Antídotos para Emergências Toxicológicas - Tradução Completa

7/28/2019 Antdotos para Emergncias Toxicolgicas - Traduo Completa

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Antdotos para emergncias toxicolgicas: Umareviso prtica

Traduo do artigo Antidotes for toxicological emergencies: Apractical review

Jeanna M. Marraffa, Victor Cohen, and Mary Ann Howland

Finalidade. Terapias apropriadas para intoxicaes comumenteencontradas, overdoses de medicamentos e outras emergnciastoxicolgicas foram revisadas, com a discusso do papel do farmacuticopara assegurar a sua pronta disponibilidade e uso adequado.

Resumo. Intoxicao a segunda principal causa de morbidade emortalidade nos Estados Unidos, com mais de 2,4 milhes de exposiestxicas a cada ano. Recentemente foram publicadas diretrizes nacionais querecomendam a hospitais com servio de emergncia serem providos

rotineiramente em seu estoque com 24 antdotos para uma ampla gama deintoxicaes, incluindo intoxicao por lcool; exposio ao cianeto e outrosagentes industriais; e overdoses intencionais e no intencionais deprescrio de medicamentos (por exemplo, bloqueadores de canais declcio, beta-bloqueadores, digoxina, isoniazida). Os farmacuticos podemajudar a reduzir a morbimortalidade devido a intoxicaes e overdoses ao(1) reconhecer os sinais e sintomas de vrios tipos de exposio asubstncias txicas; (2) orientar pessoal da sala de emergncia sobre o usoadequado de antdotos e terapias de suporte; (3) ajudando a certificar oapropriado monitoramento da resposta de pacientes a antdotos e efeitosadversos; e (4) gerindo a aquisio e o armazenamento de antdotos paraassegurar sua disponibilidade oportuna.

Concluso. Os farmacuticos podem desempenhar um papel fundamentalna reduo das injrias e mortes advindas de intoxicaes e overdose,auxiliando no reconhecimento precoce de exposies txicas e orientar opessoal de emergncia sobre o adequado armazenamento, seleo e uso deterapias que envolvam antdotos.

Introduo

Intoxicao a principal causa de morbidade e mortalidade nos

Estados Unidos. Na verdade, a segunda principal causa de mortalidaderelacionada com leso, e sua incidncia est aumentando. A AssociaoAmericana de Centros Nacionais de Controle de Intoxicao e Sistema deDados (The American Association of Poison Control Centers National PoisonData System - AAPCC) recebe mais de 2,4 milhes de relatos deintoxicaes humana por exposio e cerca de 1300 casos de intoxicaorelacionas a morte, anualmente. No entanto, provvel que a mortalidadeassociada muito mais elevada do que as estatsticas poderiam indicar, jque se estima que apenas cerca de 5% de mortes por intoxicao sorelatadas nos centros de controle dos EUA.

Os antdotos desempenham um papel fundamental no atendimentode pacientes intoxicados ou por overdose. Recentemente foram emitidosconsensos nacionais que incluem uma lista recomendada e as quantidades


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de antdotos que deveriam estar disponveis em hospitais que prestamatendimento de emergncia.

Alguns dos antdotos devem estar disponveis para administraoimediata chegada de um paciente, que requer internao nodepartamento de emergncia (ED) na maioria dos hospitais; outros

antdotos devem estar disponveis no prazo de 60 minutos e pode serabastecido na farmcia do hospital, desde que a pronta entrega para o EDpossa ser assegurada. recomendado manter uma lista de estoque deantdotos e seu inventrio, como pode ser encontrado na Figura 1 e Tabela1 (Nota de traduo:o artigo no consta figuras e tabelas, pois o materialsuplementar s acessvel aos farmacuticos com cadastro na American

Journal of Health-System Pharmacy, no sitewww.ajhp.org).

Esta lista dever ser adaptada por cada unidade individual com basenuma avaliao das necessidades. O que mais importante que essa listadeve ser decidida em consenso pelos farmacuticos, mdicos e outrosprofissionais de sade envolvidos na prestao de servios de emergncia ecuidados intensivos.

Uma das muitas funes do farmacutico do ED estar participandoda gesto de emergncias toxicolgicas. O objetivo desta reviso fornecerinformaes essenciais para orientar o uso apropriado de antdotos. Osantdotos discutidos (em ordem alfabtica) so aqueles em que a utilizaoimplica provavelmente no maior envolvimento dos farmacuticos do ED.Como recomendaes podem mudar, os mdicos devem sempre consultarum centro de controle regional de intoxicaes (1-800-222-1222, nos EUA)para verificar as recomendaes mais atuais sobre o uso de antdoto erelatar exposies e intoxicaes.

Antdotos para envenenamento por Alcois Txicos

O uso de etanol ou, preferencialmente, fomepizol para inibio dalcool desidrogenase (ADH) o principal manejo da intoxicao devido aingesto de metanol, etilenoglicol ou dietilenoglicol.

A toxicidade do metanol e etilenoglicol est bem conhecida, e cadaano nos Estados Unidos acontecem cerca de 5000 exposies quenecessitam de tratemento e de 20-30 mortes relatadas pelos centros deenvenenamento. Metanol e etilenoglicol, assim como compostos

semelhantes, so relativamente no txicos. Contudo, so metabolizadospela ADH a metablicos txicos que podem causar danos a rgos e morte.Metanol metabolizado a cido frmico, o qual resulta em acidosemetablica por ligao aninica e toxicidade ocular. Toxicidade na retinasecundria ao envenenamento por metanol comumente irreversvel.Etilenoglicol metabolizado via ADH a cido gliclico, o qual gera umaacidose metablica por ligao aninica, e cido oxlico, o qual ocasionaprimariamente em toxicidade renal devido a formao de cristais de oxalatode clcio. Ambos podem produzir toxicidade irreversvel no SNC.

Envenenamento por dietilenoglicol (historicamente e tragicamenteusado como substituto a glicerina em produtos de construo como adesivode papel de parede e combustvel para algumas marcas de aquecedores) menos mas associado com alta morbidade e mortalidade. Dietilenoglicol
http://www.ajhp.org/http://www.ajhp.org/


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metabolizado via ADH a cido hidroxi-etoxi-actico e cido digliclico ecausa acidose metablica por ligao aninica, necrose cortical bilateral epolineuropatia sensomotora.

Etanol. Por muitos anos, etanol tem sido utilizado para inibir a ADH elimitar o metabolismo do metanol e etilenoglicol aos seus respectivos

metablitos. A dose de etanol necessria para inibir competitivamente aADH depende da afinidade comparativa do lcool txico especfico a ADH.Muitas autoridades recomendam usar uma dose de etanol suficiente paraatingir e manter a concentrao de etanol srica entre 100-150 mg/dL. Napresena de etanol, a meia-vida de etilenoglicol (em pacientes com funorenal normal) e metanol so aproximadamente 17,5 e 45 horas.

O etanol pode ser administrado endovenosamente ou oralmente.Contudo uma preparao comercial E.V. de etanol no tem estabilidadelonga e preparaes extemporneas so degradadas com o tempo paraserem consideradas satisfatrias. Uma dose de ataque necessria paraatingir uma concentrao srica de 100-150mg/dL; ento uma dose demanuteno administrada, usando concentraes sricas de etanol paramanter o alvo desejado. Avaliaes repetidas da concentrao srica deetanol so requisitadas para garantir que o nvel alvo foi atingido e mantido.Diferenas individuais no metabolismo do etanol ocorrem devido afarmacogentica e se o paciente induzido ou torna-se induzidosecundariamente a exposio crnica ao etanol.

