1.RESUMO

Reportando-se do passado odontológico, pode-se observar que os acidentes e as

complicações eram mais freqüentes que os dias atuais. As técnicas cirúrgicas

exodônticas, a falta de instrumentos adequados, além do desconhecimento da assepsia e

anti-sepsia, muitas vezes até da anestesia, concorriam para que esta incidência fosse

ainda maior. A cirurgia bucomaxilofacial é apta a intervir com segurança e reduzir os

principais históricos de situações desfavoráveis. Qualquer descuido ou inobservância da

técnica pode causar acidentes com conseqüências graves, e resultar em complicações. O

termo acidente é o que ocorre durante a cirurgia, e complicação são aquelas que surgem

após ou no pós-operatório cirúrgico. Como em todo procedimento cirúrgico a remoção

de terceiros molares pode resultar em uma série de desventuras com morbidade variada,

algumas tendo sua resolução mesmo sem qualquer tratamento específico e outras

consideradas complexas, necessitando de hospitalização e, portanto referenciadas a um

cirurgião bucomaxilofacial. Dentre os acidentes e complicações mais comuns podem-se

destacar as hemorragias, alveolites, dor, edema, trismo, injúria ao nervo alveolar

inferior, infecções abrangendo espaços faciais, injúrias em dentes adjacentes, fratura

óssea da tuberosidade maxilar e da mandíbula, comunicações buco-sinusais, problemas

periodontais em dentes adjacentes e deslocamento de dentes para regiões anatômicas

nobres. O objetivo deste trabalho é agrupar e relatar os principais acidentes e

complicações na exôdontia de terceiros molares abordando revisões literárias.

2.ABSTRATC

Referring to past dental, can obesevar that accidents and complications were more

frequent than today. Surgical techniques exodontics, lack of appropriate instruments,

besides the lack of asepsis and antisepsis, often until the anesthesia, competed for this

incidence was even higher. The surgery maxillo-facial is able to intervene safely and

reduce the principal historical unfavorable situations. Any carelessness or disregard the

technique can cause accidents with serious consequences, and result in complications.

The term accident is what occurs during surgery, and complications are those that arise

after or postoperative surgical. As in any surgical removal of third molars may result in

a series of misadventures with morbidity varied, some having their resolution even

without any specific treatment and others considered complex, requiring hospitalization

and therefore referred to a maxillofacial surgeon. Among the most common

complications and accidents can highlight hemorrhage, alveolitis, pain, swelling,

trismus, injury to the inferior alveolar nerve, infections covering spaces facial injuries in

adjacent teeth, bone fracture of the maxillary tuberosity and jaw, oral-communications

sinus, periodontal problems for adjacent teeth, shifting teeth to anatomical regions

noble. The objective of this study is to gather and report accidents and major

complications in third molar extraction approaching literary reviews.

3.INTRODUÇÃO

A cirurgia para remoção de terceiro molar é o procedimento mais realizado por

cirurgiões bucomaxilofaciais e praticado por muitos clínicos (MUÑOZ-GUERRA et al.,

2006). A remoção cirúrgica de terceiros molares pode resultar em uma serie de

complicações, incluindo dor, trismo, edema, sangramento, alveolite (JERJES et al.,

2006; KREKMANOV, 1986; PETERSON et al., 2005), que freqüentemente são

observadas, e complicações consideradas incomuns. Em estudos (MONNAZI, 2004)

afirmar que as intervenções cirurgicas para remoção de terceiro molar, devem ser

precedidas de conhecimento anatômico da area em questão, bem como de sua

terminologia, classificação e etiologia, a fim de que os profissonais tenham

embasamento suficiente para resolver as situações de cirúrgicas inerentes a esse

procedimento. Algumas variantes têm sido relacionadas às complicações, entre elas a

idade do paciente (CAPUZZI et al., 1994; CHANG et al., 2007; HAUG et al., 2005), o

uso de contraceptivos orais, a posição do dente, a experiência do cirurgião (CAPUZZI

et al., 1994; JERJES et al., 2006; SISK et al., 1986; SURSALA et al., 2003), o tempo

de cirurgia (SURSALA et al., 2003). A fatores etiologicos que atenuão em provocar

complicações incomuns, são elas relacionadss aos pacientes, como extremos de idade e

condição médica comprometida; com o dente, como sua posição ou possibilidade de

dano excessivo às estruturas adjacentes, e com a experiencia clínica do cirúrgião

dentista (PETERSON et al., 2005; KAFAR et al., 2007; PAULESINE et al., 2008).

