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José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasi-leira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).
Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.
Eduardo Bertoll iGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apare-lho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.
Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasi-leira de Endoscopia Digestiva.
Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.
Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.
Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
Atualização 2015
José Américo Bacchi Hora
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago .................. 21
1. Anatomia ........................................................................ 21
2. Fisiologia ........................................................................ 26
3. Resumo .......................................................................... 28
Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .......... 29
1. Introdução ...................................................................... 29
2. Defi nição ........................................................................ 29
3. Fisiopatologia ................................................................. 29
4. Diagnósti co .................................................................... 32
5. Tratamento clínico ......................................................... 35
6. Tratamento cirúrgico ...................................................... 37
7. Complicações ................................................................ 39
8. Resumo .......................................................................... 42
Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago .................... 43
1. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago ................................ 43
2. Síndrome de Boerhaave ............................................... 47
3. Anéis esofágicos ............................................................. 49
4. Membranas esofágicas ................................................. 49
5. Divertí culos de esôfago ................................................. 51
6. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-nozes” ............................................................................ 53
7. Esclerose sistêmica ....................................................... 55
8. Estenose cáusti ca ........................................................... 56
9. Resumo .......................................................................... 59
Capítulo 4 - Câncer de esôfago ........................................... 61
1. Epidemiologia ................................................................ 61
2. Fatores eti ológicos ......................................................... 61
3. Anatomia patológica ...................................................... 62
4. Quadro clínico e diagnósti co ......................................... 63
5. Estadiamento ................................................................. 64
6. Tratamento ..................................................................... 66
7. Resumo .......................................................................... 70
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago.............. 71
1. Anatomia ........................................................................ 71
2. Fisiologia ........................................................................ 75
3. Resumo .......................................................................... 77
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ................... 79
1. Defi nições....................................................................... 79
2. Epidemiologia ................................................................ 79
3. Classifi cação ................................................................... 80
4. Fisiopatologia ................................................................. 80
5. Diagnósti co .................................................................... 81
6. Tratamento ..................................................................... 82
7. Helicobacter pylori ......................................................... 83
8. Resumo .......................................................................... 85
Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............................... 87
1. Introdução ...................................................................... 87
2. Epidemiologia ................................................................ 87
3. Eti ologia ......................................................................... 87
4. Úlcera gástrica................................................................ 88
5. Úlcera duodenal ............................................................. 93
6. Úlceras atí picas .............................................................. 95
7. Complicações das úlceras pépti cas ............................... 95
8. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ................ 97
9. Resumo .......................................................................... 98
Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .................................................................................... 99
1. Introdução ...................................................................... 99
2. Defi nição e classifi cação ............................................... 99
3. Indicação ..................................................................... 100
4. Técnicas operatórias .................................................... 101
5. Vias de acesso .............................................................. 104
6. Complicações pós-operatórias .................................... 104
Veja os depoimentosdos aprovados Medcel
“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”
Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014
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“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP
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Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV
“O Medcel é um curso excelente, professores qualificados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”
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depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04
ÍNDICE
7. Resultados .................................................................... 105
8. Resumo ........................................................................ 106
Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ..... 107
1. Introdução .................................................................... 107
2. Deiscências e fístulas ................................................... 108
3. Úlceras recidivadas ...................................................... 108
4. Gastroparesia ............................................................... 108
5. Síndrome de dumping ................................................. 109
6. Gastrite alcalina ........................................................... 110
7. Síndrome da alça aferente ........................................... 110
8. Síndrome da alça eferente ........................................... 111
9. Conclusão ..................................................................... 111
10. Resumo ...................................................................... 111
Capítulo 10 - Câncer gástrico ............................................. 113
1. Epidemiologia .............................................................. 113
2. Fatores de risco ............................................................ 113
