arqaulaevento552.pdf

Erros em Radioterapia:Qual o papel do tcnico para minimiz-los?

MIRELLA LRA ZANGRANDI

Fsica Mdica Hospital Santa gueda - PE

Mestranda Universidade de Heidelberg - Alemanha

01 de junho de 2013

Erros em Radioterapia: Qual o papel do tcnico para minimiz-los?

Acidentes no Cuidado em Sade

LEVANTE A MO QUEM NUNCA COMETEU UM ERRO

Eventos adversos no cuidado em sade somuito frequentes:

Acidentes no Cuidado em Sade

44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA;

8 causa de morte;

Pelo menos metade dos eventos adversos so evitveis.

Homsted L. Institute of Medicine report: to err is human: building a safer health care system. Fla Nurse. 2000 Mar;48(1):6.


Aumento crescente na complexidade da Radioterapia.

Acidentes em Radioterapia


Envolvimento demltiplos profissionais.



Acidentes em Radioterapia viraram notcia:



Teoria do Queijo Suo: James Reason

Criao de barreiras eficazes para minimizar os erros.


Pai Intelectual na rea da Segurana do Paciente

Programa de Gesto da Qualidade

Programa deve ser multidisciplinar;

Definio clara das funes e responsabilidades;

Estabelecer protocolos;

Comunicao adequada;

Staff treinado e qualificado para o desempenho das funes;

Cautela na implementao de novas tecnologias.



Envolvimento de Diversas Entidades

Organizao Mundial da Sade

Sociedade Americana de Radioterapia

Comisso Internacional de Proteo Radiolgica

Agncia Internacional de Energia Atmica

Sociedade Brasileira de Radioterapia

Associao Brasileira de Fsica Mdica


As 12 Recomendaes Mais Relevantes

Dunscombe P. Recommendations for safer radiotherapy: what's the message? Front Oncol. 2012;2:129. Epub 2012 Sep 28.

Minimizar acidentes Papel do tcnico

Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS):


Sistema de notificao voluntria dos erros;

1.074 incidentes foram relatados;

Janeiro/03 a agosto/08;

51% resultaram no tratamento incorreto.

Cunningham J, Coffey M, Kns T, Holmberg O. Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS)--profiles of participants and the first

1074 incident reports. . Radiother Oncol. 2010 Dec;97(3):601-7.



O tcnico DETECTA a maioria dos erros:

ROSIS database. Disponvel em: www.rosis.info




O tcnico DETECTA a maioria dos erros:




O tcnico RELATA a maioria dos erros:



Task Group on Accident Prevention and Safety in Radiation Therapy. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation

therapy. A report of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP. 2000;30(3):7-70.

O tcnico PARTICIPA de boa parte dos erros:


Conhecimento tcnico adequado:


Manter-se atualizado.

Conhecer e entender aquilo que est executando;

No ser um mero apertador de boto;

Sexo masculino, 42 anos;

Durante a execuo do TTO, o fsico informou ao

tcnico que o campo de tratamento seria 40 x 40;

Tcnico colocou o campo de 40 x 40 cm, quando

o correto seria 40 x 40 mm;

Paciente acabou falencendo alguns dias aps TTO.

Encaminhado para radiocirurgia devido a MAV;



CASO 1:


Hierarquia versus Submisso:


Liberdade para questionar/perguntar;

Melhorar a comunicao e trabalhar em equipe.

Lembre-se: s questiona quem entende;

Sexo masculino, 25 anos;

Tratamento proposto: 37,5 Gy em 15 fraes sobre

crnio total com tcnica de campos paralelos opostos;

Erro de clculo unidade monitor correta: 135

unidade monitor calculada: 775;

Paciente faleceu alguns meses aps TTO.

Tumor de testculo com metstase cerebral;



CASO 2:


Adotar uma Cultura de Segurana:


Evitar a culpabilizao e encorajar relato dos erros;

Erros so do sistema e no individuais;

Relao de confiana com responsabilizao;

Conhecer, discutir e aprender com os erros.

Erros ocorrem inevitavelmente durante o cuidado do paciente;

Minimizar os acidentes deve ser um objetivo de toda a equipe;

Tcnico tem participao ativa nesse processo;

Seu papel em identificar, relatar, corrigir e/ou evitar os erros

so evidentes;

Na Radioterapia, isso no seria diferente;


Concluses

Conhecimento tcnico, trabalho em equipe e cultura de

segurana so fundamentais neste processo.

Documents

arqaulaevento552.pdf