Eduardo Bertoll i

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasi-leiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproc-tologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universi-dade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Atualização 2015

Eduardo Bertoll i

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e

programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o

auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por

quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas

de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção

SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos

temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que

os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-

tação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma .................. 19

1. Introdução ...................................................................... 19

2. Defi nições....................................................................... 19

3. Iniciadores e propagadores .......................................... 20

4. Uti lização de substratos energéti cos ............................ 21

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no paciente cirúrgico .......................................................... 22

6. Resumo .......................................................................... 23

Capítulo 2 - Hérnias ............................................................... 25

1. Introdução ...................................................................... 25

2. Hérnia umbilical ............................................................. 25

3. Hérnia epigástrica .......................................................... 26

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ..................................... 26

5. Hérnias inguinais ............................................................ 27

6. Hérnia femoral ............................................................... 31

7. Hérnia incisional ............................................................ 32

8. Outros ti pos .................................................................. 33

9. Telas................................................................................ 33

10. Resumo ........................................................................ 33

Capítulo 3 - Abdome agudo .................................................. 35

1. Introdução ...................................................................... 35

2. Avaliação ........................................................................ 35

3. Classifi cação ................................................................... 36

4. Resumo .......................................................................... 42

Capítulo 4 - Apendicite aguda ............................................. 43

1. Epidemiologia ................................................................ 43

2. Anatomia e fi siopatologia .............................................. 43

3. Diagnósti co .................................................................... 44

4. Apendicite durante a gestação ...................................... 45

5. Conduta .......................................................................... 46

6. Complicações ................................................................ 46

7. Prognósti co .................................................................... 47

8. Resumo .......................................................................... 47

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ............................ 49

1. Defi nição ........................................................................ 49

2. Quadro clínico ................................................................ 49

3. Conduta ......................................................................... 49

4. Hemorragia digesti va alta varicosa ................................ 50

5. Hemorragia digesti va alta não varicosa ......................... 54

6. Causas raras .................................................................. 56

7. Resumo .......................................................................... 57

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ........................ 59

1. Defi nição ........................................................................ 59

2. Eti ologia ......................................................................... 59

3. Diagnósti co .................................................................... 60

4. Conduta .......................................................................... 61

5. Resumo .......................................................................... 62

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ...................... 63

1. Introdução ...................................................................... 63

2. Tratamento do tumor primário ..................................... 63

3. Resumo .......................................................................... 65

Capítulo 8 - Sarcomas de partes moles .......................... 67

1. Introdução ...................................................................... 67

2. Resumo .......................................................................... 69

Capítulo 9 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica .................................................................................. 71

1. Introdução ...................................................................... 71

2. Aspectos técnicos .......................................................... 71

3. Aplicações ...................................................................... 72

Veja os depoimentosdos aprovados Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”

Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

“O Medcel é um curso excelente, professores qualificados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”

Confira outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

4. Complicações ................................................................. 73

5. Cirurgia robótica ............................................................ 73

6. Resumo .......................................................................... 73

Casos clínicos ......................................................................... 75

QUESTÕES

Cap. 1 - Resposta metabólica ao trauma .......................... 93

Cap. 2 - Hérnias ................................................................. 94

Cap. 3 - Abdome agudo ................................................... 106

Cap. 4 - Apendicite aguda ............................................... 119

Cap. 5 - Hemorragia digestiva alta .................................. 124

Cap. 6 - Hemorragia digestiva baixa ................................ 131

Cap. 7 - Bases da cirurgia oncológica .............................. 133

Cap. 8 - Sarcomas de partes moles ................................. 136

Cap. 9 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica .............................................................. 136

Outros temas ................................................................... 139

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Resposta metabólica ao trauma ........................ 145

Cap. 2 - Hérnias ............................................................... 147

Cap. 3 - Abdome agudo ................................................... 156

Cap. 4 - Apendicite aguda ............................................... 164

Cap. 5 - Hemorragia digestiva alta .................................. 168

Cap. 6 - Hemorragia digestiva baixa ................................ 172

Cap. 7 - Bases da cirurgia oncológica .............................. 174

Cap. 8 - Sarcomas de partes moles ................................. 176

Cap. 9 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica .............................................................. 177

Outros temas ................................................................... 179

Referências bibliográficas ................................................. 181

CAPÍTULO 1CIRURGIA GERAL

19

Resposta metabólica ao traumaEduardo Bertolli

1. IntroduçãoTraumas, infecções e condições que defl agram respos-

tas infl amatórias consti tuem a base das doenças cirúrgicas de maior gravidade. A mobilização e a uti lização dos subs-tratos energéti cos, como ácidos graxos, aminoácidos e gli-cose, representam a mudança metabólica resultante desses eventos.

