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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Aggeu Magalhães
Departamento de Saúde Coletiva
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva
\043.4Z)"ZQQQ" C33le Ex.l ·· ·
. MONOGRAFIA
CAROLINA NOV AES CARVALHO
ESTUDO DAS DESIGUALDADES NA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
OFERTADA PELO SUS AO GRUPO DE MENORES DE 1 ANO.
.. '
RECIFE, 1993 e 1998
... . . . ~ ',
Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-graduação .fato sensu da Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva NESC/ CPqAM/ FIOCRUZ/ MS, sob orientação do Professor Fábio Lessa.
RECIFE- 2000
"A produção de textos e sua interpretação por meio de
leitura passam a ser uma forma de conquista de
liberdade, de transcendência dos limites do eu e da
verdadeira conquista da cidadania. "
(Bárbara Freitag)
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AGRADECIMENTOS
Aos funcionários do NESC, em especial Sônia, Romero, Sara, Paulo Lira e Janice, por
me apoiarem na busca incansada de material para o desenvolvimento deste estudo.
A todos professores e pesquisadores do NESC, em especial Antônio Mendes, Carlos
Pontes, Eduarda Cesse, Kátia Medeiros, Sidney Farias, Paulette Cavalvanti, Tereza Campos e
Tereza Maciel, pela atenção dispensada, auxiliando no cumprimento de mais uma meta.
Aos amigos e colegas do NESC, e em especial Alberto Luís, Domício Aurélio,
Eduardo Macário, Gabriela Murakami, Jair Paz, Petra Duarte e Tadzia Negromonte, pela
amizade e companheirismo que se fortaleceram para além das paredes da Instituição.
A meu grande orientador Fábio Lessa, que no meio das suas atividades diárias,
dedicou parte do seu tempo a minha orientação e incentivo no desenvolvimento deste
trabalho, além de compartilhar minhas ansiedades e temores, mostrando-me que a calma e a
confiança são os melhores aliados para a superação de mais uma etapa.
Aos meus pais, pelo que me deram de mais valioso neste mundo, a vida.
À Deus, ilu'minando meu caminho e me ajudando a tomar tudo isto realidade.
CARVALHO, Carolina N., Estudo das desigualdades na assistência hospitalar ofertada
pelo SUS ao grupo de menores de 1 ano. Recife, 1993 e 1998. Recife, 2000. Monografia
(Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva). NESC/ CPqAM/ FIOCRUZ/
MS.
RESUMO
Esse trabalho tem por objetivo estudar as desigualdades na assistência hospitalar prestada pelo SUS, ao grupo de menores de 1 ano, em hospitais com leitos contratados em pediatria, sediados no Recife, nos anos de 1993 e 1998. Foi realizado um estudo descritivo de corte transversal, compreendendo o universo de 30.272 internações de menores de 1 ano, ocorridas em 23 hospitais sediados no município do Recife, definidos a partir de sua existência no cadastro hospitalar do SIH/ SUS. Os dados utilizados tiveram como fonte as bases geradas pelo Sistema de Informações Hospitalares do SUS -SIH/SUS, a partir do processamento das variáveis contidas nas Autorizações de Internação Hospitalar - AIH' s. Foram utilizados os bancos de dados referentes a produção hospitalar, bem como referentes ao cadastro hospitalar, armazenados em CD-ROM. Observou-se uma redução na frequência das internações ocorridas entre os anos, mesmo com um aumento no número de leitos contratados, com maior ênfase nos setores privados e filantrópicos. Os setores públicos e universitários dividiram a gama de suas internações entre os grupos neonatal precoce e pósneonatal, tendo como principais causas de internações doenças do aparelho respiratório, doenças infecciosas e parasitárias e algumas afecções originárias no período perinatal. Há presença de desigualdades na assistência hospitalar, quanto a natureza das instituições, dentro do próprio SUS, indo de encontro aos seus princípios.
Palavras-Chave: Internações, Assistência Hospitalar, Sistemas de Informações Hospitalar, Desigualdades, Sistema Único de Saúde.
CARVALHO, Carolina N., Study of the inequalities in the hospital assistance offered by the SUS to children less than 1 year old. Recife, 1993 and 1998. Recife, 2000. Monograph (Program of Residence Multiprofessional in Collective Health). NESC/ CPqAM/ FIOCRUZ/ MS.
Summary
The o,bjective of this work is to study the inequalities in the hospital assistance given by the SUS, to children less than 1 year old, in hospitais with beds contracted in pediatrics, in Recife, between the years of 1993 and 1998. A descriptive study o f transversal cut was carried through, based in 30,272 internments of children less then 1 year old, that took place in 23 hospitais in Recife. These internments were registered in the SIH I SUS files. The applied data have been generated by the System of Hospital Information of the SUS - SIH/SUS. The database is stored on CD-rom. A reduction in the frequency of internments during these years was observed, despite an increase in the number of contracted beds, with bigger emphasis in the private and philanthropic sectors. The public and university sectors had divided the range of these internments between the neonatal precocious groups and afterneonatal, having as main causes of internments illnesses of the respiratory system, infectious and parasitic illnesses and some infections originating in the perinatal period. There are inequalities in the hospital assistance, related to the nature of the institutions, inside the SUS against its principies.
Key-words: Internments, Hospital Assistance, Systems oflnformation, Inequalities, SUS.
SUMÁRIO
RESUMO
SUMMARY
INTRODUÇÃO
OBJETIVOS
METODOLOGIA
Área de Estudo
Período de Referência e População de Estudo
Desenho do Estudo
Descrição das Variáveis
Método de Coleta de Dados
Método de Análise
RESULTADOS E DISCUSSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS BffiLIOGRÁFICAS
ANEXOS
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21
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44
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INTRODUÇÃO
Os principais objetivos da saúde pública são evitar a morte, prolongar a vida e promover
a saúde. Para alcançar essa meta é necessário que seja feito um diagnóstico da situação de
saúde, o que possibilita conhecer quais são os problemas relativos às doenças existentes e
como elas se distribuem na população.
A análise das razões que determinam as mudanças ocorridas na freqüência das doenças,
ao longo de um dado período de tempo, é tarefa complexa, uma vez que essas mudanças são
resultantes de múltiplos fatores ecobiológicos, socioeconômicos, políticos, culturais, médicos
e de saúde pública ou, ainda, motivações de naturezas diversas para justificar os diferentes
perfis de morbidade, principalmente em relação à utilização dos recursos de saúde
(Mcpherson apud Lebrão, 1999).
Os estudos de morbidade são de grande importância no controle das doenças e no
planejamento de ações em saúde (Rouquayrol, 1994). Permitem, ainda, avaliar a severidade
das doenças, além de serem extremamente úteis na apreciação e planejamento de serviços
tanto hospitalares quanto ambulatoriais (Ross et a!., 1984; Costa, 1993; Victora et ai., 1988
apud César, 1996) . .AJém disso, captam aspectos do processo saúde-doença que escapa das
estatísticas de mortalidade, como, por exemplo, quadros alérgicos e de broncoespasmo que
prejudicaw., sobretudo, as cria...'lças (Ross et a!., 1984; Costa, 1993; Victora et al., 1988 apud
César, 1996).
O Brasil tem experimentado, nos últimos anos, mudanças não só no que diz respeito à
sua estrutura demográfica e epidemiológica como, também, nos aspectos financeiros e
10
tecnológicos da assistência à saúde. Modificações consideráveis ocorreram em termos de
mudanças encontradas na assistência hospitalar (Lebrão, 1999).
O declínio da mortalidade,
anos, produziu grande mudança na distribuição etária da população, com redução da
participação das faixas etárias mais jovens, crescimento dos adultos e um aumento
progressivo dos idosos, assim como elevação considerável da esperança de vida. Além disso,
os processos de migração, assi1n como a urbanização, têm contribuído para alterar a dinâmica
dessas populações (Patarra, 1990).
O processo de transição pode ser identificado e determinado pelo nível de assistência
hospitalar oferecido, que sofreu modificações, também, no decorrer dos anos (Lebrão, 1999).
A assistência hospitalar, na década de 70, passou por mudanças intensas que se
caracterizaram por estender a cobertura previdenciária para a quase totalidade da população
urbana e parte da população rural; privilegiar a prática curativa individual, assistencialista e
especializada, em detrimento de medidas de saúde pública; propiciar a criação de um
complexo médico-industrial na área da produção de medicamentos e de equipamentos
médicos e privilegiar o produtor privado dos serviços médicos, com a lucratividade do setor
saúde (Oliveira & Teixeira, 1985). O sistema de pagamento das contas médicas e hospitalares
existente era o manual, feito pelo Instituto de Previdência.
