Apostila Manobras fundamentais em CTBMF - Roteiro de estudo.pdf

Prof Dirceu Nery Manobras fundamentais em CTBMF

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1. Atos cirúrgicos básicos: a. DIÉRESE: Ato cirúrgico que produz solução de continuidade no

tecido. Pode ser realizada através de duas técnicas cirúrgicas: Incisão e divulsão.

i. É o ato cirúrgico por meio do qual o cirurgião divide ou separa os tecidos, abrindo caminho através deles, para realizar o objetivo da cirurgia.

ii. Aplicação: Tecido mole ou tecido duro 1. Incisão 2. Corte ou secção 3. Divulsão 4. Exérese* – para alguns autores, esta manobra

também é considerada fundamental. iii. Incisão: manobra cirúrgica na qual os tecidos são

separados pela penetração da lâmina cortante do bisturi. 1. Lâminas:

a. no 11: incisão intra-bucal e drenagem de abscessos

b. no 12: incisões localizadas distalmente aos 2o e 3o molares

c. no 15 ou 15C: incisões intra-bucais e pele 2. Empunhadura:

a. Caneta b. Arco de violino

3. Requisitos das incisões a. Respeito à integridade tecidual

i. Traçado incisional único, nítido ii. Bordos regulares, sem linhas

secundárias b. Adequada visualização do campo

operatório c. Versatilidade na amplitude

i. Possibilidade de ampliação com evolução pós-operatória da ferida.

d. Apoio do traçado em tecido ósseo sadio i. Reposicionamento do tecido sobre

osso sadio e íntegro e. Irrigação sangüínea do retalho

i. Desenho da incisão ii. Base do retalho mais ampla iii. A base pode ser menor quando

existir artérias calibrosas na base pois inclui suprimento sanguíneo (Petterson et al, 2005)


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f. A direção da lâmina deve ser sempre perpedicular à superfície do tecido cortado (FREITAS, R, 2006, p. 31)

i. Iniciar 90o (mucosa ou pele) ii. Obtém-se uma angulação de 45o na

medida que a incisão vai se desenvolvendo

iii. Término com lâmina em 90o g. Incisões extra-bucais

i. Incisões extra-bucais devem acompanhar as linhas de mínima tensão da pele (Linhas de Langer) ou em áreas cobertas por pêlos/cabelos

h. Correpondência das incisões: a. A Neuman ou triangular b. Neuman-Novak ou trapezoidal c. Wasmund (trapezoidal acima do nível

mucogengival) d. Ochsenbein & Luebke ( Wasmund com

contorno da linha mucogengival) e. Partsch ou semi-lunar f. Portland (triangular acima do nível

mucogengival com contorno da linha mucogengival)

g. Incisões para canino incluso: Parstch, trapezoidal ou linear (palatina).

h. Incisões para terceiro molar inferior: Archer, envelope, triangular

• Incisões

i. Incisão intrasulcular • Em região Inferior :

a. Dentes inclusos intraósseos por lingual (exceto terceiro molar)

b. Descolamento amplo para obter elasticidade

c. Área de difícil acesso i. Incisão palatina Y

ii. Incisão palatina Duplo Y


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iii. Incisão triangular

• Cirurgias parendodônticas • Dificuldade para incisar e suturar • Possibilidade de recessão gengival • Evitar quando houver coroas protéticas

i. Incisão trapezoidal

• Possibilidade de recessão gengival

ii. Incisão Wassmund

• Cirurgias parendodônticas • Dificuldade de execução

i. Incisão Ochsenbein & Luebke • Opção para coroas totais

i. Incisão Portland • Apicetomias em áreas que contenham

estruturas nobres que não podem ser secionadas

• Pouca elasticidade do retalho


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i. Incisão semi-lunar (Partsch)

• Difícil de incisar e suturar • Em áreas cirúrgicas reduzidas

i. Incisão Envelope

• Terceiros molares não irrompidos • "Elasticidade do retaho" = bom

descolamento • Incisão de Maurel (FREITAS, R 2006) • Incisão de preferência para a remoção

de um terceiro molar inferior impactado (PETERSON et al, 2005, p. 219)

• "A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta pois a mandíbula diverge lateralmente. Esse tipo de incisão pode se desviar do osso e cair no espaço sublingual, ocasionando a lesão do nervo lingual que se encontra em proximidade com a mandíbula na região do terceiro molar." (PETERSON et al, 2005, p. 219)

• Incisão deve ser sobre tecido ósseo. • Envelope pode ser LONGA ou CURTA

I. Incisão Triangular a. Curta (com alívio em distal de segundo molar)

i. Terceiros molares não irrompidos, biópsia e exérese de tumores

ii. Risco de dilaceração aumentado iii. Menor visibilidade

b. Incisão de Mead (FREITAS, R 2006) i. Até mesial de 1o molar

c. LONGA (Archer)


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i. Triangular com alívio em distal de segundo molar d. Indicação em diversos casos, inclusive terceiros molares não

irrompidos e. Dificuldades com a incisão relaxante

II. Acesso para canino incluso: (linear - alta) a. Caninos retidos em posição superior a ápices dos dentes b. Coroas protéticas anteriores

III. Acesso para canino incluso: (trapezoidal) a. Acesso a dentes anteriores retidos intra-ósseos b. Boa elasticidade do retalho, boa visibilidade c. Risco de recessão gengival dos dentes vizinhos

IV. ATENÇÃO: incisão relaxanta não deve ser realizada diretamente na papila e tampouco na região vestibular do dente

Imagem extraída de PETERSON LJ, ELLIS E, HUPP JR, TUCKER MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial. 4a Edição, 2005: p170, fig 8-4.

ii. Incisão Caldwell-Luk**

* Imagens extraídas de Koerner KR. Manual of Minor Oral Surgery for the

General Dentist, Editora Blackwell Munksgaard, 2006. * Imagens extraídas de Fragiskos FD. Oral Surgery, Editora Springer, 2007.

i. Retalho a. Demarcado por uma incisão cirúrgica

i. Possui próprio suprimento sanguíneo ii. Permite acesso cirúrgico aos tecidos

subjacentes iii. Pode ser recolocada em sua posição

original iv. Pode ser mantida por suturas

b. Parâmetros do planejamento de retalhos i. Base mais ampla que ápice – suprimento

saguíneo 1. Evitar necrose isquêmica


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ii. Tamanho adequado 1. Afastamento sem tensão - Evita

dilaceração 2. Permitir que o afastador apoie em

osso sadio iii. Mucoperiosteal de espessura total

1. Incluir mucosa, submucosa e periósteo (importante para cicatrização óssea)

2. Incisão e sutura sobre osso sadio 3. 6 a 8mm de distância da perda

óssea da lesão/ostectomia 4. Evita-se a deiscência

c. Evitar lesão a estruturas nobres/vitais • Mandíbula: nervo lingual e nervo

mentoniano • Maxila: artéria palatina maior

a. Evitar incisão relaxante/de alívio no palato

b. FREITAS, R (2006) p. 33 aceita incisão relaxante no palato mantendo o suporte sanguíneo axial.

Fonte: FREITAS, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial. Ed Santos, 2006, 1a Edição. p. 33

• Incisões relaxantes/ de alívio só quando necessárias a. Maior trauma b. Preferência pela incisão envelope c. Incisão é oblíqua e não reta d. Evitar proeminência ósseas (pilar

canino) e. Não fazer diretamente na papila e

tampouco na região vestibular do dente

iv. Divulsão: é a manobra irúrgica na qual separa-se os tecidos, sem contudo, incisá-los ou cortá-los

1. Tesouras a. rombas ou agudas b. curvas

i. divulsão dos tecidos c. retas

i. divulsão dos tecidos, cortes de fios e tecidos

OBS: mais usada é a tesoura romba, reta ou curva (14-17 cm) – denominada tesoura de Metzembaun


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v. Sindesmotomia: é a separação da gengiva marginal inserida do colo anatômico do dente

vi. Odontosecção: 1. Vertical 2. Horizontal

vii. Punção: Ato de penetrar nos tecidos com instrumento perfurante com a finalidade de evacuar ou remover líquidos para fins de diagnóstico ou injetar medicamentos.

