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AO-5395 COLOCADO NO SISTEMA – SUZANA
GONTIJO
VERSÃO ORIGINAL EM PORTUGUÊS_PREPRINT_JULIANA
Prevalência de sedação paliativa no Estado de São Paulo: uma demanda
médica emergente
Prevalence of palliative sedation in the State of Sao Paulo: an emerging medical
demand
Título curto: Prevalência de sedação paliativa no Estado de São Paulo
Márjorie Anção Oliveira Piedade1, Carlos Alberto Cardoso Filho2, Denise Gonçalves
Priolli1
1 Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP, Brasil.
2 Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil.
DOI: 10.31744/einstein_journal/2020AO5395
Como citar este artigo:
RES Qualidade das Imagens.msg
RES Qualidade das Imagens.msgRES Qualidade das Imagens.msg
Piedade MAO, Cardoso Filho CA, Priolli DG. Prevalência de sedação paliativa no
Estado de São Paulo: uma demanda médica emergente. einstein (São Paulo).
2020;18:eAO5395. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020AO5395
Autor correspondente:
Márjorie Anção Oliveira Piedade
Avenida São Francisco de Assis, 218 – Jardim São José
CEP: 12916-900 – Bragança Paulista, SP, Brasil
Tel.: (11) 95717-1991
E-mail: [email protected]
Data de submissão:
28/10/2019
Data de aceite:
10/1/2020
Conflitos de interesse:
não há.
RESUMO
Objetivo: Verificar a prevalência e os fatores associados ao uso de sedação
paliativa. Métodos: Trata-se de estudo observacional realizado a partir do
preenchimento de um questionário eletrônico com 23 questões objetivas enviado a
médicos paulistas. Foram avaliados os dados demográficos, a prevalência e a
frequência de uso da sedação paliativa; o nível de conhecimento a respeito da
técnica; e as motivações para sua utilização. Visando minimizar o viés de
recordação, questões sobre a frequência de uso e motivações para tal, as respostas
deveriam se referir ao último ano em relação à data de preenchimento da pesquisa.
Foi utilizada estatística descritiva para sumarizar os resultados. Resultados: Foram
enviados 20.168 e-mails e obtiveram-se 324 respostas válidas, resultando em 2%
[N.T.] de adesão. A prevalência de utilização da sedação paliativa ao longo do
histórico de atuação profissional foi de 68%, mas apenas 48% utilizaram a sedação
paliativa no último ano, motivados, principalmente, pela presença de dor no paciente
(35%). A frequência preeminente [N.T. sugiro excluir] de uso foi de uma a seis vezes
(66%), e a principal razão para não empregar a sedação paliativa foi a ausência de
pacientes elegíveis (64%). Aproximadamente 83% dos médicos sentiam-se
confortáveis quanto ao uso de sedação paliativa, mas apenas 26% possuíam
formação teórica específica na área. Conclusão: A prevalência de uso da sedação
paliativa é alta, sendo utilizada, na maioria das vezes, para proporcionar o alívio da
dor do paciente. Por outro lado, sua frequência de utilização é baixa, principalmente
pela ausência de pacientes elegíveis.
Descritores: Sedação profunda; Cuidados paliativos; Manejo da dor; Bioética;
Assistência terminal; Planejamento antecipado de cuidados
ABSTRACT
Objective: To investigate the prevalence of palliative sedation use and related
factors. Methods: An observational study based on data collected via electronic
questionnaire comprising 23 close-endedclose-ended (objective?) questions and sent
to physicians living and working in the state of Sao Paulo. Demographic data,
prevalence and frequency of palliative sedation use, participant’s familiarity with the
practice and related motivating factors were analyzed. In order to minimize memory
bias, questions addressing use frequency and motivating factors were limited to the
last year prior to survey completion date. Descriptive statistics were used to
summarize data. Results: In total, 20,168 e-mails were sent and 324 valid answers
obtained, resulting in 2% [N.T.] adherence. The overall prevalence of palliative
sedation use over the course of professional practice was 68%. However, only 48%
of respondents reported having used palliative sedation during the last year, primarily
to relieve pain (35%). The frequency of use ranged from one to six times (66%)
during the study period and the main reason for not using was the lack of eligible
patients (64%). Approximately 83% of physicians felt comfortable using palliative
sedation but only 26% reported having specific academic training in this field.
Conclusion: The prevalence of palliative sedation use is high, the primary indication
being pain relief. However, frequency of use is low due to lack of eligible patients.
Keywords: Deep sedation; Palliative care; Pain management; Bioethics; Terminal
care; Advance care planning
INTRODUÇÃO
A manutenção da qualidade de vida do paciente com doença avançada e sintomas
refratários(1) é um grande desafio para os profissionais da saúde.(2,3) Diante desse
cenário, emergem estratégias, como a sedação paliativa, uma das técnicas dos
cuidados paliativos que consiste na administração deliberada de fármacos a fim de
reduzir o nível de consciência destes indivíduos e aliviar adequadamente um ou
mais sintomas refratários.(4,5)
A sedação paliativa é utilizada, principalmente, para delirium hiperativo, dispneia, dor
intensa intratável, sangramento e mioclonia incontroláveis,(6,7) sendo seu emprego
consentido pelo paciente ou seu responsável. Dados da literatura mostram que a
prevalência de utilização da sedação paliativa é de 1% a 88% entre os profissionais
da saúde.(8,9) Esse amplo resultado poderia ser justificado por diferentes definições
de sedação paliativa utilizadas nos estudos; diretrizes e culturas dos países em que
a sedação paliativa é praticada;(10-12) entendimento dos sintomas refratários;
experiência e o conforto dos profissionais de saúde; (9) local de aplicação da sedação
paliativa; formas de avaliação da prevalência; e tipo de público entrevistado.(8)
Apesar de a sedação paliativa ser largamente utilizada para o tratamento dos
sintomas físicos dos pacientes,(6,7) ainda existem inconsistências na literatura quanto
ao seu emprego para os sintomas psicoexistenciais,(8,13) dada a dificuldade em
diferenciar as respostas adequadas à doença e as psicopatologias, como a
depressão. Além disso, tal técnica ainda representa um dilema terapêutico
desafiador diante da eventual confusão existente entre sedação contínua profunda e
eutanásia.(8,14) A sedação paliativa contínua profunda suprime a consciência da
pessoa doente até a morte, e a intenção é de aliviar o sofrimento. Já a eutanásia é
definida como o ato de acelerar a morte do paciente, por meio de drogas em doses
letais, e tem a intenção deliberada de abreviar a vida do paciente para interromper o
sofrimento.(14,15)
No Brasil, as discussões sobre essa técnica são recentes,(16) e não existem diretrizes
específicas que abordem a indicação de sedação paliativa. Em 2009, o Conselho
Federal de Medicina incluiu, no Código de Ética Médica, os cuidados paliativos como
princípios fundamentais e, em 2011, formalizou a Medicina Paliativa como
especialidade. Recentemente, foi publicada a resolução sobre a organização dos
cuidados paliativos, no âmbito de Sistema Único de Saúde (SUS),(17) no entanto,
ainda não foi observado impacto significativo desta portaria nas práticas médicas.