3. Quadro clínico ............................................................. 116
4. Classificações ............................................................... 116
5. Diagnóstico .................................................................. 118
6. Estadiamento ............................................................... 118
7. Tratamento ................................................................... 120
8. Prognóstico .................................................................. 121
9. Acompanhamento pós-tratamento ............................. 121
10. Screening e prevenção do câncer gástrico ................ 122
11. Resumo ...................................................................... 122
Capítulo 11 - GIST ..................................................................... 123
1. Introdução .................................................................... 123
2. Patologia ...................................................................... 123
3. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 124
4. Tratamento ................................................................... 125
5. Resumo ....................................................................... 127
Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..................................................................................... 129
1. Anatomia ...................................................................... 129
2. Fisiologia ...................................................................... 133
3. Resumo ........................................................................ 135
Capítulo 13 - Constipação intestinal ................................. 137
1. Introdução .................................................................... 137
2. Definição ...................................................................... 137
3. Etiologia e fisiopatologia .............................................. 137
4. Diagnóstico .................................................................. 138
5. Tratamento ................................................................... 139
6. Resumo ........................................................................ 140
Capítulo 14 - Alterações funcionais dos intestinos ...... 141
1. Má absorção intestinal ................................................ 141
2. Diarreia aguda .............................................................. 148
3. Diarreia crônica ............................................................ 151
4. Resumo ........................................................................ 154
Capítulo 15 - Anatomia e fisiologia do cólon ................... 155
1. Anatomia ...................................................................... 155
2. Fisiologia ...................................................................... 160
3. Resumo ........................................................................ 162
Capítulo 16 - Doenças inflamatórias intestinais .......... 163
1. Introdução .................................................................... 163
2. Fisiopatologia ............................................................... 163
3. Doença de Crohn ......................................................... 163
4. Retocolite ulcerativa .................................................... 167
5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa ..................................................................... 169
6. Resumo ........................................................................ 170
Casos clínicos ......................................................................... 171
QUESTÕES
Cap. 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ....................... 187
Cap. 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .................... 187
Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ........................... 192
Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................. 197
Cap. 5 - Anatomia e fisiologia do estômago.................... 201
Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .......................... 203
Cap. 7 - Doença ulcerosa péptica .................................... 206
Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .... 211
Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ................... 215
Cap. 10 - Câncer gástrico ................................................. 218
Cap. 11 - GIST................................................................... 223
Cap. 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..... 225
Cap. 13 - Constipação intestinal ...................................... 225
Cap. 14 - Alterações funcionais dos intestinos ............... 227
Cap. 15 - Anatomia e fisiologia do cólon ......................... 232
Cap. 16 - Doenças inflamatórias intestinais .................... 233
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ....................... 243
Cap. 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .................... 243
Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ........................... 249
Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................. 255
Cap. 5 - Anatomia e fisiologia do estômago.................... 260
Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .......................... 261
Cap. 7 - Doença ulcerosa péptica .................................... 264
Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .... 269
Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ................... 273
Cap. 10 - Câncer gástrico ................................................. 277
Cap. 11 - GIST................................................................... 283
Cap. 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..... 284
Cap. 13 - Constipação intestinal ...................................... 285
Cap. 14 - Alterações funcionais dos intestinos ............... 286
Cap. 15 - Anatomia e fisiologia do cólon ......................... 292
Cap. 16 - Doenças inflamatórias intestinais .................... 292
Referências bibliográficas ................................................ 301
CAPÍTULO 1GASTROENTEROLOGIA
21
Anatomia e fisiologia do esôfagoFábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki /
Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen
1. AnatomiaO esôfago é um órgão tubulomuscular
que mede de 25 a 35cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina le-vemente para a esquerda, já na região cer-vical. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o iní-cio do órgão. Deste modo, a medida obtida por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a 40cm dos dentes incisivos.
Tabela 1 - Constrições anatômicas
Esfí ncter crico-faríngeo (14mm de diâmetro)
- Ponto mais estreito de todo o tubo digesti vo;
- Distância de, aproximadamen-te, 16cm da ADS.
Constrição broncoaórti ca(15 a 17mm de diâmetro)
- Localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio-fonte princi-pal esquerdo e o arco aórti co cruzam o esôfago;
- Distância de 23 a 25cm da ADS.
Constrição diafragmáti ca (16 a 19mm de diâmetro)
Onde o esôfago cruza o diafrag-ma, a 38cm da ADS, na altura de T11.
Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta
22
Tabela 2 - Divisão do esôfago de acordo com a anatomia cirúrgica
Esôfago cervical Até cricofaríngeo (a 18cm da ADS)
Esôfago torácico (18 a 38cm da ADS)
Superior Entre o esôfago cervical e a carina
MédioAbaixo da carina até meia distância da transição diafragmáti ca
InferiorApós o esôfago médio até a transi-ção diafragmáti ca
Esôfago abdominal
Abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da ADS)
A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, sub-mucosa, muscular e adventí cia, não existi ndo camada serosa.
