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APRESENTAÇÃO
Olá, queridos alunos,
Aqui é o Ricardo Félix , professor de Clínica Médica do Estratégia Concursos .
Você que se prepara para concursos públicos na área de Medicina, preparei um material muito bacana e bem completo sobre Embolia Pulmonar.
A ideia é que você possa, com este conteúdo, revisar os principais conceitos sobre essa entidade clínica e observar como sua cobrança é feita nas provas.
Embolia pulmonar é tema certo de questão em concursos, independentemente da banca organizadora. O detalhe é que sua cobrança é repleta de cascas de banana que merecem ser conhecidas e dominadas. Especialmente, em relação à avaliação de probabilidade pré-teste e uso de exames complementares no diagnóstico.
Acredito que a fórmula do sucesso para aprovação em concursos médicos é a resolução exaustiva de questões. Com isso, é possível fazer uma revisão focada nos principais assuntos cobrados. O estudo de toda matéria, em todos os seus detalhes, seja com livros-textos ou sites especializados, não é viável pelo tempo necessário e dedicação requerida. Lembre-se que, as outras matérias do edital também exigem estudo e atenção.
Esse é o foco deste e-book e de meus materiais!! Revisar o conteúdo de forma objetiva, com a síntese do que é realmente importante para um concurso público. E fazer questões!! Muitas questões!!
Um forte abraço,
Prof. Ricardo Félix
EMBOLIA PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por material (trombo, tumor, ar ou gordura) que
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se originou em outras partes do corpo. A sua patogênese é semelhante àquela subjacente à geração de trombo, isto é, a tríade de Virchow que consiste em estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade.
Os fatores de risco podem ser classificados como genéticos (ex: fator V de Leiden e a mutação do gene da protrombina) e adquiridos . Estes podem ser ainda subclassificados como provocadores (por exemplo, cirurgia recente, trauma, imobilização, iniciação de terapia hormonal, câncer ativo, cirrose, insuficiência cardíaca) ou não-provocantes (por exemplo, obesidade, tabagismo pesado) .
Acredita-se que a maioria dos êmbolos surjam das veias proximais dos membros inferiores (ilíaca, femoral e poplítea) e mais de 50% dos pacientes com trombose venosa profunda (TVP) desse território apresentam TEP concomitante. TVP do cavo poplíteo raramente emboliza o pulmão e dois terços destes trombos desaparecem espontaneamente. No entanto, se não tratado, um terço desta TVP se estende para as veias proximais, onde eles têm maior potencial para embolizar.
A maioria dos trombos se desenvolve em locais de fluxo reduzido nas veias dos membros inferiores, como as cúspides ou bifurcações da válvula. No entanto, eles também podem se originar em veias com maior fluxo venoso, incluindo a veia cava inferior, ou veias pélvicas, e em veias de extremidade não inferior, incluindo veias renais e dos membros superiores.
Os êmbolos pulmonares são tipicamente múltiplos, com os lobos inferiores envolvidos na maioria dos casos. Uma vez que o trombo se aloja no pulmão, uma série de respostas fisiopatológicas pode ocorrer:
● Infarto: em cerca de 10% dos pacientes, pequenos trombos se alojam distalmente nos vasos segmentares e subsegmentares, resultando em infarto pulmonar. É mais provável que esses pacientes tenham dor torácica pleurítica e hemoptise, devido a uma intensa resposta inflamatória no pulmão e pleura visceral e parietal adjacente.
● Troca gasosa anormal: o prejuízo nas trocas gasosas é devido à obstrução mecânica e funcional do leito vascular, alterando a relação ventilação/ perfusão, e também à inflamação, resultando em disfunção do surfactante e atelectasia, com desvio funcional intrapulmonar. Ambos os mecanismos causam hipoxemia. Acredita-se também que a inflamação seja responsável por estimular o drive respiratório, resultando em hipocapnia e alcalose respiratória. A hipercapnia e a acidose são incomuns no TEP, a menos que o choque esteja presente.
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● Comprometimento cardiovascular: a hipotensão no TEP é devida à diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco (DC). Ocorre aumento resistência vascular pulmonar (RVP), devido à obstrução física do leito vascular com trombo e vasoconstrição hipóxica. A RVP aumentada, por sua vez, impede a saída do ventrículo direito (VD) e causa sua dilatação com achatamento ou inclinação do septo intraventricular. Tanto o fluxo diminuído do VD, quanto sua dilatação reduzem a pré-carga do ventrículo esquerdo, comprometendo o DC. Por exemplo, quando a obstrução do leito vascular pulmonar se aproxima de 75%, o VD deve gerar uma pressão sistólica superior a 50 mmHg para preservar o fluxo adequado da artéria pulmonar.
O TEP apresenta uma ampla variedade de características, desde ausência de sintomas até choque ou morte súbita. O sintoma mais comum é a dispneia, seguida por dor torácica (classicamente pleurítica) e tosse. A hemoptise é um sintoma incomum de apresentação. Raramente os pacientes apresentam choque, arritmia ou síncope. Muitos pacientes, incluindo alguns com grandes TEP, são assintomáticos ou apresentam sintomas leves ou inespecíficos. Assim, é fundamental que um alto nível de suspeita seja mantido, de modo que os casos clinicamente relevantes não sejam perdidos.
Os sintomas mais comuns em pacientes com TEP foram identificados no grupo de Investigação Prospectiva de Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED):
● Dispnéia em repouso ou com esforço (73%); ● Dor pleurítica (66%); ● Tosse (37%); ● Ortopneia (28%); ● Dor e/ou inchaço da panturrilha ou da coxa (44%); ● Sibilos (21%); ● Hemoptise (13%).
Sinais comuns de apresentação no exame incluem:
● Taquipneia (54%); ● Inchaço da panturrilha ou da coxa, eritema, edema, sensibilidade, cordas
palpáveis (47%); ● Taquicardia (24%); ● Estertores (18%); ● Diminuição dos sons respiratórios (17%); ● Hiperfonese de segunda bulha pulmonar (15%) ; ● Distensão venosa jugular (14%); ● Febre, simulando pneumonia (3%).
O TEP hemodinamicamente instável (TEP “maciço”) ocorre em 8% dos casos e se apresenta com hipotensão (PAS<90mmHg por um período>15 minutos), hipotensão que requer vasopressores ou evidência clara de choque. O TEP hemodinamicamente estável engloba um grupo heterogêneo, variando de pacientes com TEP pequeno e PA estável (“baixo risco”) a pacientes com TEP maior
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que têm disfunção de VD e PA limítrofe (ou seja, risco “submaciço”/risco intermediário).
Fique atento aos algoritmos diagnósticos para pacientes adultos não grávidas hemodinamicamente estáveis com suspeita de TEP. Sua finalidade é diagnosticar eficientemente todos as embolias pulmonares clinicamente importantes, evitando simultaneamente os riscos de testes desnecessários. Utiliza-se uma abordagem que integre seletivamente a avaliação clínica, a avaliação da probabilidade pré-teste em três níveis (baixa, intermediária e alta probabilidade), critérios de descarte de TEP (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria - PERC), teste de dímero D e exames de imagens.
Sempre que houver suspeita de TEP, deve ser estimado probabilidade pré-teste por avaliação clínica ou calculado usando instrumentos validados como pontuação de Wells ou de Geneva Modificada. A investigação diagnóstica subsequente de embolia vai depender dessa avaliação.