Da mesma forma, pesquisas científicas relativas aos cuidados paliativos e à
sedação paliativa praticadas por profissionais brasileiros são escassas. Sugere-se
que a prevalência de sedação paliativa varie entre 17% e 37%, (18,19) e as principais
causas para sua utilização sejam a presença da dispneia, delirium e dor nos
pacientes.(19) Ressalta-se que a principal barreira descrita para a implementação de
sedação paliativa é a influência da família.(19) Tais pesquisas, porém, foram
realizadas com um pequeno número amostral e centraram-se em pacientes ou
equipes multidisciplinares de centros especializados, carecendo, ainda, de
informações exclusivas a respeito da atuação médica frente a esta prática.
OBJETIVO
Verificar a prevalência e a frequência de utilização da sedação paliativa no Estado
de São Paulo, Brasil, as principais motivações e barreiras encontradas para a
implementação da técnica, e se os médicos paulistas possuem formação específica
em cuidados paliativos.
MÉTODOS
Desenho experimental
Foram utilizadas as recomendações Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology (STROBE) para a redação deste artigo.(20) Trata-se de
pesquisa epidemiológica observacional e transversal, realizada a partir de um
questionário eletrônico adaptado de dois estudos anteriores, (9,19) e implementada
pela plataforma Google Formulários. O questionário foi composto por 23 perguntas
objetivas e distribuído para uma comunidade de médicos paulistas, entre março e
dezembro de 2017. (Anexo 1)
Participantes
Participaram desta pesquisa médicos que trabalhavam e moravam no Estado de
São Paulo. O único critério de inclusão para a pesquisa foi ser médico com pelo
menos 1 ano de experiência na prática clínica. Os voluntários foram excluídos
quando não completaram a pesquisa ou duplicaram as respostas. Antes de
responder à pesquisa, na primeira página do formulário, os participantes foram
informados dos detalhes do estudo e preencheram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
Procedimentos
Os participantes foram recrutados por meio de registros do Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Foram realizadas três tentativas de
envio para cada um dos 20.168 e-mails obtidos, com intervalo de 15 dias entre cada
tentativa. Além disso, foi feita tentativa de contato com 32 sociedades médicas, 2
associações e 2 academias, solicitando que essas instituições encaminhassem o
link do questionário para seus membros, ou disponibilizassem o acesso à pesquisa
em seus sites oficiais.
Questionário
Os participantes responderam ao questionário com 23 questões objetivas em
plataforma online. Inicialmente foram questionados quanto aos dados demográficos
(sexo, idade, tempo de atuação e especialidade). Na sequência, os participantes
foram apresentados aos conceitos de cuidados paliativos e sedação paliativa.(4,5,21)
Todos os participantes foram perguntados se eram a favor da prática de sedação
paliativa; se consideravam essa técnica equiparada à eutanásia e abreviação da
vida; se a sedação paliativa estava bem institucionalizada no local de atuação
profissional; se os sintomas físicos dos pacientes poderiam influenciar nos sintomas
psicoexistenciais; e se fariam indicação de sedação paliativa para tratamento de
sintomas não físicos.
Questionou-se também a prevalência de utilização de sedação paliativa. Para
minimizar o viés de recordação, determinadas questões foram restritas ao período
de 12 meses que antecederam a data de preenchimento do questionário,,(22) tais
como a prevalência de uso neste período, os principais motivadores, a frequência de
utilização de sedação paliativa, o nível de conforto em relação à administração de
fármacos, a formação específica em cuidados paliativos e a influência da família do
paciente na decisão de utilizar sedação paliativa. Aos médicos que nunca
empregaram sedação paliativa ou não usaram essa técnica no último ano em
relação a data de preenchimento do questionário, foi perguntado o principal motivo
para tal ação.
Análise estatística
Os resultados foram sumarizados por meio da estatística descritiva e análises de
frequência. Todas as análises foram conduzidas no IBM® SPSS® Statistics versão
23.
A pesquisa foi realizada de acordo com as Normas e Diretrizes Éticas, tendo sido
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco
(número 1.964.009, CAAE: 65240217.4.0000.5514).
RESULTADOS
Dos 20.168 e-mails enviados e dos contatos realizados com as instituições,
obtiveram-se 338 questionários respondidos. Foram excluídos 14 questionários, 12
apresentaram duplicidade, e 2 estavam com campos incompletos, resultando em
324 questionários selecionados para análise.
A caracterização demográfica dos voluntários encontra-se disponível na tabela 1.
Dentre os participantes, 51% eram do sexo masculino (n=165). A idade prevalente
da amostra se encontrava entre 30 a 39 anos (34%), e 44% possuía mais de 16
anos de atuação profissional. Trezentos e catorze entrevistados eram especialistas
em alguma área médica (97%) e, dentre as áreas médicas reportadas, houve
predomínio da clínica médica (n=167).
Tabela 1. Características socioprofissionais dos médicos com 1 ano ou mais de
atuação
Sexo
Masculino [N.T.] 165 (51)
Feminino [N.T.] 159 (49)
Idade, anos
<30 55 (17)
30-39 110 (34)
40-49 6 (20)
50-59 47 (19)
60-69 42 (13)
>70 7 (1)
Tempo de atuação, anos
1 19 (6)
2-5 7 (22)
6-10 4 (15)
11-16 45 (14)
>16 141 (44)
Especialista em área médica
Sim 314 (97)
Não 10 (3)
Especialidades
Clínica 167 (53)
Cirúrgica 60 (19)
Pediatria 26 (8)
Psiquiatria 17 (5)
Ginecologia e Obstetrícia 16 (5)
Medicina da Família 10 (3)
Medicina do Trabalho 8 (3)
Anestesiologia 6 (2)
Outros 4 (1)
Resultados expressos em n (%)
Dentre os entrevistados, 99% relataram que eram favoráveis à prática de sedação
paliativa. A maioria dos médicos não acreditava que a sedação paliativa fosse
equiparada com a eutanásia (312; 99%) ou que abreviasse a vida do paciente (278;
83%). Porém, cerca de 60% acreditavam que a sedação paliativa não estivesse bem
institucionalizada no local onde atuavam (n=195). Todos os médicos acreditavam
que os sintomas físicos influenciam em sintomas psicoexistenciais, mas 61%
relataram que não indicariam a sedação paliativa para os pacientes com tais
sintomas não físicos (n=198).
