APARELHOS AUTOLIGADOS - redentor.inf.br · estático, que é a resistência gerada antes do movimento se iniciar,e o atrito dinâmico ou cinético,que ocorre durante o movimento propriamente

CRISTHIANE MIGNOT FREITAS

APARELHOS AUTOLIGADOS

NITERÓI

2011

CRISTHIANE MIGNOT FREITAS

APARELHOS AUTOLIGADOS

Monografia apresentada à Faculdade Redentor para obtenção do título de Especiatista em Ortodontia. Orientador: Dr. Alexandre L.Q. Ponce

NITERÓI-RJ 2011

Apresentação da Monografia em ____/____/_____ ao curso de Especialização

em Ortodontia.

________________________________________________________________

Coordenador:

_________________________________________________________________

Orientador: Prof. Dr. Alexandre L. Q. Ponce

Aprovada com nota _________ e menção

DEDICO ESTE TRABALHO

A Deus, que me deu mais do que a vida, me abençoa a cada dia com muito

mais do que eu preciso ou sonhei.

A meus queridos pais Miguel e Neiva, que me ensinaram desde criança que a

maior herança que nossos pais podem nos deixar é o estudo e a formação,

Ao meu amor Gladstone e nossos filhinhos Isabella, Gabriel e Gustavo: nosso

passaporte da alegria, continuação das nossas histórias, cor e realidade dos

nossos sonhos, emoção das nossas vidas, prova de que o amor é eterno...

AGRADECIMENTOS

Ao meu mestre Dr. Alexandre Ponce, que ao longo destes mais de 15 anos de

convivência me ensinou mais do que ortodontia, ensinou o respeito e o carinho

com que devemos tratar nossos pacientes, mostrou que ter uma visão ampla e

um olhar crítico, buscar o que há de melhor em cada técnica e aumentar o

arsenal terapêutico são atitudes científicas. Além de influenciar positivamente

seus alunos com seu exemplo pessoal, com seu empreendedorismo, sua mente

inquieta, seu amor pela família e pelos amigos.

A querida professora Drª Ana Luisa Ponce, por sua nobreza e extrema

dedicação, paciência e didática ao ensinar o passo a passo de cada sequência

mecânica para cada tipo de maloclusão, levando-nos a juntar todas as "peças do

quebra-cabeça do conhecimento" aprendido nas outras aulas e finalmente

colocá-las em prática e ainda encontrar soluções para os casos mais

complicados, buscando sempre o caminho mais simples para obter resultados

excelentes.

Ao professor Dr. Joâo Bosco, por sua visão crítica convidando seus alunos a

"refletir" e não somente "decorar" os índices cefalométricos.

Ao incomparável professor Dr. Ricardo Pessoa, por ensinar com todo seu bom

humor e descontração as maravilhas da Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Ao professor Dr.Davi Guedes que me fez reviver a Terapia Bioprogressiva de

Ricketts.

Ao professor Dr. Eduardo Rotier por mostrar "um mundo novo" e extremamente

útil: as dobras de Edgewise.

Ao professor Dr.Tasso pela didática com que ensinou a Técnica do Arco

Segmentado, mais uma "ferramenta" ortodôntica.

Ao professor Dr Augusto Pary que desmitificou a cirurgia ortognática, mudando a

visão ortodôntica dos casos cirúrgicos.

Ao professor Dr Sérgio Soares com suas aulas de laboratório que muito

acrescentaram em minha formação.

A todos os professores do curso de especialização, Drª Renata Moraes, Drª

Queilla Gonçalves, Dr.Alessandro Moura, Dr. Mario Santoro, Drª Simone Pereira,

Drª Lizete, Drª Lorena Da Rós, Carlo Di Cunto, Edelmam pelos valiosos

ensinamentos transmitidos.

Aos funcionários da Ortodontic, por sua atenção e dedicação para garantir o bom

funcionamento do curso, um abraço especial para a Fátima e para o Átila

Valente.

Aos queridos colegas da turma IV: Drª Ana Paula Peres, Drª Ingrid Babisk, Drª

Karine Siciliano, Drª Paula Cupelo, Drª Paula Klein, Drª Luciana Imenes, Dr

Robson Freixo, Drª Heliethe Motta e Dr Guilherme Rangel, por sua amizade e

cumplicidade, por nossos inesquecíveis almoços juntos e passeios no

shopping,pela troca de idéias,esse convívio foi tudo de bom!

Ao meu marido e filhos por conviver com minha ausência nesses anos de curso e

por perderem junto comigo praias e passeios nos fins de semana em que me

dediquei à elaboração deste trabalho.

A minha mãe que facilitou minha ida semanal à Niterói nesses quase 3 anos,

cuidando de tudo,me substituindo no cuidado e atenção aos netos.

A toda equipe da Interodonto, que manteve o bom funcionamento da clínica nas

minhas ausências, em especial ao meu pai que gerencia tudo com tanta

dedicação.

Aos meus pacientes que confiam no meu trabalho, me inspiram e me fazem

acreditar que a busca pelo conhecimento é eterna, pois em ciência não existem

verdades definitivas e o meu compromisso é oferecer-lhes o que há de melhor e

mais moderno dentro da ortodontia.

“A mente que se abre a uma nova idéia, jamais voltará ao seu tamanho

original.”

Albert Eistein

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi investigar através da revisão de literatura as particularidades dos braquetes autoligados.Procurar embasamento científico para questões como: baixa fricção, facilitando principalmente mecânicas de deslize, possibilitando menor custo biológico,menor risco de reabsorção apical radicular, menos dor,tratamentos mais rápidos,menor tempo de duração das consultas,maior intervalo entre elas e diminuição do número de bactérias presentes no aparelho ortodôntico devido a eliminação de ligaduras elásticas que degradam no meio intra bucal. Tais questões serão somente entusiasmo diante de um novo produto? Ou,aparelhos autoligados representam um avanço real, aumentando a eficiência do tratamento ortodôntico?

Palavras chaves: aparelhos autoligados, baixa fricção, mecânica ortodôntica.

ABSTRACT

The aim of this study was to investigate through the review of literature particularities of the self ligating brackets. Looking for cientific support for questions like:lower friccion,improving mainly sliding mechanics,lower biological cost,lower apical root resorption risk,less pain,faster treatments,less chair-time,fewer appoitments,lower bacterial number because off the ligature elimination. Such questions will be just an enthusiasm for a new product? Or,self ligating appliences really improves the efficiency of the orthodontic treatment?

Key words: self ligating appliences, lower friccion, orthodontic mechanic

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01 – Fotografia em microscópio eletrônico dos braquetes avaliados. Linha

superior: braquetes com tampas passivas, Activa(AC), Damon(DA), Twinlock(TW).

Linha inferior: braquetes com clipes ativos, InOvation (IN), Speed (SP), Time (T).

Fonte: Thortenson & Kusy (2002)

Figura 02 – A cima: vista frontal dos braquetes analisados: A, DamonSLII; B,

Smartclip; C, Synergy. BW, é a largura aparente da canaleta (slot); BW*, a largura

real da canaleta; SH, altura aparente do slot; SH, a altura real do slot .Notar que as

medidas são diferentes. Abaixo: vista sagital dos braquetes.SD,é a profundidade

aparente dos slots,SD*,a profundidade real;SH,a altura aparente dos slots,SH*, a

altura real dos slots.Notar a diferença entre as medidas.

Fonte: Yeh et al(2007)

Figura 03 – Fotografias feitas em microscópio eletrônico mostraram em (a) fio que foi

ligado ao Damon2 e em (b) fio ligado ao Smart Clip revelando profundos entalhes em

sua superfície.Em (c) fio ligado ao In-Ovation com ranhuras moderadas e em (d) e (e)

fio ligado a ligaduras elásticas Slide e módulos convencionais

respectivamente,semelhantes a (f) fio antes de ser usado.

Fonte: Reznicov et al (2010)

Figura 04 - Fotografia de fio de aço após ser engatado no braquete Smartclip,antes

do deslize.(Aumento de 1000 vezes).


Figura 05 - Segmento de teste apresentando 1º molar bandado e 2 pré molares com

braquetes Damon 2 com a tampa aberta utilizando ligaduras elásticas ligando o fio de

aço 0,019” x 0,025”

Fonte: Grifftins et al ( 2005)

Figura 06 - A cima: braquete Aqua com ligadura Slide (vista frontal e vista lateral).

Abaixo: braquete Mystique com ligadura Neo-Clip (vista frontal e vista lateral).

Fonte: Camporesi et al ( 2007)

Figura 07 -Braquete cerâmico (Aqua) com ligadura Slide.Vista frontal e vista lateral

Fonte: Baccetti et al (2008)

Figura 08 - Modelo experimental in vitro com o braquete do canino desnivelado


Figura 09 -Suporte com os 3 braquetes desalinhados verticalmente

Fonte:Matarese et al (2008)

Figura 10- Força de atrito média mostrando braquetes autoligados cerâmicos,

policarbonato com metal e totalmente metálicos comparados com braquetes

convencionais com ligaduras elásticas ligados a 3 tamanhos diferentes de arcos.

Fonte: Vouduris et al (2010)

Figura 11 – Movimento dental inicial relativo à aplicação de força ortodôntica de um

arco 0,019” x 0,022” num braquete slot 0,022” x 0,028” e largura mésio distal 3,5

mm. A: valor da inclinação 1.250 ; B:valor da rotação 1,25º ; C:deslocamento

máximo da raiz do pré molar é de 0,4mm(x) com centro de rotação no braquete e

0,3mm (y) com centro de rotação no ápice da raiz.

Fonte: Loftus et al (1999)

Figura 12 - Lista de braquetes convencionais ou autoligados, seus fabricantes e os

arcos tamanhos e ligas. As regiões sombreadas denotam os arcos sugeridos pelos

fabricantes que foram testados com sucesso no primeiro experimento e

universalmente avaliados no segundo experimento.

Fonte: Henao & Kusy (2004)

Figura 13-Typodont maxilar com caninos gengivalmente posicionados 3mm e

typodont mandibular com incisivos laterais lingualmente posicionados 3mm.

Fonte: Kim et al (2008)

Figura !4 - Lista dos braquetes utilizados neste estudo com seus fabricantes, nomes

comerciais, composição e técnica usada.

Fonte: Gastel et al (2009)

Figura 15 - Vista oclusal dos arcos mandibulares em T1,representando o grupo do

Synthesis (a cima) e o grupo do Damon3 (a baixo).

Fonte: Scott et all (2008)

Figura 16 - medição de coroa e raiz. A: pré tratamento; B: pós tratamento

Fonte: Blake et al (1995)

Figura 17- Intensidade média de dor dos 2 grupos em 8 dias.

Fonte: Pringle et al (2009)

Figura 18 - Radiografias pré tratamento

Fonte: Mavreas (2008)

Figura 19 - Fotografias intra orais pré tratamento


Figura 20: Aço 0,016” x 0,025” na arcada superior e TMA 0,017” x 0,025”

na arcada inferior.


Figura 21: Fotografias intra orais pós tratamento


Figura 22: Radiografias pós tratamento.


SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO 15

2- PROPOSIÇÃO 16

3- REVISÃO DA LITERATURA 20

3.1- DIREÇÃO DO MOVIMENTO: 1ª, 2ª, 3ª ORDEM 21

3.2- MÉTODO DE LIGAÇÃO 47

3.3- BRAQUETES CERÂMICOS E O ATRITO 70

3.4- MELHOR SISTEMA 78

3.5- PLACA BACTERIANA 97

3.6-TRATAMENTOS MAIS RÁPIDOS 107

3.7- REABSORÇÃO APICAL RADICULAR 116

3.8-TEMPO DE CONSULTAS 122

3.9- DOR 127

3.10- PACIENTES PERIODONTAIS 135

4- DISCUSSÃO 142

5- CONCLUSÃO 162

REFERÊNCIAS 167

1 INTRODUÇÂO

A aparelhagem ortodôntica é formada pelos braquetes, arcos, molas e

elásticos, que movimenam os dentes para as posições desejadas.

Os braquetes são acessórios que, colados aos dentes,interagem com arcos, podendo

ser feitos de metal, policarbonato ou cerâmica. Variam muito pouco em formato ou

tamanho, porém a grande diversidade concentra-se na sua função e qualidade.

Os arcos podem ser confeccionados de metais como: aço inoxidável, ligas de

titânio molibidênio (TMA) ou ligas superelásticas (nitinol) que proporcionam forças de

baixa magnitude desde o início do tratamento, sendo encontrados em diversos

tamanhos: redondos, quadrados ou retangulares.Os arcos são ligados aos braquetes

por meio de elásticos ou por fios metálicos ou por dispositivos presentes nos próprios

braquetes em forma de tampa ou clipe.

As ligaduras elásticas foram incorporadas à clínica ortodôntica por sua

praticidade e por seu sucesso com os pacientes devido às suas cores vibrantes. No

entanto, gerando atrito que dificulta a movimentação dentária. Nóbrega (2006) afirma

que o atrito passa a ser o grande empecilho do movimento ortodôntico na aplicação de

forças biológicamente aceitáveis. Contudo, de acordo com Ponce (2010), o atrito não é

propriamente um vilão, em se tratando de mecânica de deslize, já que será necessário

algum atrito para que aconteça o binário de forças entre fio e braquete e o controle da

raiz durante o tracionamento.Com esta afirmação, concordam Kahlon et al (2010)

avisando que alguma resistência é requerida para que ocorra apropriadamente a

prescrição tridimensional do braquete levando o

15

dente a transladar no espaço.

Hain et al(2003) definem atrito como força de oposição ao movimento

quando dois objetos estão em contato,esse é o atrito clássico. A magnitude desta

força vai depender da velocidade com que esses dois objetos deslizam um sobre o

outro e da rugosidade das superfícies. O atrito também pode ser dividido em atrito

estático, que é a resistência gerada antes do movimento se iniciar,e o atrito dinâmico

ou cinético,que ocorre durante o movimento propriamente dito.Como o movimento

dentário ao longo do fio ortodôntico se dá por meio de pequenos passos,o atrito

estático passa a ter maior relevância. Vários fatores podem influenciar a produção

de atrito durante o movimento dos dentes num sistema ortodôntico: natureza dos

arcos, natureza dos braquetes, e o método de ligação entre arco e braquetes.

Hain et al(2006), em sua pesquisa, citaram Iwasaki et al(2003) que

calcularam que 31% a 54% do total da força friccional num braquete de pré molar,

deslizando num fio de aço retângular 0,019” x 0,025” é causada pela ligadura e que

60% da força ortodôntica é perdida num movimento de retração de caninos. Sendo

assim, seria necessário aumentar a força, aumentando o desconforto do paciente e

riscos de reabsorção radicular e perda de ancoragem.

Nos sistemas autoligados as ligaduras são descartadas e os arcos são

ligados aos braquetes por uma tampa, dispositivo presente no próprio braquete. Eles

se diferenciam pela maneira com a qual a tampa do braquete fecha a canaleta (slot),

podendo ter uma ação ativa ou passiva.

Thorstenson & Kusy (2002), explicaram que um braquete autoligado

passivo possue uma tampa rígida para manter o fio dentro do slot, ela não promove

nenhuma pressão sobre o fio. Um braquete auto ligado ativo possue uma tampa

16

interativa flexível que pode pressionar o fio contra o slot exercendo uma força de

ligação ou apenas fechar-lo passivamente. Para o clipe ficar ativo ou passivo

dependerá do tamanho do arco, da profundidade do slot e da posição do fio dentro

do slot.

Aparelhos autoligados não são novos na ortodontia, eles foram descritos

pela primeira vez na Alemanha por Stolzenberg em 1935. O objetivo inicial era

apenas manter o fio dentro da canaleta dos braquetes,desde então vários modelos

foram criados sem no entanto alcançar expressão junto à comunidade ortodôntica.

Nos anos 80, surgiu o primeiro braquete autoligado interativo, o Speed

(Strite Industries), pois segundo pesquisas, possibilitou a redução do atrito no

conjunto fio-braquete. A verdadeira evolução ocorreu no ano 2000 com o

lançamento do Damon (Ormco) e do Inovation(GAC), alicerçados por forte

propaganda comercial juntamente com inúmeras pesquisas científicas.

Hoje em dia, as indústrias ortodônticas têm lançado no mercado mais de

30 modelos diferentes de autoligados, cada qual exibindo vantagens diversas em

relação aos concorrentes. Seguem uma tendência clínica, devido a percepção dos

ortodontistas de que a eliminação das ligaduras elásticas promove a diminuição do

atrito favorecendo o movimento ortodôntico, melhora a higiene oral minimizando a

quantidade de bactérias presentes no aparelho e ainda, simplifica o dia-a-dia na

clínica diminuindo o tempo gasto nas consultas e aumentando o intervalo entre elas.

17

2 PROPOSIÇÃO

Esta investigação, através da revisão de literatura, propõe-se elucidar:

a) Quais os fatores que influenciam na geração de atrito nos sistemas ortodônticos?

b) Tratamentos ortodônticos utilizando aparelhos autoligados são mais rápidos do

que utilizando aparelhos convencionais?

c) Aparelhos autoligados são mais higiênicos do que os convencionais?

d) Aparelhos autoligados promovem tratamentos ortodônticos livres de dor?

e) Existe relação entre aparelhos autoligados e reabsorção apical radicular?

f) Qual é o melhor sistema ortodôntico: aparelhos convencionais, aparelhos

autoligados ativos, passivos, ou um sistema híbrido combinando os diversos tipos de

braquetes?

18

3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 – Direção do movimento: 1ª ordem, 2ª ordem, 3ª ordem

Thorstenson & Kusy (2002), compararam a resistência ao deslize entre

diferentes braquetes autoligados com angulação de segunda ordem em ambiente

seco e molhado. Foram utilizados três autoligados passivos: Activa, Damon,

Twinlock e três autoligados ativos: In-Ovation, Speed, Time. Nessa investigação não

será levado em consideração o torque ou outras fases do tratamento ortodôntico,

somente a angulação de função, que é o ângulo crítico de entrada do fio no

braquete,promovendo o atrito clássico.Os braquete foram montados num poste de

aço,acoplados a fios de aço 0,018¨x 0,025¨, limpos com etanol, a temperatura

ambiente de 34ºC. Uma máquina de teste modelo (Model TTCM, Instron

Corp,Canton, Mass) puxava o fio a velocidade de 2,5 mm por minuto com angulação

de 2ª ordem variando de -9º, -8º, -7º, -6º, -5º, -4º, -3º, -2º, -1º, 0º, +1º, +2º, +3º, +4º,

+5º, +6º, +7º,+9º. Foi registrada cada força de atrito gerada. Em seguida, os

mesmos testes foram realizados com saliva humana. Antes de realizar os testes,

foram mensurados a profundidade e largura dos slots, diâmetro mesio-distal dos

braquetes, e calibre da face do arco em contato com os slots para determinar o

ângulo crítico de cada braquete.Os resultados apontaram os braquetes autoligados

passivos apresentando a menor resistência ao deslize tanto em ambiente seco

quanto molhado. A força fricional gerada ficou perto de zero.O Damon apresentou

maior região passiva do que o Activa ou Twinlock,sendo o braquete que promove a

menor resistência ao deslize em angulação de 2ª ordem,porém o profissional pode

perder o controle da posição de raiz devido ao grande ângulo crítico.

