Tratamento Clínico do CâncerSuportivo – Não Curativo

Internato HRVP 2011

Carlos Frederico PintoHRVP – IOV

2011

Continuum do Tratamento

DOENÇA INCURÁVEL

Princípios do tratamento do câncer

• Tratamento neo-adjuvante– Quimioterapia– Hormonioterapia– Radioterapia– Radio-quimioterapia

• Tratamento adjuvante– Quimioterapia– Hormonioterapia– Radioterapia– Radio-quimioterapia

• Tratamento radical não cirúrgico– Radioterapia exclusiva– Quimioterapia exclusiva– Radio-quimioterapia

• Cirurgia conservadora• Cirurgia radical • Tratamento não curativo

– cirurgia– Quimioterapia– Hormonioterapia– Radioterapia– Radio-quimioterapia

• Tratamento paliativo– Cirurgia – Quimioterapia– Hormonioterapia– Radioterapia– Radio-quimioterapia

Tipos de Quimioterapia

• Curativa – para tumores com fração de crescimento muito alta (~100%): doençasdo sangue e germinomas

• Adjuvante – tratamento de micrometástases após tratamento curativodo tumor primário, usualmente cirurgia

• Neoadjuvante – antes do tratamentodefinitivo, cirúrgico ou não

• Paliativo – para o “controle” de doençadisseminada

Biologia do CâncerMortalidade por câncer• Efeito tumoral local

• Doença metastática

• Efeitos sistêmicos– Desnutrição– Depressão da imunocompetência– Síndromes paraneoplásicas (citoquinas/compostos

liberados)

• Compreender a história natural de cada doençaé essencial para o planejamento terapêutico

– Diferença entrecâncer de mama e C&P

Caso Clínico: Tratamento agressivo

• Paciente do sexo feminino, 67 anos, fumante passiva,sem comorbidades relevantes.

• Diagnóstico:– Carcinoma de células transicionais uroteliais de pelve

renal– Nefrectomia em agosto de 2005:

• Embolo vascular• Infiltração perineural

– Setembro de 2005:• Metátases pulmonares• Metástases ósseas• Metástases subcutâneas no tórax• KPS 50%: dores intensas com significativa restrição a AVD

Cintigrafia Óssea 2005

“... Prolonga a sobrevida no câncer de bexiga?”

“...quando comparado ao melhor cuidado suportivo...”

“...o tratamento com quimioterapia...”

“Em pacientes com câncer de bexiga metastático...”

O que eu quero verificar? O que a intervenção pode causar?

Qual a principal alternativa para comparar com a Intervenção proposta?

Qual a principal intervenção que estou considerando?

Descrever um grupo de pacientes “similares”

Outcome(resultado)

ComparaçãoIntervençãoPaciente ou Problema

OCIP

Tratamento proposto

• Gemcitabina 1000 mg/m2 eCisplatina 40 mg/m2D1 D8 e D15, 6 ciclos

• Radioterapia em lesões ósseas de esqueleto axial – NÃO CONCOMITANTE A GEMCITABINA

• Uso de G-CSF dada severa toxicidade medular apresentada.

DorDor ÓsseaÓssea

•• RespostaResposta melhormelhor com com dordor moderadamoderada do do queque dordor severasevera ((devemosdevemos indicarindicartratamentotratamento precoceprecoce))

•• EstudoEstudo pilotopiloto comparandocomparando custocusto de de RadioterapiaRadioterapia emem cursocurso rápidorápido versus versus analgésicoanalgésico narcóticonarcótico e e seusseus cuidadoscuidados(1998) :(1998) :

–– RT: $1200 to $2500 RT: $1200 to $2500

–– NarcóticosNarcóticos: $9000 to $36,000: $9000 to $36,000

Bone Met Pain: Bone Met Pain: MetaMeta--analysis Randomized Trialsanalysis Randomized Trials

•• 16 trials, com 16 trials, com maismais de 3200 de 3200 pacientespacientes

•• 7 trials: dose 7 trials: dose únicaúnica (800 (800 cGycGy) v. doses ) v. doses multiplasmultiplas(2000(2000--3000 3000 cGycGy emem 55--10 10 fraçõesfrações

•• 40% de 40% de alívioalívio completocompleto dada dordor, 73% com , 73% com algumalgumalívioalívio dada dordor –– semsem diferençadiferença no no esquemaesquema

•• Tempo Tempo parapara alívioalívio dada dordor 11--4 4 semanassemanas–– semsem diferençadiferença no no esquemaesquema

•• DuraçãoDuração do do alívioalívio dada dordor –– 1111--24 24 semanassemanas–– semsem diferençadiferença no no esquemaesquema

Wu, et al., IJROBP 55:594-605, 2003Chow, et al., JCO 25:1423-1436, 2007

Resposta ao tratamento

• Desaparecimento das lesões subcutâneas do tórax

• Sem dor óssea, KPS 90%, sem restrição a AVD• Seguimento usual.• Julho de 2008 (2,5 anos após término do

tratamento inicial):– Queda o estado geral, dor torácica, fadiga, tosse e

hemoptise– Doença pulmonar base pulmão esquerdo e hilo direito:

• Recidiva de carcinoma de células transicionais?• Primária ? (2ª neoplasia)

– Sem recidiva óssea

Recidiva em Julho de 2008

“... Prolonga a sobrevida no câncer de bexiga?”