Quando perguntados sobre a utilização da sedação paliativa, 68% relataram já
terem empregado essa técnica como opção de tratamento em pacientes elegíveis
(n=221). Considerando apenas o período dos últimos 12 meses em relação à data
de preenchimento do questionário, a prevalência de utilização da sedação paliativa
foi de 48% (n=155). A principal causa reportada para a utilização da sedação
paliativa foi proporcionar o alívio da dor do paciente (n=97; 35%) (Figura 1), e a 66%
dos entrevistados relataram ter utilizado a sedação paliativa entre uma e seis vezes
durante o ano (n=103) (Figura 2). Cerca de 83% dos profissionais que a usaram nos
últimos 12 meses, sentiam-se confortáveis ou muito confortáveis com a seleção de
drogas (n=129) (Figura 3). No entanto, apenas 26% dos profissionais que já
utilizaram sedação paliativa relataram possuir formação específica em cuidados
paliativos (n=41). Além disso, 95% dos médicos consultavam ou tinham consultado a
família do paciente antes da realização do procedimento (n=148), e 86%
acreditavam que esta podia influenciar na institucionalização da prática (n=133).
SP: sedação paliativa.
Figura 1. Distribuição de médicos com 1 ano ou mais de atuação ao responderem
sobre as causas para a prática de sedação paliativa.
SP: sedação paliativa.
Figura 2. Distribuição de médicos com 1 ano ou mais de atuação ao responderem
sobre a frequência de utilização de sedação paliativa.
Figura 3. Distribuição de médicos com 1 ano ou mais de atuação ao responderem
sobre o nível de conforto em relação à seleção de drogas na prática em sedação
paliativa.
A principal razão reportada para a não utilização de sedação paliativa dentre
aqueles que nunca usaram a técnica ou que não a usaram no período dos últimos
12 meses foi a ausência de pacientes elegíveis − 64% (n=66) e 100% (n=66),
respectivamente. O desconhecimento do procedimento (n=35; 34%) e outras razões
não especificadas (n=2; 2%) foram outras justificativas listadas para nunca terem
utilizado esta técnica.
DISCUSSÃO
O principal achado deste estudo foi o de que a prevalência de utilização da sedação
paliativa entre os médicos paulistas é alta. Porém, quando o período de análise foi
restrito ao último ano, a prevalência caiu, e a frequência de uso foi relativamente
baixa. Observou-se, também, que apenas uma minoria dos médicos possuía
formação específica em cuidados paliativos, e a principal razão para o emprego da
sedação paliativa era a presença de dor no paciente.
Nossa amostra foi caracterizada predominantemente por pessoas do sexo
masculino (51%), por profissionais com mais de 16 anos de atuação, e com idade
entre 30 e 39 anos. Além disso, 97% da amostra é especialista em alguma área da
medicina. Tais resultados se assemelham aos dados disponibilizados pelo
CREMESP, em 2018, segundo os quais 55% dos 126.687 médicos em atividade no
Estado de São Paulo eram homens, com idade média de 45 anos, e com 20,2 anos
de tempo de formado, além de 66% possuírem especialidade em alguma área
médica.
Apesar de a literatura sugerir que existem limites tênues na distinção entre sedação
paliativa e eutanásia, e que pode existir ainda uma confusão no entendimento das
duas práticas,(14,15) os resultados deste estudo indicaram que os profissionais da
saúde participantes conseguem perceber diferenças entre ambas, fato este que
poderia legitimar o uso da sedação paliativa em pacientes elegíveis. Resultados
semelhantes foram observados anteriormente,(15,19) em que os profissionais da saúde
que trabalham em um setor hospitalar de cuidados paliativos oncológicos,(15) bem
como os profissionais que trabalham ou trabalharam em centros especializados de
cuidados paliativos,(19) conseguem ter clara distinção entre os termos, tendo a ética
como alicerce fundamental para o exercício da sedação paliativa.
Ainda que todos os entrevistados acreditem que os sintomas físicos influenciem nos
sintomas emocionais, nossos resultados indicaram que a maioria dos profissionais
não utilizaria a sedação paliativa para tratar pacientes com dor psicoexistencial.
Enquanto alguns autores encontraram aumento na indicação de sedação paliativa
para tratar sintomas psicoexistenciais, justificado pelos princípios bioéticos.(23) Outros
autores, porém, contraindicam a sedação paliativa para sintomas não físicos, pois
afirmam que nem sempre significa eminência de morte.(24)
A prevalência de sedação paliativa encontrada nesse estudo foi de 68%, quando
considerado todo o histórico de atuação profissional dos voluntários, e de 48%,
quando o período de utilização esteve restrito ao último ano. Tais resultados se
encontram dentro do sugerido pela literatura, de que a prevalência de sedação
paliativa pode variar entre 1% a 88%.(6,8,9) Por outro lado, nossos resultados sugerem
maior uso da sedação paliativa em comparação aos demais estudos com
profissionais paulistas,(18,19) que apontaram prevalência de 37% e 17%.(18,19) As
diferenças entre os resultados poderiam ser justificadas pelos métodos utilizados em
cada estudo para mensurar a prevalência de uso e pelos locais de realização, além
do número de participantes. Desta forma, pelo melhor do nosso conhecimento, trata-
se do primeiro estudo a acessar a real prevalência de utilização da sedação paliativa
por profissionais médicos paulistas.
Nossos resultados indicaram que, apesar da prevalência de uso da sedação
paliativa ser relativamente alta, sua utilização é pouco frequente, visto que a maioria
dos médicos utilizou esta técnica por até seis vezes ao longo do último ano. A
literatura corrobora esses achados, pois mostrou que o número de pacientes
atendidos por equipes em hospitais ou em unidades de cuidados paliativos é alto,(6,8)
mas poucos pacientes podem necessitar do emprego da sedação paliativa durante o
período de internação ou de tratamento,(8) indicando que a frequência de uso da
técnica, predominantemente, foi de até cinco vezes.(6,9) Por outro lado, as
comparações diretas a respeito da prevalência e da frequência de uso da sedação
paliativa entre nossos achados e os resultados de Chater et al. (6) e de Lux et al.(9)
devem ser feitas com cautela. Ambos avaliaram especialistas na área dos cuidados
paliativos,(6,9) e nossa amostra foi composta por profissionais médicos de diversas
especialidades, de modo que alguns dos participantes podem não atuar diretamente
com doenças que possam causar terminalidade.