19

Os braquetes com clipe ativo exibiram maior resintência ao deslize. Todos

promoveram maior resistência em presença de saliva do que em ambiente seco. O

clipe ativo gera força friccional em torno de 50cN, sendo o Speed o que promoveu

maior resistência,o In-Ovation em segundo lugar e o Time o menor.Na avaliação do

ângulo crítico (entrada do fio no slot), Activa, Twinlock, Speed apresentaram ângulo

perto de 3º, Damon,perto de 4º e Time 5º.Para obter menor resistência ao deslize a

angulação de função deve ser menor que o ângulo crítico de cada

braquete.Consequentemente,quanto menor o ângulo crítico,maior a resistência ao

deslize.Porém quanto menor a resistência ao deslize,menor o controle de posição da

raiz.

Figura 01 -: Eletromiografia dos braquetes avaliados. Linha superior:

braquetes com tampas passivas, Activa (AC), Damon (DA), Twinlock

(TW).Linha inferior : braquetes com clipes ativos, InOvation (IN), Speed

(SP),Time (T).

Fonte: Thortenson & Kusy (2002)

20

Yeh et al(2007), avaliaram in vitro o atrito de braquetes com ligação

passiva em mecânica de deslize. Compararam a performance de dois autoligados

passivos: Damon SL II (Ormco,Orange,California) e Smartclip(3M Unitek , Monrovia

,California) e um braquete com ligação elastómerica passiva : Synergy(Rocky

Mountain Orthodontics , Denver, Colorado),com paredes internas arredondadas e 6

asas de ligação.Todos slot 0,022".Os braquetes foram acoplados com arcos de

niquel-titânio nos tamanhos: redondo 0,014";e retângulares: 0,016"x0,022" e

0,019"x0,025",num arco idealmente alinhado e nivelado.Foram testados movimentos

de 2ª ordem: 0,5mm a 1mm de intrusão com o arco redondo 0,014".Movimentos de

1ª ordem: 3º a 6 º de rotação com o arco 0,016" x 0,022". Movimentos de 3ª

ordem:3º de inclinação vestibular da coroa com o arco 0,019" x 0,025". Os modelos

de teste foram fabricados utilizando dentes de resina montados numa base de

cera.Os dentes selecionados foram incisivo central,incisivo lateral e canino superior

esquerdo com os respectivos braquetes colados com cianoacrilato. Os braquetes

acoplados com seus arcos foram fotografados e medidos em microscópio eletrônico

mostrando a relação entre eles.Os resultados destas medições determinaram o

ângulo crítico de contato específico para combinação braquete/arco em rotações de

1ª ordem,intrusões de 2ª ordem e inclinações vestíbulo-linguais de 3ª ordem.Para

avaliar o atrito em cada conjunto,os modelos foram adaptados a uma máquina de

teste universal(modelo 1125, Instron, Canton, Mass) onde a extremidade do fio era

puxada a velocidade de 0,5mm por minuto num percurso de 6mm.Os testes foram

realizados a seco, temperatura ambiente.Embora tenham sido avaliadas as forças

cinéticas e estáticas somente consideraram a força máxima inicial(força máxima

necessária para sobrepor a força estática e iniciar o movimento de deslize do fio

através da canaleta dos braquetes).Os resultados foram avaliados em programa de

21

estatística ANOVA.Os resultados das medições mostraram que na largura dos

slots,a menor foi do Synergy (0,0604”) e a maior foi do Smartclip (0,1349”).Na altura

dos slots,a menor foi do Damon (0,0224”) e a maior foi do Smartclip (0,0230”). Numa

visão sagital,a profundidade dos slots,a menor foi o Synergy(0,0226”) e a maior o

Smartclip(0,0287”).O Smartclip foi o braquete de maiores dimensões em

altura,largura e profundidade.Na determinação do ângulo crítico de contato,o menor

em rotações de 1ª ordem foi 2,44º para o Synergy e o maior foi 2,77º para o

Smartclip.A menor distância crítica de 2ªordem foi 0,2159 mm para o Damon e a

maior 0,2286” para o Smartclip.O menor ângulo crítico de 3ª ordem para torque foi

7,42º para o Damon e o maior 8,82º para o Smartclip.Na determinação da máxima

força inicial,o tamanho dos arcos influenciou significativamente,a menor 3,56g para o

0,014”NITI e a maior para o 0,019”x0,025” com 174,97g.Os 3 braquetes mostraram

diferenças significativas quando combinados com o arco 0,019”x0,025”,simulando 3º

de torque.Tendo valores médios de força inicial 174,97 g para o Damon, 45,52g para

o Smartclip e 65,63g para Synergy. Simulando 3ºde rotação com arco

0,016”x0,022”,a maior força máxima inicial foi do Damon com 537,10g seguido pelo

Smartclip com 321,25g e a menor,o Synergy com 43,57g.Com 6º de rotação, o

Synergy continuou com a menor força,52,98g,o Smartclip com 672,12g e o Damon

891,33g.Para intrusões de 2ª ordem,não houveram diferenças estatísticas

significativas entre os 3 braquetes,porém as diferenças foram registradas com o

aumento do movimento,entre 0,5mm e 1mm de intrusão.Concluíram que num arco

idealmente alinhado e nivelado,utilizando os mesmos arcos,braquetes de diferentes

formas de ligação passiva possuem desempenhos diferentes em relação ao atrito;o

impacto na resistência friccional depende não só do modelo do braquete mas

também da severidade da maloclusão;quando o arco toca as extremidades do

22

braquete provocando o atrito binding;o atrito independe do tipo de braquete

utilizado,o que vai afetar é o nível de intrusão requerido;em ângulos rotacionais de 1ª

ordem,a tampa passiva provoca mais atrito do que clipes passivos ou ligaduras

elásticas passivas;em mecânica de deslize, numa arcada bem alinhada, braquetes

autoligados passivos com slots amplos promovem menos atrito do que slots

menores;para aumentar a eficiência nos vários estágios do tratamento ortodôntico é

necessário observar cuidadosamente o sistema autoligado passivo para obter menor

atrito e máximo controle de raiz.

Figura 02: A cima:vista frontal dos braquetes analisados: A, DamonSLII; B,

Smartclip; C, Synergy. BW, a largura aparente da canaleta(slot); BW*, a

largura real da canaleta; SH, altura aparente do slot; SH*, a altura real do

slot. Notar que as medidas são diferentes. Abaixo: vista sagital dos

braquetes; SD, a profundidade aparente dos slots; SD*, a profundidade

real; SH, a altura aparente dos slots; SH*, a altura real dos slots. Notar a

diferença entre as medidas.

Fonte: Yeh et al (2007)

23

Badawi et al(2008) pesquisaram a expressão do torque em 4 tipos de

braquetes auto ligados.Sendo 2 ativos (In-Ovation e Speed) e 2 passivos (Damom2

e SmartClip).Os autores desenvolveram um maquinário para medir a expressão de

torque,esse aparato podia torcer o fio ortodôntico sem alterar seu alinhamento

vertical e horizontal. Ele concistia em um transdutor multi eixo que media a força nas

3 dimensões e isolava o momento de força,medindo exclusivamente o torque.Um

inclinômetro digital (modelo T2-7200-1N; US Digital, Vancouver,) para medir torção

rotacional do arco.Uma base de alinhamento para que o braquete não saísse do

alinhamento durante a torção.Uma engrenagem que permitia graduar os nivéis de

torção e impor a mesma torção rotacional nas duas extremidades do fio.Um

transdutor multieixo força/torque (Apex,NC) para medir a carga aplicada onde foi

conectado uma célula de carga de no maximo 25 N .Esta célula foi usada em

conjunção a um cartão de dados(DAQ 16-Bit E series NIPCI-6033E; National

Instruments, Austin, Tex) A margem de erro do transdutor era de 1,5%.Foram

utilizados 50 braquetes de cada tipo (Speed,In-Ovation,Damon2,Smartclip),

totalizando 200 braquetes de incisivo central superior colados a um cilindro

metálico.A prescrição de torque de cada braquete era irrelevante uma vez que

deveria ter torque zero na base da máquina Foram testadas 5 combinações

arco/braquete e cada teste foi repetido 10 vezes, executando 4 angulações de

torque(12º,24º,36º,48º).O ANOVA (version 13; SPSS, Chicago,III) programa de

estatística , determinava as diferenças entre braquetes. Houve variação na medição

de torque entre os braquetes.Para o Speed,a variação foi de 1,97 a 11 Nmm;para In-

Ovation,3,7 a 16,7 Nmm ; Damon2 variou de 1,4 a 11,2 Nmm e o SmartClip , 2,8 a

14,2Nmm.A variação era pequena nos pequenos ângulos de torque,a medida que a

angulação crescia,aumentava a variação. Clinicamente, o torque efetivo varia de 5 a

24

20 Nmm e foi alcançado com 15º de angulação para os braquetes autoligados ativos

e 22,5º para os passivos em seu menor limite(5Nmm);para o limite

máximo(20Nmm),31ºpara os ativos e 34,5ºpara os passivos.Na média, o torque foi

inicialmente expressado com 7,5º de torção para os braquetes ativos e para os

passivos 15º.Isso pode ser explicado pela tampa ativa que parece reduzir a folga

entre slot e o arco nos autoligados ativos.Os autores concluíram que braquetes

autoligados ativos proporcionam melhor controle de torque,devido a tampa ativa que

força o arco para dentro do slot diminuindo a folga entre eles;os braquetes

autoligados ativos alcançam valores de torque mais altos em menores angulações,já

os passivos só incorporam torque em angulações impossíveis de serem usadas

clinicamente(31º a 35º);as variações encontradas podem ser devido a erros na

fabricação dos braquetes,ou arcos e ainda a margem de erro do transdutor;outras

pesquisas deveriam ser realizadas para melhor estudar o assunto.

Pandis et al(2008),estudaram forças exercidas por aparelhos ortodônticos,

comparando braquetes autoligados passivos,ativos e convencionais em movimentos

de primeira e segunda ordem. Para este estudo selecionaram 3 marcas comerciais:

Orthos 2 (Ormco) , Damon2(Ormco),In-Ovation-R(GAC),todos slot 0,022”,sendo o

primeiro,um braquete convencional,o segundo,autoligado passivo e o terceiro ,

autoligado ativo. Os braquetes foram colados de premolar a premolar em réplicas de

resina feitas a partir de um modelo mandibular de paciente ortodôntico que estava

no meio da fase de alinhamento.Um arco 0,014”x 0,025” Cooper NITI foi adaptado.O

segundo pré molar esquerdo foi removido para permitir a adaptação de um sensor

capaz de medir momentos de força nos três planos do espaço

simultaneamente.Esse sistema foi construído em interface ao computador e os

25

dados analizados no ANOVA.Simulações de movimentos de intrusão e extrusão de

2mm bem como movimentos vestíbulo-linguais de 1mm foram executados.Cada

simulação repetida 5 vezes para cada grupo de braquetes,e a cada repetição foram

trocados os arcos e as ligaduras.As diferenças entre grupos foram analizadas no

tukey post-roc teste,com margem de erro de 0,05.Os resultados mostraram que para

movimentos vestíbulo - linguais de primeira ordem,o In-Ovation-R foi o que produziu

menor força,40% menos ,provavelmente devido ao clipe flexível dando maior

liberdade ao arco,já o autoligado passivo com sua tampa rígida obteve performance

próxima do braquete convencional cujas ligaduras elásticas geram resistência ao

movimento.Para movimentos de extrusão/intrusão de segunda ordem,os braquetes

autoligados produziram 20% menos força (1N) que o convencional,não havendo

diferenças entre passivos e ativos.As curvas de deflexão pareceram similares nos

três sistemas, provavelmente ditados pela natureza do arco.Os autores concluíram

que forças geradas em aparelhos ortodônticos dependem do tipo de arco,da direção

do movimento,e do tipo de ligação.

Chung et al(2009)avaliaram os efeitos do torque em aparelhos autoligados na

mecânica de deslize,comparando braquetes autoligados ativos e passivos e

braquetes convencionais.Para este estudo,simularam o quadrante superior direito

tendo os primeiros pré molares extraídos e mecânica de retração de caninos.

Montaram numa base, quatro cilindros cujo design assemelhava-se a face vestibular

dos dentes orientados nos três planos do espaço, representando canino direito,

segundo pré molar,primeiro molar e segundo molar.Foram criados 7 conjuntos,em 6

dos quais, no local do segundo pré molar, um pedaço retangular da placa foi

cortada deixando seção de 0,022¨ a 0,025¨,tendo sido girada para permitir a

26

colocação do torque.O sétimo conjunto foi deixado sem cortar para dar torque

zero.Cada conjunto incluia dois braquetes,dois tubos molares e um arco.No local do

primeiro molar foi fixado tubo autoligado ( SL buccal,Ormco).No local do segundo

molar ,tubo simples(#68-172-82 ; GAC).O arco utilizado foi aço 0,019” x 0,025”.Os

braquetes autoligados ativos utilizados foram In-Ovation-R(Gac) e Time2(American

Orthodontics),os passivos foram Damon 3MX (Ormco) e Smart Clip (3M) o braquete

convencional foi o Victory(3M) ligado com ligadura elastomérica Unistick (Americam

Orthodontic.). O torque nos segundos pré molares foi de -15º,-10º,-5º, 0º, + 5º , +

10º, +15º.Nos outros braquetes e tubos foi mantido torque zero.Uma extremidade do

fio estava preso á maquina de teste(Modelo 1011, Instron Corporation, Canton,

Mass) e a outra era puxada posteriormente aos braquetes e tubos a velocidade de

1mm por minuto.Cada conjunto foi testado com cada angulação de torque.Os arcos

e ligaduras eram substituídos a cada teste,totalizando 210 testes.Esses testes foram

realizados a temperatura ambiente e a seco.Os dados foram analizados em software

(SPSS,versão 14.0,Chicago,Inc.) e os resultados mostraram que com baixo torque(+

ou – 5º) os braquetes autoligados passivos tendem a produzir menor resistência

friccional do que os ativos,e estes menor fricção que o convencional,porém sem

diferenças significativas.Com torque de + 10º tanto In-Ovation-R quanto o Time 2

produziram mais atrito do que com -10º provavelmente devido ao clipe que produziu

maior força antagônica.Com torque de + ou -15º o In-Ovation-R e o Smart Cilp foram

os que geraram maior atrito.Com angulações de torque entre 0º ,-5ºou+5º, o

Victory,braquete convencional com ligaduras elásticas,foi o que produziu maior

atrito.Porém com torques altos -15º,+15º ele assemelhou-se ao Damon(autoligado

passivo).Esses resultados sugerem que com baixos níveis de torque ,o atrito

produzido é insignificante, mesmo em braquetes convencionais.A medida que o

27

torque vai aumentando,o que vai determinar os níveis de atrito é a folga entre fio e

slot,ou seja,a profundidade do slot.Nos braquetes autoligados ativos o clipe invade o

slot,diminuindo o espaço interno.Os autores concluíram que baixas angulações de

torque promoveram baixo atrito em todos os conjuntos de braquetes devido a maior

folga existente entre fio e slot,a medida que aumenta o torque,esta folga diminue

aumentando o atrito,comprovando que o design dos braquetes e tamanho do slot em

relação ao fio contribuem para aumentar o atrito em dobras de terceira ordem,e que

no caso de braquetes autoligados ,a natureza do clipe também vai contribuir para

aumentar o atrito.

Ehsani et al(2009) compararam a resistência friccional entre braquetes

autoligados e braquetes convencionais in vitro através de revisão sistemática da

literatura.Várias bases de dados foram pesquisadas sem limites,entre elas

MEDLINE,Pub-Med, Embase,Cochrane Library,Web of Science.O critério de seleção

inicial foi separar estudos in vitro que tratasse de fricção em braquetes autoligados e

convencionais,em seguida foram excluídos os trabalhos decritivos,editoriais,cartas,in

vivo,que não tratavam de braquetes autoligados ou que tratavam de outra

propriedade dos autoligados que não fosse fricção.De acordo com o critério de

seleção final,foram avaliados os trabalhos que obtiveram pontuação metodológica

contendo: objetivo; tamanho da amostra; características básicas; co-intervenções ;

medição/método; examinador cego.As seleções foram em seguida discutidas, e as

discrepâncias foram resolvidas entre os pesquisadores.Além disso, uma pesquisa

manual secundária foi realizada para identificar qualquer trabalho não incluído pela

pesquisa eletrônica. Foram selecionados 70 trabalhos no primeiro critério,porém

eliminados 24, devido a amostra indeterminada ou muito pequena ou não relatar

28

quaisquer desvios-padrão ou intervalos de confiança e P values,restando somente

18 trabalhos oriundos da busca eletrônica. Com o critério inicial foram selecionados

3 da pesquisa manual e descartados 2 no critério final de seleção,restando 1

trabalho da pesquisa manual. Ao todo 19 trabalhos de pesquisa atenderam a todos

os critérios de seleção.Os autores montaram uma tabela comparativa entre os tipos

de braquetes, métodos de ligação,tamanho dos arcos testados nos trabalhos

selecionados e concluíram que:braquetes autoligados mantém baixa fricção quando

acoplados a arcos redondos pequenos na ausência de inclinação ou torque em

arcadas idealmente alinhadas;não há evidências para afirmar que em presença de

maloclusão,torque, inclinação e acoplados com arcos retangulares calibrosos, os

autoligados produzam menor atrito que os convencionais;a maioria dos estudos

afirma que o atrito aumenta a medida que aumenta o tamanho dos arcos tanto em

braquetes autoligados quanto em braquetes convencionais.

