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7/27/2019 APT - Referenciao e tratamento da inflamao ocular
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REFERENCIAO E TRATAMENTO DAINFLAMAO OCULAR
13 de Julho de 2013Lus Figueira
SERVIODEOFTALMOLOGIADOCENTROHOSPITALARDES.JOO
FACULDADEDEMEDICINADAUNIVERSIDADEDOPORTO
Quem ? Quando ?
Porqu ?
E eu com isso ... ?
7/27/2019 APT - Referenciao e tratamento da inflamao ocular
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Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Corticide tpico 4x/ dia, titulado em 2 semanas !!!
Associao de corticide + antibitico + antivrico + antifngico +anti-histamnico + ............................ + ........................... + ..........................
Esquecimento da pomada de corticide nocturno
Corticide oral na primeira abordagem
Erros clssicos ...
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Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
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Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Tratar TODOS os casos por um perodomnimo de 6 semanas:
Prednisolona ou dexametasona colrio 1/ 1 h (3 dias), 2/ 2horas at 2 semanas, 5x/ dia at 3 semanas, reduzindo em 1gota/ dia por semana at s 6 semanas
Prednisolona pomada ao deitar (2 a 4 semanas) Ciclopentolato 12/ 12 h ou atropina 1x/ dia (2 a 4 semanas)
associado a fenilefrina colrio 8/ 8 h (1 semana)
Como tratar afinal ?
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Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Adjuvantes:
Dexametasona inj. subconjuntival SE edema da crnea, Tyndallplasmide, hipopion ou reaco fibrinide marcada na cmara anterior
AINE tpico a partir das 3 semanas com a titulao do corticidetpico
Timolol/ brimonidina/ dorzolamida ou brinzolamida colrio SEhipertenso ocular
Como tratar afinal ?
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Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Sim !
Reavaliar de acordo com evoluo clnica e obrigatoriamente
s 6 semanas
Se uvete recorrente, no interromper completamente ocorticide tpico (manter no mnimo 1 gota/ dia)
Referenciar consulta de Imunopatologia os casos de uveteanterior granulomatosa ou bilateral, bem como as crianas
H regras de ouro ?
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Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
Considerar uvete intermdia o spill-over de clulas de uma uveteanterior
Classificar qualquer organizao do vtreo como vitrite
Tratar apenas com corticides tpicos
Corticide oral sem excluso de infeco !!
Erros clssicos ...
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Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
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Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
Tratar TODOS os casos com o protocolo de uveteanterior, mais:
Dexametasona inj. subconjuntival
SE bilateral grave e causa infecciosa excluda, prednisolona oral1 mg/ kg/ dia e protector gstrico
Como tratar afinal ?
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Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
Pois claro !
Ecografia modo B se fundo ocular invisualizvel
Procurar vasculite perifrica e snowbanking
Ateno ao edema macular !!
Reavaliar a cada 5 - 7 dias
Referenciar consulta de Imunopatologia
H regras de ouro ?
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Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Esquecer que as causas infecciosas so mais comuns
Esquecer que a toxoplasmose a mais comum dessas causas
Iniciar corticoterapia sistmica cedo demais !!
Iniciar corticoterapia sistmica tarde demais ....
Achar que os imunomoduladores so para os internistas e outrosmdicos a srio
Erros clssicos ...
Uvete posterior e panuvete
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Entre as mscaras da inflamao ocular ...
TUBERCULOSE
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Imunopatologia Ocular
Uvete posterior e panuvete
Tratar a inflamao do segmento anterior associada, mais:
-Fazer estudo etiolgico to breve quanto possvel
- O tratamento orientado para a causa
Se suspeita clnica de ENDOFTALMITE:
- Injeces intravtreas de vancomicina + ceftazidima
-Vancomicina + ceftazidima i.v. + corticoterapia sistmica
Como tratar afinal ?
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Imunopatologia Ocular
Uvete posterior e panuvete
Se h !
- Ecografia modo B se fundo ocular invisualizvel
-Nunca introduzir corticoterapia sistmica semdiagnstico etiolgico
- Internar ou referenciar com urgncia consultade Imunopatologia
H regras de ouro ?
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Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
EPISCLERITE
Simples
Nodular
Anterior
Posterior
Difusa
Nodular
Necrotizante
Vaso-oclusiva
Granulomatosa
Esclerite necrotizanteinduzida por cirurgia
(SINS)
Scleromalacia
perforans
ESCLERITE
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Imunopatologia Ocular
Diagnosticar uma episclerite dolorosa
No compreender o teste da fenilefrina
Fazer injeco subconjuntival de corticide
No procurar uma doena sistmica
Erros clssicos ...