A partir de 1976, a grave cnse no setor saúde envolvendo aspectos econômicos,
financeiros e estruturais, deu origem, entre outras providências, a um programa de
11
interiorização das ações de saúde e saneamento que, estendido para todo o território nacional,
resultou numa grande expansão da rede ambulatorial pública. Essa crise levou, ainda, à
criação do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social, com um novo modelo de
pagamento das hospitalizações, que se caracterizava pelo ressarcimento das despesas por ato,
mediante a apresentação de fatura pelo hospital contratado através da Guia de Internação
Hospitalar (GIH) (Levcovitz & Pereira, apud Lebrão, 1999).
No ano de 1980, teve início a grande crise econômica brasileira, com enorme recessão,
trazendo a necessidade de saneamento financeiro da Previdência, uma vez que o aumento da
cobertura da população e do custo da assistência médico colocava em perigo a sobre·vivência
do sistema de saúde. A resposta foi a racionalização do atendimento ambulatorial e da
assistência médica previdenciária com controle das internações hospitalares (Oliveira &
Teixeira, 1985). Isso levou a um incremento da assistência ambulatorial e, também, um novo
sistema de controle das contas hospitalares, chamado de Sistema de Assistência Médica
Hospitalar da Previdência Social - Si~..MHPS ou Sistema de Autori..zação de Internação
Hospitalar- AIH. Nesse sistema de pagamento, a remuneração se fazia de forma fixa, por
procedimento, mediante tabela do l\.1inistério Previdência e Assistência Social.
A forma de pagamento das internações hospitalares pela Alli se restringia aos hospitais
contratados, sendo posteriormente incorporados neste sistema os hospitais filantrópicos
(1986), os universitários e de ensino (1987). Em 1991, em vista da implantação do Sistema
Único de Saúde (SUS), o sistema foi renomeado como Sistema de Infom1ações Hospitalares
do SUS (Slli/SUS), e passou a estender-se aos hospitais públicos municipais, estaduais e
federais. O SIH/SUS, responsável pelo processamento das informações contidas nos
formulários AIH, passou a abranger cerca de 70% (Travasses, 1996) a 80% (Levcovitz &
12
Pereira, apud Lebrão, 1999) das internações realizadas no País, sendo potencialmente capaz
de gerar indicadores.
Embora a descentralização do sistema viesse sendo lentamente realizada desde o fi..11al
da década de 80, ela ganhou um novo ritmo a partir de 1994, quando a AIH em disquete foi
efetivamente implementada em todo o território nacional, sendo eliminado o formulário
Í.'llpresso pré-numerado até então em uso. Este sistema, mesmo sendo em sua origem voltado
e concebido para o pagamento dos serviços hospitalares e seu controle e avaliação, seu
formulário dentre outros dados registra o CID (Código Internacional de Doenças), sexo, fai"'{a
etária, evolução, entre outros, o que possibilita a partir das variáveis disponíveis e dos níveis
de agregações possíveis, a construção dos mais variados indicadores também de racionalidade
epiderniológica (Carvalho, 1998).
Os dados sobre morbidade no Brasil são muito limitados, não existindo até o momento
um sistema nacional que se proponha a avaliar a morbidade geral. Diz-se que as estatísticas
hospitalares são seletivas, pois somente fornecem informações relativas às doenças graves o
bastante para exigirem internação e parciais, porque apenas uma parcela delas chega ao
hospital. A não internação de um doente pode ser motivada por várias razões: falta de
necessidade, moradia distante dos hospitais, ignorância da existência desses recursos, falta de
condições financeiras, ausência de vagas, temor, ou ainda, exclusão do paciente por alguma
razão administrativa. Assim, é preciso ter em mente que essas informações nunca serão
representativas da morbidade da coletividade, como de resto não o são todas as informações
provenientes da demanda aos outros serviços de saúde. É possível que se esteja medindo mais
a oferta de recursos do que realmente a necessidade da população. Por outro lado, a existência
de grandes centros hospitalares e especializados tenderá a atrair a demanda (Lebrão, 1997).
13
As relações entre diversos aspectos da organização social e econômica e a saúde têm
sido amplamente investigada tanto de uma perspectiva teórico-conceitual (Evans, 1994; Frer .. lc
et al., 1994; Castellanos, 1995 apud Paim, 1999) quanto a partir de abordagens que
privilegiatn a demonstração empírica das desigualdades em saúde. Na área da saúde, estudos
epidemiológicos têm privilegiado a ocupação do indivíduo como o indicador principal do
lugar que ele ocupa na sociedade; à ocupação encontram-se associados a renda, o nível de
vida e as condições de saúde. A esses indicadores associa-se também o nível de acesso e
consumo de serviços de saúde. Embora seja indiscutível que os indicadores alarmantes de
saúde, ainda hoje prevalecentes em parcelas ponderáveis da população mundial, refletem
condições indesejáveis de ocupação, renda, saneamento, habitação e outras variáveis sociais, é
também verdade que decorrem da organização e distribuição impróprias dos serviços
(Siqueira, 1990).
A Constituição Federal de 1988 referenda todo esse processo, na medida em que coloca:
"'A Saúde é Direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para S'.Ja promoção, proteção e recuperação". E
continua: "As ações e Serviços Públicos de Saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada, constituindo um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
I- Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
I/- Atendimento Integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo
dos serviços assistenciais;
I/I- Participação da comunidade. "
lA ... -..
O novo modelo de atenção à saúde preconizado pelo SUS e principal produto das
gestões nos três níveis de governo, deve ser universal, equânime, integral e resolutivo, capaz
de provocar impacto nas condições de saúde da população, conquistando legitimidade e
fortalecendo, portanto, o controle social. Para ser universal, o modelo deve garantir o acesso
de todas as pessoas ao sistema, enquanto direito de cidadania. Para ser equânime, deve tratar
desigualmente os desiguais, ou seja, deve dirigir ações para grupos populacionais de acordo
com as suas necessidades específicas, procura...'ldo corrigir as diferenças e promover a justiça
social. Para ser integral, o sistema deve intervir no indivíduo como um todo e desenvolver
ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. E, finalmente, para ser resolutivo,
deve solucionar os problemas de saúde da população, do nível mais simples ao mais
complexo, modificando os indicadores da situação de saúde da comunidade (Sóter, 1998).
Toda a população, independentemente de vínculo previdenciário, formalmente passa a poder
ser atendida pelos serviços de saúde do sistema público (serviços estatais e serviços privados
contratados pela Previdência Social: lucrativos e filantrópicos) (Giovanella et al., 1996).
A implementação do SUS, de acordo com essas diretrizes, deveria constituir uma rede
de serviços de saúde públicos e privados, descentralizada, regionalizada e hierarquizada. O
setor privado participaria do sistema de forma complementar, por intermédio de contratos ou
convênios com o setor público.
Atualmente, entre os princípios norteadores dos sistemas de saúde, pode-se dizer que a
universalidade e a eqüidade são os que têm alcançado maior nível de consenso, ainda que em
muitos casos sua validade se encontre restrita exclusivamente à definição formal de um
direito, e na realidade não seja assegurado seu efetivo exercício (Porto, 1995). Eqüidade é um
princípio de justiça social. As injustiças sociais refletem a existência de estratificação da
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15
sociedade, que se caracteriza pelo fato de os indivíduos, inseridos em relações sociais, terem
chances diferenciadas de realizar seus interesses materiais (Wright apud Travasses, 1997). Tal
estratificação tem como base relações sociais que determinam os processos por meio dos
quais as pessoas obtêm acesso desigual aos recursos materiais e aos produto
resultam do uso desses recursos.
nas características da oferta de serviços para a população. Isso porque o padrão de distribuição
de insumos, resultado da concentração dos investimentos e recursos em geral em áreas mais
afluentes, associado à uma distribuição desigual de renda, compromete a eficácia e eficiência
da política de saúde no alcance de maior justiça social (Jardanovski & Guimarães, 1994).
A teoria igualitária presente na Constituição brasileira implicaria a existência de um
sistema com forte participação do poder público, em que os serviços de saúde devem ser
distribuídos segundo o perfil de necessidades de cada grupo populacional e financiado
segundo as possibilidades de cada um (Travasses, 1997). Entretanto, ainda não foi capaz de
definir o que viria a ser de fato a necessidade por cuidados de saúde. O único ponto abordado
é que esta tem seus contornos estabelecidos pelo delineamento do perfil epidemiológico e na
relação médico/ paciente, com a soberania do primeiro.
No campo sanitário, é importante distinguir eqüidade em saúde de eqüidade no uso ou
no consumo de serviços de saúde. Tal distinção apresenta-se importante, pois os
determinantes das desigualdades no adoecer e morrer diferem daquelas das desigualdades no
consumo e oferta de serviços de saúde. As desigualdades em saúde refletem, dominantemente,
as desigualdades sociais, e em função da relativa efetividade das ações de saúde, a igualdade
16
no uso de seP,riços de saúde é condição importante, porém não suficiente, para diminuir as
desigualdades existentes entre os grupos sociais no adoecer e morrer (Travasses, 1997).
