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José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Kelly Roveran Genga
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
Rafael Munerato de Almeida
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Rogério Zigaib
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.
Atualização 2015
José Paulo Ladeira
AUTORIA E COLABORAÇÃO
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
Capítulo 1 - Via aérea .............................................................. 19
1. Introdução ..................................................................... 19
2. Dispositi vos de venti lação.............................................. 19
3. Dispositi vos de via aérea ............................................... 21
4. Indicações de intubação endotraqueal ........................ 25
5. Via aérea difí cil ............................................................... 25
6. Resumo .......................................................................... 27
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ............................ 29
1. Introdução ...................................................................... 29
2. Defi nição ........................................................................ 30
3. Classifi cação ................................................................... 30
4. Fisiopatologia ................................................................ 30
5. Fisiopatologia e eti ologia da IR ti po II ............................ 31
6. Abordagem diagnósti ca ................................................. 31
7. Tratamento ..................................................................... 34
8. Relação paO2–FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ......................................................... 36
9. Resumo .......................................................................... 37
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório .............................................................................. 39
1. Introdução ...................................................................... 39
2. Trocas gasosas ................................................................ 39
3. Histerese pulmonar ....................................................... 41
4. Mecânica respiratória .................................................... 42
5. PEEP e auto-PEEP ........................................................... 42
6. Componentes básicos de um venti lador mecânico ...... 43
7. Ciclo venti latório ............................................................ 44
8. Sistema de classifi cação dos modos venti latórios......... 45
9. Modos venti latórios convencionais ............................... 46
10. Modos venti latórios avançados ................................... 48
11. Escolha do modo venti latório e ajuste inicial dos parâmetros venti latórios ............................................... 48
12. Monitorização durante a venti lação mecânica ........... 49
13. Venti lação mecânica em doenças específi cas ............. 49
14. Venti lação mecânica não invasiva ............................... 50
15. Desmame venti latório ................................................. 52
16. Resumo ........................................................................ 54
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ............ 55
1. Introdução ...................................................................... 55
2. Controles respiratório e metabólico ............................. 55
3. Diagnósti co laboratorial ................................................ 56
4. Abordagem sistemáti ca para diagnósti co .................... 57
5. Desordens acidobásicas específi cas .............................. 60
6. Resumo .......................................................................... 64
Capítulo 5 - Choque ................................................................ 65
1. Introdução ...................................................................... 65
2. Oferta e consumo de O2 ................................................ 65
3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ..................................................................... 68
4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ................. 71
5. Choque cardiogênico ..................................................... 76
6. Choque obstruti vo ......................................................... 78
7. Choque distributi vo ....................................................... 78
8. Resumo .......................................................................... 82
Capítulo 6 - Drogas vasoativas .......................................... 83
1. Introdução ...................................................................... 83
2. Aminas simpatomiméti cas (catecolaminas) .................. 83
3. Cardiotônicos não digitálicos ......................................... 85
4. Vasodilatadores .............................................................. 86
5. Resumo .......................................................................... 87
Capítulo 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ................................................................... 89
1. Introdução ...................................................................... 89
2. Eti ologia ......................................................................... 89
3. Achados clínicos ............................................................. 89
4. Exames complementares ............................................... 91
5. Diagnósti co diferencial .................................................. 92
6. Tratamento ..................................................................... 92
7. Resumo .......................................................................... 98
Capítulo 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas .......................................... 99
1. Introdução ...................................................................... 99
2. Acetaminofeno (paracetamol) ....................................... 99
Veja os depoimentosdos aprovados Medcel
“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”
Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014
“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP
“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP
“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”
Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV
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Confira outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br
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depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04
ÍNDICE
3. Ácidos e álcalis (corrosivos) ........................................... 99
4. Anticolinérgicos ............................................................ 100
5. Anticonvulsivantes ....................................................... 101
6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos .................... 101
7. Antidepressivos serotoninérgicos ................................ 102
8. Benzodiazepínicos ........................................................ 102