Archambault et al(2010)investigaram a expressão de torque em várias

combinações de braquetes autoligados e fios de diferentes ligas metálicas. Testaram

In-Ovation-R (GAC), Speed (Strite Industries) e Damon MX(Ormco).Foram utilizados

150 braquetes de incisivo central superior direito de cada tipo,totalizando 450

braquetes.Combinados com fio calibre 0,019" x 0,025" de aço inoxidável, titânio

molibidênio alloy(TMA) e cooper níquel titânio (CuNITI). O aparelho medidor de

torque foi desenvolvido por Badawi et al(2008),tratava-se de um transdutor multi-eixo

capaz de torcer o fio ortodôntico sem alterar seu alinhamento horizontal e

vertical,medindo a força nas 3 dimensões,isolando somente o torque.A margem de

erro do transdutor era de 1,5%.Um inclinômetro digital foi usado para medir o angulo

de torque de cada segmento de fio.Um cartão de dados importava os dados da

29

máquina para o computador.As angulações de torque pesquizadas foram

12,24,36,48 graus usando multivariadas análises (MANOVA) com o Bonferroni nível

de significância estatística(P<.017).Os testes foram realizados a temperatura média

37,92ºC.Os resultados mostraram que o aço inóx expressa melhor o torque,seguido

pelo TMA e CooperNITI com os 3 tipos de braquetes.Isso era esperado,uma vez que

o aço é o material mais rígido, seguido pelo TMA,sendo o CuNITI o mais flexível.

Quando combinado com o Damon MX,a expressão de torque iniciou-se entre 10 e

12 graus,porém com Speed e In-Ovation-R,o torque foi incorporado apartir de 5

graus.Para os 3 braquetes,o total engajamento entre fio/slot e consequentemente o

torque total linear foi conseguido com 25 graus.Entretanto com torções muito

altas,48 graus,o Speed começou a perder torque devido a abertura total ou parcial

da tampa.Concluindo que com pequenas torções do fio,menores do que 12 graus

não há diferenças estatíticas entre os arcos; conforme aumenta o angulo,arcos de

aço inóx expressam melhor o torque do que TMA ou CuNITI combinados tanto com

autoligados passivos quanto com ativos; Em angulações de torque muito altas,acima

de 40 graus, há risco de perder o torque em certos braquetes devido a abertura da

tampa e o desengate do fio no slot.

Reznicov et al (2010) avaliaram as forças de atrito entre vários braquetes

autoligados e ligaduras anti-atrito com arcos de aço inóx submetidos a cisalhamento

e diferentes forças de flexão no plano vestíbulo-lingual. Foram testados 5 braquetes:

3 autoligados,sendo 2 passivos (Damon2 e Smartclip) e 1 ativo (In-Ovation);2

convencionais controle(Victory,MBT,3M Unitek), com ligadura anti fricção

Slide(Leoni) e (Victory, MBT,3M Unitek ), com ligaduras convencionais módulos

elastoméricos (GAC).Todos os braquetes de incisivo central superior slot 0,022" e

30

torque de 12º a 17º, combinados com fio reto de aço 0,019" x 0,025".Um dispositivo

especial foi montado compatível com uma máquina de teste(Twin Column LR10K

com 10-kN de carga),capaz de simular forças de cisalhamento e flexão do fio dentro

do slot quando este contacta as paredes internas do braquete principalmente em

movimentos vestíbulo linguais..Todos os dados foram analizados no programa de

estatística ( Chatillon Force Measurement Systems, Largo, FL, USA) e comparados

no Bonferroni teste de comparações múltiplas com significância estatística

P<.05.Após testados,os fios foram lavados ,secos e observados em microscópico

eletrônico de varredura com aumento de 1000 vezes.Os resultados mostraram

diferenças significantes entre os grupos.Os braquetes autoligados passivos

Smartclip e Damon2 foram os que mais produziram atrito. O autoligado ativo In-

Ovation foi intermediário e o grupo controle ligados com ligadura anti atrito Slide e

módulos convencionais foi o que obteve menor resistência friccional.No plano

vestíbulo-lingual com arco de aço preenchendo totalmente o slot dos

braquetes,sofrendo forças de cisalhamento e deflexão, a tampa rígida dos

autoligados passivos devolvem a força sofrida na mesma magnitude recebida.No

caso dos autoligados ativos,o clipe flexível absorve parte desta força bem como as

ligaduras anti atrito que formam uma parede elástica capaz de absorver forças no

sentido vestíbulo-lingual.

31

Figura 03 - :Fotografias feitas em microscópio eletrônico mostraram em

(a) fio que foi ligado ao Damon2 e em (b) fio ligado ao Smart Clip

revelando profundos entalhes em sua superfície.Em (c) fio ligado ao In-

Ovation com ranhuras moderadas e em (d) e (e) fio ligado a ligaduras

elásticas Slide e módulos convencionais respectivamente,semelhantes a

(f) fio antes de ser usado.

Fonte:Reznicov et al (2010)

Devido ao fato de que tanto o Damon2 e o Smartclip necessitassem de um alicate

especial para engatar e desengatar o fio, outro teste foi realizado a fim de determinar

32

se os entalhes na superfície do fio foram feitos pelo alicate ou não.Os fios foram

engatados e desengatados 3 vezes por seus respectivos alicates e observados e

fotografados em microscópio eletrônico antes de submetidos aos testes de

deslize.As fotos mostraram ranhuras na superfície do fio.

Figura 04:- Fotografia de fio de aço após ser engatado no braquete

Smartclip,antes do deslize.(Aumento de 1000 vezes).


Concluíram que ao contrário do que dizem os fabricantes, braquetes autoligados

passivos não são sistemas totalmente livres de fricção. Em certas condições

clínicas, submetidos a forças de cisalhamento no plano vestíbulo lingual , grau de

deflexão do fio,rigidez do fio ,a tampa firme pode ser um aspecto negativo.Existe

correlação entre braquetes passivos e entalhes na superfície dos fios.Ligaduras

Slide obtiveram excelente performance anti atrito quando submetidas a forças

vestíbulo linguais ligadas a fio rígidos.

3.2 - Método de ligação

Hain et al (2003) avaliaram ligaduras de baixo atrito, slick (TP

orthodontics) e módulos elásticos normais combinados com braquetes cerâmicos

33

com slot metálico (Clarity,3m,Unitek), braquetes metálicos Victory Twin

(3M,UniteK),braquetes miniaturizados mini twins(3M,uniteK)e braquetes autoligados

Speed(Strite Industries) em mecânica de deslize.Os braquetes eram de pré molar

superior, slot 0,022” com torque de -7° e zero de angulação.O arc o era de aço

retangular 0,019” x 0,025”.Além das ligaduras slick e módulos normais, foram

usadas ligaduras metálicas apertadas firmemente e posteriormente afrouxadas em 3

voltas.Os sistemas foram testados a seco e umedecidos com saliva humana.Uma

máquina de teste puxava o fio através dos braquetes a velocidade de 20mm por

minuto e os dados inseridos no programa de estatística ANOVA.Os resultados

mostraram que a ligaduras slick reduziram o atrito em 60%,sendo que com

lubrificação de saliva as reduções foram menores.Os braquetes autoligados Speed

foram os que geraram menor fricção quando comparados aos demais.As ligaduras

metálicas frouxas foram as que geraram menor fricção.

Griffiths et al (2005) avaliaram a resistência ao deslize de três métodos de

ligação,utilizando braquetes metálicos autoligados Damon 2 (Ormco) e braquetes

Inspire(Ormco) cerâmica monocristalina safira ambos slot 0,022”.Os métodos de

ligação testados foram ligaduras elastoméricas de secção redonda,ligaduras

elastoméricas de secção retangular e ligadura com cobertura polimérica de baixa

fricção(Super Slick),além do clipe passivo do braquete autoligado.O tamanho dos

arcos utilizados foi 0,018” redondo e 0,019” x 0,025” retangular de aço.A máquina de

teste era LR5K(Lloyd Instruments,Inglaterra) com uma célula calibrada em 100N que

puxava o arco através dos braquetes a 5mm por minuto.Cada teste foi executado

por 2minutos.Os braquetes eram colados nos dentes de acrílico com acrílico

autopolimerizável ,bem como as bandas.Foram montados conjuntos com um

34

primeiro molar bandado e dois pré molares colados com seus respectivos

braquetes.Para que todo o conjunto alcançasse um perfeito alinhamento, passou-se

um fio de aço 0,021” x 0,025” e depois colocados sobre pedra para que ficassem

firmemente presos enquanto a máquina puxava os arcos.Foram confeccionados 10

conjuntos para cada grupo:

Grupo 1 :braquetes Damon 2 com o clipe fechado

Grupo 2 :braquetes Damon 2 com o clipe aberto

Grupo 3 :braquetes Inspire

Nos grupos 2 e 3 foram usadas as três formas de ligação,ligaduras Super

Slick(TP Ortodontics),ligadura Dispens-A-Stick redonda(TP Ortodontics),ligadura Lig

A Ties quadrada (TP Ortodontics).Os braquetes Damon2 foram utilizados com o

clipe aberto para se eliminar a necessidade de mensurar a distância interbraquetes

nos diversos sistemas.Cada conjunto foi testado a seco e depois de imerso em água

a 37º por 1 hora.As análises comparavam os três tipos de ligaduras nos sistemas

braquetes/arco/seco/molhado.Os resultados obtidos não mostraram diferenças

significativas entre os arcos 0,018” e 0,019” x 0,025” a seco,porém quando

molhados, o 0,018” foi menos resistente ao deslize do que o 0,019”x 0,025”.Em

todos os testes, os braquetes cerâmicos apresentaram mais fricção do que os

metálicos,exceto com a ligadura Super Slick no fio 0,019” x 0,025” molhados,pois

nessas condições os resultados foram similares aos outros grupos. As ligaduras

redondas promoveram menos fricção,as retangulares maior fricção e as Super Slick

ficaram entre as duas. As ligaduras Super Slick geraram mais atrito quando secas e

menos atrito quando molhadas.Os braquetes autoligados Damon 2 promoveram

atrito zero em qualquer condição,úmido ou seco, arco 0,018” ou 0,019” x 0,025”.

Com esses resultados,os autores concluíram que ao contrário de estudos

35

anteriores,as ligaduras de baixa fricção Super Slick não apresentaram vantagens em

relação as convencionais de seção redonda,e que as ligaduras de seção retangular

geraram mais atrito talvez devido ao menor diâmetro interno.Os braquetes

cerâmicos geraram mais atrito do que os metálicos e que arcos de aço 0,019” x

0,025” geraram mais atrito do que os redondos 0,018” quando em presença de

lubrificação.Os braquetes autoligados passivos são a melhor forma de reduzir ou

mesmo eliminar o atrito.

Figura 05:- Segmento de teste apresentando 1º

molar bandado e 2 pré molares com

braquetes Damon 2 com a tampa

aberta utilizando ligaduras elásticas

ligando o fio de aço 0,019” x 0,025”

Fonte:Grifftins et al 2005

Hain et al(2006), compararam diferentes métodos de ligação em aparelhos

ortodônticos com objetivo de determinar o que promove menor atrito entre braquete

e arco.Para esse estudo in vitro,utilizaram seis tipos diferentes de ligaduras

elastoméricas,ligaduras comuns,sem cobertura(3M), ligaduras empregnadas de

silicone(silicone,sli-ties GAC ),ligaduras do tipo easy to tie (easy 3M)`;ligaduras

36

slick(com revestimento super slick TP Orthodontics);e ligaduras padrão

modular;ligaduras standard (AO American Orthodontics),além de ligaduras metálicas

e ainda dois tipos de braquetes autoligados Damon 2 (Ormco) e Speed (Strite

industries).Eles avaliaram também a estalibilidade da ligadura com revestimento

polimérico,desenvolvida para diminuir fricção em mecânica de deslize,no meio

bucal,em comparação com outras ligaduras convencionais.Para obter os

resultados,foi construído um aparato que reproduziu a resitência ao movimento de

um arco através de um sistema de braquetes.Foi usada uma máquina de teste

(modelo 5544,Instron) que media a velocidade para percorrer 7cm de fio.O aparato

deveria reproduzir a força friccional estática requerida para iniciar o movimento em

cada teste e alcançar o ponto mais alto na máquina de teste.Foram utilizados três

tipos de braquetes de pré molares superiores com -7°de torque: VictoryTwin(3M) ,

Speed (Strite Industries) e Damon 2 (Ormco).O Victory Twin é um braquete

gêmeo,standart ,o Speed é autoligado ativo e o Damon 2 autoligado passivo.O fio

utilizado foi aço 0,019” x 0,025”(3M).Todo o sistema foi limpo com álcool antes de

iniciar cada teste.Quatro testes foram realizados.O primeiro, comparando os oito

tipos de ligação:dois braquetes autoligados,ligadura metálica e os seis tipos de

ligaduras elastoméricas no braquete Victory Twin.Cada sistema foi mergulhado em

saliva por 60 minutos.No segundo teste,foi investigado a resistência à

abrasão,comparando ligaduras com revestimento e sem revestimento. O teste foi

repetido 5 vezes percorrendo 15 vezes o comprimento do fio e medindo o atrito na

primeira e na décima quinta corrida. Novamente todo sistema foi mergulhado em

saliva por 60 minutos com acréscimo de uma gota de saliva no momento da

medição.No terceiro teste,foi examinado o efeito de exposição prolongada a saliva

sob ligaduras elastoméricas. Deixando o sistema braquete/ligadura elástica de

37

diferentes tipos mergulhada em saliva humana por uma semana. No último teste,

avaliaram métodos diferentes de aplicação de saliva. Em vez de mergulhar o

sistema em saliva, a saliva foi passada em cada sistema antes da medição. Os

resultados foram analisados no ANOVA,programa de estatística.Concluíram que o

método de ligação produz diferença significativa em atrito .Braquetes passivos

autoligados ,Damon2 não registraram força de atrito,As ligaduras com revestimento

slick obtiveram 50% menos atrito do que as outras.Braquetes ativos autoligados

Speed produziram menos atrito do que ligaduras mas não menos do que o Damon

2.Ligaduras regulares sem cobertura,easy3M ou de silicone não apresentaram

diferença significativa. Ligaduras com revestimento slick pareceram resistir à

abrasão. A imersão em saliva por uma semana reduziu o atrito nas ligaduras

elastoméricas, mas ainda produziram 50% mais atrito do que as slick,Não

pareceram deteriorar-se as ligaduras com revestimento mas sim as sem cobertura.

Camporesi et al(2007),realizaram um estudo in-vitro das forças geradas

nos sistemas ortodônticos, comparando braquetes estéticos (Aqua Leoni ), e

Mystique(GAC) associados a sistemas de ligação de baixa fricção, ligaduras Slide

(Leoni) e NeoClip (GAC) respectivamente. E os mesmos braquetes combinados com

ligaduras elastoméricas convencionais.Foi reproduzido o segmento bucal superior

direito,colando braquetes de incisivo central,incisivo lateral,canino,primeiro pré molar

e segundo pré molar num suporte de resina. O canino foi fixado numa barra

deslizante para produzir desnível vertical de 1,5mm, 3mm, 4,5mm e 6mm.A

distância interbraquete era de 8,5mm.A barra deslizante onde estavam colados os

braquetes do canino foi conectada a máquina de teste Instron 4301 Canton. Era

medida a força do fio redondo NITI 0,014” para nivelar o canino,nos diversos

38

sistemas de ligação.Os testes foram realizados a temperatura ambiente,a

seco,sendo repetidos 20 vezes para cada grupo totalizando 320 testes.Novas

ligaduras foram recolocadas em cada repetição para que não perdessem a força de

ligação.Os dados foram analizados em programa de estatística.Os resultados

apontaram diferenças insignificantes entre os grupos quando o desnivelamento do

canino era de 1,5mm, porém nos desnivelamentos maiores ou iguais a 3mm,as

ligaduras slide promoveram menor atrito,deixando o fio agir com força de 111g a

124,3g.O Mystique com o NeoClip produziu força de 99,2g a 90,3g e 58 g com

desnível de 6mm.Porém os dois braquetes estéticos com ligaduras convencionais

produziram movimento nulo ou perto de zero mostrando que geraram muito atrito.

Concluíram que braquetes estéticos combinados com sistemas de ligação de baixa

fricção produzem baixos níveis de atrito durante as fases de nivelamento e

alinhamento em mecânica de deslize.

Figura 06: Acima: Braquete Aqua com ligadura Slide (vista frontal). Abaixo:

braquete Mystique com ligadura Neo-Clip (vista frontal e vista lateral)

39

Fonte: Camporesi et al ( 2007)

Baccetti et al(2008) compararam forças resultantes de 4 combinações entre

braquetes e ligaduras : braquetes cerâmicos com ligaduras não convencionais e

convencionais,braquetes metálicos com ligaduras não convencionais e

convencionais durante as fases de alinhamento e nivelamento do tratamento

ortodôntico.Para este estudo,utilizaram um segmento de 5 braquetes: incisivos

centrais, laterais,canino desnivelado,primeiro e segundos pré molares, colados numa

barra metálica com distância interbraquetes de 8,5mm acoplados à máquina de teste

Instron 4301 (Instron,Corp.,Mass). Foram feitos segmentos tanto de braquetes

cerâmicos quanto de braquetes metálicos. Cada qual ligado com ligaduras não

convencionais (Slide) e convencionais (mini módulos).Os testes foram realizados

com arco de níquel titânio redondo 0,014” a temperatura ambiente,a seco.Os

caninos foram colados numa barra deslizante em desnível,variando entre

1,5mm,3mm,4,5mm e 6mm. Cada teste foi repetido 20 vezes para cada

grupo,totalizando 320 testes.Novas ligaduras foram repostas ao fim de cada teste.

Realizaram análises estatísticas com Tukey´s post hoc test (p<.05). Os resultados

mostraram que para caninos desnivelados em 1,5mm as diferenças foram

insignificantes.Tanto para braquetes metálicos ou cerâmicos com ligaduras mini

módulos ou Slide a força produzida pelo fio redondo NI –TI 0,014” variou de 95 a

120 gramas.Porém com 3mm ou mais, a força do fio aumentou. Diferenças entre

braquetes metálicos ou cerâmicos não foram significantes variando de 110 a 130

gramas mas diferenças entre o tipo de ligaduras foi considerável,sendo a cima de

100 gramas com ligaduras slide e quase nula ou perto de zero para ligaduras

convencionais,ou seja, o fio ficou parado devido ao alto atrito.Concluíram que o tipo

40

de ligadura ( baixa fricção vs. convencionais) influencia mais do que o tipo de

braquetes (cerâmico vs. metálico ) na quantidade de força gerada nos sistemas

ortodônticos.

