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Audiência Pública
José CechinBrasília, 20jun17
Comissão Especial do PL 7419/2006 – Planos de
Saúde
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A FenaSaúde
2016
18 grupos empresariais23 operadoras associadas
Beneficiários (dezembro/16)
28,9 milhões = 41,3% do total
Receita (12 meses até setembro/16)
R$ 65,6 bilhões = 40,9% do total
Despesa Total (12 meses até setembro/16)
R$ 64,5 bilhões = 40,3% do total
1. Allianz Saúde S.A2. Amil Saúde3. Grupo Bradesco Saúde4. Grupo Caixa Saúde5. Care Plus Medicina Assistencial 6. Gama Saúde7. Golden Cross 8. Hapvida Assistência Médica9. Grupo NotreDame Intermédica10. Itauseg Saúde 11. Mapfre Saúde12. Metlife Planos Odontológicos 13. Odontoprev14. Omint Serviços de Saúde 15. Porto Seguro - Seguro Saúde 16. Sompo Saúde Seguros 17. Grupo SulAmérica Saúde18. Unimed Seguros Saúde
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Agenda
Reajustes
Planos acessíveis
Judicialização
Ressarcimento
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Reajustes
Regra de reajuste
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IPCA: 74,7%
Reajuste da ANS: 115,4%
Despesa Assistencial Per Capita: 158,7%
VCMH: 228,5%• Variação do custo médico-hospitalar - IESS.
Variação acumulada (2007/2016)
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Planos acessíveis
Planos Acessíveis - FenaSaúde
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Rede hierarquizada com direcionamento.• Médico de família coordenador do cuidado; modelo similar ao
SUS.
Fatores moderadores de uso.• Coparticipação e franquia com menor valor do prêmio, pois
reduzem desperdício sem perda de qualidade assistencial.
Protocolos clínicos bem definidos (iguais aos do SUS)• Garante a segurança do paciente com condutas baseadas nas
melhores evidências.
Plano regionalizado• Adequa os custos à capacidade de pagamento da região.
Recomposição de preço baseado em planilha de custos.• Para salvaguardar natureza de baixo custo do plano acessível.
Planos Acessíveis - FenaSaúde
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Obrigatoriedade de segunda opinião médica em casos de maior complexidade.• Visa garantir que as indicações médicas serão realizadas
segundo as melhores práticas assistenciais.
Regulamentação própria.• Prazo de atendimento dos planos em vigor aumentam custos.
Há carência de determinadas especialidades em algumas áreas.
Respeito aos contratos.• A oferta desses produtos ficará comprometida se forem
mantidos os atuais entendimentos regulatórios/legais.
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Judicialização
Condições de contorno
Judicialização
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Beneficiários, médicos e operadores do direito veem comoobrigação da operadora a cobertura de todos os cuidados dasdoenças do CID-10
Decisões baseadas no principismo e favorecimento dohipossuficiente, ideais de justiça distributiva e função social docontrato.
Laudo do médico afirmando urgência e incompetência do juizde questionar
Desconhecimento/desconsideração dos contratos e normasda Saúde Suplementar – Rol de Procedimentos e Eventos emSaúde
Interesse individual sobreposto ao coletivo
Direito
inexistente
Direito
legítimo
negado
Aplicação de
princípios
Judicialização - casos
11 7
Judicialização - impactos
12 9
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Itens mais judicializados
Contratos antigos
Reajustes anuais e por mudança de faixa etária
Coberturas x negativas
Rede
Aposentados e demitidos
Carência
Regras para aposentados e demitidos
Reembolso
Judicialização - itens
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Judicialização
Alterações à Lei 9.656/98 para mitigar judicialização:
Aclaramento das situações de urgência e
emergência, conforme CONSU 13 da ANS.
Imperatividade do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS.
Exclusão de cobertura de tratamentos não-
contratados ou de caráter experimental.
Estabelecimento de diretrizes para resolução
dos casos de divergência médica.
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Ressarcimento ao SUS
Ressarcimento ao SUSHistórico da Lei 9.656/98
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Lei 9.656
MP 1.665 de 4/6/98
MP 1.6855 de 26/10/98
MP 2.177-44 de 24/6/01
Lei 12.469/11
Pagamento à entidade prestadora (PJ própria) ou ao SUS (demais casos).