O uso de serviços de saúde pode impactar positivamente a saúde das populações,
prevenindo a ocorrência e, mesmo, erradicando algumas doenças; reduzindo a mortalidade
por causas específicas e aumentando as taxas de sobrevivência. Por outro lado, a sua
utilização também pode ter impacto negativo, devido à baixa qualidade dos cuidados
prestados, prestação de serviços desnecessários e uso de procedimentos ineficazes e/ ou
potencialmente perigosos (Travasses, 1997).
Todavia, para atingir plenamente a eqüidade da utilização, o setor saúde deverá
articular-se com os demais setores de intervenção pública. Não obstante o papel que os
serviços de saúde desempenha..'ll na redução das desigualdades sociais, constata-se que essas
diferenças dependem essencialmente de variáveis que extrapolam o âmbito de atuação do
setor saúde. Em outras palavras, por mais eqüitativo que seja a oferta e acesso aos cuidados de
saúde, poderá persistir iniqüidades de resultados derivadas de condições sociais mais gerais
(Jardanovski & Guimarães, 1994).
O estudo das desigualdades em saúde tem sido relevantes não só para auxiliar na
compreensão do complexo processo de determinação das doenças como, sobretudo, relaciona-
se à possibilidade de utilização dessa informação para a adoção de estratégias de intervenção
sanitária que visem a ampliar a eqüidade em saúde. O monitoramento da situação de saúde a
partir da utilização de indicadores de mortalidade e morbidade, impõem-se enquanto as
estatísticas oficiais continuarem sendo produzidas globalmente para uma população
hipoteticamente homogênea (Paim et ai., 1999).
17
Dentre as fontes de dados de morbidade, as estatísticas hospitalares (referentes aos
pacientes internados) são talvez as mais antigas, pois tem-se notícia de que teria sido proposta
a coleta de dados hospitalares já em 1732. No século XIX, houveram alguns progressos por
parte da Sociedade Estatística na Inglaterra, mas Florence Nightingale foi a grande
incentivadora das estatísticas hospitalares (Ashley apud Lebrão, 1997).
Embora sejam muitas as restrições a essa fonte de dados no campo da epidemiologia,
deve-se lembrar que ela é o único registro sistemático de informações de morbidade. As
outras fontes existentes são incompletas, como é o caso das consultas ambulatoriais e a
notificação compulsória de doenças, ou são de execução difícil e dispendiosa, como os
inquéritos domiciliares, ou ainda, são restritas a uma única doença, como os registros
especiais. Além disso os dados hospitalares têm a vantagem de serem relativamente seguros,
uma vez que dizem respeito a pacientes que, com raras exceções, foram vistos por
profissionais médicos.
Por outro lado, em contraposição às críticas daqueles que não acreditam que essas
informações possam ser úteis na epidemiologia, há a posição de Masi que, em artigo bastante
abrangente, defende o uso dos dados hospitalares na epidemiologia e, também, a retomada do
assunto, visível em edição da revista Infection Control and Hospital Epidemiology,
inteiramente dedicada à expansão dos papéis da epidemiologia hospitalar (Masi apud Lebrão,
1997).
Nesse tipo de fonte, podem-se obter informações quanto à características pessoais do
paciente, como idade, sexo, ocupação, lugar de residência, religião etc; detal~es
administrativos, como tipo de leito, departamento responsável pelo tratamento, duração da
. ~.
18
estada, tipo de admissão (emergência ou outro), tipo de saída (alta, óbito, transferências);
dados médicos, como diagnóstico, complicações, natureza do tratamento, procedimentos
realizados etc. Todos esses dados podem ser relacionados com o tipo e a natureza do hospital
e, se possível, com as características da população de onde o paciente procede.
Tendo em vista a crescente disponibilidade de dados computadorizados em nível local,
é importante repensar os usos potenciais das estatísticas hospitalares a fim de determinar o
tipo de sistema estatístico de pacientes internados e o tipo de produtos que se quer no futuro
(Heasman apud Lebrão, 1997).
Dentre alguns sistemas de estatísticas hospitalares de outros países, pode-se citar o dos
Estados Unidos, onde anualmente é feita uma amostra de saídas a partir de uma amostra de
hospitais. No Canadá, há um Instituto do Prontuário que permite a coleta da totalidade das
internações. Na França, há uma enquete de todos os hospitais gerais públicos e na Inglaterra, é
feita uma amostra de 10% de todas as saídas dos hospitais públicos e privados. No Japão, o
levantamento limita-se a uma amostra de um dia no ano (Lebrão, 1997).
No Brasil, poucas são as informações sobre assistência hospitalar, principalmente com
relação aos hospitais conveniados com o Sistema Único de Saúde - SUS. Há fortes indícios
que se i..'llplantou uma divisão de tarefas entre os hospitais, segundo sua natureza jurídica,
onde uns teriam que suportar a carga maior para viabilizar outros. Essa divisão de tarefas seria
concretizada pela seleção das clientelas e mecanismos de transferência dos casos indesejados,
aqueles menos rentáveis. Esta situação vem se agravando nos últimos anos, visto o aumento
desproporcional dos custos e a falta de uma política coerente com as necessidades e o perfil
epidemiológico de nossa população (D'Oleo apud Abrantes, 1998) .
19
A obtenção de indicadores de morbidade hospitalar das crianças menores de 1 ano, que
apresentam maior incidência de doenças associadas à menor resistência orgânica, dependem
da assistência hospitalar prestada bem como da qualidade dos dados preenchidos nas
Autorizações de Internações Hospitalares - AIH' s. Ao se obter indicadores de morbidade,
pode-se referir a uma determinada unidade espacial de referência ou a diversas unidades,
representando um retrato médio do problema nessa unidade hospitalar, seja ela, municipal,
estadual ou federal.
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OBJETIVOS
Geral:
Estudar as desigualdades na assistência hospitalar prestada pelo SUS, ao grupo de
menores de 1 ano, segundo a natureza jurídica dos hospitais com leitos contratados em
pediatria, sediados no Recife, nos anos de 1993 e 1998.
Específicos:
Descrever o perfil das internações hospitalares, segundo natureza jurídica do
hospital e o período estudado;
Identificar diferenças nas internações hospitalares do grupo de menores de 1 ano,
segundo a natureza jurídica dos hospitais, quanto a oferta de leitos contratados
pelo SUS, ao diagnóstico da internação, faixa etária, evolução, especialidade,
permanência em leito e valor médio da internação, nos referidos anos.
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METODOLOGIA
Área de Estudo
Situada na região nordeste do Brasil, capital do Estado de Pernambuco, o Recife
apresenta uma área de 218,7 Krn2 (SES- PE/ FIAM, 1998).
Os seus 94 bairros reuniam em 1996 uma população estimada de 1.346.045 habitantes,
representando 44% da população da Região Metropolitana do Recife (RMR) e 18% da
população do Estado (IBGE, 1996). Na população municipal, predomina o contigente
feminino, com 54% do total, sendo 719.966 mulheres e 626.079 homens.
V em se acentuando a histórica especialização do município na atividade terciária,
onde os setores de comércio e serviços respondem em conjunto por cerca de 74% das pessoas
ocupadas na cidade, contra apenas 9% na indústria de transformação e 5% na construção civil
(IBGE/ PME, 1997). O setor informal corresponde a cerca da metade do mercado de trabalho.
No início dos anos 90, a pobreza era a condição econômica de um grande número de
famílias do Recife, reunindo 42% da população da cidade (IBGE-PNAD, 1996). Estimava-se
que 20% da população - em tomo de 70.000 famílias - viviam em situação de indigência,
havendo grupos específicos que exigem assistência permanente: as crianças desnutridas, os
mendigos e as crianças de rua. Neste ambiente, a insuficiência das infra-estrutura de
saneamento é patente: o serviço de abastecimento d'água atende cerca de 79,08% da
população. Apenas 49,57% da população do Recife é atendida pelo sistema público de coleta
de esgotos (SES- PE, 1998).
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A mortalidade infantil no Recife, em 1997, foi de 25,38 por mil nascidos vivos e como
principais causas de óbitos, tivemos: afecções perinatais (64,8%), malformações congênitas
(13,6%), doenças infecciosas e parasitárias (6,8%) e doenças do aparelho respiratório (6,5%)
(SilVf/SUS - 1997).