Os critérios de Wells clássico incluem o seguinte:
● Sintomas clínicos de trombose venosa profunda (TVP) (3 pontos) ● Outros diagnósticos são menos prováveis que TEP (3 pontos) ● Frequência cardíaca> 100 (1,5 pontos) ● Imobilização três ou mais dias ou cirurgia nas últimas quatro semanas (1,5
pontos) ● TVP/ TEP anterior (1,5 pontos) ● Hemoptise (1 ponto) ● Malignidade (1 ponto)
Este instrumento tem validação extensa na literatura e sua pontuação calculada determina probabilidade de TEP em um sistema de três níveis de:
● Baixo (pontuação <2) ● Intermediário (pontuação de 2 a 6) ● Alta (pontuação> 6)
Os critérios de Wells também podem ser usados para classificar os pacientes em um sistema de dois níveis: os pacientes são prováveis (escore> 4) ou improváveis (escore ≤ 4) para ter TEP. Além disso, há o Wells simplificado, em que cada manifestação clínica vale 01 ponto. Nessa classificação os pacientes com TEP prováveis possuem de ≥ 2pontos e improvável de 0-1 ponto.
Embora tenha sido validado e seja igualmente útil, o site uptodate sugere usar a classificação de três níveis de probabilidade, já que essa classificação pode ser usada com o PERC para reduzir ainda mais a necessidade de testes desnecessários, e também pode ser usado para interpretar os resultados das cintilografias V/Q com mais precisão.
O teste de Geneva modificado segue abaixo:
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● Fatores de risco ◦ Idade> 65 anos (1 ponto) ◦ TVP ou TEP anterior (3 pontos) ◦ Cirurgia ou fratura de membro inferior dentro de um mês (2 pontos) ◦ Doença maligna ativa (2 pontos)
● Sintomas ◦ Dor unilateral dos membros inferiores (3 pontos) ◦ Hemoptise (2 pontos)
● Sinais ◦ Frequência cardíaca <75 batimentos por minuto (0 pontos) ◦ Frequência cardíaca de 75 a 94 batimentos por minuto (3 pontos) ◦ Frequência cardíaca ≥95 batimentos por minuto (5 pontos) ◦ Dor (sensibilidade) à palpação da estrutura venosa profunda do membro
inferior e edema unilateral (4 pontos)
Também determina probabilidade de TEP em um sistema de três níveis de:
● Baixo (pontuação 0 -3) ● Intermediário (pontuação de 4 a 10) ● Alta (pontuação 11 a 22)
Quando a probabilidade pré-teste for de baixo risco, pode-se aplicar o escore PERC para descartar a suspeita de TEP e encerrar a investigação. Se todos os fatores estiverem ausentes, embolia pode ser desconsiderada:
● Idade <50 anos ● Frequência cardíaca <100 bpm ● Saturação de oxihemoglobina ≥95% ● Sem hemoptise ● Sem uso de estrogênio ● Sem TVP ou TEP anterior ● Nenhum inchaço unilateral das pernas ● Nenhuma cirurgia / trauma que necessite de hospitalização nas quatro
semanas anteriores
Por fim, tem-se o passo a passo diagnóstico de acordo com a probabilidade pré-teste:
● Baixo risco: ◦ Calcula-se o PERC e se negativo, exclui-se TEP. ◦ Se alguma variável do PERC estiver presente, solicita-se dosagem de
D-dímero. Se tiver em níveis positivos, solicita-se exame de imagem. ▪ <50 anos: valor de corte é 500µg.
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▪ >50 anos: valor de corte é 10x idade do paciente. ◦ Exame de imagem: de preferência angiotomografia de tórax (angio-TC).
Se houver alguma contra-indicação, utiliza-se USG doppler de membros inferiores ou cintilografia V/Q.
● Risco Intermediário: ◦ Não se calcula PERC e inicia investigação com dosagem de D-dímero.
● Alto risco: ◦ Não se calcula PERC, nem se dosa D-dímero. Solicita-se exame de
imagem já de início. Se paciente instável hemodinamicamente, pode ser utilizado ECOTT para diagnóstico precoce e indicação de trombólise de forma mais precisa.
A angio-TC de tórax têm sensibilidade de 90%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 93% e valor preditivo negativo de 94%. Tem elevada sensibilidade para detectar trombos nas artérias pulmonares centrais, lobares e segmentares, porém tem valor limitado no diagnóstico de trombo subsegmentar. No TEP crônico a cintilografia V/Q é preferível.
Embora os ensaios de D-dímero sejam altamente sensíveis, sua especificidade é baixa , geralmente entre 40 e 60%. Como visto, deve ser solicitado em pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste pelo seu alto valor preditivo negativo.
Os resultados do dímero D são frequentemente falso positivos e a proporção desses resultados aumenta com certas condições clínicas e qualquer processo inflamatório ou agudo: outros fenômenos trombo-embólicos (exemplo: IAM), idade> 50 anos, cirurgia ou trauma recente, doença aguda, gravidez ou pós-parto, doença reumatológica, disfunção renal e doença falciforme. Não possui valor prognóstico.
Para pacientes que estão hemodinamicamente instáveis e nos quais a imagem definitiva é insegura, a ecocardiografia (ECOTT) à beira do leito ou a ultra-sonografia de compressão venosa podem ser usadas para obter um diagnóstico presuntivo de TEP para justificar a administração de terapias potencialmente salvadoras de vidas. O ECOTT pode revelar dilatação/hipocinesia do VD, anormalidades de movimentação da parede regional que poupam o ápice do VD (sinal de McConnell) ou visualização de coágulo.
Os exames laboratoriais não são diagnósticos, mas auxiliam na exclusão de diagnósticos diferenciais e fornecem informações prognósticas no caso de diagnóstico de TEP (gasometria, troponina e BNP) :
● Bioquímica básica: incluem leucocitose, aumento de VHS, DHL e TGO. A creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) ajudam a determinar a segurança da administração de contraste para angiografia.
● Gasometria arterial: hipoxemia inexplicada no contexto de uma radiografia de tórax normal deve aumentar a suspeita clínica de TEP e promover nova avaliação. No entanto, pode haver gasometria normal em até 18% dos
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pacientes. Alterações observadas incluem (atenção pois é tema recorrente de questões): ◦ Hipoxemia (74%) ◦ Elevação do gradiente alvéolo-arterial (62 a 86%) ◦ Alcalose respiratória e hipocapnia (41%) ◦ Hipercapnia, acidose respiratória e/ou láctica são incomuns, mas podem
ser observados em pacientes com TEP maciço associada a choque obstrutivo e parada respiratória.
Oxigenação anormal pode ser de valor prognóstico. Por exemplo, pacientes com hipoxemia ou leituras de oximetria de pulso de ar ambiente <95% no momento do diagnóstico apresentam maior risco de complicações, incluindo insuficiência respiratória, choque obstrutivo e morte.
● Peptídeo natriurético cerebral (BNP): quando elevado tem valor diagnóstico limitado mas, pode ser útil para a estratificação de risco de pacientes diagnosticados com TEP agudo.
● Troponina: são úteis no prognóstico, mas não no diagnóstico. Como marcadores de disfunção ventricular direita, os níveis de troponina estão elevados em 30% a 50% dos pacientes com TEP moderado a grave e estão associados à deterioração clínica e morte. As elevações geralmente normalizam dentro de 40 horas, em contraste com a elevação mais prolongada após a lesão miocárdica aguda.
