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ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES
BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES
H. GEORGES
SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING
Mortalité à la phase aigue : 20 %
Séquelles : 30 % avec la rapidité de la stérilisation du LCR
Urgence thérapeutique absolue
Critical care 2016
Méningite à pneumocoque
Cefotaxime 300 mg/kg/j* en 4 perf ou administration continue (DC; 50 mg/kg)
Ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf
• Pas plus de 24 g chez l’adulte
Méningite à pneumocoque
Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg)
Ou
Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
Méningite à méningocoque
Examen direct positif Antibiotique Dosage
Suspiscion de listériose
(Bacille gram +)
Amoxicilline
+
Gentamicine
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
3 à 5 mg/kg/j
Suspiscion de H. Influenzae
(Bacille gram -)
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(DC de 50 mg/kg)
75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
Suspiscion d’ E. Coli
(Bacille gram -)
Enfant de moins de 3 mois
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
+ gentamicine
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP
(DC de 50 mg/kg)
75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
3 à 5 mg/kg/j
Examen direct
négatif
Antibiotique Dosage
Sans arguments en faveur
d’une listériose*
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
SAP
(DC de 50 mg/kg)
100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
3 à 5 mg/kg
Avec arguments en faveur
d’une listériose
Céfotaxime
ou
Ceftriaxone
+
Amoxicilline
+
gentamicine
300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
SAP (DC de 50 mg/kg)
100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)
200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou
SAP
3 à 5 mg/kg/j
* Terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique
Examen direct négatif
Antibiothérapie
→ Données épidémiologiques
→ Particularités du site infecté
posologie
mode d’administration
Corticothérapie
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Haemophilusinfluenzae
Neisseriameningitidis
Listeriamonocytogenes
Streptococcuspneumoniae
Streptococcusagalactiae
Source : Epibac, InVS
Méningites - Proportion relative des bactéries responsables,
France métropolitaine 1991-2013
Résistance du pneumocoque 2006
ATB Valeurs critiques % S % I % R
Pénicilline 0.06 mg/l > 1 mg/l 63.1 31.3 5.5
Amoxicilline 0.5 mg/l > 2 mg/l 81.9 16.7 1.4
Céfotaxime 0.5 mg/l > 2 mg/l 95.8 4.2 0
Ceftriaxone 0.5 mg/l > 2 mg/l 99 1 0
217 souches de pneumocoques isolées en 2006. CNRP-INVS
CNRP 2013
Résistance du Méningocoque
CNR méningocoque
méningo B : 68% des cas
22 % de purpura fulminans associé
- 30 patients
- Age moyen : 65 18 ans
- immunodépression : 20/30
Méningite à listéria quand on a moins de 50 ans et que l’on est pas immunodéprimé ?
253 encéphalites
11 cas de listériose confirmée
72 Leucémie myeloide
82 Polyarthrite; CS
73 Carcinome cutané
78 -
73 CS
62 Carcinome oesophage
49 Carcinome digestif
64 -
87 -
86 -
79 -
49 CS
Place de la gentamicine ?
Place de la gentamicine ?
Méningites bactériennes communautaires: autres bactéries
n (%)
S. pneumoniae 25 (39%)
N. meningitidis 10 (15.6%)
S. aureus 4 (6.2%)
S. viridans 2 (3.1%)
E. coli 2 (3.1%)
P. mirabilis 2 (3.1%)
H. influenzae 1 (1.5%)
E. aerogenes 1 (1.5%)
Non déterminé 17 (26.5%)
De Gans NEJM 2002
Flores-cordero Int. care Med. 2003
Antibiothérapie : particularités du site méningé
Immunologiques
Inoculum généralement élevé
Rôle faible de la phagocytose
Caractéristiques des ATB
Hydro ou lipo solubilité
Ionisation et Liaison aux protéines
Poids moléculaire
Clairance du LCR
Espace vasculaire Barrière méningée Mécanisme LCR
Diffusion passive
(petit PM, lipophilie)
Diffusion active
(présence de transporteurs
membranaires)
Mécanisme actif d’efflux
Clairance du LCR
Antibiotique Protéine de transport
Bonne diffusion Diffusion moyenne Mauvaise diffusion
Chloramphenicol
Fluoroquinolones
Fosfomycine
SMX - TMP
Rifampicine
Imidazolés
Linézolide
C3G
Imipénème
Vancomycine**
Téicoplanine
Méropénème
Amoxicilline
Aminosides**
Pénicilline M
Macrolides
Lincosamides
C 1 et 2G
Cyclines
Synergistines
30 à 50 % des taux
sériques
20 % des taux
sériques
Antibiotique poso interv (h) CSF (mg/l) CMI (mg/l)
Amoxicilline 12 g 4 2-10 0.06-2
Cefotaxime 8-12g 4-6 1-20 0.5-2
Ceftriaxone 4 g 12-24 2-25 0.5-2
Vancomycine 2-3 g 8-12 1-5 4-8
Pénétration des antibiotiques dans le LCR chez l’homme
Quotient inhibiteur (CMI) > 10
Stérilisation du lcr
L’ antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital
Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la mise en place d’une antibiothérapie probabiliste
L’antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations :
- purpura fulminans
- prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes
- CI à la PL (anomalies de l’hémostase, risque d’engagement cérébral, instabilité hémodynamique… )
Les indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale
Avant la PL sont :
- les signes de localisation neurologiques
- GCS ≤ 11
- crises d’épilepsie récentes ou en cours
: 48% ont un scan avant la PL
Guidelines en 2004
Guidelines revu en 2009
2009
Préférence pour l’administration continue
-
- chances de succès dans les infections systémiques
- pénétration méningée
- Pas prouvée en clinique pour les méningites
Intérêt pour les bétalactamines à demi vie courte
Méningite à pneumocoque CMI amox < 0.1 g/ml amox 200 mg/kg/j
ou cefotaxime à 200 mg/kg/j
si CMI C3G < 0.5 g/ml
CMI amox ≥ 0.1 g/ml cefotaxime 300 mg/kg/j
200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 g/ml
10 à 14 j de traitement
CMI amox < 0.1 g/ml amox ou maintien C3G
CMI amox ≥ 0.1 g/ml Céfotaxime 200 mg/kg/j
4 à 7 jours de traitement
Allergie aux bétalactamines !