Os prestadores informam procedimentos e os valores.
SUS lista os procedimentos realizados para beneficiários. Pagamento a entidade prestadora ou respectivo fundo de saúde
Cobrança pela ANS. Multa e juros destinados ao fundo de saúde.
ANS faz todo o processo de ressarcimento ao SUS e os valores vão para o FNS.
Ressarcimento ao SUSProcesso atual de cobrança
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1. A ANS cruza dados da AIH e APAC com o Sistema de Informações de Beneficiários da ANS.
2. Filtros para excluir tratamentos fora do rol, beneficiários em carência ou fora da abrangência geográfica.
3. Resultado enviado às operadoras a cada três meses para defesa ou pagamento.
4. Defesa administrativa: contestação da cobrança com motivo pelo qual o ressarcimento não é devido, e interposição de recurso contra a decisão da ANS.
5. Julgado procedente o dever de ressarcir, as operadoras são notificadas e recebem a Guia de Recolhimento da União. Não pagamento importa a inscrição em Dívida Ativa e no CADIN.
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Ressarcimento ao SUSProcesso atual de cobrança
6. Sistema eletrônico padronizado de processamento das impugnações e recursos do ressarcimento ao SUS;
7. Aperfeiçoamento do cruzamento dos dados do DATASUS com a base da ANS;
8. Uniformidade das análises pelos técnicos da Agência (treinamento periódico dos servidores);
9. Cronograma de cobranças (previsibilidade);
Ressarcimento ao SUSImpactos administrativos¹
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Período: jan/14 a mar/152.862 municípios (51%) tiveram atendimentos
Faixas Mun. Media R$
0 – 100: 2.378 14
100 - 500: 267 332
500 -1.000: 68 1.099
1.000 +: 149 10.635
Fonte: Ressarcimento ao SUS – Tabnet – Extraído em 12/6/17Nota: ¹ Período - jan/14 até mar/15.
Ressarcimento ao SUSPrincipais procedimentos¹
20Fonte: Ressarcimento ao SUS – Tabnet – Extraído em 12/6/17Nota: ¹ Período - jan/14 até mar/15.
Ranking Procedimento após 2007 Total %
TOTAL 1.099.782 100%
1 HEMODIALISE II (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) 116.866 11%
2 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POS 71.528 7%
3 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POS 65.902 6%
4 HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PROSTATA AVAN 47.804 4%
5 ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE POS-TRANSPLANTE DE RIM 45.388 4%
6 ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DE GLAUCOMA POR FUNDOSC 36.562 3%
7 HORMONIOTERAPIA DE CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSI 31.270 3%
8 PARTO NORMAL 30.388 3%
9 HORMONIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSI 28.830 3%
10 PARTO CESARIANO 22.772 2%
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Fonte: Boletim informativo ANS –Ressarcimento ao SUS – Abril/2016
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Judicialização - dados
Fonte: CNJ
http://paineis.cnj.jus.br/QvAJAXZfc/opendoc.htm?document=qvw_l%2FPainelCNJ.qvw&host=QVS%40
neodimio03&anonymous=true&sheet=shResumoDespFT, acesso em 24/05/2017.
Tribunal - Tipo Justiça Estadual Federal Superior
1º Grau 168.715 602 -
2º Grau 124.029 405 -
Juizado Especial 92.898 538 -
STJ - - 13.748
Turma Recursal 26.161 124 -
Turma Regional de Uniformização - 47 -
Total 411.803 1.716 13.748
Período Base: 2016
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Fonte: CNJ
http://paineis.cnj.jus.br/QvAJAXZfc/opendoc.htm?document=qvw_l%2FPainelCNJ.qvw&host=QVS%40neodimio03&anonym
ous=true&sheet=shResumoDespFT, acesso em 24/05/2017.
Ramo DIREITO DO CONSUMIDOR
Classe Contratos de Consumo
Subclasse Planos de Saúde
1º Grau 169.317
2º Grau 124.434
Juizado Especial 93.436
STJ 13.748
Turma Recursal 26.285
Turma Regional de Uniformização 47
Total 427.267
Judicialização - dados
Período Base: 2016
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