Detalhes cirúrgicos, incluindo o preparo do paciente, assepsia, manejo cuidadoso dos

tecidos, controle da força aplicada com o instrumental, controle da hemostasia e

adequadas instruções pós-operatórias reduzem o índice de complicações (SISK et al.,

1986; SURSALA et al., 2003; MUÑOZ-GUERRA et al., 2006). Outras formas de

prevenir ou reduzir complicações têm sido preconizadas, como: o uso de antibióticos,

antiinflamatórios, agentes anti-fibrinolíticos e clorexidina. Em relação aos dentes não

irrompidos aqueles que não aparecem na cavidade bucal dentro da cronologia normal de

irrupção, recebem denominações, como inclusos ou impactados (ÁLVARES &

TAVANO, 1993), terceiros molares são os que normalmente fazem parte dessa

nomenclatura. Uma vez indicado, este deve ser removido a não ser que as

contraindicações especificas justifiquem serem deixados em sua posição. Quando os

beneficios foram maiores que os riscos ou complicações ponteciais, o procedimento

deve ser realizado. Do mesmo modo quando os riscos superam os beneficios ponteciais,

o procedimento deve ser protelado (MONAZZI et al., 2004). Considerando-se que a

melhor e mais facil maneira de tratar acidentes e complicações é prevenir que elas

aconteçam. No entanto uma vez identificadas deveram ser efetivamente tratadas.

(PETERSON et al., 2005; PAULESINE et al., 2008).

4.REVISÃO DE LITERATURA

A exérese cirúrgica de terceiros molares é um dos procedimentos mais frequentes no

dia-a-dia do cirurgião bucomaxilofacial e representa um procedimento padrão para estes

profissionais (POESCHL E ECKEL, 2004; BUI et al., 2003; JAMILEH E PEDLAR,

2003; MCGRATH et al., 2003). A falta de espaço no arco dental é o principal fator

etiológico, porém, hereditariedade, tendência evolutiva, alterações patológicas,

traumatismos, alterações sistêmicas e algumas síndromes podem estar associadas.

Hemorragias, alveolite, dor, edema e trismo, injúria ao nervo alveolar inferior, infecções

abrangendo espaços faciais, injúrias em dentes adjacentes, fratura óssea da tuberosidade

maxilar e/ou da mandíbula, comunicações buco-sinusais, problemas periodontais em

dentes adjacentes, deslocamento de dentes para regiões anatômicas nobres, estão entre

os acidentes e complicações mais comuns (GOLDBERG et al., 1985). (PRECIOUS &

MECIER, 1992), em estudos, que possíveis complicações podem ser classificadas ainda

como transitórias menores (alveolite, trismo, infecção, hemorragia, fraturas dento-

alveolares), permanentes menores (injúrias periodontais, a dentes adjacentes e/ou a

ATM) e maiores (alterações neuro-sensoriais, infecção de órgãos vitais, fratura de

mandíbula e tuberosidade maxilar.

Para contornar esse problema torna-se necessária a realização de um planejamento

cirúrgico baseado nos exames clínico e radiográfico. Com o intuito de facilitar o

planejamento, surgiram alguns sistemas de classificação dos terceiros molares não

irrompidos, feitos a partir da análise radiográfica, que permitem a previsão de possíveis

transtornos no transoperatório, fornecendo possibilidades de escolha da melhor técnica

cirúrgica a ser empregada, contribuindo, para um melhor pós-operatório do paciente

(ÁLVARES & TAVANO, 1993; CENTENO, 1964; HOWE, 1988).

4.1.COMPLICAÇÕES

O que a grande maioria dos autores relata.

4.1.1. Dor pós-operatória

É a mais comum das complicações advindas da cirurgia, por ser tão desagradável, exige

antes de mais nada um diagnóstico exato, devendo-se primeiramente conhecer os fatores

etiológicos. É imprudente, sem isso, a administração abundante de sedativos e

analgésicos, muitas vezes ineficazes e prejudiciais (GRAZIANI, 1995). É esperada

cessado o efeito do anestésico, e comum em quase todas as exodontia de terceiro molar.

Normalmente, porém esta dor desaparece após o paciente tomar algum analgésico.

A dor é vista como inútil e desumanizante e acarreta grande estresse e sofrimento aos

doentes e aos que os rodeiam (DYM & OGLE, 2004; FERRELL & SCHNEIDE, 1988).

A experiência dolorosa resulta da interpretação do aspecto físico-químico do estímulo

nocivo e da interação deste com as características individuais, como o humor, o

significado simbólico atribuído ao fenômeno sensitivo e os aspectos culturais e afetivos

dos indivíduos. A dor é um fenômeno complexo, multifatorial e difícil de ser avaliado

(MELZACK & KATZ, 1994).

A dor atingi intensidade máxima após 6 a 8 horas e regredindo acentuadamente, após o

primeiro dia de pós-operatório cirúrgico, sendo sempre necessária a utilização de

alguma medicação analgésica pós-operatória. Os fatores desencadeadores da dor pós-

operatória são complexos, e muitos estão relacionados com o processo inflamatório, que

é iniciado pelo trauma cirúrgico devido à destruição tecidual e celular que efetuam a

liberação e produção de muitos mediadores bioquímicos, em particular histamina,

bradicinina e prostaglandinas. Para tanto, controlando a extensão do processo

inflamatório, a dor pode ser reduzida em intensidade e gravidade (SASKA et al., 2009).