O risco associado a administrao de etanol incluem depresso deSNC, hipoglicemia (devido a diminuio da gliconeogenese), nusea evmitos. Administrao endovenosa de etanol acrescenta um riscoadicional de flebite e hipertonicidade com hiponatremia. Frequentemente

avaliaes da concentrao srica de etanol e monitorao de glicose nosangue venoso so necessrias.

Fomepizol. Fomepizol inibe competitivamente a ADH e um seguro eefetivo antdoto para intoxicaes tanto por metanol quanto poretilenoglicol. Na presena de fomepizol, a meia-vida de etilenoglicol (empacientes com funo renal normal) e metanol so 14,5 e 40 horasrespectivamente.

O protocolo aprovado pelo FDA de utilizao endovenosa defomepizol inicia com dose de 15mg/kg em 30 minutos seguido de uma dosede 10mg/kg a cada 12 horas, com uma frequncia de dose aumentada paraa cada 4 horas durante a hemodilise. Fomepizol induz seu prpriometabolismo, provavelmente atravs do isoenzima do citocromo p-450 2E1dessa forma aps 48 horas de administrao, a dose de fomepizol deve seraumentada para 15mg/kg a cada 12 horas.

Fomepizol geralmente bem tolerado. Eventos adversos relatadoscom o uso de fomepizol inclui irritao mdia no sitio de administraoendovenoso, dor de cabea, tontura, sonolncia e gosto metlico ou ruim naboca.

Entretanto no He comparaes entre o fomepizol e o etanol para omanejo da intoxicao por alcois. A facilidade de administrao e osefeitos adversos gerados que vo decidir. As vantagens clnicas dofomepizol sobre o etanol so a potencia bem maior de inibir a ADH (K1= 0,1micmol/L, 1000 vezes mais potente que o etanol) melhor manuteno da


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concentrao srica e menos efeitos adversos alm de administraomenos trabalhosa.

Terapia adicional e de suporte. Alm da administrao do antdoto,hemodilise poderia ser considerada em todas as exposies a alcoistxicos com formao de metabolitos txicos j em formao, evidenciado

por acidose metablica ou dano a rgos, e para pacientes comconcentrao srica de metanol ou etilenoglicol cuja a eliminao demetabolitos txicos se espera ser muito prolongada (ex. casos envolvendoexposio a grandes quantidades em pacientes com insuficincia renal).Hemodilise emprica recomendada se a concentrao srica de metanol >25mg/dL ou concentrao srica de etilenoglicol >50mg/dL cominsuficincia renal. Hemodilise tambm deve ser considerada em casos deenvenenamento grave por lcool isoproplico em pacientes cominstabilidade hemodinnica.

Administrao de 50mg de cido flico a cada seis horas aumentam aeliminao do metanol e tem se mostrado prevenir toxicidade retinal emmodelos animais. Alcalinizao urinria (urina com pH>8,0) combicarbonado de sdio endovenoso aumenta a eliminao e pode reduzir adistribuio do cido frmico no olho.

Teoricamente o uso endovenoso de tiamina 100mg e piridoxina 50mga cada seis horas pode desviar a via metablica para a produo de cidooxlico para metabtitos menos txicos; contudo no h dados de estudosem humanos para apoiar essa prtica. Estes agentes so bem tolerados eos benefcios esperados superariam os riscos.

Implicaes para o farmacutico. Toxicidade para o metanol ouetilenoglicol em pacientes com acidose metablica os quais apresentambaixos ou nenhum nvel srico de concentrao de etanol , sem cetonas econcentrao de cido ltico normal (os mdicos precisam estar conscientesalguns resultados podem ser mascarados pelo cido gliclico). Fomepizol eadjuvantes que atuam como cofatores podem ser usados logo que alcoistxicos so includos no diagnostico diferencial. Fomepizol pode sercontinuado at o paciente no est muito acidmico e a concentraosrica do lcool txico prevista ou confirmada ser


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alerta, mesmo em caso de hipotenso profunda e bradicardia, enquanto quepacientes com intoxicao por b-bloqueador so mais propensos a terum estado mental alterado e depresso respiratria. O mais graveda sobredosagem de CCbs a provvel hiperglicemia que o paciente irapresentar, porque CCBs tambm inibem a libertao de insulina apartir das clulas beta do pncreas, atravs de uma via dependente declcio. Crianas que sofrem uma intoxicao por b-bloqueadores podemdesenvolver hipoglicemia, um sintoma incomum em adultos. CCBs da classedas diidropiridinas, tais como a nifedipina, so mais potentesvasodilatadores perifricos do que CCBs pertencentes s outras classes,tm efeitos limitados sobre o ritmo cardaco e so mais propensos a causarhipotenso com taquicardia reflexa. Propranolol, um b-bloqueador com elevada lipofilia e efeito bloqueador sobre os canais desdio, o mais provvel de todos os b-bloqueadores para causar umaconvulso nos pacientes e fazer com que esses apresentem umalargamento do complexo QRS no eletrocardiograma.

Toxicidade resultante da ingesto concomitante de b-bloqueadores eCCBs pode ser particularmente perigosa e trazer risco de vida ao paciente.Mesmo em doses teraputicas, a ingesto de CCB ou b-bloqueador em umadose superior a da prescrio mdica pode trazer risco de vida ao pacientecom uma tnue histria cardaca.

Por causa da semelhana da fisiopatologia de uma intoxicaoprovocada por CCB e uma intoxicao provocada por b-bloqueador, omanejo semelhante para os dois casos. O tratamento de pacientes queapresentam hipotenso e bradicardia comea com a administrao defluidos e atropina, porm pacientes que esto com uma intoxicao graveno tm uma resposta adequada a essas terapias. Outras modalidades de

tratamento incluem clcio, glucagon, terapia euglicemia/hiperinsulinemia,vasopressores, estimulao cardaca (inotrpicos), IV 20% de emulso decidos graxos, suporte circulatrio extracorpreo e terapia com bomba debalo intra-artico.

Clcio. O clcio desempenha um integrante papel na funo domiocrdio e necessrio para automaticidade, conduo, contrao e tnusvascular. Na teoria, a administrao de clcio exgeno a pacientes comintoxicao por CCB deve competitivamente aumentar a entrada de clciono miocrdio atravs de canais no bloqueados. O clcio tambm utilizadonas intoxicaes por b-bloqueadores.

Juntamente com a atropina, o clcio considerado a terapia deprimeira linha para intoxicao por CCBs e por b-bloqueadores. Pacientescom uma toxicidade leve parecem ter uma adequada resposta aotratamento com o clcio; aqueles com uma toxicidade mais severarequerem uma terapia adicional.