Os reservatórios energéti cos (lipídico, no tecido adipo-so, e proteico, no sistema musculoesqueléti co) garantem o fornecimento de energia para a manutenção das funções essenciais à vida após o trauma, como ação dos órgãos vis-cerais, regulação e ati vação do sistema imunológico e repa-ro de tecidos e órgãos lesados.

É por meio de hormônios e mediadores infl amatórios que ocorrem o transporte e a distribuição dos substratos energéti cos para os órgãos viscerais. Adicionalmente, even-tos concomitantes à resposta ao trauma, como imobiliza-ção, jejum, intervenções terapêuti cas (ação de drogas anes-tésicas, reposição maciça de hemoderivados etc.), isquemia regional e hipoperfusão tecidual global, amplifi cam e pro-longam as mudanças metabólicas que resultam em hiper-catabolismo.

Uma resposta metabólica efeti va é capaz de reparar, de forma adequada, as lesões teciduais e atender as deman-das do processo infl amatório até a sua resolução. Entretan-to, não apenas a gordura é prontamente uti lizada para essa proposta, mas também substratos contendo nitrogênio derivado da degradação proteica do sistema musculoes-queléti co. Estes servem para a síntese de proteínas da fase aguda e a reconstrução dos tecidos lesados, além de serem precursores da gliconeogênese. Como prejuízo, pode ocor-rer défi cit na função locomotora e na ação dos músculos

da caixa torácica, o que induz convalescença prolongada e potencial morbidade ao paciente, como na difi culdade de deambulação precoce ou no desmame da venti lação me-cânica.

Caso a resposta metabólica não esteja à altura das exi-gências do reparo tecidual e do processo infl amatório, o indivíduo sucumbe a esse insulto. Se o paciente o superar, passará para um período de convalescença, em que pre-domina o anabolismo (restauração da massa magra e dos estoques de gordura). Didati camente, todo esse processo pode ser dividido em 3 fases: fase catabólica inicial, seguida das fases anabólicas inicial e tardia.

2. DefiniçõesA resposta infl amatória pode evoluir em diversos es-

tágios, dependendo do estí mulo desencadeante. Os sinais cardinais que apontam para evento infl amatório são dor, rubor, calor, tumor e perda de função (Figura 1). Conside-ra-se como Síndrome da Resposta Infl amatória Sistêmica (SRIS) todo paciente que apresenta ao menos 2 itens dos seguintes: FC >90bpm, FR >20irpm, Tax >38 ou <36°C, leu-cócitos >12.000, <4.000 ou >10% bastões.

Figura 1 - Sinais da infl amação

20

Tabela 1 - Defi nições

SepseSRIS na presença de foco infeccioso comprova-do com cultura

Sepse grave Sepse acompanhada de choque circulatório

Choque sépti coInstabilidade hemodinâmica não reverti da com volume, e necessidade de droga vasoati va

SRIS (pelo menos 2)

- FC >90bpm;- FR >20irpm;- Tax >38 ou <36°C;- Leucócitos >12.000, <4.000 ou >10% bastões.

Dado o evento desencadeante, inicia-se uma série de al-terações neuroendócrinas com a ati vação do eixo hipotalâ-mico-hipofi sário-suprarrenal (Figura 2). A parti r daí, ocorre o estí mulo ou a inibição à produção de determinados hor-mônios, cujos objeti vos fi nais serão o aumento da oferta de nutrientes (hiperglicemia) e a vasoconstrição.

Figura 2 - Resposta neuroendócrina ao trauma

3. Iniciadores e propagadores O aumento da demanda metabólica varia de acordo

com a gravidade do trauma imposto, e a resposta metabóli-ca pode ser notada por vários dias. O síti o da infecção ou a região anatômica traumati zada representa o arco aferente da resposta metabólica, sendo essencial o papel do sistema nervoso. A manutenção dessa resposta metabólica é decor-rente da descarga sistêmica dos hormônios contrarregula-dores que representam o arco eferente.