Esclerite
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Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Esclerite
Em TODOS os casos:
Ibuprofeno oral 600 mg 8/ 8 h ou naproxeno oral 500 mg 12/ 12 h
mais protector gstrico AINE tpico
Prednisolona ou dexametasona colrio 2/ 2 horas por 5 dias,
titulado a cada 5 dias at atingir 1 gota/ dia
Se inflamao do segmento anterior associada, tratar de acordo
com o protocolo de uvete anterior
Como tratar afinal ?
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Imunopatologia Ocular
Esclerite
Nem mais ...
Nunca realizar inj. subconjuntival de corticide
Nunca introduzir corticoterapia sistmica sem diagnsticoetiolgico
Ecografia modo B se hipoviso, edema da papila, pregas
coroideias, descolamento exsudativo da retina ou lesocoriorretiniana ... ou talvez sempre !!
Referenciar consulta de Imunopatologia
H regras de ouro ?
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Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Quem estudar afinal ?Probabilidade de causa secundria:
Uvete anterior bilateral ou recorrente Uvete anterior granulomatosa
Todas as uvetes intermdias
Todas as uvetes posteriores, inc. vasculites
Todas as esclerites
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Quem estudar afinal ?
Populaes de risco:
Crianas
Imunodeprimidos
Exposies ambientais/ ocupacionais
.............
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Estudo de base para TODOS os doentes:
Rx trax (face) Hemograma, ionograma, bioqumica sumria
ECA
TPHA + VDRL
Prova de Mantoux (a realizar no Centro deSade ou no CDP) + IGRA (rea endmica)
Treponema pallidum
Que exames pedir ?
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Imunopatologia Ocular
Mantoux ... ?
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especficas
S e U V E T E H I P E R T E N S I V A ,acrescentar:
HSV 1 HSV 2 VZV Toxoplasmose
E que mais ?
O
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especficas
Se ESCLERITE ou VASCULITE ,
acrescentar: VS PCR ANCA
ANA FR cido rico HSV 1 HSV 2
VZV
E que mais ?
I t l i O l
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especficas
S e U V E T E I N T E R M D I A ,ponderar:
Bartonella Borrelia Brucella Toxocara HCV HTLV-1
E que mais ?
I t l i O l
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Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especficas
S e c o n t e x t o e p i d e m i o l g i c o
(toxicodependncia, contactos sexuais de risco,indigentes, etc.), ponderar: HIV HBV HCV
Nota: o diagnstico de uma doena infecciosa(ex. sfilis, tuberculose) obriga a realizar sempreestas serologias
E que mais ?
I t l i O l
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Imunopatologia Ocular
I t l i O l
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Imunopatologia Ocular
Tratamento
Qual a AMEAA ?
A que RITMO est a progredir ?
O doente IMUNOCOMPETENTE ?
Pode isto ser uma MASCARADA ?
4 perguntas obrigatrias
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Cortesia Dr. Vasco Miranda
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Galor A, et al. Adverse effects of smoking on patients with ocular inflammation. Br J Ophthalmol. 2010 Jul;94(7):848-53.
Tratamento
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Corticoterapia na doena inflamatria ocular
Basilar nas uvetes no infecciosas
nicos agentes aprovados pela FDA !
Qual a via de admnistrao ?
Monoterapia ?Quando iniciar imunomodulao ?
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Mecanismos de aco
Potncia comparativa:
dexametasona 25x > fluocinolona 20x >
> triamcinolona 5x > cortisol
Eq. 7.5-10 mg prednisolona oral cortisol
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticosteroid Comparison Chart
Potency relative toHydrocortisone
Half-Life
EquivalentGlucocorticoid
Dose (mg)
Anti-Inflammatory
Mineral-Corticoid
Plasma(minutes)
Duration
ofAction(hours)
Short Acting
Hydrocortisone(Cortef, Cortisol)
20 1 1 90 8-12
Cortisone Acetate 25 0.8 0.8 30 8-12
Intermediate Acting
Prednisone 5 4 0.8 60 12-36
Prednisolone 5 4 0.8 200 12-36
Triamcinolone 4 5 0 300 12-36
Methylprednisolone 4 5 0.5 180 12-36
Long Acting
Dexamethasone 0.75 30 0 200 36-54
Betamethasone .6 30 0 300 36-54
Mineralocorticoid Fludrocortisone 0 15 150 240 24-36
Aldosterone 0 0 400 + 20 - -
Reference: Adrenal Cortical Steroids. In Drug Facts and Comparisons. 5th ed. St. Louis,Facts and Comparisons, Inc.:122-128, 1997
Commonly Prescribed Replacement Steroid Equivalents
Prednisone Cortisone Dexamethasone Hydrocortisone (Cortef)
5 mg = 25 mg = 0.75 mg = 20 mg
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via tpica
Difluprednato
Acetato de prednisolona
Fosfato de prednisolona
Fosfato de dexametasona
Rimexolona
FluorometolonaLoteprednol
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via periocular
Triamcinolona
Dexametasona
...
