Apresentação · Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares ........................ 15

1. Biologia óssea e conceitos fundamentais ..........162. Embriologia ................................................................. 173. Histologia e estrutura óssea .................................184. Metabolismo ósseo .................................................205. Outras estruturas que compõem o sistema

locomotor (partes moles)........................................216. Avaliação clínica na Ortopedia e

Traumatologia ........................................................... 237. Exames de imagem em Ortopedia e

Traumatologia ........................................................... 24Resumo .............................................................................27

Capítulo 2 - Terminologia ortopédica .......... 29

1. Conceitos ..................................................................... 302. Movimentos ................................................................323. Deformidades ........................................................... 34Resumo ............................................................................ 36

Capítulo 3 - Infecção osteoarticular .............37

1. Osteomielite ............................................................... 382. Artrite séptica ...........................................................44Resumo .............................................................................47

Capítulo 4 - Ortopedia adulto ....................... 49

1. Ombro .......................................................................... 502. Punho e mão.............................................................. 543. Síndromes compressivas ..................................... 564. Quadril......................................................................... 595. Joelho .......................................................................... 636. Hálux valgo .................................................................677. Lombalgias e lombociatalgias .............................. 68Resumo .............................................................................73

Capítulo 5 - Ortopedia Pediátrica .................75

1. Displasia do desenvolvimento do quadril ..........762. Doença de Legg-Calvé-Perthes ............................813. Epifi siólise proximal do fêmur ............................. 83

4. Sinovite transitória do quadril ............................ 86

5. Joelho varo e joelho valgo ..................................... 87

6. Pé torto congênito ..................................................88

7. Escoliose idiopática do adolescente ................... 89

8. Osteocondrites ..........................................................91

Resumo ............................................................................ 95

Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ....................................................................97

1. Introdução .................................................................. 98

2. Osteoporose .............................................................. 98

3. Raquitismo ...............................................................104

4. Osteogênese imperfeita ...................................... 105

Resumo .......................................................................... 108

Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ............................................. 109

1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas).....110

2. Osteossarcoma ........................................................110

3. Condrossarcoma ......................................................111

4. Mieloma múltiplo .................................................... 112

5. Lesões metastáticas .............................................. 113

6. Tumores benignos .................................................. 114

Resumo ........................................................................... 117

Capítulo 8 - Traumatologia ........................... 119

1. Introdução ............................................................... 1202. Fraturas .................................................................... 120

3. Princípios do tratamento de fraturas ..............124

4. Fraturas expostas ..................................................126

5. Síndrome compartimental .................................. 128

Resumo ........................................................................... 131

Capítulo 9 - Fraturas no adulto – coluna e bacia ...................................................................133

1. Coluna ........................................................................ 134

2. Bacia ........................................................................... 141

Resumo .......................................................................... 144

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 10 - Fraturas no adulto – membros superiores .........................................................145

1. Fraturas da escápula e da clavícula .................. 1462. Fratura do úmero proximal .................................1473. Fratura diafisária do úmero ............................... 1484. Fraturas dos ossos do antebraço ..................... 1485. Fraturas do rádio distal ....................................... 1496. Fratura do escafoide ............................................1527. Fraturas da mão ......................................................153Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 11 - Fraturas no adulto – membros inferiores...........................................................1551. Fraturas do fêmur proximal .................................1562. Fraturas diafisárias do fêmur ............................ 1583. Fraturas do fêmur distal .......................................1594. Fraturas da patela ................................................. 1605. Fraturas diafisárias da tíbia ............................... 1606. Fraturas do tornozelo ........................................... 1617. Fraturas dos ossos do pé ......................................162Resumo .......................................................................... 164

Capítulo 12 - Fraturas e luxações em crianças .............................................................165

- Princípios gerais ....................................................... 166Resumo ..........................................................................172

Capítulo 13 - Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva .....................................173

1. Entorse de tornozelo ..............................................1742. Luxação do ombro (glenoumeral) .....................1743. Fraturas por estresse ............................................1764. Tendinopatias ..........................................................1785. Ruptura do tendão calcâneo .............................. 1806. Lesão muscular .......................................................181Resumo .......................................................................... 184

Capítulo 14 - Doenças neuromusculares ....185

1. Paralisia cerebral ................................................... 1862. Mielomeningocele .................................................. 1893. Artrogripose ............................................................. 191Resumo ...........................................................................192

Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares

Cibele Marino Pereira

Este capítulo não abordará assuntos encontrados com frequência e de maneira direta em concursos médi-cos, mas apresenta fundamentos imprescindíveis para o entendimento das doenças que acometem o sistema osteomioarticular. O osso, principal tecido que com-põe o esqueleto, tem estrutura complexa, é altamente especializado e está em constante renovação (turnover). São aproximadamente 206 ossos no total, que variam em tamanho e forma (longos, curtos, chatos, planos ou laminares e irregulares) e que são unidos através das arti-culações. O osso longo é dividido em segmentos: a epífise, a metáfise e a diáfise. O esqueleto, por sua vez, divide-se em axial e apendicular e executa diversas funções: estru-tural, motora, endócrina, hematopoética e de proteção de vísceras e estruturas nobres. O tecido ósseo origina--se do mesoderma. Os dermátomos e miótomos originam músculos, e sua distribuição determina a inervação (carac-terísticas sensitivas, motoras e reflexos). O tecido ósseo é formado por células (osteoblasto, osteócito, osteoclasto), matriz óssea (orgânica e inorgânica) e camadas de reves-timento das superfícies (células osteogênicas e tecido conjuntivo). A reação periosteal, fenômeno encontrado na osteomielite, tumores e após fraturas, é uma neo-formação óssea junto ao periósteo em resposta ao seu descolamento da superfície do osso. No metabolismo ósseo, há homeostase entre estímulos mecânicos, quí-micos e hormonais, com destaque ao seu importante papel na manutenção do nível sérico de cálcio e à parti-cipação da vitamina D. Quanto ao processo de reparo e manutenção óssea, os fenômenos locais que se seguem após a injúria do tecido ósseo iniciam-se imediatamente e visam restaurar a integridade, a forma e a função do segmento afetado, com fases inflamatória, de reparo e de remodelação. Já as partes moles são compostas por car-tilagem (hialina, fibrocartilagem, pericôndrio), ligamentos (formados por colágeno tipo 1), tendões (tecido conjuntivo denso modelado), músculos (fibras tipo 1 e tipo 2), fáscias, cápsula articular, sinóvias e bursas. Na avaliação clínica, devem-se considerar anamnese, inspeções estática e dinâmica, palpação, testes especiais e marcha. Os exames de imagem são de grande importância para o diagnóstico e o auxílio à terapêutica cirúrgica. A radiografia é o exame de imagem mais elementar, acessível e fundamental para a avaliação inicial e controle evolutivo de lesões ósseas, porém limitada na avaliação de lesões do esqueleto axial (cinturas escapular e pélvica e coluna). A ultrassonografia, técnica de escolha para avaliação da displasia do quadril no recém-nascido, tem ampla utilização, em especial para partes moles, enquanto a tomografia computadorizada permite imagens tridimensionais e avalia calcificações e lesões ósseas com mais detalhes, complementando a radiografia. A ressonância magnética permite estudo detalhado de estruturas ósseas e partes moles. A cin-tilografia óssea consiste na detecção de concentração aumentada de radioisótopos injetados – tecnécio (99m Tc), que habitualmente ocorre nas áreas do esqueleto com taxas metabólicas elevadas e tem seu principal emprego no rastreio de tumores ósseos primários e metástases ósseas. A densitometria óssea é utilizada para diagnós-tico e seguimento da perda de massa mineral.

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1. Biologia óssea e conceitos fundamentaisO osso, principal tecido que compõe o esqueleto, é uma estrutura com-plexa, altamente especializada de tecido conjuntivo e em constante re-novação (turnover). O tecido ósseo sadio apresenta o equilíbrio entre rigidez e flexibilidade, ou seja, mineralização da matriz orgânica (colá-geno tipo 1, proteoglicanos), além de uma capacidade de regeneração não vista em nenhuma outra parte de corpo.