O clcio est disponvel como cloreto de clcio ou gluconato de clcio.Devido s diferenas nos pesos moleculares do cloreto egluconato, 30 mL de gluconato de clcio a 10% equivalente a 10 mL decloreto de clcio a 10%. O extravasamento de clcio deve ser evitado. Emparticular, cloreto de clcio extremamente danoso para o tecido quandoocorre um extravasamento. Por essa razo, recomendando que o cloreto

de clcio seja administrado atravs de uma acesso central ou apenas comum bom acesso venoso perifrico. Cuidados tambm devem ser tomados


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para no ocorrer o extravasamento de gluconato de clcio, mesmo asconsequncias sendo menos graves; sendo assim, a administrao degluconato de clcio atravs de uma veia perifrica o mais apropriado.

Uma dose de partida razovel em adultos de 30 mL de gluconato declcio ou 10 mL de cloreto de clcio, com doses adicionais administradas

em 15-20 minutos. Aps trs doses uma monitorizao cuidadosa de clcioionizado necessria para uma hipercalcemia. O clcio administrado paramelhorar a hemodinmica.

A hipercalcemia pode conduzir a uma depresso do miocrdio,hiporreflexia e um estado mental alterado. A administrao de clcio paraum paciente comintoxicao por glicosdio cardaco, como a digoxina, podeconduzir a assistolia e deve ser evitado.

Implicaes para o farmacutico. Para evitar hipercalcemia e seusriscos associados, um acompanhamento rigoroso do nvel srico declcio ionizado necessrio, especialmente em pacientes que receberam

doses mltiplas de clcio exgeno. A utilizao de clcio deve ser evitadaem um paciente com intoxicao, conhecida ou suspeita, por digoxina.

Glucagon. O glucagon tem a capacidade de aumentar o AMPc(monofosfato de adenosina) cardaco, direta e independentemente doreceptor b-adrenrgico. Sendo estabelecido seu papel no tratamento deintoxicaes por b-bloqueador. O aumento do AMPc cardaco melhora oinotropismo e cronotropismo e pode melhorar a conduo. Glucagontambm pode ser utilizado no manejo de intoxicaes por CCBs, porque nos difcil distinguir uma overdose de um b-bloqueador de uma overdose deum CCB, como os dois tipos de medicamentos so frequentementeconsumidos em conjunto, mas tambm porque o glucagon induzir oaumento de cAMP ocorre independentemente de o canal de clcio estarbloqueado. Em intoxicaes severas, o glucagon parece ser ineficaz eintervenes adicionais so necessrias.

O glucagon provoca nusea e vmitos dose-dependente com o riscode aspirao; assim, antiemticos, tais como a metoclopramida eantagonistas da serotonina so frequentemente utilizados em pacientes quereceberam a droga. Outros efeitos adversos do glucagon podem incluirhiperglicemia, seguido de hipoglicemia em casos raros; relaxamento domsculo liso gastrointestinal e diarria; hipocalemia e, raramente, reaesalrgicas. Taquifilaxia por conta da administrao continuada de glucagon uma preocupao terica.

Glucagon tem um rpido incio e uma curta durao do efeito,raramente dura mais que 15 minutos. Tal como acontece com outrasterapias usadas em Toxicologia, faltam recomendaes dedosagens definitivas para o glucagon; uma dosagem de 50 mg / kg ou 3-5mg at uma dose cumulativa de 10 mg, razovel. Essa dosepode ser repetida se necessrio. Se houver uma resposta favorvel bolusde glucagon, uma infuso contnua pode ser utilizada.

Implicaes para o farmacutico. As dosesde glucagon necessrias para o tratamento de intoxicaes por b-bloqueador ou CCB so muito mais elevadas do que as normalmenteusadas para induzir efeitos hiperglicmico ou antiespasmdico. Osparmetros para a interrupo de infuses do glucagon no so claros, no


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entanto, razovel que uma vez que um paciente hemodinamicamenteestvel por um perodo mnimo de 6 horas, uma reduo lenta de um nicoagente de cada vez pode ser empregue. A evidncia anedtica e aexperincia clnica sugerem que uma vez que a terapia descontinuada,uma observao cuidadosa necessria por no mnimo 12 horas.

HIET. O manejo e os resultados de pacientes gravemente intoxicadospor CCBs ou b-bloqueadores melhoraram substancialmente desde o adventoda HIET. H um tempo, vem sendo relatado que a insulina em alta doseatua como um inotrpico. Foi somente na dcada de 1990 que HIETdemonstrou ser eficaz no tratamento de pacientes gravementeintoxicados com CCBs ou b-bloqueadores. O mecanismo da efetividadedesse tratamento ainda no foi claramente delineado; os dadosdisponveis sugerem que h um aumento da utilizao de carboidratos eproduo de energia pelas clulas do miocrdio, resultando em melhoriada contratilidade. Devido s alteraes no metabolismo celular domiocrdio, no surpreendente que os efeitos benficos da HIET, em

pacientes intoxicados por CCB ou b-bloqueador, so retardados, geralmenteocorrendo aps 15-60 minutos. Portanto, a HIET deve ser iniciada nocomeo do manejo do paciente. Se um paciente permanece com hipotensoe bradicardia aps receber fluidos, atropina, clcio e glucagon, a HIET podeser administrada. Como HIET particularmente eficaz em melhorar acontratilidade do miocrdio, a administrao precoce de HIET pode evitar anecessidade de vasopressores ou permitir o uso de doses mais baixas,reduzindo assim potenciais consequncias de uma isquemia.

Os principais efeitos adversos associados HIET so hipoglicemia ehipocalemia. Quanto em pior estado o paciente de uma intoxicao por CCBestiver, mais provvel que uma hiperglicemia ir desenvolver antes

da HIET ser instituda; com a melhora do paciente, h uma necessidadedo aumento de glicose suplementar. A insulina provocaum deslocamento intracelular de potssio srico e a suplementao depotssio deve ser considerada quando a concentrao de potssiosrico < 3 meq/L.

HIET deve iniciar com uma dose de carga de 1 unidade/kg de insulinaregular, I.V. , seguido por uma infuso de 0,5-1 unidade/kg/hr. A dose deinfuso pode ser aumentada a cada 20-30 minutos. Doses de 2,5-3 unidades/kg/hr tm sido usadas, dependendo da resposta. Estudosexperimentais tm utilizado doses ainda mais elevadas. A glicemia deve sermantida a uma concentrao de > 100mg/dL durante a HIET. Uma dose

mxima de insulina ainda no foi estabelecida. Se a concentrao inicial deglicose no sangue < 400 mg/dL, uma dose de carga de 0,5 g/kg, IV, dedextrose deve ser administrada com a insulina e seguido por uma infusode 0,5 g/kg/hr de dextrose, com monitorizao meticulosa e frequente daglicemia e das concentraes de potssio. Essa dose de dextrose pode seradministrada sob uma forma concentrada (por exemplo, um 20-25%concentrao) atravs de um acesso central, para evitar problemascom excesso de fluido e irritao venosa. O objetivo recomendado paramanter uma concentrao de glicose no sangue de 100-250mg/dL. Umpaciente com uma concentrao de glicose caindo deve ser tratado poraumento da quantidade de glicose suplementar (no atravs da diminuioda infuso de insulina), at que o paciente esteja hemodinamicamenteestvel.


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Implicaes para o farmacutico. O uso de HIET resultou em umdeclnio na mortalidade entre os pacientes com severa intoxicao porCCB ou b-bloqueador. H um atraso nos efeitos benficos da HIET, por issodeve ser iniciada precocemente. A regra geral iniciar HIET quando evidente que o clcio e glucagon so ineficazes ou quando se decide iniciarum vasopressor.