Além do traumatismo, outras causas podem dar origens as dores pós-operatórias, como

a própria solução anestésica, ou ainda como ensina (PARTSCH), a tumefação dos

gânglios linfáticos que se encontram próximos à cápsula da glândula submaxilar e às

vezes em seu interior, afetando ramos nervosos e erradiando para faringe, ouvidos e

nuca.

Nas primeiras 12 horas transcorrido a cirurgia a dor se inicia, logo após o efeito

anestésico com intensidade máxima (SHEPHERD E BRICKLEY, 1992). . O uso de

analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais, analgésicos de ação central e esteróides

tem sido empregado para controle da dor pós-operatória. Anestésico local de longa

duração parece efetivo no controle imediato, comparado ao uso de anestésico de curta

duração (MARCOVIK E TODOROVIC, 2006).

4.1.2. Edema

(GOLDBERG et al,. 1985) em estudos afirmaram que os fatores contribuentes que para

essa sequela ocorra, estão relacionados ao processo inflamatório iniciado pelo ato

cirúrgico. Um ligeiro edema ocorre geralmente, após as intervenções exodônticas.

Quando, no entanto, a intervenção cirúrgica é mais traumática, ou quando houver

qualquer complicação pós-operatória, principalmente infecciosa, o edema é mais

intenso. Quando o edema é de origem infecciosa, deve-se além da aplicação de raios

infravermelhos, receitar antibióticos, até a regressão do processo (MARZOLA, 2000 e

2008).

O edema cirúrgico alcança sua expressão máxima em 48 a 72 horas após o

procedimento, começa a regredir por volta do terceiro dia e tem sua resolução

normalmente em um período de 7 dias (Poeschl et al.27, 2004). Entretanto, para

prevenção do edema pós-cirúrgico nenhuma medida tem se mostado tão eficaz quanto a

utilização de medicamentos que visam o combate da inflamação, para tanto, devem ser

utilizados no período pré-operatório, momento em que os nociceptores ainda não foram

sensibilizados. Dentre as medicações, o grupos dos anti-inflamatórios esteriodais

apresentam-se como os medicamentos de melhores resultados clínicos quer sejam

administrados juntamente com antiinflamatórios não esteriodais, ou isoladamente,

reduzindo a dor facial, o edema e a limitação da abertura bucal após cirurgia de terceiro

molar, quando administrados antes do procedimento cirúrgico (MAJID, 2011, ZANDI

M, 2008 e BAMGBONSE, 2005). Os corticosteroides também tem se mostrado eficazes

independente da via de administração, submucosa, oral ou muscular.

Com o intuito de minimizar o edema, o paciente deve ser orientado, ao final do

procedimento cirúrgico, a aplicar bolsas de gelo sobre a área para ajudar a minimizar o

aumento de volume e fazer com que o paciente se sinta mais confortável; isso também

promove um movimento mais ativo do paciente com seu próprio tratamento. No

segundo dia pós-operatório, nem gelo nem calor devem ser aplicados sobre a face. Do

terceiro dia em diante, a aplicação de calor pode ajudar a reduzir o aumento de volume

mais rapidamente (PETERSON et al., 2004).

4.1.3. TRISMO

Trismo é reconhecidamente uma complicação comum, e queixa freqüente de pacientes

submetidos à cirurgia de terceiro molar, pois impede múltiplas funções. É resultado de

inflamação dos músculos da mastigação, e pode ter origem na disseminação do processo

inflamatório ou mesmo nas múltiplas injeções de anestésico local nos músculos, sendo o

músculo pterigóideo medial normalmente envolvido (PAULESINI et al., 2008).

O trismo é descrito como uma variação de dor muscular devido a um espasmo

miofascial que pode resultar de injúrias às fibras musculares, extrações com tempo

prolongado, múltiplas injeções anestésicas locais, principalmente se estiverem

penetrando nos músculos mastigatórios, hematoma e infecções pós-operatórias

(GRAZIANI, 1995).

(FLORES et al., 2007) avaliaram que 56,5% dos pacientes apresentaram uma

frequencia de trismos que ocoreram nas cirugias de terceiros molares inclusos, havendo

uma redução na reavaliação após sete dias.

Para evitar esse inconveniente as exodontias devem ser menos traumáticas, diminuir o

tempo cirúrgico. Na maioria das vezes, necessitando de osteotomias e ou

odontossecções mais extensas bem como maior quantidade de anestésicos locais para

controle da dor do paciente (FLORES et al., 2007), O calor úmido local no período pós-

operatório pode ser indicado para melhorar o trismo persistente (Poeschl et al., 2004).

4.1.4. HEMORRAGIAS

É definida como um extravasamento abundante e anormal de sangue que ocorre durante

ou após a intervenção cirúrgica, o qual não se coagula e a hemostasia natural não

ocorre. Os acidentes, como as hemorragias, são lesões decorrentes destas cirurgias,

podendo ser observados nos pacientes que, a ela se submetem (CHIAPASCO et al.,

1993; GRAZIANI, 1995; MOREIRA, 1991), portanto, não é um extravasamento

sanguíneo natural que se segue em qualquer procedimento cirúrgico.