Figura 07: Braquete cerâmico (Aqua) com ligadura Slide. Vista frontal e vista lateral

Fonte: Bacetti et al (2008)

41

Figura 08 - Modelo experimental in vitro com o braquete do canino

desnivelado


Franchi et al(2008)avaliaram forças geradas durante mecânica de deslize,

comparando quatro tipos de braquetes passivos autoligados, ligaduras

42

elastoméricas não convencionais,e ligaduras elastoméricas convencionais.Para esse

estudo realizaram um modelo experimental reproduzindo o arco maxilar superior

direito,onde fixaram 5 braquetes em bloco acrílico com cianoacrilato. Utilizaram

braquetes de segundo pré molar, primeiro pré molar, canino,incisivo lateral,incisivo

central que foram alinhados com fio metálico 0,021” x 0,028”antes de serem colados

no bloco acrílico.A distância interbraquete era de 8,5 mm.Desta forma, produziram

seis modelos,quatro com braquetes autoligados passivos Damon3 (MX,SDS,Ormco)

; Smart Clip(3M,Unitek) ; Carriere(Ortho Organizers) ; Opal- M(Ultadent Products).

Um com ligadura não convencional Slide (Leoni Orthodontic Products) e outro com

ligadura convencional em módulo, mini modulo (Leoni Orthodontics Products).As

ligaduras foram colocadas em braquetes convencionais Step (Leoni Orthodontics

Products).Para medir a força de atrito gerada no sistema,deslizaram um fio de aço

0,019” x 0,025” nos slots dos braquetes alinhados, a seco ,a temperatura ambiente

de 20°c,numa velocidade de 15mm por minuto usando u ma máquina de teste

modelo 4301,Instron. As forças de atrito produzidas foram testadas 30 vezes para

cada um dos seis modelos de ligação,totalizando 180 testes.As análises estatísticas

foram feitas pelo programa ANOVA(Sigma Stat3.1Systat Software Point

Richmond,Calif). Os resultados mostraram forças estáticas e cinéticas de atrito

significativamente menores, geradas pelos sistemas autoligados e ligaduras não

convencionais em relação às ligaduras convencionais. Não houve diferenças

estatísticas entre os diversos sistemas autoligados nem destes em relação às

ligaduras não convencionais. A força de atrito média gerada nos sistemas

autoligados e ligadura não convencional (slide) foi menor que 2g, mas com ligadura

convencional esta força ficou em torno de 500g. Essa investigação mostra

claramente que forças de atrito geradas nos sistemas autoligados passivos são

43

mínimas (menor que 2g) e que ligaduras elásticas não convencionais (slide) também

podem ser uma boa opção num momento crucial da terapêutica ortodôntica, que é a

utilização de mecânica de deslize em fio de aço retangular, quando comparadas às

ligaduras convencionais que geram forças friccionais maiores que 500g.

Matarese et al(2008)avaliaram a resistência friccional em um modelo

experimental com 3 braquetes desalinhados,testando diversas combinações de

arco/braquete/método de ligação.Neste experimento,foram utilizados 180 braquetes

autoligados passivos Damon (Ormco) e 120 braquetes convencionais Mini Twin

(Ormco),combinados com fios retos NITI nos tamanhos 0,014" ; 0,016" ; 0,016” x

0,022" (G&H Greenwood),fios de aço multitrançado 0,0155"; 0,016"(SDS Ormco) e

0,016" TMA (SDS Ormco). As ligaduras usadas nos braquetes convencionais foram

módulos elastoméricos (SDS Ormco) e amarrilho 0,010" aço inóx (SDS Ormco).Foi

construído um aparato onde 3 braquetes (2 pré molares e um canino) não alinhados

foram colados com resina.O braquete central estava 2 mm apicalmente em relação

aos outros. Uma máquina de teste para registrar níveis de atrito, foi desenvolvida.

Era composto de um rolamento estático que podia deslizar ao longo de 2 hastes

paralelas.O fio que passava pelos braquetes tinha uma das extremidades fixada e a

outra deslocava-se a velocidade de 4mm por segundo. O movimento era medido por

um sensor conectado ao computador. Os testes foram realizados a uma temperatura

de 34 ° C à seco.As ligaduras metálicas foram colo cadas padronizadamente com

porta agulha torcendo 7 vezes.Foram realizados 10 testes para cada combinação

fio/braquete/sistema de ligação.Foram calculados valores mínimos,médios,máximos

para a força friccional gerada nos sistemas.Os resultados mostram que o calibre dos

fios interfere significativamente no atrito pois fios 0,016”x0,022” geraram maior atrito

44

em ambos os braquetes.O método de ligação também foi relevante,o autoligado

passivo produziu o menor atrito em todas as combinações de fio,seguidos pelas

ligaduras elastoméricas e amarrilhos de aço.Estes últimos não registraram

diferenças entre si.O material do fio é uma variável significante na produção de

atrito.NITI foi o menos atritante,seguido pelo aço e TMA.Os multitraçados diminuem

o atrito pois são mais maleáveis.Concluiram que braquetes autoligados passivos

diminuem o atrito em mecânica de deslize.Por se tratar de braquetes

desalinhados,fios de pouco calibre e flexíveis como NITI e aço multitrançado

geraram menor atrito do que TMA.Fios calibrosos aumentaram muito o ângulo crítico

e consequentemente o atrito binding e noting dificultando o deslize.

Figura 09: - Suporte com os 3 braquetes desalinhados

Verticalmente

Fonte:Matarese et al 2008

45

Ravel(2009) pesquisou o atrito entre fio ortodôntico e slot de braquetes

autoligados e convencionais.Foram utilizados 3 tipos de braquetes autoligados:In-

Ovation-R(GAC), Damon(Ormco) e Smart clip(3M) e 3

convencionais:M2000,prescrição Roth (Ormco), Morelli injetado,precrição Roth Light

(Dental Morelli Sorocaba-SP) e Morelli usinado prescrição Roth (Dental Morelli)

.Todos slot 0,022” com fio de aço 0,019” x 0,025” Morelli(Dental Morelli-SP).Foram

testados braquetes de canino,primeiro pré molar e segundo pré molar superior

direito,os quais foram colados com resina autopolimerizável numa placa de aluminio

. Cada grupo específico foi composto de cinco corpos de prova sendo submetidos ao

ensaio de atrito,promovendo o deslizamento de um segmento de fio de aço

inoxidável 0,019”x 0,025” pelos slots dos braquetes e avaliados na máquina de

ensaio universal do departamento de materiais dentários (Morelli, Sorocaba, SP).

Para comparar os grupos com relação à força máxima de atrito, força média de atrito

estático e força média de atrito dinâmico, foi utilizada a análise de variância

(ANOVA) e as comparações "post hoc" foram realizadas utilizando-se a correção de

Tukey(Neter et al., 1996).Os resultados estatísticos para cada uma das

forças(máxima, média estática e média dinâmica) foram significantes (p<0,001, nos

3 casos). Fundamentado na metodologia adotada, o autor concluiu que: 1) os

braquetes de aço inoxidável autoligados Smartclip e Damon geraram forças

de atrito estático e cinético significantemente menores do que os braquetes de

aço inoxidável convencionais usinado e convencional injetado;2) as

comparações entre braquetes autoligados de marcas distintas evidenciou que

o Smartclip e Damon apresentaram resistência ao atrito menor que o In–

Ovation, provavelmente porque este último possui um clipe ativo enquanto os

dois primeiros são passivos; 3) dentre os braquetes convencionais,os

46

braquetes usinados M2000 Ormco apresentou maior resistência ao atrito

provavelmente devido a maior lisura da superfície do slot promovendo maior

contato do fio; 4) Os braquetes autoligados In-Ovation e os braquetes

convencionais Morelli usinado e injetado não apresentaram diferença

significante entre si.

Kahlon et al(2010), compararam a resistência friccional em mecânica de

deslize testando diferentes combinações de arco,braquetes e sistemas de ligação.O

diferencial desta pesquisa foi a observação dos princípios preconizados pelo Dr.

Gianelly em sua técnica bidimensional,onde utiliza-se slot 0,018" nos dentes

anteriores e 0,022" nos posteriores,visando controle de torque nos dentes anteriores

e baixa friccção dos posteriores durante fechamento de espaços em casos de

extração.Por esse motivo,os autores testaram apenas arcos retangulares pouco

calibrosos:0,016" x 0,022" e 0,018" x 0,022".Esses arcos foram combinados com

braquetes de aço inóx convencionais Victory (Leoni) ligados com ligaduras de baixa

fricção Slide (Leoni) ligaduras convencionais módulos elásticos,e amarrilho metálico

além de 2 braquetes autoligados, passivo Damon MX(Ormco) e ativo In-Ovation-

R(GAC).O experimento consistiu em uma máquina de teste (Instron 5564) com uma

célula de carga de aproximadamente 100 N que puxava um pedaço de 10 mm de

comprimento de fio através da canaleta dos braquetes a velocidade de 2mm por

segundo.Os dados eram passados para o computador e analizados em programas

de estatísticas(ANOVA).Os resultados avaliaram atrito estático médio,máximo e

mínimo nas 5 combinações de sistemas de ligação com os 2 tamanhos de arco.

Indicaram relevância no efeito do tamanho do arco(P<0.0004),mostrando que o atrito

47

aumentou conforme aumentou o calibre do arco,de 0,016" x 0,022" para 0,018" x

0,022" em todos os sistemas de ligação,exceto no Damon MX e no amarrilho de

aço.Estes últimos registraram os mesmos níveis de atrito nos 2 tipos de arco.Com o

aumento do calibre do arco ,o In-Ovation-R foi o que registrou maior atrito. As

ligaduras regulares módulos elásticos não registraram diferenças de atrito com o

aumento do arco.O método de ligação mostrou bastante diferença nos

resultados(P<0,0004).O Damon MX não registrou fricção seguido pelo amarrilho

metálico,não havendo diferenças estatísticas entre eles.Com o arco 0,016" x 0,022"

o Damon MX registrou zero atrito,seguido pelo amarrilho metálico,In-Ovation-

R,ligadura Slide e ligadura regular módulos elásticos sendo esta última a que

produziu maior atrito.Com o arco 0,018" x 0,022" os resultados foram os mesmos

exceto o In-Ovation-R que produziu atrito significativamente maior do que a ligadura

Slide,provavelmente devido a parede gengival do In-Ovation-R que diminue

consideravelmente o lúmem da canaleta do braquete,produzindo maior atrito com

fios mais calibrosos.Concluindo que braquetes autoligados passivos Damon MX e

ligaduras metálicas não registraram atrito considerável quando combinados com

arcos retângulares pequenos (0,016" x 0,022" e 0,018" x 0,022").Nos outros

sistemas de ligação,os níveis de atrito aumentou conforme aumentou o calibre dos

arcos e ligaduras slide produziram menor atrito do que ligaduras regulares módulos

elásticos.

3.3 – Braquetes cerâmicos e o atrito

Cacciafesta et al(2003),mediram e compararam os níveis de atrito gerados

em várias combinações de braquetes e arcos.Usaram 3 tipos de

braquetes:autoligado metálico Damon2(Ormco),autoligado estético de policarbonato

48

Oyster(Gesten Internacional, Gothenburg, Suécia) e convencional metálico Victory

(3M Unitek) todos slot 0,022" . Combinados com 3 tipos de arco:aço inoxdável

(SS,Ormco), níquel titânio(NITI,Ormco) e beta titânio(TMA,Ormco) ,em 3 tamanhos

diversos: 0,016" ; 0,017" x 0,025" ; 0,019" x 0,025".Cada uma das 27 combinações

foi testada 10 vezes,totalizando 270 testes.Para cada teste foi usado um novo

braquete e um novo arco.Uma máquina de teste calibrada de 0 a 1000g deslizava o

fio através do braquete 2,5 mm por minuto durante 2 minutos a fim de que pudesse

ser registrada o atrito em cada combinação,ou seja,a força necessária para mover o

braquete ao longo do fio.Também foi calculado o atrito estático(para iniciar o

movimento) e o atrito cinético(durante o movimento).O nível de significância dos

testes foi P<.05,as análises estatísticas realizadas no Stata 7Software(Stata College

Station,Tex). Os resultados mostraram que braquetes autoligados metálicos geraram

menor resistência friccional,menor atrito estático e cinético(P=.000).Victory e Oyster

não tiveram diferenças entre si,gerando altos níveis de atrito(P=2.08). O tipo de liga

dos arcos também influenciou os resultados, sendo TMA o que gerou maior

resistência estática e cinética com todos os tipos de braquetes(P=.0001)comparados

ao NITI e aço .Entre os arcos de niquel titânio e aço não houveram diferenças

significativas para atrito estático(P=.47) e cinético(P=.34).Quanto ao tamanho dos

arcos, os retângulares geraram maior atrito tanto estático quanto cinético em todas

as combinações com braquetes(P<.023).O atrito estático foi maior que o cinético em

todas as 27 combinações estudadas. Concluíram que braquetes autoligados

metálicos geraram menor resistência friccional,atrito estático e cinético do que

braquetes autoligados de policarconato ou convencionais metálicos.Arcos de TMA

geraram maior atrito do que os de aço ou NITI .O atrito aumentou conforme

aumentou o calibre dos arcos. O atrito estático foi sempre maior do que o cinético.

49

Tabakmam et al(2005) investigou a evolução do atrito comparando

diversos braquetes autoligados Para tal,utilizou braquete de resina policristalina

(Opal,Ultradent), braquete de aço (Inovation,GAC), braquete de cerâmica

policristalina (Mystique,GAC), braquete cerâmico com solt metálico

(Clarity,3M,Unitek) e braquete de cerâmica monocristalina,safira (Inspire,Ormco),

todos autoligados.Uma máquina universal de teste Instron puxava pedaços de arco

metálico 0,019" x 0,025" através de um braquete de canino superior de cada tipo,

formando com este um angulo de 12º.Cada teste foi repetido 20 vezes e uma gota

de saliva artificial(Salivart) era colocada nos braquetes antes de cada teste.A

superfície dos conjuntos era examinada no microscópio eletrônico e os dados

analizados em carga máxima,média e mínima no último milimetro do movimento.Os

resultados indicaram força de atrito em ordem crescente:

Opal,Inovation,Clarity,Mistyque,Inspire.O ANOVA ,teste Tukey apontou o Inspire

como o que promoveu maior atrito(P<.05) comparando aos outros braquetes.Não

houveram diferenças significativas entre Clarity e Mistyque mas ambos mostraram

atrito significativamente maior (P<.05) que o Opal e o Inovation

Vouduris et al(2010),compararam a força de atrito entre diferentes

braquetes e arcos de tamanhos diversos. Sabendo que braquetes cerâmicos

promovem maior atrito do que metálicos e que braquetes autoligados apresentam

menor fricção entre arco/slot,os autores resolveram investigar o atrito nos diversos

autoligados estéticos com e sem slot metálico comparando-os a braquetes com

ligaduras convencionais estéticos e metálicos.Os braquetes utilizados foram

divididos em 6 grupos: -A: In-Ovation-C* (cerâmica policristalina alumina,incluindo

slot de cerâmica injetada,autoligado interativo) -B: Damon 3** (policarbonato com

50

slot metálico,clipe,autoligado passivo) -C: Mystique* (cerâmica policristalina alumina

com slot de vidro e neo clip - clipe plástico passivo) -D: Clarity*** (cerâmica

policristalina alumina com slot metálico e ligaduras) -E: In-Ovation-R* (metal injetado,

autoligado interativo) -F: Ovation* (metal injetado e ligaduras)

*In-Ovation-C,In-Ovation R,Ovation,Mystique,Neo Clip,Spectra Wire,são marcas

registradas Dentisply/GAC,Bohemia,NY.

**Damon2,3 são marcas registradas Syborn/ORMCO Glendora,Califórnia.

***Clarity,Transbond XT são marcas registradas 3M/Unitek,St. Paul, Minesota. Os

testes foram executados pelo mesmo operador num laboratório padrão,usando um

braquete slot 0,022¨x 0,028¨, prescrição Roth, de canino superior esquerdo de cada

grupo com a seguinte seqüência de arcos: 0,020äço e 0,019¨x 0,025äço( Highland

Metals,San Jose Calif.) -0,018¨x 0,018äço estético coberto com

politetraflouretileno(Spectra Wire Dentisply/GAC, Bohemia,NY). Os arcos ados aos

braquetes Clarity e Ovation com ligaduras elastoméricas

(Dentisply/GAC,Bohemia,NY).Foram confeccionados 180 corpos de prova sendo 6

grupos x 10 braquetes x 3 tamanhos de arco.Os braquetes foram colados em

superfície plástica com adesivo Transbond XT,as ligaduras foram colocadas com

pistola (Straight-Shooter, T-P Orthodontics, La Porte, Ind).Uma máquina de teste

(Chatillon,TCD 200, CS) calibrada de 0 – 1000g e 1N de tensão puxava o fio reto

através do braquete simulando a retração de canino.A velocidade era

12,7mm/segundo e a força era registrada num programa de computador de análises

estatística(Statistics Toolbox for MATLAB, Mathworks Inc, Natick,Mass).Os

resultados obtidos apontaram os braquetes Ovation(grupo F) e Clarity(grupoD) como

os de maior resistência friccional combinados com todos os tamanhos de arco.Os

braquetes de menor resistência friccional foram In-Ovation- C (grupoA) e Mystique

51

(grupoC) com arcos 0,020¨ ;com arco 0,019¨x 0,025¨ o de menor atrito foi Mystique

;com arco 0,018¨x 0,018¨com cobertura estética, o de menor fricção novamente foi o

Mystique.Combinados com arcos retangulares e quadrados os braquetes In-Ovation-

C e Damon3 foram os segundos a promover pouco atrito e apesar de não terem

diferenças significativas entre si,o In-Ovation-C produziu menor atrito. O arco que

promoveu menor atrito foi o redondo 0,020ë o que promoveu maior atrito foi o

retangular 0,019¨ x 0,025¨.Concluíram que o uso de ligaduras elastoméricas

realmente aumenta o atrito entre braquete e arco e ao contrário do

convencionalmente aceito, braquetes totalmente cerâmicos autoligados interativos

tipo In-Ovation-C e passivo tipo Damon 3 apresentaram menor atrito do que o

autoligado metálico In-Ovation-R.O Mystique com o Neo Clip foi o que apresentou

menor atrito em todas as combinações de arcos.

Figura 10 - Força de atrito média mostrando braquetes autoligados

cerâmicos,policarbonato com metal,e totalmente metálicos comparados com

52

braquetes convencionais com ligaduras elásticas ligados a 3 tamanhos diferentes

de arcos.