A rede hospitalar do SUS no município do Recife é formada por unidades que estão sob
administração das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, incluindo-se ainda, os hospitais
universitários e as unidades filantrópicas e privadas credenciadas ao SUS. Em relação à
estrutura dos serviços, contava na rede credenciada ao SUS em 1993 com 54 hospitais e, em
1998 com 51 hospitais, sendo 4 municipais, 11 estaduais, 8 filantrópicos, 6 universitários
(pesquisa) e 22 contratados, com um total de 8.146leitos, resultando em índice de 5,95 leitos
por :rnil habitantes (SIH/SUS - 1998; ffiGE - 1998). Dos 54 estabelecimentos de saúde de
1993, 29 apresentavam leitos contratados em Pediatria, totalizando 1.053 leitos e dos 51 em
1998, 27 apresentavam 1.201leitos contratados pelo SUS (Anexo 1).
Período de Referência e População de Estudo
O período de estudo compreendeu os anos de 1993 e 1998, em função da
disponibilidade do Banco de Dados do Sistema de L'lformações Hospitalares (SIH). Em 1993,
teve início a informatização do sistema a nível local e os hospitais passaram a entregar suas
Alli's para cobrança em meio magnético (Caleman et al., 1995) e 1998 é o último ano o qual
encontravam-se disponíveis todas as informações referentes às internações hospitalares no
SUS.
A população de estudo compreendeu o universo de 30.272 internações de menores de 1
ano, ocorridos em 24 estabelecimentos de saúde do Recife com leitos de pediatria
credenciados ao SUS, nos anos de 1993 e 1998, processados pelo sistema de informações
/"""'\
23
hospitalares do SUS. Estes estabelecimentos de saúde foram definidos a partir de sua
existência no cadastro hospitalar do SIH/ SUS, onde dos 29 estabelecimentos em I993 e 27
em I998, foram selecionados aqueles em comum a ambos os anos - tomando I998 como
referência (Anexo I e 2). Vale ressaltar que encontra-se ausente da população de estudo o
Hospital Barão de Lucena, importante estabelecimento público de saúde para o grupo de
menores de 1 ano, visto que apresenta 2I,04% dos seus leitos (85 dos seus 404 leitos
contratados pelo SUS) destinados à pediatria. Isto ocorreu por este se encontrar ausente no
banco de dados do cadastro hospitalar do SUS de I998, que foi utilizado para a seleção da
população de estudo, podendo ser justificado por alguma falha no momento de registro do
CGC da Instituição.
Para esta seleção, foi utilizado o sofovare Epilnfo versão 6.0 4b, onde os dados do
cadastro hospitalar do SUS (obtidos através da ficha de cadastro hospitalar- FCH) (Anexo 3),
originalmente em arquivo com formato DBF, foram convertidos para o formato REC, a fim
de serem excluídos aqueles que não fariam parte da área de estudo.
Desenho do Estudo
F oi realizado um estudo descritivo de corte transversal, compreendendo as internações
de menores de I ano, ocorridas em 24 estabelecimentos de saúde do município do Recife, nos
anos de 1993 e 1998. Este estudo apresenta vantagens por apresentar baixo custo e alto poder
descritivo (AL'lleida Filho & Rouquayrol, I992).
Descrição das Variáveis
As variáveis selecionadas foram: faixa etária< Iano, diagnóstico principal ou causa da
internação do paciente segundo a lista da Classificação Internacional de Doenças - CID
24
(1993 - 9a Revisão, e 1998- 10a Revisão), evolução, permanência, especialidade, valor médio
do atendimento (calculado através do quociente do valor total das internações e sua
freqüência) e natureza jurídica, agrupando-se os hospitais em quatro setores: público -
unidades municipais, estaduais e federais; privado - unidades privadas lucrativas
(contratadas); universitários - unidades universitárias (pesquisa) e filantrópicos - unidades
filantrópicas (Quadro 1).
Os capítulos de CID que, ao serem somados, apresentavam intem_ações com uma
freqüência menor que 10% foram agrupados na categoria de "outras" para não tomar a tabela
muito extensa. O objetivo, ao adotar este ponto de corte, foi o de melhor estudar as causas de
maior freqüência.
Quadro 1 Variáveis e Categorização VARIA VEIS RELACIONADAS A I ASSISTÊNCIA E MORBIDADE CATEGORIZAÇÃO
HOSPITALAR ~-. Natureza Jurídica -Público -Privado
-Universitário -Filantrópico (Faixa etária< de 1 ano -Neonatal precoce
-Noonatal tardio -Pós-neonatal
Diagnóstico -Capítulo CID (9a e lOa Revisão) Evolução -Alta -Permanência
-Transferência -Óbito Permanência -:si dia -2-3 dias
-4-5 dias -6-7 dias
1/ Especialidade -8 dias e+ -Cirurgia -Obstetrícia -Clínica Médica -Crônica FPT -Psiquiatria -Tisiologia -Pediatria
Método de Coleta de Dados
Os dados utilizados tiveram como fonte as bases geradas pelo SIH/SUS, a partir do
processamento das variáveis contidas nas Alli' s. O banco de dados vem sendo amplamente
25
disponibilizado pelo DATASUS, através da L'lternet e, pela BBS (Bulletin Board System) do
Ministério da Saúde- MS, além de CD-ROM de freqüência mensal (produção mensal) e anual
(produção anual consolidada). Os dados por ele apertados tornam-se disponíveis aos gestores
com defasagem menor que a de um mês e, na Internet, o consolidado Brasil nunca apresenta
atraso de mais que dois meses (CENEPII FNS/ l\1S, 1998). Foram utilizados os bancos de
dados referentes a produção hospitalar (SIH- RDPE9301-12. DBC e RDPE9801-12. DBC),
bem como referentes ao cadastro hospitalar (Slli- CHPE9301-12.DBC e CHPE9801-12.
DBC), armazenados em CD-ROM.
A produção deste arquivo é realizada mensalmente pelo OATASUS, com base nos
arquivos DSMSOlO. DBF, produzido pelo gestor Estadual, representando a consolidação das
autor.zações de internações hospitalares em meio magnético, enviadas por cada hospital à
Secretaria Municipal de Saúde, que encaminha à Secretaria Estadual, e desta ao Ministério da
Saúde.
Método de Análise
A apuração dos dados para proceder à análise estatística foi realizada através da
utilização dos softwares TABWIN (1.11) elaborado pelo Departamento de Informática do
SUS, o Epilnfo versão 6.0 4b (produzido pelo Centro de Controle de Doenças dos Estados
Unidos - CDC) e o Microsoft Excel versão 7.0. Para a análise estatística, fez-se uso da
distribuição de freqüências relativas.
r-\
26
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A princípio, foi realizado um levantamento da freqüência das internações do grupo de I
menores de 1 ano, no período de 93 à 98, o que apresentou tendência ao declínio, mostrando-
se nítida a partir de 1995 (Gráfico 1). Este decréscimo da freqüência das internações pode
não refletir uma queda do número de internações efetivamente realizadas, mas pode estar
referida às criticas introduzidas no SIH/ SUS pelo Ministério da Saúde, em setembro de 1995,
estratégia que repercutiu com mais intensidade no setor privado. Também no ano de 1995, o
MS alterou o parâmetro que define o teto de internações/ ano financiadas pelo SUS, 10% para
9% da população, reduzindo a distribuição de AIH (Portaria n° 015/ 95 da SAS/ MS). Além
disso, essa redução no número de internações do grupo de menores de 1 ano também pode ser
justificada pela implantação de programas que visam à prevenção primária, como o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF),
impactando na redução das doenças com necessidade de internação. Com isso, optou-se em
realizar um estudo comparativo entre os anos de 1993 e 1998.
Gráfico 1. Distribuição das internações em menores de 1 ano. Recife, 1993 - 1998.
22.000 .._ 20.000 +--..!!!!:!!--......_;;;;;;::::=-------------------18.000 +-----__: .... ::!!!!!lo ............... =------------------16.000 t:=======::::::-sii;;;;~;;;;i;;;;;;;;;;;;;;;;;===:~== 14.000 + 12.000 +-------------------------10.000+-------------------------
8.000 +-------------------------6.000 +-------------------------4.000 +-------------------------2.000 +-------------------------0+----~----r---~---~----~----,
1993 1994 1995 1996 1997 1998
l-Internações I
FONTE: SlÍI/ SUS
27
No período compreendido entre 1993 e 1998, verifica-se que houve um aumento na
oferta do total de leitos contratados em Pediatria, da área de estudo, passando o índice de O, 70
para 0,84 leitos para cada 1.000 habitantes. Estes índices ultrapassam os percentuais
estipulados pela Portaria 3046/ 82 do INAMPS (Pediatria: 0,5 leito e Clínica Médica: 0,5
leito/ 1.000 habitantes/ ano) (SES, 1997). No entanto, os parâmetros da Portaria do INAMPS
são bastante questionados, pois foram definidos de maneira generalizada a nível nacional, sem
considerar as peculiaridades de cada região, estado ou município.