A - Mucosa
O revesti mento esofágico consiste em epitélio escamoso estrati fi cado não querati nizado. Contém ainda um pequeno número de outras células, incluindo células endócrinas argi-rófi las, melanócitos, linfócitos, células de Langerhans (ma-crófagos) e eosinófi los. Neutrófi los não estão presentes no epitélio sadio.
Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Ela se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, formando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio.
A parte muscular da mucosa é uma fi na camada de te-cido muscular liso que separa a lâmina própria acima da submucosa.
A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interfa-ce entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últi mos centí me-tros do esôfago, em nível intra-abdominal.
Figura 2 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estrati fi cado; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Mucosa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submucosa; (MCi) camada mus-cular circular interna e (ML) camada muscular longitudinal externa
B - Submucosa
A submucosa compreende uma densa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos, canais linfáti cos, neurônios do plexo de Meissner (Figura 3) e glândulas eso-
fágicas. Estas glândulas consistem em células cuboides or-ganizadas em ácinos, que produzem e secretam lubrifi can-tes, muco e fatores como bicarbonato e fator de crescimen-to epidérmico, importantes na defesa e reparo epitelial. É a camada mais resistente da parede esofágica, tendo papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anasto-moses cirúrgicas.
Figura 3 - Camadas esofágicas e inervação
C - Camada muscular
No plano muscular, o esôfago é composto por uma ca-mada interna (circular) e outra externa (longitudinal). Os 5 a 33% superiores são compostos exclusivamente de músculo estriado, e os 33% distais, compostos por musculatura lisa. Entre estes, há uma mistura de ambos os ti pos.
a) Esfí ncter esofágico superior
O Esfí ncter Esofágico Superior (EES), denominado tam-bém como esfí ncter faringoesofágico, é consti tuído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção in-ferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por fi bras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de aproxi-madamente 3cm. Ele se mantém contraído durante o re-pouso, criando uma alta pressão que previne a entrada do ar inspirado no esôfago.
b) Esôfago torácico
Abaixo do EES, a parede esofágica divide-se em camada muscular circular interna e longitudinal externa.
c) Esfí ncter esofágico inferior
O Esfí ncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um espessamento assimétrico de musculatura lisa circular,
CAPÍTULO 6GASTROENTEROLOGIA
79
Dispepsia e Helicobacter pyloriJosé Américo Bacchi Hora
1. DefiniçõesDispepsia é defi nida como sensação de dor ou descon-
forto esporádico ou persistente na parte superior do abdo-me. É uma síndrome clínica extremamente comum, com eti ologias e manifestações clínicas diversas, exigindo abor-dagem críti ca para a economia de recursos, sem prejuízos ao paciente. Estatí sti cas americanas sugerem que, a cada ano, 25% da população apresentam sintomas dispépti cos, porém a minoria procura atenção médica: cerca de 2 a 5% das consultas com médicos generalistas. Em muitos casos, não há doença orgânica associada (dispepsia funcional). Esta foi defi nida como a presença de 1 ou mais sintomas dis-pépti cos originários da região gastroduodenal, na ausência de qualquer doença orgânica, sistêmica ou metabólica que possa explicá-los. Contudo, apesar de ser uma condição be-nigna, deve-se considerar que está associada a absenti smo e custos com medicamentos e exames subsidiários, além de ser o 1º sintoma associado a patologias gástricas graves (ne-oplasias, por exemplo).
O Consenso Internati onal Roma Committ ee III (2006), que trata das doenças funcionais do aparelho digesti vo, de-fi niu dispepsia funcional como a presença de 1 ou mais dos seguintes sintomas (Critérios Diagnósti cos de Roma III):
- Sensação incômoda de plenitude pós-prandial; - Saciedade precoce; - Dor epigástrica; - Queimação epigástrica.
Os 2 primeiros são incluídos na síndrome do descon-forto pós-prandial; os 2 últi mos, na síndrome da dor epi-gástrica. Não deve haver doença estrutural que justi fi que o quadro clínico. Os critérios devem ser totalmente preenchi-dos por 3 meses, e o início dos sintomas deve se dar pelo menos 6 meses antes do diagnósti co. No Brasil, seguindo as
recomendações da Organização Mundial da Saúde, devido à alta prevalência de parasitoses intesti nais, sugere-se exa-me parasitológico de fezes ou do tratamento empírico para parasitoses, antes do diagnósti co funcional.