● Eletrocardiografia (ECG): anormalidades no ECG, embora comuns são inespecíficas. Os principais achados são taquicardia e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T (70%). Alterações historicamente consideradas sugestivas de TEP (padrão S1Q3T3, sobrecarga de VD, novo bloqueio incompleto do ramo direito) são incomuns (menos de 10%). Anormalidades no ECG associadas a um mau prognóstico incluem: ◦ Arritmias atriais (por exemplo, fibrilação atrial) ◦ Bradicardia ou taquicardia ◦ Novo bloqueio de ramo direito ◦ Ondas Q inferiores (derivações II, III e aVF) ◦ Alterações anteriores no segmento ST e inversão da onda T ◦ Padrão S1Q3T3
● Radiografia de tórax: principal indicação é a busca por diagnósticos alternativos. Achados inespecíficos são comuns (por exemplo, atelectasia e derrame) e exame normal pode ser visto em 12 a 22% dos pacientes. A corcunda de Hampton e o sinal de Westermark são raros, mas, quando presentes, devem levantar a suspeita de TEP. A corcunda de Hampton é uma opacidade rasa em forma de protuberância na periferia do pulmão, com sua base contra a superfície pleural e corcunda em direção ao hilo. O sinal de Westermark é a demonstração de um corte agudo de vasos pulmonares com hipoperfusão distal em uma distribuição segmentar dentro do pulmão
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O tratamento inicial do TEP depende se há ou não instabilidade hemodinâmica. A abordagem inicial deve se concentrar em medidas gerais de suporte, enquanto a avaliação diagnóstica está em andamento:
● Acesso intravenoso periférico com ou sem fluidos intravenosos; ● Suplementação de oxigênio; ● Anticoagulação empírica, dependendo da suspeita clínica de TEP, risco de
sangramento e tempo previsto para testes diagnósticos definitivos.
Quando os pacientes apresentam hipotensão, o suporte inicial deve se concentrar na restauração da perfusão com ressuscitação fluídica intravenosa e suporte vasopressor, assim como oxigenação e, se necessário, estabilização da via aérea com intubação e ventilação mecânica.
Para a maioria dos pacientes que se tornam hemodinamicamente estáveis após a ressuscitação e nos quais a suspeita clínica de TEP é alta, prefere-se a anticoagulação imediata com heparina não fracionada (HNF) e imagens imediatas para o diagnóstico definitivo (geralmente angio-TC). Para pacientes com suspeita moderada ou baixa de TEP, o uso de anticoagulação empírica depende do resultado do teste de diagnóstico. A HNF também é preferível se o paciente tiver disfunção renal (TGF<30), extremos de peso, muito idosos e alto risco de sangramento (pela disponibilidade de antídoto).
A heparina de baixo peso molecular pode ser escolhida para pacientes com TEP hemodinamicamente estável que não tenham insuficiência renal e em que o rápido início da anticoagulação precisa ser garantido (isto é, os níveis terapêuticos são alcançados com quatro horas). Esse cenário é mais bem definido naqueles pacientes sem instabilidade hemodinâmica, porém com disfunção de VD e/ou biomarcadores elevados.
Nos pacientes sem instabilidade hemodinâmica e SEM disfunção de VD e/ou biomarcadores elevados, pode-se utilizar vários anticoagulantes orais incluindo rivaroxabana, dabigatrana, edoxaban e apixaban. Se a warfarina oral for escolhida, deve ser iniciada junto com o anticoagulante parenteral. Este pode ser suspenso quando o RNI estiver entre 2 e 3. Outra particularidade, é que o dabigatran e edoxaban devem ser iniciados após 5 a 7 dias de anticoagulante parenteral (rivaroxaban e apixaban podem ser usados como monoterapia, sem a necessidade de ponte com anticoagulante parenteral).
A maioria dos pacientes com TEP necessita de anticoagulação por um período mínimo de três meses, com alguns pacientes necessitando de períodos mais longos de 6 a 12 meses, a depender dos fatores de risco. A anticoagulação total está associada a uma redução de mais de 90% na taxa de recorrência em comparação com regimes anticoagulantes de baixa intensidade e aspirina, que são menos eficazes (redução da taxa de aproximadamente 60% e 30% na recorrência, respectivamente).
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Para pacientes com alta suspeita clínica de TEP instáveis hemodinamicamente está indicada terapia trombolítica sistêmica. Hipotensão persistente ou choque devido a TEP agudo é a única indicação amplamente aceita para trombólise sistêmica.
Os principais resultados adversos associados ao TEP incluem:
● Tromboembolismo recorrente: a taxa de recorrência depende de fatores que incluem a anticoagulação terapêutica adequada e a natureza clínica do evento embólico (por exemplo, provocado, não provocado). O risco estimado de recorrência após o término da anticoagulação em pacientes com um primeiro episódio não provocado de tromboembolismo venoso (TEV) é de 10% em um ano e 30% em cinco anos (aproximadamente 5% ao ano após o primeiro ano).
● A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPLC): é um desfecho tardio incomum (1 a 4%).
● Morte: TEP não tratado, está associada a uma mortalidade geral de até 30%. A mortalidade é significativamente reduzida com anticoagulação. A maioria das mortes ocorre durante a primeira semana após o diagnóstico (mortalidade precoce) e é devida a TEV e choque recorrentes.
O paciente com TEP pode ser estratificado quanto à gravidade do caso e risco de mortalidade, calculando-se o escore PESI (Pulmonary Embolism Severity Index):
• Idade em anos: (x pontos) • Gênero masculino: 10 pontos • História do câncer: 30 pontos • Insuficiência cardíaca: 10 pontos • Doença pulmonar crônica: 10 pontos • Pulso ≥ 110 /min: 20 pontos • Pressão Arterial Sistólica <100 mmHg: 30 pontos • Frequência respiratória ≥ 30/min: 20 pontos • Temperatura <36 °C: 20 pontos • Status mental alterado: 60 pontos • Saturação arterial de oxigênio <90%: 20 pontos
A pontuação total classifica o paciente de acordo com o aumento do risco de mortalidade: Classe I (<66 pontos), Classe II (66 a 85 pontos), Classe III (86 a 105 pontos), Classe IV (106 a 125 pontos) e Classe V (> 125 pontos).
Pacientes com classe I e II são considerados de baixo risco de morte, podendo ser tratados em casa ou ter alta hospitalar precoce. Já os pacientes classes III a V são de alto risco, devendo ser internados com solicitação de exames prognósticos (BNP, troponina, ECOTT).
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Um filtro de veia cava inferior (VCI) deve ser colocado quando houver contraindicação à anticoagulação e, ocasionalmente, é colocado como último recurso em casos de recorrência, apesar da anticoagulação adequada. É importante ressaltar que um filtro de veia cava não deve ser rotineiramente colocado para o tratamento inicial de TEV em qualquer população, incluindo pacientes oncológicos.
Um filtro de VCI deve ser colocado mesmo na ausência de trombo de extremidade inferior comprovado. O trombo pode permanecer indetectado na pélvis ou nas veias da panturrilha ou o coágulo pode se transformar rapidamente nas veias da perna após a embolização. A decisão de colocar um filtro de VCI, a maioria dos quais é infrarenal, é modificada nas seguintes configurações:
Se o paciente tiver confirmado trombose da extremidade superior na ausência de trombose nos membros inferiores, um filtro VCI não será eficaz; e um filtro de veia cava superior pode ser útil.
Se o trombo estiver na veia renal (identificado pelo angiograma de tomografia inicial ou durante a colocação do filtro de VCI), um filtro supra-renal é apropriado.
(...)
Pessoal,
E assim concluímos nossa abordagem teórica sobre o tema. ;)
Espero que tenham curtido!
Vamos treinar um pouco?
A seguir, disponibilizo uma bateria de questões para exercitarmos juntos.
Abraços,
Prof. Ricardo Félix.