Quando analisado a distribuição desses leitos segundo a natureza jurídica (Tabela 1 ),
observa-se uma redução do número de leitos no setor público e um incremento nos demais
setores, sobretudo no universitário. Esse comportamento pode ser explicado pela passagem do
Hospital Agamenon Magalhães e Hospital da Restauração, do cadastro do setor público em
1993 para o universitário em 1998 (Anexo 2), significando uma transferência de leitos e de
serviços entre os setores, e justificando o seu maior número de internações, que será melhor
visualizado nas tabelas que seguirão.
Tabela 1. Distribuição dos leitos contratados em Pediatria, segundo natureza jurídica.
Recife, 1993 e 1998.
Público
Universitário
FONTE: SIH/ SUS; FIBGE *Índice: n° de leitos/1.000 hab.
350
274
0,27 266 0,19
0,21 436 0,32
A freqüência das internações de menores de 1ano, nos anos de 1993 e 1998, segundo a
natureza jurídica dos hospitais, demonstra uma tendência do setor privado em reduzir o
número de internações, passando de 20,0% em 93 para 10,3% em 98 (mesmo com um
28
incremento no número de leitos contratados, de 245 em 1993, para 267 nos anos seguintes),
como também do setor público de 27,0% para 24,4% e filantrópico de 4,2% para 2,1%. O
setor universitário mostrou tendência inversa, apresentando aumento no volume de
internações, de 48,8% em 1993 para 63,3 em 1998 (Gráfico 2). A redução das internações
nesses hospitais do município pode decorrer do maior controle exercido, entre outros, através
da redução na distribuição das Alli's, como também devido a introdução de críticas no Slli-
SUS. A adoção dessas críticas mostraram-se efetivas ao bloquear internações julgadas
desnecessárias ou fraudes mediante o controle do tempo de permanência e da taxa de
ocupação hospitalar, repercutindo com mais intensidade no setor privado. Em relação ao setor
universitário, esses dados são compatíveis com o ocorrido em outros hospitais universitários
do País que apresentaram grande expansão da sua assistência em função do incentivo
financeiro (Lucchese apud Yazlle Rocha, 1999). No entanto, esses resultados também podem
ser justificados devido a população de estudo apresentar variações quanto a classificação dos
hospitais segundo a natureza jurídica, verificando-se já uma diferença na oferta dos serviços.
%
Gráfico 2. Distribuição percentual das internações em menores de 1 ano, segundo natureza jurídica.
Recife, 1993 e 1998.
Privado Público F:dantrópico Universitário Total
1•1993 .19981 FONTE: Sffil SUS NOTA: Número de Internações segundo a natureza jurídica 1993- Privado: 3.445 Público: 4.734 Filantrópico: 731 Universitário: 8.349 Total: 17.259 1998- Privado: 1.306 Público: 3.197 Filantrópico: 252 Universitário: 8.258 Total: 13.013
r \
29
As internações de menores de 1 ano revelaram diferenciações importantes segundo a
natureza jurídica dos hospitais, conforme pode ser observado na tabela 2. Verifica-se que os
hospitais de natureza privada e filantrópica, apresentam um predomínio das internações do
grupo pós-neonatal, tanto em 93 (95,6%; 91,7%) quanto em 98 (98,9%; 98,0%),
respectivamente, podendo ser justificado pela pouca oferta de serviços obstétricos, nestes dois
setores (o que acarreta uma menor assistência ao grupo neonatal). Assim, os hospitais de
natureza pública e universitária, dividem o elenco de suas internações entre os grupos
neonatal precoce (responsáveis pela oferta de uma assistência mais onerosa (matemo-
infantil)) e pós-neonatal.
Nos gráficos 3 e 4, além de melhor visualizarmos o exposto anteriormente, podemos
observar que o componente que apresentou uma maior redução no total das internações foi o
grupo neonatal precoce, visto a existência da Portaria expedida pelo MS que impede a
separação da AIH mãe/filho até 48 horas após o nascimento.
Tabela 2. Distribuição percentual das internações em menores de 1 ano, segundo
componente neonatal e natureza jurídica. Recife, 1993 e 1998.
Nconat.prccocc 56 1,6 857 18,1 35 4,8 4467 53,5 4 0,3 203 6,4 2 0,8 3392 41,1
.·.:-:-:-:-::::;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:;:::::::-:-:-:-·-:···
Pós-neonatal 3294 95,6 3620 76,5 670 91,7 3411 40,9 1292 98,9 2878 90,0 247 98,0 4258 51,6
:~!!:tr:::~:;;m=t!!!!~. 'ª~fu~:~!!~~~!~!,i~ !rr:!f7;=,~!~~=' ;m~~~m;~qt~; !!!~;,,~~;~~~~ •:~~:~;;:w~~~~: =?!!rm~~!~'=!:;~ l!~m!\!~!~t!:l :~~~~,~,1~!lm:: FONTE: SIH/ SUS
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%
Gráfico 3. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo componente neonatal e
natureza jurídica. Recife, 1993 .
Privado Público Filantrópico Universitário Total
[)Neonatal precoce •Neonatal tardio •Pós-neonatal
FONTE: Sffi/ SUS NOTA: Total de Internações segundo o componente neonatal: 1993- Neonatal precoce: 5.415 Neonatal tardio: 849 Pós-neonatal: 10.995 Total: 17.259
Gráfico 4. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo componente neonatal e
natureza jurídica. Recife, 1998.
Privado Público Filantrópico Universitário
mJ Neonatal precoce • Neonatal tardio • Pós-neonatal
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total de Internações segundo o componente neonatal:
Total
1998- Nconatal prccocc: 3.601 Nconatal tardio: 737 Pós-nconatal: 8.675 Total: 13.013
30
31
Na tabela 3 e gráficos 5 e 6, estão relacionadas as causas mais freqüentes de
internações nos anos de 1993 e 1998 segundo a natureza jurídica dos hospitais. Os capítulos
de diagnósticos mais freqüentes nas internações de menores de 1 ano foram: as doenças do
aparelho respiratório, afecções originárias no período perinatal, doenças infecciosas e
parasitárias, doenças das glândulas endócrinas, nutricionais e metabólicas e transtornos
imunitários. A partir do conhecimento de que essas causas são responsáveis por grande parte
das internações nesse grupo, cabe relacionar que a maioria destas internações ocorre no grupo
neonatal precoce (reconhecidamente relacionado com à assistência ao pré-natal, ao parto e ao
recém-nascido) e pós-neonatal.
Quanto a natureza jurídica dos hospitais, observa-se que o setor privado, apresenta um
aumento das internações por doenças do aparelho respiratório e doenças infecciosas e
parasitárias entre 1993 e 1998. No entanto, uma redução significativa das internações por
doenças das glândulas endócrinas, nutricionais e metabólicas e transtornos imunitários, de
28,9% em 93 para 7,0% em 98. O setor público apresenta o mesmo comportamento quanto as
doenças do aparelho respiratório. Já as internações por doenças das glândulas endócrinas,
nutricionais e metabólicas e transtornos imunitários e por doenças infecciosas e parasitárias,
mantêm-se constante. O que chama atenção é a redução referente as internações por algumas
afecções originárias no período perinatal, que cai de 12,78% em 93 para 3, 75% em 98. Esta
apresenta-se como a primeira causa de internação dos hospitais universitários, tanto em 93
quanto em 98, com uma pequena redução. Observa-se que as internações no setor
universitário apresentaram uma tendência de distribuição mais uniforme dentre outros
capítulos do CID, no ano de 98. Já o setor filantrópico que em 93 tinham como primeira causa
doenças infecciosas e parasitárias, seguidas das doenças do aparelho respiratório, mostram o
oposto em 98. O mais interessante é observar um aumento significativo das internações por
/ '
32
anomalias congênitas e doenças do aparelho geniturinário, o que não é observado em
nenhuma outra natureza jurídica. A partir deste quadro mórbido, não podemos inferir que
essas diferenças apresentadas, segundo a natureza das internações, sejam reflexo das
condições de vida dessas crianças, visto que os capítulos de CID das internações se mantêm
praticamente os mesmos em quase todos os tipos de natureza jurídica hospitalar, com exceção
do setor Universitário. No entanto, isso parece decorrer das próprias peculiaridades das
instituições médicas. Assim, a maior proporção de internações por algumas afecções
originárias no período perinatal, nos setores Universitários e Públicos, poderia estar
relacionada a presença das quatro principais maternidades do Recife entre esses dois setores,
como também com os objetivos de ensino e pesquisa que norteiam estas instituições.
Tabela 3. Distribuição percentual das internações em menores de 1 ano, segundo
capítulo CID e natureza jurídica. Recife, 1993 e 1998.
