ARTIGO DE REVISÃO · nomeadamente no que respeita às diferenças entre os géneros na apresentação clínica e ... abrangendo o período de 2001 a 2011 e utilizando as seguintes

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6ºANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM

MEDICINA

ANA CATARINA DÂMASO MARTINS

SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO -

ASPECTOS PARTICULARES NA MULHER

ARTIGO DE REVISÃO

ÁREA CIENTÍFICA DE PNEUMOLOGIA

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE: DRª SARA ELISABETE MARTA OLIVEIRA SILVA FREITAS DRª MARIA JOÃO OLIVEIRA SILVA MATOS CARNEIRO

MARÇO 2012

SÍNDROME DE APNEIA OBSTRUCTIVA DO SONO – ASPECTOS

PARTICULARES NA MULHER

Ana Catarina Dâmaso Martins1

1Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal

Azinhaga de Santa Comba, Celas

3000-548 Coimbra

E-mail do autor: [email protected]

Síndrome de Apneia Obstructiva do Sono: Aspectos particulares na mulher

Índice

Resumo………………………………………………………………………………...……….1

Abstract………………………………………………………………………….......................3

Introdução……………………………………………………………………….......................5

Objectivo…………………………………………………………………………………….…6

Métodos………………………………………………………………………………........…..7

Conceito……………………………………………………………………………….……….8

Dados epidemiológicos…………………………………………………………………...…..10

Prevalência……............................................................................................................10

Influência da idade…………………………………………………………..………..14

Mecanismos Fisiopatologicos..………………………………………...…………..................16

Obesidade…………………………………………………….………………….…...16

Via aérea superior……………………………………………………………...……...21

Controlo ventilatório……………………………………………………………..…...26

Achados polissonograficos…………………………………………………………....27

Hormonas………………………………………………………………………….….29

Gravidez………………………………………………………………………….…...34

Apresentação clinica……………………………………………………………………..…...37

Implicações no tratamento……………………………………………………………...…….41

Conclusão………………………………………………………………………………….….43

Referências……………………………………………………………………………............45


1

Resumo

Introdução: A Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma causa comum de

sonolência diurna e um factor de risco independente para a Hipertensão Arterial e outras

Doenças Cardiovasculares, estando associada a uma diminuição geral na qualidade de vida.

Um aspecto intrigante da SAOS é a diferença na sua prevalência entre os dois géneros, sendo

que vários estudos relatam uma prevalência cerca de 2 a 3 vezes superior no sexo masculino.

No entanto, tem sido constatada uma subestimação da prevalência desta patologia no sexo

feminino, em muito relacionada com uma clínica diferente neste género. Pensa-se que

factores como a idade, obesidade, anatomia da via aérea superior, controlo respiratório,

hormonas sexuais e etapas fisiológicas do ciclo sexual da mulher possam desempenhar um

papel importante na fisiopatologia da SAOS e, por conseguinte, na diferença constatada entre

os géneros.

Objectivo: Revisão da literatura científica actualmente disponível sobre a SAOS na mulher,

nomeadamente no que respeita às diferenças entre os géneros na apresentação clínica e

fisiopatologia subjacente, assim como as suas possíveis implicações no tratamento.

Métodos: Recolha de bibliografia científica através da base de dados PubMed, nos idiomas

português, inglês, francês e espanhol, abrangendo o período de 2001 a 2011 e utilizando as

seguintes palavras-chave, em combinações variadas: “Síndrome Apneia Obstrutiva Sono”,

“diferenças entre géneros”, “mulher”, “fisiopatologia” e “menopausa”. Foram ainda

consultadas as referências dos artigos relevantes previamente seleccionados, em busca de

novos artigos para inclusão.


2

Resultados e Discussão: A SAOS é mais comum no sexo masculino. A mulher com

SAOS apresenta certas características que a diferem do homem, tais como maior obesidade,

uma junção orofaríngea mais estreita e mais pequena, um palato mole mais curto e uma

menor colapsibilidade das vias aéreas superiores, quando comparada com o homem. Além

disso, a menopausa e a Síndrome dos ovários poliquísticos estão ambas relacionadas com o

aumento da prevalência da SAOS, sugerindo uma importante influência hormonal na

fisiopatologia desta doença, assim como a gravidez, que está associada também a uma

exacerbação da SAOS bem como a graves complicações feto-maternais. Apesar dos sintomas

típicos de SAOS como a roncopatia serem uma manifestação frequente em ambos os géneros,

as doentes do sexo feminino apresentam maior prevalência de sintomas atípicos, como

cefaleias matinais, fadiga e depressão, que poderão contribuir para o subdiagnóstico na

mulher. O tratamento de eleição da SAOS é o CPAP mas, na mulher, a terapêutica hormonal

de substituição assume-se como um potencial tratamento de futuro.