A principal causa relatada para a implementação da sedação paliativa foi a dor do
paciente (35%). A presença de dor no doente em fase terminal ou fora de
possibilidades reais de cura parece ser um importante elemento para ser
considerado durante os cuidados paliativos, visto que, a dor também foi o principal
motivador para a utilização da sedação paliativa nos pacientes elegíveis em estudos
anteriores.(6,8,19) Em contrapartida, a ausência de pacientes elegíveis foi o principal
fator reportado para a não aplicação de sedação paliativa nos últimos 12 meses ou
para nunca ter empregado essa técnica.
Estudos mostram que a decisão pela sedação paliativa deve ser tomada em
conjunto entre paciente, família e equipe de saúde, ou [N.T.] de forma
individualizada.(8,19) Dentre os entrevistados neste estudo, 95% consultam ou
consultaram a família do paciente antes da realização do procedimento, e 86%
acreditam que ela pode influenciar na institucionalização. Da mesma forma, para
43% dos entrevistados no estudo de Spineli et al., a opinião dos familiares pode ser
a principal barreira para instituir a sedação paliativa, (19) de modo que, a decisão da
família do paciente pode interferir na prática de sedação paliativa, e sua relação com
a equipe multidisciplinar é imprescindível para evitar o sofrimento dos envolvidos.(19)
Quanto ao nível de conforto em relação à utilização de drogas na prática de sedação
paliativa, 83% dos médicos relataram se sentirem confortáveis ou muito
confortáveis. Por outro lado, apenas 26% dos médicos de nosso estudo possuíam
formação teórica específica em cuidados paliativos. Estes resultados sugerem baixa
preparação técnica para a atuação profissional em casos específicos que
necessitem de sedação paliativa e podem trazer questionamentos éticos quanto
essa prática, já que a formação específica serve como competência essencial para
realização deste exercício qualificado. Fonseca et al. destacam que a falta de
conhecimento pode alicerçar a má conduta, já que a segurança do médico está
relacionada ao nível de conhecimento que possui.(16) A baixa quantidade de médicos
com formação específica no tema neste estudo poderia ser justificada pela ausência
de formalização quanto aos cuidados paliativos,(25,26) somada às recentes
incorporações destas técnicas no SUS.(17) Desta forma, ressalta-se a importância de
protocolos institucionalizados, evitando a possibilidade de erro médico,(14) sua
utilização sem critério e maiores custos ao sistema de saúde.
Embora existam esforços para ampliar o entendimento da sedação paliativa no
Brasil,(17,27) o presente estudo apresenta algumas limitações, que devem ser
consideradas no momento de interpretar e extrapolar estes resultados. A amostra foi
restrita ao estado de São Paulo, cuja atuação médica é mais concentrada, além de
ser um local onde os estudos a respeito dos cuidados paliativos podem estar mais
avançados em relação ao restante do país. Além disso, a baixa adesão ao
questionário (324; 2%), contrapondo-se à adesão de 69% observada previamente
em estudo que utilizou questionário para tratar do tema de cuidados paliativos,(27)
não resulta, necessariamente, em uma amostra representativa da população médica
atuante no estado de São Paulo. Destaca-se ainda que o questionário pode ter sido
respondido somente por profissionais que estejam interessados em contribuir com
os avanços das pesquisas científicas na área dos cuidados paliativos. Ademais, a
ausência de incentivos,(28) a pouca sensibilização sobre o assunto,(29) ou o fato de ter
sido uma pesquisa online, com identificação do participante, podem ter levado a uma
diminuição na taxa de respostas.
CONCLUSÃO
A prevalência de utilização de sedação paliativa na amostra avaliada foi elevada,
sendo empregada, na maioria das vezes, em situações de dor no paciente. Por outro
lado, sua frequência de utilização foi baixa, principalmente pela ausência de
pacientes elegíveis. Apesar da maioria dos participantes apresentarem atuações
médicas distintas e não possuírem formação específica em cuidados paliativos,
trata-se de uma prática emergente, e mais estudos ainda se fazem necessários para
seu completo entendimento.
INFORMAÇÃO DOS AUTORES
Piedade MAO: http://orcid.org/0000-0003-1034-0933
Cardoso Filho CA: http://orcid.org/0000-0003-3204-9397
Priolli DG: http://orcid.org/0000-0003-3190-4013
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Anexo 1
Questionário sedação paliativa
Estudo demográfico1) Gênero:( ) Feminino ( ) Masculino
2) Idade: ( ) <30( ) 30-39( ) 40-49( ) 50-59( ) 60-69( ) >70
3) Em qual estado você atua no momento?( ) São Paulo( ) Outros
4) Especialidade médica (pode ser utilizada mais que uma especialidade, coloque na ordem de carga horaria)1.2.3.
5) Quantos anos atua na área médica?( ) 1 ano( ) 2 a 5( ) 6 a 10( ) 11 a 16( ) >16 anos
Cuidados paliativos
Definição: "Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais". (Sepúlveda et al., 2002 (21))
6) Qual é a sua experiência prática com pacientes que recebem cuidados paliativos no hospital?( ) Nenhuma experiência prática( ) Pouca experiência prática( ) Experiência prática moderada( ) Muita experiência prática
7) Você possui formação em Cuidados Paliativos (graduação, pós graduação, cursos)?( ) Sim. Qual a sua formação? Sentença [N.T. sugiro pergunta aberta] ( ) Não
Sedação paliativa
Definição: "É a administração deliberada de fármacos que reduzem o nível de consciência, com o consentimento do paciente ou de seu responsável, que tem como objetivo aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários em pacientes com doença avançada terminal (Kira, 2012 (4); Ventafridda, 1990(5))."
8) Você é a favor da prática clínica de sedação paliativa como opção terapêutica?( ) Não( ) Sim
9) Você já utilizou sedação paliativa como opção de tratamento?( ) Não*( ) Sim**
* Em caso negativo, é direcionado para a pergunta 10: **Em caso afirmativo, é direcionado para a pergunta 11:
10) Por que você não utilizou sedação paliativa? Marque todas que se apliquem( ) Não havia pacientes elegíveis( ) Não conhece o procedimento( ) Acredita que fere os princípios éticos( ) Não acredita na eficácia do tratamento( ) Outro:
Obs: Após esta pergunta, vá para a pergunta 19.