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QUESTÕES DE CONCURSO
1. (AOCP/Pref. Belém-PA – 2018)
O tromboembolismo pulmonar é uma condição clínica comum frequentemente associada à significativa morbidade e mortalidade e caracteriza-se por apresentar obstrução de um ou mais ramos da circulação arterial pulmonar por um êmbolo originado por meio da circulação venosa sistêmica. Sobre essa afecção, assinale a alternativa INCORRETA.
(A) A maioria dos êmbolos pulmonares advém da fragmentação e desprendimento de trombos venosos formados em veias profundas da pelve e membros inferiores.
(B) Dentre a natureza dos materiais associados à embolização, é possível citar gordura, liquído amniótico e xenomateriais como os metilmetacrilatos.
(C) Os sinais e sintomas mais frequentes descritos nos pacientes com tromboembolismo pulmonar são dispneia, dor torácica ventilatório-dependente, tosse, taquipneia e crepitações pulmonares.
(D) A ausência de hipoxemia exclui a possibilidade de tromboembolismo pulmonar.
2. (CONSULPLAN/TRF2 – 2017)
A presença de fatores de risco para o tromboembolismo venoso é a condição inicial para o estabelecimento de elevada suspeita clínica e, também, para a realização de adequada profilaxia para tromboembolismo pulmonar.
Fazem parte do escore de Wells, EXCETO:
A) Hemoptise.
B) Neoplasia maligna.
C) Frequência cardíaca maior que 85 bpm.
D) Suspeita de tromboembolismo venoso.
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3. (VUNESP/EBSERH-UFU-HCU – 2020)
Homem, 84 anos, encontra-se hospitalizado em pós-operatório recente de osteossíntese de fratura de fêmur após quedada própria altura. No terceiro pós-operatório, desenvolve quadro súbito de dispneia, taquicardia sinusal, estase jugular, bulhas cardíacas hipofonéticas com pulmões relativamente limpos. Foi realizado o eletrocardiograma ilustrado a seguir.
O exame que apresenta a maior acurácia diagnóstica nessa situação é
(A) a radiografia de tórax.
(B) a angiotomografia de tórax.
(C) a dosagem de dímero D.
(D) o Doppler venoso de membros inferiores.
(E) a dosagem de troponina ultrassensível.
4. (VUNESP/Pref. Poá – 2015)
Paciente de 73 anos, em tratamento para um câncer de próstata, procurou uma unidade de saúde devido ao início de falta de ar e dor localizada no hemitórax direito há cerca de 1 ou 2 dias. Exame físico: PA: 135 x 85 mmHg, pulso: 108 bpm, FR: 28 ipm, temperatura: 37,1 oC e saturação arterial de oxigênio em ar ambiente: 87%. O eletrocardiograma mostrou uma taquicardia sinusal e a radiografia de tórax sem nada relevante. Nesse momento, o próximo passo correto e recomendado é
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(A) coletar uma gasometria arterial, solicitar lactato, troponina e peptídeo natriurético cerebral.
(B) proceder à classificação clínica da probabilidade de embolia pulmonar (Wells ou Genebra modificado).
(C) solicitar uma angiotomografia multidetector (multislice) de tórax sem contraste intravenoso pela idade avançada.
(D) solicitar uma cintilografia pulmonar e ultrassom doppler arterial e venoso de membros inferiores.
(E) solicitar troponina, peptídeo natriurético cerebral e d-dímeros séricos.
5. (FGV/ Pref. Salvador-BA – 2019)
Mulher de 40 anos é atendida no serviço de emergência com dispneia de início súbito. Há dois dias observou aumento e dor na panturrilha direita, pouco tempo após ter retornado de viagem de longa duração ao exterior. Ao exame apresentava PA = 110/65mmHg; FC =116bpm; FR = 28rpm; saturação de O₂ ao ar ambiente de 92%. A ausculta pulmonar estava normal; havia dor à flexão dorsal do pé direito e a panturrilha desse lado apresentava maior diâmetro comparado à da esquerda. Em relação à utilização do exame dímero-D na investigação diagnóstica dessa paciente, assinale a afirmativa correta.
(A) Sua elevação indica trombólise endógena que costuma ser clinicamente eficaz.
(B) Resultados normais são úteis para exclusão do diagnóstico de embolia pulmonar.
(C) O exame é mais sensível para trombose venosa do que para embolia pulmonar.
(D) Sua dosagem apresenta alta especificidade para o diagnóstico de embolia pulmonar.
(E) Tem participação útil, sobretudo na investigação clínica de pacientes hospitalizados.
6. (VUNESP/TJ-SP – 2018)
Mulher, 59 anos, com antecedente de câncer de mama, foi submetida a mastectomia radical há dois anos. Procura atendimento médico com queixa de dor e edema em membro inferior esquerdo há 1 semana. O exame físico revela a presença de empastamento de panturrilha esquerda, e edema de 3+/4+ desse membro. Realizada ultrassonografia com Doppler venoso de membro inferior
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esquerdo que evidenciou ausência de fluxo em veias poplítea e gastrocnêmia esquerdas, com presença de conteúdo ecogênico em seus interiores. Os exames laboratoriais mostram discreta anemia normocrômica e normocítica e função renal normal. Há duas horas iniciou quadro de dor pleurítica a direita, associada a dispneia e hemoptise.
Assinale a alternativa que apresenta a proposta terapêutica correta para essa paciente.
(A) Varfarina oral, 5 mg ao dia, com a meta de INR entre 1 e 1,5.
(B) Estreptoquinase endovenosa, 1 500 000 UI, administrada em 1 hora.
(C) Rivaroxabana oral, 15 mg a cada 12 horas por 21 dias, e 20 mg a seguir.
(D) Enoxaparina subcutânea, 1 mg/kg de peso, uma vez ao dia.
(E) Apixabana oral, 5 mg a cada 12 horas.
7. (FCC/MP-PE – 2018)
Em pacientes grávidas, abaixo da 6a semana de gestação, que apresentem tromboembolismo pulmonar, com estabilidade hemodinâmica, o tratamento preferencial é com
(A) heparina não-fracionada seguida de inibidor de P2Y12 ou ácido acetilsalicílico.
(B) heparina de baixo peso molecular.
(C) heparina de baixo peso molecular, seguida de varfarina.
(D) varfarina somente.
(E) heparina de baixo peso molecular, seguida de inibidor direto do Fator Xa.
8. (CEBRASPE/ TJ-AL - 2012)
Um indivíduo saudável, com cinquenta e dois anos de idade, sem antecedentes pessoais ou familiares significativos, procurou um médico para solicitar um esclarecimento. Esse indivíduo informou ao médico que fará uma viagem para a Europa em um vôo de 10 h de duração e está preocupado porque um conhecido dele, que também fez uma viagem longa, apresentou um quadro de tromboembolismo pulmonar (TEP). Por isso, ele deseja saber se pode ser feito algo para evitar esse problema. No exame físico desse paciente, constataram-se índice
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de massa corporal (IMC) de 24 kg/m2, bom estado geral, frequência respiratória de 18 irpm, PA de 110 mmHg × 70 mmHg, frequência cardíaca de 64 bpm, varizes de 2 mm de diâmetro em região perimaleolar bilateralmente, sem edemas e com pulsos periféricos normais. Os demais dados do exame físico não apresentaram alterações significativas.
Nesse caso clínico, para prevenção do TEP, deve-se
A) submeter o indivíduo ao exame de Doppler venoso dos membros inferiores para estratificação do risco.
B) prescrever ao indivíduo um anticoagulante oral, uma vez ao dia, uma semana antes e após a viagem.