9. Betabloqueadores ........................................................ 103
10. Bloqueadores dos canais de cálcio ............................ 103
11. Cocaína e simpatomiméticos ..................................... 104
12. Digoxina ..................................................................... 104
13. Inseticidas organofosforados e carbamatos .............. 105
14. Isoniazida ................................................................... 106
15. Lítio............................................................................. 106
16. Metanol e etilenoglicol .............................................. 107
17. Monóxido de carbono ............................................... 108
18. Neurolépticos ............................................................. 109
19. Opioides ..................................................................... 109
20. Salicilatos ................................................................... 110
21. Teofilina ...................................................................... 110
22. Resumo ...................................................................... 111
Capítulo 9 - Nutrição ............................................................. 113
1. Terapia nutricional ....................................................... 113
2. Nutrição parenteral ..................................................... 115
3. Resumo ........................................................................ 117
Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ......................................................................................... 119
1. Conceito ....................................................................... 119
2. Avaliação neurológica funcional .................................. 120
3. Avaliação neurológica metabólica ............................... 122
4. Novas técnicas de monitorização neurológica ............ 126
5. Resumo ........................................................................ 127
Casos clínicos ........................................................................ 129
QUESTÕES
Cap. 1 - Via aérea ............................................................. 145
Cap. 2 - Insuficiência respiratória .................................... 146
Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ... 148
Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ................... 151
Cap. 5 - Choque ............................................................... 158
Cap. 6 - Drogas vasoativas ............................................... 166
Cap. 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ................................................................ 167
Cap. 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ................................................ 171
Cap. 9 - Nutrição .............................................................. 175
Cap. 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI . 177
Outros temas ................................................................... 177
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Via aérea ............................................................. 181
Cap. 2 - Insuficiência respiratória .................................... 183
Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ... 186
Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ................... 189
Cap. 5 - Choque ............................................................... 196
Cap. 6 - Drogas vasoativas ............................................... 207
Cap. 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ................................................................ 208
Cap. 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ................................................ 214
Cap. 9 - Nutrição .............................................................. 218
Cap. 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ... 221
Outros temas ................................................................... 221
Referências bibliográficas ............................................... 224
O capítulo de Sepse está no livro de Infectologia vol. 1
CAPÍTULO 1MEDICINA INTENSIVA
19
Via aéreaJosé Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
1. Introdução A oxigenação e o suporte venti latório adequado são
pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emer-gências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte venti latório arti fi cial apropriado. Vários são os dispositi vos uti lizados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.
2. Dispositivos de ventilação
A - Máscaras
Uma máscara bem ajustada é um dispositi vo simples e efeti vo para uso em venti lação arti fi cial. Deve ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se fi rmemente à face do paciente, permiti ndo boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, per-mite ao socorrista aplicar pressão positi va no paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecio-nal, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositi vo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efeti vo do que a venti lação bolsa–máscara (AMBU®). A melhor vedação é obti da quando o resgati sta fi ca na posi-ção cefálica do paciente (Figura 1).
B - Dispositi vo bolsa-válvula
O dispositi vo bolsa-válvula consiste em uma bolsa au-toinfl ável e em uma válvula unidirecional e pode ser uti -lizado em conjunto com máscara, tubo endotraqueal ou outros dispositi vos de via aérea. A maioria tem volume de 1.600mL. Quando se uti liza a bolsa-válvula com um dispo-siti vo que não veda completamente a via aérea (máscara
laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes característi cas:
Tabela 1 - Característi cas de um conjunto razoável
- Bolsa autoinfl ável;
- Sistema de válvula anti trava que permita fl uxo de oxigênio de 30L/min;
- Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema des-conecte o conjunto);
- Conectores de 15 e 22mm;
- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de oxigênio);
- Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).
Figura 1 - Respiração boca–máscara
20
C - Bolsa-valva-máscara (AMBU®)
Trata-se de uma ferramenta para a venti lação de pacien-tes com ou sem dispositi vo avançado de vias aéreas. Pode--se venti lar com máscara ou diretamente no tubo orotra-queal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é de prati camente 100%. A ven-ti lação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para a obtenção de via aérea avançada e pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar de que a venti lação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos.
A forma adequada de uti lização da unidade bolsa-valva--máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da víti ma e a uti lização de dispositi vo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).
Figura 2 - Venti lação com bolsa-valva-máscara
D - Outros
Além dos dispositi vos citados, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críti cos. Cada dispositi vo pode oferecer determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade. Em geral, a terapêuti ca é guiada pela oximetria de pulso e pela men-suração arterial de gases no sangue (gasometria arterial – Figura 3).