Os diversos ossos que compõem o esqueleto – aproximadamente 206 – variam em tamanho e forma, podendo ser longos, curtos, chatos, pla-nos ou laminares e irregulares e unem-se através das articulações.

O osso longo é dividido em segmentos: epífise, metáfise e diáfise.

Figura 1 - Tipos de ossos que compõem o esqueleto

Figura 2 - As 3 porções dos ossos longos

introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares 17

Temos ossos com características peculiares, como os pneumáticos (face), os sesamoides (no interior de tendões, como a patela) e acessó-rios ou supranumerários.

Dividimos o esqueleto em: - Axial: crânio, coluna, caixa torácica e cinturas (ou cíngulos) escapular e pélvica; - Apendicular: membros superiores e inferiores.

As cinturas escapular e pélvica unem o esqueleto apendicular ao axial.

Figura 3 - Cinturas (A) escapular e (B) pélvica

Tabela 1 - As variadas funções do esqueleto

- Estrutural – sustentação do corpo;

- Motor – base do mecanismo de alavancas e inserções musculares para permitir a locomoção do indivíduo e a execução dos movimentos dos membros, tronco, cabeça etc.;

- Endócrino e armazenamento (cálcio, fósforo);

- Hematopoese;

- Proteção das vísceras e de estruturas nobres.

2. EmbriologiaNo início da 3ª semana de desenvolvimento, o embrião é um disco, com 2 camadas de células: o endoderma e o ectoderma. Neste estágio, ocorre o fenômeno de gastrulação, que consiste no surgimento do 3º folheto embrionário: o mesoderma.

O mesoderma central, por sua vez, dá origem à notocorda. As células de mesoderma ao redor da recém-formada notocorda se condensam, formando 3 colunas; de uma delas – a para-axial – originam-se os so-mitos. O mesoderma que circunda essas colunas transforma-se no te-cido conjuntivo frouxo, o mesênquima. Cada somito se diferencia em um dermomiótomo e um esclerótomo.

As partes do mesênquima que se condensam nos esclerótomos dão iní-cio ao desenvolvimento ósseo do esqueleto axial (4ª semana): algumas

sic ortopedia18

células do mesênquima primordial diferenciam-se em condroblastos, os precursores cartilaginosos dos ossos de ossificação endocondral. Os ossos de ossificação intramembranosa (mesenquimatosa) origi-nam-se direto do mesênquima, sem a formação prévia de um molde cartilaginoso.

Os dermátomos e miótomos originam os músculos, e sua distribuição determina a inervação característica que conhecemos: uma raiz é res-ponsável pela sensibilidade de um território do corpo – os conhecidos “dermátomos” – e pela função de determinados músculos, conheci-mento de extrema importância na prática clínica.

Temafrequente de prova

O conhecimento das raízes nervosas e seus respectivos dermáto-mos, a função motora

e os reflexos é cobrado frequentemente nos

concursos médicos. São questões envolvendo

compressão de raiz por hérnia de disco lombar e cervical, trauma com

lesão medular, fratura de vértebras etc.

Figura 4 - Distribuição dos dermátomos por regiões

3. Histologia e estrutura óssea

ImportanteO tecido ósseo é formado por células, matriz óssea e as camadas de revesti-

mento das superfícies.

A - Matriz ósseaÉ composta pelas porções orgânica e inorgânica. A parte inorgânica corresponde a 70% da composição do osso. É a porção de matriz in-tercelular calcificada, e seus principais componentes são o cálcio e o fósforo, que se encontram sob a forma de cristais de hidroxiapatita – Ca10(PO4)OH2. Há uma pequena quantidade de sódio, bicarbonato, ci-trato, magnésio e potássio.

A parte orgânica tem como principal componente (95%) o colágeno tipo 1. Em menor proporção, encontram-se os mucopolissacarídeos, pro-teoglicanos e glicoproteínas, substância fundamental amorfa e fibras reticulares.

A matriz ainda não calcificada é chamada de matriz osteoide. Os cristais de Ca10(PO4)OH2 são arranjados ao longo de fibrilas de colágeno tipo 1 e substância fundamental amorfa. A superfície dos cristais, por sua vez, é hidratada para facilitar a troca de íons com o líquido intersticial.

Ortopedia adulto

Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge Ellen de Oliveira Goiano

Neste capítulo, abordaremos os tópicos da Ortopedia mais cobrados nos concursos. Muitas questões versam sobre anatomia, descrevem quadros clínicos, acha-dos do exame físico e provas propedêuticas. Também é importante o candidato saber quais situações são de tratamento inicialmente clínico e quais são cirúr-gicas. O ombro é a articulação de maior Amplitude De Movimento (ADM) no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. Quanto a punho e mão, a tenossinovite de DeQuervain é a causa mais comum de tendinite no membro superior, e a doença de Dupuytren é uma fibroplasia proliferativa da fáscia palmar, que leva a contraturas progressivas e irreversíveis. Nas síndro-mes compressivas, com relação ao nervo mediano, há a síndrome do túnel do carpo e a síndrome do pronador redondo. Com relação à síndrome compressiva do nervo ulnar, na síndrome do canal de Guyon há compressão do nervo e da artéria ulnar. Na síndrome do túnel cubi-tal, há compressão do nervo ulnar no nível do cotovelo, entre as 2 cabeças do flexor ulnar do carpo, no sulco entre o olécrano e o epicôndilo medial. Na síndrome de Wartenberg, o nervo radial é comprimido distalmente; o paciente apresenta dor no terço distal e radial do antebraço, na mão, no polegar e no 2º e no 3º dedos, com Tinel positivo no estiloide do rádio. Já no quadril, a artrose, osteoartrose ou osteoartrite (OA) constitui a desordem articular mais prevalente. Na necrose vas-cular do fêmur, há predomínio em mulheres brancas e relaciona-se a fatores de risco como etilismo, tabagismo, uso de corticosteroide sistêmico por tempo prolongado, hemoglobinopatias, gota, osteodistrofia renal, trauma, gravidez, dislipidemias, doença de Gaucher, distúrbios de coagulação, diabetes, artrite reumatoide, lúpus eri-tematoso sistêmico, AIDS etc. Enquanto isso, no joelho, na lesão do ligamento cruzado anterior, a desaceleração com o joelho em hiperextensão é o mecanismo de lesão mais comum. As lesões meniscais geralmente ocor-rem por trauma torcional com o joelho em leve flexão. Quanto ao hálux valgo, as causas podem ser intrínsecas e extrínsecas. Já nas lombalgias e ciatalgias, a dege-neração discal e algum grau de dor e rigidez ocorrem invariavelmente com a idade, e até 80% da população, em geral, terão queixa de lombalgia em alguma fase.

4Bruno Eiras CrepaldiCibele Marino Pereira

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1. OmbroO ombro é a articulação de maior Amplitude De Movimento (ADM) no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. As quei-xas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as ligadas à dor e à limitação da mobilidade e as relacionadas à instabilidade.

A - Síndrome do impacto e lesão do manguito rotadorA síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, podendo significar tanto bursite subacromial como tendinite do man-guito, inclusive com ruptura parcial ou completa.

DicaOs músculos que fazem

parte do manguito rotador são: supraespinal,

infraespinal, redondo menor e subescapular

(Figura 1).

O tendão supraespinal se insere no tubérculo ou tuberosidade maior do úmero, junto com o infraespinal e o redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo ou tuberosidade menor.

DicaO tendão mais acometido

na lesão do manguito rotador é o supraespinal,

que é responsável pelo movimento de elevação

do ombro.

Quando a elevação ocorre, provoca impacto da tuberosidade maior do úmero contra o acrômio (Figura 2).

Figura 1 - Músculos do manguito rotador e pontos de referência anatômicos

ortopedia adulto 51

Figura 2 - Impacto entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio, que leva à inflamação da bursa subacromial

A lesão do manguito é a ruptura parcial ou total de 1 ou mais tendões do manguito rotador, sendo o supraespinal o mais acometido. A lesão ocorre pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e de outros tendões contra o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrô-mio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide), que inflamam, degeneram, e podem romper de maneira parcial ou to-tal. Outro mecanismo de lesão do manguito é pós-traumático.