C) administrar ao indivíduo 40 mg de enoxaparina por via subcutânea, uma vez ao dia, 48 h antes e 48 h após a viagem.
D) prescrever ao indivíduo 100 mg de ácido acetilsalicílico, por via oral, uma vez ao dia, uma semana antes e após a viagem.
E) orientar o indivíduo a hidratar-se e a movimentar os membros inferiores periodicamente durante o vôo.
9. (FCC/AL-SE – 2018)
Um homem de 30 anos, previamente hígido, atleta, sofre acidente automobilístico e é admitido no pronto-socorro com fraturas fechadas de diáfise femoral e de ísquio, contusões e hematomas vários nos membros inferiores e tórax, consciente, orientado, abdome inocente, sem sinais de trauma craniano. É internado com programação cirúrgica. Cerca de 30 horas depois, apresenta agudamente desconforto respiratório, taquipneia e queda da saturação de O2 até 90%, seguidos de estado confusional; está hemodinamicamente estável; a ausculta cardíaca e pulmonar são normais e o exame neurológico não mostra déficits motores; desenvolve, em seguida, rash petequial em regiões cervical e anterior do tórax. O diagnóstico mais provável é de
(A) tromboembolia pulmonar.
(B) coagulação intravascular disseminada.
(C) embolia gordurosa.
(D) sepse.
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(E) acidente vascular cerebral hemorrágico.
(CEBRASPE/FUB-DF - 2015)
Acerca do tromboembolismo pulmonar (TEP), julgue os itens subsecutivos.
10. A angiotomografia de tórax, realizada nos aparelhos multidetectores, é o exame de escolha para o diagnóstico do TEP, devido à sua alta especificidade e sensibilidade. O resultado negativo nesse exame exclui definitivamente o diagnóstico, mesmo em pacientes com alta probabilidade de TEP.
11. A rivaroxabana, um inibidor direto do fator Xa da coagulação, tem eficácia semelhante ao tratamento padrão com enoxaparina e antagonistas da vitamina K no controle do tromboembolismo pulmonar.
12. O teste do d-dímero pelo método ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) apresenta alto valor preditivo negativo. O resultado negativo desse teste em pacientes com baixa suspeita de embolia pulmonar e quadro clínico improvável de TEP permite a exclusão do diagnóstico sem a necessidade de exames de imagem.
13. A detecção de níveis plasmáticos do d-dímero em quantidades menores do que 500 μg/L, por meio do método quantitativo rápido ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), constitui uma evidência usada na prática clínica para descartar o diagnóstico de tromboembolismo venoso em indivíduos de baixa probabilidade clínica.
(CEBRASPE/EBSERH - 2018)
No que se refere à embolia pulmonar (EP), julgue o item a seguir.
14. Em pacientes com probabilidade pré-teste elevada, um exame positivo de D-dímero — por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) — confirma o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) de forma cabal e torna desnecessária a realização de exames de imagem adicionais.
15. (FCC/CL-DF - 2018)
Uma mulher de 39 anos, sem antecedentes mórbidos, apresenta-se no pronto-socorro com queixa de dor torácica. Faz uso de anticoncepcional oral. O exame clínico mostra uma paciente ansiosa, taquipneica, com saturação de oxigênio de 94%, com pulso rítmico de 98 bat/min, e PA 144 × 78 mmHg; o ECG e radiografia de tórax são normais. O médico suspeita de tromboembolismo
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pulmonar (TEP) e solicita dosagem de D-dímero. O resultado pode ser útil nessa paciente, uma vez que é sabido que esse exame
(A) quando normal tem alto valor preditivo negativo.
(B) quando acima de 800 ng/mL a possibilidade de TEP é maior que 80%.
(C) quando normal, efetivamente exclui o diagnóstico de TEP em todos os pacientes.
(D) tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de trombose venosa profunda e consequentemente de TEP.
(E) com qualquer valor acima de 500 ng/mL é indicativo de TEP.
1 D 2 C 3 B 4 B 5 B 6 C 7 B 8 E 9 C 10 E
11 C 12 C 13 C 14 E 15 A
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QUESTÕES COMENTADAS
1. (AOCP/Pref. Belém-PA – 2018)
O tromboembolismo pulmonar é uma condição clínica comum frequentemente associada à significativa morbidade e mortalidade e caracteriza-se por apresentar obstrução de um ou mais ramos da circulação arterial pulmonar por um êmbolo originado por meio da circulação venosa sistêmica. Sobre essa afecção, assinale a alternativa INCORRETA.
(A) A maioria dos êmbolos pulmonares advém da fragmentação e desprendimento de trombos venosos formados em veias profundas da pelve e membros inferiores.
(B) Dentre a natureza dos materiais associados à embolização, é possível citar gordura, liquído amniótico e xenomateriais como os metilmetacrilatos.
(C) Os sinais e sintomas mais frequentes descritos nos pacientes com tromboembolismo pulmonar são dispneia, dor torácica ventilatório-dependente, tosse, taquipneia e crepitações pulmonares.
(D) A ausência de hipoxemia exclui a possibilidade de tromboembolismo pulmonar.
Comentário:
Vamos avaliar as alternativas:
(A) Acredita-se que a maioria dos êmbolos surjam das veias proximais dos membros inferiores (ilíaca, femoral e poplítea) e mais de 50% dos pacientes com TVP desse território apresentam TEP concomitante. TVP do cavo poplíteo raramente emboliza o pulmão e dois terços destes trombos desaparecem espontaneamente. No
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entanto, se não tratado, um terço desta TVP se estende para as veias proximais, onde eles têm maior potencial para embolizar. (alternativa A correta)
(B) O TEP é decorrente da obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por material (trombo, tumor, ar ou gordura) que se originou em outras partes do corpo. A sua patogênese é semelhante àquela subjacente à geração de trombo, isto é, a tríade de Virchow que consiste em estase venosa, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade. (alternativa B correta)
(C) Os sintomas mais comuns em pacientes com TEP são: (alternativa C correta)
● Dispnéia em repouso ou com esforço (73%); ● Dor pleurítica (66%); ● Tosse (37%); ● Ortopneia (28%); ● Dor e/ou inchaço da panturrilha ou da coxa (44%); ● Sibilos (21%); ● Hemoptise (13%).
Sinais comuns de apresentação no exame incluem:
● Taquipneia (54%); ● Inchaço da panturrilha ou da coxa, eritema, edema, sensibilidade, cordas
palpáveis (47%); ● Taquicardia (24%); ● Estertores (18%); ● Diminuição dos sons respiratórios (17%); ● Hiperfonese de segunda bulha pulmonar (15%); ● Distensão venosa jugular (14%); ● Febre, simulando pneumonia (3%).
(D) Hipoxemia inexplicada no contexto de uma radiografia de tórax normal deve aumentar a suspeita clínica de TEP e promover nova avaliação. No entanto, pode haver gasometria normal em até 18% dos pacientes. (alternativa D errada)
Gabarito: D
2. (CONSULPLAN/TRF2 – 2017)
A presença de fatores de risco para o tromboembolismo venoso é a condição inicial para o estabelecimento de elevada suspeita clínica e, também, para a realização de adequada profilaxia para tromboembolismo pulmonar.
Fazem parte do escore de Wells, EXCETO:
A) Hemoptise.
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B) Neoplasia maligna.
C) Frequência cardíaca maior que 85 bpm.
D) Suspeita de tromboembolismo venoso.