Os pacientes que manifestam sintomas de pirose retro-esternal ou outros compatí veis com refl uxo gastroesofágico não devem ser rotulados como apresentando dispepsia. A American Gastroenterological Associati on considera que esses indivíduos devem ser defi nidos como portadores da doença do refl uxo gastroesofágico, mesmo que realizem endoscopia sem evidências de esofagite.
2. EpidemiologiaDispepsia é um diagnósti co frequente, com prevalência
entre 30 e 40%, dependendo da população estudada, sen-do dispepsia funcional o diagnósti co mais comum. A inci-dência é de cerca de 1% ao ano. A maioria dos dispépti cos permanece sintomáti ca por muito tempo, apesar dos perí-odos de remissão espontânea. O risco de doença ulcerosa pépti ca, contudo, não parece ser diferente da população assintomáti ca. A prevalência é menor em idosos e parece ser discretamente maior no sexo masculino. Cerca de 25% das pessoas que procuram atenção médica o fazem devido a essa queixa. Quando submeti dos à Endoscopia Digesti va Alta (EDA), 50 a 70% dos dispépti cos têm dispepsia funcio-nal, 15 a 20% apresentam úlcera pépti ca, 20 a 30% apre-sentam doença do refl uxo gastroesofágico e 0,5 a 2% são portadores de neoplasia gástrica.
Alguns dados epidemiológicos são importantes, como a idade, pois doenças orgânicas frequentemente causam mais sintomas dispépti cos em pacientes com idade ≥50 anos. Úlcera pépti ca e neoplasias gástricas são mais fre-quentes com o avanço da idade, o que não se observa com relação à dispepsia funcional e à doença do refl uxo.
80
Tabagismo e eti lismo são fatores de risco tanto para sin-tomas dispépti cos como para o desenvolvimento de doen-ça pépti ca e neoplasias. A ingestão abusiva de sal e con-servantes também aumenta o risco de câncer gástrico. O uso de medicamentos deve ser interrogado, pois é comum a incidência de úlcera pépti ca com Anti -Infl amatórios Não Esteroides (AINEs). Alguns não conseguem identi fi car tais medicações, sendo extremamente importante exemplifi car com algumas das mais comuns do gênero (diclofenaco, áci-do aceti lsalicílico, naproxeno, tenoxicam, entre outras).
3. ClassificaçãoA dispepsia orgânica acontece quando os sintomas re-
lacionados ao aparelho digesti vo alto são secundários a doenças orgânicas específi cas, como úlcera pépti ca, pan-creati te, colelití ase, neoplasia, entre outras. A dispepsia funcional (antes chamada não ulcerosa) é a condição em que há sintomas do aparelho digesti vo alto, não relaciona-dos a ati vidade fí sica e não secundários a doenças orgânicas localizadas ou sistêmicas.
Para caracterizar dispepsia, é necessário que os sinto-mas sejam recorrentes e intermitentes, que não haja re-lação com exercícios fí sicos, que a dor não seja irradiada para o tórax ou localizada em todo o abdome, que não seja aliviada pela defecação e que não preencham critérios para os demais distúrbios funcionais gastrintesti nais. Caso con-trário, os pacientes podem apresentar diagnósti cos diferen-ciais, inclusive cardiológicos, de abordagem mais complexa. Algumas doenças, incluindo alterações digesti vas e endocri-nológicas, estão associadas a maior incidência de sintomas dispépti cos (Tabela 1). Considerando que o diagnósti co de dispepsia funcional seria de exclusão, uma maneira de con-duzir esses casos, minimizando gastos com exames, seria excluir sinais que aumentam a probabilidade de causas se-cundárias por meio de prova terapêuti ca medicamentosa inicial e observação da evolução.
Tabela 1 - Condições associadas a sintomas dispépti cos
Digesti vas- Úlcera pépti ca;
- Refl uxo gastroesofágico;
- Doença biliar;
- Gastrite e duodenite;
- Pancreati te;
- Neoplasia;
- Síndrome de má absorção;
- Doenças infi ltrati vas.
Não digesti vas- Diabetes mellitus;
- Tireoidopati as;
- Hiperparati reoidismo;
- Alterações eletrolíti cas;
Não digesti vas- Isquemia coronariana;
- Colagenoses;
- Síndrome de Cushing.
