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Curso para novos
advogados do Sistema
Unimed Regulamentação dos Planos de
Saúde 2016
• Boletim ANS: todas as quartas feiras.
Cadastramento: [email protected]
• Biblioteca da Regulamentação: Site www.unimed.coop.br – Área
Restrita “Regulamentação dos Planos de Saúde” - Fale Conosco ANS,
Apresentações e treinamentos, vídeos, Modelos de Ofícios, Cartilhas
ANS, etc.
• Consultas Regulatórias:
Email: [email protected]
• Cópia de Processos ANS/Rio de Janeiro:
Email: [email protected] ou [email protected]
Área de Regulamentação dos Planos de Saúde
30,5 31,2 31,3 31,6 32,4 33,9
35,8 37,3 39,8
41,5 43,0
45,5 46,3 47,8
49,6 50,2 48,8
2,2 2,8 3,2 3,8 4,5 5,6 6,3 7,5
9,6 11,3
13,6
15,1 17,4 19,1 20,3 21,1 21,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
mar/00 mar/01 mar/02 mar/03 mar/04 mar/05 mar/06 mar/07 mar/08 mar/09 mar/10 mar/11 mar/12 mar/13 mar/14 mar/15 mar/16
(m
ilhões)
Assistência médica com ou sem odontologia
Exclusivamente odontológico
BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE (MARÇO 2016)
Novos89,4%
Antigos10,6%
PLANOS REGULAMENTADOS X NÃO REGULAMENTADOS (MARÇO 2016)
Individual ou Familiar19,58%
Coletivo empresarial66,39%
Coletivo por adesão13,44%
Coletivo não identificado0,02%
Não informado0,58%
POR TIPO DE CONTRATAÇÃO (MARÇO 2016)
TAXA DE COBERTURA (MARÇO 2016)
PIRÂMEDE ETÁRIA POPULAÇÃO XBENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE (MARÇO 2016)
15,00
12,35
16,64
20,33
14,19
10,75
6,19
3,04
1,52
12,61
10,83
16,78
20,60
14,16
11,10
7,09
4,13
2,70
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)15,69
18,51
18,31
15,51
12,86
9,34
5,63
2,94
1,21
14,52
17,34
17,74
15,57
13,18
9,93
6,24
3,63
1,85
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
0 a 9 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos ou mais
(%)
Homens Mulheres
(%)
PROJEÇÃO IBGE
Fontes: CADOP/ANS/MS - 03/2016 e SIB/ANS/MS - 03/2016
1.969 2.004 1.992
1.749
1.6481.576
1.5241.488
1.377
1.2691.216 1.183 1.173
1.119 1.0741.038
974 965
670719 717
658 625 600 565 577 551491 477
433 425 416 392 383 366 355
1.3801.458 1.456
1.381 1.3451.302
1.2421.197 1.168
1.118 1.0881.045
1.007 962 915875 830
806
441 490 505 481 469 449 415 413 408 403 391 366 365 359 342 342 328 319
0
400
800
1.200
1.600
2.000
2.400
Atédez/99
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 mar/16
Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade
Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários
OPERADORAS EM ATIVIDADE (MARÇO 2016)
Fonte: CNES/MS - 03/2016
Absoluto Relativo Absoluto Relativo
Clinica ou ambulatório especializado 40.515 100,0 22.007 54,3
Consultório isolado 142.707 100,0 90.039 63,1
Hospital especializado 1.024 100,0 444 43,4
Hospital geral 5.055 100,0 1.687 33,4
Policlínica 6.544 100,0 3.090 47,2
Pronto socorro especializado 107 100,0 44 41,1
Pronto socorro geral 371 100,0 53 14,3
Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia 21.344 100,0 10.072 47,2
Outros estabelecimentos 70.645 100,0 1.322 1,9
Tipo de estabelecimentoTotal Atendem a planos privados
PRESTADORES DE SERVIÇO (MARÇO 2016)
Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.
Art. 199 - A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Art. 197 - São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao
Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização
e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros
e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Constituição Federal
Lei 9961/00 – Funções da ANS
• Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais
utilizados na atividade das OPS;
• Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde;
• Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e
descredenciamento de prestadores de serviço às OPS;
• Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em
assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos
pelas OPS;
• Estabelecer normas para ressarcimento ao SUS;
• Estabelecer normas relativas à adoção e utilização de mecanismos de
regulação do uso dos serviços de saúde;
• Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
• Definir a segmentação das OPS e administradoras observando as suas
peculiaridades;
• Estabelecer critérios e normas de procedimento para garantia dos direitos
assegurados aos demitidos e aposentados;
• Estabelecer normas para registro dos produtos;
• Estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das OPS;
• Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos
planos;
• Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza
econômico-financeira pelas OPS, com vistas à homologação de reajustes e
revisões;
Lei 9961/00 – Funções da ANS
• Autorizar o registro e o funcionamento das OPS, bem como sua cisão, fusão,
incorporação, alteração ou transferência do controle societário;
• Fiscalizar as atividades das OPS e zelar pelo cumprimento das normas atinentes
ao seu funcionamento;
• Exercer controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso
e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas OPS;
• assistência à saúde;
• Avaliar a capacidade técnico-operacional das OPS para garantir a
compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área
geográfica de abrangência;
• Fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com
relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos;
• Fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua
regulamentação;
• Aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e
de sua regulamentação;
• Requisitar o fornecimento de informações às OPS, bem como da rede
prestadora de serviços a elas credenciadas;
• Adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de
planos privados de assistência à saúde;
• Instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas OPS e proceder à
liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a requerer a falência ou
insolvência civil;
• Determinar ou promover a alienação da carteira de planos privados de
assistência à saúde das OPS;
• Administrar e arrecadar as taxas instituídas.
Lei 9961/00 – Funções da ANS
Diretorias da ANS
• Diretoria Colegiada - DICOL;
– Diretoria de Normas e Habilitação de Operadoras – DIOPE;
– Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos – DIPRO;
– Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES;
– Diretoria de Gestão – DIGES;
– Diretoria de Fiscalização – DIFIS.
• Solucionar “abusos” cometidos pelas “Operadoras de Planos de
Saúde”, tais como:
– Produtos segmentados (ex: módulo cardíaco);
– Procedimentos limitados (ex: quinze dias no ano em UTI);
– Rescisão unilateral;
– Carências infinitas (ex: 12 meses);
– Exclusões de coberturas (ex: tentativa de suicídio, esporte radical);
– Reajustes abusivos;
– Exclusão de todo procedimento relacionado com DLP;
• Publicada no DOU em 04/06/98
• Início da vigência: 01/01/99
• Alterada por 45 Medidas Provisórias
• Última: 2177-44, de 24/08/01
Lei nº 9.656/98
Lei nº 9.656/98
Lei nº 9.656/98
• A Lei 9656/98 pode ser aplicada aos planos antigos?
• ADIN 1931 (dez/98):
– Proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais,
Estabelecimentos e Serviços (CNS);
– Ato Jurídico Perfeito – Art. 5º, XXXVI, CF/88: “A lei não
prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa
julgada”.
• Decisão liminar (ago/03) - STF entendeu que:
– A Lei nº 9.656/98 não se aplica aos planos antigos
(art. 35-E não produz efeito);
– As regras a serem aplicadas aos planos antigos são aquelas
previstas nos respectivos contratos;
– As normas de proteção ao consumidor devem ser observadas;
– Se aplica em todo o país a partir de 21/08/03, não podendo
retroagir.
Lei nº 9.656/98
Plano – Época da Contratação
• PLANOS ANTIGOS (não-regulamentados):
Contratados até 01/01/1999.
• PLANOS NOVOS (regulamentados):
Contratados a partir de 01/01/1999.
• PLANOS ADAPTADOS:
Contratados até 1º/01/1999 e posteriormente adaptados à Lei nº
9.656/98.
Adaptação e Migração
• Histórico;
• ADAPTAÇÃO: aditamento de contrato de plano privado de
assistência à saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, para
ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar
todo o sistema previsto na Lei nº 9656, de 1998;
• MIGRAÇÃO: celebração de novo contrato de plano privado de
assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de
assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma
operadora, referentes a produtos com registro em situação “ativo”,
concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato,
anterior a 1º de janeiro de 1999;
Adaptação
Campanha “Ostensiva e Habitual”;
Responsável pelo contrato:
– Individuais: Titular – exceção: RN 195/09;
– Coletivos : PJ.
Nota Técnica de Adaptação para comprovar 20,59%;
Carências: “sem que haja nova contagem de carências”;
Impossibilidade de CPT;
Contratos coletivos – Adaptação Presumida
• Os contratos coletivos antigos contratados por prazo determinado, e que
foram aditados após 1999 para prorrogação de seu prazo de duração, ou
que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha
sido tacitamente prolongada submetem-se integralmente à Lei nº 9656/98,
possuindo todas as suas garantias.
• Fica a OPS obrigada, quando da próxima renovação ou em até doze meses
da Resolução, o que ocorrer primeiro, a formalizar todas as alterações
contratuais necessárias à perfeita adequação à Lei 9656/98, inclusive a
inclusão de cláusula prevendo a realização dos ajustes considerados
necessários na contraprestação pecuniária.
• Os contratos coletivos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham
cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na
Lei nº 9656, de 1998, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados
os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular
– (RN 263/11 – 04 de agosto de 2012).