Comentário:
Os critérios de Wells clássico é um instrumento consagrado para avaliação da probabilidade pré-teste de TEP. Incluem as seguintes variáveis:
● Sintomas clínicos de trombose venosa profunda (TVP) (3 pontos) ● Outros diagnósticos são menos prováveis que TEP (3 pontos) ● Frequência cardíaca> 100 (1,5 pontos) (alternativa C errada) ● Imobilização três ou mais dias ou cirurgia nas últimas quatro semanas (1,5
pontos) ● TVP/ TEP anterior (1,5 pontos) ● Hemoptise (1 ponto) ● Malignidade (1 ponto)
Este instrumento tem validação extensa na literatura e sua pontuação calculada determina probabilidade de TEP em um sistema de três níveis de:
● Baixo (pontuação <2) ● Intermediário (pontuação de 2 a 6) ● Alta (pontuação> 6)
Gabarito: C
3. (VUNESP/EBSERH-UFU-HCU – 2020)
Homem, 84 anos, encontra-se hospitalizado em pós-operatório recente de osteossíntese de fratura de fêmur após quedada própria altura. No terceiro pós-operatório, desenvolve quadro súbito de dispneia, taquicardia sinusal, estase jugular, bulhas cardíacas hipofonéticas com pulmões relativamente limpos. Foi realizado o eletrocardiograma ilustrado a seguir.
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O exame que apresenta a maior acurácia diagnóstica nessa situação é
(A) a radiografia de tórax.
(B) a angiotomografia de tórax.
(C) a dosagem de dímero D.
(D) o Doppler venoso de membros inferiores.
(E) a dosagem de troponina ultrassensível.
Comentário:
Paciente idoso no pós-operatório de osteossíntese com quadro clínico muito sugestivo de TEP. Além disso, o ECG demonstra o clássico padrão S1Q3T3. Como a propabilidade pré-teste é alta para TEP, o melhor exame nesse contexto é a angio-TC de tórax.
Gabarito: B
4. (VUNESP/Pref. Poá – 2015)
Paciente de 73 anos, em tratamento para um câncer de próstata, procurou uma unidade de saúde devido ao início de falta de ar e dor localizada no hemitórax direito há cerca de 1 ou 2 dias. Exame físico: PA: 135 x 85 mmHg, pulso: 108 bpm, FR: 28 ipm, temperatura: 37,1 oC e saturação arterial de oxigênio em ar ambiente: 87%. O eletrocardiograma mostrou uma taquicardia sinusal e a radiografia de tórax sem nada relevante. Nesse momento, o próximo passo correto e recomendado é
(A) coletar uma gasometria arterial, solicitar lactato, troponina e peptídeo natriurético cerebral.
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(B) proceder à classificação clínica da probabilidade de embolia pulmonar (Wells ou Genebra modificado).
(C) solicitar uma angiotomografia multidetector (multislice) de tórax sem contraste intravenoso pela idade avançada.
(D) solicitar uma cintilografia pulmonar e ultrassom doppler arterial e venoso de membros inferiores.
(E) solicitar troponina, peptídeo natriurético cerebral e d-dímeros séricos.
Comentário:
Fique atento aos algoritmos diagnósticos para pacientes adultos (não grávidas) hemodinamicamente estáveis com suspeita de TEP. Sua finalidade é diagnosticar eficientemente todos as embolias pulmonares clinicamente importantes, evitando simultaneamente os riscos de testes desnecessários. Utiliza-se uma abordagem que integre seletivamente a avaliação clínica, a avaliação da probabilidade pré-teste em três níveis (baixa, intermediária e alta probabilidade), critérios de descarte de TEP (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria - PERC), teste de dímero D e exames de imagens.
Sempre que houver suspeita de TEP, deve ser estimado probabilidade pré-teste por avaliação clínica ou calculado usando instrumentos validados como pontuação de Wells ou de Geneva Modificada . A investigação diagnóstica subsequente de embolia vai depender dessa avaliação. (alternativa B correta e demais alternativa erradas)
Gabarito: B
5. (FGV/ Pref. Salvador-BA – 2019)
Mulher de 40 anos é atendida no serviço de emergência com dispneia de início súbito. Há dois dias observou aumento e dor na panturrilha direita, pouco tempo após ter retornado de viagem de longa duração ao exterior. Ao exame apresentava PA = 110/65mmHg; FC =116bpm; FR = 28rpm; saturação de O₂ ao ar ambiente de 92%. A ausculta pulmonar estava normal; havia dor à flexão dorsal do pé direito e a panturrilha desse lado apresentava maior diâmetro comparado à da esquerda. Em relação à utilização do exame dímero-D na investigação diagnóstica dessa paciente, assinale a afirmativa correta.
(A) Sua elevação indica trombólise endógena que costuma ser clinicamente eficaz.
(B) Resultados normais são úteis para exclusão do diagnóstico de embolia pulmonar.
(C) O exame é mais sensível para trombose venosa do que para embolia pulmonar.
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(D) Sua dosagem apresenta alta especificidade para o diagnóstico de embolia pulmonar.
(E) Tem participação útil, sobretudo na investigação clínica de pacientes hospitalizados.
Comentário:
Primeiro passo é determina a probabilidade pré-teste de TEP, utilizando algum instrumento validado. Com os critérios de Wells tem-se:
● Sintomas clínicos de trombose venosa profunda (TVP) (3 pontos) ● Outros diagnósticos são menos prováveis que TEP (3 pontos) ● Frequência cardíaca> 100 (1,5 pontos) ● Imobilização três ou mais dias ou cirurgia nas últimas quatro semanas (1,5
pontos) ● TVP/ TEP anterior (1,5 pontos) ● Hemoptise (1 ponto) ● Malignidade (1 ponto)
Pontuação: 7,5 (alta probabilidade de TEP), com indicação de realizar angio-TC. O d-dímero não é necessário para diagnóstico neste caso.
Embora os ensaios de D-dímero sejam altamente sensíveis, sua especificidade é baixa , geralmente entre 40 e 60%. Como visto, deve ser solicitado em pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste pelo seu alto valor preditivo negativo.
Gabarito: B
6. (VUNESP/TJ-SP – 2018)
Mulher, 59 anos, com antecedente de câncer de mama, foi submetida a mastectomia radical há dois anos. Procura atendimento médico com queixa de dor e edema em membro inferior esquerdo há 1 semana. O exame físico revela a presença de empastamento de panturrilha esquerda, e edema de 3+/4+ desse membro. Realizada ultrassonografia com Doppler venoso de membro inferior esquerdo que evidenciou ausência de fluxo em veias poplítea e gastrocnêmia esquerdas, com presença de conteúdo ecogênico em seus interiores. Os exames laboratoriais mostram discreta anemia normocrômica e normocítica e função renal normal. Há duas horas iniciou quadro de dor pleurítica a direita, associada a dispneia e hemoptise.
Assinale a alternativa que apresenta a proposta terapêutica correta para essa paciente.
(A) Varfarina oral, 5 mg ao dia, com a meta de INR entre 1 e 1,5.
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(B) Estreptoquinase endovenosa, 1 500 000 UI, administrada em 1 hora.
(C) Rivaroxabana oral, 15 mg a cada 12 horas por 21 dias, e 20 mg a seguir.
(D) Enoxaparina subcutânea, 1 mg/kg de peso, uma vez ao dia.
(E) Apixabana oral, 5 mg a cada 12 horas.