Medicamentosas- Anti -infl amatórios;
- Anti bióti cos orais;
- Digital;
- Teofi lina.
4. FisiopatologiaOs mecanismos que parti cipam da origem dos sintomas
na dispepsia funcional não são completamente conheci-dos. Os 3 fatores que parecem ser os mais relevantes são as anormalidades da moti lidade gastrintesti nal, o aumen-to da sensibilidade a estí mulos provenientes do lúmen do tubo digesti vo e anormalidades psicológicas e emocionais. Entretanto, outros fatores podem ocasionar sintomas dis-pépti cos. O papel do HP nesta afecção é controverso.
A - Dismoti lidade
A alteração da moti lidade do aparelho gastrintesti nal, em parti cular a moti lidade antropiloroduodenal, provavel-mente consiste na mais estudada e associada à dispepsia há mais tempo. Estudos realizados há algumas décadas de-monstraram que pacientes com dispepsia funcional podem apresentar alterações da ati vidade mioelétrica gástrica, redução da contrati lidade do antro, incoordenação antro-piloroduodenal e anormalidades da ati vidade motora duo-denojejunal. Essas alterações resultam em retardo do esva-ziamento gástrico, presente em 30% dos casos de dispepsia funcional em um estudo recente e em cerca de metade dos pacientes em estudos mais anti gos.
Um grande número apresenta melhora com medicações pró-cinéti cas, sugerindo que esses mecanismos, de fato, têm papel importante na fi siopatologia dessa síndrome. Al-terações de moti lidade parecem ainda estar associadas à síndrome do cólon irritável.
B - Hipersensibilidade visceral
A diminuição do limiar para o aparecimento de dor ou o aumento de sensibilidade a certos estí mulos tem sido de-monstrada em pacientes com dispepsia funcional. Uma das constatações é que os dispépti cos funcionais podem apre-sentar sintomas desencadeados pela distensão do estôma-go com volumes bem menores que os que seriam neces-sários para causar qualquer ti po de sensação desagradável em pessoas sem dispepsia. Com o enchimento isobárico do estômago, ocorrem de 3 a 4 vezes mais sintomas entre os dispépti cos. É importante notar que essa anormalidade não está associada a alterações em testes psicométricos es-pecífi cos e parece restringir-se às vias sensoriais viscerais,
CASOS CLÍNICOS
GASTROENTEROLOGIA
173
CASO
S CL
ÍNIC
OS
2014 - FMUSP 1. Momento 1: um homem de 34 anos procurou assistên-cia médica por queixa de pirose e regurgitação há 6 meses. Refere que tem piora dos sintomas em decúbito horizontal e quando abusa de certos alimentos, como massas e cho-colate. Tem apresentado alguns episódios de disfagia a ali-mentos sólidos. Tabagista desde os 28 anos, fuma 1 maço por dia, nega outras doenças, atualmente pesa 90kg e tem altura de 1,70m. Trouxe as imagens da endoscopia digesti -va alta e da radiografi a contrastada de esôfago, estômago e duodeno que realizou em outro serviço:
a) Cite a(s) alteração(ões) encontrada(s) nos exames com-plementares.
b) Cite a conduta terapêuti ca clínica (medicamentosa e não medicamentosa) para o caso.
Momento 2: após 6 meses de vigência da conduta tera-pêuti ca clínica adequada, com boa adesão do paciente, não houve melhora do quadro clínico. Optou-se, em con-junto com o paciente, por tratamento cirúrgico.
c) Cite a conduta terapêuti ca cirúrgica para o caso no mo-mento.
2014 - UNIFESP 2. Um homem de 35 anos vem ao consultório médico referindo sensação de queimação retroesternal há 30 dias, acompanhada de episódios de eructação e soluços. Refere difi culdade para fazer a digestão dos alimentos e está em uso de omeprazol 20mg, porém sem melhora. O exame fí sico é normal, porém endoscopia digesti va alta mostrou esofagite moderada.
a) Prescreva a medicação, a via de administração e a poso-logia recomendada no momento.
2014 - UNIFESP 3. Um homem de 42 anos, oriundo de zona endêmica de Chagas, apresentou-se com quadro de disfagia pro-gressiva, atualmente com disfagia a alimentos sólidos. Ao exame fí sico: emagrecido e com hipertrofi a de glândulas paróti das, sem outras alterações. Ao realizar manometria esofágica, encontraram-se alterações do peristalti smo.
a) Qual deve ser o outro achado na manometria?