A prevenção da perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para

preservar a capacidade do paciente de carregar oxigênio. Além disso, o sangramento

não-controlado causa diminuição na visibilidade do campo operatório, bem como a

formação de hematomas, sendo que estes pressionam as feridas diminuindo a

vascularização, aumentam a tensão nas bordas da ferida e atuam como um meio de

cultura, potencializando o desenvolvimento de uma infecção (PETERSON et al., 2004).

O ideal é operar num campo exangue para melhor visualização. Por outro lado, os

pacientes têm uma resistência limitada à hemorragia que, quando copiosa, diminui as

condições do organismo, favorecendo a instalação de uma infecção, aumentando o

perigo do choque operatório. Partindo deste ponto de vista, a hemostasia é um dos

processos profiláticos do choque, sendo toda manobra que tenha por finalidade evitar a

perda de sangue ou a hemorragia de uma ferida acidental ou cirúrgica (MARZOLA,

2000 e 2008).

Para GRAZIANI (1995) o tratamento das hemorragias pode ser realizado através dos

seguintes métodos:

A) Compressão: Comprime-se fortemente o foco hemorrágico com gazes esterilizadas,

apertando-as com os dedos;

B) Hemostáticos locais absorvíveis: são colocados diretamente na ferida cirúrgica com a

finalidade hemostática. São utilizados em hemorragias intra-ósseas. Dentre eles

destacamos a esponja de fibrina, celulose oxidada e esponja de gelatina absorvível.

C) Hemostasia por processos cirúrgicos: três tipos de hemostasias podem ser utilizados

para hemorragias de vasos localizados em tecido mole:

1C- Pinçagem: é realizada com pinça hemostática apertando as extremidades dos vasos

que sangram.

2C- Ligadura: é feita após a pinçagem, passando-se um fio de sutura ao redor da pinça,

faz-se um primeiro nó e desliza-o pela pinça até a extremidade do vaso.

3C-Sutura: é um dos melhores e mais simples meios de se realizar a hemostasia. Além

disso, protege a ferida cirúrgica e proporciona uma mais rápida cicatrização.

D) Medicação hemostática geral: é um complemento valioso dos métodos locais, em

muitos casos, torna-se indispensável. É constituída por medicamentos que atuam na

coagulação, ativando ou corrigindo fatores que a promovem, ou por agentes que atuam

sobre os vasos, corrigindo possíveis alterações como a fragilidade capilar.

E) Compensação, Transfusão: o volume de sangue circulante é de aproximadamente 6

litros. Nas hemorragias graves, raramente o paciente chega a perde de 1500 a 2000 ml

de sangue, acima disso é fatal.

A quantidade de sangue pode ser diminuída pela ação de anestesia local (anestésico com

vaso constritor em pacientes normais). Para se realizar o tratamento das hemorragias, é

necessário limpar a ferida cirúrgica, para que possamos enxergar de onde ela provém

(PETERSON et al., 2004).

4.1.5. Infecções

4.1.5.1. Alveolite

É a complicação mais pertinaz e desagradável das cirurgia de terceiros molares.

A alveolite é localizada no alvéolo, provocada principalmente pelos estafilococos e

estreptococos, após uma extração dental (MARZOLA, 1994 e 2008), causando ao

pacientes dores intensas que se prolongam por muitos dias.

É a infecção pútrida do alvéolo dental que se instala no terceiro ou quarto dia após uma

extração cirúrgica. Alguns estudos observaram que a incidência de alveolites era muito

maior (21,9%), quando os dentes eram removidos por razões terapêuticas do que por

razões profiláticas (7,1%) (OLIVEIRA et al., 2006). As maiores taxas de alveolites

estão diretamente relacionadas a procedimentos mais extensos em que foi necessária a

utilização da técnica como ostectomia e odontosseção para posterior exodontia do dente

envolvido. Quanto mais complexa a técnica cirúrgica em que haja necessidade de se

realizar estes procedimentos, maior a chance de complicações pós-operatórias, como

alveolites, trismo e parestesias (OLIVEIRA ET al., 2006).

Como causa das alveolites, têm sido geralmente citadas, além do traumatismo

operatório as seguintes: (GRAZIANI, 1995, MARZOLA 2008)

1) Falta de sangue no alvéolo após uma extração e conseqüentemente ausência de

coágulo;

2) Perdas do coágulo pelas lavagens bucais ou sucção da ferida operatória;

3) Falta de assepsia e anti-sepsia;

4) Utilização de instrumental não esterilizado;

5) Septidez do meio bucal;

6) Deficiência circulatória local causada pela ação dos vasoconstritores utilizados

nos anestésicos;

7) Deficiência vitamínica;

8) Falta de sutura ou falta de uma boa coaptação dos bordos da mucosa ao

proceder-se à sutura;

9) Medicamentos, mechas de algodão ou tamponamentos dentro do alvéolo.

A alveolite se caracteriza clinicamente por um alvéolo aberto, com coágulo sanguíneo

parcial ou completamente solto e as paredes ósseas expostas (PETERSON, et al., 2004).