Quadro clínicoO paciente com lesão do manguito rotador queixa-se de dor na região subacromial, que piora à elevação e tende a ser mais intensa a noite.

A tendinite do supraespinal também pode ser causada por processo degenerativo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária.

Os testes clínicos mais utilizados para avaliar a síndrome do impacto e a lesão do manguito rotador são:

a) Teste de NeerO membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da es-cápula pelo examinador (Figura 3). O teste é positivo se o paciente apre-senta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio.

Figura 3 - Teste de NeerFonte: http://www.moreirajr.com.br.

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b) Teste do impacto de YocumO paciente, com a mão no ombro oposto, eleva ativamente o cotovelo (Figura 4). O teste é positivo se há dor provocada pelo impacto do tu-bérculo maior contra o arco coracoacromial.

Figura 4 - Teste do impacto de Yocum

c) Teste do impacto de Hawkins-KennedyO membro superior é colocado em 90° de elevação com o cotovelo fle-tido a 90°. Rapidamente, o examinador roda internamente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Fi-gura 5).

Figura 5 - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy

d) Teste de JobeAvalia o tendão supraespinal. O paciente realiza elevação ativa contra resistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 6). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de dimi-nuição de força, até incapacidade de elevar o membro, indicando rup-tura completa.

Figura 6 - Teste de Jobe

e) Teste de PatteAvalia o tendão infraespinal, responsável pela rotação externa. O mem-bro é posicionado em abdução de 90° e o cotovelo a 90°, e o paciente realiza rotação externa do membro contra resistência oposta pelo exa-minador (Figura 7). Pode apresentar desde dor (tendinite), acompa-nhada ou não de diminuição de força, até incapacidade para realizar a rotação externa, indicando ruptura completa.

Figura 7 - Teste de Patte

f) Teste de GerberAvalia o tendão subescapular, responsável pela rotação interna. O pa-ciente coloca o dorso da mão no nível de L5 e o afasta ativamente das costas, rodando internamente o braço (Figura 8). A incapacidade de afastar ou de manter o afastamento indica lesão do subescapular.

Figura 8 - Teste de Gerber

Existem diversos outros testes, que são variações dos descritos, como o do infraespinal, que avalia a rotação externa com o membro ao lado do tronco (Figura 9).

Figura 9 - Teste do infraespinal

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As radiografias ajudam a excluir outras causas de dor no ombro, como a tendinite calcária e a osteoartrite. A ecografia apresenta baixo custo, mas é examinador-dependente e dificilmente detecta lesões <1cm. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é o padrão-ouro, confirma o diagnóstico e fornece informações úteis quanto ao grau de trofismo muscular e à extensão da degeneração gordurosa (lipossubstituição), que ocorre nas lesões crônicas.

TratamentoO tratamento clínico deve ser feito quando há síndrome do impacto sem sinais de ruptura tendínea.

O tratamento baseia-se em analgesia, Anti-Inflamatórios Não Esteroi-des (AINEs) e fisioterapia para fortalecimento. Se não houver melhora clínica em 3 a 4 meses, estará indicada a acromioplastia. Na evidên-cia de ruptura, deve ser realizada a sutura, que pode ser feita por via aberta ou artroscópica.

B - Capsulite adesivaCapsulite adesiva é a perda da ADM ativa e passiva do ombro, e 70% dos casos não têm a causa determinada. Os demais são secundários a lesão do manguito rotador, fraturas que exigem a imobilização do membro e pós-operatório de cirurgias do ombro. Está relacionada, também, com diabetes mellitus, dislipidemias, hipotireoidismo, hiper-tireoidismo, acidente vascular cerebral e uso de medicações como bar-bitúricos e inibidores de proteases (HIV). É comum entre a 4ª e a 6ª décadas de vida, no sexo feminino, no lado não dominante, mas pode ser bilateral em 6 a 10% (simultâneos em até 14%). Apresenta evolução autolimitada, com resolução espontânea em 1 a 3 anos.

Quadro clínicoSão sinais e sintomas de capsulite adesiva: perda progressiva da função do ombro, com diminuição da ADM, seguida de dor intensa ao final do movimento.

Clinicamente, pode ser dividida em 4 fases:

Tabela 1 - Fases da capsulite adesiva

Fase 1 (0 a 3 meses) Dor leve com perda mínima de ADM

Fase 2 (3 a 9 meses) Dor intensa e diminuição da ADM (congelamento)

Fase 3 (9 a 15 meses) ADM rígida

Fase 4 (15 a 24 meses) Dor leve com melhora progressiva da ADM

As radiografias podem apresentar osteopenia difusa por desuso nos casos de evolução longa. A artrografia é útil para demonstrar a re-dução do volume articular e do recesso articular (Figura 10). A RNM evidencia melhor o espessamento da cápsula articular (ligamento co-racoumeral) e a diminuição do recesso axilar. A artrorressonância é um recurso valioso na suspeita de outras lesões associadas.

O tratamento consiste em analgesia intensa, bloqueio do nervo su-praescapular semanalmente, associado à fisioterapia para ganho de ADM quando melhora a dor. Pode ser feita manipulação sob anestesia quando a evolução é ruim (60 dias de tratamento sem melhora).

DicaConvém memorizar a sequência de manipula-ção (FEAR) no tratamento da capsulite adesiva: Flexão, Extensão, Ab-dução/Adução e Rotação interna/externa.

Em último caso, é feita a liberação artroscópica ou aberta da cápsula articular.

Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva

Márcia Angéllica Delbon Atiê JorgeEllen de Oliveira GoianoCibele Marino Pereira

Neste capítulo, abordaremos as principais patologias ortopédicas associadas à prática desportiva ou a exer-cícios repetitivos. Trata-se de um assunto importante na prática clínica diária e bastante cobrado nos con-cursos médicos, sobretudo nos elementos clínicos para diagnóstico diferencial. A entorse de tornozelo tem, como mecanismo de trauma mais comum, a inversão forçada do tornozelo (supinação seguida de rotação externa), sendo o ligamento fibulotalar anterior o mais comumente lesado. O diagnóstico é clínico, por meio de exame físico. As radiografias são importantes para afas-tar fratura. As lesões ligamentares são classificadas em graus I, II e III. O tratamento, por sua vez, é sintomático, seguindo o protocolo PRICE. A luxação do ombro (gle-noumeral) se dá por traumas direto e indireto, sendo o indireto mais comum, com o ombro em abdução, exten-são e rotação externa. Ao exame físico, o paciente tem formato quadrado do ombro, devido à proeminência do acrômio (sinal “da dragona de soldado”), com a cabeça umeral palpável anteriormente e limitação funcional do membro. Deve-se realizar o exame neurovascular. A avaliação radiológica deve ser feita por radiografias em anteroposterior, perfil de escápula e axilar. Podem ocor-rer a lesão de Hill-Sachs e a de Bankart e, entre idosos, a lesão do manguito rotador (composto pelos múscu-los supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor). O tratamento compreende redução incruenta, sendo as manobras tração–contratração, Stimson, Milch e Kocher as mais utilizadas. Fratura por fadiga ou por estresse é definida como fratura espontânea que resulta de cargas submáximas e repetitivas aplicadas sobre ossos de resistência elástica normal, causando desequilíbrio entre a sua formação e a sua reabsorção, com incidência de 20% em corredores e em mulheres que apresentam a “tríade da mulher atleta” (distúr-bio alimentar, amenorreia e osteoporose). A diáfise da tíbia é o local mais frequente (50%). O quadro clínico apresenta dor aguda e insidiosa por dias a semanas, precedida de aumento do volume ou da carga do treina-mento, sem associação a trauma. O diagnóstico é clínico ao exame físico, e os exames complementares são uti-lizados para afastar outras causas, com tratamento conservador (repouso, controle da dor e reabilitação). As tendinopatias são lesões tendíneas de origem mul-tifatorial (fatores intrínsecos e extrínsecos) que causam grande morbidade tanto em atletas profissionais quanto em recreacionais e são avaliadas de grau I a IV de gravi-dade. As tendinopatias mais frequentes são do tendão