Fonte:Vouduris et al 2010

3.4 – Melhor Sistema

Loftus et al(1999)investigaram a evolução do atrito no movimento de

deslize em diferentes combinaçôes de braquetes e arcos de diferentes ligas e

tamanhos.Com o intuito de reproduzir as condições bucais, os autores

desenvolveram um modelo com flexibilidade parecida com o ligamento

periodontal,onde foi inserido um segundo pré molar superior.Ao passar o arco no slot

do braquete,permite que o arco incline e contacte as extremidades diagonalmente

opostas do slot e ainda rotacione ,contactando a ligadura dos braquetes

convencionais ou a tampa dos autoligados tal como ocorre clinicamente antes de

iniciar o movimento de deslize. As combinações arco/braquete utilizadas foram:

braquete convencional de aço inox (Victory,3M,Unitek), autoligado aço inox

(Damon,A-Company) , convencional cerâmico (Transcend, 3M , Unitek) , cerâmico

com slot metálico (Clarity,3M,Unitek) .Todos slot 0,022".Os arcos foram aço inox ,

níquel-titânio (nitinol) e beta-titânio (TMA) , todos 0,019" x 0,025". Ao todo,foram

elaborados 12 modelos e a máquina de teste Instron puxava o fio a velocidade 0,5

mm/minuto durante 4 minutos.Antes de cada teste,foi colocada uma gota de saliva

artificial em cada conjunto,totalizando 120 testes.Os dados foram analizados no

ANOVA e mostraram que braquetes metálicos autoligados produziram menor

atrito(4,9g) seguidos pelos convencionais metálicos(62,1g) e cerâmicos com slot

metálico(66,9g),não alcançando porém significância estatística entre eles. Já os

braquetes cerâmicos promoveram significativo atrito (96,9g).Entre os arcos,o que

53

gerou maior atrito foi o TMA(beta-titânio) com 86,6g seguido pelo aço com 71,9g e o

nitinol com 56,3g.As diferenças entre o aço e o nitinol não foram consideradas

estatisticamente.Os autores discutiram o fato de não encontrarem diferenças

significativas entre braquetes metálicos e autoligados cerâmicos com slot

metálico,atribuindo o fato a reprodução do ligamento periodontal em sua pesquisa

que permite inclinação e rotação iniciais ao movimento.Especularam sobre o fato de

que autoligados produzem tratamentos mais rápidos não pela diminuição do atrito

mas sim pelo completo preenchimento do slot pelo arco devido a tampa que impede

movimentos indesejáveis.

54

Figura 11 – Movimento dental inicial relativo à aplicação de força ortodôntica de um

arco 0,019” x 0,022” num braquete slot 0,022” x 0,028” e largura mésio distal 3,5

mm. A: valor da inclinação 1.250 ; B:valor da rotação 1,25º ; C:deslocamento

máximo da raiz do pré molar é de 0,4mm (x) com centro de rotação no braquete e

0,3mm (y) com centro de rotação no ápice da raiz.

Fonte:Loftus 1999

Henao & Kuzy(2004),avaliaram a evolução friccional de 4 modelos de

braquetes autoligados e 1 convencional em typodont ,combinados com vários tipos

de arcos.Objetivando determinar o melhor sistema arco-braquete,consideraram que

o atrito depende de muitos fatores como desing do braquete,tamanho e tipo de liga

do arco,tamanho do slot,tipo de ligação e tipo de maloclusão.Participaram deste

estudo 4 empresas fabricantes dos respectivos braquetes testados. Cada uma

montou seu typodont (Allesee Orthodontics Apliences,Wis) em diferentes

maloclusões,colando os braquetes com adesivo cianoacrilato.A colagem foi revisada

em laboratório.Cada fabricante sugeriu 3 tipos de arcos representando as etapas do

tratamento ortodôntico. Os typodonts foram avaliados pelos quadrantes: superior

esquerdo,superior direito,inferior esquerdo,inferior direito, sendo o primeiro com

maloclusão leve aumentando gradativamente, ficando o último quadrante com

maloclusão mais intensa. No primeiro experimento,cada fabricante adaptou os arcos

sugeridos em seus respectivos typodonts, os quais eram colocados na máquina de

teste Inston, modeloTTCM (InstronCorp.,Canton,Mass) ,que puxava a extremidade

do fio a velocidade de 0,5mm/min por aproximadamente 5 minutos.A mesma

sequência foi testada com cada arco,cada braquete em cada quadrante em

ambiente seco,à temperatura de 34Cºe repetido 1 vez, totalizando 2 testes pra cada

conjunto.Devido a variedade de maloclusões,nem todos os arcos foram devidamente

55

adaptados nos slots.Nenhum arco do terceiro estágio do tratamento ortodôntico

conseguiu ser adaptado aos slots.No segundo experimento,os arcos sugeridos pelo

fabricante que conseguiram ser totalmente adaptados aos slots dos braquetes no

primeiro experimento (sombreados na Figura 12), foram testados com os braquetes

convencionais,apenas nos quadrantes superiores,com maloclusão mais leve, a fim

de promover comparação cruzada entre o convencional e os diversos braquetes

autoligados.No braquete convencional foram usadas ligaduras

elásticas(RMO,Denver Colorado). Os dados foram analisados em software(Systat

versão 10.2,Richmond,Calif.)O Speed foi acoplado com o 0,016” NiTi em todos os

quadrantes, O Time foi acoplado ao 0,012” em todos os quadrantes,já o 0,016” x

0,022” só pode ser colocado nos quadrantes superiores.O In-Ovation foi testado com

0,020” x 0,020” e 0,016” x 0,016”.O Damon foi acoplado com 0,014” e 0,016” x

0,025”.

Figura 12 - Lista de braquetes convencionais ou autoligados, seus fabricantes e os

arcos tamanhos e ligas. As regiões sombreadas denotam os arcos sugeridos pelos

fabricantes que foram testados com sucesso no primeiro experimento e

universalmente avaliados no segundo experimento.

Fonte: Henao & Kusy (2004)

56

Os autores concluíram que os braquetes autoligados são mais eficientes

minimizando problemas de maloclusão pois consegue-se adaptar arcos maiores

mesmo em presença de maloclusões severas; quanto maior o calibre dos arcos,

maior o atrito; quando há uma folga entre arco e slot,diminue o atrito entre ambos,

contudo, se esta folga for mínima,braquetes passivos promovem menor atrito que

os ativos; quando a moloclusão se torna prevalente e os arcos calibrosos, não há

distinção entre ativos e passivos; os auto ligados mantém baixos níveis de atrito

mesmo em arcos maiores que 0,020” x 0,020”; levar esses dados em

consideração,ajudará a escolher o melhor sistema arco/braquete nos diversos tipos

de maloclusão.

Tecco et al(2005),investigaram a fricção gerada entre braquetes autoligados e

braquetes convencionais combinados com diferentes tipos de arcos.Para

tal,utilizaram 3 tipos de braquetes slot 0,022”:Damon 2(Ormco),Victory(3M),Time

Plus(American Orthodontics) formando 3 grupos de 10 braquetes cada, simulando

uma boca de segundo premolar esquerdo ao segundo pré molar direito.Os

braquetes foram colados alinhados em uma barra metálica..Os braquetes

convencionais foram ligados com ligadura elástica.Também foram testados 3 tipos

de arcos com 3 tamanhos e seções diferentes:níquel titânio (NITI) , aço inoxidável

(SS),e beta titânio (TMA) nos tamanhos 0,016” ; 0,017” x 0,025” ; 0,019” x 0,025”. Ao

todo foram realizados 300 testes em ambiente seco, a temperatura de 34ºC. Uma

máquina de teste (Model Lloyd 30K, Lloyd Instruments Ltd) calibrada de 0 a

1000g,1lb de tensão, deslizava cada fio através dos 10 braquetes a velocidade de

0,5mm por minuto, a máquina registrava a força necessária para mover o fio pelos

braquetes e passava os registros para o computador.Várias análises estatísticas

57

foram feitas,concluindo que os braquetes autoligados ofereceram menor atrito do

que os braquetes com ligaduras convencionais.Sendo que o braquete autoligado

interativoTime Plus foi o que gerou menor atrito quando combinado com arcos

retangulares, já o autoligado passivo Damon2 gerou menor atrito com fios redondos

mas quando combinados com arcos retangulares, geraram maior atrito.Arcos de

beta titânio geraram maior atrito do que os de aço ou de níquel titânio.Não houve

diferença significativa entre arcos de aço ou de níquel titânio.O atrito aumentou

conforme aumentou o tamanho dos arcos.

Pandis et al(2007),investigaram os efeitos do tempo na rigidez do clipe em

braquetes autoligados ativos. O objetivo desta pesquisa foi detectar possíveis

alterações que poderiam ocorrer ao clipe ativo durtante o tratamento ortodôntico,

devido a sua exposição ao ambiente bucal e que poderiam comprometer sua

eficiência no decorrer do tempo.Os autores pesquisaram 2 marcas comerciais de

braquetes autoligados ativos: Speed (Speed System Orthodontics) e In-Ovation- R

(GAC). Nesta investigação foram utilizados 10 unidades de braquetes de incisivos

superiores novos e 10 reciclados de cada grupo.Os braquetes reciclados

permanesceram pelo menos 15 meses na boca,sendo removidos após um

tratamento completo.Cada braquete foi colado numa base especial a qual estava

montada num sistema de medição e simulação ortodôntica.O principal componente

deste sistema eram 2 sensores de momento de força capazes de medir nos 3 planos

do espaço simultaneamente.Eles foram construídos com mobilidade

tridimensional,controle de temperatura e interface ao computador.Este sistema podia

fazer várias medições e as resultantes da curva momento / deflecção eram

gravadas,facilitando o estudo das cargas oriundas do movimento dentário.Um fio

58

metálico trançado serviu de ligação entre a máquina e uma seção de 40mm de arco

0,016’ x 0,016” adaptado ao slot dos braquetes.A máquina movia-se num eixo y

ativando e desativando o clipe dos braquetes autoligados. A cada 0,02 mm de

deflecção,a força exercida era registrada.Foram feitos 2 registros para cada

braquete.Os resultados mostraram que para o Speed não houveram diferenças

significativas entre os braquetes novos e reciclados e a força média necessária para

deformação do clipe foi de aproximadamente 1,2 Newtons por milímetro em ambos

os casos.Entretanto para o In-Ovation-R a perda da rigidez do clipe foi de 50%.A

força média para deformação deste nos braquetes reciclados foi de 0,6 Newtons

enquanto que para os novos a força necessária era de 1,6 Newtons. Os autores

concluíram que diferenças na estabilidade mecânica do clipe,provavelmente são

decorrentes de diferenças de composição e do processo de fabricação de cada

produto e podem afetar negativamente a ligação de braquetes aos seus arcos no

decorrer do tratamento ortodôntico.Sendo necessários outros estudos para melhor

elucidar tais diferenças.

Kim et al(2008) avaliaram em typodont,forças friccionais durante a fase de

nivelamento, comparando braquetes autoligados passivos e ativos e braquetes

convencionais combinados com variados tipos de arcos.Os pesquisadores utilizaram

typodont (CDTSSNUB-1, patente nº10- 2006-012396 Seoul, Korea) com dentes de

resina cujas raízes estavam presas em uma base metálica.Para simular maloclusão

na maxila os caninos foram intruídos 3 mm e na mandíbula os incisivos laterais

foram lingualizados 3 mm.

59

Figura 13 - Typodont maxilar com caninos gengivalmente posicionados 3mm e

typodont mandibular com incisivos laterais lingualmente posicionados 3mm.

Fonte:Kim et al (2008)

Os braquetes autoligados ativos testados foram Ovation R (GAC) ,Speed

(Strite Industries) e Time 2 (American Orthodontics).Os autoligados passivos

testados foram: Damon2 e Damon3 (Ormco,Glendora) e SmartClip (3m) .Como

grupo controle 2 braquetes convencionais: Mini Diamond (Ormco) e Clarity (3M).

Todos os braquetes slot 0,022”. Foram selecionados arcos normalmente usados no

início do nivelamento: Standart NITI 0,014” e 0,016” e Cooper NITI nos mesmos

tamanhos.Com os braquetes colados e os arcos adaptados, os typodonts foram

colacados na máquina de teste modelo Instron 4466, Canton,Mass que puxava o fio

numa velocidade de 0,5 mm por minuto.Os testes foram repetidos 5 vezes e os

dados registrados em software (Serie IX,Automatic Material Test System,Instron). O

atrito estático e cinético era medido quando 2,5mm de fio passava através dos

braquetes e tubos.O Smartclip não pode ser testado com os arcos 0,014” na

mandíbula devido a posição lingualizada dos incisivos laterais,o clipe não segurava

firmemente o arco no slot. Houveram diferenças significantes de atrito cinético e

estático nas diferentes combinações arco/braquete. Em todas as combinações o

60

atrito estático foi maior que o cinético,exceto para Damon 3, Time 2 e In-Ovation-R

nos typodonts maxilares.Em todas as combinações,a liga Cooper NITI gerou mais

atrito do que o Standart NITI.O mesmo ocorreu em relação ao tamanho do arco,

0,016” que geraram mais atrito do que 0,014”. Nos typodonts maxilares,com canino

intruídos,Damon2 e Damon3 geraram menor atrito estático e cinético e Clarity e

MiniDiamond foram responsáveis pelo maior atrito estático e cinético.Nos typodonts

mandibulares, SmartClip foi excluído,como anteriormente explicado.In-Ovation-

R,Damon 2 e Damon 3 produziram menor atrito estático e cinético enquanto

MiniDiamond produziu maiores níveis de atrito.Nos typodonts maxilares, autoligados

passivos mostraram diferença significativa em relação aos ativos.Porém esta

diferença tornou-se insignificante nos typodonts mandibulares,provavelmente devido

a menor distância interbraquete que torna o fio mais rígido anulando as diferenças

entre clipe e tampa.Embora se pensasse que adicionando cobre a superfície dos

arco diminuiria o atrito,este estudo mostrou o contrário,arcos de Cooper NiTI

promoveram maior atrito provavelmente por incompatibilidade química entre

superfície do arco e slot do braquete, nessecitando até de mais investigação. Os

autores concluíram então que a melhor combinação braquete/arco nas fases iniciais

de nivelamento era braquete autoligado passivo, com arco 0,014” Stantard NITI.

Fleming & Joahl(2010)investigaram as diferenças clínicas relativas ao uso dos

braquetes autoligados em ortodontia através de busca eletrônica de dados. Usando

Triagem Controlada Randomizada(RCTs) e Triagem Clínica Controlada(CCTs)

selecionaram a influência do tipo de braquete na eficiência do

alinhamento,experiência subjetiva de dor,mudanças dimensionais no arco,taxa de

falha nas colagens,taxa de fechamento de espaços,resultados periodontais e

61

reabsorção radicular.Ambos estavam envolvidos no estudo da seleção,validade dos

acessos e extração dos dados.Discordâncias foram resolvidas através de discussão.

As bases de dados eletrônicos pesquisadas foram:MEDLINE de 1950 à abril de

2009;EMBASE de 1980 à abril de 2009;Cochrane Library,2009;Não foram aplicadas

restrições de idioma.Também foram acessados ( www.clinicaltrials.gov) e ( contolled-

trials.com) utilizando "orthodontic" e "bracket"como palavras de busca.Dissertações

e teses foram pesquisadas em (www.lib.umi.com/dissertations) usando como

palavras de busca "orthodontic" e "ligat." Conferências e resumos também foram

pesquisados. Autores foram contactados para identificar e/ou explicar trabalhos não

publicados ou em andamento. Seis principais critérios metodológicos foram

avaliados: cálculo do tamanho da amostra, a geração de seqüência

aleatória,ocultação da alocação, elaboração de relatórios de denúncias, avaliação de

medição cega, bem como a utilização de análise intenção de tratarUma avaliação

global de risco (alta, média, baixa) foi realizada para cada ensaio. Quando cinco ou

mais itens de qualidade foram atingidos,os estudos foram considerados como tendo

um baixo risco;três ou mais tiveram um risco médio; estudos cumprindo menos de

três critérios foram considerados como tendo alto risco.Somente aqueles em baixo

para médio risco foram considerados para a meta-análise. O formulário de extração

de dados foi utilizado para tabular os dados de interesse. A intensidade da dor

através de um questionário visual variando de zero a cem;a heterogenicidade dos

estudos clínicos foi avaliada por protocolo de tratamento,técnica de tempo de coleta

de dados e medição.A heterogeneidade estatística foi avaliada por inspeção de

representação gráfica dos efeitos do tratamento,dos ensaios juntamente com testes

quiquadrados. Meta-análise só foi possível apenas em estudos que relatam as

mesmas medidas e resultados em intervalos de tempo semelhantes. As diferenças

62

médias, desvios padrão, e intervalos foram calculados para os ensaios individuais e

combinados, critérios de qualidade, o risco, e status de publicação. A análise

estatística dos resultados foi inviável devido à heterogeneicidade dos projetos

metodológicos, a não ser em relação à experiência de dor, ponto no qual não foram

encontradas diferenças entre os tipos de aparelhos.Os autores concluíram que até o

momento não existem evidências suficientes para sugerir que o uso de aparelhos

auto ligados é mais ou menos eficiente em relação aos convencionais e vice e versa

e que o sistema de aparelhos autoligados não interfere na experiência subjetiva de

dor.

3.5 - Placa Bacteriana

Tukkahraman et al(2005),compararam o aumento da flora bacteriana e

status periodontal em pacientes ortodônticos usando diferentes métodos de ligação.

Foram selecionados aleatoriamente 21 individuos sendo 12 do gênero feminino e 9

do gênero masculino em tratamento ortodôntico .A faixa etária média era de 15 anos

e 37 meses,todos em dentição permanente, sem placa bacteriana antes da

montagem do aparelho e sem fazer uso de antibióticos 3 meses antes da

pesquisa.Os individuos participantes receberam creme dental padronizado e

instruções para não utilizarem outro método de higiene oral.Foram montados

aparelhos ortodônticos fixos do primeiro molar ao primeiro molar do lado oposto slot

0,018' com arcos de níquel-titânio 0,014".Do lado direito o arco era fixado com

ligaduras elastoméricas e do lado esquerdo com ligaduras metálicas.Índices

periodontais e de placa bacteriana foram medidos em T0,na montagem;T1,1 semana

depois e T2,5 semanas após a montagem do aparelho.Em cada consulta,as

ligaduras eram removidas e trocadas,sendo que as dos segundos premolares

63

superiores de ambos os lados eram encaminhadas para Departamento de

Microbiologia.Os resultados mostraram: aumento de colonização bacteriana entreT0

e T1 e T1 e T2(P<.001)porém sem diferenças entre os grupos;aumento do índice

gengival entre T1 eT2 (P<.01), sem no entanto diferenças entre os grupos; aumento

do índice de placa no braquete entre T0 e T1 e T1 e T2(P<.001),sem diferenças

entre os grupos; nenhuma diferença estatistica foi encontrada na medição de bolsas

periodontais; aumento do sangramento gengival nos dois grupos em todos os

intervalos,sem diferenças estatisticas entre eles,porém em T2 o grupo das ligaduras

elastoméricas apresentou aumento significativo. Concluíram então que,aparelhos

ortodônticos não contribuem para aumento ou formação de bolsas periodondais mas

aumentam a colonização bacteriana,índices de placa e sangramento gengival, não

havendo diferenças entre os métodos de ligação, contudo ligaduras elastoméricas

aumentam sangramento gengival devendo ser evitadas em pacientes com higiene

oral pobre.