É importante que a causa esteja firmemente estabelecida afim de que o tratamento seja

iniciado, uma vez que mais de um componente pode ser diagnosticado como fator

causal (BLUM, 2002). A maioria dos autores concorda que o principal objetivo do

tratamento conforme indicado por Fazakerley (FAZAKERLEY & FIELD, 1991) é o

controle da dor enquanto o reparo alveolar está ocorrendo, e para tanto, na maioria dos

casos, as medidas locais são satisfatórios, mesmo que o uso de analgésicos ou

antibióticos sistêmicos seja necessário ou indicado em determinadas situações.

O diagnóstico de uma alveolite é relativamente simples. O paciente sente fortes dores do

tipo irradiado, comumente denominadas de dor latejante. Pelo exame clínico local,

observa-se que o alvéolo está parcial ou totalmente necrótico, vazio e o paciente com

odor fétido. O paciente não permite ao operador nem tocar na região devido à forte dor,

estando também à mucosa que circunda o alvéolo com aspecto necrótico.

Quanto ao tratamento da alveolite, ele visar, de ponto, duas providências: o combate a

dor e à infecção. Segundo (MARZOLA, 2000 e 2008) instituiu como tratamento as

seguintes opções:

Tratamento local.

Anestesia: por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se pode neste caso

levar o processo para regiões mais distantes, bem como deixar o alvéolo em maior

estado de isquemia;

Anestesia tópica: terminal superficial utilizando o agente anestésico em pasta no interior

do alvéolo aproximadamente durante 5 minutos.

Curetagem: discreta inicialmente, e em seguida com maior intensidade, retirando-se

todo o tecido necrosado e, irrigando-se a região com soro fisiológico. Inicialmente esta

curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da anestesia nesta região é mínimo. O

ideal será suturar a região após esta curetagem para proteção do alvéolo.

Tratamento geral.

Administração de analgésicos. Antibiótico (3 frascos IM) ou em cápsulas (2 iniciais e

1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas), (MARZOLA, 2000).

Como já citado o método de tratamento local que visa o alívio da dor do paciente

durante o processo de cicatrização é a curetagem alveolar. Para isso, alguns autores

relatam que antes de realizá-la, uma solução anestésica de articaína a 2,5% associada

com adrenalina 1:100.000 (Ultracaine DS Forte ampola; Aventis, Istambul, Turquia),

pode ser utilizada para anestesia local. A curetagem do alvéolo, seguida pela irrigação

abundante com uma solução estéril solução salina (0,09% NaCl) deve ser feita afim de

que restos de coágulo necróticos e de alimentos no interior do alvéolo sejam removidos.

Um cuidado deve ser tomado para evitar a retirada de qualquer coágulo normal

encontrado no alvéolo. Curetagem e irrigação com solução salina foram repetidas

durante três dias. Entretanto, a curetagem enérgica não deve ser realizada, pois esta

medida pode aumentar a quantidade de exposição óssea e a dor, além do risco de

disseminação da infecção para outras regiões (PETERSON et al., 2004, ALEXANDER,

2000).

4.1.6. Complicações incomuns (PAULESINI et al., 2008).

Já falara (PETERSON et al., 2005 e colaboradores) em complicações consideradas

incomuns. Que apesar de infreqüentes, quando associadas à cirurgia de terceiros

molares, poderiam levar lesões teciduais severas, grande morbidade, altos custos com

hospitalização e medicação e seqüelas irreversíveis. Fraturas, infecções de espaços

faciais, lesão em nervos, deslocamento de dentes são algumas complicações descritas na

literatura, ditadas como incomuns. Muitas vezes merecendo cuidados especiais e,

portanto, o encaminhamento a um cirurgião bucomaxilofacial.

A fratura mandibular após a exodontia de 3º molar é considerado um

evento raro e pode ocorrer durante ou após o procedimento cirúrgico.

Ocorre pela diminuição da porção óssea secundária à intervenção

cirúrgica e forças excessivas para elevação do elemento dentário.

Consideram-se, ainda, fatores de risco dentes impactados

profundamente, osteoporose, lesões associadas como cistos ou

tumores, atrofia mandibular ou infecção envolvendo o osso na região

do terceiro molar (LIZUKA et al., 1997).

CHIAPASCO et al., 1993, acrescentara que as incidências de infecções

após a cirurgia de 3º molares ocorriam de 3% a 5%, em comparação

com outros tipos de exodontias, com acréscimo nas impacções

ósseas mandibulares. Experiência do cirurgião, tempo de cirurgia, pericoronarite,

doenças debilitantes são considerados fatores predisponentes para infecção pós-

operatória. Técnica asséptica, hemostasia, manejo delicado dos tecidos, irrigação do

sítio cirúrgico diminuem os índices de infecção (HERMESCH et al., 1998). Apesar de

serem consideradas incomuns as infecções dos espaços faciais profundos, são situações

de perigo potencial, e podem disseminar-se para espaços cervicais, torácicos e órbita

(MUNHOZ GUERRA et al., 2006), comprometer as vias aéreas e colocar o paciente em

risco (POESCHL et al., 2004). Abscesso intra-orbitário, apesar de raro foi descrito

como complicação após a cirurgia de 3º molar. (MUÑOZ-GUERRA et al., 2006).