• Toda operadora deverá indicar à ANS:
• Representante legal da OPS perante a ANS;
• Responsável técnico pela área de saúde (CRO/CRM) – RN nº
255/11;
• “Mr. TISS”;
• Contador (nome e nº CRC);
• Auditores independentes (nomes e nº CRC ou CVM);
• Atuário (nome e nº MIBA);
Registro de Operadora
• Toda operadora deverá ser enquadrada quanto:
- Tipo de atenção prestada (med/odont);
- Segmentação (custo assistencial em rede própria);
- Classificação (natureza jurídica);
- Região de atuação (região que comercializa planos).
Registro de Operadora
• Patrimônio Mínimo Ajustado e observação da Margem de Solvência;
• Constituição da PEONA – Provisão Para Eventos Ocorridos e Não
Avisados;
• Constituição da Provisão para Eventos a Liquidar;
• Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG,
• Provisão de Remissão.
Registro de Operadora
• Registro no CRM e/ou CRO;
• Envio do Estatuto Social:
– O objeto social constante nos atos constitutivos (estatuto ou contrato social) deve estar voltado exclusivamente para a operação de planos privados de assistência à saúde - Art. 34 da Lei 9656/98 e Art. 9º da RN 100/05.
– A ANS proíbe UNIMILITÂNCIA – RN nº 175/08
• Multa: R$ 50.000 (Art. 41 da RN 124/06)
• Acreditação OPS: RN nº 277/11 (opcional, por enquanto)
Registro de Operadora
• Autorização de Funcionamento
- Expedida pela DIOPE, publicada no DOU, validade infinita, .
• Manutenção: prazo de 30 dias (Art. 19).
• Consequências da não solicitação ou do indeferimento:
– Transferência compulsória da carteira;
– Registros provisórios de produtos serão cancelados.
Registro Definitivo
Transferência de Carteira
• RN nº 112/05;
• Depende de Autorização
ANS;
• Compra e Venda de
Carteira.
Alteração Controle Societário
• RN nº 270/11;
• Depende de Autorização
ANS;
• Fusão, Incorporação,
Cisão.
Administradores
• Quem é considerado administrador de uma OPS?
• as pessoas naturais, residentes no País, eleitas, nomeadas ou designadas
para os cargos de diretor, administrador ou conselheiro do Conselho de
Administração, ou órgão assemelhado, independentemente da
nomenclatura e do tipo societário da qual faça parte.
• Responsável Técnico:
• Deve preencher os requisitos e ser inscrito no CRM ou CRO, conforme o
tipo de atenção da operadora;
ATENÇÃO: As OPS estão proibidas de realizar quaisquer operações financeiras
com seus dirigentes ou com empresas dais quais eles façam parte.
• impedido por lei especial e o declarado falido ou insolvente;
• o que administrou PJ que esteja, ou tenha estado em falência, insolvência civil, ou
liquidação não voluntária, seja extrajudicial ou judicial, nos últimos cinco anos;
• o que participou de OPS durante a vigência de regime de direção fiscal e/ou técnica, cujo
encerramento não tenha sido deliberado pela DICOL/ANS;
• o inabilitado para cargos de administração em instituições sujeitas à autorização, controle
e fiscalização de órgãos ou entidades da administração pública direta ou indireta;
• condenação que vede o acesso a cargos públicos; por crime falimentar, prevaricação,
peita ou suborno, concussão, peculato; contra a economia popular, contra o sistema
financeiro nacional, contra as normas de defesa da concorrência, contra as relações de
consumo, a fé pública ou a propriedade; ou, havendo sido condenado, estar reabilitado na
forma da legislação penal; e
• o que participou da administração de OPS durante a vigência de direção fiscal e/ou
técnica, cujo encerramento tenha se dado com o cancelamento da autorização de
funcionamento pela DICOL/ANS como medida alternativa à decretação de liquidação
extrajudicial, pelo período de 5 (cinco) anos após a efetiva baixa do registro.
Administradores
Impedimentos
• A comunicação de eleição, nomeação ou designação por alteração em contrato ou
estatuto social para a cargo de administrador será feita no prazo de 30 (trinta)
dias, contados do dia em que o ato é devidamente datado e assinado, devendo o
expediente, dirigido à ANS, ser acompanhado da seguinte documentação:
– cópia da ata da assembléia geral ou da reunião do órgão competente que
tenha eleito, nomeado ou designado o administrador, quando se tratar de
órgãos estatutários - registrado no órgão competente.
– cópia do contrato social ou de sua alteração, contendo cláusula de nomeação
ou designação do administrador, denominação do cargo e poderes outorgados –
registrado no órgão competente;
– Termo de Responsabilidade assinado pelo administrador - Anexo I;
– Cópia do cartão de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF dos
administradores, fornecido pela Receita Federal;
– TAO.
Eleição/Reeleição
Responsabilidades
• Sempre que identificadas:
• insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro;
• anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves.
• Que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à
saúde dos beneficiários:
– Os administradores respondem solidariamente pelas obrigações por eles
assumidas durante sua gestão até o montante dos prejuízos causados,
independente de nexo de causalidade.
• ANS poderá determinar:
– Regime de direção fiscal ou técnica;
– Liquidação extrajudicial;
– Alienação da carteira.
• Em caso de regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial:
indisponibilidade de todos os bens dos administradores, até apuração
e liquidação final de suas responsabilidades;
atinge todos administradores que tenham estado no exercício das
funções nos 12 meses anteriores da decretação;
a indisponibilidade poderá ser estendida aos bens dos gerentes,
conselheiros entre outros.
Responsabilidades
Direção Fiscal X Direção Técnica
Direção Técnica
(RN nº 256/11)
Anormalidades Administrativas
Graves:
• Falhas de natureza assistencial,
atuarial, operacional ou estrutural;
• Irregularidades de informações à ANS
de custos e valores dos planos;
• Não observação ao Planejamento
Assistencial do Produto e Garantia de
Atendimento;
• Falha no NIP;
• Evasão injustificada de Beneficiários;
Posterior Plano Recuperação
Assistencial não cumprido;
Diretor Técnico;
Duração máxima de 365 dias.
Direção Fiscal
(RN nº 316/12)
Anormalidades Econômico-
Financeiras Graves:
• Atraso pagamento dos prestadores;
• Desequilíbrio atuarial da carteira;
• Rotatividade da rede credenciada;
• Totalidade do ativo em valor inferior
ao passivo exigível;
• Insuficiência de ativos garantidores
das provisões técnicas;
Posterior Plano Recuperação não
cumprido;
Diretor Fiscal;
Duração máxima de 365 dias.
RN nº 386/15 - IN DIGES nº 60/15.
A avaliação de desempenho das OPS é realizada
através do Índice de Desempenho da Saúde
Suplementar – IDSS, calculado a partir de
indicadores definidos pela própria Agência;
O objetivo é a produção de saúde, com estímulo a
ações de promoção de saúde e prevenção de
doenças;
A divulgação do resultado é ANUAL. Para o ano
base 2015, que será divulgado em 2016, serão
considerados dados encaminhados pela operadora
até 30 de abril de 2014.
A apuração preliminar do IDSS é encaminhada à
OPS para que apresente seus questionamentos via PTA.
Programa de Qualificação das OPS
Programa de Qualificação das OPS
1. INDICADORES DA DIMENSÃO QUALIDADE EM ATENÇÃO À SAÚDE –IDQS
1.1. Proporção de Parto Cesáreo
1.2. Taxa de Internação por Fratura de Fêmur em Idosos - poderão ser
aplicadas as metodologias estatísticas do Bayes Empírico e a da padronização
indireta por faixa etária e sexo;
1.3. Número de Consultas Médicas Ambulatoriais Selecionadas por Beneficiário
com 60 Anos ou Mais - poderá ser aplicada metodologia estatística de
padronização indireta por faixa etária e sexo;
1.4. Proporção de Procedimentos Preventivos em Saúde Bucal
1.5. Proporção de Exodontias entre Procedimentos Odontológicos Individuais
1.6. Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças – Bônus
1.7. Programa de Operadoras Apoiadoras
Programa de Qualificação das OPS
2. INDICADORES DA DIMENSÃO GARANTIA DE ACESSO - IDGA
2.1 Taxa de Citopatologia Cérvico-Vaginal Oncótica
2.2 Taxa de Mamografia
2.3. Número de Consultas Médicas Ambulatoriais por Beneficiário - poderá ser
aplicada metodologia de padronização indireta por faixa etária e sexo;
2.4 Taxa de Internação Hospitalar - poderão ser aplicadas as metodologias
estatísticas do Bayes Empírico e a da padronização indireta por faixa etária e
sexo;
2.5 Proporção de Consulta Médica em pronto Socorro - poderá ser aplicada a
metodologia estatística do Bayes Empírico;
2.6 Índice de Sessões de Quimioterapia Sistêmica por Consulta Médica
2.7 Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Beneficiário
2.8 Proporção de Próteses Odontológicas Unitárias
2.9 Dispersão de Procedimentos e Serviços Básicos de Saúde
2.10 Dispersão da Rede Assistencial Hospitalar
2.11 Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência 24 horas
2.12 Dispersão da Rede Assistencial Odontológica
2.13 Quantidade de Beneficiários com pelo menos um Hospital Acreditado.
3. INDICADORES DA DIMENSÃO SUSTENTABILIDADE NO
MERCADO – IDSM
3.1. Proporção de Beneficiários com Desistência no Primeiro Ano
3.2. Taxa de Fiscalização
3.3. Taxa de Resolutividade de Notificação de Intermediação Preliminar
3.4. Recursos Próprios
3.5. Disponibilidade Financeira
4. INDICADORES DA DIMENSÃO GESTÃO DE PROCESSOS E REGULAÇÃO – IDGR
4.1. Percentual de qualidade cadastral
4.2. Índice de regularidade de envio dos sistemas de informação
4.3. Índice de Efetivo Pagamento do Ressarcimento ao SUS
4.4. Programa de Operadora Acreditada
Programa de Qualificação das OPS
Taxa de Saúde Suplementar - TSS
• Instituída pela Lei nº 9.961/00;
• Regulamentada pela RN nº 89/05;
TPS - Plano de Assistência à Saúde;
TRP - Registro de Produto;
TAP - Alteração de Dados de Produto;
TRO - Registro de Operadora;
TAO - Alteração de Dados de Operadora;
TRC - Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária.