13de aquiles, patelar (joelho “de saltador”), lateral do cotovelo (cotovelo “do tenista” ou epicondilite lateral) e manguito rotador (“de nadador”). Radiografias podem evidenciar calcificação tendinosa, e ultrassonografia é o exame de escolha. O tratamento se faz com repouso relativo com restrição da atividade na fase inicial, além de crioterapia e analgésicos. A epicondilite constitui a principal causa de dor no cotovelo em adultos. A epicondilite lateral caracteriza--se por dor na origem dos tendões extensores no epicôndilo lateral. Os mais acometidos são o Extensor Radial Curto do Carpo (ERCC) e o extensor comum dos dedos. A epi-condilite medial, ou cotovelo “de golfista”, caracteriza-se por dor na origem dos tendões flexores, principalmente o Flexor Radial do Carpo (FRC). Ocorre aumento da dor à pronação ou flexão do punho contra resistência. O diagnóstico é clínico, enquanto o tratamento inclui crio-terapia, anti-inflamatórios não esteroides, imobilização, fisioterapias analgésica e anti-inflamatória e cirurgia ape-nas em casos extremos. A ruptura do tendão calcâneo tem incidência maior no sexo masculino, dos 30 aos 50 anos e entre atletas recreacionais. O quadro clínico caracteriza--se pela síndrome “da pedrada”: dor súbita na região da panturrilha. O tratamento ideal é cirúrgico, nas primei-ras 48 horas, com sutura da lesão e reforço tendíneo a depender do caso. As lesões musculares podem dever--se a contusão (lesão na zona do impacto) ou estiramento (lesão na junção miotendínea) e ser classificadas em leve, perda de função e rotura completa, e o tratamento varia com o grau de lesão.

sic ortopedia174

1. Entorse de tornozeloA entorse de tornozelo é uma lesão muito comum na vida diária e na prática esportiva. O mecanismo de trauma mais frequente é a inversão forçada do tornozelo. A lesão pode acometer o complexo ligamentar medial ou lateral, sendo o ligamento fibulotalar anterior o mais comu-mente lesado (Figura 1). O mecanismo mais comum de entorse geral-mente se deve a uma supinação seguida de rotação externa (Figura 2).

Figura 1 - Ligamentos colaterais laterais do tornozelo

Figura 2 - Mecanismo mais comum: supi-nação seguida de rotação externa

O diagnóstico é feito por meio de exame físico. É importante palpar as proeminências ósseas (maléolos lateral e medial, colo da fíbula e base do 5º metatarso), pontos de edema e dor, para identificar os ligamentos envolvidos. Equimose pode estar presente após alguns dias da lesão. As radiografias são importantes para afastar fratura. É importante a incidência com 15° de rotação interna da tíbia conhecida como AP (an-teroposterior) verdadeira.

As lesões ligamentares do tornozelo podem ser classificadas em: - Grau I: entorse leve, sem ruptura das estruturas ligamentares, com edema local; - Grau II: apresenta ruptura parcial dos ligamentos laterais, com edema difuso, dor intensa e hematoma; - Grau III: apresenta ruptura completa. Pode haver, também, fratura por avulsão do maléolo lateral, edema difuso, hematoma e dor in-tensa, com incapacidade para apoio do membro.

O tratamento inicial consiste em medidas sintomáticas, como analgé-sicos, anti-inflamatórios, imobilização (gessada ou não) por 3 a 5 dias e elevação do membro, protocolo PRICE (Proteção, Repouso, gelo – Ice –, Compressão e Elevação). O uso de órtese funcional (robofoot - o air cast é a órtese mais utilizada em entorses de tornozelo), após esse pe-ríodo, pode ser necessário para impedir a eversão/inversão do pé, de-pendendo da gravidade da lesão. O tratamento cirúrgico é raramente indicado, somente para casos de instabilidade, que levam a subluxação articular do tálus na pinça maleolar, com possível lesão de todos os liga-mentos laterais, e se houver fragmentos condrais livres na articulação.

2. Luxação do ombro (glenoumeral)

DicaO ombro é a articulação

mais comumente luxada do corpo, 90% na direção

anteroinferior. O mecanismo dá-se por trauma direto ou indireto, sendo o segundo o mais comum, com o ombro em abdução, extensão e rotação externa. Ao exame físico, o paciente apresenta formato quadrado do ombro, de-

luxações e lesões ligamentares – medicina esportiva 175

vido à proeminência do acrômio (sinal “da dragona de soldado” – Figura 3), com massa palpável anteriormente que corresponde à cabeça e limi-tação funcional do membro. O exame neurovascular deve ser realizado, pois há risco de lesão do nervo axilar.

Figura 3 - Formato do ombro com sinal “da dragona de soldado”

Figura 4 - Testes (A) de abdução do ombro e (B) de sensibilidade do nervo axilar

Figura 5 - Radiografia de ombro esquerdo com luxação glenoumeral anterior

A avaliação radiológica deve ser feita por radiografias AP, perfil de es-cápula e axilar. É importante observar se há fratura associada a luxa-ção. Com a recorrência da luxação (recidivante), pode formar-se um defeito na região posterolateral da cabeça umeral, conhecida como le-são de Hill-Sachs, que resulta do impacto da cabeça na borda anterior da glenoide (Figura 6). A avulsão na borda anterior da glenoide é cha-mada de lesão de Bankart e também pode aparecer no 1º episódio de luxação. Entre idosos, pode haver associação a lesão dos músculos es-tabilizadores do ombro, conhecidos como “manguito rotador”.

Os músculos do manguito rotador são supraespinal, infraespinal, su-bescapular e redondo menor. A cabeça longa do bíceps braquial tam-bém contribui para a estabilização do ombro e é considerada, por alguns autores, parte do manguito.

sic ortopedia176

Figura 6 - (A a E) Luxação do ombro e (F) radiografia demonstrando a lesão de Hill-Sachs (seta)

O tratamento consiste na redução incruenta. São conhecidas várias manobras, e as mais utilizadas são de tração–contratração, Stimson, Milch e Kocher. A manobra de Hipócrates (Figura 7 – A) tem somente valor histórico. A luxação recidivante é mais comum em jovens e deve ser tratada com cirurgia.

Figura 7 - (A) Método de Hipócrates e (B) tração–contratração

3. Fraturas por estresseA - Introdução

ImportanteFratura por fadiga ou por estresse é definida como

a fratura espontânea que resulta de cargas

submáximas e repetitivas aplicadas sobre ossos de resistência elástica nor-

mal, causando desequilí-brio entre a sua formação

e a sua reabsorção.

Sua 1ª descrição em 1855 por Breithaupt a tornou conhecida como a “fratura da marcha”, pois ocorria com frequência nos metatarsos de soldados. É mais comum em jovens praticantes de atividades físicas e em pessoas que iniciaram ou aumentaram o nível da atividade que já praticavam (militares, corredores, bailarinas, ginastas), nos quais a atividade intensa não deixa tempo para o osso “se recuperar”. Em cor-redores, pode chegar à incidência de 20%, e, em mulheres que apre-sentam a “tríade da mulher atleta” (distúrbio alimentar, amenorreia e osteoporose), há maior risco de ocorrência.