QUESTÕES
GASTROENTEROLOGIA
187
QUES
TÕES
Anatomia e fisiologia do esôfago
2015 - UFRJ
1. A revelação de posicionamento anatômico normal-mente encontrado dos ramos do nervo vago em nível esô-fago gástrico é:a) ramo esquerdo – anterior; ramo direito – posteriorb) ramo esquerdo – posterior; ramo direito – anteriorc) ramo esquerdo – anterior; ramo direito – anteriord) ramo esquerdo – posterior; ramo direito – posterior
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2015 - UFES
2. Quanto à anatomia do esôfago, assinale a alternati va incorreta:a) o esôfago cervical recebe grande parte de sua irrigação
das artérias ti reóideas inferiores b) o terço médio do esôfago é suprido por artérias esofági-
cas vindas diretamente da aortac) o esôfago abdominal recebe irrigação da artéria gástrica
esquerda d) o terço superior é suprido por artérias esofágicas vindas
diretamente da aortae) o terço médio do esôfago recebe irrigação de ramos das
artérias brônquicas
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2014 - UFRJ
3. A transição de epitélio escamoso para epitélio juncional colunar no esôfago ocorre no nível do(a): a) linha Z b) triângulo de Killianc) área de Laimea d) colar de Helveti us
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2011 - UFPR
4. Sobre os 3 ti pos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternati va correta:a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela de-
gluti ção voluntáriab) a peristalse primária é progressiva e disparada esponta-
neamentec) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela
degluti ção voluntáriad) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela
manobra de Valsalvae) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto
após a degluti ção voluntária como espontaneamente entre as degluti ções
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2010 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)
5. Não é um estreitamento fi siológico do esôfago:a) esfí ncter esofágico superiorb) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdod) arco aórti coe) hiato esofágico
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2005 - FESP-RJ
6. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de carne no terço inferior do esôfago. Foi indicada uma droga que tem a propriedade de reduzir a pressão no esfí ncter esofágico inferior e a amplitude das suas contrações, sem alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga reco-mendada é: a) glucagonb) papaínac) nitroglicerinad) nifedipino
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Doença do refluxo gastroesofágico
2015 - UNAERP
7. Qual destas alternati vas não é um dos 5 princípios de correção cirúrgica do refl uxo gastroesofágico?a) a fundoplicatura deve ser manti da no abdome por um
reparo cruralb) a operação deve restaurar a pressão do EEI para 10 ve-
zes a pressão gástrica em repousoc) uma extensão adequada do esôfago intra-abdominal
deve ser obti da (cerca de 2cm)d) a fundoplicatura não deve aumentar a resistência além
do que o peristalti smo do esôfago consegue vencer (vál-vula de, aproximadamente, 2cm)
e) a operação deve permiti r o relaxamento da cárdia du-rante a degluti ção
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2015 - UFRJ
8. Um homem de 52 anos, com doença do refl uxo gastroe-sofágico diagnosti cada há 5 anos, que cursa com sintomas crescentes de epigastralgia e dor abdominal que só ces-sam com o uso de 160mg/d de omeprazol, há 2 anos vem apresentando disfagia progressiva para sólidos e líquidos, sendo diagnosti cada estenose pépti ca do esôfago distal, com necessidade de dilatações endoscópicas de repeti ção, às quais o paciente é extremamente refratário. O exame que não se justi fi ca para a avaliação e o planejamento ci-rúrgico para esse paciente é:
COMENTÁRIOS
GASTROENTEROLOGIA
243
COM
ENTÁ
RIOS
Anatomia e fisiologia do esôfago
Questão 1. A parte abdominal do esôfago é inervada pelos troncos vagais, que se tornam os nervos gástrico anterior (ramo esquerdo) e gástrico posterior (ramo direito).Gabarito = A
Questão 2. Analisando as alternati vas:a) Correta e d) Incorreta. O esôfago superior é suprido por ramos das artérias ti reóideas superior e inferior.b) e e) Corretas. O esôfago médio é suprido por ramos das artérias brônquicas e artérias intercostais direitas e aorta descendente.c) Correta. O esôfago distal é suprido por ramos da artéria gástrica esquerda, frênica inferior esquerda e esplênica.Gabarito = D