" D. do ap. respirat. 1534 44,5 1605 33,9 198 27,1 958 11,5 878 67,2 1575 49,3 64 25,4 1156 14,0
D. Infecciosas e parasitárias
570 16,6 1121 23,7 231 31,6 1829 21,9 332 25,4 691 21,6 45 18,9 1600 19,4
Anomalias congênitas
Sint., sinais afecç. mal definidas
4 0,1 35 0,7 51 7,0 421 5,0
48 1,4 186 3,9 7 1,0 29 0,4
•·•·:~º•••••:••::•*J.ij• •:i.Ã$:ª••:••••:•::.••~;§,:• ;•.;p~•·•••••••••••~:~•·• ••'••~~7•••••••r••••Jw~:•• •••:mmm;m•m::.•m Total 3445 100,0 4734 100,0 731 100,0 8349 100,0 1306 100,0
FONTE: SIH/ SUS
34 13,5 514 6;2
50 1,6 3 1,2 303 3,7
%
Gráfico 5. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo Capítulo CID e
natureza jurídica. Recife, 1993.
Privado Público Filantrópico Universitário Total
%
33
Gráfico 6. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo Capítulo CID e
natureza jurídica. Recife, 1998.
Privado Público Filantrópico Universitário Total
• D.Ap.Resp m D.Gland.End. m DIP m Mec.Perinatal liiJ Anom.Cong. c D.Ap.Genit. m Outros I I • D.Ap.Resp • D.Gland.End. lill DIP a Mec.Perinatal m Anom.Cong. [] D.Ap.Genit. m Outros
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Capítulo CID: 1993-D.Ap.Resp:4.295 D.Gland.End.:1.747 D.Infec.Parasit.:3.751 Alg.Mec.Orig.: 4.604
Anom.Cong.:511 D.Ap.Geniturin.:300 Outros: 2.051 Total: 17.259
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Capítulo CID: 1998-D.Ap.Resp: 3.673 D.Gland.End.: 639 D. Infec.Parasit.: 2.668 Alg.Mec.Orig.: 2.932
Anom.Cong.: 548 D.Ap.Geniturin.: 239 Outros: 2.534 Total: 13.013
( ( ( . ( . ( c ' ( c ( ( ( ( c c ( ( c ( ( ( ( ( ( c c ( c c ( ~·· ( ( ( c ( ( c ( c ( ( ( c c c· c
34
Na tabela 4 e gráficos 7 e 8, podemos observar que tanto nos ano de 93 como em 98,
os hospitais privados apresentaram o mesmo comportamento, 100% de suas internações em
pediatria. Os hospitais públicos apresentam mais de 90% de suas internações em pediatria,
distribuindo o restante entre cirurgia (7,4% e 1,4%) e outras especialidades. Já os hospitais
filantrópicos e os universitários, apresentam rr -' de suas internações em pediatria e
cirurgia. Estes achados podem ser justi1 ,omplexidade nos serviços
ofertados pelos setores universitários, p{ . A freqüência encontrada em
Clínica Médica, nos setores supracitad1 8 (com exceção do filantrópico),
pode estar relacionado ao registro nc atendimentos efetuados nos setores
de emergência, contrapondo-se .e Procedimentos do SIH-SUS, pots
deveriam ser realizados e registr .mto ambulatorial (Travassos, 1997).
Tabela 4. Distribuição
2 0,1
%
Gráfico 7. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo especialidade e
natureza jurfdica. Recife, 1993.
Privado Público Filantrópico Universitário Total
•Pediatria .Cirurgia Eil Clinica Médica • Psiquiatria Eil Tlsiologia []Obstetrícia
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Especialidade: 1993-Pediatria:l5.504 Cirurgia:l.593 Clínica Médica:139
Psiquiatria:lO Tisiologia: 9 Obstetricia:4 Total: 17.259
Gráfico 8. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo especialidade e
natureza jurrdica. Recife, 1998.
Privado Público Filantrópico Universitário
35
Total
• Pediatria • Cirurgia C Clinica Médica • Psiquiatria C Tlsiologia 1:1 Obstetrich
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Especialidade: 1998-Pediatria:ll.061 Cirurgia:l.902 ClinicaMédica:45
Psic1Uiatria:3 Tisiologia:2 Obstetricia:O Total: 13.013
( ( 1 ( ' < 1 ' r( ', ( · ( ! ( ( I ( ; ( ( ' ( ( c I c I ( I { . ( ' ( I ( ( ) ( I ( ç ': ( I ( ' ( 1 ( • \' ( ( 1 ( c ' ( ) < ! Í • ( ) ( ·., ( ) ( ) ( 'Í ' ( ' ( ) ( ( ' ( ~ ~
36
No ano de 1993, observa-se que o maior tempo de internações ficava em tomo de
8 e+ dias, chegando a quase 100%. Já em 1998, o tempo de permanência nos hospitais passou
a se distribuir entre o período de ~1 a 8 e+ dias (tabela 5, gráficos 9 e 10). Podemos observar
que o setor privado no ano de 1998, concentrou o tempo de permanência entre 2-3 dias, com
49,8%, e reduziu para 8,7% a permanência em 8 e + dias. O setor público apresentou um
comportamento semelhante, quanto ao tempo de permanência, entre 2-3 dias. O filantrópico
apresentou um maior percentual em ~1 dia. Já o universitário mostrou sua maior concentração
em 8 e + dias. Esta mudança de comportamento deve ser justificada pelos avanços científicos
e tecnológicos dos meios diagnósticos e terapêuticos, assim como por meios de promoção e
proteção, que se modificaram de forma a alterar os procedimentos dos profissionais de Saúde
na sua atividade cotidiana.
Tabela 5. Distribuição percentual das internações em menores de 1 ano, segundo
permanência e natureza jurídica. Recife, 1993 e 1998.
~ 1 dia 40 1,2 106 2,2 3 0,4 286 3,4 36 2,8 383 12,0 74 29,4 1178 14,3
:gfJ:~wli$.::::::::::::m:: ::m::::::::§::u:m:::::: ::::ij~:::::4:?t~t :~torHt:~~ª~~ª~: II!~i~:::::®.z.wn '~~~imr'~:~Q~Q:: 4-5 dias 343 26,3 770 24,1 36 14,3 1277 15,5
i§lfz:m®:::::t:m:::::: ;::::~m::::t:::m::::::: ::::~g~m::t~k§: m~rt~:~::~:~!;;:~ :;::::ª~:':::'':::t1$l}t~ ~::;2~::::::~:1;:$:: 8 e+ dias 3405 98,8 4628 97,8 728 99,6 8063 96,6 113 8,7 559 17,5 51 20,2 3217 39,0
ilm.#tt:m::::::::::::::t :~~~~:t~P9~9I ~~rt?:!i!W.9P~~t: Iirt?::~ti~PQ~!ti :.ª».2:::~®~1!! ,:~~Qq~:w.oo;p:: :~w~i!I1P9~9I :::;?.*iit!J.!W~'QJ ::ª~~ª::]pq~qf FONTE: SIH/ SUS
%
Gráfico 9. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo permanência e
natureza jurídica. Recife, 1993.
IJ<ldia IJ2-3dias ·4-Sdias C6-7dias •se+dias
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Permanência: 1993- <1dia: 435 2-3dias: O 4-5dias:O 6-7dias:O 8 e+ dias: 16.824 Total: 17.259
Ofo
Gráfico 1 O. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo permanência e
natureza jurídica. Recife, 1998.
Privado Público Filantrópico Universitário Total
37
I r:l<ldia r:l2-3dias •4-Sdias ElJ6-7dias •se+dias I FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Permanência: 1998- <1dia:1.671 2-3dias:3.377 4-5dias:2.426 6-7dias:l.599 8 e+ dias:3.940 Total:
( i ( ' ( ·, ( ' ( ' ( i ( ) c , ( ) ( ) ( ( ) ( ' c I ( I c I ( \ ( 1 ( '; ( 'i ( ; ( i ( I ( : ( ~ ( j ( I { I ( \ ( ( • ( ) ( , ( ) ( ) ( ' ( ) ( ) ( 1 ( \ ( I ( ( · ,( ' ( i c : ( , ( ,' I
,--\
38
Na tabela 6 e gráficos 11 e 12, podemos verificar a distribuição percentual das
internações por motivo da evolução segundo a natureza jurídica. Nos setores privado e
filantrópico, há um predomínio de evoluções por alta (mais de 90% em 93 e 98), distribuindo-
se os valores restantes entre óbito, transferência e permanência (filantrópico em 93). O setor
público em 93 apresenta 88,5% do motivo de evolução por alta, 8,3% por óbito, 3,0% por
transferência e 0,3% por permanência. No entanto, em 98, há um aumento do motivo de alta
para 95,6 e redução dos demais. Já os hospitais universitários apresentam uma constância de
valores entre os anos, se concentrando nos motivos de alta e óbito. Isto pode ser justificado
através da relação com as causas de internação apresentada pelo grupo de menores de 1 ano,
bem como pela capacidade de resolutividade destas instituições. A evolução por óbito
apresenta valores significativos nos setores universitários (93 e 98, com uma certa
constância), público (em 93, com 8,3% das internações) e filantrópicos (93, com 5,4%),
relacionando-se com a complexidade dos casos recebidos por estes setores, como no caso do
universitário que apresentou respectivamente em 93 e 98, 46,3% e 34,0% de suas internações
por algumas afecções originárias no período perinatal.