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Provas

- ALBERT EINSTEIN - Hospital Albert Einstein

- AMP - Associação Médica do Paraná

- AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul

- CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas

- CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

- EMESCAM - Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

- FESP-RJ - Fundação Escola de Serviço Público

- FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

- FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí

- FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

- FMUSP-RP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto

- FURB - Universidade Regional de Blumenau

- HC-ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará

- HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre

- HCV-PR - Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do Paraná

- HECI - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim

- HFA - Hospital das Forças Armadas - DF

- HFAG - Hospital da Força Aérea do Galeão

- HFMO-SP - Hospital Francisco Morato de Oliveira

- HIVS - Hospital Infantil Varela Santiago

- HMOB - Hospital Municipal Odilon Behrens

- HMRN - Hospital Militar do Rio Grande do Norte

- HMSJ - Hospital Municipal São José

- HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias

- HPM-MG - Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais

- HSPE-SP* - Hospital do Servidor Público Estadual

- HSPM-SP - Hospital do Servidor Público Municipal

- HUEC - Hospital Universitário Evangélico de Curitiba

- IAMSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual

- IASERJ - Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro

- IFF - FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira

- IMPARH - Instituto Municipal de Pesquisas, Administração e Recursos Humanos de Fortaleza

- INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer

- IOG - Instituto de Olhos de Goiânia

- IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais

- PM-MG - Polícia Militar de Minas Gerais

- PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná

- PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

- SANTA CASA-BH - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte

- SANTA CASA-SP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

- SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal

- SES-GO - Secretaria de Estado da Saúde de Goiás

- SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde do Pernambuco

- SES-RJ - Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro

- SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina

- SÍRIO-LIBANÊS - Hospital Sírio-Libanês

- SURCE - Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará

- SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia

- SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará

- SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo

- UCPEL - Universidade Católica de Pelotas

- UEL - Universidade Estadual de Londrina

- UERJ - Universidade Estadual do Rio de Janeiro

- UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

- UFAL - Universidade Federal do Alagoas

- UFAM - Universidade Federal do Amazonas

- UFC - Universidade Federal do Ceará

- UFCG - Universidade Federal de Campina Grande

- UFES - Universidade Federal do Espírito Santo

- UFF - Universidade Federal Fluminense

- UFG - Universidade Federal de Goiás

- UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora

- UFMS - Universidade Federal do Mato Grosso do Sul

- UFPE - Universidade Federal de Pernambuco

- UFPR - Universidade Federal do Paraná

- UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro

- UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

- UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina

- UMC - Universidade de Mogi das Cruzes

- UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto

- UNCISAL - Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas

- UNESP - Universidade Estadual Paulista

- UNIAMRIGS - Universidade Corporativa AMRIGS

- UNICAMP - Universidade de Campinas

- UNIFESO - Centro Universitário Serra dos Órgãos

- UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo

- UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

- UNITAU - Universidade de Taubaté

* Em 2010, 2011 e 2013, a instituição não divulgou seu caderno de provas. As questões destes anos são baseadas nos temas e nos casos abordados nas provas.

QUESTÕES

Cap. 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares ............................................ 5

Cap. 2 - Terminologia ortopédica.................................... 5

Cap. 3 - Infecção osteoarticular ...................................... 6

Cap. 4 - Ortopedia adulto ...................................................7

Cap. 5 - Ortopedia Pediátrica ..........................................12

Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo ....................17

Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ...18

Cap. 8 - Traumatologia ..................................................... 21

Cap. 9 - Fraturas no adulto – coluna e bacia.............24

Cap. 10 - Fraturas no adulto – membros superiores ...........................................................25

Cap. 11 - Fraturas no adulto – membros inferiores .............................................................27

Cap. 12 - Fraturas e luxações em crianças .................28

Cap. 13 - Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva ..........................................29

Cap. 14 - Doenças neuromusculares ............................30

Outros temas .......................................................................30

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares .......................................... 31

Cap. 2 - Terminologia ortopédica.................................. 31

Cap. 3 - Infecção osteoarticular ....................................32

Cap. 4 - Ortopedia adulto ................................................33

Cap. 5 - Ortopedia Pediátrica ........................................ 40

Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo .................. 44

Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais .. 46

Cap. 8 - Traumatologia .....................................................49

Cap. 9 - Fraturas no adulto – coluna e bacia.............53

Cap. 10 - Fraturas no adulto – membros superiores ...........................................................54

Cap. 11 - Fraturas no adulto – membros inferiores .............................................................55

Cap. 12 - Fraturas e luxações em crianças .................57

Cap. 13 - Luxações e lesões ligamentares – Medicina Esportiva ..........................................57

Cap. 14 - Doenças neuromusculares ............................58

Outros temas .......................................................................59

Índice

O

rtop

edia

-

Qu

estõ

esR 3

QuestõesOrtopedia

Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares

2014 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Qual é o melhor exame de imagem para investigar os-teomielite aguda em portador de pé diabético isquêmi-co com pulso poplíteo (+4/+4) e sem pulsos tibiais?a) cintilografi a ósseab) radiografi a simplesc) ressonância magnéticad) tomografi a computadorizada

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - UFPE - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 2. O sistema esquelético alberga até 35% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Qual é o sítio esquelético onde mais frequentemente ocorre tuberculose?a) joelhob) coluna vertebralc) osso ilíacod) omoplata


2015 - UFG3. É um tendão que, por apresentar uma zona hipovas-cularizada na sua inserção no tubérculo maior do úmero, possui maior predisposição para desenvolver a síndro-me do impacto. Trata-se do tendão:a) supraespinalb) redondo menorc) infraespinald) subescapular


2015 - UFG4. Que tipo de fi bra de colágeno e que sal mineral estão presentes em maior quantidade no tecido ósseo?a) colágeno tipo I e carbonato de cálciob) colágeno tipo I e hidroxiapatita de cálcioc) colágeno tipo II e carbonato de cálciod) colágeno tipo II e hidroxiapatita de cálcio


Terminologia ortopédica

2016 - FMUSP-RP - CLÍNICA CIRÚRGICA5. Um homem de 40 anos foi admitido em um hospital terciário após queda do telhado. Realizou raio x de bacia na sala de trauma que mostrou fratura do anel pélvico posterior. Apesar de a maioria das fraturas da pelve ser estável e não trazer desafi os específi cos para o seu tratamento, a presença de fratura de bacia indica maior gravidade fi siológica e anatômica do traumatizado. Na maioria das vezes, a hemorragia retroperitoneal decor-rente da fratura pélvica tem origem venosa, mas pode também ser secundária a lesões arteriais e ósseas. Com relação às fraturas pélvicas, deve-se: a) realizar inicialmente tamponamento/fi xação externa

se paciente estável hemodinamicamente com blush na tomografi a

b) realizar tamponamento/fi xação externa antes da laparotomia exploradora se paciente instável hemo-dinamicamente com FAST positivo em mais de 1 qua-drante

c) realizar arteriografi a após tamponamento/fi xação externa se não houver melhora hemodinâmica

d) realizar arteriografi a antes do tamponamento/fi xa-ção externa se paciente estável hemodinamicamente com FAST positivo


2016 - UEPA - CLÍNICA CIRÚRGICA6. Sobre a síndrome compartimental aguda no trauma-tismo de membros, é correto afi rmar que:a) as fraturas expostas não podem causar síndrome

compartimental, já que previamente a fáscia já foi aberta

b) a fasciotomia não está indicada enquanto o membro apresenta pulsos fortes e simétricos

c) na perna, a descompressão do compartimento pos-terior profundo engloba os feixes vasculonervosos tibial posterior e fi bular

d) a pressão capilar normal é de 45mmHge) existem 4 compartimentos fasciais na perna: anterior,

posterior, lateral e medial


sic ortopedia6 R3

Ortopedia - Questões

R3

2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 7. A camada mais espessa de tecido conjuntivo fibroso contínua à fascia lata da coxa é denominada fáscia:a) transversalisb) de Camperc) de Scarpad) de Coopere) semilunar