TPS
• Fato gerador: poder de polícia ANS (Art. 145,II CF/88)
• Inconstitucionalidade (Art. 145, §2º)
• R$ 5,39 por beneficiário/ano:
• R$ 1,34 por trimestre;
• Até o último dia útil do primeiro decêndio dos meses de março, junho, setembro e dezembro de cada ano.
• Recolhimento através da GRU:
(Guia de Recolhimento da União) – emissão internet
• Será calculada pela média aritmética do número de beneficiários no último dia do mês, considerados os 3 (três) meses que antecederem ao mês do recolhimento
• Será considerado o total de benef. aferido no último dia útil de cada mês, devendo ser excluído, para fins de base de cálculo, o total de benef. > de 60 anos, bem como aqueles que completarem 60 anos no trimestre considerado.
Mês Período Base de Cálculo
MAR Dez, Jan,Fev
JUN Mar,Abr,Mai
SET Jun,Jul,Ago
DEZ Set,Out,Nov
• DESCONTOS POR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO:
• Nacional – 5%
• Grupo de Estados – 10%
• Estadual – 15%
• Grupo de Municípios – 20%
• Municipal – 25%
• DESCONTOS POR COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR/ODONTOLÓGICA:
• Ambulatorial (A) – 20%
• A + Hospitalar (H) – 6%
• A+H+Odontológico (O) – 4%
• A+H+ Obstetrícia (OB) – 4%
• A+H+OB+O – 2%
• A+O – 14%
• H – 16%
• H+O – 14%
• H+OB – 14%
• H+OB+O – 12%
• O – 32%
TPS
• OPS c/ menos de 20 mil : opção parcela única até o último dia útil do primeiro decêndio do mês de março - Desconto de 5% sobre a TPS final a ser recolhida.
• Não pagamento:
• Multa de 10% e juros de 1% ao mês;
• Inscrição da operadora no CADIN;
• Inscrição na Dívida Ativa da ANS;
• Operadora não pode usufruir de concessão de incentivos fiscais e financeiros;
•Execução fiscal (RN 103/05) – não pagamento ou pagamento a menor:
• Notificação Fiscal de Lançamento – NFL;
• Auto de Infração Fiscal – AIF;
• Impugnação (30 dias) – suspende a exigibilidade (art. 151,III CTN);
• Decisão do Diretor de Gestão;
• Recurso (30 dias);
• Decisão da Diretoria Colegiada;
• Inconstitucionalidade: apenas judicialmente.
• Recolhimento de taxas em atraso: Parcelamento em até 60 meses (RN nº 04/02).
TPS
Taxas por Ato de Saúde Suplementar
Desconto de 50% para operadora de pequeno porte
Conceito
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem
definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos
respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos
dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
Operacionalização
• Procedimentos passíveis de ressarcimento:
Atendimentos realizados por unidades públicas de saúde em contratantes de
planos de saúde;
Atendimentos de urgência ou emergência realizados por instituições privadas,
conveniadas ou contratadas pelo SUS em contratantes de planos de saúde.
• Operacionalização:
ANS cruza dados informados pela OPS (cadastro de beneficiários / SIB) com dados
relativos aos atendimentos realizados pelo SUS;
ANS encaminha às OPS – ABI (Aviso de Beneficiário Identificado) eletronicamente,
via PERSUS (Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS – IN DIDES nº 54/14
e alterações posteriores)
Impugnações e Recursos
• Tabela de Motivos – vide Anexos da IN nº 54/14:
– Alegações Administrativas:
• Beneficiário em carência;
• Usuário não Beneficiário da OPS (homônimo)
• Produto não cobre procedimento;
• Fora da Abrangência Geográfica;
• Produto não cobre internação;
• Quantidade de procedimento não coberta;
• Atendimento já pago;
• Franquia ou co-participação;
• Cobertura Parcial Temporária;
• Repasse Integral ou Individualizado – Súmula 09;
• Acidente de Trabalho;
• Outras alegações de natureza administrativa.
– Alegações Técnicas:
- Anexo VI;
- Médico do CRM e registro no SAS/MS.
• Documentos comprobatórios – vide Anexos da IN nº 54/14
PERSUS
• Todas as petições (impugnações e recursos) devem ser assinadas
digitalmente desde 6 de janeiro de 2015;
• Forma, meio e credenciamento de usuários no serviço online de
protocolo (PERSUS) estão descritos na IN/DIDES nº 54/2014;
• Os atos processuais praticados no PERSUS considerar-se-ão realizados no
dia e hora da emissão do protocolo;
IMPUGNAÇÃO: 30 DIAS
RECURSO DIRETORIA COLEGIADA: 10 DIAS
Admissibilidade pelo diretor da DIDES.
Base de Cálculo
Fim da TUNEP (em vigor até 2008);
Os serão cobrados com base na tabela do SUS multiplicados pelo
IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento:
1,5 X a Tabela SUS – RN nº 367/14
Consequências não-pagamento
• Pagamento:
- GRU – Guia de Recolhimento da União;
- DIDES notifica OPS para pagamento em 15 dias;
• Cobrança administrativa e judicial:
- A OPS será notificada da Inadimplência;
- Inscrição no CADIN em 75 dias e do débito em Dívida Ativa da ANS;
- Cobrança Judicial.
• Juros de mora de 1% ao mês;
• Multa de mora de 10%;
• Parcelamento.
CENÁRIO ATUAL
• Judiciário:
• Histórico: Abuso das próprias / Lei ordinária ou Lei Complementar /
Tabela TUNEP – natureza tributária? / Enriquecimento sem causa da
operadora? / Aplica-se a planos antigos? / Aplica-se a planos em pós
pagamento?
– 7 (sete) ações sobre o Ressarcimentos ao SUS chegaram ao STF via
controle difuso de constitucionalidade;
– Em todas o STF julgou o ressarcimento ao SUS como constitucional;
– Ministro Gilmar Mendes entende a aplicação de ‘Repercussão Geral’,
para que o ressarcimento tenha efeito “erga omnes”, ou seja, ações
de igual teor nem serão julgadas, o efeito das decisões anteriores
serão automaticamente aplicados.
Sugestões
• Continuar realizando todas impugnações administrativas e recursos;
• No caso de indeferimento, levar ao conhecimento do Judiciário, sem
alegação de inconstitucionalidade – discutir a causa da impugnação. Ex:
Carências, Fora da Abrangência Geográfica, Co-participação, Prescrição e
etc.
• Criar prestador SUS na base de dados o “Prestador SUS” para possuir
histórico do ressarcimento e considerá-lo nos reajustes de planos coletivos;
• Considerar como despesas assistenciais os pagamentos realizados ao SUS,
para fins de apuração sinistralidade em contratos coletivos;
• Nos contratos em custo operacional, cobrar do contratante os valores
pagos ao SUS, inclusive com taxa de administração;
Prescrição
• TCU:
– Imprescritível;
• ANS:
– 5 anos;
• Judiciário:
– 5 anos (majoritária)
– 3 anos (minoritária)
Estrutura do Rol
• Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima
obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada;
• Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT;
• Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas - DC que definirão critérios
para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no
Anexo I; e
• Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização - PROUT para alguns
procedimentos e eventos em saúde listados no Rol.
• Rol de Procedimentos 2016 Rol de Procedimentos 2016
• QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA AMBULATORIAL: administração de medicamentos
para tratamento do câncer, que, independentemente da via de administração e da
classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser
administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde
dentro de estabelecimento de Saúde;
• Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar de acordo
com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II da RN nº 338/12,
respeitando preferencialmente as seguintes características:
a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador,
que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou
renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a
sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira -
DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme
definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e
b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da
embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão
competente - ANVISA.
Questões polêmicas
Medicação Domiciliar
• RN nº 310/12;
• Facultativos, firmado via contrato acessório para oferecimento de
medicação domiciliar, gratuito ou oneroso;
• Pré, Pós Pagamento ou misto (odonto), com vigência mínima de 12
meses;
• Carência Máxima de 90 dias;
• Cláusulas Obrigatórias: I - regras operacionais para o acesso à
medicação; II - prazo de entrega, se houver; III - regras sobre o uso de
receita, prescritas pelo médico ou odontólogo assistentes, e suas
características; IV - diretrizes associadas; V - regras de exclusão; VI - formas
de orientação ao paciente; e VII - regras para a atualização da tabela.