Pas de reco dans le texte court !
Fluoroquinolones
fosfomycine
meropenem ou imipenem 2 gr/8h
linezolid
vancomycine 60 mg/kg/j après DC
rifampicine 600 mg X 2
Chloramphenicol 25 mg/kg x 4
Bactrim 5 mg/kg x 2 à 4
En cas de méningite à pneumocoque d’évolution clinique non favorable à près 48
à 72 h de traitement :
- Imagerie cérébrale
- PL
C3G à dose max associée à la rifampicine (10 mg/kg/12 h ) ou vanco
Contrôle à H48 si CMI C3G > 0.5 g/ml
Evolution défavorable avec concentration C3G LCR
La DXM est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante
à la première injection d’antibiotique en cas de :
-diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque (grade A)
-méningite à méningocoque
- diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique
avec traitement probabiliste
Posologie : 10 mg toutes les 6 h pendant 4 jours
CI : immunodéprimé, HIV, Choc, ATB IV ant
ADULTE DEXAMETHASONE
Pronostic Corticothérapie
Mortalité : 10 à 30% Méningites à pneumocoque : 25%
Complications intra-cérébrales : 75%:
- œdème cérébral diffus : 29%
- hydrocéphalie : 16%
- complications artérielles cérébrales : 22%
- complications veineuses cérébrales : 9%
- hémorragies intracérébrales : 10%
Score GOS = 5 à la sortie de l’hôpital : 48.3%
ANTIBIOTIQUES
CORTICOIDES
CORTICOIDES
ANTIBIOTIQUES
Thérapeutique adjuvante : les corticoides
DXM n= 157 Placebo
n=144
p
Évolution défavorable 15%
25% 0.03
décès 7% 15% 0.04
De Gans NEJM 2002
→ 301 adultes avec une méningite bactérienne
→ DXM IV 10 mg, 15 à 20 min avant la 1ère administration d’ATB
puis 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours
Thérapeutique adjuvante : les corticoides
DXM
n=58
Placebo
n=50
p
Évolution défavorable
26% 52% 0.006
décès
14% 34% 0.02
De Gans NEJM 2002
MENINGITES A S. PNEUMONIAE n=108
- Excellente pénétration
- Modèles expérimentaux (méningites à PSDP)
(moxifloxacine, gatifloxacine)
- Moxifloxacine recommandée par l’IDSA
(tt alternatif à association C3G-vanco)
- Lévofloxacine
- Mycoplasme
- Listeria
- E coli
- Méningite tuberculeuse
- pneumocoque
Des données expérimentales intéressantes
Succès cliniques dans méningites à pneumocque et à staph
Sakoulas AAC 2015
• Meropenem > Imipenem-doripenem
• Pénétration médiocre
• Modèles expérimentaux favorables…
• Efficace dans les méningites à pneumocoque peni et
cephalo R à la dose de 15 et 25 mg/kg (bactéricide)
Pénétration 10%
• Activité identique à la vanco
• En association avec la rifampicine
• Méningites à acinetobacter mdr
• Excellente pénétration dans le LCR
• Traitement en 1ère ligne des méningites post
neurochirurgicales (IDSA)
• Excellente diffusion
• Echec rapporté aux doses usuelles
• probables des doses avec la nécessité de mesurer les
concentrations obtenues ?
• Méningites post neurochir
Anatomiques : particularités de la Barrière hémato-méningée
Barrière hémato-méningée : - cellules endothéliales des capillaires sanguins
- cellules épithéliales des plexus choroides