“...quando comparado ao melhor cuidado suportivo...”

“...o tratamento com quimioterapia na recidiva...”

“Em pacientes com câncer de bexiga metastático...”

O que eu quero verificar? O que a intervenção pode causar?

Qual a principal alternativa para comparar com a Intervenção proposta?

Qual a principal intervenção que estou considerando?

Descrever um grupo de pacientes “similares”

Outcome(resultado)

ComparaçãoIntervençãoPaciente ou Problema

OCIP

Tratamento proposto

• Quimioterapia:– Gemcitabina e

Cisplatina, – Mesmo esquema até

toxicidade com platina:• Recebeu 3 ciclos

apenas até Dez/08: ototoxicidade GIII

• Mielotoxicidadeaceitável (*)

Controle Maio de 2009

Controle Junho eAgosto 2010

• Junho: assintomática– PET-CT com evidente

progressão de doença

• Agosto: sintomática– Progressão mais

evidente ainda– Reiniciou quimioterapia– Evolução satisfatória...

• Dezembro 2010– Metástase cerebral em

tratamento

0 10 20 30 40 50

TRATAMENTO DAS METÁSTASES INTRACRANIANAS

NENHUM

ESTEROIDES

RADIOTERAPIA

CIRURGIA + RADIOTERAPIA

RADIOCIRURGIA + RADIOTERAPIA

Sobrevida em Semanas

A MUTIINSTIT. OUTCOME AND PROGNOSTIC FACTOR ANALYSIS OF RADIOSURGERY FOR RESECTABLE

SINGLE BRAIN METASTASEAuchter R, Lamond JP, Alexander III E,

Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 27-35, 1996

– 122 pcts com metástase única tratado com radiocirurgia e WBR

– Critérios de elegibilidade = Patchell et al

– Critérios: ressecavel, KPS > 70 – Boost de RS antes ou depois WBR – Dose periférica mediana 17 Gy

– Dose WBR mediana 37.5 Gy

Auchter R, et al

– Resultados : RS + WBRT para metástases Solitárias

– Sobrevida mediana 56 semanas

– Sobrevida 1 ano 53%, – Sobrevida 2 anos 30% – Recidiva local 14 %

– Recidiva à distancia 22% – Duração mediana do KPS > 50% foi de 11

meses

Recidiva Local e à Distância

Recidiva Morte Sobrevida Local Dist Neurol Mediana

WBR 50 % 20 % 50 % 15 - 20

Cirurgia 50 % 40 % 45 % 40

Cirurgia + WBR 10-20% 20 % 15 % 40

Radiocirurgia+WBR 15% 20 % 25 % 55

Caso Clínico:Nenhum Tratamento

• LHLO, 33 anos, Masc• 10/2002

– Tiroidectomia total + esv funcional– Carcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+– hormonioterapia adjuvante c/supressão de T4

• 11/2002– RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical anterior

• 06/2005– RAI Captação cervical anterior 1,5%

• 03/2006– RAI sem captação

Estratificação de Risco Carcinoma Papilífero de Tireóide

presenteAusenteMeta dist

AltoBaixoGrau

ExtraglandIntraglandularExtensão

>4 cmMix<4 cmTamanho

HomemMulherSexo

> 45a<45 aIdade

AltoIntermediárioBaixo

Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc

• 06/2008– TG 121,0 estimulada– TSH 182,2 (RECIDIVA?)– Ac anti TG <20

• 06/2008– RAI com estímulo de TSH

endógeno negativa

• 08/2008– FDG-PET: negativa,

sem áreas metabólicas anômalas

– FDG-PET com estímulo de TSH(??)

PACIENTE COM EVIDENTE PROGRESSÃO DA

TIREOGLOBULINA COM VALORES SUFICIENTES

PARA CONSIDERAR A RECIDIVA DA DOENÇA NOS

CRITÉRIOS USUAIS

Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc

• 06/2008– TG 121,0 estimulada– TSH 182,2 (RECIDIVA?)– Ac anti TG <20

• 06/2008– RAI com estímulo de TSH

endógeno negativa

• 08/2008– FDG-PET: negativa,

sem áreas metabólicas anômalas

– FDG-PET com estímulo de TSH(??)

PACIENTE EM SEGUIMENTO DESDE ENTÃO,

ÚLTIMA CONSULTA EM SETEMBRO DE 2010SETEMBRO DE 2010

ASSINTOMÁTICO.