1. FREITAS, R 2006 p. 30 considera punção o tipo mais simples de diérese. É realizado por meio de agulhas ou trocartes, os quais penetram os tecidos separando-os sem seccioná-los.

b. Exérese: Ato de remover em bloco ou em fragmentos tecidos ou órgãos com objetivo terapêutico ou para biópsia.

i. É a manobra cirúrgica visando a eliminação parcial ou total de tecidos (duros ou moles), ou orgãos.

1. Ostectomia: tecido ósseo é cortado e removido 2. Osteotomia: tecido ósseo é seccionado e

reposicionado a. Vários autores não diferenciam estas

técnicas, empregando ostectomia e osteotomia com o mesmo significado.

3. Curetagem: é a manobra cirúrgica pela qual removem-se corpos estranhos, patológicos ou não, presentes no campo operatório. Freitas, R (2006) p. 34: classifica curetagem como ato de diérese.

4. Avulsão: extração propriamente dita, ou seja, remoção do dente do alvéolo

ii. Movimentos dos fórceps, de acordo com outros autores: 1. Apreensão 2. Intrusão ou pressão apical 3. Lateralidade 4. Rotação 5. Tração

iii. Movimentos dos extratores 1. Alavanca

a. Interfixa b. Inter-resistente

2. Sarilho a. Movimento de roda ou eixo

3. Cunha iv. Ostectomia do Alvéolo: alveolectomia

1. Total 2. Parcial

v. Principais requisitos da Diérese/Exérese dos tecidos duros:

1. bordas regulares 2. Instrumentos cortantes adequados 3. Instrumentos rotatórios acompanhados de

irrigação abundante 4. Adequada visualização e acesso

c. Hemostasia


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i. É toda manobra que tem por finalidade evitar a perda de sangue – hemorragia – de uma ferida acidental ou operatória.

ii. Classificação: 1. Temporária: executada no campo operátorio ou a

distância do mesmo, podendo ser incruenta ou cruenta.

a. Exemplos: i. Pressão com substância hemostáticos ii. Pinçamento

2. Definitiva: quase sempre cruenta e interrompe para sempre a circulação do vaso

a. Exemplos i. Ligadura: amarração dos vasos com fios

cirúrgicos ii. Cauterização: consiste em conter a

hemorragia, através do calor, eletricidade ou substâncias químicas

iii. OBS: Cruento: com derrame de sangue, com acesso cirúrgico. Incruento: sem derrame de sangue, sem acesso cirúrgico.

iv. Classificação de Hemorragia: 1. Capilar: em lençol, sangue flui de forma difusa e

contínua. a. Freqüente na cavidade oral.

2. Arterial: vermelho vivo, flui em jatos sangue intermitentes.

3. Venosa: hemorragia contínua, sangue vermelho escuro

v. Causas de Hemorragia: 1. Traumáticas 2. Cirúrgicas 3. Hipertensão 4. Neoplasias 5. Outros: hemofilia, leucemia, anemia,

trombocitopenia, falta de vitaminas. vi. Classificação das Hemorragias:

1. Classe I: até 15% de perda volemica 2. Classe II: de 15 a 30% de perda volemica 3. Classe III: de 30 a 40% de perda volemica 4. Classe IV: mais de 40% de perda volemica

d. Fatores de Coagulação i. Maioria é sintetizado no fígado ii. Catalisam reações essenciais na coagulação iii. Algumas dependem de vitamina K para síntese.

e. A vitamina K i. Vitamina lipossolúvel ii. Funções:

1. A vitamina K atua como co-fator para a carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação protrombina (fator II), fator VII, fator IX e fator X.

2. A vitamina K influi, ainda, na síntese de proteínas


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presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos. 3. Está envolvida também com metabolismo ósseo e

o crescimento celular iii. Se apresenta sob as formas de:

1. K1: filoquinona - predominante 2. dK: dihidrofiloquinona 3. K2: menaquinona – sintetizada por bactérias 4. K3: menadiona – composto sintético

iv. Principais fontes de vitamina K 1. Vegetais (alimentos folhosos verde escuro) 2. Óleos vegetais (responsáveis pelo aumento da

absorção de filoquinona) 3. Frutas (kiwi, abacate, uva, ameixa, figo)

v. Ingestão diária de aproximadamente 1ug por Kg de peso é considerada a mais segura, inclusive para utilização de anticoagulantes orais.

vi. A carboxilação da vitamina K está envolvida, portanto, na homeostase, metabolismo ósseo e crescimento celular.

vii. Fatores que intereferem na absorção, feita no intestino delgado:

1. Fisiologia do indivíduo 2. Doenças específicas 3. Má absorção gastrintestinal 4. Secreção biliar 5. Estado nutricional 6. Ingestão suficiente de fontes desta vitamina 7. Uso de anticoagulantes cumarínicos 8. Nutrição parenteral total 9. Ingestão de megadoses de vitamia A e E

(antagonista) viii. Drogas antivitamina K, cumarínicas ou anticoagulantes

orais: 1. Exemplo clássico é a varfarina

a. Uso profilático b. Tratamento de fenômenos

tromboembólicos, inibindo a enzima hepática vitamina K epóxi-redutase, os fatores II, VII, IX e X e proteínas C e S.

2. Monitorização: medida do tempo de protrombina expresso pela INR (ou RNI).

a. Objetivo é estabelecer a faixa terapêutica do INR entre 2 e 3 (minimiza hemorragias sem elevar os riscos trombóticos).

Fonte principal do conteúdo tópico 19 – Vitamina K: Klack, K; Carvalho, JF. Vitamina K: Metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina. Rev Bras Reumatol, v. 46, p. 398-406, nov/dez 2006.

f. Prevenção de episódios hemorrágicos: • Anamnese direcionada

o História de Sangramento anterior o Uso de medicamentos o Alterações sistêmicas

• Exames laboratoriais • Conhecimento anatomia cirúrgica • Indicação do procedimento


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! Necessidade X oportunidade 1. Exames Hematológicos em Distúrbios da Hemostasia

a. Coagulograma completo: i. Contagem de plaquetas ii. TS (tempo de sangramento) iii. TC (tempo de coagulação) iv. TAP/INR (tempo de ativação de protrombina) v. TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada)

Fonte: Silvério FRX et al, Métodos de Auxílio Diagnóstico, in Marcucci G, Fundamentos de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, 2005

vi. Obs: Alguns laboratórios não têm feito TS, TC, Retração do coágulo e prova de fragilidade capilar (prova do laço ou prova de Rumpel-Leede) no coagulograma. Para conter estes exames é preciso solicitá-los.

b. Coagulograma é uma avaliação dos valores basais referentes ao sistema de coagulação, intrínseco e extrínseco. É parâmetro hemostático para avaliação laboratorial inicial de pacientes com distúrbios hemorrágicos e para avaliação da hemostasia pré-operatória.

c. Contagem de plaquetas: número total de plaquetas por mm3 de sangue

i. Plaquetas: • Trombócitos • diâmetro de 1 a 4 µm • Formados na medula óssea (megacariócitos) • Não possuem núcleo e não podem se reproduzir • Meia-vida = 8 a 12 dias • Remoção por macrófagos teciduais (Baço - 50%)

d. Tempo de sangramento (TS) i. TS: depende da função plaquetária e da integridade

funcional do vaso ii. O Tempo de Sangramento é um teste que avalia as

alterações plaquetárias, quantitativas e qualitativas, e as vasculares.

iii. As alterações mais evidentes do Tempo de Sangramento são encontradas nas plaquetopenias, tromboastenias, insuficiências hepáticas graves, afibrinogenemia.

Fonte: Silvério FRX et al, Métodos de Auxílio Diagnóstico, in Marcucci G, Fundamentos de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, p. 65, 2005.

O que pode prolongar o TS? Segundo KIGNEL, Sergio al.. Estomatologia - Bases do Diagnóstico para o Clínico Geral, 2ª edição. Santos, 07/2013. VitalBook file.

i. O frio pode prolongar o tempo de sangramento, ii. Uso da aspirina (ácido acetilsalicílico): Tem sido

demonstrado que o TS duplica depois da ingestão de 0,5 g desse fármaco tão popular.

i. Não há correlação estreita entre quantidade de plaquetas e alargamento do tempo de sangramento


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ii. Vaso anatômico ou funcionalmente anormal a. Na DVW: perturbação anatomofisiológica do

vaso e. Tempo de coagulação (TC) i. Mensura a capacidade de a fibrina formar o coágulo

inicial ii. Relativamente sensível às deficiências de fibrinólise iii. Indica o estado dos fatores plasmáticos ativos no

mecanismo de coagulação (Não é muito sensível -só detecta diáteses hemorrágicas pronunciadas)

iv. Aumentado em: deficiência de alguns fatores plasmáticos (Hemofilia A, B, para-hemofilia, hipoprotrombinemia, afibrinogenemia hereditária), deficiência de vit K, choque anafilático e frente a drogas anticoagulantes.