A injúria aos ramos sensitivos do nervo trigêmeo (alveolar inferior e lingual) associa-se

a terceiro molar. A proximidade das raízes dos terceiros molares inferiores com o canal

mandibular é considerada o principal fator de risco para lesão do nervo alveolar inferior,

e deve ser avaliada radiograficamente com o auxílio de radiografias panorâmicas e

tomografia computadorizada. A posição anatômica do nervo lingual com proximidade,

aos tecidos moles adjacentes coloca-o em risco durante as exodontias de terceiros

molares mandibulares, a lesão a este nervo ocorre entre 0,5% das cirurgias. Como já

mencionara (CHOSSEGROS et al., 2002), a posição anatômica do nervo lingual é um

ponto fundamental nas lesões iatrogênicas do nervo lingual e diferentemente do nervo

alveolar inferior não pode ser observada em radiografias panorâmicas, alem disso a

posição do nervo parece ser bastante variável. Injúria ao nervo alveolar inferior pode ser

direta ou indireta, a primeira é causada por injeção de anestésico, instrumentação

cirúrgica (osteotomia, odontosecção, curetagem do alvéolo). As lesões indiretas são

resultado da movimentação das raízes em contato íntimo com as paredes do canal

mandibular, compressão por edema ou hematoma.

O enfisema subcutâneo é pouco observado na prática clínica, porém inúmeros relatos

estão disponíveis na literatura, onde se relacionam lesões graves ao uso de peças de mão

para remoção de terceiros molares e conseqüente injeção de ar nos tecidos. As

características clínicas observadas no enfisema subcutâneo são aumento de volume,

consistência endurecida e crepitação à palpação. Foi descrito enfisema cervicofacial,

axilar bi-lateral e de mediastino anterior após exodontia de terceiro molar inferior

(CAPES et al., 1999) e enfisema subcutâneo e pneumomediastino em pacientes

submetidos a cirurgia de 3º molar (HOWOWITZ et al., 1987).

4.2. ACIDENTES

Como propuseram os estudos dos autores em acidentes a terceiros molares,

(ANDRADE et al., 2012) e (MARZOLA et al., e colaboradores).

4.2.1. Fratura óssea da tuberosidade maxilar.

Muitas vezes, este acidente ocorre inesperadamente, em virtude do tecido ósseo nesta

região, ser bastante delgado. Geralmente, este acidente é observado quando num

segundo ou terceiro molar com raízes divergentes e, ainda isolado no arco alveolar, ou

com hipercementose e, for praticada demasiada força de lateralidade. Se o operador

notar a fratura antes de completada a operação, deve dissecar cuidadosamente o osso,

sem destacá-lo do mucoperiósteo e, realizar a sutura. Nos casos em que é retirada a peça

juntamente com o dente, lima-se cuidadosamente o local aproximando-se os lábios da

ferida, suturando-se (MARZOLA, 2008).

Em contrapartida, (GRAZIANI et al., 1976), comentara que a fratura da tuberosidade da

maxila é um acidente que ocorre, em geral, devido ao mau planejamento e às forças

intempestivas aplicadas ao dente no ato da extração. Poderá também acontecer em casos

de molares superiores retidos isolados na maxila, em que já houve reabsorção do osso

das regiões vizinhas.

O melhor tratamento é a prevenção, contudo, ao acontecer, deve-se verificar, antes de

tudo, se não houve uma comunicação buco-sinusal, para o paciente ser corretamente

orientado e, em seguida suturar-se convenientemente a região (MARZOLA, 1995).

Imagem ortopantomográfica, notando-se a linha de fratura na tuberosidade do maxilar

mostrando a fratura da tuberosidade, ocorrida na extração do molar. (MARZOLA et al., 2008)

4.2.2. Fratura de mandíbula

Acidente com alta freqüência, a fratura de mandíbula geralmente ocorre durante

extrações de terceiros molares inclusos, principalmente quando existem no osso certas

condições que criam zonas de menor resistência, tais como um cisto, um odontoma e

etc. O autor ressaltou ainda, que a fratura típica causada pelos movimentos de luxação é

a situada ao nível do ângulo da mandíbula, onde a união do relativamente fino ramo

ascendente com o mais espesso corpo do osso resulta numa linha de menor resistência.

Mas o traço de fratura pode localizar-se também através do alvéolo do dente a ser

extraído, principalmente nos acidentes causados pelo uso de alavancas (GRAZIANI,

1995).