Conclusão: A SAOS é uma doença multifactorial que na mulher apresenta certas

características que a distinguem da SAOS no homem mas que carecem de confirmação

através de estudos de grande escala.

Palavras-Chave: Síndrome apneia obstrutiva sono, Mulher, Género, Fisiopatologia,

Menopausa.


3

Abstract

Introduction: An intriguing aspect of Obstructive Sleep Apnoea (OSA) is the difference in

the prevalence between genders, with several studies reporting a 2 to 3 times higher

prevalence in males. However, it has been found that the prevalence of this condition in

females is highly underestimated, mostly related to an atypical presentation in this gender. It

is believed that factors such as age, obesity, upper airway anatomy, respiratory control, sex

hormones and physiological events related to the sexual cycle of women may play an

important role in the pathophysiology of OSA, and therefore in the difference observed

between genders.

Goal: To review the scientific literature currently available on OSA, particularly regarding to

gender differences in clinical presentation and underlying pathophysiology, as well as its

implication in treatment.

Methods: Collection of literature through PubMed database including articles written in

portuguese, english, french and spanish covering the period of 2001 to 2011 and using the

following keywords in various combinations: “Obstructive Sleep Apnea Syndrome”, “Gender

differences”, “woman”, “pathophysiology” and “menopause”. We also consulted the

references of relevant articles previously selected, in search of new articles suitable for

inclusion.

Results and discussion: OSA is more common in men. Women with OSA have certain

characterstics that differ from men, such as more significant obesity, a thinner and narrower

oropharyngeal junction, a shorter soft palate and a reduced upper airway collapsibility.

Moreover, menopause and Polycystic ovary syndrome are both related to increased

prevalence of OSA, suggesting an important hormonal influence in the pathophysiology of


4

this disease, as well as pregnancy, which is also associated with an exacerbation of OSA and

severe fetal and maternal complications. Although typical OSA symptoms such as snoring are

frequent manifestations in both genders, the female patients have a higher prevalence of

atypical symptoms such as morning headaches, fatigue and depression, which may contribute

to underdiagnosis in women. CPAP is the treatment of choice for OSA but, in women,

hormone replacement therapy is assumed as a potential treatment for the future.

Conclusions: OSA is a multifactorial disease that may assume in women certain

characteristics that are distinguishable from men but require large-scale studies confirmation.

Keywords: Obstructive sleep apnea syndrome, woman, gender, pathophysiology, menopause


5

Introdução

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é um distúrbio que afecta 2% das

mulheres e 4% dos homens da população geral com idades compreendidas entre os 30 e os 60

anos (Young, Palta et al. 1993). É considerada um factor de risco independente para a

hipertensão arterial e outras doenças cardiovasculares, como o acidente vascular cerebral e o

enfarte agudo do miocárdio (Nieto, Young et al. 2000; Arzt, Young et al. 2005), e terá ainda

um papel na patogenia da resistência à insulina e na Diabetes Mellitus tipo II (Reichmuth,

Austin et al. 2005). A sonolência diurna excessiva associada à SAOS tem sido implicada em

acidentes de viação bem como numa diminuição geral na qualidade de vida, representando,

por estes motivos, um problema major de saúde pública (Lin, Davidson et al. 2008).

Nos últimos 40 anos, houve um grande avanço na compreensão da fisiopatologia da

Apneia do Sono e foram desenvolvidas modalidades de diagnóstico e tratamento eficazes.

Um aspecto intrigante da SAOS é a diferença na sua prevalência entre os dois géneros;

estudos relatam sistematicamente uma predominância do sexo masculino (Young, Palta et al.

1993). Apesar deste facto ser ainda apenas vagamente compreendido, pensa-se que diferenças

inerentes à distribuição da gordura corporal, anatomia e colapsibilidade da via aérea superior,

controlo respiratório e hormonas sexuais possam contribuir para a disparidade observada

entre os géneros. Além disso, períodos fisiológicos normais na vida da mulher, como a

gravidez e a menopausa, associam-se a alterações do padrão de sono, alterações hormonais e

anatómicas que poderão aumentar o risco de desenvolvimento de distúrbios respiratórios do

sono (DRS) (Regal, Amigo et al. 2009).


6

Objectivo

Realizar uma revisão da literatura científica actualmente disponível sobre SAOS,

nomeadamente no que respeita às diferenças entre os géneros na apresentação clínica e

fisiopatologia subjacente, assim como as suas possíveis implicações no tratamento.