11) Qual a sua experiência prática no uso de sedação paliativa?( ) Nenhuma experiência prática( ) Pouca experiência prática( ) Experiência prática moderada( ) Muita experiência prática
12) Você implementou a sedação paliativa nos últimos 12 meses? ( ) Sim* ( ) Não**
* Em caso afirmativo, vá para a pergunta 13: **Em caso negativo, vá para a pergunta 18:
13) Porque você implementou a sedação paliativa nos últimos 12 meses? Marque todas que se apliquem( ) Havia pacientes elegíveis para o procedimento( ) Eficácia do tratamento( ) Único tratamento viável( ) Proporcionar o alívio da dor( ) Outros:
14) Quantas vezes nos últimos 12 meses, você implementou a sedação paliativa? ( ) 1-6 ( ) 7-12 ( ) 13-18( ) 19-24 ( ) >24
15) O quão confortável você se sente com a seleção das drogas quando utiliza a sedação paliativa? ( ) Muito confortável ( ) Um pouco confortável( ) Confortável ( ) Nem um pouco confortável( ) Nada confortável
16) Você consulta a família antes de instituir a sedação paliativa?( ) Sim ( ) Não
17) Você acredita que a família influencia na institucionalização da sedação paliativa?( ) Sim( ) Não
Obs: Após esta pergunta, vá para a pergunta 19.
18) Porque você não implementou a sedação paliativa nos últimos 12 meses? Marque todas que se apliquem( ) Não havia pacientes elegíveis para o procedimento( ) Ineficácia do tratamento( ) Não era o único tratamento viável( ) Não iria proporcionar o alívio da dor( ) Outros:
Obs: Após esta pergunta, vá para a pergunta 19.
19) Você acredita que o uso de sedação paliativa abrevia a vida do paciente em processo de morte? ( ) Sim ( ) Não
20) Você acredita que os sintomas físicos influenciam nos sintomas emocionais/ psicossociais? ( ) Sim ( ) Não
21) Você faria/fez uso da sedação paliativa em pacientes com sofrimento psicoexistencial? (desesperança, dependência e inabilidade para o autocuidado, medo, ansiedade e pânico da morte, desejo de controlar o momento da morte, isolamento e ausência de suporte social) ( ) Sim ( ) Não
22) Você acredita que a sedação paliativa é equiparada a eutanásia? ( ) Sim ( ) Não
23) No seu meio médico atual, a sedação paliativa está bem institucionalizada? ( ) Sim ( ) Não
AO-5395 TRADUÇÃO PARA INGLÊS – SUZANA GONTIJO
PREPRINT_JULIANA
Prevalence of palliative sedation in the State of São Paulo: an emerging
medical demand
Prevalência de sedação paliativa no Estado de São Paulo: uma demanda médica
emergente
Short title: Prevalence of palliative sedation in the State of São Paulo de sedação
paliativa no Estado de São Paulo
Márjorie Anção Oliveira Piedade1, Carlos Alberto Cardoso Filho2, Denise Gonçalves
Priolli1
1 Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP, Brazil.
2 Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP,
Brazil.
DOI: 10.31744/einstein_journal/2020AO5395
How to cite this article:
Piedade MAO, Cardoso Filho CA, Priolli DG. Prevalência de sedação paliativa no
Estado de São Paulo: uma demanda médica emergente. einstein (São Paulo).
2020;18:eAO5395. http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2020AO5395
Corresponding author:
Márjorie Anção Oliveira Piedade
Avenida São Francisco de Assis, 218 – Jardim São José
Zip code: 12916-900 – Bragança Paulista, SP, Brazil
Phone: (11) 95717-1991
E-mail: [email protected]
Submitted on:
Oct 28, 2019
Accepted on:
Jan 10, 2020
Conflicts of interest:
none.
RESUMO
Objetivo: Verificar a prevalência e os fatores associados ao uso de sedação
paliativa. Métodos: Trata-se de estudo observacional realizado a partir do
preenchimento de um questionário eletrônico com 23 questões objetivas enviado a
médicos paulistas. Foram avaliados os dados demográficos, a prevalência e a
frequência de uso da sedação paliativa; o nível de conhecimento a respeito da
técnica; e as motivações para sua utilização. Visando minimizar o viés de
recordação, questões sobre a frequência de uso e motivações para tal, as respostas
deveriam se referir ao último ano em relação à data de preenchimento da pesquisa.
Foi utilizada estatística descritiva para sumarizar os resultados. Resultados: Foram
enviados 20.168 e-mails e obtiveram-se 324 respostas válidas, resultando em 2%
[N.T.] de adesão. A prevalência de utilização da sedação paliativa ao longo do
histórico de atuação profissional foi de 68%, mas apenas 48% utilizaram a sedação
paliativa no último ano, motivados, principalmente, pela presença de dor no paciente
(35%). A frequência preeminente [N.T. sugiro excluir] de uso foi de uma a seis vezes
(66%), e a principal razão para não empregar a sedação paliativa foi a ausência de
pacientes elegíveis (64%). Aproximadamente 83% dos médicos sentiam-se
confortáveis quanto ao uso de sedação paliativa, mas apenas 26% possuíam
formação teórica específica na área. Conclusão: A prevalência de uso da sedação
paliativa é alta, sendo utilizada, na maioria das vezes, para proporcionar o alívio da
dor do paciente. Por outro lado, sua frequência de utilização é baixa, principalmente
pela ausência de pacientes elegíveis.
Descritores: Sedação profunda; Cuidados paliativos; Manejo da dor; Bioética;
Assistência terminal; Planejamento antecipado de cuidados
ABSTRACT
Objective: To investigate the prevalence of palliative sedation use and related
factors. Methods: An observational study based on data collected via electronic
questionnaire comprising 23 close-ended questions and sent to physicians living and
working in the state of Sao Paulo. Demographic data, prevalence and frequency of
palliative sedation use, participant’s familiarity with the practice and related
motivating factors were analyzed. In order to minimize memory bias, questions
addressing use frequency and motivating factors were limited to the last year prior to
survey completion date. Descriptive statistics were used to summarize data.
Results: In total, 20,168 e-mails were sent and 324 valid answers obtained, resulting
in 2% [N.T.] adherence. The overall prevalence of palliative sedation use over the
course of professional practice was 68%. However, only 48% of respondents
reported having used palliative sedation during the last year, primarily to relieve pain
(35%). The frequency of use ranged from one to six times (66%) during the study
period and the main reason for not using was the lack of eligible patients (64%).