• Órtese e Prótese: solicitante deve justificar clinicamente a indicação e
oferecer pelo menos 3 marcas de produtos de fabricantes diferentes.
– lista de referência no site www.ans.gov.br;
– junta para dirimir divergência – o requisitante pode recusar 3 nomes
oferecidos pela OPS.
• Internação Psiquiátrica:
– deve haver previsão contratual;
– somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de
internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e
– a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao
máximo de 50% do valor contratado.
Questões polêmicas
• SÚMULA 11 ANS – ODONTO X MEDICINA:
Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião dentista
assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a
necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento
odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao
paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos
procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais
pelos atos praticados;
• Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais
odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos
ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser
realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na
cobertura da segmentação hospitalar e plano referência.
Questões polêmicas
Questões polêmicas
• Acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante
de menores de 18 anos;
• Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião
dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos
a partir dos 60 (sessenta) anos e pessoas portadoras de deficiências; e
• Despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações
vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o
trabalho de parto e pós-parto imediato, com paramentação e
alimentação e acomodação.
SÚMULA 10 ANS: Os procedimentos necessários ao tratamento das
complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos,
têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura
Parcial Temporária - CPT.
Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos, como
internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são
considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do
procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura.
INTERNAÇÃO DOMICILIAR: Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em
substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá
obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas
"c", "d" e "e" do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.
Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação
hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as
partes.
Questões polêmicas
Exclusões de Cobertura
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não
regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho
Federal de Odontologia- CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que
inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de
injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta,
doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação
espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não
nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro
vigente na ANVISA;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles
prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo, com
exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Anexo II do Rol;
VII - fornecimento de medicamentos durante a internação hospitalar cuja eficácia
e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CONITEC;
VIII - próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas declarados pela autoridade;e
XI - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem
de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
Exclusões de Cobertura
Legislação vinculada
• RN nº 395/16 - regras que devem ser observadas pelas OPS nas
solicitações de procedimentos
• RN nº 323/13 – ouvidorias
• RN nº 259/11 – garantia de atendimento
• IN DIPRO 48/15 – monitoramento da garantia de atendimento
• RN nº 388/15 – ações de fiscalização da ANS
• Início de vigência: 15 de maio de 2016
• Motivação:
falta ou falha na comunicação da OPS com seu beneficiário
desconhecimento do consumidor médio sobre as regras do setor
Legislação vinculada
atual
OPS que esperam o beneficiário vá até a ANS para
liberar o procedimento
X
Beneficiário que vai direto à ANS quando necessita
de um procedimento, sem sequer procurar a OPS
Motivação da normativa
Solução consensual de conflitos relacionados à
cobertura dentro da operadora em 1ª ou 2ª instância
administrativa (ouvidoria)
Redução do número de NIPs contra as OPS
Redução do número de processos administrativos
Melhora da imagem do setor de saúde suplementar – cobertura é a 1º causa de reclamação na ANS
Expectativa
Garantias ao beneficiário
Canais de atendimento
Art. 8º Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou
serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo
qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número
de protocolo como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o
atendente identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que
indiretamente, cobertura assistencial.
Formato padrão: XXXXXXAAAAMMDDNNNNNN, em que:
XXXXXX = Registro ANS da Operadora AAAA = Ano MM = Mês
DD = dia
NNNNNN = sequencial que identifique a ordem de entrada da reclamação na OPS.
Protocolo de atendimento
Prazos da RN nº 395/16
1) SIM, procedimento
faz parte do Rol e ou
Contrato – deve ser
executado nos prazos
RN nº 259/11
2) O procedimento é
objeto de junta
médica na OPS,
concluída até o prazo
da RN nº 259/11
3) Não, o procedimento não será coberto.
Os motivos da negativa deverão ser
expostos de forma detalhada, com
linguagem de fácil interpretação, além de
mencionar a cláusula contratual, ou o dispositivo legal que justifique. Poderá ser requerida reanálise, que
deverá ser concluída até o prazo da RN nº
259/11
Resposta da operadora
Prazos para a execução – RN nº 259/11
Disponibilização de dados do atendimento
A RN estabelece multa de R$30.000,00 para a operadora que não
observar as regras dispostas na normativa.
Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura,
também poderão ser aplicadas multas, em valores que vão de
R$80.000,00 a R$250.000,00 (urgência e emergência).
Penalidades
RN nº 388/15
• Em vigência desde 15 de fevereiro de 2016
• Reúne todas as ações de fiscalização da ANS:
• Fase Pré Processual:
• Fase Processual
• Plano de Intervenção Fiscalizatória (ciclo semestral
de fiscalização)
Fase pré-processual
Conceito:
Abarca os procedimentos que não se enquadram na NIP (ex. demandas relativas a
operadoras sem registro, pedido de informações de MP, órgãos de defesa do
consumidor e etc) – Natureza residual.
• Prazo:
10 dias para apresentação de resposta.
• Conclusão:
• Arquivamento da demanda(não procedente)
• Arquivamento por RVE
• Prosseguimento do feito – início da fase processual.
Procedimento administrativo preparatório
NIP – Notificação de Intermediação Preliminar
Notificação de Intermediação Preliminar - NIP
(Brasil - 2016)
91,0% Índice de resolutividade de conflitos sobre negativas de cobertura
NIP - instrumento de mediação que visa à solução consensual
de conflitos entre operadoras e prestadores
Fonte: Tabnet/ANS/MS Data da Extração: 26/04/2016
Ao todo, 22.447 notificações sendo 13.280 assistenciais Destas, 10.964 foram resolvidas por mediação de conflitos De cada 5 notificações recebidas pela ANS, 4 foram resolvidas por mediação de conflitos
97
64,69%
26,04%
8,89% 0,37%
Cobertura
Contratos e Regulamentos
Mensalidades e Reajustes
Outros
Perfil das Reclamações
Fluxo da NIP
Fluxo da NIP
RVE
RVE
• Para garantir o reconhecimento de RVE:
• Comprovação de contato com usuário:
Cópia de e-mail;
Cópia de telegrama ou relato de ligação que informe a data, o
horário, a pessoa contatada (interlocutor ou beneficiário);
Medidas adotadas para a resolução do conflito (Ex: agendamento do
procedimento com informações sobre local, data e horário),
acompanhado da transcrição ou do arquivo de áudio.
A resposta da OPS deverá ser anexada no portal da ANS acompanhada de:
Todos os documentos necessários para a análise da demanda;
Comprovação de contato com o consumidor;
Solução da demanda junto ao consumidor ou do não cabimento da
demanda do consumidor;
Documentação que comprove inequivocamente a devolução em dobro
das quantias pagas - (RN 337/13), se for o caso;
Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário.
Resposta da NIP - Site ANS
Exemplo de documentos necessários
• Exemplo Resposta
Fase Processual
• A RN nº 124/06 (alterada pela RN nº 396/16) traz a descrição de todos
os tipos infracionais que infracionais que podem infrações que as
operadoras podem incorrer, bem como as sanções:
– Advertência;
– Multa pecuniária;
– Cancelamento da Autorização de Funcionamento e alienação de carteira;
– Suspensão, Inabilitação temporária ou permanente para exercício do
cargo de administrador;
Auto de Infração
X
Representação (Aplicativos - RVE)
Auto de Infração
Pagamento Antecipado da Multa
Pagamento Antecipado da Multa
• Aplica-se o fator de compatibilização pelo porte da OPS, previsto na RN nº
124/06.
• Não se aplicam as causas de aumento e diminuição da pena, bem como as
agravantes e atenuantes.
• Não se aplica às infrações de natureza coletivas.
• Caso os requisitos estejam presentes, será proferida decisão de
homologação de pedido de pagamento antecipado – OPS deve quitar em 30
dias.
• Caso o interessado não efetue o pagamento, dentro do prazo estabelecido,
o débito será inscrito em Dívida Ativa em seu valor total, sem o desconto de
40%, e o devedor será inscrito no Cadin.
Reparação Posterior
Reparação Posterior
Não será admitida a reparação posterior nos seguintes casos:
● Negativa de cobertura para urgência e emergência;
● Determinação judicial;
● Cobertura no âmbito do SUS;
● Fora do prazo;
● Cobrança indevida (Não comprovação da devolução em dobro, juros + correção);
● Infrações com natureza potencialmente coletiva.
Ciclo Semestral de Fiscalização
Lei 13.003/14
• Aprovada pelo Congresso Nacional e publicada no Diário Oficial da
União em 25/06/2014
• Início de Vigência: 22 de dezembro de 2014
• Alterou os artigos 17, 18 e acrescenta o artigo 17-A na Lei 9656/98
• Regulamentada pelas RNs nº 363/14, 364/14 e 365/14:
– Revogação das RNs nº 42, 54, 71 e IN DIDES 49
Lei 13.003/14
Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como
contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam
o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os
consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos
contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro
prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores
com 30 (trinta) dias de antecedência
Substituição por prestador equivalente – RN nº 365/14
Substituição por prestador equivalente – RN nº 365/14
Lei 13.003/14
Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à
saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por
pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua
qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas,
serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a
operadora do plano e o prestador de serviço.
Lei 13.003/14
§ 2º O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza (...):
I - o objeto e a natureza do contrato;
II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da
forma e da periodicidade do seu reajuste;
III – (...) atos (...) que necessitem de autorização administrativa da
operadora;
IV - a vigência do contrato e os critérios para prorrogação, renovação e
rescisão;
V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.