Tireoglobulina ~ 60,0

Caso Clínico: Tratamento Pouco Agressivo• Diagnóstico de carcinoma ductal de mama

esquerda � outubro de 1996– Tumor com 1,7 cm; Axila positiva 2/23; G II -

GN I � T1N1M0; RE + RP +, Her2 zero– QUA � 05 de novembro de 1996.– DUM outubro 1996; G2P2A0.

• Tratamento proposto:– CMF clássico (6 meses); – Radioterapia adjuvante;– Tamoxifeno 5 anos.

• Seguimento usual a seguir

Abril de 2006

• Tosse seca, dispnéia, fadiga progressiva.• Consulta em cadeira de rodas, fadiga e

dispnéia intensas.• Ao exame: crepitação difusa e sibilos em

ambos campos pulmonares, com diminuição de MV em bases.

• RX tórax: metástases pulmonares difusas• US abdome: normal• Cintigrafia óssea: inespecífica• Ca 15-3: 230,2 ; CEA: 0,8

DSS 11/04/2006

Caso clínico

• Proposto tratamento com:– Faslodex 2,5 mg intramuscular mensal;

– Corticóide para insuficiência respiratória (prednisona 20 mg/dia);

– Codeína para tosse;– Omeprazol;

– O2 por máscara se necessário.

DSS 03/07/2006

Faslodex 28dd

• Julho de 2006 – Melhora da

dispnéia e da tosse

– Sem meticortene sem codeina

– KPS 100%

• Setembro de 2006– Assintomática – CA 15-3: 85,7

DSS 19/09/2006

DSS 27/03/2008DSS 04/12/2007

Faslodex28dd

• Setembro 2009– Assintomática– AVD 100%– CA 15-3 estável

em torno de 60 U/ml (2xN)

– Cintigrafia óssea normal

– US abdome OK

DSS 28/08/2009

DSS

• Seguimento atual• Julho de 2010: tosse, escarro

produtivo, febre: pneumonia comunitária, tratamento usual

• Outubro de 2010 : – Mantém Faslodex mensal irritada com as

injeções mensais– Assintomática

Tendência da Sobrevida Mediana no Câncer de Colorretal Avançado

Tratamento Agressivo:Câncer de Cólon

“... Aumenta a sobrevida do câncer de cólon?”

“...quando comparado ao tratamento com quimioterapia exclusiva...”

“...o tratamento com cirurgia e quimioterapia adjuvante ...”

“Em pacientes com câncer de cólon com metástases hepáticas...”

O que eu quero verificar? O que a intervenção pode causar?

Qual a principal alternativa para comparar com a Intervenção proposta?

Qual a principal intervenção que estou considerando?

Descrever um grupo de pacientes “similares”

Outcome(resultado)

ComparaçãoIntervençãoPaciente ou Problema

OCIP

Câncer de Cólon

morte

Detecção clínica

Tempo

Nú

mer

o de

cél

ulas

109

1012

QUIMIOTERAPIA

Curva de sobrevida tumoral com quimioterapia

103 Células:INCURÁVEL

REMOVIDO COMNOVA CIRURGIA

morte

Detecção clínica

Tempo

Nú

mer

o de

cél

ulas

109

1012

QUIMIOTERAPIA

Curva de sobrevida tumoral com quimioterapia

102 Células:CURÁVEL

CIRURGIA

VOLUME AINDA

MENOR

OXALIPLATINA5-FU/LV

BEV

5-FU/LVBEV

BEV

Intervalo de Tratamento*

OXALIPLATINA5-FU/LVCETUX

OXALIPLATINA5-FU/LV

BEV

OXALIPLATINA5-FU/LV

Toxicidade ouPré-planejada

Progressão ouPré-planejada

Fase deindução

Fase deManutenção ou

Livre de tratamentoFase de

Re-indução

* Observar resultados do OPTIMOX2

Sequência racional para redução do risco de toxicidade à oxaliplatina

Grothey, ASCO 2007

Qualidade de Vida

Durante o tratamento eapós o tratamento:

O IMPACTO DA DOENÇA E DO TRATAMENTO

Burden of Illness in Cancer SurvivorsYabroff, Et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1322–30

Tomografia Multislice Dinâmica ....“rad -brain ”...

Mortalidade por Câncer de Pulmão em Mulheres

Mulheres que fumam: aumento de +500% na mortalidade por câncer de pulmão em 30 anos!!!

MortalidadeMortalidade porpor CâncerCâncerDiminiuDiminiu ççãoão desdedesde 19901990

––33%33% ––10%10% ––25%25%

UKUK USAUSAFranFran ççaa

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0 -

Ann

ual m

orta

lity

per

100

,000

w

omen

age

35–

69

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

80 -

70 -

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50 -

40 -

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20 -

10 -

0 -1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

80 -

70 -

60 -

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0 -1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Breast Lung Colorectal Cervix Gastric