Antdotos para envenenamento por Cianeto

Nos EUA, existem atualmente dois tipos de antdotos para cianetosdisponveis. O Kit da Lilly de antdoto para cianeto foi o primeiro e, pormuitos anos, como o nico kit disponvel. Ele continha nitrito de amilo,nitrito de sdio e tiosulfato de sdio. Essa combinao de agentes atualmente disponvel como a marca Cianeto-Antdoto Package ou como ogenrico Cianeto-Antdoto Kit, e os componentes so vendidosseparadamente por vrios fabricantes. Nithidiote, recentementeaprovado pela FDA, contm nitrito de sdio e tiosulfato de sdio. Em 2006,FDA aprovou hidroxicobalamina, um novo antdoto para cianeto, disponvelna marca Cyanokit.

Cianeto liga-se ao on frrico na citocromo oxidase e prabruscamente a cadeia de transporte de eltrons e a respirao aerbica,produzindo profundos efeitos txicos. Cianeto tambm liga-sepreferencialmente ao on frrico da metahemoglobina, entretanto asconcentraes endgenas de metahemoglobina so muito baixas.

Exposio ao cianeto pode ocorrer durante incndios em casa,acidentes industriais e tentativas de suicdio. Cianeto um potente agenteda guerra qumica. Inalao de fumaa uma das mais comuns origens deexposio ao cianeto nos EUA. Tentativas de suicdio envolvendo a ingestode sais de cianeto comercialmente disponveis tm sido relatados. Overdosepor cianeto tem sido relatado entre os trabalhadores de ouro, jias eindstria txtil nas quais utilizam os sais frequentimente. Exposio aocianeto causa rpida grave toxicidade sistmica e colapso cardiovascular.Apesar de no haver um teste rpido para diagnstico de envenenamentopor cianeto, uma elevada concentrao de lactato (>8mmol/L ou 72mg/dL)e o sangue venoso com uma alta presso parcial de oxignio saturado so,em um apropriado contexto clnico, altamente sugestivo como intoxicaopor cianeto e garantia emprica de terapia por antdoto.

Nitrito de amilo e Nitrito sdico. O mecanismo de ao do nitritode amilo e nitrito de sdio como antdoto para envenenamento por cianeto a produo de metahemoglobina e vasodilatao. Vasodilatao podecontribuir com seus efeitos teraputicos e adversos. Nitrito de sdiointravenoso produz metahemoglobinemia significativa. A ligao do cianetoao citocromo oxidase preferecialmente ligado a metahemoglobina,formando a cianometahemoglobina. Rodanase, uma enzima endgena quefacilita a formao do tiocianto que um metablito muito menos txico, excretado renalmente.

A criao da metahemoglobina atravs do uso de nitrito para

envenenamento por cianeto, implica algum risco e, em particular, pode serprejudicial, ou mesmo letais para um paciente com inalao de fumaa econcomitantemente carboxihemoglobina ou leso pulmonar. Nem


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carboxihemoglobina nem metahemoglobina capaz de carriar oxignio,ento tais pacientes podem desenvolver hipxia funcional. Portanto, aadministrao do nitrito, componente da terapia para envenenamento porcianeto deve ser evitado em pacientes com inalao por fumaa, a menosque possa ser demonstrado que o level de carboxihemoglobina insignificante. A dosagem de nitrito deve no ser ajustado para alcanaruma concentrao de metahemoglobina predeterminada desde a formaoda cianometahemoglobina que pode potencialmente ser interpretada porum oxmetro durante o monitoramento do paciente (Aconcentrao demetemoglobinaacima de 20% deve, ainda, interrompera administraodenitrito).

No contexto do envenenamento por cianeto, as diferenas entrenitritos encontram-se na via de administrao e o grau demetahemoglobinemia que eles produzem. Nitrito de amilo que inalado,produz uma quantidade mnima de metahemoglobina, e designado paraser administrado na dependncia do estabelecimento do acesso i.v, como

frequentemente no caso do ambiente pr-hospitalar. Nitrito de sdio administrado via venosa e resulta em uma concentrao demetahemoglobina de aproximadamente 15% em adultos sadios. Em outroscenrios de intoxicao por cianeto, nitrito de amilo pode ser dado a adultoscom uma ampola (0,3mL) inalado at o i.v ser obtido, seguido por 300mg(10mL a 3%) de nitrito de sdio acima da dose do adulto, na mesmaproporo. Essa estratgia de dose tem sida estabelecida como segura emcrianas com uma concentrao de hemoglobina 7g/dL. Metade da doserecomendada pode ser administrada se a intoxicao por cianetoreaparecer, ou por profilaxia 2 horas depois da dosagem inciial.

Tiossulfato de sdio. Como mencionado acima, cianeto

metabolizado pela enzima rodanase para um metablito menos txico,tiocianato, que eliminado renalmente. Entretanto esse metablito tem suacapacidade de via limitada. Tiosulfato aumenta a atividade da rodanasedoando um grupo enxofre, assim aumentando a quantidade de tiocianatoque a rodanase pode produzir. Tiosulfato de sdio relativamente maistolerado,mas tem um potencial para nausea e vmitos, assim comorelacionado a hipotenso.

Devido a esse efeito adverso relativamente favorvel, tiosulfato desdio deve ser dado para todos os pacientes com suspeita de intoxicaopor cianeto, incluindo aqueles por inalao de fumaa. A dose recomendadade tiosulfato de sdio para adultos 12,5g iv (50mL de a 25% de soluo)

acima da dose do adulto. Metade da dose inicial pode ser administrada duashoras depois se a toxicidade reaparecer, ou para meio preventivo. Tiosulfatode sdio intravenoso deve ser administrado.

Hidroxicobalamina, Vitamina B12a, destoxifica cianeto e formacianobobalamina, que excretado renalmente. Hidroxicobalamina umantdoto de cianeto atraente, pois relativamente seguro. No comprometea capacidade de carreamento de oxignio pelo sangue,e no tem afinidadeaos nitritos ou tiosulfato de sdio e no causa hipotenso. Essascaractersticas fazem da hidroxicobalamina um agente ideal para ausoemprico em pacientes de inalao de fumaa, que so suspeitos de terintoxicao por cianeto. Hidroxicobalamina tem sido efetiva no tratamento

de envenenamento agudo por cianeto em animais; Em um estudo delabortrio cachorros foram expostos ao cianeto txico. Em cachorros que


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foi dado a hidroxicobalamina, a mortalidade foi otimamente diminuda, emcomparao com aqueles que foi dado o placebo (21% versus 82%,respectivamente).

Em voluntrios saudveis, o uso de hidroxocobalaminatem sidoassociada acromatria, eritema dose-dependente, dor de cabea, angstia

gastrointestinal, prurido, disfagia, eno reaes local da infuso. Reaesalrgicas so menos frequentes, mas ocasionalmente so severas osuficiente para requerir interveno. Em um estudo 25% dos vonluntriosque receberam hidroxicobalamina apresentaram um aumento substancialna presso sangunea diastlica e trs, tambm apresentaram um aumentona presso sangunea sistlica; essas mudanas no aumento na pressosangunea foram atribudas ao efeito da hidroxicobalamina na limpeza doxido ntrico. Uma erupo cutnea pustular apareceu em algunsparticipantes na face e no pescoo e esse estudo levou vrias semanas pararesolver.