Approximately 83% of physicians felt comfortable using palliative sedation but only
26% reported having specific academic training in this field. Conclusion: The
prevalence of palliative sedation use is high, the primary indication being pain relief.
However, frequency of use is low due to lack of eligible patients.
Keywords: Deep sedation; Palliative care; Pain management; Bioethics; Terminal
care; Advance care planning
INTRODUCTION
Maintaining the quality of life of patients with advanced disease and refractory
symptoms(1) is a major challenge for healthcare professionals.(2,3) These scenarios
call for emerging strategies such as palliative sedation, a palliative care approach
consisting of deliberate administration of drugs to reduce the level of conscience in
these individuals, for proper relief of one or more refractory symptoms.(4,5)
Palliative sedation is indicated primarily for hyperactive delirium, dyspnea, severe
intractable pain, uncontrollable bleeding and myoclonia,(6,7) with consent given by
patient or guardian/person responsible. According to data reported in literature, the
prevalence of palliative sedation use among healthcare professionals ranges from
1% to 88%.(8,9) Such wide range may be justified by different palliative sedation
definitions adopted in different studies; guidelines and culture of countries in which
palliative sedation is practiced;(10-12) understanding of refractory symptoms; and
experience and comfort of health professionals;(9) place of palliative sedation
application; prevalence assessment methods; and type of public interviewed.(8)
Palliative sedation is widely used to treat physical symptoms. (6,7) However, treatment
of psycho-existential symptoms remains debatable,(8,13) given the difficulty in
detecting appropriate responses to disease and mental disorders, such as
depression. Also, the technique remains a challenging therapeutic dilemma, due to
the potential misunderstanding of continuous deep sedation and euthanasia.(8,14)
Continuous deep palliative sedation leads to consciousness suppression until death,
and is intended to alleviate suffering. In contrast, euthanasia is defined as the act of
accelerating death of a patient by means of lethal doses of drugs and is intended to
deliberately end life to interrupt suffering.(14,15)
In Brazil, discussions involving this technique are recent,(16) and specific guidelines
addressing palliative sedation indications are lacking. In 2009, palliative care was
included as a fundamental principle in the Code of Medical Ethics by the Federal
Medical Council and, in 2011, Palliative Medicine was officially recognized as a
medical specialty. A resolution addressing palliative care organization within the
National Health System of Brazil (SUS) has been recently published. (17) However,
significant impacts of this ordinance in medical practice have yet to be reported.
Likewise, research addressing palliative care and sedation in the hands of Brazilian
professionals are scarce. The prevalence of palliative sedation is thought to range
from 17% to 37%,(18,19) dyspnea, delirium and pain being the major reasons for
indication.(19) Family-related issues stand out as a major hurdle to palliative sedation
implementation.(19) Nonetheless, these data were extracted from studies with small
sample size and focusing on patients or multidisciplinary teams in specialty center
settings. Specific data regarding medical practice of palliative sedation is therefore
lacking.
OBJECTIVE
To investigate the prevalence and frequency of palliative sedation use is the State of
São Paulo, Brazil. Major motivations and hurdles to implementation of the technique
and whether physicians living and working in São Paulo are trained in palliative care
were also investigated.
METHODS
Experimental design
This article was written according to Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology (STROBE) recommendations.(20) An observational, cross-
sectional epidemiological study based on data collected using an electronic
questionnaire adapted from two previous studies,(9,19) and implemented via Google
Forms. The questionnaire comprising 23 objective questions was distributed to a
community of physicians from the State of São Paulo, between March and November
2017. (Annex 1)
Participants
Physicians living and working in the state of São Paulo, with at least one year of
experience in clinical practice (sole inclusion criterion). Volunteers failing to complete
the survey or providing duplicate responses were excluded. Prior to starting the
survey (first page of the form), participants were informed of study details and filled
out an Informed Consent Form.
Procedures
Participants were recruited via the Regional Medical Council of the State of São
Paulo (CREMESP) registration. Three e-mail contact attempts, 15 days apart, were
made to each of the 20,168 e-mail addresses obtained. Contact attempts to 32
medical societies, 2 associations and 2 academies requesting them to forward the
questionnaire link to their members, or to provide access to the survey on their
official websites, were also made.
Questionnaire
Participants answered a questionnaire comprising 23 objective questions online.
Demographic data (sex, age, time in medical practice and specialty) were
interrogated first. Palliative care and palliative sedation concepts were then
introduced(4,5,21) and participants interrogated as to whether they were in favor of
palliative sedation and considered the technique to be equivalent to euthanasia or
end-of-life practice; whether palliative sedation was a well-established practice in
their workplace; whether physical symptoms might impact psycho-existential
symptoms; and whether they would indicate palliative sedation to treat non-physical
symptoms.
The prevalence of palliative sedation use was also investigated. In order to minimize
memory bias, some questions were limited to the 12 months prior to questionnaire
completion,,(22) such as prevalence of use during this time frame, major drivers,
frequency of palliative sedation use, level of comfort regarding drug administration,
palliative care-specific training and impact of family members on decision making
regarding the use of palliative sedation. Physicians who had never used palliative
sedation, orsedation or had not used it over the last twelve months prior to
questionnaire completion, were inquired about major reasons for not doing so.
Statistical analysis
Findings were summarized using descriptive statistics and frequency analysis.
Statistical analyses were conducted using IBM® SPSS® Statistics version 23.
This study was conducted in compliance with Ethical Standards and Guidelines, with
the approval of the Research Ethics Committee of Universidade São Francisco (no.
1.964.009, CAAE: 65240217.4.0000.5514).
RESULTS
A total of 338 questionnaires were obtained out of 20,168 e-mails sent and contacts
made with aforementioned institutions. Fourteen questionnaires were excluded due
to duplicity (12) or incomplete fields (2). The final sample comprised 324
questionnaires selected for analysis.
Demographic data of volunteers are shown in Table 1. The sample comprised 51%
of male participants (n=165). Prevailing age ranged from 30 to 39 years (34%) and
44% of participants reported more than 16 years of professional experience. A total
of 314 interviewees were specialist physicians (97%), and most were practicing
internal medicine (n=167).
