ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
PROFª MARIANA LIMA
ROTEIRO A ELABORAR A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• DATA 04/06/2019
• Horário 7:00 h
• Encontra-se deambulando, em repouso no leito, acamado, dormindo etc.
• Decúbitos ( Dorsal ou supina) pessoa que deita com a barriga voltada para cima.
• Decúbito (Ventral ou Prona) pessoa que deita de bruços
• Decúbito lateral (esquerdo ou direito)
• Posição (Trendelemburg) variável da supina, onde a parte superior do dorso e abaixada.
•
ESTADO
• Calmo, agitado ,choroso ,sonolento , nervoso ,irritado etc..
MANTENDO
• SONDAS
• TIPOS:
• Nasogástrica, Nasoenteral, etc;
• Aberta,fechada;
SONDA NASOENTERAL
ACESSO
• TIPO ( Venoso periférico, central, etc;
• Localização ( Membro superior direito)
• Em soroterapia, em bomba de infusão, salinizado
SONDAS
Tipo ( vesical de demora, de alivio etc.);
Aspecto
Outros
Gesso, tala gessada e tração, etc.
REALIZADO
• BANHO
• TIPO ( LEITO,ASPERSÃO, IMERSÃO);
• Auxilio de cadeira, enfermagem.
• Massagem de conforto hidratante, AGE, etc;
• Lavagem dos cabelos;
• Higiene oral
• Troca de fralda
• Curativo
APRESENTA
Hematomas;
Arranhaduras;
Hiperemias
Edemas
DIETA
Recusou, Aceitou, Aceitou parcialmente e Dieta por sonda.
ELIMINAÇÕES
• Diurese( ausente, presente; aspecto)
• Evacuação( ausente, presente);aspecto
• Vômitos ( episódios)
QUEIXAS
• Dor, Desconforto,etc.
• Como deixou-Encaminhado ao sol, mantido em repouso no leito.
EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
04/06/19
07:00 h Encontra-se deambulando sem auxilio da enfermagem, comunicativo, calmo, aceitou desjejum, encaminhado para banho de aspersão, mantendo venóclise por scalp em membro superior esquerdo, sem sinais flogísticos ,diurese presente apresentado coloração alaranjada, eliminação intestinal há 1º dia. Refere algia abdominal, foi medicado conforme a prescrição médica, e mantido em repouso no leito. Mariana ATE._____________________________