Lei 13.003/14
§ 3º A periodicidade do reajuste de que trata o inciso II do § 2º deste
artigo será anual e realizada no prazo improrrogável de 90
(noventa) dias, contado do início de cada ano -calendário.
§ 4º Na hipótese de vencido o prazo previsto no § 3º deste artigo, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando
for o caso, definirá o índice de reajuste.
Contratos por escrito e reajuste – RN nº 363/14 e RN nº 364/14
Artigo 17 - A da Lei 13.003/14 RN 363/14
Com cooperado? Não será necessária contratos por escrito com
médico cooperado – Lei 5764/71
Vedações nas cláusulas contratuais
- Exigir comprovante de pagamento para o
atendimento
- Que infrinja Código Ética Profissional ou exija
exclusividade
- Que impeçam acesso a auditoria ou de
contestar glosas
- Que condicione reajuste a sinistralidade da
operadora
- Que estabeleça forma de reajuste que
diminua o valor atual pelo serviço contratado
Contratos por escrito e reajuste – RN nº 363/14 e RN nº 364/14
Artigo 17 - A da Lei 13.003/14 RN 363/14
Cláusulas obrigatórias além das previstas
no § 2º do artigo 17-A
-Adoção Padrão TISS e TUSS
-Possibilidade de inclusão ou exclusão de
procedimentos durante a vigência contratual
-Vedação de cobrança pelo prestador
-Valores em moeda corrente ou tabela de referência
-Forma reajuste clara e objetiva (livre negociação)
-Casos de glosa, prazos de contestação e resposta
-Procedimentos que necessitem de autorização
prévia e rotina
-Prazo de vigência e para rescisão, e critérios de
prorrogação, renovação
-Obrigação do prestador em comunicar pacientes
em tratamento continuado
-Penalidades por descumprimento
Contratos por escrito e reajuste– RN nº 363/14 e RN nº 364/14
Artigo 17 - A da Lei 13.003/14 RN 363/14 e RN 364
Adaptação
Contratos em desacordo: adaptação em 12 meses
Contratos tácitos: formalização até fim de 2015,
sob pena de multa
Quando a ANS vai determinar o reajuste?
IPCA
- Quando houver libre negociação como único
critério de reajuste contratual e não houver
acordo até 31 de março de cada ano
- Reajuste na data de aniversário
- Excepcionalmente no 1º ano de vigência o
índice da ANS poderá será aplicado em
contratos tácitos ou sem cláusula de reajuste
RN nº 391/15 IN DIDES nº 61/15
IN DIDES 62/16
• Ser apresentada por escrito;
• Nome e nº de inscrição no CPF e CNPJ do demandante e contato;
• Nome e o nº de inscrição no CPF ou CNPJ do prestador saúde;
• Nome e o nº de registro na ANS da OPS;
• Cópia do instrumento contratual, acompanhada de cópia de eventuais
termos aditivos, quando pertinente à demanda;
• Declaração do demandante que não houve acordo entre o prestador e a
OPS, quanto à definição de reajuste ao término do período de negociação,
nos casos de aplicação das disposições da RN nº 364/14; e
• Constar descrição dos fatos e fundamentos normativos que sustentem a
demanda, com a especificação das cláusulas contratuais que descumprem
as RNs nº 363/14 e nº 364/14.
• RN nº 365/14: cópia da rescisão + requisitos acima.
• Denúncias incompletas: correção em 30 dias ou arquivamento.
Alterações na rede hospitalar – IN DIPRO 46/14
• A rede hospitalar é característica informada para o registro de produto –
compromisso de manutenção ao longo da vigência do plano de saúde;
• A rede de prestadores hospitalar cadastrada no RPS WEB deve ser idêntica
àquela prevista no Guia Médico e no Portal Corporativo da OPS, sob pena de
multa.
• As mudanças na rede hospitalar devem ser comunicadas ao consumidor com 30
dias de antecedência e configuram alterações do produto - deve ser
formalizada à ANS pela OPS de acordo com a forma e os procedimentos
definidos no artigo 7º IN nº 46/14;
• O cadastro dos prestadores e suas alterações deverão permanecer na OPS por,
no mínimo, 5 (cinco) anos.
Alterações na rede hospitalar – IN DIPRO 46/14
• Redimensionamento da rede hospitalar – supressão de uma entidade
hospitalar da rede, com absorção dos atendimentos pelos demais
estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede do produto.
Depende de autorização da ANS. – Art. 2º, inciso III da IN DIPRO nº
46/14
• Substituição de entidade hospitalar – troca de uma entidade
hospitalar pertencente à rede do produto por outra, não pertencente à
rede do produto. Deve ser comunicada à ANS. Não depende de
autorização. – Art. 2º, inciso II da IN DIPRO nº 46/14
• Suspensão temporária do atendimento na entidade hospitalar – art.
10 da IN DIPRO nº 46/14: informar período estimado e prestadores
indicados para suprir os serviços indisponíveis. Manter documento que
comprove a suspensão temporária, para eventual fiscalização da ANS.
Alterações na rede hospitalar – IN DIPRO 46/14
Motivos – Art. 5º da IN DIPRO nº 46/2014:
I - interesse da OPS;
II - interesse exclusivo da entidade hospitalar;
III - rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a OPS
intermediária (contratação indireta); ou
IV - *encerramento das atividades da entidade hospitalar:
– O fechamento total do estabelecimento;
– A extinção de todas as atividades hospitalares contratadas; ou
– Quando a prestação de todas as atividades hospitalares passar a ser
exclusivamente SUS.
Alterações na rede hospitalar – IN DIPRO 46/14
Rede hospitalar indireta – art. 9º da IN DIPRO nº 46/2014
• Para excluir prestador com exclusão já autorizada para a OPS
intermediária, deverá encaminhar cópia do ofício emitido pela ANS
a esta OPS de planos de assistência à saúde autorizando a exclusão
da entidade hospitalar. Neste caso, não há incidência de TAP.
• Para excluir prestador com exclusão não autorizada para a OPS
intermediária, a OPS deverá realizar o “procedimento padrão”,
sendo, neste caso, requerido o recolhimento da TAP.
• Nos casos de alteração da operadora intermediária ou da relação
com o prestador de ‘indireta’ para ‘direta’, a operadora deverá
atualizar o cadastro do prestador na ANS, de acordo com os trâmites
da IN DIPRO nº 43 (arquivo RPA).
Alterações na rede hospitalar – IN DIPRO 46/14
Alterações na rede hospitalar – IN DIPRO 46/14
• Atualização do Guia Médico (meios de divulgação da rede):
• A exclusão de entidades da rede hospitalar da OPS implica na
atualização dos meios de divulgação da rede assistencial (Portal
Corporativo, Guia Médico, outros) e comunicação aos beneficiários. A
atualização deverá ser realizada pela OPS, após:
a) A autorização da ANS, quando se tratar se alteração de rede hospitalar
motivada por solicitação da OPS;
b) Após o recebimento da solicitação de alteração de rede hospitalar pela ANS,
quando motivada por solicitação do estabelecimento hospitalar, encerramento
das atividades do prestador e/ou nos casos relacionados à estabelecimento
hospitalar da rede indireta. – Art. 16 da IN DIPRO nº 46/2014
IN DIPRO 43/13 – Alterações cadastrais
• Pela IN DIPRO Nº 43/13 é possível realizar, via envio de arquivo xml, os
seguintes procedimentos :
– Cadastramento de NOVOS prestadores na rede da OPS
– Exclusão da rede da OPS de prestadores não hospitalares
– Atualização de dados dos prestadores hospitalares e não hospitalares:
número de CNES, número CNPJ ou CPF do prestador;
nome/Razão Social; classificação do Estabelecimento;
relação com Entidade Hospitalar;
sigla da UF do prestador ou nome do município do prestador;
tipo de Contratualização;
registro ANS da OPS Intermediária, se contratualizado indiretamente;
data de Contratualização;
Data de início da prestação de Serviço ;
disponibilidade de serviços e de urgência e emergência.
RN nº 285/11 –
Informações
Obrigatórias
Portal
As OPS deverão,
obrigatoriamente, incluir os
atributos de cada prestador de
serviços em seu material de
divulgação de rede assistencial,
seja em meio eletrônico, seja
em impressos ou audiovisuais;
01 de janeiro de 2017
RN nº 405 - QUALISS
RN nº 389/15 – PIN-SS
• Portal de Informações do Beneficiário da Saúde
Suplementar
• Consiste no repositório de informações individualizadas relativas
ao beneficiário, titular ou dependente do plano privado de
saúde, em área específica e restrita do portal da OPS.
• O PIN-SS apresentará os componentes abaixo:
• I – Componente Cadastral; e
• II – Componente Utilização dos Serviços.