O sistema nervoso central é responsável pela iniciação da resposta metabólica diante do insulto. Já o sistema ner-voso periférico atua na transmissão dos sinais aferentes. Observam-se aumento dos hormônios contrarreguladores (glicocorti coides, glucagon e catecolaminas), amplifi cação e manutenção da resposta metabólica pela ação de citocinas pró-infl amatórias (TNF, interleucinas 1 e 6 – IL-1 e IL-6) e au-mento da ati vidade oxidante. Por outro lado, há diminuição da secreção de insulina e aumento da resistência insulínica.

Na fase catabólica inicial, predominam catecolaminas, corti costeroides e glucagon, com queda signifi cati va da insu-linemia (Figura 3). Nesse ambiente, há balanço nitrogenado negati vo, independentemente da oferta de glicose, quebra de proteínas e de triglicérides que acabam alimentando a gli-

coneogênese hepáti ca e a formação de corpos cetônicos. O catabolismo lipídico é mediado pelas catecolaminas, princi-palmente as que exercem ati vidade beta; as de ati vidade alfa levam à inibição da reuti lização de ácidos graxos.

Figura 3 - Atuação do glucagon e da insulina: na fase catabó-lica inicial, predomina o glucagon e, consequentemente, ocorre maior gliconeogênese hepáti ca

Também pode ser observada, na resposta hipermetabó-lica, redução da ati vidade endógena de agentes anabólicos (insulina, testosterona e hormônios ti reoidianos) que, so-mada à ação dos hormônios contrarreguladores, resulta em maior perda proteica.

Além da ação dos hormônios contrarreguladores, ocor-rem amplifi cação e manutenção da resposta metabólica pela ação das citocinas pró-infl amatórias (TNF, IL-6, IL-1 e IL-8), e aumento da ati vidade oxidante, pela ação dos radicais livres e pela parti cipação dos metabólitos do ácido araquidônico, ambos causando aumento da degradação proteica.

Os mediadores pró-infl amatórios merecem atenção es-pecial, pelo seu papel na propagação da resposta metabó-lica. Infusões de TNF (caquexina) em hospedeiros causam anorexia, ati vam o eixo hipotalâmico-pituitário-suprarrenal e aumentam o catabolismo proteico, a lipólise e a glicone-ogênese. Em altas doses, levam à disfunção de diversos ór-gãos e sistemas, resultando até em óbito (Tabela 2).

Tabela 2 - Efeito do TNF na resposta do hospedeiro

TNF (pg/mL) Respostas Correlações

clínicas

1Redução nos estoques de ferro, mialgia, cefaleia e anorexia

Infecções subclíni-cas e infl uenza

2Febre, taquicardia, hormô-nios contrarreguladores e proteínas de fase aguda

Apendicite aguda e abscessos intra--abdominais

>500Retenção líquida, linfope-nia e hipotensão

Grande queimado

>620

Diminuição do nível de consciência, hipotensão grave, edema de pulmão e oligúria

Sepse grave, pan-creati te aguda ne-crosante e grande queimado sépti co

A IL-1 em baixas concentrações esti mula o sistema imu-nológico de forma positi va, mas em altas concentrações produz febre, hipotensão e proteólise. Em associação a

CAPÍTULO 9CIRURGIA GERAL

71

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

Eduardo Bertolli

1. IntroduçãoCom o advento das fi bras ópti cas de iluminação, conju-

gado com o desenho de instrumentais cirúrgicos que possi-bilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os primeiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substi tuiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia com baixo índice de complicações.

Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi uti lizada inicialmen-

Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça ti po Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril) e (D) pinça ti po Grasper

2. Aspectos técnicosA preparação pré-operatória permanece a mesma dos

procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensação clínica e à avaliação pré-anes-tésica. Existem situações em que o cirurgião terá de conver-ter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório.

A cirurgia deve sempre ser realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório.

O pneumoperitônio é necessário para proporcionar es-paço intra-abdominal e permiti r a visualização da anatomia. É feito com insufl ação de CO2 e pode ser obti do pela técnica fechada, pela punção com agulha de Veress, ou aberto, pela técnica de Hasson (Figura 3). A pressão inicial para insufl a-

te para realizar biópsias he-páti cas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apen-dicectomias videoassisti das. A 1ª colecistectomia videola-paroscópica foi realizada por Mouret, em 1987.

Inicialmente, a cirurgia la-paroscópica aumenta o custo inicial do procedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da laparoscopia ul-trapassam os custos de mui-tos procedimentos, tornan-do-a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens, há menor permanência hos-pitalar com retorno precoce às ati vidades normais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito esté-ti co superior.