Fonte: Silvério FRX et al, Métodos de Auxílio Diagnóstico, in Marcucci G, Fundamentos de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, p. 65, 2005.

f. Tempo de protrombina (TP ou TAP) i. Detecta o tempo de coagulação mediante a

conversão da protrombina. ii. Avalia fatores da via extrínseca (II, V, VII e X - se

deficientes, altera.) iii. RNI: padronizar valores TP – Razão Normatizada

Internacional iv. O valor de referência encontra-se usualmente

elevado: • Deficiências dos fatores específicos de coagulação • Uso de anticoagulantes • Doenças hepáticas. • Valores de referência: 11 a 13 segundos

o RNI ou INR - Razão Normalizada Internacional: o É o TAP corrigido a padrões mundiais: TAP da

amostra dividido pelo TAP de plasmas normais o Avalia o uso de anticoagulantes orais ! Níveis com anticoagulantes: 2 a 3 ! Níveis normais sem anticoagulantes: 0,9 a

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LITERATURA ESPECÍFICA DESTE TESTE: • Tempo de protrombina é usado para analisar as vias extrínseca e comum de

coagulação, avaliar a função hepática e monitorar a resposta à terapêutica anticoagulante. É um "Tempo de coagulação"em condições especiais. Trata-se o sangue com citrato, recalcifica-se o soro em separado e adiciona-se tromboplastina tecidual. A coagulação depende dos ativadores da via extrínseca: protrombina, fator V, X e VII.

Fonte: Silvério FRX et al, Métodos de Auxílio Diagnóstico, in Marcucci G, Fundamentos de Odontologia ESTOMATOLOGIA, Guanabara Koogan, p. 65, 2005 • TAP avalia a via extrínseca da coagulação; este exame foi padronizado

mundialmente seguindo normas e valores preestabelecidos, passando a ser chamado de International Normalized Ratio (INR), onde o valor normal é 1. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 6)


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• TP é o tempo necessário para a formação de coágulo de fibrina após a adição de tromboplastina e cálcio ao plasma. É um teste que avalia o sistema extrínseco da coagulação, pois é sensível aos fatores VII, X, V e II (protrombina) e I (fibrinogênio). É usado na avaliação de alterações congênitas e adquirida dos fatores dessa via de coagulação, na monitoração da anticoagulação oral e como teste de triagem pré-operatório. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 11)

g. Tempo de tromboplastina parcial (TTP ou TTPA) i. Testar fatores da via intrínseca

1. Avalia a eficiência da via intrínseca na mediação da formação de fibrina.

2. O valor de referência encontra-se usualmente elevado:

• Deficiências dos fatores específicos de coagulação • Hemofilia (Fator abaixo de 40%) • Hemofilia A - fator VIII • Hemofilia B - fator IX • Valores de Referência: 25 a 45 segundos. • TTPA é um teste que avalia todos os fatores de

coagulação, exceto FVII, FXIII. É portanto sensível a reduções dos fatores XII, XI, IX, X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio). É usado para detectar deficiências congênitas e adquiridas dos fatores dessa via de coagulação, na monitoração da heparina não-fracionada, na triagem de anticoagulante lúpico e como teste de triagem pré-operatória. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 11)

h. Avaliação dos testes: i. O indivíduo com TTPa prolongado e TP Normal:

apresenta defeito na via intrínseca de coagulação, visto que todos os componentes do teste do TTPa (à exceção do caolim) são intrínsecos ao plasma

j. O indivíduo com TP prolongado e TTPa normal: apresenta defeito na via extrínseca de coagulação, visto que a tromboplastina é extrínseca ao plasma.

k. TP e TTPA prlongados: defeito numa via comum.

Fonte: GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica , Seção XI - Fármacos que atuam sobre o sangue e os órgãos hematopoiéticos. 11a Edição, AMGH Editora, 2010, p. 1324

l. Distúrbios das plaquetas i. Trombocitopenia

1. Induzida por drogas 2. Púrpura trombocitopênica imunológica

idiopática 3. Púrpura trombocitopênica trombótica 4. Insuficiência da medula óssea 5. Hiperesplenismo 6. SIDA

ii. Trombocitopatia


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1. Alterações hereditárias 2. Induzida por drogas 3. Uremia 4. Alterações mieloproliferativas

m. Distúrbios da coagulação i. Alterações congênitas

1. Hemofilia A 2. Hemofilia B (Doença de Christmans) 3. Doença de von Willebrand

ii. Alterações adquiridas iii. Hepatopatias iv. Anticoagulantes orais v. Terapia com heparina vi. Antibióticos de amplo espectro vii. Má absorção de vitamina K

DISCUSSÃO SOBRE SUSPENSÃO OU NÃO DE ANTICOAGULANTES EM CIRURGIA BUCAL Segundo o Peterson et al 2005 (pg 20):

n. Terapêutica anticoagulante i. Suspensão: em conjunto com o médico

1. Heparina EV: 6 horas é inativada 2. Warfarin: 2 a 3 dias

ii. RNI entre 1,5 e 2 – pode ser realizada a cirurgia iii. RNI acima de 2 – protelar a cirurgia iv. Uso de hemostáticos

o. Na pagina 250 – Princípios de Exodontia, Prevenção e tratamento das complicações orais, os autores referem que:

i. Estado de anticoagulação normal para a maioria das indicações médicas tem um TNI (Taxa normalizada internacional), que é o RNI, de 2 a 3.

ii. É aconselhável realizar pequenas cirurgias em pacientes com RNI até 2,5 ou inferior.

iii. Com precauções especiais, é razoavelmente seguro realizar pequenas cirurgias em pacientes com RNI de 3, especialmente se forem adotadas medidas hemostáticas locais.

Observe o que uma banca avaliadora afirma sobre o tema: São aceitáveis para extração dentária os pacientes que possuem um INR de 2,5 ou menos, sem redução da dose de anticoagulante. Com precauções especiais, é aceitável fazer uma quantidade menor de cirurgias em pacientes com INR próximo a 3,0, quando são tomadas medidas hemostáticas especiais. Se o INR for superior a 3,0, o médico deverá ser contatado para determinar se poderá abaixar a dose do anticoagulante para possibilitar a queda do INR.

Título: Terapêutica de anticoagulantes e RNI

A terapêutica com uso de anticoagulantes diz que: De maneira geral, o intervalo terapêutico do INR deve ficar entre 2.0 e 3.5, mas, dependendo do tipo de doença apresentada pelo paciente, valores maiores de INR são considerados terapêuticos. (Kwon PH, Laskin DM, 1997; Wahl MJ, 2000; Gallardo FR, 2001; Aldous JA, Olson CJ, 2001).


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Um valor de INR entre 2 e 3 é usual para controle de trombose venosa; já em pacientes portadores de válvulas cardíacas protéticas passa a ser necessário um INR por volta de 3.5. (Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(1):57-64.)

Discussão na literatura:

Lippert e Gutschik (1994), publicaram recomendações onde o INR não deveria ser maior que 4.0, e preferencialmente menor que 3.0, antes do paciente anticoagulado ser submetido a procedimentos odontológicos com alto risco de sangramento.

As recomendações de alguns autores (Kwon PH, Laskin DM., 1997; Gallardo FR. 2001) para vários procedimentos cirúrgicos odontológicos indicam que:

• para exodontias simples ou quando mínimo sangramento é esperado, um INR menor que 4.0 é aceitável;

• para casos de sangramento moderado, cirurgias de terceiros molares ou exodontias múltiplas, o INR deverá ser reduzido;

• em casos onde hemorragia maior é esperada, um INR menor que 3.0 é indicado;

• quando o INR estiver acima de 5.0, cirurgias não devem ser realizadas.

Evans et al. (2002) concluiram, em seu estudo, que pacientes usando dicumarínicos com INR menor que 4.1 podem ser submetidos a exodontias sem alteração na medicação.