Infecção osteoarticular

2015 - FMUSP-RP8. Um menino de 10 anos, com quadro de febre alta persistente há 5 dias, associada a dor na virilha, coxa e joelho direitos, com claudicação, há 3 dias parou de an-dar. No exame físico, há atitude antálgica em abdução, rotação externa e flexão do quadril direito, e a movi-mentação do joelho é livre. Não há lesão óssea evidente nas radiografias do quadril, coxa e joelhos direitos. O hemograma mostra leucocitose com desvio. Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta mais apropriada:a) artrite reumatoide; corticoterapia intravenosab) osteomielite aguda do fêmur; antibioticoterapia in-

travenosac) febre reumática; antibioticoterapia intravenosad) artrite séptica do quadril em centro cirúrgico, seguida

de drenagem, e antibioticoterapia intravenosa


2015 - HSPE - CLÍNICA CIRÚRGICA 9. Após tratamento de escoliose congênita, um paciente de 20 anos evolui com osteomielite na coluna torácica. Por orientação da infectologista, será necessário uso de meropeném por período de, pelo menos, 12 semanas em seu domicílio (home care). Sobre a melhor opção de ca-teter venoso para o tratamento prolongado, assinale a alternativa correta:a) cateter de longa permanência tipo Port-A-Cathb) cateter de longa permanência com cuff tipo PermCathc) cateter de longa permanência com cuff tipo Hickmand) cateter de curta permanência única via com trocas

regularese) cateter de curta permanência dupla via com trocas

regulares


2015 - UFRJ10. Um homem de 38 anos, renal crônico em diálise, apresenta progressivo edema doloroso de joelho há 5

dias. Ao exame, percebem-se sinais flogísticos e derra-me articular na região. A punção articular deu saída a grande quantidade de líquido francamente purulento cuja bacterioscopia pelo Gram demonstrou inúmeros cocos Gram positivos. O antibiótico mais bem indicado é:a) ciprofloxacinob) ceftriaxonac) vancomicinad) ertapeném


2013 - SANTA CASA-BH11. Uma criança de 2 anos é internada por quadro de fe-bre, irritabilidade, prostração e choro intenso à mínima manipulação da região coxofemoral direita. O hemo-grama mostrou leucocitose com desvio à esquerda. O paciente tem passado de varicela há 10 dias. A hipótese diagnóstica mais provável seria:a) artrite sépticab) artrite reativac) artrite reumatoided) doença reumática


2012 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA12. O micro-organismo que com mais frequência causa a osteomielite aguda hematogênica é conhecido como:a) Streptococcus pneumoniaeb) Proteus mirabilisc) Pseudomonas aeruginosad) Staphylococcus aureuse) Escherichia coli


2011 - UFG13. Na osteomielite hematogênica aguda dos ossos lon-gos em crianças, o tratamento de escolha é o seguinte:a) anti-inflamatórios não esteroides e aguardar ambula-

torialmente o resultado dos examesb) ressonância magnética da região, administrar antibi-

óticos via oral, ambulatorialmente, e observar a evo-lução

c) internação hospitalar imediata, tratamento cirúrgico e antibioticoterapia venosa

d) medicação oral e permissão de carga precoce no membro afetado para evitar fraturas patológicas


2011 - CERMAM14. Qual é o agente etiológico encontrado na infecção por osteomielite na faixa etária de zero a 28 dias de vida?

O

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es

ortopedia 7

R 3

a) Pseudomonasb) Klebsiellac) Staphylococcus aureusd) adenovíruse) Chlamydia


2010 - UNICAMP - CLÍNICA MÉDICA15. Uma mulher de 35 anos, usuária de drogas injetáveis, tem febre há 5 dias, acompanhada de dor lombar que não responde a analgésicos. Refere ainda fraqueza e pares-tesia na perna esquerda há 1 dia. Ao exame físico, apre-senta Tax = 38,2°C, FC = 88bpm e PA = 110x68mmHg. Há rigidez à palpação da região lombar no nível de L3-L4. Ao exame neurológico, há redução de força (3+/5+) e sensibilidade diminuída no membro inferior esquerdo. A ressonância magnética mostra evidências de osteo-mielite em L3-L4, com envolvimento do espaço discal e presença de coleção epidural. É indicada laminectomia. Com base empírica, qual esquema de antibioticoterapia deve ser prescrito?a) vancomicinab) vancomicina + cefepimac) isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutold) vancomicina + fl uconazole) anfotericina B


Ortopedia adulto

2016 - HEVV - CLÍNICA CIRÚRGICA16. Um jogador de vôlei, de 26 anos, com dor crônica no braço direito vem ao seu consultório depois do treino com queixa de que seu braço direito “parece engraçado”. Ele é previamente hígido, dextro, tabagista e refere que bebe ocasionalmente. No exame você observa que ele é musculoso, mas que de alguma forma seu braço direito parece maior que o esquerdo. Há algumas veias proemi-nentes no ombro direito. Qual dos seguintes testes/ma-nobras diagnósticas deve ser realizado para confi rmar sua suspeita clínica? a) teste de Allen b) manobras para síndrome do desfi ladeiro torácico c) arteriografi a do membro superior direito com mano-

bras evocativas d) duplex-scan venoso de membro superior direito e) manobra de Adson


2016 - PUC-PR - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA17. Uma mulher de 34 anos, violinista da orquestra sinfô-nica, apresenta, há 3 meses, dor no membro superior es-querdo, localizada na face interna do braço e irradiada até a mão. Notou que, há 3 semanas, durante uma turnê de inverno, apresentou alterações na coloração nos de-dos da mão esquerda, que se tornaram pálidos, cianó-ticos e avermelhados. O diagnóstico mais compatível é:a) síndrome do desfi ladeiro cervicotorácico, com com-

pressão de C5 e C6b) síndrome do desfi ladeiro cervicotorácico, com com-

pressão de C6 e C7c) síndrome do desfi ladeiro cervicotorácico, com com-

pressão pelo músculo axilopeitorald) síndrome do desfi ladeiro cervicotorácico, com com-

pressão de C8 e T1e) síndrome da arcada de Langer, com compressão da

artéria subclávia


2016 - PUC-RS - CLÍNICA CIRÚRGICA18. O défi cit de extensão dos dedos médio e anular da mão, como mostra a Figura, é decorrente da lesão do nervo do membro superior:

a) do fascículo lateral da raiz C8 do plexo braquialb) interósseo posteriorc) interósseo anteriord) mediano e) ulnar


2015 - UFRJ19. Um homem de 40 anos apresenta dor no ombro e no braço esquerdo associada a fraqueza e parestesia no membro superior homolateral, que pioram com a mano-bra do escaleno. O diagnóstico mais provável é:a) síndrome da compressão do desfi ladeiro torácicob) fístula arteriovenosac) eritromelalgiad) síndrome do manguito rotador


sic ortopedia8 R3

Ortopedia - Questões

R3

2015 - UFPR20. Um paciente de 45 anos, mecânico, apresenta qua-dro de 3 meses de evolução de dor na face posterior do antebraço direito, que aumenta com esforços e movi-mentos de pronação e supinação. Ao exame, a sensibi-lidade é normal, mas o paciente apresenta dificuldade para a extensão dos dedos. O quadro descrito é compa-tível com qual dos diagnósticos a seguir? a) síndrome do túnel ulnarb) síndrome do túnel do carpoc) síndrome do músculo pronadord) compressão externa do nervo interósseo anterior e) síndrome do músculo supinador


2014 - UNICAMP21. Um homem de 23 anos queixa-se de dor lombar súbi-ta após esforço, há 2 horas. Ao exame físico, apresenta dor à palpação da musculatura paravertebral, reflexos osteotendinosos presentes e simétricos de MMII e sinal de Lasègue negativo. Além da analgesia, a conduta é:a) repousob) radiografia da coluna lombarc) tomografia computadorizada da coluna lombard) ressonância magnética da coluna lombar


2014 - SANTA CASA-SP22. No exame físico ortopédico, o teste de Trendelen-burg avalia qual das seguintes condições clínicas?a) insuficiência do músculo glúteo médiob) insuficiência do músculo glúteo máximoc) contratura da musculatura abdutora do quadrild) doença da articulação sacroilíacae) contratura em flexão do quadril


2014 - UFF - CLÍNICA MÉDICA23. A atrofia de eminência tênar faz parte do acometi-mento do nervo:a) ulnarb) radialc) musculocutâneod) axilare) mediano