Figura 1 - Rack básico de vide-olaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera, fonte de CO2 para o pneumo-peritônio e fonte de luz

72

ção após a punção deve estar entre 6 e 8mmHg. O fl uxo ideal deve ser de 1L/min, e a pressão durante a cirurgia deve manter-se entre 12 e 15mmHg para evitar o quadro de síndrome comparti mental abdominal.

Figura 3 - (A) Punção com agulha de Veress e (B) técnica de Hasson

Com a ópti ca inserida, realiza-se um inventário da cavi-dade. São, então, introduzidos os outros trocartes neces-sários para afastamento e dissecção, colocados sob visão direta. O número e a localização dos trocartes variam com a cirurgia.

A - Alterações fi siológicas do pneumoperitônio

Logo no início da insufl ação, ocorre a liberação de me-diadores neuroendócrinos, o que justi fi ca a necessidade de uma indução lenta e gradual do pneumoperitônio. Do pon-to de vista venti latório, a função respiratória fi ca compro-meti da pela diminuição da complacência pulmonar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsufl ação do CO2.

O pneumoperitônio (com o consequente aumento da pressão intra-abdominal) aumenta a pressão venosa cen-tral, a pressão capilar pulmonar em cunha (pré-carga), a pressão arterial média e a resistência vascular sistêmica (pós-carga). Essas alterações apresentam efeito duplo: o aumento da pré-carga eleva o débito cardíaco, ao passo que o aumento da pós-carga o reduz, mas aumenta o trabalho cardíaco.

B - Contraindicações

Não há nenhuma contraindicação absoluta ao método. Do ponto de vista técnico, a presença de cirurgias abdo-minais prévias e a consequente formação de aderências podem impedir a introdução dos trocartes. Algumas ade-rências podem ser liberadas laparoscopicamente, mas múl-ti plas cirurgias anteriores prejudicam essa técnica.

Pacientes com obesidade mórbida podem apresentar panículo adiposo muito grande, difi cultando a colocação dos trocartes. O útero aumentado na gestante pode impe-dir a formação de espaço intra-abdominal sufi ciente.

Pacientes com doença cardiopulmonar grave podem piorar com a diminuição do retorno venoso pelo pneumo-peritônio, enquanto doentes com coagulopati as devem ser compensados e transfundidos antes do procedimento. Em caso de urgência, esses pacientes devem ser operados por laparotomia. Apesar de possível, o tratamento das perito-nites generalizadas também é mais bem realizado pela via convencional.

3. AplicaçõesOs procedimentos laparoscópicos fazem parte do arse-

nal de diversas especialidades cirúrgicas atualmente (Tabe-la 1). Esse campo de atuação tende a aumentar, uma vez que, hoje, está bem estabelecido que o pneumoperitônio não é capaz de disseminar células tumorais no peritônio, de modo que muitos procedimentos em Oncologia já são passíveis da realização por laparoscopia.

Tabela 1 - Principais procedimentos realizados por videolapa-roscopia

Especialidades Procedimentos realizados por video-laparoscopia

Cirurgia Geral- Correção de hérnias inguinais e incisionais;- Apendicectomia.

Cirurgia Gastrintesti nal

- Colecistectomia;- Hiatoplasti a e fundoplicatura;- Cirurgia bariátrica;- Esplenectomia;- Hepatectomias (e segmentectomias he-

páti cas);- Colectomia;- Retossigmoidectomia.

Urologia

- Nefrectomia (total e parcial);- Adrenalectomia;- Pieloplasti a;- Correção de criptorquidia (ou orquiecto-

mia ectópica).

Ginecologia

- Histerectomia;- Inventário e estadiamento no câncer de

ovário;- Inventário e estadiamento na endome-

triose;- Avaliação de inferti lidade.

CASOS CLÍNICOS

CIRURGIA GERAL

77

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2014 - UNIFESP 1. Um jovem de 19 anos deu entrada no pronto-socor-ro referindo dor abdominal difusa há 2 dias, com piora progressiva e migração e localização da dor na região da fossa ilíaca direita há 12 horas. Referia mal-estar geral, fraqueza e febre não aferida, além de inapetência e piora da dor com a deambulação. Ao exame fí sico inicial, apre-sentava-se em bom estado geral, prostrado, febril, leve-mente taquicárdico, com temperatura = 37,8°C e pressão arterial e frequência cardíaca normais. Além disso, ab-dome com ruídos presentes e pouco diminuídos, fl ácido, doloroso à palpação do quadrante inferior direito, mais intensa na fossa ilíaca direita, com descompressão brus-ca positi va e sinal de Blumberg positi vo, sem massas pal-páveis.

a) Qual é a incisão de via de acesso convencional para o tratamento cirúrgico do caso?

b) Na incisão convencional para o procedimento cirúrgico, quais camadas da parede abdominal devem ser incisa-das para ati ngir a cavidade abdominal?