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via oral
Prednisolona
objectivo 7.5-10 mg/ dia !
Deflazacorte
...
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via intra-ocular
Dexametasona sem preservantes
Triamcinolona sem preservantes
Implantes:
fluocinolona
triamcinolona
dexametasona
...
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Dispositivos de libertao sustentada
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Dispositivos de libertao sustentada
Imunopatologia Ocular
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p g
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Outras vias
Intravenosa:
metilprednisolonahidrocortisona
Iontoforese
...
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p g
Imunopatologia Ocular
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p g
Corticoterapia - at quando ?
N Engl J Med 353;16, October 2005
Imunopatologia Ocular
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p g
Corticoterapia - at quando ?
Toxicidade ocular
CATARATA
Perturbao osmtica e metablica, stress oxidativo
Triamcinolona - 20% aos 4 meses
Dexametasona - 7% aos 6 mesesFluocinolona - 89% aos 24 meses
GLAUCOMA
sntese miocilina, endotelina-1, fagocitose PIO s 4 semanas
Triamcinolona - 43% PIO (4 meses)
Dexametasona - 16% PIO (6 meses)
Fluocinolona - 62% PIO (24 meses)
Imunopatologia Ocular
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g
Corticoterapia - at quando ?
Toxicidade sempre se por longos perodos
mesmo eq. prednisolona 7,5 mg/ dia !
Geralmente no curativos - remisso ?
Atraso na introduo de imunomodulao - sequelas !
Problemas ...
Entre as mscaras da inflamao ocular ...
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TUBERCULOSE
Entre as mscaras da inflamao ocular ...
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TUBERCULOSE
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
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Imunossupresso
Supresso inespecfica do sistema imunolgico
Imunodeficincias, VIH
CCT, citotxicos
Imunomodulao
Modulao selectiva do sistema imunolgico (humoral, linf. B,linf. T, etc.)
Imunomoduladores ...
Agentes poupadores de CCT
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
1 primum non nocere
2 Extinguir a inflamao !
3 Procurar remisso livre de CCT
Remisso ?
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Remisso sem CCT o objectivo !
Uvete uma doena sistmica
Lies da Reumatologia ... tolerncia zero !
Evidncia - segurana e eficcia dos imunomoduladores nainflamao ocular
apesar de uso off-label...
Quando iniciar estes frmacos ?
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Uvetes com certas associaes sistmicas requeremtratamento imediato com imunomoduladores !
Granulomatose de Wegener
Poliarterite nodosa
Doena de Behet com vasculite retiniana
LES com vasculite retiniana
Policondrite recidivante com escleriteArtrite reumatide com PUK ou esclerite necrotizante
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Uvetes com mau prognstico se tratadas com CCT emmonoterapia associar imunomoduladores !
Oftalmia simptica
Vogt-Koyanagi-Harada
Birdshot
Coroidite multifocal e panuvete
Coroidite serpiginosaPenfigide cicatricial ocular
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Uvetes crnicas e recorrentes dependentes de CCT considerar imunomoduladores !
Artrite idioptica juvenil
Nefrite tubulointersticial e uvete (TINU)
Sarcoidose
Uvete intermdia ...
Uvete posterior no infecciosa ...Vasculite retiniana ...
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
-
Antimetabolitosazatioprina, metotrexato, micofenolato ...
- Inibidores das clulas Tciclosporina, tacrolimus ...
- Agentes alquilantesciclofosfamida, clorambucil ...
- Biolgicosanti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept ...)anti-IL2 (daclizumab ...)anti-CD20 (rituximab ...).........
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic
Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Tratamento da inflamao ocular
Inflamao ocular causa importante de perda visual emorbilidade associada
agresso imune crucial para prevenir a cegueiraSegurana dos imunomoduladores superior da CCT emalta dose, ou a longo prazo
Toxicidade a curto prazo relevante !Dvidas sobre efeitos adversos a longo prazo ... Cancro ?
Imunopatologia Ocular
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Agentes poupadores de CCT
Se 2 anos em remisso, sem CCT mas com imunomoduladores:
possibilidade de desmame sem recorrncia da inflamao !
Se 5 anos em remisso, sem medicao = CURA
Cura ... ?
Imunopatologia Ocular
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Imunopatologia Ocular
A t d d CCT
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Agentes poupadores de CCT
Monitorizao horizontal para detectar recorrncias
Maioria das reaces adversas no 1 ano !
Toxicidade geralmente reversvel !
E depois ?
Imunopatologia Ocular
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Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic
Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.
Imunopatologia Ocular
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Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic
Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.
Imunopatologia Ocular
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