simples, que nãorequeiram maior aprofundamento científico. Não é correto,por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotardados referentes ao exame físico do paciente, comoabdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc.,visto que, para a obtenção destes dados, é necessário terrealizado o exame físico prévio, que constitui açãoprivativa do enfermeiro.

Roteiropara

Anotações De

Enfermagem

Anotação de enfermagem

Roteiro:

✓ Data – 01/04/2016✓ Horário – 7:00 h✓ Encontra-se – deambulando, em repouso no leito, acamado, dormindo, etc✓ Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso, irritado, etc

Anotação de enfermagem

Roteiro:

✓ Mantendo:– Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc);

- aberta, fechada;- aspecto

- Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc);- localização (membro superior direito, etc);- em soroterapia, em bomba de infusão,salinizado

- Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc);- aspecto

- Outros – gesso, tala gessada, tração, etc- Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);

Anotação de enfermagem

Roteiro:

✓ Realizado:– Banho - tipo (leito, aspersão, imersão);

- Auxílio (cadeira, enfermagem, etc);– Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc;- Lavagem dos cabelos;-Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto, quantidade);- Higiene oral;- Curativos – especificar- Outros aspectos observados – apresenta hematomas, arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).

Anotação de enfermagemMedicação:

Anotar: Medicado conforme prescrição médica item X

Anotação de enfermagem

Medicação:

Checar: - Preparação - . – Quando prepara a medicação- Checar - / - Após a administração da medicação, colocando as iniciais do nome- Não realizado – O – Colocar o motivo

Anotação de enfermagem

Lembre-se

✓Não rasurar

✓Não deixar espaços em branco

✓Identificar ao final da anotação