RN nº 389/15 – PIN-SS
• Componente Cadastral:
• I - nome do beneficiário;
• II - data de nascimento do beneficiário;
• III - número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do beneficiário;
• IV - número da matrícula do beneficiário;
• V - código do registro da OPS na ANS;
• VI – nome empresarial (razão social) ou (nome fantasia) da OPS;
• VII – nome empresarial (razão social) ou (nome fantasia) da ADM, quando
houver;
• VIII – nome empresarial (razão social) ou (nome fantasia) da PJ Contratante;
• IX - número do cadastro do plano privado de assistência à saúde na ANS;
• X - nome do plano privado de assistência à saúde;
• XI - número do contrato/ apólice;
• XII - informação sobre o tipo de contratação;
• XIII - informação sobre a regulamentação do plano;
• XIV – data da contratação do plano de saúde;
Vigência desde
02/01/16
RN nº 389/15 – PIN-SS
• Componente Cadastral:
• XV - data do início da cobertura contratual do beneficiário no plano;
• XVI – prazo máximo previsto no contrato para carências: – carência para procedimentos ambulatoriais;
– carência para procedimentos hospitalares;
– carência para o procedimento parto a termo; e
– carência para procedimentos odontológicos;
• XVII - data de término da Cobertura Parcial Temporária - CPT, quando houver;
• XVIII - segmentação assistencial do plano privado de assistência à saúde;
• XIX - padrão de acomodação do plano privado de assistência à saúde;
• XX - área de abrangência geográfica do plano privado de assistência à saúde;
• XXI – dados do Serviço de Atendimento ao Cliente ou unidade organizacional
equivalente da operadora; e
• XXII - Disque ANS.
RN nº 389/15 – PIN-SS
• Componente de Utilização dos Serviços:
• Deverá conter os eventos reconhecidos pela OPS, independente
da ocorrência de glosa de valor, considerando-se todos os
eventos realizados na rede.
• As informações deverão ser apresentadas de forma agrupada por
categoria de despesa, de acordo com a natureza do
procedimento (consultas, exames/terapias/internação/outras
despesas/odonto);
• Para cada categoria de despesa deverá ser apresentada a relação
individualizada dos procedimentos realizados pelo beneficiário;
• Para cada procedimento realizado deverá ser apresentada a data
de realização;
Vigência 31/08/16
RN nº 389/15 – PIN-SS
• Componente de Utilização dos Serviços:
• Para cada procedimento realizado deverão ser apresentadas as
seguintes informações do prestador de serviços de saúde que realizou
o procedimento:
a) nome empresarial (razão social) ou nome fantasia, quando PJ;
b) nome completo e Cadastro de Pessoa Física – CPF, quando PF;
• Para cada categoria de despesa deverá ser apresentado o valor global
da despesa, deduzidas eventuais glosas de valor, independente da
forma de remuneração.
OBS: No caso de internação serão identificados o prestador principal e o
procedimento principal.
• O conteúdo do PIN-SS deve ser disponibilizado conforme o Padrão TISS.
RN nº 389/15 – PIN-SS
• DAS INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA A PJ CONTRATANTE DE PLANOS
COLETIVOS OU PARA A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
• Itens considerados para o cálculo do reajuste com o mínimo de 30 dias de
antecedência da data para a aplicação (se houver ADM, o acesso será dela – 10
dias p/ repassar à PJ);
• Se, de acordo com contrato, não houver conclusão do reajuste com
antecedência 30 dias, deverá ser apresentado o cálculo parcial com base nas
informações disponíveis.
• O extrato deverá conter, ao menos:
• o critério técnico adotado para o reajuste e a definição dos parâmetros
e das variáveis utilizados no cálculo;
• a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do
percentual de reajuste e o período de observação;
• o canal de atendimento da OPS p/ dúvidas
• OPS ou ADM terá 10 para fornecer ao beneficiário se solicitado.
Vigência 01/08/16
Prazos Máximos de Atendimento
Garantia de Atendimento
• A OPS deverá garantir o acesso integral do beneficiário aos
procedimentos do ROL no município onde ele os demandar,
desde que integrante da área geográfica de abrangência e da área
de atuação do produto.
• Aplicação aos planos NÃO regulamentados.
Inexistência de Prestador Credenciado no
Município (art. 4º)
• A OPS deverá garantir atendimento em prestador não credenciado no
município demandado:
1º - A OPS deve pagar diretamente o prestador não credenciado no
município, mediante acordo;
2º - A OPS deve pagar prestador integrante ou não da rede
credenciada em municípios limítrofes, mediante acordo;
3º - Caso não ocorra acordo, OPS deverá garantir transporte até local
onde existe prestador credenciado, bem como retorno.
Inexistência de Prestador Credenciado OU NÃO no
Município (art. 5º)
• Na hipótese de INEXISTÊNCIA no mesmo município e nos municípios
limítrofes ou na região do município demandado, a OPS deverá garantir o
transporte até o credenciado para o atendimento, assim como retorno.
– Desobrigação em caso de municípios “limítrofes” ou na mesma
região (agrupamento de municípios limítrofes).
• A garantia de transporte estende-se ao acompanhante < 18 anos, > de 60
anos e pessoas portadoras de necessidades especiais;
Reembolso Integral
• Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, a OPS deverá
reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da
solicitação de reembolso, inclusive $$ com transporte. Desconto da co-
participação, caso o produto seja co-participativo;
• “Transporte”: critério da operadora, compatível com cuidados com o CLIENTE;
• Para fins de cumprimento dos prazos, a OPS deverá gerar protocolo gerado por
seus serviços de atendimento ao consumidor;
• Monitoramento Contínuo com Resultados Trimestrais: IN nº 48/15 da DIPRO
• Penalidades por descumprimento:
– Multas de R$80.000,00 e R$100.000,00 - artigos 77 a 79 da RN nº 124/06
– Suspensão de comercialização de produtos;
– Decretação de direção técnica, inclusive com afastamento dos diretores;
Monitoramento da Garantia do Atendimento
IN DIPRO nº 48/15:
• Identificar a entrega adequada do que foi contratado;
• Identificar a existência de risco à assistência dos beneficiários;
• Inferir se a rede está sendo organizada adequadamente;
• Induzir as operadoras a adequar e a oportunizar a prestação dos
serviços a seus beneficiários;
• Proteger cautelarmente os consumidores, quando identificadas
inadequações que possam configurar risco à assistência.
Monitoramento da Garantia do Atendimento
01 de janeiro a 31 de março;
01 de abril a 30 de junho;
01 de julho a 30 de setembro; e
01 de outubro a 31 de dezembro.
Faixa 0: OPS sem NIPs Assistenciais
Faixa 1: resultado menor que a mediana
Faixa 2: resultado maior ou igual a mediana e
menor ou igual a 50% acima da mediana
Faixa3: resultado maior que 50% da mediana.
A cada trimestre será apurada a quantidade
de OPS por nº absoluto de reclamações
identificando aquelas reclamações que
concentre 80% das OPS.
Será considerada em risco a OPS
em faixa 3 em 2 seguidos e
preencher um dos seguintes
requisitos:
• Não tenha redução de 10% no
seu IO, em comparação ao
período anterior; ou • O seu IO, segundo o método
“box-plot”, for discrepante.
• OPS que se mantiver na faixa
3 durante 4 períodos
sucessivos de avaliação.
Variação por Mudança de Faixa Etária
• Planos Antigos: vide contrato (ADIN 1931)
• Contratos Celebrados entre jan/99 e dez/03:
• 7 faixas (Resolução CONSU nº 06/98) – proibida a variação para
beneficiários 60 anos desde que esteja há mais de 10 anos no plano
(art.15, §único, Lei 9656/98).
• Contratos celebrados a partir de jan/04:
• Estatuto do Idoso;
• 10 faixas (RN nº 63/03) – proibida qualquer variação por faixa etária para maiores de 60 anos.
• Decisão STJ liminar contra Amil - Ações Civis Públicas.
• Decisão Justiça Federal – TRF 1º Região.
Faixas Etárias - RN nº 63/03
• 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
• 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
• 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
• 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
• 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
• 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
• 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
• 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
• 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
• 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.
• O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes
o valor da primeira faixa etária;
• A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser
superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
• Decisão STF – ADIN 1931: a Lei 9656/98 não retroage;
• Não há necessidade de prévia autorização da ANS;
• Serão aplicados os critérios/percentuais que estiverem estabelecidos
nos contratos, seja o plano individual ou coletivo;
• QUANDO O PLANO INDIVIDUAL NÃO DETERMINAR COM CLAREZA O
CRITÉRIO DE REAJUSTE: a OPS pode aplicar o % máximo autorizado
pela ANS para planos regulamentados/adaptados (Súmula 5).
Reajuste de Planos “Antigos”
Reajuste de Planos Individuais
Regulamentados/Adaptados
• Solicitação (anexo I da RN 171/08) – solicitar até 2 meses antes –
(sugestão: segunda quinzena de março)
• Índice: 13,55 (2015/2016) - Período de Referência – ABRIL/15 – MAIO/16
• Requisitos:
– Comprovante TRC;
– Envio regular dos aplicativos;
• Aplicação no aniversário do contrato.
Reajuste de Planos Coletivos
Regulamentados/Adaptados
• Índice estipulado pelas partes* - reajuste técnico e financeiro;
• Comunicar ANS em 30 dias - RPC;
• Aplicação no aniversário do contrato;
• Apenas uma vez a cada 12 meses;
• Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de
um mesmo plano de um determinado contrato;
• Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária
entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já
vinculados.
• Súmula 14: As partes poderão convencionar via aditivo contratual a alteração
da data base do reajuste anual, desde que não seja realizado reajuste em
periodicidade inferior a 12 meses;
R
CDAS
1o m
Técn icS
SR
OBJETIVO:
Promover o agrupamento de contratos de planos coletivos regulamentados e
adaptados para fins de cálculo e aplicação de reajuste.
