RESUMO Paciente feminina, 23 anos, com relato de artralgia simétrica

e somatória há 30 dias acometendo progressivamente tornozelos, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal durando 2 horas, negava dor em esqueleto axial. Alguns dias após início do quadro surgiram cerca de 5 lesões em MMII, inicialmente pápulo vesiculares progredindo para crostas. Dois dias antes do início do quadro apresentou febre e odinofagia. Recebeu corticóide oral, com melhora parcial. Também referia cefaléia, astenia e mal estar geral no período. G2P2A0, sem comorbidades prévias.

Apresentava lesão crostosa em região maleolar lateral sem sinais flogísticos, com cerca de 0,5 cm. Lesões hipocrômicas de característica cicatricial em ambos os tornozelos. Dor à movimentação passiva e palpação de joelhos, punhos e tornozelos. Ausência de calor, edema ou rubor em articulações. Dor à palpação ao longo do tendão de Aquiles bilateralmente

EXAMES COMPLEMENTARES

14/06/12

Hemoglobina 8,4

Hematócrito 27,3

VGM / HGM 72 / 22

Leucócitos 8600

Bastões 4%

Segmentados 67%

Linfócitos 23%

Linf. Atípicos ---

Eosinófilos 6%

Monócitos 4%

Plaquetas 225000

EXAMES COMPLEMENTARES

14/06/12

Na 136

K 3,9

Uréia 30

Creatinina 0,8

Cl 103

Ca 9,7

Mg 1,2

Glicemia 99

TGO 24

TGP 39

Bilirrubinas T – 0,4 D – 0,3

EXAMES COMPLEMENTARES

14/06/12

TP 96%

RNI 1,02

TTPa 36

Proteínas 8,9

Albumina 3,8

Globulina 5,1

EXAMES COMPLEMENTARES Capacidade total de ligação ao ferro

325 (VR: 250 – 450)

Capacidade livre de ligação ao ferro 295 (VR: 150 – 340)

Ferro sérico 30 (VR: 25 – 156)

Transferrina 227,5 (VR: 200 – 300)

Índice de saturação de transferrina 9 (VR: 20 – 55)

Ferritina 8 (VR: 12 – 150)

EXAMES COMPLEMENTARES

FAN – não reagente

VHS – 21

PCR – 24

Sumário de Urina – sem alterações

SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?

Gonococcemia disseminada

GONOCOCCEMIA DISSEMINADA

GONOCOCCEMIA DISSEMINADA

Disseminação hematogênica da Neisseria gonorrhoeae, transmitida sexualmente

Acomete 0,5-3% dos infectados

Causa comum de poli ou oligoartropatia em indivíduos jovens previamente hígidos

Abaixo de 40 anos

Três vezes mais comum em mulheres

GONOCOCCEMIA DISSEMINADA

A probabilidade de disseminação depende de fatores do hospedeiro e da cepa

Cepa bacteriana As cepas que mais disseminam diferem das que

geram sintomas urogenitais É incomum história de infecção genital

sintomática recente

Hospedeiro Menstruação recente, gravidez ou pós-parto,

deficiência de complemento, LES

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Duas síndromes

Tríade tenossinovite, dermatite e poliartralgia (sem artrite purulenta) – Síndrome artrite dermatite

Artrite purulenta sem lesões de pele

Pode haver sobreposição. Alguns pacientes evoluem da síndrome artrite dermatite para uma mono ou oligoartrite purulenta

SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE

Início do quadro com febre e mal estar geral. A febre pode desaparecer com a progressão do quadro

Acometimento articular – Punhos, dedos e tornozelos. Menos frequente: joelhos e cotovelos. Raramente acomete o esqueleto axial. Somatória e assimétrica.

Dermatite – poucas lesões (2-10), indolores. Pápulas, pústulas, vesículas, crostas. Pode haver um componente hemorrágico. Limitam-se às extremidades, raras em face

SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE

“Embora outras patologias (endocardite bacteriana, meningococcemia) possam causar lesões similares, a erupção cutânea da IGD é tão suficientemente típica que sugere fortemente seu diagnóstico quando observada em uma pessoa jovem sexualmente ativa”

Cecil – Tratado de Medicina Interna

ARTRITE SÉPTICA

Geralmente afebril

Joelhos, punhos e tornozelos. Grandes articulações

Pode haver acometimento de mais de uma articulação, geralmente assimétrico

Edema, eritema, calor local, derrame sinovial franco

Se não tratada pode evoluir para destruição da articulação e osteomielite

DIAGNÓSTICO

História e exame físico

Líquido sinovial Melhor método diagnóstico na artrite purulenta Leucócitos: 20.000 – 50.000 Glicose, LDH e proteínas tem valor limitado Cultura tipicamente negativa na síndrome

artrite-dermatite

DIAGNÓSTICO

Hemoculturas Baixa sensibilidade – útil apenas quando positiva

Síndrome artrite dermatite Múltiplas amostras

Culturas de pele, uretra, cervix, reto e faringe 50% tem pelo menos uma cultura de mucosa

positiva

Triagem para HIV e sífilis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Artrite meningocóccica Pode ser idêntica à gonococcemia Maior probabilidade de hemocultura positiva Doença mais grave, sepse e meningite

Hepatite B Febre, calafrios, poliartrite, tenossinovite e rash O rash é urticariforme A artrite geralmente é poliarticular e simétrica Líquido sinovial não inflamatório

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Doenças do tecido conjuntivo Artrite reativa, artrite reumatóide, artrite

psoriática

Febre reumática Pode se manifestar como poliartrite e rash O rash é muito raro e quase nunca pustular ou

vesicular

TRATAMENTO Ceftriaxona - Resposta rápida

Não existe padronização quanto à duração Síndrome artrite-dermatite

Geralmente cura após 3 dias, com excelente prognóstico

Artrite purulenta 7-14 dias. Drenagem articular

Tratamento concomitante para clamídia

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição

Veronesi – Tratado de Infectologia

Case 19-2007: A 19-Year-Old College Student with Fever and Joint Pain; Benjamin T. Davis, M.D., and Mark S. Pasternack, M.D.; N Engl J Med 2007;356:2631-7.

UpToDate

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