2014 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA24. Um paciente de 50 anos chega para avaliação com intensa dor na região inguinal direita, que impede a mobilização do membro inferior correspondente. A dor iniciou-se há 2 semanas, piora muito quando o pacien-

te apoia o membro inferior direito e melhora modera-damente com a posição supina. Nega história de febre ou trauma, nunca teve dor semelhante e consome cerca de 1 garrafa de aguardente por dia, há mais de 7 anos. Ao exame físico, grande restrição às mobilizações ativa e passiva da coxofemoral direita (manobra de flexão, abdução e rotação externa). Qual alternativa define o diagnóstico mais provável, o exame a ser solicitado e a melhor conduta a ser tomada? a) gota; punção articular; anti-inflamatório e colchicinab) artrite séptica; punção articular; drenagem articular e

antibióticosc) fratura patológica; radiografia simples; fixaçãod) osteonecrose; ressonância magnética; descompres-

são ou prótesee) osteoartrite de quadril; radiografia simples; analgesia

simples


2014 - UFPR 25. A lesão do manguito rotador é causa frequente de dor no ombro e de consulta em ambulatório geral e orto-pédico. Qual das afirmativas a seguir está correta quan-to à evolução dessa lesão?a) a lesão inicial ocorre no tendão do infraespinal e se-

cundariamente afeta o supraespinal b) mesmo em lesões avançadas, o tendão do músculo

subescapular está preservado c) com a lesão e a insuficiência do manguito, o tendão da

porção longa do bíceps exerce a função de estabilizar a cabeça umeral

d) com a lesão avançada do manguito rotador, a cabeça umeral migra em direção posterior, causando limita-ção da rotação interna

e) a luxação ou o rompimento do tendão da porção curta do bíceps causa sobrecarga articular, com consequen-te instabilidade glenoumeral e degeneração articular


2014 - AMP - CLÍNICA MÉDICA26. Um paciente de 38 anos, digitador, procura-o com dor no punho direito. Ao examiná-lo, você percebe dor à palpação do processo estiloide do rádio e faz a manobra de Finkelstein, que consiste em: a) percussão do processo estiloide do rádio com um

martelo de reflexos, objetivando análise da irradiação da dor

b) pedir ao paciente para colocar o polegar na palma da mão e fechar os dedos sobre ele, fazendo então des-vio ulnar do punho

c) pedir ao paciente para fazer uma dorsiflexão do pu-nho, inicialmente com os dedos abertos para então fechá-los

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ComentáriosOrtopedia

Introdução ao estudo das afecções osteo-mioarticulares

Questão 1. A cintilografi a óssea isotópica é o exame mais útil para diagnosticar osteomielite aguda, uma vez que, na fase aguda, a radiografi a simples pode ser negativa. Mas a cintilografi a com tecnécio-99m somente mostra captação aumentada em áreas de maior fl uxo sanguí-neo ou atividade osteoblástica. A tomografi a compu-tadorizada fornece excelente defi nição do osso cortical e avaliação razoável de tecidos moles adjacentes, além de ser especialmente útil na identifi cação de sequestros (osteomielite crônica). A ressonância nuclear magnética é mais útil para avaliação de partes moles do que a to-mografi a computadorizada, além de mostrar bem áreas de edema ósseo. Gabarito = C

Questão 2. O local mais comum de acometimento esque-lético na tuberculose é a coluna, principalmente na re-gião toracolombar. É conhecido como mal de Pott. Gabarito = B

Questão 3. Segundo Campbell, 11ª edição, Codman pro-pôs uma zona de vascularização diminuta próxima à in-

serção do músculo supraespinal no tubérculo maior do úmero.Gabarito = A

Questão 4. Segundo Rockwood e Green, os componen-tes orgânicos da matriz óssea são: fi bras de colágeno tipo I + citocinas e fatores de crescimento, enquanto os minerais presentes são basicamente o cálcio na forma de hidroxiapatita de cálcio.Gabarito = B

Terminologia ortopédica

Questão 5. Se, após a bacia ter sido estabilizada, não ocorre estabilização dinâmica, uma injúria arterial tor-na-se fortemente suspeita, o que pode ser confi rmado por meio da arteriografi a.Gabarito = C

Questão 6. A seguir, o compartimento posterior pro-fundo delimitado pelo septo intermuscular transverso, membrana interóssea, tíbia e fíbula. No seu interior, encontra m-se os feixes da artéria e veias fi bulares e da artéria e veias tibiais posteriores e nervo tibial, além dos músculos tibial posterior, fl exor longo dos dedos e fl exor longo do hálux.

Gabarito = C

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Questão 7. Segundo Sabiston, 18ª edição, o tecido celular subcutâneo é composto por 2 fáscias:- 1ª, mais superficial, fáscia de Camper;- 2ª, mais profunda, fáscia de Scarpa.A fáscia de Camper é um verdadeiro panículo adiposo, capaz de ter vários centímetros de espessura em indiví-duos obesos. A fáscia de Scarpa é contínua à superficial que reveste a pelve (fáscia de Colle) e à fáscia que reves-te o escroto e o pênis. A fáscia de Scarpa é acoplada à profunda do abdome e adere a toda a extensão da crista ilíaca e da arcada inguinal (às margens e ao ligamento in-guinal), havendo, portanto, uma interrupção entre tudo que está distal a ela, sendo as estruturas fasciais em continuidade abaixo dessa camada, denominada fascia lata. A fascia transversalis, que é interna ao plano mus-cular, fixa-se ao periósteo do osso pube, portanto impe-de a disseminação de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve. O ligamento de Cooper/iliopectíneo é formado pelo periósteo e pela fáscia ao longo do ramo superior do pube, é posterior ao trato iliopúbico e forma a borda posterior do canal femoral. E semilunar é um osso do punho.Gabarito = C

Infecção osteoarticular

Questão 8. Segundo Tachdjian’s, 4ª edição, 4 preditores auxiliam o diagnóstico da artrite séptica:- Febre >38,5°C;- Perda de peso;- VHS >40; - Leucocitose acima de 12.000.Associados a exame físico com abdução, rotação exter-na e flexão do quadril, o que sugere distensão da articu-lação em questão. A artrite reumatoide geralmente não cursa com quadro agudo semelhante ao relatado. A os-teomielite cursa com quadro de dor, porém o imobilismo do membro acometido é mais compatível com o quadro de artrite séptica. A febre reumática em geral acomete mais de 1 articulação. A conduta no caso da artrite sép-tica deve ser: punção diagnóstica no centro cirúrgico e, em caso de secreção purulenta, drenagem da articulação + antibioticoterapia.Gabarito = D

Questão 9. Deve-se optar por cateteres de longa per-manência, devido à necessidade de 12 semanas de anti-bioticoterapia. Para a escolha do melhor cateter, encon-tram-se orientações no artigo “Cirurgia dos cateteres de longa permanência (CLP) nos centros de transplante de medula óssea”, de Marcos Pires e Albuquerque: O CLP está indicado a todo e qualquer paciente necessi-tado de uma venóclise prolongada, para administração de medicamentos ou coleta sanguínea. Existem basica-

mente 2 tipos de cateteres: os chamados Semi-Implantá-veis (SIs) e os Totalmente Implantáveis (TIs). Os cateteres do tipo TI são sistemas que ficam totalmente embutidos no organismo humano e apresentam 2 segmentos: um distal, intravascular, e outro proximal, subcutâneo. A porção subcutânea termina num reservatório fecha-do, sem comunicação com o meio externo, e, para ser acessado, necessita de punção dérmica com agulhas próprias do tipo chamado Hubber. São indicados nos casos em que a manipulação é periódica, intermitente, mas de curta duração, permitem períodos de repouso (sem punções) prolongado (>30 dias) e são ideais para as quimioterapias cíclicas geralmente realizadas para os tu-mores sólidos, podendo permanecer por mais de 3 anos. Exemplo: Port-A-Cath. Já os cateteres do tipo SI têm 3 segmentos: o 1º (distal) é intravascular, o 2º (intermedi-ário) é subcutâneo e o 3º (proximal) é externo. A fixação ao organismo humano é feita por meio de uma reação fibrosa provocada entre o tecido gorduroso subcutâneo e uma pequena tira de Dacron®, que chamaremos de cuff, colada externamente ao cateter. Tal reação, porém, não é imediata, requerendo um período de maturação em torno de 3 a 4 semanas para se completar; até lá, devem ser fixados por ponto na pele. São indicados para infusões prolongadas e frequentes, portanto ideais para os transplantes de medula óssea, em que o manuseio é praticamente ininterrupto, em média por 60 dias. São exemplos PermCath e Hickman.Gabarito = A