TIPOS DE CONTRATOS ABRANGIDOS PELA NORMA:
Coletivos Empresariais; e
Coletivos por Adesão.
A RESOLUÇÃO NÃO SE APLICA:
Planos exclusivamente odontológicos;
Contratos com formação de preços pós-estabelecida; e
Contratos exclusivos para ex-empregados (RN 279/11).
RN nº 309/12
RN nº 195 – Principais impactos:
• Novos conceitos de “Tipo de Contratação”:
– Individual/Familiar;
– Coletivo Empresarial;
– Coletivo por Adesão.
• Novas regras para Carências e Declaração de Saúde (Cobertura Parcial Temporária e/ou agravo);
• Fim de planos coletivos sem patrocinador (boletos individualizados);
• Impossibilidade de aplicação de reajuste em período inferior a 12 (doze) meses.
• Manual para Contratação de Plano de Saúde e o Guia de Leitura Contratual.
Individual/Familiar
• Conceito:
• é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar;
• não há exigência de vínculo com qualquer pessoa jurídica.
• Grupo familiar:
• até o 3º grau de parentesco consangüíneo: pais e filhos (1º), avós,
netos e irmãos (2º), e tios, sobrinhos (3º);
• até o 2º grau de parentesco por afinidade: sogros, genros e noras
(1º), e cunhados (2º), cônjuge ou companheiro.
• Contrato “intuitu familiae”:
• A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato;
• É assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das
mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações
decorrentes. Ex: morte do titular. Exceção: fraude e/ou
inadimplência.
• Imprescindível a assinatura de Termo de Responsabilidade pelo
pagamento da mensalidade, que antes era de responsabilidade do
titular.
Individual/Familiar
• Carências legais:
- Parto a termo: até 300 dias.
- Urgência e Emergência: 24 horas.
- Demais casos (consultas, exames, internações): até 180 dias.
• Portabilidade;
• Exigência de NTRP – Nota Técnica de Registro e Atualização de Produtos;
• Declaração de Saúde: Sempre poderá ser realizada declaração de saúde.
Constatada DLP poderá ser oferecida Cobertura Parcial Temporária (24
meses) ou Agravo ($$).
Individual/Familiar
• Vigência contratual: 12 meses, renováveis automaticamente por prazo
indeterminado.
• Rescisão Unilateral (OPS):
– Inadimplência 60 dias;
– Fraude.
• Rescisão (Consumidor): a qualquer momento.
– Antecipada: Multa de 10% valor mensalidades vincendas;
– Pós 12 meses: Comunicação Formal 60 dias antecedência.
Individual/Familiar
Súmula 28
Súmula 28
Coletivo Empresarial
• Admite vínculo somente empregatício ou estatutário(servidor):
• Quem pode fazer parte do plano?
• Os sócios, administradores, demitidos e aposentados (Artigos 30 e
31 da Lei 9656/98), agentes políticos, estagiários, temporários,
menores aprendizes e grupo familiar:
• até o 3º grau de parentesco consangüíneo: pais e filhos (1º),
avós, netos e irmãos (2º), e tios e sobrinhos (3º);
• até o 2º grau de parentesco por afinidade: sogros, genros e
noras (1º), e cunhados (2º), cônjuge ou companheiro.
• Para a permanência dos dependentes é imprescindível a
presença do titular.
• Carências em Planos Coletivos Empresariais:
• - 30 vidas no ato da contratação – SIM.
• + 30 vidas no ato da contratação – SIM.
Exceção: se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso em até
trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a
pessoa jurídica contratante.
• Declaração de Saúde:
• - 30 vidas no ato da contratação – SIM.
• + 30 vidas no ato da contratação – SIM.
Exceção: se o beneficiário formalizar seu pedido de ingresso em até
trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a
pessoa jurídica contratante.
• Constatada DLP poderá ser oferecida Cobertura Parcial Temporária (24
meses) ou Agravo ($$).
Coletivo Empresarial
• RN nº 304/12 - Exige nota técnica:
– Menos de 30 vidas: preços devem obedecer limites máximos e
mínimos da nota técnica, sempre em 10 faixas etárias;
– Mais de 30 vidas: livre negociação, Preço per capita ou em 10 faixas
etárias;
Coletivo Empresarial
• Beneficiários que possuam vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de
caráter profissional, classista ou setorial:
• Conselhos profissionais e entidades de classe;
• Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
• Associações profissionais, desde que constituídas há um ano;
• Cooperativas de categorias ou classes de profissões constituídas há um
ano;
• Caixas de assistência e fundações constituídas há um ano;
• Grêmios estudantis, entidades representativas de estudantes, UNE, UEES,
etc, desde que constituídas há um ano;
– Grupo familiar: para a permanência dos dependentes é imprescindível o titular.
Coletivo por Adesão
• Carências em Planos Coletivos por Adesão:
– SEMPRE poderá ser exigido o cumprimento de carências,
independentemente do número de beneficiários.
– EXCEÇÕES:
- Inclusão em até 30 dias da contratação;
- Mês de aniversário do contrato – NOVOS ASSOCIADOS.
• Declaração de Saúde:
– SEMPRE poderá ser exigido o preenchimento da declaração de saúde,
independente do número de beneficiários.
– Constatada doença ou lesão preexistentes poderá ser oferecida
Cobertura Parcial Temporária (24 meses) ou Agravo ($$).]
• Exige Nota Técnica de Registro e Alteração de Produtos – NTRP.
Coletivo por Adesão
• Vigência contratual: 12 meses, renováveis automaticamente por prazo
indeterminado.
• Rescisão antes 12 meses - motivada:
– Inadimplência 60/30 dias;
– Fraude;
– Antecipada: Multa de X% valor mensalidades vincendas
(recomendamos 50%);
• Rescisão pós 12 meses - imotivada:
– Por quaisquer das partes com comunicação da outra com 60 dias
antecedência .
Disposições Comuns: Planos Coletivos
• Participação da PJ Contratante:
– Coletivo Com Patrocinador: contraprestação total ou parcialmente
paga pela PJ contratante à operadora.
• Desde 03 de novembro de 2009:
– Fica proibida a comercialização de planos coletivos sem patrocinador,
ou seja, emissão de boletos individualizados diretamente ao
beneficiário.
– Exceções: Autogestões, Órgãos das Administração Pública Direta ou
Indireta e Demitidos e Aposentados.
• Alternativas:
– Negociação com PJ para que receba a fatura;
– Administradora de Benefícios.
Disposições Comuns: Planos Coletivos
Descontos
• Deve haver previsão contratual (objetivos, a quem se destina, por quanto tempo,
validade, se haverá implicações em carências, quais os valores durante o período
da promoção e após o término desta, etc.);
• Art. 3º da CONSU 06/98: veda descontos em função de idade do consumidor e DLP;
• Art. 2º da CONSU 08/98 e Súmula 07/04: veda descontos para estimular ou não o
uso das coberturas;
• O desconto nunca pode atingir o preço mínimo atuarialmente definido para
determinada faixa etária. Atenção: descontos em dia das crianças, dias das mães e
etc. Deve atingir todo o grupo familiar.
Administradora de Benefícios
PJ • PF
• PF
• PF
• PF
PJ • PF
• PF
• PF
• PF
PJ • PF
• PF
• PF
• PF
PJ • PF
• PF
• PF
• PF
ADMINISTRADORA OPERADORA
1ª Forma de Atuação
PJ OPERADORA ADMINISTRADORA
PF PF PF PF
2ª Forma de Atuação
Administradora de Benefícios
“O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar e coletiva
por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº
9.656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos de
carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo plano
de contratação individual ou coletivo por adesão, na mesma ou em
outra operadora de plano de assistência à saúde”.
Portabilidade - Conceito
• Tipo de Contratação:
• Plano de Origem: Individual ou Adesão;
• Plano de Destino: Individual ou Adesão (nesse caso há necessidade de
comprovação de vínculo);
• Compatibilidade: – Mesma Segmentação Assistencial:
• A;
• A+H;
• A+H+Obst.
• Faixa de preço;
• Preço = ou < • IN ANS
Nãoi inclui abrangência geográfica
Portabilidade - Requisitos
Preço = ou <
• RN 252/11 – Nota Técnica:
– Limites de 30% a mais ou a menos;
– Preços VENDA limites da coluna “Coluna T”
PREÇO COMERCIAL
≥ 30% Coluna T ≤ 30% Ou Coluna K
• Exemplo = O PREÇO ESTÁ DENTRO DA FAIXA EXIGIDA
≥ 30%=
R$ 104 Coluna T = R$ 80
≤ 30% =
R$ 56
PREÇO Faixa 0-18 = R$ 100
• Adimplência no plano de origem:
– cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos;
• Tempo de permanência:
– 1ª Portabilidade: no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três
anos em caso de beneficiário ter cumprido CPT;
– 2ª Portabilidade: no mínimo um ano de permanência no plano de origem;
• Período de Exercício:
– A portabilidade de carências deve ser requerida entre o primeiro dia do mês
de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês - 120 dias no
ano;
– A OPS de origem deverá comunicar sobre a data inicial e final do período para
exercer portabilidade, no mês anterior ao referido período, no boleto de
pagamento com vencimento no aludido mês;
Portabilidade - Requisitos
RN nº 289/12
• Portabilidade dependentes;
Os dependentes que tiverem seu vínculo com o beneficiário titular do plano privado
de assistência à saúde extinto em decorrência da perda de sua condição de
dependente, poderão exercer a portabilidade especial de carências, no prazo de
60 (sessenta) dias a contar do término do vínculo de dependência.