Souza et al(2008) pesquisaram in vivo a colonização de bactérias em

aparelhos ortodônticos comparando diferentes métodos de ligação.Participaram

deste estudo 14 indivíduos na faixa etária média de 17 anos, sendo 8 do gênero

feminino e 6 do gênero masculino.Todos com boa saúde,sem fazer uso de

antibióticos 3 meses antes e durante a pesquisa e sem sinais de inflamação

gengival.Os indivíduos receberam informações a respeito de higiene bucal e foram

submetidos a coleta de biofilme da face vestibular dos segundos premolares

superiores e da face lingual dos incisivos laterais inferiores antes da colocação do

aparelho ortodôntico.Foram medidos índice de placa,sangramento gengival e

profundidade de bolsa periodontal.Os pacientes receberam braquetes de Edgewise

64

sendo que a partir da linha média de um lado, ligaduras elastoméricas e do outro

ligaduras metálicas.Foram colhidas amostras de biofilme 6 meses depois. Testes

periodontais foram realizados e analizados pelo ANOVA. Os resultados obtidos

mostraram diferenças significantes.Para índice de placa,as ligaduras elastoméricas

obtiveram 37,72% no início do tratamento contra 63,72% após 6 meses. Já as

metálicas obtiveram índice de placa 37,72% no início e 51,09% após 6 meses.Ao

avaliar índice de sangramento gengival as diferenças foram maiores: aumento de

12,28% no lado de ligaduras contra 6,71% no lado com ligação metálica.Na

medição de bolsas periodontais não houveram diferenças significativas

.Microbiologicamente, ocorreu aumento de patógenos (Porphyromonas gengivalis,

Tannerela forsythia, Actinobacillus, Prevotella intermédia e P nigrescens) 6 meses

depois de instalados os aparelhos ortodônticos.No lado com ligaduras elastoméricas

aumentou 92,85% contra 57,14% no lado de amarrilhos metálicos. Concluindo que

ligaduras elastoméricas promovem retenção de biofilme provocando alterações

clinicas como aumento do índice de placa,sangramento gengival e aumento do

número de patógenos.

Gastel et al(2009)investigaram adesão microbiana em sete diferentes tipos de

braquetes ,in vitro,nas mesmas circunstâncias em que são usados clinicamente. Os

braquetes foram divididos em grupos,sendo 2 metálicos autoligados (grupo A eD),2

cerâmicos com ligaduras convencionais (grupo B e C), 2 metálicos com ligaduras

65

convencionais(grupo E e F) e 1 Edgewise convencional,conforme a figura abaixo:

Figura !4 - Lista dos braquetes utilizados neste estudo com seus fabricantes,nomes

comerciais,composição e técnica usada.

Fonte:Gastel et al (2009)

Totalizando 175 braquetes de pré molar superior,prescrição Roth,slot

0,022¨,exceto o Generus, Edgewise sem prescrição. Os braquetes que utilizam

ligaduras elastoméricas foram ligados com ligaduras Ormco pela mesma

pessoa.Todos foram dispostos aleatoriamente em uma caixa de poliuretamo cujo

fundo foi asperizado por uma broca diamantada de modo que cada braquete ficasse

colado no exato local numa distância de 10mm entre si.Foram fixados com

compósito fotoplimerizáve l (TransbondPlus color change adhesive; 3M Unitek,

Monrovia, Calif).Os pesquisadores coletaram placa sub gengival e 5ml de saliva de

dois pacientes ortodônticos com aparelho fixo completo colado.Os indivíduos não

apresentavam cáries nem inflamações periodontais e abstiveram-se de alimentar-se

e escovar os dentes 2 horas antes da coleta.Eles não usaram antibióticos nem

profilaxia profissional 3 meses antes da coleta. Saliva e placa dos pacientes foi

adicionada a 1 litro de um meio de cultura(BHI) atingindo a concentração de

8.0x10³CFU aeróbico/ml e 1.4x10 CFU anaeróbios/ml.Esta solução foi colocada na

caixa de braquetes e incubada por 72 horas a 37 Cº num incubador anaeróbico

ocilante a 40rpm.Os braquetes foram removidos aleatoriamente, lavados em solução

salina para retirar a placa não aderida e submetidos a diversas culturas e análises

66

microbiológicas cegas.Os resultados mostraram os grupos A, B e C como alta

adesão de bactérias aeróbicas e D, F e G com baixa adesão de bactérias, sendo o

grupo G significativamente menor (P<.05). Para contagem de anaeróbicos,

novamente os grupos A,B e C obtiveram alta adesão bacteriana.O Grupo D foi

intermediário e o grupo F e G obtiveram as menores contagens.Os braquetes

cerâmicos estão entre os que promoveram maior adesão bacteriana e mesmo

sabendo que ligaduras elastoméricas são responsáveis por maior acúmulo de

bactérias , os braquetes convencionais metálicos apresentaram menor adesão

bacteriana , os autoligados do grupo A apresentaram alta adesão,os do grupo D

adesão intermediária.Os autores concluíram que braquetes ortodônticos são ótimos

para aderir biofilme bacteriano e possuem diferenças significativas entre si.

Werneck et al(2010), determinaram a quantidade e tipo de

microorganismos presentes em aparelhos ortodônticos, comparando braquetes de

Alexander e braquetes autoligados.Utilizaram 20 individuos, sendo 10 do gênero

feminino e 10 do gênero masculino, tratados ortodonticamente com aparelho fixo.A

faixa etária era de 12 a 16 anos,em dentição permanente. Todos receberam

instruções de higiene oral simplificada.Foi realizada colagem com resina composta

dos braquetes de Alexander(Abizil,3M) em dez pacientes ( 5 de cada gênero) e dos

autoligados (GAC) nos outros dez (5 de cada gênero),ambos com slot 0,018". A

placa bacteriana foi coletada com 20 (coleta 1) , 24 (coleta 2 ) , 28 (coleta 3)

semanas após a instalação dos braquetes.Após cada coleta o material foi

acondicionado em solução salina BHI (Brain Heart Infusion).Na coleta 3, o braquete

foi removido para contagem de microorganismos.As coletas foram realizadas na

região de incisivo lateral e pré molar superior direito.Os resultados mostraram que as

67

bactérias mais frequentes em ambos os casos foram Streptococcos do grupo

D,Pseudomonas spp, Escherichia coli.E que a quantidade por tipo de aparelho foi

superior a um milhão de colônias, não havendo correlação estatística entre ambos.

3.6 - Tratamentos mais rápidos

Miles(2007), fez um estudo comparativo in vivo entre braquetes

autoligados e braquetes convencionais durante retração em massa dos 6 dentes

anteriores para fechamento de espaço de extração dos primeiros pré molares em

mecânica de deslize. Foram utilizados braquetes passivos Smart Clip (3M) e

braquetes convencionais com ligaduras metálicas,ambos slot 0,018”.O autor

selecionou 19 individuos em sua clínica privada, com extrações dos primeiros pré

molares em pelo menos uma arcada,totalizando 20 arcadas .Os individuos não

tinham nenhum dente faltando,exceto terceiros molares e não seriam submetidos à

mecânicas assimétricas.Todos os dentes mandibulares anteriores foram colados

com braquetes metálicos convencionais slot 0,018” MBT (3M),os dentes maxilares

anteriores foram colados com braquetes Clarity (3M) MBT,slot 0,018”.Nos dentes

distais ao espaço da extração, segundos pré molares e primeiros molares, de um

lado,foram colados braquetes passivos autoligados Smart Clip 3M Unitek slot

0,018” prescrição MBT e do outro lado, braquetes convencionais na precrição MBT

com ligaduras metálicas.Os pacientes não sabiam qual era o lado do

autoligado.Após alinhamento e nivelamento das arcadas,os 6 dentes anteriores

foram unidos com elástico em cadeia. Foram soldados ganchos metálicos em arcos

de aço 0,016’’ x 0,022’’nas mesiais dos caninos,onde uma mola de níquel titânio

(150g) 9 mm Sentalloy (GAC) era fixada, tendo a outra extremidade presa ao tubo

dos primeiros molares.Esta mola era ativada de 6 a 9 mm, a cada 5 semanas, até

68

que um dos lados fosse fechado.Para medição dos espaços foi utilizado um

calibrador digital (150 mm ECP-015D digimax caliper,Moore and wright, Buchs,

Switzerland).Foram tomadas medidas iniciais e finais, sendo calculadas médias

mensais.Treze pacientes completaram o estudo, oito do gênero feminino e cinco do

gênero masculino, a faixa etária média era de 13,1 anos. O espaço médio a ser

fechado era de 4,9 mm. Os resultados obtidos não mostraram diferença significativa.

O lado com braquetes convencionais moveu 1,1mm por mês e o lado com braquetes

autoligados moveu1.2mm por mês,concluindo que não houve diferença (d=0,86)

entre os dois lados.

Pandis et al(2007),realizaram uma investigação in vivo, com o intuito de

comparar a resolução do apinhamento dental inferior tratado com aparelho

autoligado e com aparelho convencional.Além de investigar o tempo requerido para

completar o alinhamento de dentes mandibulares anteriores apinhados (canino a

canino ), comparando aparelhos autoligados e aparelhos convencionais,estudaram

também efeitos deste tipo de tratamento, como inclinação do incisivo

inferior,aumento da distância intercanina e intermolar.Foram selecionados 54

indivíduos com faixa etária média de 13,7anos,sendo 20,37% do gênero masculino e

79,63% do gênero feminino, baseados nos seguintes critérios:tratamento sem

indicação de extrações,erupção de todos os dentes mandibulares,índice de

apinhamento maior que 2,sem indicação de utilização de aparelhos auxiliares intra

ou extraorais.A documentação ortodôntica incluía radiografias cefalométricas de

perfil,panorâmicas, modelos de gesso e fotografias digitais intra e extraorais.As

radiografias foram realizadas pela mesma máquina e pelo mesmo operador. O grupo

do aparelho convencional recebeu braquetes de Edgewise,slot 0,022” na prescrição

69

Roth (Microarch, GAC) e o grupo do aparelho autoligado, recebeu braquetes Damon

2 (Ormco) slot 0,022” na versão torque de incisivos inferiores -6º.Os molares foram

incluídos utilizando tubos colados.A montagem do aparelho, troca

dos arcos e todo o tratamento foi realizado pelo mesmo clínico.A quantidade de

apinhamento foi medida por um calibrador digital (Digimatic,NTD12-6”, Mitutoyo,

Japão) pelo mesmo operador,utilizando o Índice de Little.Todos os dados foram

registrados no Excel.A seqüência de arcos para os aparelhos convencionais foi

0,016”Cooper NI-TI (Ormco),seguido por 0,020” Sentalloy GAC) com ligaduras

elásticas para prender os arcos aos braquetes. Para o grupo de autoligados,a

seqüência foi a sugerida no manual do Damon2: 0,014”Cooper NI-TI (Ormco) e

0,014”x0,025”(Ormco).Registrou-se T1 a data de montagem do aparelho e T2 a data

de quando num exame de inspeção visual o apinhamento anterior estava corrigido.O

tempo para alcançar a correção do apinhamento (T2-T1) foi calculado em dias para

cada paciente. Em T2 realizaram novos exames radiográficos,

cefalométricos,fotográficos e modelos de gesso.Foram registradas as distâncias

intercaninas e intermolares medidas em T1 e T2 bem como a posição e inclinação

do incisivo inferior.Os resultados mostraram que o índice de apinhamento foi

relevante pois em apinhamentos moderados ( índice < 5) o aparelho autoligado foi

2,7 vezes mais rápido que o convencional.Porém, em apinhamentos severos ( índice

>5) o autoligado foi 1,37 vezes mais rápido não alcançando diferença estatística. Em

relação a distância intercanina,houveram diferenças mas não significativas entre os

grupos,contudo na distância intermolar, o grupo do autoligado obteve aumento de

2mm contra 0,5 mm do grupo convencional.A posição e inclinação do incisivo inferior

foi modificada em ambos os grupos sem diferenças significativas entre eles.

Concluíram que aparelhos autoligados são mais rápidos na correção de

70

apinhamentos leves,porém se o espaço for reduzido e o apinhamento severo não há

diferenças entre os grupos,aparelhos autoligados promovem maior expansão na

região de molares mas o aumento da distância intercanina e a protrusão e

inclinação dos incisivos vão ocorrer como conseqüência da correção do

apinhamento anterior,sem diferenças entre o tipo de aparelho utilizado.

Scott et al(2008) analizaram a eficiência no alinhamento de incisivos

inferiores apinhados comparando aparelhos autoligados (Damon3, Ormco) e

aparelhos metálicos convencionais (Synthesis, Ormco).Através de uma triagem

aleatória foram selecionados 62 individuos,sendo 32 do gênero masculino e 30 do

gênero feminino com faixa etária média de 16,27 anos, com apinhamento inferior de

5 a 12mm,tendo indicação de extração de pré molares como plano de tratamento.

Antes de completar o estudo ,2 individuos desistiram de participar,restando 28 com

Synthesis e 32 com Damon 3.Todos os braquetes utilizados eram slot

0,022”.Inicialmente foram adaptados arcos 0,014” cooper NI-TI (Ormco), quando

marcou-se o inicio do tratamento (T1).Os pacientes eram vistos a cada 6 semanas e

seguiu-se a sequência de arcos 0,014” x 0,025” , 0,018” x 0,025” cooper NI-TI

seguido por aço 0,019” x 0,025”.Ao adaptar o segundo arco marcou-se (T2) e no

final do alinhamento ,no aço,(T3).Foi determinada a quantidade de apinhamento em

T1 e depois em T2 ,dividido pelo número de dias que levou para chegar a T2 e

depois,a quatidade de apinhamento e o tempo total até T3. Também foram medidas

alterações nas dimensões dos arcos como a distância intercanina em T1 eT3,a

distância intermolar em T1 e T3.O comprimento do arco medido da mesial do 1º

molar ao ponto de contato entre os incisivos centrais em T1 e T3 e a inclinação do

incisivo inferior ao plano mandibular verificados na celafalometria em T1 e

71

T3.Através de radiografias periapicais,também foram mensurados os comprimentos

radiculares do incisivo central direito em T1 e T3 a fim de determinar os níveis de

reabsorção radicular em ambos os sistemas.Todas as medições foram feitas com

um paquímetro digital(150-mm electroniccaliper, Tesa Technology, Renens,

Switzerland) por um examinador cego e analizados por um programa de estatística

,o Stata statistical software(version 10, StataCorp 2003, College Station, Tex).Com

todos esses dados foi possível determinar as diferenças nos dois sistemas de

alinhamento e nivelamento : braquetes autoligados e braquetes convencionais.O

número de dias de T1 a T3 com braquetes Damon3 foi 253 e com braquetes

Synthesis,243,conclindo que o uso de aparelhos autoligados não promove rapidez

na resolução de apinhamentos inferiores.Os dois sistemas aumentaram a distância

intercanina em 2,5 mm aproximadamente e mantiveram a distância intermolar. O

comprimento do arco ficou 1mm diminuído nos pacientes com Synthesis e 2mm nos

pacientes com Damon3 apesar de não representar diferenças estatísticas,essa

diminuíção se deve a distalização natural dos caninos para os espaços das

extrações.Em ambos os casos houve pro inclinação dos incisivos em relação ao

plano mandibular,em média 2,54º no Synthesis e 1,74º no Damon3.Não foram

encontrados níveis relevantes de reabsorção radicular em ambos

sistemas.Concluíram que a utilização de braquetes autoligados não promove maior

rapidez na resolução de apinhamentos moderados a severos.

72

Figura 15: Vista oclusal dos arcos mandibulares em

T1,representando o grupo do Synthesis (acima)

e o grupo do Damon3 (abaixo).

Fonte:Scott et al(2008)

73

3.7 Reabsorção apical radicular

Blake et al(1995)compararam radiograficamente a reabsorção apical

radicular pós tratamento ortodôntico com aparelho convencional Edgewise e

aparelho autoligado Speed.Participaram desta investigação 66 indivíduos, dos quais,

30 usaram aparelho autoligado Speed e 33 aparelho convencional Edgewise. Para

determinar reabsorção apical radicular foi considerada qualquer diminuíção no ápice

da raiz do incisivo central superior e/ou inferior.Os dentes foram medidos em

radiografias periapicais pré tratamento e pós tratamento. Para tal medição foi usado

um instrumento especial chamado Comparitor(Edmund Scientific, Barrington,

NJ).Foram calculados possíveis erros e distorções radiográficas.Os resultados

mostraram que não houveram diferenças estatísticas entre os dois grupos,porém em

ambos os grupos,encontraram altos índices de reabsorção apical radicular em

tratamentos com extração onde foi feita retração dos incisivos.O grupo de indivíduos

masculinos com braquetes Edgewise obteve 11,14% de reabsorção dos incisivos

mandibulares comparados a 3,36% do grupo de indivíduos femininos com braquetes

Speed. Os autores concluíram que embora o clipe ativo do braquete autoligado

Speed promova força constante, o que resultaria em reabsorção radicular apical,

esta força não tem magnitude suficiente para aumentar os índices de reabsorção

apical radicular.