Questão 10. Analisando as alternativas:a) As fluoroquinolonas têm espectro de ação para os ba-cilos Gram negativos e boa atividade contra alguns cocos Gram positivos, porém pouca ou nenhuma ação sobre Streptococcus spp., Enterococcus spp. e anaeróbios.b) Está indicada nas infecções provocadas por micro-or-ganismos tanto Gram positivos quanto Gram negativos suscetíveis, porém não tem atividade sobre enterococos e estafilococos resistentes a meticilina.c) Não apresenta atuação sobre bactérias Gram negati-vas, micobactérias e fungos. É ativa sobre Gram positi-vos, porém algumas cepas de Staphylococcus epidermi-dis, Staphylococcus haemolyticus e Staphylococcus au-reus são resistentes a teicoplanina, entretanto sensíveis a vancomicina.d) É um antibiótico metilcarbapenêmico e bactericida, com um amplo espectro de atividade que inclui bactérias Gram positivas e Gram negativas e anaeróbios. Compara-do com o imipeném, é menos potente contra cocos Gram positivos, porém tem atividade superior contra entero-bactérias. É igualmente ineficaz contra S. aureus meticili-norresistente, Enterococcus sp. e Acinetobacter sp.Gabarito = C

Questão 11. O quadro clínico agudo evoluindo com febre e queda do estado geral é característico de infecção. Li-

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mitação da mobilidade e dor intensa na articulação do quadril ocorrem por distensão da cápsula articular por secreção purulenta. A artrite reativa ocorre após um quadro infeccioso, geralmente das vias aéreas superio-res, nos dias anteriores à dor e claudicação no membro inferior, mas não causa febre ou queda do estado geral. As doenças reumatoides não causam febre e se carac-terizam por acometimento em mais de 1 articulação. A poliartralgia geralmente é migratória.Gabarito = A

Questão 12. A osteomielite aguda hematogênica apre-senta 2 picos de incidência, 1 por volta dos 2 anos e outro dos 7 aos 9 anos, 3H:1M, e acomete preferencialmente as metáfi ses de ossos longos (geralmente distal no fê-mur e proximal na tíbia), devido à maior vascularização da região. Sintomas incluem febre >37,5°C, dor e edema local, além de recusa da criança em usar o membro. É visível ao raio x apenas de 10 a 21 dias após o início da doença (importante para excluir outras causas), sendo nesse caso a cintilografi a ou RM mais indicados para confi rmar o diagnóstico. Cursa com achados inespecífi -cos como leucocitose, aumento de VHS e PCR (este mais sensível), importantes para acompanhar o tratamento e a cura. A hemocultura é positiva em 30 a 50% dos casos, e a cultura do material aspirado, em 50 a 80% dos casos. Atualmente, o agente mais comum é o Staphylococcus aureus em todas as faixas etárias, após a imunização contra Haemophilus infl uenzae do tipo B ser introduzida no calendário vacinal.Analisando as alternativas:a) Incorreta. Streptococcus pneumoniae e Streptococcus do grupo B são encontrados em 3% dos casos, especial-mente importantes em neonatos.b) Incorreta. Raro.c) Incorreta. Raro.d) Correta. Ocorre em 85% dos casos.e) Incorreta. Raro.Gabarito = D

Questão 13. Quando há um quadro de osteomielite he-matogênica aguda, não há espaço para tratamento conservador ou expectante. Há a necessidade de uma intervenção urgente. Alternativas com antibióticos de administração oral e tratamento ambulatorial estão completamente contraindicados. Internação imediata, tratamento cirúrgico e antibioticoterapia intravenosa são imperativos.Gabarito = C

Questão 14. O Staphylococcus aureus é o agente etiológi-co mais comum na osteomielite aguda em qualquer faixa etária (85% dos casos), inclusive ente zero e 28 dias de vida. Podem-se verifi car ainda estreptococos (grupo B), colibacilos, hemófi los, pneumococos, gonococos, salmo-nela, pseudomonas, entre outros. Nessa faixa etária es-

pecífi ca, o gonococo e o estreptococo do grupo B devem também ser os mais considerados.Gabarito = C

Questão 15. Na osteomielite vertebral, a coluna lom-bar é o local mais acometido. Embora S. aureus seja o micro-organismo mais comumente isolado, também são frequentes bacilos entéricos Gram negativos. Além disso, osteomielite vertebral, TB e fúngica podem ser indistinguíveis de uma causa piogênica, exceto por re-sultados de cultura. Entretanto, como o quadro é agudo, com coleção epidural importante, sem mais evidências de fungos ou TB, o tratamento inicial deve ter cobertura principalmente para Gram positivo, mas também para Gram negativo, portanto cefepima + vancomicina são o tratamento antimicrobiano adequado.Gabarito = B

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Questão 16. Para responder à questão, devemos deter-minar se as alterações descritas são etiologia vascular – arterial ou venosa – ou neurológica. A descrição do membro parecendo maior em relação ao outro e veias túrgidas levanta suspeitas de estase venosa. O teste de Allen é feito para avaliar a permeabilidade das artérias radial e ulnar, bem como a patência do arco palmar.

Figura 1 - Arco palmar formado pelas artérias radial e ul-nar. Dessa forma, a lesão de uma delas não compromete a perfusão da mão. A predominância de uma ou outra varia de um indivíduo para outro

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Pedimos para o paciente abrir e fechar a mão várias ve-zes e comprimimos ao mesmo tempo as artérias radial e ulnar. Com os vasos comprimidos, pede-se para o pa-ciente abrir a mão, que deve estar pálida, e, então, uma

das artérias é liberada, mantendo a outra pressionada. O retorno da perfusão da mão indicará a patência da ar-téria. A seguir, procede-se à avaliação da outra artéria, reiniciando o teste, conforme demonstrado na Figura 2.

Figura 2 - Teste de Allen

Denomina-se síndrome do desfiladeiro torácico quan-do há compressão dos vasos subclávios, axilares ou do plexo braquial no chamado “desfiladeiro torácico”, que compreende o trajeto que percorrem entre o pescoço e a axila. Tais estruturas podem sofrer compressão entre os músculos escalenos anterior e médio (triângulo esca-lênico), no intervalo entre 1ª costela, clavícula e músculo subclávio, entre o processo coracoide e o peitoral menor, entre os feixes do nervo mediano ou músculo anômalo em forma de arco denominado axilopeitoral (arcada de Langer). As principais manifestações clínicas variam, conforme a estrutura que está sendo comprimida. A compressão neurogênica pode causar parestesia, diminuição de for-ça muscular, alterações sensitivas etc. Artérias compri-midas causam sintomas de isquemia: dor, palidez, cia-nose, diminuição de pulso, extremidade fria, alterações tróficas. Já a compressão venosa terá manifestação de estase: sensação de peso, dor, ingurgitamento do mem-bro superior e de suas veias, edema, trombose venosa. Pode ser chamada de trombose venosa de esforço ou síndrome de Paget-Schroetter. Afeta mais adultos jo-

vens e está relacionada ao uso prolongado da extremi-dade superior. Após relembrarmos essas informações, escolhemos a opção que nos permite avaliar o funcionamento do siste-ma venoso. O teste de Adson avalia o pulso radial com o membro superior do paciente posicionado em extensão, abdução e rotação externa. Na presença de alguma com-pressão da artéria radial ao nível do desfiladeiro toráci-co, essa posição faz que notemos a diminuição do pulso.Gabarito = D

Questão 17. A síndrome do desfiladeiro cervicotorácico envolve compressão dos vasos subclávios, axilares ou do plexo braquial. O tronco inferior do plexo é mais vulne-rável. São locais:- Triângulo escalênico entre escalenos anterior e médio;- Intervalo entre a 1ª costela, clavícula e músculo subclá-

vio;- Entre coracoide e peitoral menor;- Cabeças do nervo mediano.A seguir, respectivamente, o desfiladeiro torácico e os possíveis locais de compressão:

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Apresentação · Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los