Apresentação: Larissa RaddCoordenaçãoi: Dr. Paulo LassanceInternato de Pediatria – 1°/ 2015

Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília

Cirurgia neonatal: Manuseio com base na prática e evidência

Larissa Radd

A investigação clínica ativa forma base para a prática e gestão baseada em evidência de condições cirúrgicas neonatais.

Objetivo principal: melhorar os resultados aquisição de conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos das

doenças

A natureza da própria cirurgia neonatal/ pediátrica torna a pesquisa associada desafiadora: Raridades Pequenos números da maioria dos distúrbios cirúrgicos e pacientes

▪ Resultado: Experiência limitada entre cirurgiões individuais e centros

Desordens congênitas cirúrgicas ocorrem com outras anomalias e doenças associadas -> dificulta a avaliação individual

Alguns distúrbios e seus tratamentos levam ao surgimento de outros: Atresia de esôfago associada a doença do refluxo gastroesofágico

(DRGE), câncer, nutrição parenteral prolongada associada a lesão hepática em uma falência intestinal

Fisiologia dos diferentes sistemas de órgãos como a função pulmonar ou intestinal continuam a amadurecer durante o crescimento Não pode ser avaliado antes da idade adulta após o término de

crescimento.

Série de Casos Estudos de Coorte RetrospectivosEstudos TransversaisEnsaios clínicos Randomizados (RCT)Metanálise

A maioria das investigações sobre cirurgia neonatal (CINE) é baseado numa série de casos e tem sido um estudo mais retrospectivo e observacional. Motivos: maioria das condições CINE são incomuns (1:1000/

20.000)

Séries de caso:Maioria Institucionais

São de Base Populacional

Dados coletados durante longo tempo

Retrospectivos: resultado imediato de condições cirúrgicas pediátricas

Compõem a grande maioria das provas clínicas

Desenvolvimento e definição do campo prático da cirurgia pediátrica (CIPE)

Fatores analisados: incidência, mortalidade, complicações, questões econômicas (hoje em dia)

Precisam incluir todos os casos ( aqueles sem tto ou morreram sem)

Desvantagem: estudos verdadeiramente abrangentes são raros

Estudos de coorte retrospectivo

São utilizados para comparar os resultados de 2 ou mais grupos de pacientes submetidos a diferentes tratamentos, tipicamente uma operação para determinada condição Ex: Comparação entre métodos cirúrgicos na doença de Hirsprung

Os dados dos pacientes são recuperados a partir de Notas de Caso: Imprecisos e comumente incompletos Foram criadas apenas para as necessidades clínicas Pode faltar alguma informação importante no investigação clínica

Têm usado controles históricos, mas controles simultâneos são incomuns

Em comparação com a Série de Casos, têm menor diferença nos resultados e eventos adversos associado aos tipos de tto.

Controles Históricos (desvantagens):-Fatores de Confusão-Viés entre os coortes

( Tempo da cirurgia , cirurgiões, cuidado global dos pacientes como o uso de ATB e cuidados intensivos ->

diferentes ao longo do tempo

Controles Simultâneos (desvantagens):

- Os pacientes não necessariamente são

semelhantes ou = do ponto de vista clínico

Desvantagem ( prospectivos): Não têm randomização Requerem um envolvimento multi- institucional ( difícil

organização e caro)

Vantagem ( prospectivos): Fornecem informações sobre complicações e resultados pós-

operatórios Úteis para realizar RCT

Desvantagem ( randomizados): Não são viáveis em CINE

Estudos Transversais

Estudos dos resultados a longo prazo de condições CINE

Fatores avaliados : função de um sistema de órgãos (ex: função intestinal), qualidade de vida, doenças concomitantes (ex: asma depois do reparo de uma atresia de esôfago.

Não é um estudo valioso, mas aumenta a significância se adicionar controles

Estudo de Caso Controle Transversal: Fornecem informações valiosas sobre a morbidade de uma

população com condição CINE se os controles forem pareados por: idade, sexo, e município

Difíceis de planejar Não são caros

Desvantagens: Viés importante na definição dos resultados a longo prazo Dificuldade em recrutar todos os pacientes envolvidos

▪ Mulheres tendem a responder mais do que os homens▪ Respondentes podem ter resultados diferentes dos não- respondem, mesmo

se clínica igual e de mesma base populacional Viés de memória

Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)

Padrão ouro quando comparação de resultados após modalidades de tratamento

A patologia e a população de estudo são bem definidos

Desvantagens: O tamanho da amostra nem sempre é relatado Há poucos casos na literatura de RCT bem planejados e

executados Raridade das condições CINE

Exemplos de estudos com RCT: NEC e estenose hipertrófica de piloro Abordagem terapêutica inicial por meio da laparotomia e

drenagem peritoneal como terapia cirúrgica inicial para NEC perfurada▪ Em ambas as abordagens a sobrevida não difere muito▪ O tempo de permanência hospitalar têm favorecido a laparoscopia▪ Desvantagem: a dificuldade na escolha da amostra ( influenciada por

cirurgiões e neonatologistas) e no processo de consentimento

Metanálise

Combina resultados de vários estudos epidemiológicos para agregar dados.