Comentário:
Nos pacientes sem instabilidade hemodinâmica e SEM disfunção de VD e/ou biomarcadores elevados, pode-se utilizar vários anticoagulantes orais incluindo rivaroxabana, dabigatrana, edoxaban e apixaban. Se a warfarina oral for escolhida, deve ser iniciada junto com o anticoagulante parenteral. Este pode ser suspenso quando o RNI estiver entre 2 e 3. Outra particularidade, é que o dabigatran e edoxaban devem ser iniciados após 5 a 7 dias de anticoagulante parenteral (rivaroxaban e apixaban podem ser usados como monoterapia, sem a necessidade de ponte com anticoagulante parenteral). Observe que as doses de enoxaparina e apixaban estão incorretas, assim como a faixa de RNI da questão. (alternativa C correta)
Gabarito: C
7. (FCC/MP-PE – 2018)
Em pacientes grávidas, abaixo da 6a semana de gestação, que apresentem tromboembolismo pulmonar, com estabilidade hemodinâmica, o tratamento preferencial é com
(A) heparina não-fracionada seguida de inibidor de P2Y12 ou ácido acetilsalicílico.
(B) heparina de baixo peso molecular.
(C) heparina de baixo peso molecular, seguida de varfarina.
(D) varfarina somente.
(E) heparina de baixo peso molecular, seguida de inibidor direto do Fator Xa.
Comentário:
Para a maioria das gestantes com TEP estável hemodinamicamente, a heparina de baixo peso é o agente preferido para anticoagulação inicial e de longo prazo devido ao seu perfil de segurança fetal favorável. (alternativa B correta) De forma geral:
• A varfarina deve ser evitada, particularmente no primeiro trimestre, porque pode ser teratogênica;
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• O fondaparinux é geralmente evitado devido a uma escassez de dados de segurança durante a gravidez, com a única indicação potencial no contexto de trombocitopenia induzida por heparina;
• Os anticoagulantes orais diretos, que incluem os inibidores da trombina e os inibidores do factor Xa, devem ser evitados devido à informação insuficiente sobre a sua segurança quando utilizados durante a gravidez.
O uso da varfarina sódica apresenta riscos peculiares ao feto, com graus variáveis a cada trimestre. Ela atravessa a barreira placentária e é teratogênica, particularmente entre a 6ª e a 9ª semana de gestação, acarretando 1 a 3% de malformações congênitas caracterizadas pela síndrome varfarínico-fetal, e favorece o abortamento espontâneo em cerca de 10 a 33%.
Embora o percentual de incidência seja controverso, a varfarina pode acarretar anormalidades no sistema nervoso central quando usada no 2º trimestre da gestação e hemorragia meníngea, por compressão do pólo cefálico fetal, no período expulsivo do parto.
No puerpério, os estudos disponíveis não conseguiram detectar níveis de varfarina sódica no leite materno nem no sangue de lactentes presumivelmente expostos a esse medicamento pelo aleitamento natural, assim como também não encontraram alteração no perfil de coagulação dessas crianças.
Os cumarínicos são antagonistas da vitamina K (reduzindo os níveis dos fatores de coagulação vit. K dependentes - II, VII, IX, X, proteína C e proteína S) usados para anticoagulação crônica. A varfarina é o cumarínico mais utilizado. As doses são ajustadas de acordo com o tempo de protrombina, expressado como RNI. Esse anticoagulante causa queda rápida dos níveis de fator VII e Proteínas C e S devido a suas curtas meias-vidas (6-8h). Outros fatores de coagulação levam 24-48h para terem seus níveis reduzidos.
Portanto, quando se inicia o uso, seu efeito anticoagulante precede seu efeito antitrombótico em cerca de 24h, e esse efeito é associado a um estado de hipercoagulabilidade transitório devido à redução das proteínas C e S. Por isso, normalmente inicia-se Varfarina quando o paciente já está anticoagulado com Heparina.
Gabarito: B
8. (CEBRASPE/ TJ-AL - 2012)
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Um indivíduo saudável, com cinquenta e dois anos de idade, sem antecedentes pessoais ou familiares significativos, procurou um médico para solicitar um esclarecimento. Esse indivíduo informou ao médico que fará uma viagem para a Europa em um vôo de 10 h de duração e está preocupado porque um conhecido dele, que também fez uma viagem longa, apresentou um quadro de tromboembolismo pulmonar (TEP). Por isso, ele deseja saber se pode ser feito algo para evitar esse problema. No exame físico desse paciente, constataram-se índice de massa corporal (IMC) de 24 kg/m2, bom estado geral, frequência respiratória de 18 irpm, PA de 110 mmHg × 70 mmHg, frequência cardíaca de 64 bpm, varizes de 2 mm de diâmetro em região perimaleolar bilateralmente, sem edemas e com pulsos periféricos normais. Os demais dados do exame físico não apresentaram alterações significativas.
Nesse caso clínico, para prevenção do TEP, deve-se
A) submeter o indivíduo ao exame de Doppler venoso dos membros inferiores para estratificação do risco.
B) prescrever ao indivíduo um anticoagulante oral, uma vez ao dia, uma semana antes e após a viagem.
C) administrar ao indivíduo 40 mg de enoxaparina por via subcutânea, uma vez ao dia, 48 h antes e 48 h após a viagem.
D) prescrever ao indivíduo 100 mg de ácido acetilsalicílico, por via oral, uma vez ao dia, uma semana antes e após a viagem.
E) orientar o indivíduo a hidratar-se e a movimentar os membros inferiores periodicamente durante o vôo.
Comentário:
As viagens de longa distância, por via aérea ou terrestre, conferem um pequeno aumento do risco de TEV (<0,05%). As taxas são mais altas para quem viaja por períodos prolongados (> 4 horas) e é maior nas duas primeiras semanas após a viagem.
A maioria dos indivíduos com TEV associado a viagens tem um ou mais fatores de risco conhecidos para trombose, embora também tenham sido relatados casos isolados de TEV idiopático. Os fatores de risco comuns são aqueles associados ao TEV na população em geral e incluem grandes cirurgias recentes (especialmente artroplastia de quadril ou joelho dentro de seis semanas), TEV prévio (incluindo TEV associado a viagens), malignidade ativa, gravidez, idade avançada, uso de estrogênio. contendo contraceptivos orais ou outras preparações de estrogênio, obesidade e trombofilia hereditária. (alternativa E correta)
Deve-se evitar a desidratação e aumento da viscosidade sanguínea, estimulando a ingestão regular de água ou sucos em vez de bebidas alcoólicas, café ou chá, que
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são indutores da diurese. Outra medida simples é o incentivo à movimentação ativa de pés e pernas, como a dorsiflexão plantar, e a orientação para que os passageiros escolham o assento situado ao lado do corredor, que facilita a deambulação no interior da aeronave durante o voo.
Há uma escassez de dados que examinam a segurança e a eficácia da profilaxia farmacológica para a prevenção de TEV associado a viagens. Porém é uma opção para pacientes com risco particularmente alto de TEV que consideram uma possível redução no TEV associado a viagens para compensar o pequeno aumento do risco de sangramento.
Gabarito: E
9. (FCC/AL-SE – 2018)
Um homem de 30 anos, previamente hígido, atleta, sofre acidente automobilístico e é admitido no pronto-socorro com fraturas fechadas de diáfise femoral e de ísquio, contusões e hematomas vários nos membros inferiores e tórax, consciente, orientado, abdome inocente, sem sinais de trauma craniano. É internado com programação cirúrgica. Cerca de 30 horas depois, apresenta agudamente desconforto respiratório, taquipneia e queda da saturação de O2 até 90%, seguidos de estado confusional; está hemodinamicamente estável; a ausculta cardíaca e pulmonar são normais e o exame neurológico não mostra déficits motores; desenvolve, em seguida, rash petequial em regiões cervical e anterior do tórax. O diagnóstico mais provável é de
(A) tromboembolia pulmonar.