Figura 3 - (A) Exames de oximetria de pulso e (B) gasometria arterial
a) Cânula nasal
Fornece até 44% de oxigênio. O ACLS (Advanced Cardio-vascular Life Support) a preconiza como o dispositi vo inicial para hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fl uxo, em que o oxigênio ofertado se mistura com o ar ambiente (Figura 4). Vale lembrar que pacientes muito dispneicos têm respira-ção oral predominante e o desempenho deste dispositi vo fi ca prejudicado nestas situações, sendo recomendado o uso de máscara de oxigênio para os respiradores orais.
A oferta de oxigênio esti mada aumenta de 3 a 4% com o aumento do fl uxo em 1L:
- 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.
Figura 4 - Cânula nasal
CAPÍTULO 9MEDICINA INTENSIVA
113
NutriçãoJosé Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
1. Terapia nutricionalPacientes críti cos submeti dos a jejum prolongado, mes-
mo que em Nutrição Parenteral (NP), apresentam atrofi a intesti nal, atrofi a do tecido linfoide e aumento da perme-abilidade intesti nal, comprometendo, dessa forma, as bar-reiras fí sica e imunológica do intesti no. A terapia nutricional enteral estabelecida precocemente reduz esses fenôme-nos, determinando melhores resultados nesses indivíduos, geralmente hipercatabólicos.
A decisão pela administração do suporte nutricional pela via enteral ou parenteral dependerá da situação clíni-ca. Prioritariamente, deve-se optar pela via enteral, por ser mais efeti va e fi siológica.
O intesti no é um importante órgão imunológico, adver-samente afetado quando não há suprimento de nutrientes. Vários são os responsáveis por essa ação protetora da barrei-ra intesti nal (muco, barreira epitelial, descamação, resistên-cia à colonização microbiana, função do retí culo endotelial e tecido linfoide associado ao intesti no). Quando o intesti no perde a integridade, ocorre o favorecimento da translocação microbiana, por ruptura fí sica ou por mucosa intesti nal alte-rada, imunossupressão ou alteração da microfl ora endógena. O intesti no, portanto, é considerado o principal indutor de sepse entre os pacientes críti cos sempre que se instala de-sequilíbrio intesti nal, com rompimento das barreiras fí sica e imunológica. A tentati va de preservação da oferta nutricional pelo trato gastrintesti nal deve ser uma meta a ser alcançada.
A interação entre a fl ora comensal, as células da mucosa e o tecido linfoide intesti nal confere ao intesti no um papel relevante na resposta de fase aguda e na função imune, que podem ser efeti vamente moduladas pela nutrição enteral. A hipótese fi siopatológica para explicar esse fenômeno é que produtos provenientes do intesti no, notavelmente endo-
toxinas, podem modifi car a resposta hepáti ca ao estresse, promovendo uma cascata infl amatória e levando à falência de múlti plos órgãos. Dessa forma, a disfunção da barreira intesti nal causada por trauma, atrofi a e síndrome da res-posta infl amatória sistêmica aumenta a permeabilidade in-testi nal. Tais alterações contribuem para a fi siopatologia da sepse. A manutenção do fl uxo sanguíneo pode ser facilitada pelo uso de dieta enteral ou nutrientes específi cos, como a glutamina. Tal nutriente favorece os pacientes críti cos, le-vando a diminuição da mortalidade, morbidade infecciosa e dias de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Estudos prospecti vos e randomizados mostram que o início da terapia nutricional dentro de 24 horas após o trauma parece ser imunologicamente superior à adminis-tração da NP; além disso, a nutrição enteral precoce tem se mostrado cada vez mais benéfi ca aos pacientes cirúrgicos. O fornecimento de não mais do que 10% das necessidades calóricas totais do enfermo, precocemente, por via diges-ti va, parece sufi ciente para minimizar os efeitos adversos decorrentes do não uso do trato gastrintesti nal.
Quanto ao posicionamento da sonda, os criti camente enfermos mostram melhor tolerância digesti va quando esta estase encontra em posição pós-pilórica, pois ocorre dimi-nuição do risco de aspiração, cuja incidência varia de 1 a 90% nesses pacientes, e é a melhor via para a administração de nutrição enteral precoce. O uso de bomba de infusão, quando possível, é considerado um recurso adicional para minimizar as intercorrências.