Scully e Wolff (2002) afirmam que exodontias a fórceps não complicadas de um a três dentes, em pacientes com INR menor que 3.5 e sem outros fatores de risco (como uso de AAS, álcool, outras coagulopatias), associadas a hemostáticos locais podem ser realizadas sem alteração na medicação anticoagulante.

Fonte: Dantas, Alessandra K; Deboni, Maria Cristina Z; Piratininga, José Luiz. Cirurgias odontológicas em usuários de anticoagulantes orais/ Dental surgery in patients on oral anticoagulation therapyRev. bras. hematol. hemoter; 31(5): 337-340, 2009. YAGELA 2011 p. 498 salienta que embora não haja uma recomendação oficial da ADA quanto ao TP RNI em relação ao tratamento odontológico, um trabalho recomenda que o TP RNI igual a 4,0 deve ser utilizado como valor de corte superior para procedimento cirurgicos orais simples e que o valor máximo de 3,0 deve ser obtido para a realização de procedimentos com probabilidade de resultarem em significativa perda de sangue como extrações múltiplas com alveoloplastia. É incomum haver sangramento clinicamente significativo quanto o TP RNI se encontra abaixo de 3,0.

ENFIM: A suspensão da medicação anticoagulante expõe o paciente a risco desnecessário e cirurgias de exodontias podem ser realizadas sem alteração na medicação, desque que o INR esteja dentro dos limites terapêuticos recomendáveis e que se tenha recursos hemostáticos locais disponíveis para controle de eventual sangramento.

A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2011 referencia que, na vigência da terapia antitrombótica, os procedimentos odontológicos poderão ser realizados seguindo alguns cuidados, como o controle do INR pelo menos 24 horas antes do procedimento; se o INR for menor que 3,0 não


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há necessidade de suspender o uso em procedimentos cirúrgicos simples (exodontia de até três dentes).

Fonte: Stelmachuk, CFM; Milani, CM. Terapia antitrombótica versus exodontia. Interromper ou não a medicação? ImplantNews 2012; 9(5): 713-8

Observe também o que vários autores afirmam sobre o tema: Pacientes com TP menor que 1,5 vezes o controle (por exemplo, 18 seg com um controle de 12 seg) ou INR não maior que 2,8 podem sofrer procedimentos cirúrgicos menores com segurança sem alteração do medicamento. Pacientes com TP de 1,5 a 2 vezes o controle também podem ser tratados sem interromper o anticoagulante e se o procedimento for menor, como uma exodontia simples; neste caso, o uso de um agente antifibrinolítico local pode ser adequado. (DYM, H.; OGLE, OE. Atlas de cirurgia oral menor. Ed Santos 1a Edição, 2004. p. 55) Usualmente, valores de INR de até 2,5 vezes não contraindicam pequenos procedimentos, como exodontias convencionais. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 6) Na maioria dos casos de uso de anticoagulação oral, o INR deve ser mantido entre 2,0 e 3,0. Exceções: pacientes com válvula cardíaca mecânica, pacientes com recorrência de tormbose quando mantidos em nível terapêutico entre 2,0 e 3,0 e portadores de síndrome antifosfolipídica, quando podem ser consideradas faixas terapêuticas acima de 3,0. (ARAUJO,A; GABRIELLI, MFR, MEDEIROS, PJ. Aspectos atuais da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Ed. Santos, 2007, p. 11) Para não correr risco de hemorragia durante o procedimento os valores devem ser: TAP maior ou igual a 50% e INR menor que 1,5. (FREITAS, R. Tratado de Cirurgia Bucomaxilofacial, Ed Santos, 1a Ed 2006, p. 3) O tempo de protrombina (TP) avalia a eficácia da via extrínseca na mediação da formação do coágulo de fibrina. Este exame é feito pela medição do tempo que o plasma leva para formar o coágulo, quando adicionados a ele o cálcio e o fator tecidual. Um TP normal indica níveis normais de fator VII e dos fatores comuns às vias intrínsecas e extrínsecas (V, X, protrombina e fibrinogênio). O TP normal é, geralmente de cerca de 11 a 15 segundos. O valor, em geral, é comparado com um valor-controle diário, gerado no laboratório, usando plasma normal padronizado. O tempo de protrombina prolongado pode estar associado a uma coagulação e a um sangramento pós-operatório anormais. O prolongamento de menos de um e meio do valor-controle geralmente não está associado a desordens hemorrágicas graves, ao passo que prolongamentos adicionais podem resultar em sangramento grave. O TP é muitas vezes utilizado pelos médicos para controlar o tratamento anticoagulante por via oral. Fonte: Unidade IV, Pré-clínica V DP-421, FOP/UNICAMP Áreas de semiologia e patologia. Disponível em http://www.fop.unicamp.br/ddo/patologia/downloads/db301_un2_Aspectos_Odontologicos_Disturbios_Hematologicos.pdf Outras condições a serem observadas pelos pacientes no pré-operatório: Contagem das plaquetas: Os números normais de plaquetas são de 190.000 a 400.000/µl. A trombocitopenia, na faixa de 50.000 a 100.000 elevará o tempo de sangramento, contudo os procedimentos cirúrgicos menores como exodontias e biópsias são, em geral, bem tolerados, sem necessidade de transfusão plaquetária. Em caso de exodontia, a colocação de Gelfoam ou colágeno microfibrilar (Avitene) no alvéolo é útil, pois estas substâncias aceleram a formação do tampão plaquetário. Os procedimentos cirúrgicos orais não devem ser realizados em


16

pacientes com contagem de plaquetas menor que 50.000µl. (DYM, H.; OGLE, OE. Atlas de cirurgia oral menor. Ed Santos 1a Edição, 2004. p. 57). Uma observação se faz aqui nesta assertiva do DYM no que tange ao quantitativo de plaquetas. Existem exames que colocam a faixa de normalidade a partir de 150.000. Antibióticos: O uso de antibióticos a longo prazo pode causar defeitos no sistema de coagulação devido ao efeito sobre a produção e absorção de vitamina K; o TP deve ser realizado. Quando o TP estiver elevado, os pacientes serão beneficiados com a administração de vitamina K1 (fitonadiona), uma dose inicial de 15 a 20mg EV retornará o TP ao normal dentro de 6 a 12 horas. (DYM, H.; OGLE, OE. Atlas de cirurgia oral menor. Ed Santos 1a Edição, 2004. p. 56) Título: fatores de coagulação e alteração de exames: Foi visto em sala que algumas coagulopatias tem alteração específica em exames laboratoriais. Veja a tabela abaixo e observe como o TTPA e TP são testes com maior especificidade para detecção de alteração na coagulação

Fonte: Rezende, SM. Distúrbios da hemostasia: doenças hemorrágicas. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4): 534-553.

a. Conhecimento de anatomia cirúrgica, dos principais vasos usualmente lesados em procedimentos cirúrgicos odontológicos

1. Artéria Facial 2. Artéria Maxilar 3. Plexo pterigoideo 4. Feixe vásculo-nervoso Alveolar inferior

b. Manobras cirúrgicas para exodontia pois é um desafio: i. Boca muito vascularizada ii. Ferida de tecido mole e duro


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iii. Difícil tamponamento iv. Estimulação da língua v. Enzimas salivares vi. Se houver sangramento primário:

1. Pressão direta ou Pinçamento ou ligadura 2. Sangramento secundário: idem

vii. Se houver sangramento ósseo primário 1. Esmagar osso 2. Morder Gaze

c. Hemostáticos: 1. Conceito: Substâncias de emprego local ou

sistêmico com objetivo de obter hemostasia quando há rompimento de um vaso arterial.