Questão 3. Analisando as alternati vas:a) Correta. A transição esofagogástrica pode ser reconheci-da pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica aver-melhada (epitélio cilíndrico). Ocorre ao nível dos 2 últi mos centí metros do esôfago, em nível intra-abdominal.b) Incorreta. O triângulo de Killian é uma área muscular en-tre as fi bras transversas do cricofaríngeo e as fi bras oblíquas do constritor faríngeo inferior.c) Incorreta. A área de Laimer-Heckerman é sinônima de tri-ângulo de Killian. d) Incorreta. A junção da camada muscular circular esofági-ca com as fi bras oblíquas em alça do estômago é denomina-da alça de Willis ou colar de Helveti us.Gabarito = A
Questão 4. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada, e inicia-se com a lín-gua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que o acaba impulsionando posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a base da língua e o palato mole origina estí mulos refl exos que desencadeiam a degluti ção. A parti r desse momento, o processo de degluti ção se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estí mulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refl uxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume.Gabarito = A
Questão 5. O esôfago possui 2 esfí ncteres, um superior (anatômico) e outro inferior (fi siológico). Além disso, em seu trajeto, algumas estruturas anatômicas podem causar estreitamentos do esôfago, como o esfí ncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórti ca e o hiato esofágico. A transição esofagogástrica pode ser percebida durante a endoscopia
digesti va alta pela alteração do aspecto da mucosa, mas não consti tui um estreitamento propriamente dito.Gabarito = B
Questão 6. Trata-se de uma questão interessante sobre a ação farmacológica de algumas drogas na fi siologia motora do esôfago. Sabemos que os nitratos e os bloqueadores dos canais de cálcio atuam tanto no esfí ncter inferior, causando seu relaxamento, quanto na função motora do corpo eso-fágico, e podem ser uti lizados no tratamento de espasmo difuso do esôfago ou mesmo no esôfago “em quebra-no-zes”. Entretanto, sua melhor indicação é, realmente, com espasmos, unicamente do esfí ncter inferior. Já o glucagon é um hormônio que sabidamente tem um relaxamento es-pecífi co sobre o esfí ncter inferior do esôfago, além de ser a droga que seria recomendada para causar um relaxamento do esfí ncter inferior sem alterar o corpo esofágico.Gabarito = A
Doença do refluxo gastroesofágico
Questão 7. O tratamento deve atuar sobre os 3 principais fatores eti opatogênicos da DRGE, que são o relaxamento espontâneo do EEI, o tônus pressórico e o posicionamento do EEI. Desta maneira, o procedimento cirúrgico envolve 2 tempos principais: a hiatoplasti a, que consiste na aproxima-ção dos braços do pilar diafragmáti co por meio de sutura com fi o inabsorvível com pontos em forma de letras (U, X), evitando a tensão e o garroteamento do esôfago distal, e a valvuloplasti a, que realiza um envolvimento circunferencial do esôfago distal, em diferentes graus, pelo fundo gástrico. A maioria dos cirurgiões escolhe realizar um envolvimento frouxo do esôfago pelo fundo gástrico com cerca de 1 a 2cm de extensão, incluindo um reparo crural posterior. Apesar de a cirurgia não infl uenciar diretamente a moti lidade eso-fágica nos pacientes com DRGE, a fundoplicatura à Nissen pode melhorar a amplitude de contração. Uma fundoplica-tura incorreta pode não permiti r o relaxamento adequado do esfí ncter inferior com a degluti ção.Gabarito = B
Questão 8. Analisando as alternati vas:a) Correta. Não há consenso para a melhor investi gação pré--operatória na doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), mas endoscopia para avaliar a mucosa esofágica e gástri-ca, além de sinais de malignidade, deve ser realizada. Além disso, deve-se realizar manometria e acessar a extensão esofágica e o grau de herniação hiatal. A manometria deve ser realizada de roti na para avaliar diagnósti cos diferenciais (como acalasia e esclerodermia) e a opção cirúrgica.b) Incorreta. Entre os pacientes com sintomas tí picos de DRGE e Endoscopia Digesti va Alta (EDA) sem esofagite ero-siva e nos pacientes com queixas atí picas, a pHmetria de 24 horas é um recurso importante para o diagnósti co de certe-