A nutrição enteral precoce colabora, também, para me-lhorar os indicadores de qualidade da terapia nutricional, como incidência de complicações infecciosas, readmissão de pacientes cirúrgicos em UTI, anti bioti coterapia e custo de permanência em UTI e em unidade hospitalar. Dentro das vantagens dessa nutrição enteral, destacam-se:
114
Tabela 1 - Destaques dentre as vantagens da nutrição enteral
- Melhora do balanço calórico;
- Melhora dos valores de balanço nitrogenado;
- Diminuição da demanda metabólica;
- Aceleração da transição para dieta oral;
- Diminuição da perda de peso (infl uência positi va sobre o estado nutricional);
- Diminuição do tempo de hospitalização.
Um dos fatores que limitam o uso da nutrição enteral no paciente críti co é, provavelmente, a alta prevalência de complicações gastrintesti nais. Em grande parte das vezes, esse conceito de complicações elevadas deve-se aos cri-térios heterogêneos usados na literatura para defi nir, por exemplo, diarreia (13 modos diferentes descritos), falta de protocolos para acompanhamento ou desconhecimento da fi siopatologia digesti va. Dietas com fi bra, dietas oligoméri-cas e substi tuição do método de administração intermiten-te para contí nua, por exemplo, podem reduzir grande parte da ocorrência de diarreia.
Outra complicação comum é a gastroparesia, frequen-te no paciente grave. Mediante tal difi culdade, alternati -vas como sonda nasojejunal, gastrojejunostomias, dietas enterais mais apropriadas ao favorecimento do esvazia-mento gástrico ou o uso de drogas pró-cinéti cas podem evitar a manutenção do jejum prolongado ou a introdução de NP.
Alterações da moti lidade gástrica podem ocorrer entre aqueles com doença aguda grave, como sepse, peritoni-te, grandes queimados, traumati smo craniano ou em uso de drogas que afetam a inervação autonômica entérica. Pacientes com traumati smo craniano apresentam gastro-paresia, com difi culdade de aceitação de nutrição enteral intragástrica em 50% dos casos e aumento da incidência de pneumonia aspirati va. Para melhora do esvaziamento gás-trico, pode-se uti lizar metoclopramida (10mg), eritromicina (200mg) ou cisaprida (10mg).
Compreende-se que o conhecimento das vantagens da nutrição perante o jejum prolongado ou a NP pode ser ca-paz de modifi car, de modo favorável, os resultados de pa-cientes críti cos. O uso de nutrição enteral precoce e o de substrato para a fermentação, além da restrição de gordura saturada e manutenção da fl ora intesti nal, podem garanti r a imunomodulação com sucesso, mesmo com dieta padrão, por não permiti r a modifi cação da estrutura intesti nal. Os nutrientes com propriedades imunomoduladoras podem favorecer os resultados da terapia nutricional enteral. De-ve-se lembrar de que o uso de formulações imunomodula-doras contendo arginina pode levar a aumento na produ-ção de óxido nítrico, o que pode determinar piora clínica de sépti cos devido a aumento da vasodilatação já presente nesses indivíduos. Alguns estudos mostraram aumento da mortalidade pelo uso de arginina nesse grupo.
Um consenso recente avaliou os benefí cios desse ti po de nutrição e considerou que a dieta enteral imunomo-
duladora apresentaria as indicações potenciais de cirurgia eleti va do trato gastrintesti nal superior em pacientes com albumina menor do que 3,5g/dL ou do trato intesti nal in-ferior se albumina menor do que 2,8g/dL e em pacientes com trauma severo com envolvimento de abdome. Nessas situações, ocorre diminuição de processos infecciosos, me-nor número de dias necessitando de anti bióti cos e menor disfunção de múlti plos órgãos.
Há várias décadas, relata-se alta prevalência de des-nutrição no ambiente hospitalar. Dentre aqueles em terapia intensiva, de 30 a 50% apresentam desnutrição de acordo com os diversos critérios utilizados para ava-liação. Os pacientes críticos são grupos particularmente vulneráveis, e a etiologia é multifatorial. A avaliação nu-tricional de difícil aplicação e interpretação e os métodos utilizados para avaliação nutricional devem ter, como ca-racterísticas:
Tabela 2 - Característi cas dos métodos uti lizados para avaliação nutricional
- Dados específi cos para interpretar alterações do estado nutri-cional;
- Sensibilidade a mudanças do estado nutricional;
- Simplicidade para medir;
- Baixo custo;
- Disponibilidade.