2. Indicações: a. Hemorragia transoperatória, pós-exodontia b. Lesões hemorrágicas (lesão central de

células gigantes, hemangioma) c. Pacientes com discrasias sangüíneas e

outras doenças com impacto hematológico d. Trauma grave

3. Hemostasia dos alvéolos: Gaze sob pressão 4. Tamponamento com gaze embebida em

hemostátivos ou adrenalina 5. Esponja hemostática de colágeno liofilizado 6. Fibrina do plasma de sangue bovino 7. Gelfoam Esponja estéril 8. Surgicel

a. Absorvível b. Sintético (não há componentes orgânicos) c. Pode ser suturado na região d. Fácil manejo em sangramentos importantes e. Não necessita preparo para uso f. Não desintegra durante cirurgia g. 14 dias para reabsorção h. Aprovado pela FDA

9. Cera para osso 10. Surgicel 11. Arista

a. Aprovado pela FDA b. Ferramenta para controle de sangramento capilar,

venoso e arterial c. Estéril d. Hemostático absorvível (24-48 horas) e. Microporous Polysaccharide Hemospheres (MPH) f. Ação imediata g. Sem componentes orgânicos h. Não necessita de tempo para preparo

ii. Medicação de uso sistêmico ou local 1. adrenoplasma - carbazocromo 2. adrenoxil - carbazocromo 3. dicinone - etansilato 4. ergotrat - maleato de ergometrina 5. fibrinol - fibrina de boi 6. frenovex - vitamina C + rutina + vitamina K3 7. gelfoan - esponja de gelatina absorvível 8. ipsilon - ácido épsilon-aminocaproíco


18

9. kanakion - vitamina k1 (fitomenadíona) 10. kryobulin - concentrado de fator viii 11. prothromplex t - complexo protrombínico parcial

humano (fatores II, IX e X da coagulação) 12. stilamin - somatostatina cíclica sintética 13. styptanon - succinato de estriol 14. transamin - ácido tranexâmico 15. arista - micropourous polyssaccharide

hemospheres (mph) iii. Medicamentos

1. Ácido épsilon amino-capróico (Ypsilon®) 2. Etansilato

a. Promove redução do Tempo de sangramento (TS) e da permeabilidade capilar

b. Melhora a adesividade plaquetária. 3. Ácido Tranexâmico

a. Derivados do aminoácido lisina b. Produto sintético, permite uso tópico c. Impede que enzimas fibrinolíticas liguem-se

aos resíduos lisina existentes no fibrinogênio

d. Ex: Hemoblock® iv. Manobras cirúrgicas

1. Uso do bisturi elétrico 2. Cauterização 3. Compressão da área incisada 4. Pinçamento após incisão 5. Tamponamento nasal 6. Infiltração anestésica com vasoconstritor 7. Curativo compressivo

v. Para detalhes e tratamento de hemorragia: vide roteiro de complicações em exodontia

d. Protocolo para atendimento de episódio de hemorragia secundária

vi. História médica e familiar vii. Uso anti-coagulante? Medicamentos? viii. Acalmar o paciente e acompanhante ix. Exame clínico:

1. Identificação da area sangrante e remoção do coágulo

x. Intervenção 1. Investigação do alvéolo e Curetagem

xi. Técnica: 1. Compressão com gaze 2. Sutura em massa? 3. Uso de hemostático local? 4. Medidas locais?

xii. Aplicação de Gelo xiii. Uso de Hemostático sistêmico – em conjunto com

hematologista ou clínica médica xiv. Acompanhar enquanto houver hemorragia xv. Orientações sobre cuidados pós-operatórios

g. Lesões hemorrágicas: escleroterapia utilizada com sucesso para lesões pequenas sem a necessidade de cirurgia.


19

i. Ethamolin (Oleato de Etanolamina 5%) A dose do medicamento deve ser proporcional ao tamanho da lesão. Mesmo em lesões maiores, a aplicação do agente esclerosante deve ser realizada em sessões intercaladas de, no mínimo, 7 dias, não ultrapassando 2 ml em cada infiltração.

ii. Avaliar o risco de necrose - diminiuir a dose Fonte: Costa Filho, JG; Santos, CAIS; Costa, MC; Costa, PJC; Nobre, SMW. Oleato de etanolamina 5% como opção ao tratamento cirúrgico dos hemangiomas orais: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.11, n.4, p. 31-36, out./dez. 2011

a. Coagulopatias Hereditárias i. Reposição do fator pré-operatório e agente fibrinolítico em:

1. Hemofilia A – Fator XIII 2. Hemofilia B – Fator IX 3. Hemofilia C – Fator XI

a. Desordem congênita da coagulação b. Relacionado ao cromossomo X c. Mas H>M d. 30% dos casos sem histórico familiar: mutação

genética espontânea e. Hemofilia impõe uma carga econômica e social

pesadas aos pacientes individualmente e à sociedade no geral.

Fonte: Carvalho, ES; Hemofilia A: Revisão Bibliográfica. Monografia apresentada a Escola Bahiana De Medicina e Saúde Pública da Fundação bahiana para o desenvolvimento das Ciências, para Obtenção Do Título De Bacharel Em Biomedicina - Salvador – BA, 2007.

Nome do produto Nome Genérico Descrição

Beriate® P concentrado de fator VIII concentrado de substância

liofilizada de fator VIII

Tabela 1 - Gravidade das hemofilias e quadro clinico

Gravidade

Concentração do Fator

% atividade (IU/ml)

Episódios hemorrágicos

Grave

1% (< 0,01)

Sangramentos

espontâneos,

predominantes em

articulações e músculos.

Moderada

1-5% (0,01-0,05)

Sangramentos

espontâneos ocasionais.

Hemorragia intensa com

trauma ou cirurgias.

Leve

5-40% (0,05-0,40)

Hemorragia grave com

trauma maior ou cirurgia.

Fonte: (CARAPEBA, 2006; FEDERACIÓN MUNDIAL DE HEMOFILIA, 2003)

Na forma grave, os níveis de fatores VIII são menores que 1% (CARAPEBA, 2006),

com um tempo de coagulação em torno de 60 minutos e os sintomas hemorrágicos

são extremamente acentuados. Representa 50% dos casos e caracteriza-se por

hemorragias espontâneas ou causadas por pequenos traumatismos desde os

primeiros anos de vida, freqüentemente nas articulações, músculos e órgãos

internos (CARAPEBA, 2006).

Na forma moderada, os níveis de fatores VIII situam-se entre 1% e 5% do normal,

com o tempo de coagulação em torno de 30 minutos.


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Beriplex® P/N concentrado de complexo

protrombínico

concentrado de substância

liofilizada de complexo

protrombínico

Fibrogammin® P concentrado de fator XIII da

coagulação


liofilizada de fator XIII

Haemate® P concentrado de fator VIII da

coagulação e fator de von

Willebrand

concentrado de subtância

liofilizada de fator VIII e de Von

Willebrand

Kybernin®P concentrado de antitrombina III


liofilizada de antitrombina III

e. Outras formas de reposição 1. Plasma fresco congelado (MS) 2. Crioprecipitado (60-100 UI de fator VIII/ VIII e IX) 3. Concentrados de fator VIII ou IX recombinantes 4. Concentrados de fator VIII ativado recombinante 5. Concentrado de fator CIII porcino 6. Complexo protrombínico ativado ou não com fatores II, VII, IX e X

i. Atividade desejada do fator ii. Local acometido iii. Gravidade do sangramento iv. Existência de processo inflamatório associado v. Meia vida Fator VIII é 8-12 horas e Fator IX 18-24 horas

SOBRE A HEMOFILIA: É importante observar o que traz o Manual de atendimento odontológico com pacientes coagulopatias hereditárias do Ministério da Saúde de 2005: "Pacientes portadores de coagulopatias hereditárias, tais como a hemofilia e DVW, apresentam alto risco de sangramento na cavidade bucal, principalmente após procedimentos cirúrgicos ou traumas mucosos. Até recentemente, para fins de profilaxia e/ou tratamento dos episódios de sangramento de origem odontológica, vários especialistas recomendavam o uso da terapia de reposição com fatores de coagulação. Entretanto, devido ao maior acesso destes pacientes ao atendimento odontológico especializado e, com o desenvolvimento de técnicas que propiciam uma melhor hemostasia local, a literatura tem demonstrado que o tratamento odontológico dos pacientes com coagulopatias pode ser, muitas vezes, realizado sem o tratamento de reposição com os fatores de coagulação, este sendo reservado para o tratamento de procedimentos mais invasivos." No Brasil, a participação de cirurgiões dentistas nas equipes multidisciplinares de atendimento aos pacientes portadores de coagulopatias hereditárias tem possibilitado que o tratamento odontológico destes pacientes seja ambulatorial, diminuindo consideravelmente as necessidades de reposição de fator. Esta atuação tem contribuído bastante para a indicação dos procedimentos bucais que realmente necessitam de terapia de reposição, reduzindo o emprego dos fatores de coagulação. Por outro lado, a utilização de métodos de hemostasia local, tais como o uso de selantes de fibrina, suturas e splints plásticos, tem possibilitado a realização de procedimentos cirúrgicos mais seguros para o paciente. Veja a tabela abaixo:


21

O manual alerta ainda que "no caso de profissionais com menos experiência e/ou na ausência do selante de fibrina e/ou outros tratamentos locais, o tratamento de reposição será, possivelmente, mais utilizado. Nos casos de endodontias, por exemplo, alguns profissionais recomendariam o uso de dose única de fator previamente ao procedimento (juntamente com o antifibrinolítico oral e medidas locais) nas doses preconizadas para o tratamento periodontal. Este procedimento pode ser utilizado também nas exodontias. No caso do odontólogo ser inexperiente e/ou na ausência de selante de fibrina e outros tratamentos locais, o tratamento de reposição poderá ser utilizado por tempo varia ́vel (entre 1 e 4 dias de P.O.), de acordo com avaliação clínica do hematologista e do odontólogo." De acordo ainda com o manual, faz-se necessário CUIDADOS ESPECÍFICOS DURANTE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. Alguns cuidados devem ser seguidos durante o tratamento odontológico dos pacientes com coagulopatias:

• Sugadores e uso de bombas a vácuo – cuidado com mucosas livres e com risco de formação de hematomas

• Nas moldagens – cuidado com a formação de vácuo principalmente em palato mole

• RX periapical – proteger as bordas da película, principalmente quando radiografar região mandibular

• Isolamento absoluto deve ser usado, principalmente como meio de proteção às mucosas.

Derivados do paracetamol e da dipirona são as drogas indicadas para o controle da dor de origem odontológica em pacientes com coagulopatias. A aspirina e seus derivados são contra-indicados. CLASSIFICAÇÃO DA HEMOFILIA - Divergência da discussão feita acima: A Classificação sugerida pelo Manual de atendimento odontológico com pacientes coagulopatias hereditárias do Ministério da Saúde de 2005 afirma que: Segundo consenso recente da International Society of Thrombosis and Haemostasis, recomenda se classificar os pacientes como: a) graves, os que possuem FVIII:C inferior a 1% do normal ou < 0.01 IU/ml; b) moderados, os que possuem FVIII:C entre 1%5% do normal ou 0.01 0.05 IU/ml e c) leve, os que possuem FVIII:C > 5%<40 % do normal ou > 0.05 <0.40 IU/ml.

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22

Um artigo obtido na HEMORIO, que versa sobre Síndromes hemorrágicas, classifica assim:

Fonte: http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/protocolos/1_09.pdf

7. Métodos auxiliares na hemostasia da cavidade bucal segundo Ministério da Saúde - Coordenação da política nacional de sangue e hemoderivados. Manual de atendimento odontológico a pacientes com coagulopatias hereditárias. 2005.)

– Antifibrinolíticos: ácido ℇ-amino capróico (Ypsilon®) e ácido tranexâmico (Transamin® ou Hemoblock®)

– Agentes cauterizantes: ácido tricloroacético (ATA) – Splints ou moldeiras de silicone: protege ferida cirúrgica

e meio de controle de hemorragia – Gelo – Materiais odontológicos: cimento cirúrgico, agentes

hemostáticos – Selante de fibrina (cola de fibrina)

8. Atividade do fator a ser reposto será avaliado pelo hematologista sobre os seguintes aspectos:

– Local acometido – gravidade do sagramento – existência de processo inflamatóiro associado

9. Quando indicar uma transfusão: – Aumentar a capacidade de transporte de O2 – Restaurar volume sangüíneo – Melhorar imunidade – Corrigir distúrbios da coagulação – Solicitações: Sangue total, Hemocomponentes (eritrócitos,

fatores de coagulação, plasma fresco congelado, leucócitos, plaquetas).

10. Indicações de reposição volêmica – Cirurgias – Hemorragia transoperatória – Hemorragia pós-exodontia – Trauma grave – Lesões hemorrágicas (lesão central de células gigantes,

hemangioma) – Pacientes com discrasias sangüíneas, leucemia, anemia,

trombocitopenia, carência de vitaminas. – Hipertensão – Neoplasias – Pacientes hemofílicos

11. Tópico Extraído do website http://www.malthus.com.br/mg_total.asp?id=3, que oferece os seguintes conceitos para leitura e entendimento:

- Hemorragias importantes 3- HEMOFILIA ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE HEMOFÍLICO Nos pacientes com hemofilia deverão ser solicitados, a cada seis meses, todos os exames mencionados anteriormente, exceto o estudo de hemostasia que será substituído pela pesquisa de inibidor semestral. O paciente que apresentar inibidor positivo em alguma fase de sua evolução deverá ter tal fato anotado no prontuário para conhecimento de qualquer médico que venha a atendê-lo. A partir desta data, o controle passa a ser trimestral com pesquisa e dosagem de inibidor.

PARA PACIENTES QUE PROCURAREM A EMERGÊNCIA E NÃO POSSUIREM PESQUISA DE INIBIDOR, NOS PRAZOS PREVISTOS, ESTE TESTE DEVERÁ SER SOLICITADO, NA EMERGÊNCIA, ANTES DO INÍCIO DO TRATAMENTO DE REPOSIÇÃO. O exame radiológico das articulações deverá ser realizado nos pacientes que fizeram hemartroses no intervalo das consultas semestrais (a critério médico). ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO PACIENTE HEMOFÍLICO O paciente recém -diagnosticado deverá, obrigatoriamente, ter uma consulta com o médico hematologista, fisiatra, enfermeira, assistente social, psicóloga e fisioterapeuta do grupo multidisciplinar para orientações gerais sobre a enfermidade. A avaliação odontológica deve ser semestral. OBS: Todos os casos diagnosticados como hemofílicos deverão ser notificados ao grupo de alterações da hemostasia. CLASSIFICAÇÃO DA HEMOFILIA É válida tanto para hemofilia A como para a hemofilia B e considera a quantidade de atividade coagulante de FVIII (hemofilia A) ou de FIX (hemofilia B).

CLASSIFICAÇÃO FATOR GRAVE <1% MODERADA 1-5% LEVE 5-25%

TRATAMENTO Em todas as coagulopatias hereditárias, o tratamento está baseado na reposição do fator deficiente e deve respeitar as características biológicas individuais de cada fator (QUADRO 1). QUADRO 1: PROPRIEDADES DOS FATORES DE COAGULAÇÃO “IN VIVO”:

Fator

Concentração Plasmática necessária para a

hemostasia

Meia-Vida do Fator Transfundido

Recuperação no sangue (% total transfundido)

Estabilidade em plasma líquido

(estocado a 4o C) I 50 mg/dl 4 - 6 dias 50% Estável II 40 UI / dL (40%) 3 dias 40 - 80% Estável V 15 UI / dL (15%) 12 horas 80% Instável VII 15 UI / dL (15%) 2 - 6 horas 70 - 80% Estável VIII 30% 8 - 12 horas 60 - 80% Instável IX 30% 18 - 24 horas 40 - 50% Estável X 15% 2 dias 50% Estável X I 30% 3 dias 90 - 100% Estável XII - - - Estável XIII 5% 6 - 10 dias 5 - 100% Estável

CÁLCULO DE REPOSIÇÃO A terapia de reposição é dependente do peso do paciente, quadro clínico e quantidade de atividade coagulante de fator que o paciente possui. Obedece as seguintes fórmulas: Hemofilia A: Unidades Internacionais (UI) de fator VIII = peso (Kg) x ∆/2 Hemofilia B: Unidades Internacionais (UI) de fator IX = peso (Kg) x ∆


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o gastrorragia: hemorragia gástrica o enterorragia: hemorragia intestinal (alguns conceituam enterorragia a

eliminação anal de sangue vivo) o melena: evacuação de fezes escuras, pastosas e fétidas pela

presença de sangue alterado pelas secreções gastrintestinais o hematêmese: sangue parcialmente digerido, eliminado sob forma de

vômitos o otorragia: hemorragia pelo conduto auditivo externo o hemoptise: hemorragia proveniente dos pulmões ou de outras partes

do trato respiratório o epistaxe: hemorragia que ocorre na mucosa nasal ou através das

fossas nasais o hematúria: presença de sangue na urina o menstruação: sangramento uterino periódico, fisiológico, que ocorre

em cada ciclo menstrual ! menorragia ou hipermenorréia: prolongada e/ou profusa,

porém em intervalos normais ! hipomenorréia: com duração e/ou quantidade menor que a

normal, porém em intervalos normais ! polimenorréia: com duração e quantidade normais, porém com

freqüência aumentada (intervalos mais curtos) ! oligomenoréia: com duração e quantidade normais, porém

com freqüência diminuída (intervalos mais longos) ! polimenorragia: quando a duração e/ou a quantidade e a

freqüência estão aumentadas ! amenorréia: .ausência de menstruação ! metrorragia: hemorragia uterina anormal, acíclica

• Internas o petéquia: ou hemorragia petequial - hemorragia minúscula na pele,

mucosas ou serosas o equimose ou sufusão hemorrágica: hemorragia cutânea, mucosa ou

serosa de dimensões maiores o hematoma: hemorragia maior, na qual o sangue não se difunde das

malhas do tecido e forma uma coleção o bossa sanguínea: coleção sanguínea localizada sobre um plano

ósseo fazendo saliência na superfície da pele o apoplexia (do gr. apoplexia + abater, cair): termo utilizado para indicar

hemorragia que se dá na intimidade de um órgão (encéfalo, pâncreas, supra-renais) com destruição parcial deste e manifestações gerais súbitas e graves.