Hidroxycobalamina conhecida como causa de coloraoavermelhada da urina que tpicamente se resolve dentro de 48 horas. Umavez que a hidroxicobalamina administrada, o uso dos testes laboratoriaisque dependem de tcnicas colorimtricas no so mais vlidas, pois ambos,hidroxicobalamina e cianocobalamina so vermelhas claro e causarinterferncia. Ensaios para a bilirrubina, creatinina, aspartame transaminase(AST), ferro, glicose, magnsio, hemoglobina e a maioria de ensaios de urinaesto entre os testes afetados. Ocorreu um recente caso de mudana emhidroxicobalamina relatada em coloromtrico, resultando em problemascom hemodilise. A mquina interpretou a discolorao como vazamento desangue e desligou-se automaticamente. Discolorao da urina porhidroxicobalamina tambm tem sido relatada na interferncia em ensaios

espectroscpicos para tiocianato urinrio que frequentemente confirmadoem exposio ao cianeto.

O uso de hidroxicobalamina pode tambm interferir na determinaodos resultados do soro de carboxihemoglobina, falsamente aumentado oufalsamente diminudo a concentrao medida. Portanto, se possvel,amostras de sangue devem ser esboados enates da administrao dehidroxicobalamina.

A dose adulta emprica de hidroxicobalamina de 5g, a qual pode serinfundida sobre um perodo de 15 minutos, com a infuso repetida, senecessrio; a dose peditrica de 70mg/kg, acima da dose mxima do

adulto, administrada na mesma taxa da infuso.No existem dados publicados na compatiilidade da

hidroxicobalamina com outras substncias, e a droga no deve seradministrada na mesma linha de outros agentes. Caso outra linha noesteja disponvel, tosulfato de sdio pode ser administrado atravs damesma linha aps a que administrao da hidroxicobalamina sejacompletada, com o cuidado de evitar misturar e inativar ahidroxicobalamina com tiosulfato de sdio.

Implicaes para o farmacutico. Intoxicao por cianeto deve serconsiderado em pacientes com colapso vascular sbito, especialmente no

contexto apropriado da exposio ocupacional (exemplo: laboratrio ouindstria) ou em vtimas de incndio com instabilidade hemodinmica,


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elevado cido ltico ou coma. Antdotos para cianeto devem estarimediatamente disponveis no departamento de emergncia (ED).

Fragmentos de Anticorpo Digoxina-Especfico

Fragmentos de anticorpo digoxina-especfico (FAB) so agentesusados para salvar vidas em emergncias toxicolgicas associadas aingesto de digoxina e outros esterides cadiotnicos, incluindo digitoxina eos derivados da espirradeira, Digitalis, lrio do vale e veneno de sapo. Elesso seguros e eficazes tanto em adultos como em crianas em caso detoxicidades aguda ou crnica.

Digitalis, o esteroide cardiotnico mais amplamente usado tem umestreito ndice teraputico. Os esteroides cardiotnicos agem no coraoaumentando a contratilidade e no sistema de conduo cardacaproduzindo uma variedade de efeitos e tambm atuam sobre o sistema

nervoso autnomo. A toxicidade desses agentes relacionada com umaexacerbao desses efeitos e muitas vezes envolve um aumento nos nveisde clcio intracelular. Alteraes eletrocardiogrficas secundriasdecorrentes da toxicidade da digoxina podem ser marcadas e altamentevariveis.

Em pacientes com intoxicao aguda por digoxina, o tratamentoemprico comFragmentos de anticorpo digoxina-especfico deve ser considerado emqualquer paciente exibindo distrbios no ritmo ou na conduo cardaca,incluindo bradicardia sintomtica ou progressivo bloqueio cardaco noresponsivo atropina; arritmias ventriculares como taquicardia ou fibrilao

ventricular, ou uma concentrao de potssio no soro da > 5,0 meq / L, naausncia de outra causa identificvel. Nuseas e vmitos significativos apsuma overdose aguda por digoxina podem tambm serem indicaes para ouso de Fragmentos de anticorpo digoxina-especfico desde que distrbiosna conduo sejam susceptveis. Esta forma de terapia tambm deve serconsiderada se houver firme evidncia de ingesto de > 4 mg de digoxinapor uma criana ou > 10 mg por um adulto, como essas doses totais dedigoxina quase certamente iro causar toxicidade cardaca significativa umavez que a digoxina move-se do sangue para o corao.

As indicaes para a utilizao de Fragmentos de anticorpo digoxina-especficoem casos de intoxicao crnica por digoxina so menos claros massemelhantes aos casos de intoxicao aguda. O tratamento com Fab deveser considerado em qualquer paciente com risco de vida ou com disritmiapotencialmente fatais, incluindo bradicardia sinusal grave ou bloqueiocardaco sem resposta a atropina, bem como ectopia ventricular,taquicardia ou fibrilao. Queixas gastrointestinais so menos comuns emum contexto de intoxicao crnica por digoxina, mas confuso e alteraodo estado mental so mais freqentes em os idosos e sugerem anecessidade de FAB num paciente com uma concentrao de digoxinasrica cronicamente elevados (> 2,5 ng / mL). Pacientes de risco paratoxicidade crnica por digoxina incluem pacientes idosos com funo renaldiminuda, pacientes que receberam doses inapropriadas de digoxina,

pacientes com anormalidades eletrolticas e pacientes que utilizamfrmacos que inibem a eliminao de digoxina.


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Fragmentos de anticorpo digoxina-especfico so geralmente bemtolerados. O perfil de efeitos adversos incluem potencial hipocalemia,agravamento da insuficincia cardaca, uma taxa ventricular rapidamenteconduzida e, raramente, reaes alrgicas.

O clculo da dose de Fab pode ser feita de acordo com a doseconhecida de digoxina ingerida, de acordo com a concentrao de digoxinano soro, ou empiricamente. A dosagem emprica para casos de toxicidadeaguda de 10-20 frascos (cada 38 ou 40 mg liga 0,5 mg de digoxina); adosagem emprica para toxicidade crnica 3-5 frascos para adultos e 1-2frascos para as crianas. Para calcular uma dose utilizando umaconcentrao conhecida de digoxina no soro, a concentrao (emnanogramas por mililitro) multiplicada pelo peso do doente (emquilogramas) e dividido por 100; o resultado arredondado para o inteiromais prximo chegando-se ao nmero necessrio de frascos.

Implicaes para o farmacutico. O objetivo do tratamento com FAB reverter a cardiotoxicidade induzida pela digoxina. O monitoramento deveincluir eletrocardiografia e dosagem srica de potssio. Uma vez que osfragmentos de anticorpo digoxina-especfico forem administrados, asconcentraes sricas de digoxina, no so mais teis no clculo dedosagem, como existe um aumento consequente na concentrao total dedigoxina, dosagens repetidas no devem ser obtidas durante 24 horas.

Flumazenil

A ingesto intencional de benzodiazepnicos uma causa comum deoverdoses. Flumazenil um antagonista competitivo no local do receptor debenzodiazepnicos, ligando-se no stio do cido g-aminobutrico (GABA).Normalmente, quando os benzodiazepnicos so ingeridos em caso desobredosagem, o paciente apresenta uma toxdrome, ou sndrome txica,de depresso do SNC, com os sinais vitais relativamente normais. Mortesatribudas exclusivamente ingesto oral de benzodiazepnicos so raras.