Table 1. Socio-professional profile of physicians with more than one year of
experience
Sex
Male 165 (51)
Female 159 (49)
Age, years
<30 55 (17)
30-39 110 (34)
40-49 6 (20)
50-59 47 (19)
60-69 42 (13)
>70 7 (1)
Professional experience, years
1 19 (6)
2-5 7 (22)
6-10 4 (15)
11-16 45 14)
>16 141 (44)
Specialist
Yes 314 (97)
No 10 (3)
Specialties
Internal Medicine 167 (53)
Surgery 60 (19)
Pediatrics 26 (8)
Psychiatry 17 (5)
Ginecology and Obstetrics 16 (5)
Family Medicine 10 (3)
Occupational Medicine 8 (3)
Anesthesiology 6 (2)
Others 4 (1)
Results expressed as n (%)
Most interviewees (99%) were in favor of palliative sedation practice and did not
believe palliative sedation to be equivalent to euthanasia (312; 99%) or end-of-life
practice (278; 83%). However, around 60% (n=195) believed palliative sedation not
to be properly established at their place of work. All physicians believed physical
symptoms to impact psycho-existential symptoms; still, 61% (n=198) of them would
not indicate palliative sedation to patients with non-physical symptoms.
When inquired about the use of palliative sedation, 68% (n=221) reported having
employed the technique as a treatment alternative for eligible patients. The
prevalence of palliative sedation use over the course of the last 12 months prior to
questionnaire completion was 48% (n=155). Palliative sedation was indicated
primarily to alleviate suffering (n=97; 35%) (Figure 1) and 66% (n=103) of
interviewees reported having used palliative sedation between one and six times
during the year (Figure 2). Around 83% (n=129) of professionals reporting use of
palliative sedation over the last 12 months felt comfortable or very comfortable about
drug selection (Figure 3). However, only 26% (n=41) of professionals reporting use of
palliative sedation declared having specific training in palliative care. Also, 95%
(n=148) of physicians reported consulting or having consulted family members prior
to the procedure, and 86% (n= 133) believed patient families may play a role in
establishing the practice at healthcare settings.
TRADUÇÃO DA FIGURA:
Major reasons for using PS
Frequency (%)
To alleviate pain
Availability of eligible patients
Only feasible treatment
Treatment efficacy
Other reasons
PS: Palliative sedation
Figure 1. Distribution of physicians with 1 or more years of experience according to
reasons for palliative sedation practice.
TRADUÇÃO DA FIGURA:
Frequency of PS use over the last twelve months
Frequency (%)
1 to 6 times
7 to 12 times
19 to 24 times
25 times or more
PS: Palliative sedation.
Figure 2. Distribution of physicians with 1 or more years of experience according to
frequency of palliative sedation use.
TRADUÇÃO DA FIGURA:
Level of comfort regarding drug selection in palliative sedation practice
Frequency (%)
Very comfortable
Comfortable
Fairly comfortable
Not comfortable
Not comfortable at all
Figure 3. Distribution of physicians with 1 or more years of experience according to
level of comfort about drug selection for palliative sedation.
The major reason given for not using palliative sedation among those who had never
used it or had not used it over the last 12 months was the lack of eligible patients
(64% and 100%; n=66 and n=66, respectively). Not being aware of the procedure
(n=35; 34%) and other, non-specified reasons (n=2; 2%) were other justifications
given for never having used the technique.
DISCUSSION
High prevalence of palliative sedation useuse among physicians working in São
Paulo was the major finding of this study. However, prevalence decreased when the
analysis was limited to the last twelve months and frequency of use was relatively
low. Only a minority of physicians had specific training in palliative care and the major
reason for palliative sedation use was complaint of pain.
This sample comprised mostly male physicians (51%), physicians with more than 16
years of professional experience and physicians aged between 30 and 39 years.
Also, 97% of participants are specialists. These findings are in keeping with data
reported by CREMESP, in 2018: 55% of males among the 126,687 professionally
active physicians working in the state of São Paulo, mean age of 45 years, 20.2
years of professional experience and 66% were specialists.
In spite of the subtle boundaries between palliative sedation and euthanasia reported
in the literature and potential misunderstanding of both practices,(14,15) findings of this
study suggest healthcare professionals participating in this survey were able to
differentiate between them, a factor that may legitimate the use of palliative sedation
in eligible patients. Similar findings have been reported elsewhere:(15,19) health
professionals working in an oncologic palliative care hospital sector(15) and those
working or having worked in specialized palliative care centers(19) were able to clearly
distinguish between both terms, and referred cited ethics as the foundation
supporting the practice of palliative sedation.
Interviewees in this sample believed physical symptoms to be associated with
emotional symptoms. Still, findings of this study indicated most professionals would
not use palliative sedation to treat patients suffering from psycho-existential pain.
Increased indication of palliative sedation for treatment of psycho-existential
symptoms on bioethical grounds has been reported.(23) However, its use for treatment
of non-physical symptoms has also been contraindicated, since these are not always
associated with imminent death.(24)
The prevalence of palliative sedation in this study was 68% overall and 48% when
the analysis was limited to twelve months prior to data collection. These findings
reflect literature data suggesting the prevalence of palliative sedation may range from
1% to 88%.(6,8,9) However, prevalence data in this study suggest wider use of
palliative sedation compared to other studies with physicians working in São Paulo,
(18,19) in which prevalence was 37% and 17%.(18,19) Differences between studies may
have been due to different prevalence assessment methods, different geographical
locations and different numbers of participants. This is therefore thought to be the
first study to assess the true prevalence of palliative sedation use by medical
professionals working in São Paulo.
Results of this study indicate that, in spite of relatively high prevalence of palliative
sedation use, frequency of use is low, since most physicians used the technique up
to six times during the year prior to data collection. These findings are supported by
literature data revealing high numbers of patients seen by hospital teams or in
palliative care units,(6,8) but few patients requiring palliative sedation over the course
of in-hospital stay or treatment,(8) and a prevailing frequency of use of up to five
times.(6,9) Nonetheless, direct comparisons regarding palliative sedation use
prevalence and frequency data between this, Chater et al.(6) and Lux et al.(9) studies
must be made with caution, since the latter studies involved palliative care
specialists,(6,9) while this sample comprised medical professionals of several
specialties, some of whom may not deal directly with terminal diseases.
Pain was the major cause for palliative sedation implementation in this sample
(35%). Pain complaint by terminal patients or by those not truly amenable to cure
appears to be a significant factor in palliative care, given pain was also the major
driver of palliative sedation use in eligible patients in previous studies. (6,8,19) In
contrast, lack of eligible patients was the major reason reported for not using
palliative sedation over the last 12 months or for never having used it.