• Cavidades pré-formadas o hemotórax: na cavidade pleural o hemopericárdio: no saco pericárdico o hemoperitônio: na cavidade peritonial o hemorragia ventricular ou intraventricular: nos ventrículos cerebrais o hemartrose: nas cavidades articulares

• Diáteses (do gr. diáthesis = arranjo, condição) hemorrágicas: são condições que favorecem hemorragias aparentemente espontâneas ou após traumatismos, devido a defeitos na estrutura dos vasos sanguíneos, a alterações plaquetárias ou a transtornos da coagulação do sangue. • púrpuras • coagulopatias.

Fonte: http://www.malthus.com.br/mg_total.asp?id=3

1. Síntese: Manobras empregadas para aproximar ou reunir os tecidos


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que foram divididos ou separados. iii. manobra visando restabelecer a continuidade dos tecidos. iv. Indicações

1. Prevenção de acidentes hemorrágicos 2. Proteção do alvéolo, favorecendo a manutenção do

coágulo 3. Manutenção do retalho reposicionado 4. Prevenção de infecção

h. Tensão sobre os fios: não empregar pequena tensão e tampouco tensão excessiva

i. Materiais empregados: i. Porta-agulhas, agulhas, fios de sutura, pínças de

dissecção e tesouras j. Composição dos nós:

1. 1o nó de contenção 2. 2o nó de fixação 3. 3o nó de segurança 4. Tecido captado deve ser suficiente para não

dilarecer o retalho (3mm). k. Sutura adequada: l. Introduzir a agulha perpendicularmente à estrutura a ser suturada m. Quantidade de tecido englobado: semelhante em ambas as

bordas da ferida para assegurar aproximação adequada; n. Atenção para a espessura do tecido a ser suturado:

i. quanto mais espessa, mais grosso deve ser o fio e maior a quantidade de tecido englobado pela agulha.

Fonte: Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS. Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 18-32 Instrumental cirúrgico.

f. Suturas: a. Objetivos

i. Coaptar bordos/margens da ferida ii. Facilitar a cicatrização: Primeira intenção se possível iii. Hemostasia iv. Manutenção do coágulo v. Recobrimento do tecido ósseo: evita necrose vi. Prevenção de infecções

b. Princípios de sutura: i. Não deve haver tensão ii. Nó cirúrgico posicionado lateralmente à ferida iii. Aproximação dos bordos por planos

Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 18-32http://www.fmrp.usp.br/revista

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Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS.Instrumental cirúrgico.

A realização de sutura para o fechamento deincisões ou de ferimentos visa evitar infecção, obterresultado estético satisfatório e promover cicatriza-ção da ferida com maior rapidez e segurança e, as-sim, garantir o sucesso do ato operatório.

Para se realizar uma sutura adequada faz-senecessário introduzir a agulha perpendicularmente àestrutura a ser suturada (Figura 18), a quantidade detecido englobada pela agulha deve ser semelhante emambas as bordas da ferida para assegurar uma apro-ximação adequada; deve-se atentar para a espessurado tecido a ser suturado, pois quanto mais espessa for,mais grosso deve ser o fio e maior a quantidade detecido a ser englobada pela agulha.

Figura 18: (A) Forma correta: agulha penetrando perpendicular-mente e a englobando a mesma quantidade de pele dos dois la-dos. (B) Forma incorreta: ponto pouco profundo e conseqüenteretração da pele.

A tensão exercida pelo nó não deve ser exces-siva, pois pode causar necrose tecidual e mau resulta-do estético, devido a aumento do tecido cicatricial. Poroutro lado, se estiverem muito frouxos, deixam espa-ço para a formação de tecido de granulação entre asbordas da ferida, acarretando cicatrização por segun-da intenção.

A presença de espaço morto ao redor do nócausar deiscência, infecção e aderência (Figura 19) Atensão ideal dos nós permite a passagem da ponta deuma pinça de Halsted sob o fio, com facilidade.

Para um resultado ainda mais estético, nas su-turas de pele, deve se seguir as linhas de força deKraissl. Estas linhas correspondem às áreas de me-nor tensão da superfície corporal, quando da realiza-ção de incisões e suturas da pele. A figura 20 corres-ponde às linhas de Kraissl nas faces anterior e poste-rior do homem.

Figura 19: Sutura em dois planos, um superficial e um profundo,para evitar o espaço morto.

Figura 20: Linhas de Kraissl na face anterior e na face posteriordo corpo humano.

A cicatrização inadequada e a probabilidadeaumentada de ocorrer deiscência, estão associadas auma série de fatores: tensão excessiva das bordas daferida ou dos nós, retirada prematura dos pontos, defi-ciências nutricionais, doenças degenerativas e do co-lágeno, medicamentos, falha técnica e presença deinfecção, coágulos, seroma, material sintético. Outracomplicação são as cicatrizes hipertróficas e alargadas,chamadas quelóides, que ocorrem quando o pacienteapresenta defeito no mecanismo da cicatrização.


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iv. Passar primeiro a agulha no bordo de tecido móvel c. Classificação de agulhas de sutura:

i. Atraumáticas: o fio é pré-montado (encostoado) de mesma dimensão da agulha e por essa razão causam menos trauma.

ii. Traumática: provoca trauma tecidual maior devido à diferença de diâmetro entre a agulha e o fio.

iii. Traumática: pontas triangulares ou prismáticas iv. Atraumática: pontas cilíndricas v. Quanto a secção (Fonte: Frangiskis, FD. Oral Surgery. Ed

Springer, 2007, p. 67): 1. Circular 2. Oval 3. Triangular (um bordo cortante) 4. Triangular (dois bordos cortantes)

vi. Tamano da agulha (Fonte: Frangiskis, FD. Oral Surgery. Ed Springer, 2007, p. 67)

1. 1/4 2. 1/2 3. 3/8 4. 3/4

d. Tipos de Fios i. Absorvíveis ii. Não absorvíveis

e. Classificação da sutura i. Quanto a localização

1. Superficiais 2. Profundas

ii. Quanto a forma de reunir tecidos 1. Em massa 2. Por planos 3. Mista

iii. Quanto a disposição dos fios 1. Pontos isolados 2. Ponto contínuo

f. Classificação dos fios de sutura i. Quanto a absorção:

1. Absorvível a. Alguns autores classificam como reabsorvível

2. Não-absorvível a. Alguns autores classificam como inabsorvível

ii. Quanto a origem 1. Mineral 2. Orgânico 3. Sintético 4. Misto

iii. Quanto a Capilaridade: segundo FREITAS, R (2006) p. 44 é a capacidade que o material apresenta em absorver e conduzir os líquidos.

1. O fio com esta capacidade favorece a absorção, perpetuando a infecção da ferida e consequentemente retardando sua cicatrização e favorecendo a deiscência da sutura. Alguns fios multifilamentares são revestidos (encapados) para reduzir sua capilaridade.