Com relação às medidas antropométricas, o peso cor-póreo em pacientes críti cos (além de necessitar da dispo-nibilidade de camas-balança) pode aumentar de 10 a 20kg após as primeiras 48 horas de tratamento, diminuindo pro-gressivamente. Também se observa, nessa situação, perda de peso acentuada acompanhada de perda de líquidos. A variação do decúbito, a distribuição hídrica no intra e no extracelular e as variações hídricas são rápidas e de grande magnitude, portanto invalidam muitos métodos de avalia-ção nutricional.
A albumina, a transferrina sérica e a contagem de linfó-citos totais são os parâmetros laboratoriais mais uti lizados para a avaliação do estado nutricional (Tabelas 3 e 4).
Tabela 3 - Testes laboratoriais de avaliação do estado nutricional
Exames Causas/signifi cados de valores anormais
Albumina
- Possui vida média de 19 a 20 dias, portanto é insensível a mudanças agudas no estado nutri-cional;
- Refl ete o estado nutricional por meio das reser-vas proteicas viscerais, refl eti ndo melhor a de-pleção proteica crônica do que a aguda;
- É responsável pela manutenção da pressão on-cóti ca;
- É transportadora de cálcio, zinco, magnésio, áci-dos graxos e outros;
- Ocorre aumento na desidratação, no uso de este-roides anabólicos e insulina e na infusão exógena de albumina;
CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTENSIVA
131
CASO
S CL
ÍNIC
OS
2013 - FMUSP1. Uma mulher de 55 anos, previamente hígida, é trazida por familiares ao pronto-socorro de um hospital terciário por quadro de dor torácica, dispneia, tosse produti va e febre de até 39°C há 2 dias. No exame clínico na sala de emergência, encontra-se monitorizada e apresenta-se em regular estado geral, hidratada e descorada (+/4+). Deso-rientada no tempo e no espaço, tem pontuação na escala de coma de Glasgow = 14, PA = 80x50mmHg, FC = 120bpm, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, FR = 32irpm, Tax = 37°C, SatO2 em ar ambiente = 88% e glicemia capilar = 100mg/dL. Há murmúrios vesiculares presentes em am-bos os hemitórax, com estertores grossos difusos e respi-ração soprosa na base direita. Demais dados das semiolo-gias cardíaca, abdominal e de membros são normais.
a) Faça a prescrição médica imediata.
Após as medidas iniciais adequadas, a paciente está com pontuação na escala de coma de Glasgow = 15, PA = 100x70mmHg, FC = 90bpm, FR = 24irpm, tempo de enchi-mento capilar de 2 segundos, SatO2 = 92% e pressão ve-nosa central = 10mmHg. Demais parâmetros inalterados. Foram realizados os seguintes exames complementares após as medidas iniciais:
Na+ 136mEq/L
Ureia 70mg/dL
Cloro 100mEq/L
Hb 13,5g/dL
Leucócitos16.500/mm3, 76% neutrófi los, sendo 16% bastões e 60% seg-mentados; 14 linfócitos
Radiografi a de tóraxOpacifi cação e broncograma aéreo na base direita
K+ 4,5mEq/L
Creati nina 1,8mg/dL
Albumina 4g/dL
Ht 40%
Plaquetas 120.000mm3
Hemocultura e urocultura Em análise
Gasometria arterialpH 7,39 pO2 60mmHg
pCO2 30mmHg Bicarbonato 18mEq/L
Excesso de base -7mEq/L SatO2 92%
Gasometria venosa centralpH 7,37 pO2 37mmHg
pCO2 34mmHg Bicarbonato 18mEq/L
Excesso de base -7,2mEq/L SatO2 60%
b) Cite a(s) conclusão(ões) diagnósti ca(s) da gasometria ar-terial.
c) Cite a conduta terapêuti ca indicada no momento.
d) Cite o principal parâmetro que justi fi ca a conduta de que trata a questão anterior.
2012 - FMUSP 2. A mãe de um menino de 27 dias o leva ao pronto--socorro e queixa-se de que, há 1 semana, ele vomita após todas as mamadas. Relata que já o havia levado a outro serviço, onde foi orientada a não deixar o bebê deitado após mamar, e que seguiu as orientações, sem melhora. A criança nasceu a termo, de parto vaginal, sem intercor-rências, pesando 3.750g, e está em aleitamento materno
QUESTÕES