74

Figura 16: medição de coroa e raiz. A: pré-tratamento; B: pós-tratamento

Fonte: Blake et al ( 1995)

Pandis et al(2008) fizeram um estudo comparativo em pacientes

ortodônticos tratados com braquetes autoligados e braquetes convencionais com o

objetivo de investigar reabsorção apical radicular.Para tal,selecionaram entre 147

pacientes,96, sendo 29 do gênero masculino e 67 feminino com faixa etária média

de 13,2 anos.Os critérios para seleção foram: ausência de reabsorção apical

radicular ,ausência de dilacerações radiculares severas ,ausência de anadontias ou

de caninos impactados, dentes anteriores superiores sem cáries ou restaurações ou

tratamento endodôntico e fechamento apical antes de iniciar o tratamento

ortodôntico.Tudo isso observado nas radiografias pré tratamento executadas pelo

mesmo aparelho e pelo mesmo operador.Nesta presente investigação, dividiram a

75

amostra em dois grupos iguais: no primeiro foram colados braquetes convencionais

na prescrição Roth slot 0,022”(GAC),no segundo, braquetes autoligados passivos

Damon 2(Ormco) ,slot 0,022”. Todas as etapas do tratamento foram executadas pelo

mesmo clínico.A seqüência de arcos no primeiro grupo foi 0,016” e 0,020” cooper NI-

TI (Ormco), finalizando com aço 0,019” x 0,025”. No segundo grupo, 0,014” a 0,016”

x 0,025” cooper NI-TI (Ormco),finalizando com aço 0,019” x 0,025”.Foram tiradas

radiografias pré e pós tratamento para medir o comprimento das raízes dos 4

incisivos superiores,utilizando uma grade periodontal metálica colada

temporariamente entre os incisivos centrais superiores para otimizar a visualização

em radiografias panorâmicas. Um calibrador digital aferido em .01mm (Mitutoyo

Digimatic NTD 12-6¨,Mitutoyo,Japan) foi conectado ao Excel

(Microsoft,Redmond,Wash).As medições foram executadas pelo mesmo

operador.Os resultados mostraram que não houveram diferenças significativas no

nível de reabsorção entre incisivos centrais e laterais mas ambos sofreram

reabsorção apical radicular de 1,5mm em média independente do sistema de

braquetes utilizado.Invariavelmente,as análises mostraram que a quantidade de

reabsorção aumenta de acordo com o aumento do tempo de tratamento. O aumento

de reabsorção é de 0,03mm por mês de tratamento.Apesar de não ter alcançado

significância estatística,o aparelho autoligado apresentou 0,06% a mais de

reabsorção do que o convencional. Weiland (2003) demonstrou que forças leves e

constantes estão relacionadas a reabsorção apical e que arcos de níquel titânio

promovendo forças persistentes, aumentam os índices de reabsorção quando

comparados aos arcos de aço.Neste contexto pode-se postular que é a

temporalidade da força aplicada ao dente e não a sua magnitude em si,a

responsável pela reabsorção apical radicular.Diante dessas considerações ,os

76

autores concluem que sexo e idade de pacientes adolecentes não estão

relacionados a reabsorção radicular;a reabsorção radicular apical parece estar

relacionada ao tempo de tratamento;não houveram diferenças significativas com o

uso de braquetes autoligados ou convencionais ,contudo outros estudos merecem

ser realizados para elucidar essas diferenças.Nesta pesquisa foram medidos apenas

os incisivos superiores,apesar de serem os dentes prevalentes em reabsorção apical

Radicular, medições em toda dentição deveriam ser executadas.

3.8 – Tempo de consultas

Turnbull & Birnie(2007) investigaram ,in vivo, a velocidade de troca de

arcos comparando aparelhos autoligados e aparelhos que utilizam ligaduras

convencionais,considerando diferentes tipos e tamanhos de arcos. Participaram 131

individuos na faixa etária de11 a 18 anos que concordaram com a pesquisa.Todos

estavam com aparelho fixo completo em ambas arcadas.Foram excluídos os

indivíduos com lábio leporino,displasias esqueléticas severas e caninos ectópicos

por serem considerados casos que necessitariam um tempo incomum para

manipulação dos arcos.O objetivo da pesquisa era medir o tempo para abrir ou

fechar o clipe dos aparelhos autoligados Damon 2(SDS Ormco) na retirada e na

colocação de diferentes tipos e tamanhos de arcos comparados à retirada ou

colocação de ligaduras elásticas convencionais na substituição dos arcos em

braquetes metálicos convencionais Mini Twin (Orthos SDS Ormco).O Damon 2

possue uma tampa metálica vertical que liga o arco ao slot do braquete e pode ser

aberta ou fechada com um instrumento apropriado denominado Damon plier.O

tempo para abrir ou fechar os clipes do Damon2 ou para substituir ligaduras no Mini

Twin Orthos foi medido em um cronômetro sendo 140 arcadas com Damon 2 e 122

77

com Mini Twin Orthos.O trabalho foi executado por um operador experiente. Como

se tratava de uma clinica com grande número de pacientes, foi possível medir o

tempo de trabalho em diversas fases do tratamento ortodôntico e em casos

variados.Foram considerados detalhes como: sexo, idade, caso com ou sem

extração ,número de braquetes e número de bandas. Não foi considerado o tempo

gasto para substituir,ativar ou retirar aparelhos acessórios ou elásticos em cadeia

(chain). Para efeitos estatísticos, os arcos foram divididos em 4 grupos: grupo

1:níquel titânio redondo------0,14”; 0,16”;0,18”Grupo 2:níquel titânio retangular

pequeno----------0,014”x0,022” ; 0,016”x0,025” ; 0,016”x0,022”Grupo 3:níquel titânio

retangular grande------------0,018”x0,025” ; 0,019”x0,025”Grupo 4:aço retangular-------

--0,018”x0,025” ; 0,019”x0,025”As análises estatísticas foram feitas pelo (ANOVA )

software Stats Direct Ltd (Sale,Cheshire UK)Os resultados obtidos foram:indivíduos

do gênero feminino representaram 56%no grupo autoligado e 59% no grupo

ligaduras elásticas.As faixas etárias médias foram 13,7 anos no autoligado e 14,4

anos no grupo ligaduras.Os casos com extração representaram 39% no grupo

autoligado e 43% no grupo ligaduras.Tendo nestes quesitos resultados equilibrados

entre os grupos.O tempo requerido para colocar ou retirar arcos foi medido em

segundos por arco ou por braquete.Em todos os casos foi mais rápido retirar do que

recolocar os arcos nos braquetes.A diferença foi maior no grupo das ligaduras,64,5

segundos para retirar e 98,4 segundos para recolocar.No grupo do autoligado, 39,8

segundos para retirar e 43,6 segundos para recolocar.Para abrir o clipe ou retirar a

ligadura a diferença entre os grupos foi de 1 segundo a mais por braquete nos

aparelhos com ligaduras convencionais, esta diferença passa a ser significativa se

pensarmos no aparelho como um todo.Os autores também encontraram diferenças

significativas nos diferentes tipos de arco. Sendo a maior diferença no arco aço

78

retangular, 1,6 segundos a mais para remover ligaduras do que para abrir os

clipes.Não houveram diferenças significativas para remover arcos mandibulares ou

maxilares nos dois grupos.Na recolocação dos arcos, o grupo do autoligado foi

mais rápido em todos os tamanhos de arco tendo as maiores diferenças nos arcos

maiores tanto de níquel titânio quanto de aço.Comparando as arcadas superior e

inferior não foram encontradas diferenças significativas no grupo das ligaduras,

entretando no grupo autoligado ,gastou-se mais tempo no arco inferior com fios

redondos, provavelmente por haver mais apinhamento anterior e menor distância

interbraquetes no início do tratamento.Para recolocar arcos,o sistema convencional

consumiu 2 vezes mais tempo que o autoligado.O tempo médio economizado foi de

1,3 segundos por consulta, o que representa 10% do tempo total de cada visita.Em

se tratando de um dia inteiro de trabalho clinico,representaria no fim do dia 45 a 60

minutos livres.Braquetes Damon 2 não são difícies de operar mas requerem

treinamento e habilidade. Há no mercado outros sistemas autoligados com

mecanisnos novos e diferentes em que uns podem ser mais eficientes do que

outros. Neste estudo,foram comparados braquetes Damon 2 e Mini Twins Orthos

concluindo que o tipo de braquete e o tipo e tamanho do fio parece interferir

significativamente na velocidade de ligação e no tempo da consulta para troca de

arcos.

79

Fleming et al(2009) investigaram a experiência de dor durante as fases

iniciais de alinhamento e nivelamento do tratamento ortodôntico comparando

braquetes autoligados (Smart Clip) e braquetes convencionais (Victory) ambos 3M.O

objetivo dos autores foi testar duas hipóteses (1) não há diferença em relação a

experiência de dor na primeira semana depois de instalados dois aparelhos

ortodônticos diferentes,o autoligado Smart Clip e o convencional Victory (2) não há

experiência de dor na inserção e retirada de arcos nestes aparelhos. Dor e

desconforto tem sido relatada por 91% dos pacientes após instalação de aparelhos

ortodônticos.Ela pode ser elucidada como uma forte pressão sobre os dentes

aplicada por um instrumento ou pela mastigação,também pode surgir

espontâneamente. A dor tem influências psicológicas, socioculturais, fatores

ambientais, tornando difícil uma medição objetiva. Por este motivo, foi utilizado um

questionário visual aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa South East

(06/MRE01/36, April 2006). Adotaram um estudo aleatório prospectivo onde foram

recrutados 66 pacientes, no período de abril de 2006 a outubro de 2006, faixa etária

de 11 a 21 anos para tratamento ortodôntico sem extrações, dentição permanente

completa,apinhamento anterior mandibular. Os pacientes receberam aparelhos

autoligados Smart Clip ou convencionais Victory ambos slot 0,022” combinados com

arcos redondos 0,016” níquel-titânio.Todos os pacientes receberam instruções de

higiene oral e o questionário para responder.Este consistia em três partes: na

primeira,deveria-se responder ao nível de dor após 4h,24h,3 dias e 1 semana após a

primeira visita.A análise visual era uma linha horizontal de 100mm em cuja

extremidade esquerda estava escrito:”sem dor” e na extremidade direita:” pior dor já

sentida”.O paciente marcava o comprimento da linha que achava apropriado.A

segunda parte do questionário era sobre o uso de analgésicos e antiiflamatórios

80

tomados nesta fase do tratamento ortodôntico para alivio da dor ,dosagem e

freqüência.A terceira parte era sobre o nível de ansiedade onde haviam 6 frases

refletindo o estado interno do individuo,como, “estou calmo” ou “não tanto” ou muito

ansioso”.Após responder este primeiro questionário,os pacientes reponderam a

outro idêntico após colocação do arco de níquel titânio 0,019”x0,025” e na retirada

deste arco e colocação do aço 0,019”x0,025”. Ao final da pesquisa,alguns indivíduos

não completaram ou não devolveram o questionário restando 26 no grupo SmartClip

e 22 no grupo Victory.Os dados foram analizados em programa de estatística e a

significância estabelecida foi P<.05.Os resutados mostraram que o tipo de aparelho

não interferiu nos níveis de dor não havendo significância estatísticas entre eles.

Mais de 60% dos pacientes relataram que fizeram uso de medicação para aliviar a

dor ortodôntica porém o tipo de aparelho não obteve relevância estatística no uso de

medicamentos.Os níveis de ansiedade aumentaram a experiência de dor,pacientes

que relataram muita ansiedade, também tiveram percepção de dor elevada,porém

sem relação com o tipo de aparelho utilizado.Na inserção e remoção de arcos mais

pesados houveram diferenças estatísticas,aumentando a sensação de dor no

aparelho SmartClip(P=0,013).Os autores concluíram que a subjetiva experiência de

dor nas primeiras 4h,24h,3 dias e 1 semana independe do tipo de aparelho utilizado

mas a inserção e retirada de arcos retangulares aumenta a experiência de dor nos

pacientes que utilizaram aparelhos autoligados SmartClip.

81

Pringle et al(2009) elaboraram uma triagem clínica aleatória para

comparar os níveis de dor em pacientes submetidos a dois sistemas

ortodônticos:convencional e autoligado.Para este estudo selecionaram 66 individuos

(36 do gênero feminino e 30 do masculino).Como critérios seletivos determinaram

que os individuos fossem maiores de dez anos com dentição permanente

completa,nessecitando de aparelhos ortodônticos em ambas arcadas e autorizados

pelos responsáveis a participarem da pesquisa.Foram excluídos aqueles que

tivessem indicação para uso do extra oral,dijuntores maxilares ou miniimplantes.O

aparelho foi montado em ambas arcadas,usando braquetes convencionais Tru

Straight (Ormco Europe) ou Damon 3 (Ormco) com arcos de cooper níquel titânio

0,014".A intensidade de dor era medida 2 vezes ao dia,após o café da manhã e após

o jantar, por 7 dias através de uma escala analógica visual de 10 cm.Esta escala

apresentava numa extremidade ,uma carinha feliz dizendo "sem dor" e na

outra,uma carinha triste dizendo " pior dor já sentida".Os pacientes também foram

questionados a respeito de uso de analgésicos.Se foi necessário usar,qual o tipo,em

que dosagem,a que horas. Objetivando relacionar dor e severidade de

apinhamento,foram usados os modelos de estudo de cada paciente para determinar

nível de apinhamento através do Índice de Little,que mede os seis dentes anteriores

de cada arcada pelo seus pontos de contato. Dos 66 pacientes, 52(78,8%)

retornaram com os questionários.Os resultados foram analisados em programa de

estatística,considerando os aspectos variáveis e os invariáveis desta pesquisa.A

percepção de dor foi significativamente menor com braquetes autoligados do que

com convencionais (P=0.012).Não houve relação entre o tipo de braquete e o tempo.

Pacientes que usaram analgésicos relataram dor intensa. Não houve relação

estatística entre o nível de apinhamento e dor.Os autores concluíram que o relato de

82

dor intensa foi significativamente menor para braquetes Damon3 (autoligados

passivos) do que para braquetes Tru Straight (convencionais) em todos os

momentos arguídos na pesquisa; pacientes que consumiram analgésicos relataram

mais "dor intensa" do que aqueles que não consumiram (P<0,001); a maioria dos

pacientes relatou dor intensa no dia 1 após o jantar ,diminuindo a dor no dia 2 após

o jantar.

Figura 17 - Intensidade média de dor nos 2 grupos em 8 dias.

Fonte: Pringle et al (2009)

83

4. DISCUSSÃO

Objetivando determinar o melhor sistema arco/braquete, a maioria dos autores consideraram que o atrito depende de muitos fatores como geometria do braquete,tamanho e tipo de liga do arco,tamanho do slot,tipo de ligação e severidade da maloclusão.

SegundoThorstenson e Kusy(2002), quando a resistência ao deslize

aumenta a ponto de provocar deformações no arco,o atrito é chamado “binding” e

“notching”. Quanto menor a resistência ao deslize, menor o controle de posição de

raiz.

De acordo com Yeh et al(2007) em movimentos de intrusão de 2ª

ordem,quando ocorre o atrito binding,a geometria dos braquetes é irrelevante mas a

intensidade da maloclusão vai aumentar o atrito .

Contudo Pandis et al (2008) afirmaram que para movimentos de extrusão /

intrusão de segunda ordem, os braquetes autoligados produziram 20% menos força do

que os convencionais.

Badawi et al(2008) entendem que o torque adequado é conseguido através

do preenchimento do slot dos braquetes pelos fios.Por isso aumentamos

gradativamente o calibre dos arcos durante o tratamento ortodôntico.Entretanto as

dimensões do arco final nunca alcança as dimensões da canaleta dos braquete.Uma

parte da porcentagem de torque incorporado nos braquetes é perdida devido a folga

existente entre arco e slot. Afirmaram que braquetes autoligados ativos proporcionam

melhor controle de torque,devido a tampa ativa que força o arco para dentro do slot

84

diminuindo a folga entre eles. Os braquetes autoligados ativos alcançam valores de

torque mais altos em menores angulações, já os passivos só incorporam torque em

angulações impossíveis de serem atingidas clinicamente(31º a 35º).

Chung et al (2009) obtiveram resultados semelhantes.Observaram que

baixas angulações de torque promovem baixo atrito em todos os conjuntos de

braquetes devido a maior folga existente entre fio e slot. A medida que aumenta o

torque,esta folga diminue aumentando o atrito,comprovando que a geometria dos

braquetes e tamanho do slot em relação ao fio contribuem para aumentar o atrito em

dobras de terceira ordem.

Arcambault et al (2010) alertaram que o tipo de liga dos arcos também

influencia na incorporação de torque nos sistemas ortodônticos. Afirmaram que arcos

de aço inóx são os que melhor expressam torque.O torque começa a ser incorporado a

partir de 5º em autoligados ativos como Speed e In-Ovation,mas com o passivo Damon

MX somente a partir de 12º, quando combinados com arco de aço.

Entretanto,

Pandis et al (2008) mostraram que para movimentos vestíbulo linguais de primeira

ordem,o autoligado ativo foi o que produziu menor força,40% menos , provavelmente

devido ao clipe flexível dando maior liberdade ao arco,já o autoligado passivo com sua

tampa rígida obteve performance próxima do braquete convencional cujas ligaduras

elásticas geram resistência ao movimento.

85

Reznikov et al (2010) concordaram com essas afirmações afirmando que a

resistência friccional depende:do atrito clássico que é a força com que o fio é

tracionado no interior do braquete,da umidade,da natureza das superfícies e do

“binding”,que é quando o fio toca as extremidades do braquete.O componente

“binding” é inevitável.Uma vez que forças ortodônticas atuam num elemento dentário, o

fio pode tocar e flexionar nas quinas do braquete em várias direções,seja vestíbulo

lingual,cérvico oclusal ou ambos.Em outras palavras,não existe um sistema livre de

fricção durante a movimentação dentária pois os dentes nunca estão completamente

alinhados. Ao contrário do que dizem os fabricantes, braquetes

autoligados passivos não são sistemas totalmente livres de fricção.Em certas

condições clínicas,submetidos a forças de cisalhamento no plano vestíbulo lingual ,

grau de deflexão do fio,rigidez do fio ,a tampa firme pode ser um aspecto

negativo.Existe correlação entre braquetes passivos e entalhes na superfície dos fios.

Para Ehsani et al (2009) braquetes autoligados mantém baixa fricção

quando acoplados a arcos redondos pequenos na ausência de inclinação ou torque em

arcadas idealmente alinhadas; não há evidências para afirmar que em presença de

maloclusão,torque, inclinação e acoplados com arcos retangulares calibrosos,os

autoligados produzam menor atrito que os convencionais;a maioria dos estudos afirma

que o atrito aumenta a medida que aumenta o tamanho dos arcos tanto em braquetes

autoligados quanto em braquetes convencionais. Griffiths et al (2005) concluíram que

braquetes cerâmicos geram mais atrito do que os metálicos e que arcos de aço

0,019”x0,025” geram mais atrito do que os redondos 0,018” quando em presença de

86

lubrificação e braquetes autoligados passivos são a melhor forma de reduzir ou mesmo

eliminar o atrito.

Contudo,de acordo com Camporesi et al (2007) braquetes estéticos

combinados com sistemas de ligação de baixa fricção(ligaduras Slide) produzem

baixos níveis de atrito durante as fases de nivelamento e alinhamento em mecânica de

deslize.

Baccetti et al(2008) concordaram relatando que braquetes cerâmicos são

usados para melhorar a estética porém produzem muito atrito na interface braquete/fio.

Ligaduras elásticas não convencionais podem ser uma boa alternativa a braquetes

autoligados pois formam uma estrutura de tubo deixando o fio correr livremente.

Alertaram que o tipo de ligadura (baixa fricção vs. convencionais) influencia mais do

que o tipo de braquete (cerâmico vs. metálico ) na quantidade de força gerada nos

sistemas ortodônticos.