Studies have shown that decision about palliative sedation must be made together
including the patient, family and healthcare team, or [N.T.] in an individualized
manner.(8,19) In this study, 95% of interviewees reported consulting or having
consulted patient families prior to starting the procedure, and 86% believed family
members may influence in establishing the practice at healthcare settings. Likewise,
according to 43% of interviewees in the study of Spineli et al., the opinion of family
member may be the major hurdle for palliative sedation implementation. (19) Therefore,
family decisions may interfere with palliative sedation practice and the relationship
between families and multidisciplinary teams is vital to prevent suffering to those
involved.(19)
As regards the level of comfort about drug use in palliative sedation, 83% of
physicians reported feeling comfortable or very comfortable. However, only 26% of
them sample had specific training in palliative care. These findings suggest poor
technical background for provision of professional services in specific cases requiring
palliative sedation, and may elicit related ethical debate, given specific academic
training is a fundamental competence for qualified practice. According to Fonseca et
al., lack of understanding may translate into malpractice, since the level of
confidence of physicians is associated with their level of knowledge.(16) Low number
of physicians with specific training in palliative care may be justified by the fact that
palliative care was not a formal specialty till recently,(25,26) and has just been adopted
by the National Health System (SUS).(17) The relevance of established protocols at
organizations must be emphasized in order to prevent medical error,(14) indiscriminate
use and higher health care costs.
In spite of potential contributions to increased understanding of palliative sedation in
Brazil,(17,27) limitations of this study must be accounted for when interpreting and
extrapolating findings. The sample was limited to the State of São Paulo, where
medical services are more abundant and palliative care-related research may be
more advanced compared to other areas of the country. Furthermore, low adherence
to the questionnaire (324; 2%), in contrast with 69% adherence reported in previous
questionnaire-based studies investigating palliative care,(27) may have failed to
provide a representative sample of the São Paulo medical community. The fact that
the questionnaire may have been completed solely by professionals inclined to
contribute to palliative care research must be emphasized. Lack of incentives,(28)
limited awareness of the topic(29) and non-anonymous online survey model may have
contributed to low response rates.
CONCLUSION
The prevalence of palliative sedation use in this sample was high, primarily for pain
relief. In contrast, frequency of palliative sedation use was low, particularly due to
lack of eligible patients. Most participants practice in different medical fields and had
no specific training in palliative care. Palliative care is nonetheless an emerging
practice and further studies are needed before it can be fully understood.
AUTHORS´ INFORMATION
Piedade MAO: http://orcid.org/0000-0003-1034-0933
Cardoso Filho CA: http://orcid.org/0000-0003-3204-9397
Priolli DG: http://orcid.org/0000-0003-3190-4013
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Annex 1
Palliative sedation questionnaire
Demographics1) Gender:( ) Female ( ) Male
2) Age: ( ) <30( ) 30-39( ) 40-49( ) 50-59( ) 60-69( ) >70
3) State in which you currently practice:( ) São Paulo( ) Other
4) Medical specialty (more than one specialty accepted, ordered according to workload)1.2.3.
5) Years in medical practice:( ) 1 year( ) 2 to 5( ) 6 to 10( ) 11 to 16( ) >16 years
Palliative care
Definition: "Palliative care consists of assistance provided by a multidisciplinary team, aiming to improve the quality of life of patients and their families facing problems associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering, by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other physical, psychological, and spiritual symptoms". (Sepúlveda et al., 2002 (21))
6) How would you describe your practical experience with patients receiving palliative care at hospital?( ) No practical experience( ) Limited practical experience( ) Moderate practical experience( ) Wide practical experience
7) Are you trained in Palliative Care (undergraduate course, graduate course, other courses)?( ) Yes. What is your background? (open question) [N.T. no original está “sentença”] ( ) No
Palliative sedation
Definition: "Deliberate administration of drugs that reduce the level of consciousness, with consent given by patient or guardian/person responsible, in order to properly relieve one or more refractory symptoms, in patients with advanced end-stage disease (Kira, 2012(4); Ventafridda, 1990(5))."
8) Are you in favor of palliative sedation as a therapeutic alternative in clinical practice?( ) No( ) Yes
9) Have you ever used palliative sedation as a therapeutic alternative?( ) No*( ) Yes**
* If no, go to question 10: **If yes, go to question 11:
10) Why have you not used palliative sedation? Tick all applicable alternatives( ) Lack of eligible patients( ) Not familiar with the procedure( ) Believe it offends ethical principles( ) Do not believe in treatment efficacy( ) Other:
Note: After question 10, go to question 19.
11) How would you describe your practical experience with palliative sedation?( ) No practical experience( ) Limited practical experience( ) Moderate practical experience
( ) Wide practical experience
12) Have you practiced palliative sedation in the last 12 months? ( ) Yes* ( ) No**
* If yes, go to question 13: ** If no, go to question 18:
13) Why have you practiced palliative sedation in the last 12 months? Tick all applicable alternatives( ) Availability of eligible patients( ) Treatment efficacy ( ) Only feasible treatment( ) To alleviate pain( ) Others:
14) How many times have you practiced palliative sedation in the last 12 months? ( ) 1-6 ( ) 7-12 ( ) 13-18( ) 19-24 ( ) >24
15) What is your level of comfort with drug selection when using palliative sedation? ( ) Very comfortable ( ) Fairly comfortable ( ) Comfortable ( ) Not comfortable ( ) Not comfortable at all
16) Do you consult the family prior to initiating palliate sedation?( ) Yes ( ) No
17) Do you believe family members influence in establishing palliative sedation in healthcare settings?( ) Yes( ) No
Note: After this question, go to question 19.
18) Why have you not practiced palliative sedation in the last 12 months? Mark all applicable alternatives ( ) Lack of eligible patients for the procedure( ) Treatment inefficacy ( ) It was not the only feasible treatment( ) Would not alleviate pain( ) Others:
Note: After this question, go to question 19.
19) Do you believe palliative sedation accelerate end of life of patients progressing to death? ( ) Yes ( ) No
20) Do you believe physical symptoms influence emotional/psychosocial symptoms? ( ) Yes ( ) No
21) Would you use/have you used palliative sedation in patients with psycho-existential suffering? (hoplessness, dependence and lack of self-care ability, fear, death anxiety and panic, desire to control the moment of death, isolation and lack of social support) ( ) Yes ( ) No
22) Do you believe palliative sedation to be equivalent to euthanasia? ( ) Yes ( ) No
23) Is palliative sedation a well-established practice in your workplace? ( ) Yes ( ) No