Apesar da divergência na literatura odontológica em relação à freqüência de fratura

mandibular como conseqüência de exodontia de terceiro molar inferior (CENTENO,

1964; GRAZIANI, 1995). Esse acidente é relatado como uma das intercorrências

advindas desse tipo de cirurgia e está associada à presença de dentes inclusos na

mandíbula. Quando a fratura acontece, geralmente os ramos do nervo mandibular

também sofrem algum tipo de injúria (PERRY & GOLDBERG, 2000). Entre as causas

dessa fratura ressalta a aplicação incorreta e exagerada de força para extrair o terceiro

molar inferior (CENTENO, 1964).

A presença de terceiro molar inferior, o qual possui um alvéolo grande, atua como causa

predisponente à fratura. Do mesmo modo, presença de osteomielite, tumor cístico,

estados fisiológicos ligados ao metabolismo de cálcio, diabetes também predispõe a

mandíbula e demais ossos à fratura, bastando um esforço mínimo para produzir esse

resultado (PETERSON et al., 2004). No caso de fratura, devem ser tomadas medidas

imediatas relativamente a este tratamento, por imobilização maxilo-mandibular ou

através de manobras cirúrgicas (MARZOLA, 2008).

Fratura de mandíbula após tentativa de extração dental. (MARZOLA, et. Al., 2008)

4.2.3. Fratura do processo alveolar

A causa mais provável de fratura do processo alveolar é o uso de força excessiva com o

fórceps, que fratura grandes porções da lâmina cortical. A extração de um dente

normalmente requer que o osso alveolar circunjacente seja expandido a fim de

possibilitar um trajeto livre para remoção do dente, porém, em algumas situações o osso

fratura e é removido com o dente, em vez de expandir. (HUPP et al., 2008)

As lâminas mais prováveis de provocar fratura óssea são a lâmina cortical vestibular

sobre o canino superior, a cortical vestibular sobre os molares superiores, porção do

assoalho do seio maxilar, a tuberosidade maxilar e o osso vestibular dos incisivos

inferiores. Todas essas lesões ósseas são causadas pela força excessiva do fórceps. O

principal método de prevenção dessas fraturas é fazer um cuidadoso exame pré-

operatório do processo alveolar, tanto clínica quanto radiograficamente. Os cirurgiões

devem observar a forma da raiz do dente a ser removido, as proximidades das raízes

com o seio maxilar, checar a espessura da lâmina cortical vestibular e divergência entre

as raízes a fim de prevenir fraturas excessivas de osso.

Prevenção de fraturas do osso alveolar, segundo HUPP:

a) Realizar um completo exame clínico e radiográfico pré-operatório;

b) Não usar força excessiva;

c) Usar técnica de extração cirúrgica para reduzir a força exigida.

4.2.4. Comunicação buco-sinusal

Ao se extrair um terceiro molar superior, as radiografias pré-operatórias devem ser

analisadas cuidadosamente quanto à relação do dente com o seio maxilar. No ato

cirúrgico, pode-se utilizar a odontossecção, caso as raízes estejam divergentes ou muito

próximas do seio (PETERSON et al., 2004).

Já em seus estudos OSBORN 1985, afirmar que a remoção de molares superiores pode

ocasionar comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar principalmente se o seio

for amplo, se não houver osso entre as raízes dos dentes e o seio maxilar, ou se as raízes

forem muito divergentes. Tal como qualquer complicação, a prevenção é o método mais

fácil e eficaz de lidar com a situação. Após o diagnóstico da comunicação, o

profissional deve analisar o tamanho aproximado dela, visto que o tratamento está

diretamente relacionado à extensão da abertura (PETERSON et al., 2004).

Com a finalidade de verificar se houve uma comunicação buco-sinusal, devem-se

obliterar as narinas do paciente apertando fortemente com os dedos, mandando-se em

seguida, que ele expire. Observa-se, assim, se há saída de ar através do alvéolo com

suspeita de comunicação (Manobra de Valsava). Isto, quando a mucosa sinusal não se

exterioriza imediatamente após a trepanação. O tratamento deste acidente é bastante

complexo. Caso o profissional que o praticou não seja um especialista, deverá

encaminhar o paciente a quem esteja habilitado para o conveniente tipo de tratamento

(MARZOLA; FERREIRA, 1981) (MARZOLA, 2008).

Em seus estudos FARIAS 2003, classificou três situações que galgou ser de grande

relevância para o diagnostico de comunicação buco-sinusal, dentre as sitadas:

a) Se a abertura for pequena (2 mm de diâmetro ou menos), não é necessário

qualquer tratamento cirúrgico adicional, devendo o cirurgião apenas assegurar a

formação de um bom coágulo sanguíneo no alvéolo, e depois, pedir que o

paciente tome cuidados respiratórios a fim de impedir o deslocamento do

coágulo do alvéolo, como evitar assoar o nariz, espirrar violentamente, beber de

canudo e fumar;

b) Se a abertura entre a cavidade oral e o seio for de tamanho moderado (de 2 à 6

mm), o profissional deve assegurar a formação de coágulo no alvéolo, através da

realização de uma sutura em oito. Para diminuir a probabilidade de ocorrência

de sinusite maxilar, o profissional deve prescrever antibiótico por 5 dias, sendo

geralmente utilizada a penicilina ou clindamicina;

c) Se a abertura for grande (7 mm ou mais), deve-se considerar o fechamento da

comunicação com um retalho. O retalho mais comumente utilizado é o retalho

vestibular, sendo que essa técnica mobiliza o tecido mole vestibular para cobrir a

abertura e promover o fechamento primário. Deve ser realizada

preferencialmente no mesmo dia que a abertura ocorre com o objetivo de evitar

seqüelas tais como fístula oroantral e a sinusite maxilar.