Enquanto a idia de usar o flumazenil para reverter a toxicidadebenzodiazepnica possa ser tentadora, os riscos geralmente superam osbenefcios. Em um paciente dependente de benzodiazepnico, flumazenilpode precipitar sintomas advindos da retirada de benzodiazepnicos, o queinclui convulses. Alm disso, nos casos da ingesto de mltiplas drogas,flumazenil pode remover o efeito protetor do benzodiazepnico edesencadear arritmias cardacas e convulses. Portanto, a utilizao de

flumazenil em pacientes com overdose no recomendada, a menos que setenha determinado com certeza que a ingesto foi apenas debenzodiazepnicos, que o paciente no dependente de benzodiazepnicose que no se tenha qualquer histrico de convulso.

Flumazenil tambm pode servir no tratamento de crianas que seapresentam com alterao do estado mental quando se suspeita daingesto txica unicamente por benzodiazepnicos. Neste cenrio, podemser evitadas tcnicas de diagnstico invasivas como a tomografiacomputadorizada da cabea e puno lombar. Nesses casos, a terapia comflumazenil no vai reduzir o tempo de observao necessrio nodepartamento de emergncia, mas se a criana melhora clinicamente,

flumazenil pode ajudar a confirmar o diagnstico de toxicidade porbenzodiazepnicos.


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Flumazenil tambm pode ser utilizado para inverter depresso doSNC associados com a administrao de benzodiazepnicos durante asedao, se o paciente no for dependente de benzodiazepnicos. Adosagem inicial de flumazenil de 0,2 mg/min administrado atravs e umaperfuso i.v. lenta. No contexto da sedao, muitos pacientes respondem adoses totais de 0,4 mg, enquanto que alguns pacientes podem necessitarde uma dose total de at 1mg. A inverso da toxicidade benzodiazepnicaocorre rapidamente aps a administrao de flumazenil. Se ocorrerressedao, as doses podem ser repetidas em intervalos no menores que20 minutos. Ressedao aps a terapia com flumazenil mais provvel dese desenvolver se for utilizada dose > 10mg de midazolam ou se forutilizado benzodiazepnicos de ao longa para sedao consciente. Nomais que 3 mg de flumazenil deve ser administrado em uma hora. Em geral,se ressedao no observado no prazo de 2 horas da administrao de 1dose de 1 mg de flumazenil, ressedao grave subsequente improvvel.

Implicaes para o farmacutico. Devido relao de risco-

benefcio associado, flumazenil raramente indicado no tratamento depacientes agudamente envenenados. Esses pacientes muitas vezes tmuma histria obscura, o que torna a administrao de flumazenilpotencialmente perigoso. Flumazenil no pode consistentemente inverterhipoventilao secundria ao uso de benzodiazepnicos. Nos casos raros emque o flumazenil pode ser considerado, importante assegurar que opaciente no usurio crnico de benzodiazepnicos, que tenha umeletrocardiograma normal e no tenha sido intoxicado devido a ingesto devrias drogas. No contexto da reverso da sedao consciente, importante considerar que o paciente no tenha contra-indicaes paraflumazenil.

N-Acetilcistena

N-acetilcistena (NAC) uma terapia salva-vidas em caso deadministrao de doses txicas de acetaminofeno (paracetamol). Enquantoo acetaminofeno continua presente no plasma, NAC age como um antdoto,primeiramente pela reposio do estoque de glutationa. Secundariamente,atua como substituto da glutationa e repe sulfato. Estes mecanismos deao servem tanto para limitar a formao de metablitos txicos ou paradesintoxicar; e, desta forma, se NAC for administrado em tempo hbil, aintoxicao por acetaminofeno pode ser evitada.

O nomograma de Rumack-Matthew utilizado para prever se ospacientes iro desenvolver hepatotoxicidade, que definida como umaconcentrao srica de AST > 1000 unidades/L, com base em umaconcentrao plasmtica inicial de acetaminofeno obtida aps quatro horasou mais de uma ingesto aguda de acetaminofeno. A indicao para iniciartratamento com NAC deve incluir: nvel srico de acetaminofeno na margemou acima do que expresso no nomograma de Rumack-Matthew; situaesem que o nvel srico de acetaminofeno no se encontra disponveldecorridas oito horas de uma ingesto potencialmente txica; ehepatotoxicidade, quando definida por sintomas clnicos ou pela elevaoacima do limite das enzimas do fgado.


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Uma vez que uma insuficincia heptica fulminante tenha ocorrido,se relacionado ao acetaminofeno ou no, e mesmo quando todo oacetaminofeno tenha sido metabolizado, a terapia por NAC intravenosaainda benfica e pode salvar vida. Em pacientes com insuficinciaheptica fulminante induzida por acetaminofeno, NAC intravenosa diminuiua mortalidade em 50%, quando comparada ao uso de placebo. Acredita-seque NAC tenha efeitos antioxidantes e antiinflamatrios, algunsrelacionados com a formao de glutationa, para melhorar o fornecimentode oxignio e sua utilizao. NAC intravenosa melhora o fluxo sanguneocerebral, cardaco e renal, resultando na melhoria da funo de rgosextra-hepticos. NAC pode tambm ser benfico na preveno outratamento da hepatotoxicidade associada com tetracloreto de carbono,

Amanita phalloides e outras toxinas.

Embora no haja estudos head-to-head que comparem NACintravenosa e oral, alguns tm sido publicados. Acredita-se que ambas asvias so igualmente eficazes quando NAC administrado dentro de oito

horas aps overdose de paracetamol; NAC eficaz e benfica quandoadministrada mais tarde, embora haja aumento da taxa de hepatoxicidade.No entanto, apenas NAC intravenosa demonstrada ser benfica empacientes com insuficincia heptica fulminante. Teoricamente, aadministrao oral deve proporcionar uma maior concentrao de NAC parao fgado devido elevada taxa de extrao, e a dosagem intravenosa devefornecer um aumento na concentrao srica de NAC que pode ser maisbenfica em stios extra-hepticos.

A dose de NAC intravenosa aprovada pela FDA de 150 mg/kg comouma dose inicial de perfuso durante 1 hora, seguida de 50 mg/kg ao longode 4 horas e 100 mg/kg durante 16 horas. Reaes anafilactides podem

ocorrer, particularmente na dose inicial, que uma preocupao nodepartamento de emergncia. O fabricante recomenda que a dose inicialdeve ser administrada durante 60 minutos para minimizar este risco. Emcaso de reao anafiltica, o primeiro passo a descontinuao da infuso,seguido da terapia de suporte. Uma vez que a reao diminui, a terapia comNAC intravenosa pode ser reiniciada com uma taxa de infuso muito maislenta ou NAC oral pode ser administrado. Em pacientes reativos com doenagrave das vias areas, NAC oral (que raramente produz reaoanafilactide) pode ser prefervel a NAC intravenosa. Diluio ou dosageminadequada resultou em overdoses de NAC, levando hiponatremia, edemacerebral e morte.