(B) coagulação intravascular disseminada.
(C) embolia gordurosa.
(D) sepse.
(E) acidente vascular cerebral hemorrágico.
Comentário:
A síndrome de embolia gordurosa (SEG) é rara e de patogênese incerta, definida pela presença de glóbulos de gordura na circulação pulmonar. A SEG é mais comumente associada a fraturas de ossos longos (especialmente fêmur) e pélvicas. Alguns casos estão associados a trauma na ausência de fraturas ortopédicas ou não relacionados ao trauma.
Geralmente se manifesta de 24 a 72 horas após o insulto inicial. A tríade clássica dos achados inclui hipoxemia, anormalidades neurológicas (por exemplo, confusão, consciência alterada, convulsão) e rash petequial. Manifestações menos comuns incluem anemia, trombocitopenia, febre, lipidúria e anormalidades da
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coagulação; depressão miocárdica e choque são raros. O diagnóstico diferencial inclui outras síndromes de embolização (trombo, líquido amniótico, tumor, corpo estranho, ar), doenças de preenchimento alveolar agudo (por exemplo, insuficiência cardíaca, pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo) e distúrbios vasculíticos cutâneos (por exemplo, lúpus eritematoso).
A SEG é um diagnóstico clínico que pode ser feito quando a tríade clássica ocorre em um ambiente clínico apropriado. O tratamento da SEG é amplamente favorável. Os corticosteroides sistêmicos não são administrados rotineiramente, mas podem ser reservados para casos graves ou refratários.
As intervenções que mostraram prevenir ou reduzir sua incidência e/ou gravidade são a imobilização precoce das fraturas, a correção cirúrgica, e não o tratamento conservador (isto é, tração isolada) e a limitação da pressão intraóssea durante procedimentos ortopédicos.
Gabarito: C
(CEBRASPE/FUB-DF - 2015)
Acerca do tromboembolismo pulmonar (TEP), julgue os itens subsecutivos.
10. A angiotomografia de tórax, realizada nos aparelhos multidetectores, é o exame de escolha para o diagnóstico do TEP, devido à sua alta especificidade e sensibilidade. O resultado negativo nesse exame exclui definitivamente o diagnóstico, mesmo em pacientes com alta probabilidade de TEP.
Gabarito: E
11. A rivaroxabana, um inibidor direto do fator Xa da coagulação, tem eficácia semelhante ao tratamento padrão com enoxaparina e antagonistas da vitamina K no controle do tromboembolismo pulmonar.
Gabarito: C
12. O teste do d-dímero pelo método ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) apresenta alto valor preditivo negativo. O resultado negativo desse teste em pacientes com baixa suspeita de embolia pulmonar e quadro clínico improvável de TEP permite a exclusão do diagnóstico sem a necessidade de exames de imagem.
Gabarito: C
13. A detecção de níveis plasmáticos do d-dímero em quantidades menores do que 500 μg/L, por meio do método quantitativo rápido ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), constitui uma evidência usada na prática clínica para descartar o diagnóstico de tromboembolismo venoso em indivíduos de baixa probabilidade clínica.
Gabarito: C
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Comentário:
TEP é questão certa nas provas da CEBRASPE.
A angio-TC de tórax têm sensibilidade de 90%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 93% e valor preditivo negativo de 94%. Tem elevada sensibilidade para detectar trombos nas artérias pulmonares centrais, lobares e segmentares, porém tem valor limitado no diagnóstico de trombo subsegmentar. No TEP crônico a cintilografia V/Q é preferível. (Questão 10 errada)
Embora os ensaios de D-dímero sejam altamente sensíveis, sua especificidade é baixa , geralmente entre 40 e 60%. Como visto, deve ser solicitado em pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste pelo seu alto valor preditivo negativo. (Questões 12 e 13 corretas) (observem a quantidade de questões sobre D-dímero)
Muitos dos anticoagulantes orais diretos (DOACs) são inibidores diretos do fator Xa. Atuam impedindo que este clive a protrombina em trombina. Eles se ligam diretamente ao fator Xa, em vez de aumentar a atividade da antitrombina, como é feito pela heparina. Vários agentes orais estão disponíveis, incluindo rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana, Savaysa) e betrixaban (Bevyxxa). Possuem eficácia semelhante a enoxaparina e warfarim no controle do TEP, especialmente em pacientes com estabilidade hemodinâmica. (Questão 10 correta)
(CEBRASPE/EBSERH NACIONAL - 2018)
No que se refere à embolia pulmonar (EP), julgue o item a seguir.
14. Em pacientes com probabilidade pré-teste elevada, um exame positivo de D-dímero — por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) — confirma o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) de forma cabal e torna desnecessária a realização de exames de imagem adicionais.
Comentário:
Mais uma questão sobre D-dímero e passo a passo diagnóstico de acordo com a probabilidade pré-teste:
● Baixo risco: ◦ Calcula-se o PERC e se negativo, exclui-se TEP. ◦ Se alguma variável do PERC estiver presente, solicita-se dosagem de
D-dímero. Se tiver em níveis positivos, solicita-se exame de imagem. ▪ <50 anos: valor de corte é 500µg. ▪ >50 anos: valor de corte é 10x idade do paciente.
◦ Exame de imagem: de preferência angiotomografia de tórax (angio-TC). Se houver alguma contra-indicação, utiliza-se USG doppler de membros inferiores ou cintilografia V/Q.
● Risco Intermediário:
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◦ Não se calcula PERC e inicia investigação com dosagem de D-dímero. ● Alto risco:
◦ Não se calcula PERC, nem se dosa D-dímero. Solicita-se exame de imagem já de início. Se paciente instável hemodinamicamente, pode ser utilizado ECOTT para diagnóstico precoce e indicação de trombólise de forma mais precisa. (Questão 14 errada)
Gabarito: E
15. (FCC/CL-DF - 2018)
Uma mulher de 39 anos, sem antecedentes mórbidos, apresenta-se no pronto-socorro com queixa de dor torácica. Faz uso de anticoncepcional oral. O exame clínico mostra uma paciente ansiosa, taquipneica, com saturação de oxigênio de 94%, com pulso rítmico de 98 bat/min, e PA 144 × 78 mmHg; o ECG e radiografia de tórax são normais. O médico suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) e solicita dosagem de D-dímero. O resultado pode ser útil nessa paciente, uma vez que é sabido que esse exame
(A) quando normal tem alto valor preditivo negativo.
(B) quando acima de 800 ng/mL a possibilidade de TEP é maior que 80%.
(C) quando normal, efetivamente exclui o diagnóstico de TEP em todos os pacientes.
(D) tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de trombose venosa profunda e consequentemente de TEP.
(E) com qualquer valor acima de 500 ng/mL é indicativo de TEP.
Comentário:
Embora os ensaios de D-dímero sejam altamente sensíveis, sua especificidade é baixa, geralmente entre 40 e 60%. Como visto, deve ser solicitado em pacientes com baixa a moderada probabilidade pré-teste pelo seu alto valor preditivo negativo. (alternativa A correta)
Os resultados do dímero D são frequentemente falso positivos e a proporção desses resultados aumenta com certas condições clínicas e qualquer processo inflamatório ou agudo: outros fenômenos trombo-embólicos (exemplo: IAM), idade> 50 anos, cirurgia ou trauma recente, doença aguda, gravidez ou pós-parto, doença reumatológica, disfunção renal e doença falciforme. Não possui valor prognóstico.
Gabarito: A
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