Tabela 6. Distribuição percentual das internações em menores de 1 ano, segundo
evolução e natureza jurídica. Recife, 1993 e 1998.
::ª~~$, Óbito 72 8,3 39 1005
WrnMr~i~iil.\' ?$.9 Y: \!~!f I14~ : ª;9 I !~ i:: !~~ : Hg !i~ JQQ : ~;l ? &$. ? º~ª Permanência 13 0,3 1 0,1 3 0,1 173 2,1
1:9Wi i :: . ª~~@ ~99~9 47ª~: 199~P 1i?~ !P~M! §ª1? :~99;9 ~ªº~ !OOi9 ;umt: ~99~9 ~?? í99.m ª~?§ ~9:9;9 FONTE: SIH/ SUS
%
Gráfico 11. Distribuição percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo evolução e
natureza jurídica. Recife, 1993.
Privado Público Fllantrópico Universitário Total
I mAlta m Óbito m Transferência m Pennanência -,
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Evolução: 1993- Alta: 15.426 Óbito: 1.513 Transferência: 306 Permanência: 14 Total: 17.259
%
39
Gráfico 12. Distribuiç-ão percentual das internações totais em menores de 1 ano, segundo evolução e
natureza jurídica. Recife, 1998.
Privado Público Fllantrópico Universitário Total
I mAlta m óbi;~- - m Transferência m Pennanêncla I
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Total das Internações segundo Evolução: 1998- Alta: 11.608 Óbito: 1.049 Transferência: 180 Permanência: 176 Total: 13.'
( .) ( ' ( ! ( I '( I ( I ( \ ( 1 ( ) ( \ ( · ( .' ( ' ( I ( 1 ( I ( ; ( 1 ( ' ( ) ( ) C ) ( l ( ! C ) ( \ ( \ ( ! (,I ( ' ( 1
( 1 ( · ( ) ( ) ( 1 ( ( 1 ( : ( ' ( ) ( · ( I ( i C I ( \ ( ()
,-~,
40
Quanto as despesas efetuadas pelo SUS com internações (tabela 7), o percentual do
valor total destas internações sofre uma queda nos setores privado e filantrópico (mais
acentuado) e público, excetuando-se o universitário que de 61,38% em 93 passa para 83,76
em 98 (mesmo havendo uma diminuição no número de internações). Quando analisamos os
setores entre si, no ano de 93 observa-se que o valor médio gasto com os hospitais
universitários equivale ao dobro do que se gasta com o privado e filantrópico. O segundo
maior gasto fica por conta dos hospitais públicos. Em 1998, o setor universitário apresenta um
gasto três vezes maior do que os outros setores. Tanto em 93 quanto em 98, este
comportamento pode ser referenciado ao número maior de internação neste setor, bem como,
pela presença da oferta de serviços mais complexos e dispendiosos- fortalecido pelo Fator de
Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária/FIDEPS. No entanto, ao
que parece, as medidas implementadas em 1995 não afetaram o volume de despesas na
proporção do impacto no número de internações.
Tabela 7. Distribuição percentual do valor total e médio das internações em menores de
1 ano, segundo natureza jurídica. Recife, 1993 e 1998.
~9tNim~iit9r~a.tçª\ % Valor Total 11,86 23,16 3,16 61,83
1993 X 3.122.151,10 4.437.017,89 3.915.252,12 6.717.337,72
FONTE: SIH/ SUS NOTA: Valor Total das Internações segundo natureza jurídica 1993- Privado: 1 O. 755.81 O. 554,62 Público:21.004 .842.694,83 Filantrópico:2.862. 049.300,27 Universitário:56.083.052.622,13 1998- Privado:304.751,00 Público:687.825,46 Filantrópico:51.595,56 Universitário:5.383.602,90
X= Média
41
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A redução das internações pelo SUS, mesmo contrapondo-se ao aumento do número
de leitos, decorreu mais fortemente da retração dos prestadores privados. Isso é observado a
partir do momento em que há urna redução de 3.445 internações no setor privado em 93 para
1.306 em 98. Em outros estudos, infere-se que estabelecimentos hospitalares privados
contratados passaram a recusar o atendimento a paciente do SUS de forma crescente, onde os
leitos antes destinados ao atendimento de pacientes SUS passaram a ser direcionados para o
atendimento da clientela dos sistemas de pré-pagamento: convênios, medicina de grupo e
outros (Y azlle Rocha, 1999). Contudo, isso também pode ser justificado pelas críticas
introduzidas no Slli/ SUS e melhoria no sistema de controle e auditoria, dificultando a
realização de fraudes, corno também, devido ao subfinanciamento do setor saúde.
No entanto, essa redução de internações corrobora com o perfil nosológico que
encontramos no grupo de menores de 1 ano, configurado por doenças controláveis através de
ações b(tsicas de saúde, bem corno a partir do atendimento coletivo e ambulatorial. Os
diagnósticos mais freqüentes de internações, encontrados nos setores público, privado e
filantrópico, sofrem influência das políticas econômicas e da distribuição de renda. Já o setor
universitário apresenta urna característica peculiar, mais de 40% de suas internações em 93 e
30% em 98, são devidas a algumas afecções originárias no período perinatal. É observada a
coerência deste diagnóstico com a faixa etária dos pacientes, onde predomina o grupo
neonatal precoce (53,5% em 93 e, 41,1% em 98) e com os gastos dispensados a este setor.
As pnnc1pa1s doenças detectadas nas internações são de grande vulnerabilidade e
evitáveis por medidas de promoção de saúde e prevenção específica, já bastante conhecidas,
42
seja em nível ambulatorial ou hospitalar. No entanto, na prevalência deste quadro mórbido,
encontram-se estruturados serviços de saúde que atuam a nível de litr.itação das
incapacidades, agindo bem tardiamente. Esta forma de assistência mantêm a estrutura
epidemiológica prevalente, o contínuo risco de doença e óbito para a população exposta e os
elevados gastos hospitalares. Assim, o investimento em Programas, como os já citados P ACS
e PSF, são estratégias que visam a reversão do modelo tradicional de assistência (curativo e
hospitalocêntrico ), para uma atenção centrada na família compreendida em seu ambiente
físico e social, gerando através de uma maior compreensão do processo saúde/ doença
intervenções que possam impactar na disseminação de doenças, e com isso o maior risco de
internações, sobretudo no grupo de menores de 1 ano.
A criação no Brasil do Sistema Único de Saúde, público, universal e equânime, com
serviços hospitalares próprios e/ ou contratados, acessível a toda a população, poderia levar à
eliminação dos fatores de seletividade de clientelas. No entanto, após a realização deste
estudo, enfocando a assistência hospitalar ao grupo de menores de 1 ano, verificou-se que esta
é sabidamente muito seletiva, não apenas na medida em que a ela se encaminham ou são
dirigidos os casos que requerem cuidados especiais mas também porque a acessibilidade à
internação está condicionada à existência dos recursos procurados - especialistas,
equipamentos e outros, à disponibilidade de recursos financeiros, ou seja, à oferta de serviços.
Assim, é observado neste estudo que há desigualdades na assistência hospitalar dentro
do SUS, indo de encontro aos seus próprios princípios. Mesmo adotando na teoria que
devemos construir um sistema de saúde equânime onde, em termos simplificados, para
atender a este princípio o sistema deva tratar todos igualmente perante o SUS, no entanto
tratando de forma desigual os desiguais, e garantir ações e serviços para todo cidadão, com
43
justiça, é visto que na assistência hospitalar há uma superposição de tarefas sem a
complementaridade entre os setores. Ou seja, a partir da associação entre o predomínio da
faixa etária de internação, dos diagnósticos por Capítulo de CID, das especialidades, dentre
outros, foi observado que os setores públicos e universitários (mais precisamente), são
aqueles que dispõem de serviços dirigidos à demanda dos casos mais complexos e de
assistência mais custosa, ficando os setores privados e filantrópicos praticamente com casos
mais simples.
Com isso, surge a questão: onde está a complementaridade entre os setores, se mesmo
direcionando recursos à compra de serviços privados, a assistência hospitalar ofertada por
alguns setores do SUS, têm servido apenas para desafogar a grande demanda do setor público
não havendo uma distribuição na oferta de serviços mais complexos e onerosos. Trata-se aqui
da complexa relação entre o público e privado, o necessário e o desnecessário na assistência à
saúde.