A dose de NAC oral aprovada pela FDA de 140 mg/kg como umadose inicial, seguida de 70 mg/kg a cada 4 horas, para um total de 17doses. A dose oral deve ser repetida se ocorrer mese dentro de 1 hora.Embora NAC oral esteja raramente associada a reaes anafilticas,ocorrem com frequncia nuseas e vmitos, o que pode atrasar o tempopara administrao de uma dose eficaz, da muitas vezes exigir uso deantiemtico.

Os benefcios da NAC superam os riscos em pacientes grvidasintoxicadas por paracetamol que preenchem os critrios para administraode NAC. Embora existam dados conflitantes, NAC intravenosa frequentemente recomendada com a crena de que NAC atravessa a

placenta prontamente.


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NAC no deve ser interrompida at que a concentrao deparacetamol seja indetectvel ou menor que o nvel de sensibilidade; aconcentrao da AST esteja normal ou significantemente melhorada; afuno de sntese do fgado tenha aumentado, como evidenciado por umaRazo Normalizada Internacional (International de < 2; e quando houverevidncia de um estado mental alterado devido a encefalopatia heptica.

Implicaes para o farmacutico. A deciso de tratar com NACdeve ser feita rapidamente e baseada em vrios fatores, incluindo adeterminao do nvel txico de paracetamol e o tempo decorrido desde aoverdose. NAC praticamente 100% hepatoprotetora se dada dentro dasprimeiras oito horas de uma overdose, e sua eficcia diminui a cada horadepois desse perodo. Embora seja mais eficaz se dada o incio, NAC tem umpapel claro na terapia tardia e tem sido demonstrado reduo namortalidade.

O tratamento com NAC deve ser mantido at que o paracetamol sejaindetectvel, a concentrao de AST esteja melhorando e quando nohouver mais evidncia de insuficincia heptica. Se o tratamento fornecessrio alm do regime padro posolgico de 21 horas para NACintravenoso, um tero (1/3) da parte do protocolo (6,25 mg/kg/h) deve sermantida. Se as concentraes sricas de paracetamol continuaremanormalmente elevadas ou prolongadas, pode-se exigir uma mudana noprotocolo de NAC, sendo crtico consultar um centro de intoxicao.

Emulso lipdica

A emulso lipdica intravenosa (IFE) tem sido muito utilizada parafornecer caloriassob a forma de cidos graxos livres para pacientes que necessitam denutrio parenteral. Recentemente, a emulso de cidos graxos tem sidoutilizada como antdoto para colapso cardiovascular induzido por drogas; osprimeiros estudos de suporte, por meio de exames laboratoriais,demonstram o sucesso do uso da emulso no aumento do limiar letal detoxicidade cardaca induzida por bupivacana em modelos animais. Umavez que nos estudos animais iniciais haviam mltiplos relatos de casos depacientes ressuscitados com sucesso aps o colapso cardiovascular devido toxicidade dos anestsicos locais. Esses resultados promissores levaramos investigadores hiptese de que IFE produziria resultados semelhantes

em outros casos de toxicidade causada por drogas lipossolveis tais como:Bloqueadores de Canal de Clcio, -bloqueadores, e antidepressivostricclicos. Um relato caso de Sirianni et al. demonstrou o papel da IFE nareverso dos efeitos de uma overdose intencional de bupropiona elamotrigina. O mecanismo de ao ainda no foi precisamente elucidado,mas a teoria do "antro de lipdios" (ou seja, molculas lipoflicas de umanestsico local com alto coeficiente de partio em um plasma lipmicotornam-se indisponveis para o tecido) a principal atualmente; outrasaes que podem contribuir para os efeitos benficos da IFE incluem aativao direta de canais de clcio do miocrdio e a modulao da energiado miocrdio , fornecendo ao corao energia sob a forma de cidosgraxos. Apesar dos relatos de casos promissores, pesquisa sobre os riscos e

benefcios da IFE como um antdoto para colapso cardiovascular induzidopor toxina lipoflica permanece na fase de descobertas. Dados relatados


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recentemente de estudos em animais sugerem que IFE tem uso muitolimitado por produzir efeitos adversos nas doses correntementerecomendadas. Eventos adversos potenciais relacionados IFE incluem odesenvolvimento de embolia gordurosa, bem como interferncia em certosexames laboratoriais devido ao sangue lipmico resultante; outros efeitosdesconhecidos incluem o potencial de interaes medicamentosas comoutras intervenes teraputicas tais como insulinoterapia. IFE deve serconsiderada uma primeira linha antdoto para toxicidade induzida porbupivacaina, deveria tambm ser considerado em um paciente com supostocolapso cardiovascular induzido por toxina lipoflica aps o fracasso demedidas de apoio de sade, incluindo a utilizao de outro antdoto. Almdos anestsicos locais, agentes txicos potenciais, devem ser consideradospassveis de uso de terapia com IFE aqueles que so lipoflicos ecardiotxicos (por exemplo, antidepressivos tricclicos, bloqueadores decanal de clcio especialmente verapamil e diltiazem; bupropiona,propranolol). A utilizao de IFE para a reverso cardiotoxicidade no aprovado pela FDA, e a dosagem de IFE para este indicao no

clara. Com base na publicados relatos de casos de sucesso da utilizao deIFE, uma estratgia de dose razovel em adultos de emulso lipdica 20%/100 mL (1,5 mL/kg) administrada ao longo 1-2 minutos por infusovenosa. A dose pode ser repetida se necessrio. Alguns relatos descreveramo uso de uma infuso contnua de IFE a uma taxa de 0,25-0,5 ml/kg/minpara 30-60 minutos aps a dose de bolus lento. A dose mxima de IFE nofoi estabelecida.

Implicaes para o farmacutico: A terapia com IFE mudou omanejo da cardiotoxicidade induzida bupivacana. Antes da utilizao deIFE, os pacientes com parada cardaca secundria ao uso de bupivacanararamente foram ressuscitados. Hoje em dia, IFE deve ser utilizado em

qualquer paciente com toxicidade cardaca induzida por bupivacana. Ocenrio mais provvel para utilizao IFE no tratamento de emergncia um paciente que experimenta colapso cardiovascular relacionado a toxinaque no melhora com padro agressivo medidas de reanimao e outrosantdototerapias aceitas. Toxinas que so lipoflicas e podem causartoxicidade cardaca so mais propensas a responderem terapia com IFEmas dados de apoio tal uso de IFE so limitadas.

Naloxone

O antdoto mais comumente utilizado no cenrio do departamento deemergncia, naloxone um antagonista competitivo de todos os receptoresde opiides, incluindo o receptor opiide-m. Este um antdoto bemestabelecido para depresso respiratria secundria toxicidade doopiide. A eficcia e segurana do naloxone so dose-dependente. Em um,anteriormente, livre de opiides, pacientes apresentando uma overdosede opiides, mesmo altas doses de naloxone podem ser administrados deforma segura.

Entretanto, em um paciente dependente de opiide, uma doseinapropriada de naloxone tem o potencial de precipitar a abstinncia poropiceos e de produzir ou piorar a leso pulmonar aguda. Por isso,

advertido comear com uma dose de 0,04 ou 0,05 mg em todos ospacientes e ajustar a dose para mais de 0,04-0,05 mg; essa aproximao


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pode com segurana, reverter os efeitos da depresso respiratria dosopiides sem produzir desnecessrios e potencialmente perigosos, efeitosda abstinncia.