Entretanto,Vouduris et al(2009) afirmaram que ao contrário do

convencionalmente aceito, braquetes totalmente cerâmicos autoligados interativos tipo

In-Ovation-C apresentaram menor resistência fricional do que o autoligado metálico In-

Ovation-R.

87

Para Cacciafesta et al(2003),braquetes autoligados estéticos de

policarbonato geraram maior atrito estático e cinético do que braquetes autoligados

metálicos.

Franchi et al(2008) mostraram que a força friccional média gerada nos

sistemas autoligados e ligadura slide foi menor que 2g, mas com ligadura convencional

esta força ficou em torno de 500g. Essa investigação mostra claramente que forças de

atrito geradas nos sistemas autoligados passivos são mínimas (menor que 2g) e que

ligaduras elásticas não convencionais(slide) também podem ser uma boa opção.

Tecco et al (2005) , Hain et al (2006) e .Kahlon et al (2010) obtiveram

resultados semelhantes pois concluíram que os braquetes passivos não registraram

resistência friccional ,já o I autoligado ativo aumentou a fricção quando combinado a

arcos mais calibrosos ,provavelmente devido ao clipe ativo que invade a parede

gengival do slot diminuindo seu lúmen,gerando mais atrito, entretanto otimizando o

controle de torque dos elementos dentários.

Reznikov (2010) explicaram que no plano vestíbulo-lingual com arco de aço

preenchendo totalmente o slot dos braquetes,sofrendo forças de cisalhamento e

deflexão, a tampa rígida dos autoligados passivos devolvem a força sofrida na mesma

magnitude recebida.No caso dos autoligados ativos,o clipe flexível absorve parte desta

força bem como as ligaduras anti atrito que formam uma parede elástica capaz de

absorver forças no sentido vestíbulo-lingual.

88

Para Fleming e Joahl (2010) até o momento não existem evidências

suficientes para sugerir que o uso de aparelhos autoligados é mais ou menos eficiente

em relação aos convencionais e vice e versa.

Tukkahraman et al(2005), Souza et al(2008), Werneck et al(2010)

concluíram com sua pesquisa que,aparelhos ortodônticos aumentaram a colonização

bacteriana,índices de placa e sangramento gengival,não havendo diferenças entre os

métodos de ligação. De acordo com Gastel et al(2009), os braquetes cerâmicos estão

entre os que promoveram maior adesão bacteriana.

Loftus et al(1999) especularam sobre o fato de que autoligados produzem

tratamentos mais rápidos não pela diminuição do atrito mas sim pelo completo

preenchimento do slot pelo arco devido a tampa que impede movimentos indesejáveis.

Miles (2007) comparou in vivo,no mesmo individuo, o tempo de fechamento

de espaço em caso de retração em massa dos 6 dentes anteriores com aparelhos

autoligados Smartclip e aparelhos convencionais ligados com amarrilhos metálicos,

não encontrando diferenças significativas entre eles.

Por outro lado,Pandis et al (2007) obsevaram que aparelhos autoligados são

mais rápidos na correção de apinhamentos leves,porém se o espaço for reduzido e o

apinhamento severo não há diferenças entre os grupos, Scott et al(2008) concordaram,

afirmando que que a utilização de braquetes autoligados não promove maior rapidez

na resolução de apinhamentos moderados a severos.

89

Blake et al (1995) testaram a hipótese de que braquetes autoligados ativos

poderiam ocasionar mais reabsorção radicular apical devido a ação do clipe, contudo

seus estudos não confirmaram esta hipótese. Scott et al(2008) investigaram os níveis

de reabsorção radicular na resolução de apinhamentos inferiores de moderados a

severos,comparando braquetes autoligados passivos e braquetes convencionais e não

encontraram níveis relevantes de reabsorção radicular em ambos os sistemas.

Segundo Turnbull & Birnie(2007),o tempo gasto para trocar arcos é um dado

interessante mas torna-se irrelevante nos sistemas autoligados quando comparado à

possibilidade de gerar menos atrito. Contudo,a ergonomia proporcionada é importante

numa clínica muito movimentada. Para recolocar arcos,o sistema convencional

consumiu 2 vezes mais tempo que o autoligado que representa 10% do tempo total de

cada visita.Em se tratando de um dia inteiro de trabalho clinico,representaria no fim do

dia 45 a 60 minutos livres.

Fleming et al(2009)afirmaram que dor e desconforto tem sido relatada por

91% dos pacientes após instalação de aparelhos ortodonticos.A dor tem influências

psicológicas, socioculturais, fatores ambientais,tornando difícil uma medição objetiva.

De acordo com Pringle et al(2009) a sensação de dor foi menor em

pacientes com aparelho autoligado passivo do que os pacientes com aparelhos

convencionais.

90

Fleming et al(2009)relataram que a experiência de dor independe do tipo de

aparelho utilizado mas a inserção e retirada de arcos retangulares aumenta a

experiência de dor nos pacientes que utilizaram aparelhos autoligados SmartClip.

91

5 CONCLUSÃO

a) Vários fatores foram identificados como geradores de atrito nos

sistemas ortodônticos:

-calibre e tipo de liga metálica dos arcos:independente do modelo de

braquetes utilizados foi concenso entre os autores que o atrito aumentou conforme

aumentou o calibre dos arcos;

-geometria dos braquetes:profundidade,altura e largura dos slots: em

braquetes autoligados ativos, a parede horizontal gengival fica reduzida pois o clipe

ativo invade o slot trazendo vantagens e desvantagens.A vantagem é o maior

controle da posição de raiz nos 3 planos do espaço,transmitindo mais facilmente as

prescrições do braquete em questão.A desvantagem é a maior produção de atrito

em mecânica de deslize;Em braquetes autoligados passivos,as dimensões internas

são maiores,diminuindo o contato do fio com as paredes internas porém levando a

um subdimensionamento do sistema arco/braquete.

-composição dos braquetes:a maioria dos autores concorda que

braquetes cerâmicos causam mais atrito do que metálicos,porém boas alternativas

podem ser criadas como uso de braquetes estéticos com slot metálico,ou ainda uso

de ligaduras anti atrito. Pesquisas mais recentes mostraram os braquetes

autoligados de cerâmica monocristalina safira como menos geradores de atrito do

que autoligados metálicos;

-severidade da maloclusão:A maioria dos testes in vitro apontaram o

aumento de atrito conforme aumentou o grau de inclinação, rotação ou deflexão dos

elementos dentários,independente do modelo de braquetes utilizados;

- tipo de ligação entre arcos e braquetes: A maioria dos autores concorda

92

que ligaduras elásticas convencionais são grandes geradoras de atrito e que as

ligaduras anti atrito formando uma estrutura de tubo deixando o fio correr livremente

pode ser uma excelente alternativa.Além de produzir baixos níveis de atrito em

mecânica de deslize,absorve melhor as forças no sentido vestíbulo-lingual e não

provoca entalhes na superfície dos fios.E ainda pode representar baixo custo

quando comparadas aos braquetes autoligados. Autoligados passivos são o sistema

de ligação que produziu menor atrito quando combinados com fios pouco

calibrosos.Se combinados com arcos mais pesados e submetidos a forças de

cisalhamento ou no sentido vestíbulo-lingual,a tampa rígida devolve a força na

mesma proporção promovendo níveis de atrito semelhantes aos braquetes

convencionais com ligaduras elásticas. Autoligados ativos demonstraram boa

performance no controle tridimensional do elemento dentário e baixo atrito mesmo

quando combinados com arcos mais calibrosos pois o clipe flexível absorve bem as

forças de cisalhamento ou no sentido vestíbulo lingual.

b) A rapidez dos tratamentos ortodônticos não está relacionada somente

ao tipo de braquetes utilizados porém,reduzindo o atrito nos sistemas ortodônticos

obteremos resultados mais rápidos em situações clínicas semelhantes.

c) Quanto ao acúmulo de placa bacteriana,de um modo geral os autores

não encontraram diferenças entre os grupos.Apesar de ser concenso que ligaduras

elásticas aumentam a colonização bacteriana,os pacientes com aparelhos

autoligados registraram índices de placa bacteriana semelhantes aos pacientes com

aparelhos convencionais.

d) Em relação à percepção de dor,existe uma dificuldade em se

quantificar uma sensação tão subjetiva.

93

e) A preocupação com sequelas do tratamento ortodôntico como a

reabsorção apical radicular é uma constante.As pesquisas estudadas não mostraram

relação entre braquetes autoligados e reabsorção apical radicular.

f) Braquetes autoligados parecem ser uma alternativa viável,uma

ferramenta a mais em ortodontia.Como tal poderiam ser usados conforme a

necessidade de cada caso.Por exemplo,braquetes com clipe ativo nos dentes

anteriores e passivos nos posteriores,em caso de fechamento de espaços.

Desta forma,teríamos controle de torque nos incisivos usando arcos

menos calibrosos e fácil deslize do fio nos posteriores . Em certos casos de não

extração,uma boa escolha seria os autoligados ativos, proporcionando nivelamento

e alinhamento com controle tridimensional. Ou ainda,uma utilização

seletiva,misturada com braquetes convencionais,por exemplo somente nos dentes

distais a espaços de extração ou distais à utilização de molas abertas,ou

substituíndo o tubo dos primeiros molares,quando necessita-se incluir o segundo

molar no conjunto.

Enfim, conhecendo as particularidades dos braquetes autoligados,o

ortodontista tem a sua disposição uma infinidade de possibilidades,aumentando seu

arsenal terapêutico com mais ergonomia e mais conforto para seu paciente.

94

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1

Thorstenson, G.A.; Kusy, Robert P. Comparison of resistance to sliding between different self-ligating brackets with second-order angulation in dry and saliva states. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:472-82

Yeh, Chin-Liang ; Kusnoto, Budi ; Viana,Grace; Evans,Carla A. ; Drummon, James L. In-vitro evaluation of frictional resistance between brackets with passive ligation designs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:704.e11-704.e22 Badawi, Hisham M.;Toogood, Roger W.; Carey, Jason ; Heo,Giseon; Major,Paul. Torque expression of self-ligating brackets Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:721-8 Pandis, Nikolaos;Eliades,Theodore; Partowi, Samira; Bourauel, Christoph Forces exerted by conventional and self-ligating brackets during simulated first and second order correction.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:738-42 Chung, Michael; Nikolai,Robert J.; Kim, Ki Beom ; Oliver, Donald R. Third order torque and self-ligating orthodontic bracket type effects on sliding friction Angle Orthod. 2009;79:551–557. Ehsani, Sayeh ; Mandich, Marie-Alice; El-Bialy, Tarek H.; Flores-Mir, Carlos Frictional resistance in self-ligating orthodontic brackets and conventionally ligated bracket. Angle Orthod. 2009;79:592–601. Archambault, Amy; Major,Thomas W. ;Carey, Jason P.;Heo,Giseon; Badawi, Hisham ; Marjor,Paul W. A comparison of torque expression between stainless steel,titanium molybdenum alloy, and copper nickel titanium wires in metallic self-ligating brackets. Angle Orthod. 2010;80:884-889. Reznikov, Natalie;Har-Zion, Gilad; Barkana, Idit; Abed, Yossi ; Redlich, Meir Measurement of friction forces between stainless steel wires and reduced-friction self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:330-8 Hain, Max ;Dhopatkar, Ashish;Rock, Peter The effect of ligation method on friction in sliding mechanics Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:416-22 Griffiths, Helen Sylvia;Sherriff, Martyn ; Ireland, Anthony John Resistance to sliding with 3 types of elastomeric modules. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:670-5

1 De acordo com o Manual de Normalização de Monografias baseado no modelo Vancouver de 2006, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o índex Medicus.

Hain, Max ; Dhopatkar, Ashish; Rock , Peter A comparison of different ligation methods on friction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:666-70 Camporesi, Mateo;Baccetti, Tiziano; Franchi, Lorenzo Forces released by esthetic preadjusted appliances with low friction and Convencional elastomeric ligatures.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:772-5 Bacetti, Tiziano; Franchi, Lorenzo;Camporesi, Mateo Forces in the presence of ceramic versus stainless steel brackets with Unconventional vs conventional ligatures Angle Orthodontist,vol 78,nº 1,2008 Franchi,Lourenço; Baccetti, Tiziano;Camporesi, Matteo; Barbato, Ersilia Forces released during sliding mechanics with passive self-ligating brackets or nonconventional elastomeric ligatures. Am J Orthod Dentofacial orthop 2008;133:87-90 Matarese, Giovanni; Nucera, Riccardo ; Militi, Ângela; Mazza, Manuela; Portelli,Marco;Festa,Felice; Cordasco, Giancarlo. Evaluation of frictional forces during dental alignment: na experimental model with 3 nonleveled brackets Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:708-15 Ravel, Robson de Oliveira. Avaliação do atrito do fio ortodôntico na canaleta de aparelhos autoligáveis comparados a aparelhos ligáveis. Dissertação apresentada à Universidade de Marília (UNIMAR), Faculdade de Ciências da saúde para obtenção do título de mestre em clínica odontológica.Área de concentração em ortodontia.Orientador prof. Dr.Acácio Fuziy .Marília-SP 2009 Kahlon,Sonia; Rinchuse, Daniel; Robison, Janet M. ; Close,John M. In vitro evaluation of frictional resistance with 5 ligation methods and Gianelly type working wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:67-71 Cacciafesta,Vittorio; Sfondrini, Maria Francesca; Ricciardi, Andréa; Scribante, Andréa; Klersy,Catherine; Auricchio, Ferdinando. Evaluation of friction of stainless steel and esthetic self-ligating bracket in various bracket;archwire combinations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:395-402 Tabakman,Vladimir. Evaluation of frictional resistance in resin self ligating bracket, stainless steel self - ligating bracket and ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:263-4.Ajodo 2005.05.007 Voudouris, John C.; Schismenos, Christos; Lackovic, Kresimir; Kuftinec, Mladen M. Selfligation esthetic brackets with low frictional resistance. Angle Orthod. 2010; 80:188–194.

Loftus, Brian P.; Artun,Jon; Nicholls, Jack I ; Stoner, Tood and Julie. Evaluation of friction during sliding tooth movement in various bracket-arch wire combinations.A M J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:336-45 Henao, Sandra P. ; Kusy, Robert P. Frictional Evaluation of Dental Typodont Models Using four Selfligating Desings and convencional Design. Angle Orthod.2004;75:75-85 Tecco,Simona; Festa,Felice; Caputi,Sergio; Traini,Tonino Di Lorio, Donato; D’Attilio,Michele Friction of conventional and self-ligating brackets using a 10 bracket model. Angle Orthod 2005;75:1041-1045 Pandis,Nikolaos; Bourauel, Christoph ; Eliades Theodore Changes in stiffness of the ligating mechanism in retrieved active self-ligating brackets Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:834-7 Kim,Tae-Kyung; Kim, Ki-Dai; Baek, Seung-Hak Comparison of frictional forces during the initial leveling stage in various combinations of self-ligating brackets and archwires with a custom-designed typodont system..Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:187.e15-187.e24 Fleming, Padhraig S.; Johal,Ama Self-Ligating brackets in orthodontics a systematic review Angle Orthod.2010;80:575-581 Türkkahraman, Hakan; Sayin, Özgür ; Bozkurt, F.Yesin; Yetkin, Zuhal; Kaya, Selçuk; Suleyman, Önal. Archwire ligation techiniques,microbial colonization and periodontal status in orthodontically treated patients..Angle Orthod 2005;75:231-236 Souza, Ricardo Alves de; Magnani, Maria Beatriz Borges de Araújo; MDarcy Noer Flavio; Silva,Cleverson Oliveira da ;Klein,Marlise Inêz ;Sallun,Enilson Antonio;Gonçalves, Reginaldo Bruno .Periodontal and microbiologic evaluationof 2 methods of archwire ligation:ligature wires and elastomeric rings. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:506-12 Gastel,Jan van;Quirynen,Marc; Teughels,Wim; Pauwels,Martine; Coucher,Win; Carels.Carine. Microbial Adhesion on Different Bracket Types in Vitro Angle Orthod.2009;79:915-921 Werneck ,Eduardo César; Marotta,Adriano Araújo;Silva,Marcio Garcia da; Mattos,Fernanda Silva ;Silva,Luis José Gonçalves da .Determinação dos microrganismos encontrados em braquetes de Alexander e autoligáveis. Ortodontia SPO 2010;43(4):343-6.Recebido em abr/2010-aprovado em mai/2010 Miles,Peter G. Self-ligating vs convencional twin brackets during en-masse space closure with sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:223-5 Pandis,Nikolaos; Polychronopoulou,Argy; Eliades,Theodore

Self-ligating vs convencional brackets in the treatment of mandibular crowding: a prospective clinical trial of treatment duration and dental effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:208-15 Scott,Paul; DiBiase,Andrew T.; Sherriff,Martyn; Cobourne, Martyn T. Alignment efficiency of Damon3 self-ligating and conventional orthodontic bracket systems:a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:470.e 1-470.e8 Blake,M; Woodside,D.G.; Pharoah,M.J. A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with the Edgewise and Speed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop1995;108:76-84 Pandis,Nikolaos; Nasica,Maria; Polychronopoulou,Argy; Eliades,Theodore. External apical root resorption in patients treated with conventional and self ligating brackets. Am J Orthod Dentalfacial Orthop 2008;134:646-51 Turnbull, Nicholas R ; Birnie, David J. Treatment efficiency of convencional vs self-ligating brackets: effects of archwire size and material. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:395-99 Fleming, P.S.; DiBiase,A.T.; Sarri,G.; Lee,R.T. Pain experience during initial alignment with a self-ligating and a conventional fixed orthodontic appliance system. Angle Orthod. 2009;79:46-50 Pringle, Angus M. ; Petrie, Aviva ;Cunningham, Susan J. ;McKnight,Mary Prospective randomized clinical trial to compare pain levels associated with 2 orthodontic fixed bracket systems. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:160-7 Marvreas, Dimitrios Self-ligating and the periodontally compromised patient: a different perspective Semin Orthod 2008;14;36-45 Nóbrega,Celestino Mecanoterapia Straigth Wire de 4ª Geração, a biomecânica Inteligente interativa autoligante. Orto2006/SPO.Nova visão em ortodontia e ortopedia funcional dos Maxilares. Ed. Santos,cápitulo20,p225-233,2006. Ponce,Alexandre Straigth Wire,Ed. Profile,2ªedição(2010)

Documents

APARELHOS AUTOLIGADOS - redentor.inf.br · estático, que é a resistência gerada antes do movimento se iniciar,e o atrito dinâmico ou cinético,que ocorre durante o movimento propriamente