A qualidade desse processo está diretamente relacionada com a qualidade dos dados que foram inclusos na análise

Vantagem: Ganha uma visão mais ampla das modalidades de estudo A análise tem viabilidade e segurança em relação a resultados

operacionais imediatos e complicações Desvantagem:

Uso de dados retrospectivos e controles históricos

A limitação mais importante em pesquisa CIPE é a raridade das doenças e um número muito pequeno de amostra

A maior parte das pesquisas clínicas têm baixa repercussão

Utilizar investigações multicêntricas multinacionais ( amostragem) Todo neonato com doença congênita cirúrgica deve ser inclus0 em

ensaios clínicos Criar bancos biológicos com amostras de tecido obtidas durante cirurgia São necessários esforços multinacionais de cooperação em larga escala

afim de filtrar o efeito da doença na população como um todo Nem sempre supervalorizar a padronização de tto e protocolos de

acompanhamento

O que fazer?

1 - Como aumentar o n° de pacientes na pesquisa, afim de melhorar a qualidade de estudo?

Realização de Ensaios clínicos multicêntricos (MCCT): têm a vantagem de coletar um grande número de sujeitos de pesquisa em um curto período de tempo; e obtém uma amostra bem heterogênea de casos.

Para tal, deve-se desenvolver um centro de coordenação altamente desenvolvido; padronização dos protocolos de tto.

2 - Melhorar a qualidade dos estudos observacionais retrospectivos e modelos de estudo pré- e pós-teste

Devem possuir descrição clara e especificação das populações, tratamentos, intervenções e resultados para inferir relações causais

Definir e descrever os sujeitos excluídos e incluídos num estudo

Atentar para orientações dadas por revistas médicas ou outras fontes de estudo (ex: Relatório de Estudos observacionais em Epidemiologia [STROBE]; Sociedade Internacional de Farmacoeconomia e Resultados de Pesquisa (ISPOR)

3 - Estudos de acompanhamento transversais e prospectivos

Aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de estudos observacionais, por meio do cruzamento de dados de múltiplas fontes, incluindo registros de paciente do hospital e de autoridades nacionais de saúde -> aumentar a base populacional

Inclusão de controles -> facilitar a interpretação dos resultados

-> pareados por idade, sexo e municípios

Análise meticulosa de pacientes incluídos, dos excluídos ( os não participantes e os perdidos para seguimento) -> evitar um viés de seleção Ex: Na doença de Hirschsprung, pacientes incluídos com

segmento curto de aganglionose do retosigmóide x pacientes excluídos com aganglionse colônica total

4 – Melhorar a qualidade de ensaios clínicos randomizados

Deve ser construído de forma metódica, tendo como principal ponto de foco a pesquisa primária

Para equilibrar os “ braços de estudo” deve ser feita a estratificação ou “ minimização” na hora do recrutamento dos pacientes

A comunicação dos resultados deve incluir um diagrama de fluxo de paciente e análise da intenção de tratar do Padrão Consolidado de Relato de Ensaio (CONSORT) com os pacientes excluídos

Fazer registro dos RCT para uma pesquisa mais transparente e para sustentar a validade e disponibilidade dos dados.

Representam grandes demandas na condução de um estudo de pesquisa.

Toda a investigação em crianças deve seguir os princípios internacionalmente aceitos de pesquisa médica: Consentimento informado dos pacientes ou de seus

representantes legais Proteção da confidencialidade de informações privadas

Em um RCT bem elaborado deve haver incerteza ou diferença na opinião de especialistas sobre qual dos “ braços do ensaio” é mais provável de beneficiar o paciente: Focar nesta incerteza e não em pontos finais irrelevantes.

Nos estudos em que a coleta de dados exige procedimentos não terapêuticos invasivos: os riscos devem ser minimizados e que seja razoável em relação ao conhecimento a ser adquirido.

Tanto a equipe de pesquisa quanto o conselho de ética, devem estar cientes de que:

Conclusões de um estudo podem afetar decisões clínicas futuras e um bom código de ética inclui que as conclusões sejam imparciais e conservadoras.

Um ensaio mal concebido, mal conduzido, e pouco relatado:

VIOLAÇÃO DOS DIREITOS

OBRIGADO!

Ddos Larissa, Alexandra, Hugo (Dr. Paulo R. Margotto, Raquel e Evelyn