Abstinncia opiide com inesperada liberao de catecolaminas,especialmente em pacientes apneicos, apropriada a induo de vmito e

aspirao ou leso pulmonar aguda. Contudo, casos relatados tem sugeridoque o naloxone pode ser utilizado para reverter a toxicidade devido aclonidina, ibuprofeno, cido valprico e captopril, os efeitos relatados sototalmente variveis, frequentemente inferiores e usualmente inadequados.

Buprenorfina um agonista parcial-m cujos efeitos txicos nopodem ser facilmente revertidos com o naloxone. Buprenorfina temaltssima afinidade pelo receptor-m e provavelmente afeta mais subtipos dereceptores-m na dose-dependente e de maneiras variveis; isso faz areverso com naloxone complicado, e uma curva dose-resposta em formade sino tem sido descrita, indicando que doses muito baixas ou muito altastem sido inefetivas.

Em um modelo experimental, adultos receberam doses de naloxonei.v. de 2-3 mg seguidas de uma infuso contnua de 4 mg/h por 1 hora antesque os efeitos da depresso respiratria da buprenorfina foram revertidos;dosagens maiores que 4 mg/h foram na realidade inefetivas, consistentecom a relao da dose-resposta em forma de sino.

A administrao do naloxone i.v. prefervel devido a uma previsvel,rpida e incio titulvel da ao. A administrao oral ou sublingual resultaem pobre absoro e efeitos limitados. Entretanto, naloxone bemabsorvido com outras vias de administrao parenterais (intralingual,endotraqueal, intranasal, subcutnea e intramuscular), o aparecimentotardio da ao ou dificuldade na titulao da dose faz dessas vias menosdesejveis.

Uma dose inicial de naloxone de 0,04-0,05 mg i.v. nos dois: pacientesadultos dependentes de opiide e livres de opiide recomendado.Aumento da dose at reverso da depresso respiratria maximiza osbenefcios ao mesmo tempo minimizando o potencial por significanteabstinncia ao opiide. A titulao pode ser conseguida dobrando cada doseem 2 minutos ou ascendendo a dose de 0,05 mg para 0,1 mg para 0,4 mgpara 2 mg para 10 mg.

Durante a titulao da dose, a bolsa-vlvula ventilao com mscarapoderia ser usada se necessria. Entretanto, no existe um consenso deuma dose inicial, comeando com a menor dose do naloxone (0,04-0,05 mg)ao invs de dose padro de 2 mg considerada a melhor prtica. A faltade respostas de pacientes suficientes ao tratamento com 10 mg denaloxone deve por em questo o diagnstico de toxicidade opiide isolada.Pacientes que apresentam overdose de opiides sintticos (buprenorfina,fentanil, metadona) frequentemente requerem doses mais altas denaloxone, mas geralmente, respondem a doses de 10 mg.

Devido relativa meia-vida curta do naloxone, a durao dos efeitosclnicos geralmente 30-90 minutos. Isso relativa curta durao crticapara os clinicos porque a durao dos efeitos do opiide sofrequentemente muito maiores que a do naloxone e, devido a isso, adepresso respiratria pode ocorrer.


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Doses repetidas e infuso contnua em uma hora dose igual a doisteros da dose inicial do naloxone podem ser necessria, ummonitoramento bem prximo do paciente requerido no departamento deemergncia. recomendado que a infuso do naloxone seja iniciada emdois teros do horrio dose que era eficaz para a reverter a depressorespiratria. Isso baseado em estudos farmacocinticos feitos em 1980.

Octreotide

Um anlogo sinttico, de longa ao, da somatostatina o octreotide usado em toxicologia para neutralizar o excesso de insulina liberada porintoxicao por hipoglicemiantes orais. As sulfonilurias emeglitinidas estimulam a liberao de insulina por ligao a canais depotssio sensveis a adenosina trifosfato (ATP) nas clulas da ilhota dopncreas, aumentando a concentrao intracelular de ATP, o queaumenta as concentraes de clcio intracelular. O Octreotide inibe a

liberao pancretica de insulina das clulas das ilhotas atravsde receptores acoplados a protena G, que inibem a produo de cAMP; istodiminui o influxo intracelular de clcio, causando assim uma diminuiona secreo de insulina . Octretide e dextrose so usados comoadjuvantes para o manejo da hipoglicemia induzida por sulfonilureias eoutras causas exgenas de hipersecreo de insulina. O Octreotide diminuios riscos de produo de hipoglicemia e a necessidade de complementardextrose em tais casos. No existem dados publicados a partir de ensaiosclnicos randomizados que confirmem os efeitos de monoterapiacom octretide no pacientes com hipoglicemia induzida porsulfonilurias. Um estudo em humano voluntrios confirmou a

capacidade de octreotide para reduzir as necessidades de dextroseem pacientes em jejum em uso de sulfonilurias. Relatos decasos descrevem a reverso hipoglicemia induzida porsulfonilurias com octreotide em adultos e crianas. Vallurupalli descreveudois pacientes com hipoglicemia induzida por sulfoniluria e insuficinciacardaca congestiva que apresentaram concentraes de glicose no sanguede 31 e 36 mg/dl, respectivamente, devido ingesto oral inadequada deglicose e insuficincia renal subjacente. Apesar doses repetidas de dextrose,ambos pacientes permaneceram hipoglicmicos. Um desses pacientesreceberam duas doses de octreotidw 50 mg 12 horas; aps a dose inicial, oprimeiro valor de glicose no sangue foi de 62 mg / dL, e a concentraosubiu para 121 mg/dl aps a segunda dose. No segundo caso relatado por

Vallurupalli, o paciente receberam inicialmente 25 mg de octreotide por viasubcutnea, mas a hipoglicemia persistiu at mais dois doses de 50 mgadministrada com 12 horas de intervalo. Os efeitos adversos associadoscom vrias doses de octreotide so mnimos e podem incluir diarreia edesconforto abdominal. Octreotide tem um perfil de efeito adverso com usoa curto prazo favoravl, e recomendado que octreotide ser consideradoem qualquer paciente com hipoglicemia recorrente aps dose nica dedextrose i.v. hipertnica (0,5-1 g / kg) quando o diagnstico diferencialinclui toxicidade sulfoniluria. A utilizao de dextrose i.v. deve ser seguidapor alimentao do paciente. A administrao subcutnea o mtodo maisfrequentemente descrito de emprego do octretide na literatura cientfica. Adose habitual de adulto de 50 mg por via subcutnea, com dosesrepetidas de seis em seis horas, conforme necessrio.


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Implicaes para o farmacutico. Octreotide diminui a liberaode insulina a partir do pncreas quando secundria um secretagogo. Emcaso contrrio pacientes saudveis(sem diabetes) com um pncreas intacto,a administrao exgena de dextrose para inverter a hipoglicemia causadapela ingesto de um hipoglicemiante oral induz o pncreas a liberar maisinsulina, o que pode exacerbar a hipoglicemia. Alguns clnicos defendem autilizao de octretide aps o episdio inicial de hipoglicemia, embora amaioria sugira que deve ser iniciado aps o segundo evento hipoglicmico.A durao da hipoglicemia causada pelo xenobitico ingerido deve ajudar adeterminar o nmero inicial de doses de octretide e a durao doacompanhamento aps a ltima dose.

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Antídotos para Emergências Toxicológicas - Tradução Completa