2014 - SUS-BA2. Um menino de 10 anos, com dor no epigástrio que há 1 dia migrou para a fossa ilíaca direita, refere náuseas e Tax = 37,8°C, mas nega outros sintomas ou outras doen-ças. O exame fí sico geral não evidencia anormalidades, e o exame abdominal revela dor e descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca direita; as demais regiões tam-bém não têm anormalidades. A ultrassonografi a consta-tou apêndice cecal espessado, aumentado de tamanho. Foi operado, e foi encontrado apêndice edemaciado e hi-peremiado. Realizou-se apendicectomia.

a) Cite as possibilidades de vias de acesso para realizar a apendicectomia no caso.

b) Que anti bióti co(s) deve(m) ser administrado(s) e por quanto tempo?

c) O que justi fi cará manter o paciente em jejum no pós--operatório?

2014 - SUS-BA3. Um homem de 57 anos foi submeti do a hernioplasti a in-guinal. O cirurgião refere ter encontrado uma hérnia indireta, que foi corrigida com a técnica de Lichtenstein. Na indução anestésica, foi administrada cefazolina. No 1º pós-operató-rio, segundo a escala visual analógica, o paciente refere dor de intensidade 3, deambulou e urinou sem difi culdades.

a) Cite o local do anel herniário.

b) Justi fi que a administração da cefazolina.

c) Conforme a intensidade da dor, qual é a melhor estratégia medicamentosa de analgesia no 1º dia de pós-operatório?

2013 - FMUSP4. Uma mulher de 56 anos, parda, vem ao pronto-socor-ro por dor em cólica, localizada no epigástrio e no fl anco

QUESTÕES

CIRURGIA GERAL

93

QUES

TÕES

Resposta metabólica ao trauma

2015 - INCA

1. O ato cirúrgico é um trauma, e, como tal, o organismo reage a essa situação por meio de uma série de fenômenos endócrinos, metabólicos, hemodinâmicos e imunológicos. Várias substâncias parti cipam dessa resposta à agressão cirúrgica, e, entre elas, destacam-se as citocinas. A alter-nati va que mostra esse mediador é: a) IL-9 b) TNF-alfa c) IL-3 d) calcitonina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UFF

2. Com relação às respostas fi siológicas ao estresse cirúr-gico, pode-se afi rmar que:a) em geral, ocorrem aumento da secreção de insulina e

diminuição das concentrações de glucagon e hormônio do crescimento

b) a aldosterona é um potente esti mulador para a reten-ção de cloro e potássio nos túbulos renais

c) ocorre aumento dos níveis de corti sol circulante devido a maior de ACTH a parti r da hipófi se posterior

d) a vasopressina esti mula a reabsorção de água nos túbu-los renais

e) o período de catabolismo desencadeado pela operação, caracterizado pela associação de nutrição inadequada e alteração do meio hormonal, é chamado fase adreno-corti cal que, geralmente, dura de 7 a 10 dias na ausência de complicações pós-operatórias

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - PUC-RS

3. Das alterações endócrinas seguintes, qual não é compatí -vel com o pós-operatório de uma cirurgia de grande porte?a) elevação dos níveis de corti sol séricob) elevação da secreção de hormônio anti diuréti coc) queda nos níveis plasmáti cos dos esteroides gonadaisd) elevação dos níveis séricos de aldosteronae) aumento da secreção de insulina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ

4. Dentre as alterações fi siológicas encontradas na res-posta endócrino-metabólica secundária ao trauma, en-contramos:a) oligúria, retenção de potássio e de sódiob) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogênio

e retenção de sódioc) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de

sódiod) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de

magnésio

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - HMSJ

5. O padrão metabólico mediado pelas alterações endó-crinas secundárias ao trauma normalmente se caracte-riza por:a) poliúria, retenção de potássio, retenção de sódiob) poliúria, excreção aumentada de potássio, retenção de

sódioc) oligúria, excreção aumentada de potássio, retenção de

sódiod) oligúria, retenção de potássio e excreção aumentada de

sódioe) oligúria, excreção aumentada de sódio, excreção au-

mentada de potássio

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - UFPI

6. Num paciente submeti do a laparotomia exploradora em consequência de trauma abdominal fechado, foi realizada uma esplenectomia parcial. Espera-se no período pós--operatório elevação dos seguintes hormônios:a) corti sol, catecolaminas e ADH b) aldosterona, catecolamina e insulina c) insulina, catecolaminas e corti sold) ACTH, ADH e insulinae) aldosterona e insulina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ

7. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objeti vos da administração exógena de pequenas quanti dades de gli-cose (aproximadamente 50g/d) é:a) esti mular a cetoseb) inibir a gliconeogênesec) minimizar a perda musculard) aumentar o bloqueio à insulina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 - UFMS

8. Quanto aos efeitos do corti sol, no trauma, assinale a alternati va incorreta:a) inibição da síntese extra-hepáti ca das proteínasb) esti mula a produção de glicosec) aumenta a liberação de ACTH

COMENTÁRIOS

CIRURGIA GERAL

145

COM

ENTÁ

RIOS

Resposta metabólica ao trauma

Questão 1. O fator de necrose tumoral (TNF) é uma das ci-tocinas pró-infl amatórias liberadas na resposta metabólica ao trauma. Seu efeito é dose-dependente e está resumido a seguir:

TNF (pg/mL) Respostas Correlações clínicas

1Redução nos estoques de ferro, mialgia, cefaleia e anorexia

Infecções subclínicas e infl uenza

2Febre, taquicardia, hormô-nios contrarreguladores e proteínas de fase aguda

Apendicite aguda e abscessos intra-abdo-minais

>500Retenção líquida, linfope-nia e hipotensão

Grande queimado

>620

Diminuição do nível de consciência, hipotensão grave, edema pulmonar e oligúria

Sepse grave, pancrea-ti te aguda necrosante e grande queimado sépti co

Gabarito = B

Questão 2. Na 1ª fase da resposta metabólica ao trauma, observa-se aumento da secreção de quase todos os hormô-nios do organismo, exceto insulina, testosterona e hormô-nios ti reoidianos.A aldosterona esti mula a retenção de sódio e a excreção de potássio. A vasopressina esti mula a reabsorção de água nos túbulos renais.O período de catabolismo mais intenso normalmente ocor-re na 1ª semana após o estresse cirúrgico ou traumáti co.Gabarito = D

Questão 3. As principais alterações hormonais no pós-ope-ratório estão resumidas na Figura a seguir:

Gabarito = E

Questão 4. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimento à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona e, consequentemente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio.Gabarito = B

Questão 5. A resposta orgânica ao estresse grave é com-plexa e integrada e sua fi nalidade básica é a restauração da homeostase. Para isso, ocorrem diversas alterações endócrinas/metabólicas, às quais se pode citar a ação do hormônio anti diuréti co, que se encontra elevada, causan-do retenção de água. A aldosterona também se encontra elevada, com retenção de sódio e aumento da excreção de potássio. Gabarito = C

Questão 6. Na fase inicial da resposta metabólica ao trau-ma, ocorre aumento na liberação de todos os hormônios, exceto insulina, testosterona e ti roxina.Gabarito = A

Questão 7. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o or-ganismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros subs-tratos são uti lizados com esse fi m. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepáti co; cuja principal fonte é a mus-culatura esqueléti ca. A oferta adequada de glicose evita o consumo da musculatura com fi nalidade energéti ca.Gabarito = C

Questão 8. O corti sol, que aumenta após o trauma, tem como função principal esti mular a proteólise, gerando subs-tratos para a gliconeogênese hepáti ca. A liberação de ACTH aumenta, mas por esti mulação direta do eixo hipotalâmico--hipofi sário.Gabarito = C

Questão 9. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organis-mo a lançar mão do metabolismo anaeróbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido lácti co e diminuir o pH do meio interno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso de bicarbonato. A respiração também interfere no equilí-brio acidobásico. A hiperventi lação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose respirató-ria. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restriti va normalmente são retentores crônicos de CO2 e a hiperven-ti lação não conseguirá suprir essa condição.Gabarito = C

Questão 10. O principal estí mulo é a agressão tecidual do trauma, seja pelo agente contundente (trauma direto) ou por um agente cortante (bisturi, arma branca, arma de fogo). Esse é o 1º passo (gati lho) para se iniciar todas as res-postas complexas neuro-hormonais que causaram fenôme-nos sistêmicos generalizados para se voltar a homeostasia. Gabarito = B