2. Esta propriedade hoje em dia tem sido menos considerada devido às novas técnicas de assepsia,


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antibioticoterapia e até mesmo a descoberta de novos materiais sintéticos monofilamentares.

iv. Quanto a construção (FREITAS, R 2006, p. 43) 1. Monofilamentado 2. Multifilamentado

a. Subdivide-se em: i. Trançado ii. Torcido iii. Trançado-torcido

v. Classificação dos fios quanto a absorção, origem do material, composição e capilaridade

Esquema extraído de: Silva LS, Aplicabilidade e Reação tecidual aos fios de sutura, UFG-Goiânia, 2009


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Esquema extraído de: Silva LS, Aplicabilidade e Reação tecidual aos fios de sutura, UFG-Goiânia, 2009

g. Qualidades de um fio de sutura ideal

i. Provocar uma fase inflamatória pequena e de curta duração ii. Permitir proliferacão celular e adjacencies

h. Diâmetro do fio i. Quanto menor o diâmetro do fio, maior o número de zeros

empregados na notação

Descrição de alguns fios:


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i. Fio Catgut simples i. Multifilamento ii. Preparado a partir da camada serosa do intestino delgado dos

bovinos sadios ou carneiros. iii. Origem protéica (orgânica), composto de colágeno, tratado

com solução de gluteraldeído para aumentar a resistência tênsil, embalado em solução conservante de álcool isopropílico e esterilizado com cobalto 60.

iv. Este fio não pode ser autoclavável, pois o calor desnatura as proteínas causando a perda da resistência (SLATER, 1998).

v. Sua composição estimula uma reação tipo corpo estranho significativa no tecido implantado (SLATER, 1998).

vi. Absorvido rapidamente em áreas infectadas, (níveis de digestão enzimática são crescentes)

vii. Quando exposto à pepsina ácida do estômago viii. Em tecidos altamente vascularizados ix. Em pacientes com depleção protéica. x. Em geral a absorção deste fio ocorre depois que já perdeu a

sua resistência (95% em 14 dias), levando até 70 dias para ser degradado (SHAUFFERT et al., 2000).

j. Catgut cromado i. Possui a mesma composição do catgut simples, só que é

tratado com uma solução salina de cromo, que implica: 1. Aumento da resistência:

a. Leva até 90 dias para ser absorvido. 2. Prolonga resistência à digestão enzimática, 3. Minimiza irritação dos tecidos.

ii. Estima-se que com 14 dias o catgut cromado já perdeu 60% da sua resistência tênsil e 90% em 21 dias.

k. Fio de seda i. Multifilamento torcido ou trançado.


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ii. Filamento não absorvível, biodegradável iii. Favorece a aderência de indutos, iv. Observa-se resposta inflamatória intensa v. Produzido a partir do composto orgânico de uma proteína

chamada fibroína. Seda crua é produzida pela larva do bicho-da-seda ao formar o casulo. Suas fibras são industrialmente processadas para remover as ceras e gomas naturais, antes do processo de entrançar, permitindo um fio mais apertado e uma trança mais compacta com menor capilaridade.

vi. Tingido de preto ou outras cores para facilitar a visibilidade no tecido.

vii. Pode ser adicionado silicone na superfície para aumentar sua flexibilidade e minimizar a reatividade no tecido que recebe o fio.

1. Aumenta a pliabilidade. viii. Embora classificada como uma sutura inabsorvível, a seda

perde lentamente a sua resistência à tensão e é absorvida em aproximadamente dois anos após sua implantação no tecido.

ix. Esterilizado em cobalto 60 e indicado para cirurgias do aparelho digestivo, cirurgias oftálmicas, odontológicas e laparorrafias (GOFFI & TOLOSA, 1996).

l. Fio de Poliamida (Náilon) i. O náilon é produzido a partir de poliamida ii. Monofilamentar (isento de capilaridade). Pode ser

multifilamentar trançado revestido (dermaflex, nurolon) FREITAS, R 2006, p. 46.

iii. Elevada elasticidade, superfície lisa e uniforme, boa flexibilidade e baixo coeficiente de fricção.

iv. Resistência é intermediária e similar aos fios de polipropileno. v. Alta resistência tênsil inicial, maleabilidade e passagem suave

pelo tecido. vi. Embora o náilon não seja absorvido, a hidrólise progressiva

pode causar uma perda gradual de até 20% em sua resistência à tração em cada ano.

vii. As suturas com náilon são indicadas para uso geral em aproximação dos tecidos moles e ligadura,

viii. É contra indicado em procedimentos onde haja contato prolongado com soluções salinas (tratos biliar e urinário), podendo resultar na formação de cálculos (RAHAL et al., 1997).

ix. Relativamente inerte quando implantado nos tecidos e uma delgada cápsula de tecido conjuntivo é produzida ao redor do mesmo,

x. Ampla aplicação como material de sutura e causa a mínima reação tecidual.

xi. Provoca uma reação inflamatória de pequena extensão e por tempo limitado;

xii. Suturas profundas provoca reações do tipo corpo estranho. m. Fio de Poliglactina

i. Multifilamentar, trançado e bem estirado, ii. Absorvido num período de 60 a 80 dias, iii. Boa resistência à tração e de fácil manuseio, iv. Não favorecer aderências e não desencadear reação

inflamatória significativa em seu redor.


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1. Considerado um material excelente para qualquer tipo e plano de sutura, podendo ser empregada em suturas mais delicadas ou que requerem maior tempo de permanência (SAITO, et al., 2006).

v. Ex: Vycril (empresa Ethicon) 1. Base de poliglactina 910

a. (90% de ácido glicólico e b. 10% de ácido lático,

2. Afirma-se que é confeccionado a partir de polímeros que são inertes, não-antigênicos, não piogênicos e provocam somente uma leve reação tissular durante a absorção (STEWART et al, 1990).

n. Fio de Ácido poliglicólico (PGA) i. Fio sintético absorvível ii. Composto de um monopolímero de ácido glicólico (ácido

hidroxiacético) moldado em multifilamentos, iii. Boa resistência, bom manuseio na confecção dos nós e boa

fixação. iv. Seu material é considerado inerte, não antigênico e não

piogênico. v. Sua absorção ocorre por hidrólise de forma uniforme e

previsível. vi. Sua esterilização industrialmente é feita com óxido de etileno

(GOFFI & TOLOSA, 1996). vii. BIMONTE (1997) citou que a velocidade de absorção está

diretamente relacionada com a vascularização do tecido onde é aplicado e que a poliglactina 910 é mais resistente à hidrólise que o ácido o poliglicólico.

viii. Tempo de absorção: hidrólise em 60 a 90 dias ix. Muito usado na sutura de músculos, fáscias e tecido celular

subcutâneo o. Fio de aço inoxidável

i. É o filamento metálico mais utilizado na atualidade na síntese, principalmente óssea.

ii. O aço inoxidável é encontrado na forma mofilamentar e multifilamentar torcido.

1. Em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, emprega-se o monofilamentar

iii. Trata-se de um fio inabsorvível com material biologicamente inerte, não capilar e facilmente esterilizável por autoclave.

iv. O aço inoxidável tem maior resistência à tensão em comparação a todos os outros fios de sutura quando implantado nos tecidos (BRASIL et al., 2001).

v. Sua composição varia ao redor de: 1. 20% de cromo, 2. 15% de níquel, 3. 2-3% de molibdênio, 4. 0,08% de carbono, 5. 0,03% de fósforo, 6. 0,75% de silício, 7. 2,0% de manganês 8. 0,03% de enxofre.

vi. O elemento ferro é considerado balanço para completar 100% (BRASIL et al., 2001).


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vii. Apesar de ser considerado não irritante para os tecidos, o atrito das extremidades de seus nós em contato com os órgãos, provocam lesões.

viii. Pode ser utilizado em ferimentos contaminados, pois não propicia a proliferação de bactérias.

ix. Desvantagem: 1. Não ter elasticidade, podendo cortar os tecidos, 2. Pouca maleabilidade na confecção dos nós 3. Não suporta a repetição de sua dobragem sem se

partir. p. Classifiação das suturas

i. Simples 1. U horizontal 2. U vertical 3. X

ii. Contínuo 1. Simples 2. Festonado

q. Remoção dos fios de sutura: tração do fio através do nó. i. Corta-se o fio junto ao nó

Aos cirurgiões-alunos: Esta apostila se presta apenas como roteiro de estudo, com vistas a facilitar e dirigir o estudo do tema. Faz-se necessário a leitura de livros e artigos científicos que abordam o tema para ampliação do conhecimento.

Bons estudos! Prof Dirceu Nery

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Apostila Manobras fundamentais em CTBMF - Roteiro de estudo.pdf