No entanto, o objetivo não seria alcançar os patamares mais elevados, mas definir os
termos da eqüidade que se quer alcançar, sendo necessário que os responsáveis pela
administração e pelo planejamento nessa área observem continuamente as modificações das
necessidades e dos usos dos recursos hospitalares para a adequação dos atos próprios ao
planejamento, fazendo com que a saúde seja um direito de todos, sem privilégios, por meio de
uma real política pública.
44
REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS
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"' 46
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47
Anexo 1. Distribuição dos estabelecimentos de saúde, credenciados ao SUS, com leitos
contratados de pediatria. Recife, 1993 e 1998.
Hospitais I Ano 1993 1998
109&&301000l29lMIP INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO 1641 239 33685108045720 HOSPITAL BARRAO DE LUCENA 85 o 10781490000164 PRONTO SOCORRO lNF ANTIL JORGE DE MEDEIROS L IDA 69 40 11016771000193 PRONTO SOCORRO INFANTIL DO ARRUDA LIDA 66 100 10866200000185 SERVI CO DE ASSISTENCIA MEDICA INFANTIL DE URGENCIA 61 85 09794975000537 HOSPITAL DA RESTAURACAO 60 56 09794975000456 HOSPITAL GERAL OTAVIO DE FREITAS 56 44 09794975021100 UNIDADE DE PEDIATRIA HELENA MOURA 55 50 10955649000110 CLINICA DE REIDRATACAO E EMERGENCIAS PEDIATRICAS LIDA 49 42 11022597001244 CENTRO INTEGRADO DE SAUDE AMAURY DE MEDEIROS 49 49 09794975000880 CENTRO DE REIDRAT E URGENCIA PEDIATRICA MA CRAVO GAMA 40 50 09794975022506 HOSPITAL GETULIO VARGAS 40 24 10859817000173 ASSOC EV ANGELICA BENEFICENTE DE PE HOSP EV ANGELICO 38 14 11022597001325 HOSPITAL OSWALDO CRUZ 33 33 10896769000193 HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA MARIA LIDA 32 o 24134488000108 HOSPITAL DAS CLINICAS UFPE 28 28 09794975022425 HOSPITAL AGAMENON MAGALHAES 25 31 09794975001266 UNIDADE MISTA PROF BANDEIRA FILHO 20 21 10969160000105 SOC HOSPITALAR DOS TRAB NAIND ACUCARAL ESTPE H G M 20 16 10564953000136 CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DE PERNANBUCO 17 22 11944899000117 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO DE PERNAMBUCO 15 15 09794975001690 UNIDADE MISTA PROF BARROS LIMA 8 10 09794975022263 POSTO DE ASSISTENCIA MEDICA DE AREIAS 8 24 09794975002238 HOSPITAL CORREIA PICANCO 6 16 09767633000102 FUND M DAS A C DE S MARIA LUCINDA 5 126 09936865000139 HOSPITAL GERAL DE URGENCIA LIDA 1 o 10892164000124 REAL HOSPlTAL PORTUGUES DE BENEFlCENClA EM PE 1 o 10894988000133 SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE COMBATE AO CANCER 1 15 10896819000132 ASSOCIACAO HOSPITALAR SAO JOAO DA ESCOCIA 1 o 11186988000141 SOC HOSPITALAR MIGUEL CALMON LIDA HOSP MIGUEL CALMON o 30
10839561000132 HOSPITAIS ASSOCIADOS DE PERNAMBUCO LIDA o 16
09039744000194 FUNDACAO PROFESSOR MARTINIANO FERNANDES o 5
Total 1053 1201 FONTE: SIPJ SUS
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48
Anexo 2. Distribuição do número de leitos de pediatria dos estabelecimentos credenciados ao
SUS, segundo natureza jurídica. Recife, 1993 e 1998.
Hospitais/ 1993 1998
Natureza Jurídica Privado Público Filant. Univer. Privado Público Filant. Univer.
Associação Evangélica Beneficente de - - 38 - - - 14 -Pe Hosp Evangélico Centro de Reidratação e Urgência - 40 - - - 50 - -Pediátrica Ma Cravo Gama Centro de Hematologia e Hemoterapia - 17 - - - 22 - -de Pernambuco Centro Integrado de Saúde Amaury de - - - 49 - - - 49 Medeiros Cliníca de Reídratação e Emergências 49 - - - 42 - - -Pediàtricas Ltda Fund M da S A C De S Maria Lucinda - - 5 - - - 126 -
Hospital dos Servidores do Estado de - 15 - - - 15 - -Pernambuco Hospital Correia Picanço - 6 - - - 16 - -
Hospital Oswaldo Cruz - - - 33 - - - 33
Hospital da Restauração - 60 - - - - - 561
Hospital Geral Otàvio de Freitas - 56 - - - 44 - -
Hospital Agamenon Magalhães - 25 - - - - - 31
Hospital das Clínicas UFPE - - - 28 - - - 28
Hospital Getúlio Vargas - 40 - - - 24 - -
IMIP Instituto Matemo Infantil de - - - 164 - - - 239
Pernambuco Pronto Socorro Infantil do Arruda 66 - - - 100 - - -LIDA Pronto Socorro Infantil Jorge de 69 - - - 40 -
) - -
Medeiros L IDA Posto de Assistência Médica de Areias - & - - - 24. - -
· Serviço de Assistência Médico Infantil 61 - - - &5 - I - -de Urgência Sociedade Hospitalar dos Trab na Ind - - 20 - - - 16 -
Açúcar AI Est Pe H G M Sociedade Pernambucana de Combate - - 1 - - - 15 -ao Câncer Unidade de Pediatria Helena Moura - 55 - - - 50 - -
Unidade Mista ProfBandeira Filho - 20 - - - 21 - -
Unidade Mista ProfBarros Lima - 8 - - - 10 - -
Total 245 350 64 274 267 276 171, 436
FONTE: SlH/ SUS
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Único de Saúdo
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Sotid!!
FIC/IA CADASrnAL DE ESTABELECIMt=NrO DE SJ\UDE ·i-CES
Módllfo Básico 49
1 01\005 OPER/\CION/\15- INClUSA O AlTERACAO EXCLUS..40
2 • IOENTIFICI\CÃO OI\ UNIDADE - 7.1· CGC"CrF - 1.1. COIJ. UIYIOAIJI! ---
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1., • RAUO SOCI_.l
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f.S I . Dane-«' -=·-=-~----- 1.5.2 ... .,."cl• - f.!.3 · Uti~n' ----·--------
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5 • VIGIL).IICII\ SMIITARII\
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I I. I LI SES SMS
11SSIN11 TUT?A E CAT?/1'.180 DO 0/fU;Ton 011 UNI0110E nA r A
11SSIN11 TUT?11 E C.!lf?/MCJO DO GESTO!? DO SUS OAtA
FCES·:l.rnr
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r:IC/111 CI1DI1S1"ni1L lJE ESTilCJF.l.ECIMENTO DE SAÚDE
Módulo Hosplt:~l:u
1 -DADOS OPERACIONAIS--+- (!Nctus.Ao
2 - IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE 1.1. CC: C
Foi/ta 215
AlTERACAO EXCLUS.Ao
I _I I.. I_ I _ I. I__·. L 1.__1~·-.=.!.1__=--,~l ==----------'------------' J -TIPO DE UNIDADE
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tt - LEITÔS POR CLiNICA
C /In te" ------- --------{'()I • !."uvrtrlf <;c:ntl -------~----··'-'------- .LI_L... _J_I__I__
C'O.:? · Clinrc.t ,\fáfic_, ________ l_l_t__ _j_l_L_
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008 • Cirur:l'" rU.rhc..t L_ L_ I_ _ l_l_l_
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010 • üncol<',<r:tlf Cini~rc.• ·----
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V I:! · Otcornncollfrtn~C'k' •. V:._·'-----' L... -'-'-'-L_t-l_ __ ,_L_!_ L.J ___ t __ _ (_L_J._
5- LEITOS COMPLEMENTARES
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AtrERJICAO
J- SERVIÇOS CO~PLEMENTARES DE DIAGNOSE E TERAPIA
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Follln ,. 415 Módulo Nospitnltlr • llfsrnlnçõos/Comissõas I Vnlorlnu;llo
·-· -1 ·DADOS OPERACIONAIS___.. l INClUSA O AUF.RAÇAO EXClUSAO --2 - IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE -- 1,1 ·CGC
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6 - CENTRO OBSTÉTRICO
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8 - COMISSÕES
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FICIIA CADASTRAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE Folha n • 515
Módulo C:rd;rstro da Entldada Mantenedor:J
1 _ DA DOS OPERACIONAIS ___...._ I .... _'N_c_t_u_s_Ao--==-----"-t_r_E_n"_c_A_o _ __;;;=:;._----E-xc_.t_u_s_A_o ___ _
2 - IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE
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