• Portabilidade especial:
É a contratação de um plano privado de assistência à saúde, individual ou familiar,
com registro de produto na ANS em outra operadora, em tipo compatível, após a
conclusão de processo de transferência compulsória de carteira em que esta não
seja efetivada, a partir de Resolução Operacional publicada pela Diretoria
Colegiada, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de períodos de
carência ou cobertura parcial temporária já cumpridos no plano de origem.
Súmula 21
Declaração de Saúde
Declaração de Saúde: formulário, elaborado pela OPS, para registro de DLP que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.
Deverá conter obrigatoriamente:
a) Definição de CPT e Agravo;
b) Direito de ser orientado por médico:
se da OPS => s/ ônus;
se particular => beneficiário paga essas despesas;
dispensa do médico.
c) Conseqüências (rescisão contratual) e responsabilidade do beneficiário (pgto despesas realizadas) caso comprovada omissão.
d) Referência exclusivamente a DL que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação. Proibido: perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
e) Forma:
- perguntas ou itens a assinalar;
- linguagem simples: evitar termos técnicos ou científicos.
Perícia
• Exame ou Perícia (§4º, art. 5°, RN nº 162/07):
– OPS podem realizar exames ou perícia nos beneficiários para identificar DLP na oportunidade da contratação ou adesão ao plano;
– Proibida alegação de omissão de DLP quando tiver sido feito qualquer tipo de exame ou perícia para admissão;
– A OPS deve ou não realizar a perícia?
Carta de Orientação ao Beneficiário
Qual a sua forma (art. 4º e anexo da RN 162/07):
• Fonte: Times New Roman;
• Tamanho: 12;
• Espaçamento simples.
Onde deve estar (§2º, art. 3°, RN 162/07):
• Na página anterior à Declaração de Saúde.
Quando deve ser entregue ao beneficiário:
• Junto com a Declaração de Saúde no momento do preenchimento.
Utilização (art. 35, RN 162/07): desde 01/01/2008.
Carteirinhas, cartões ou documentos de identificação para acesso aos serviços assistenciais, deverão conter: a)informação da existência de CPT; e b) data de término de vigência da CPT.
1º) Notificação do usuário: Termo de Comunicação ao Beneficiário
2º) Manifestação do usuário:
- Concordância => acordo (CPT ou Agravo);
- Discordância => processo administrativo:
a)Termo de Alegação: - identificação do beneficiário;
- descrição da doença (CID);
- nº do registro do plano;
- nº de registro no SIB;
- assinatura representante legal;
b) Termo ou Proposta de Adesão;
c) Carta de Orientação ao Beneficiário;
d) Declaração de Saúde;
e) Termo de Comunicação ao Beneficiário.
Processo administrativo DLP não declarada
– Prazo de 24 meses para abertura do processo administrativo, contados da adesão;
– Processo dura + ou – 1 ano;
– Contrato/Cobertura não pode ser suspenso/negado até decisão da ANS (art. 11, Lei 9.656/98).
• Na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou
coletivo independente do número de beneficiários), ao qual o beneficiário
permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, na
mesma operadora, na mesma segmentação, sem interrupção de tempo é
vedado à operadora solicitar o preenchimento de formulário de Declaração de
Saúde e alegar DLP e/ou CPT ou Agravo.
Processo administrativo DLP não declarada
Cobertura ao Parto
Cobertura ao Recém Nascido – Urgência e Emergência
Inscrição do Recém Nascido
Inscrição do Adotivo
Cobertura Assistencial
Demitidos
Art. 30 da Lei 9656/98
• Garantia de permanência nas mesmas CONDIÇÕES DE COBERTURA;
• Desde que houvesse CONTRIBUIÇÃO para o plano;
• VÍNCULO EMPREGATÍCIO;
• SEM JUSTA CAUSA;
• Deve ASSUMIR o pagamento integral (boleto);
• MÍNIMO DE 6 MESES E MÁXIMO 24 MESES (1/3 do tempo de
contribuição)
• Perde o direito em caso de OUTRO EMPREGO;
• Manifestação em ATÉ 30 DIAS da demissão;
• Obrigação DA EMPRESA em comunicar o inativo sobre esse direito.
Aposentado
Art. 31 da Lei 9656/98
• Garantia de permanência nas mesmas CONDIÇÕES DE COBERTURA;
• Desde que houvesse CONTRIBUIÇÃO para o plano;
• VÍNCULO EMPREGATÍCIO;
• Deve ASSUMIR o pagamento integral (boleto);
• UM ANO DE PERMANÊNCIA PARA CADA ANO DE CONTRIBUIÇÃO;
• CONTRIBUIÇÃO MAIS DE 10 ANOS: INFINITO*
• Perde o direito em caso de OUTRO EMPREGO;
• Manifestação em ATÉ 30 DIAS da aposentadoria;
• Obrigação DA EMPRESA em comunicar o inativo sobre esse direito.
*Enquanto durar o contrato do plano de saúde
Opções do Empregador para Manutenção do Inativo
1- MESMO PLANO EMPREGADOS E EX-EMPREGADOS:
• Mesma COBERTURA;
• Boleto INDIVIDUALIZADO para o inativo;
• Mesmo produto, desde que registrado com vínculo empregatício
ATIVO E INATIVO: checar ARPS e RPS;
• Mesmo critério de preço: ÚNICO OU DEZ FAIXAS (vide recomendação
e planilha STR);
• Reajuste de acordo com a SINISTRALIDADE de TODO GRUPO, ativo e
inativos;
• Auditoria da empresa exigirá provisão.
Opções do Empregador para Manutenção Do Inativo
2- PLANOS DE SAÚDE DISTINTOS PARA EMPREGADOS E EX-
EMPREGADOS:
• Mesma COBERTURA;
• Boleto INDIVIDUALIZADO para o inativo;
• Mesmo produto, desde que registrado com vínculo empregatício
ATIVO E INATIVO, ou PRODUTO DISTINTO (recomendamos registro);
• Alto risco de JUDICIALIZAÇÃO;
• PREÇOS DIFERENCIADOS EM DEZ FAIXAS (limite plano individual).
• Reajuste de acordo com a SINISTRALIDADE de TODOS INATIVOS DA
CARTEIRA – PUBLICAÇÃO SITE OPERADORA.
Aposentado que continua trabalhando
Empregado se aposenta
continua trabalhando na mesma empresa
Depois de um tempo se desliga da empresa
Direito de gozar do benefício na qualidade de APOSENTADO
Extinção / Perda do Benefício
1) Término do período do benefício;
2) Admissão do ex-empregado em novo emprego;
Vínculo profissional que POSSIBILITE A PARTICIPAÇÃO DO EX-EMPREGADO EM
PLANO COLETIVO EMPRESARIAL, POR ADESÃO OU AUTOGESTÃO.
3) Cancelamento do plano pelo empregador – empregados e ex-
empregados (CONSU 19/98)
OPS que comercializa plano PF deve oferecer para essa massa (absorção de
carências, DLP, preço normal)
NOME DO PRODUTO CONTRATADO
GAMA
NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS
450.009/04-1
TIPO DE CONTRATAÇÃO COLETIVO EMPRESARIAL
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA GRUPO DE MUNICÍPIOS
ÁREA DE ATUAÇÃO MUNICÍPIOS:
FORMAÇÃO DO PREÇO PRÉ-ESTABELECIDO
CO-PARTICIPAÇÃO CONSULTAS, EXAMES, TERAPIAS, ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS E
INTERNAÇÕES
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO COLETIVA
SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS TRANSPORTE AEROMÉDICO
Características do Produto
Plano Referência
• Legislação:
- Art. 10 da Lei nº 9.656/98;
- Resolução CONSU nº 13/98;
• A operadora deve ter registrado, no mínimo, um plano referência para cada
tipo de contratação que comercializa;
• Deve, necessariamente, ser oferecido ao contratante quando da celebração do
contrato (declaração);
• Características:
– Segmentação Assistencial:
AMBULATORIAL + HOSPITALAR C/ OBSTETRÍCIA.
– Padrão de Acomodação:
ENFERMARIA.
– Atendimentos de urgência e emergência sem qualquer limitação após 24hs da contratação (salvo casos de CPT).
COBERTURA DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PRODUTO
Segmentação do
Plano
Urgências
Emergências,
após carência 24hs
Complicações
Processo
Gestacional,
após carência 24hs
Acidentes
Pessoais, após
carência 24hs
Amb + Hosp + Obst
(enfermaria)
Até 12hs em
ambulatório
Atendimento
integral
Até 12hs em
ambulatório
Referência
Atendimento integral
(salvo casos de DLP durante CPT)
Atendimento
integral, (salvo
casos de DLP
durante CPT)
Urgência e Emergência
Serviços e Coberturas Adicionais
• Coberturas NÃO OBRIGATÓRIAS pela regulamentação, mas que geralmente
são oferecidas pelas OPS:
– Assistência/internação domiciliar;
– Assistência farmacêutica;
– Transporte aeromédico;
– Urgências/Emergências fora da área de abrangência geográfica do plano;
– Remissão – SÚMULA 13 ANS;
– Assistência internacional;
– Procedimentos estéticos;
– Ortodontia;
• Artigo 34 Lei 9656/98