Imagem panorâmica de uma comunicação buco-sinusal. Terceiro molar jogado para o interior do seio maxilar no ato de uma exodontia (MARZOLA, et. Al., 2008)

4.2.5. Deslocamento de dentes para regiões anatômicas nobres

Geralmente este acidente está relacionado com raízes dos dentes: molares, inclusive o

terceiro molar superior (incluso) que poderá ser jogado para dentro do seio maxilar.

Podem ocorrer três situações:

a) Penetrar, no seio maxilar e alojar-se no piso da cavidade;

b) Deslizar entre a mucosa do seio e o piso ósseo, ficando coberta pela mucosa;

c) Cair dentro de uma cavidade patológica, por debaixo do seio e nela fica

alojada (Graziani, 1995).

A presença de dente ou fragmentos dentários no interior do seio maxilar causa diversas

complicações, como infecção, por exemplo, fato que evidencia a indicação de

procedimento cirúrgico para a devida remoção desse elemento dental ou respectivos

fragmentos (FARIAS et al., 2003).

4.2.5.1. Penetração de raízes ou dentes nas vias digestivas, respiratórias e tecidos

vizinhos

Este acidente é considerado grave se o dente ou raiz penetrar nas vias respiratórias,

podendo cair na laringe, provocando acessos de tosse ou, também, espasmo glótico,

edemas, congestões agudas das paredes da laringe e, dos brônquios, podendo obliterar a

passagem de ar e, provocando asfixia. Quando ocorrer, o paciente deverá ser confiado

imediatamente a um especialista. Se o dente ou raiz passar pela faringe, não haverá tanta

gravidade, pois será expelido naturalmente (MARZOLA, 2008). Afirmara MARZOLA,

1995, que nas vias digestivas normalmente não se corre nenhum risco, porém, quando

cai nas vias respiratórias, há o risco de infecção, edema de glote e morte por asfixia, e,

portanto, há necessidade de encaminhar o paciente ao médico para que seja realizado

um exame radiográfico do tórax o qual irá sugerir a localização do dente.

4.2.6. Lesão ao nervo alveolar inferior

As lesões nervosas podem ser ocasionadas quando da extração cirúrgica de um dente,

podendo ocorrer tanto nos nervos superiores como nos nervos inferiores, gerando lesão

de gravidade variável. Acontece quando o ápice radicular de um dos molares inferiores

estiver em íntimo contato com o canal dentário inferior. Mesmo assim, surge geralmente

quando da curetagem ou mesmo quando da fratura do ápice destes dentes, imprimindo-

se movimentos intempestivos aos extratores (MARZOLA et al., 2008)

Os acidentes mais importantes são os que têm lugar sobre os nervos: alveolar inferior e

lingual. A proximidade anatômica entre as raízes dos terceiros molares e o Nervo

Alveolar Inferior é o principal fator causal de lesão nesse nervo, sendo que esta relação

pode ser determinada no pré-operatório, por meios de radiografias (ALLING, 1986). O

mesmo autor mostra ainda, que as alterações sensitivas podem ocorrer entre 0,6 até 5%

na remoção de terceiros molares, sendo que a maioria dos pacientes recupera-se

espontaneamente. Em outras pesquisas (OLIVEIRA et al., 2006) dissera que o índice de

parestesia foi de 3 casos das 94 exodontias realizadas. ANWAR, 2001, a incidência de

parestesia do nervo alveolar inferior foi de 3,9% dos 741 terceiros molares extraídos.

Algumas pesquisas concluíram que a inclusão mésio-angular do terceiro molar inferior

é a mais comum e tem a maior incidência de lesões ao nervo lingual (FIELDING et al.,

1997). Pacientes que apresentam parestesia do nervo lingual relatam sensações de

formigamento, comichão, dormência, ardor, friagem, flacidez, inchaço e também de

sensibilidade dolorosa na língua. Uma maneira de se promover o reparo do nervo

lingual, menos conservadora, é através de microcirurgia reparadora (HILLERUP, 1994).

Essas cirurgias, realizadas por neurocirurgiões, consistem basicamente em se remover a

porção afetada do nervo lingual (cortada, dilacerada ou esmagada) e unir as

extremidades saudáveis por meio de sutura. Em termos de terapêutica medicamentosa, o

que o cirurgião dentista, que se confronta com um caso de parestesia, pode fazer é a

prescrição de vitaminas do complexo B que são promotoras do desenvolvimento da

bainha de mielina dos nervos (SCHULTZE-MOSGAU & REICH, 1993).

4.3. DISCUSSÃO