7

Métodos

A metodologia utilizada neste trabalho teve por base a realização de uma recolha de

bibliografia através da base de dados PUBMED, nos idiomas português, inglês, francês e

espanhol, abrangendo o período de 2001 a 2011 e utilizando as seguintes palavras-chave, em

combinações variadas: “Síndrome Apneia Sono”, “diferenças entre género”, “mulher”,

“fisiopatologia” e “menopausa”. Foram ainda consultadas as referências dos artigos relevantes

previamente seleccionados, em busca de novos artigos para inclusão. Foi também realizada a

pesquisa através de um manual de referência na área do sono, na sua versão online -

Principles and Practice of Sleep Medicine.


8

Conceito

A SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa

das vias aéreas superiores (VAS) durante o sono, associados a fragmentação do sono,

despertares e redução da saturação de oxigénio. O fluxo aéreo é diminuído na hipopneia ou

completamente interrompido na apneia, apesar da persistência do esforço respiratório. O

défice de ventilação alveolar adequada geralmente resulta numa dessaturação da

oxihemoglobina e, em casos prolongados, num aumento progressivo da pressão parcial de

dióxido de carbono (PaCO2) no sangue arterial (Martins, Tufik et al. 2007). Estes eventos

respiratórios são normalmente interrompidos por microdespertares nocturnos. A

polissonografia nocturna é o método de diagnóstico gold standard para a SAOS, consistindo

em registos simultâneos de múltiplos sinais fisiológicos durante o sono, incluindo o

electroencefalograma, o electrooculograma, o electromiograma, o fluxo aéreo oronasal e a

saturação de oxihemoglobina. Em conjunto, estes registos permitem a identificação e

classificação de Apneias e Hipopneias durante o sono (Punjabi 2008). A apneia é definida

como cessação completa do fluxo aéreo durante pelo menos 10 segundos, podendo

posteriormente ser classificada como obstrutiva (ausência de fluxo aéreo, mas com esforço

respiratório contínuo), central (ausência de fluxo aéreo e de esforço respiratório) ou mista. A

hipopneia define-se como uma redução do fluxo aéreo, seguida por um (micro)despertar ou

por uma diminuição na saturação da Oxihemoglobina (American Academy of Sleep Medicine

1999).

A gravidade da SAOS depende do Índice de Apneia-Hipopneia (IAH), que consiste

no número de apneias e hipopneias durante uma hora de sono. Apesar de ser o índice padrão

comprovado para quantificar a gravidade da SAOS, o IAH exclui o grau de dessaturação de

oxigénio, bem como o grau de hipoventilação e o número total de despertares nocturnos. Um


9

IAH superior a 5 a 10 eventos por hora é indicativo de Apneia Obstrutiva do Sono. A

Síndrome estará presente caso a estes 5 a 10 eventos de apneia/hiponeia por hora de sono se

associem sintomas de sonolência diurna excessiva, sono não reparador ou fadiga crónica.

Segundo a Academia Americana de Medicina do Sono, para que seja diagnosticada

SAOS, os doentes devem cumprir os critérios A ou B e ainda os critérios C (American

Academy of Sleep Medicine 1999):

A. Sonolência diurna excessiva inexplicável por outros factores;

B. Dois ou mais dos seguintes sintomas e sinais, não explicados por outras condições:

a. asfixia ou respiração difícil durante o sono

b. despertares nocturnos recorrentes

c. sensação de sono não reparador

d. fadiga diurna

e. dificuldade de concentração

C. Monitorização nocturna demonstrando 5 a 10 ou mais eventos de obstrução

respiratória por hora de sono ou mais do que 30 eventos por 6 horas de sono. Estes

eventos podem incluir qualquer combinação de apneia obstrutiva, hipopneia ou

despertares relacionados com o esforço respiratório (RERAs).


10

Dados Epidemiológicos

Prevalência

A Síndrome de Apneia Obstrutiva do sono é uma doença de saúde pública. É a doença

orgânica do sono que mais comummente causa sonolência diurna excessiva (Kryger 2011) .

Uma revisão realizada em 1994 de todos os estudos de sono publicados encontrou que

em 85% desses estudos o total da população estudada eram homens (Driver, Cachon et al.

1999), sugerindo que a SAOS seria uma doença essencialmente do homem, com uma razão

entre homens e mulheres de 10:1 ou superior (Guilleminault, Quera-Salva et al. 1988;

Hoffstein and Szalai 1993). Estudos mais recentes relatam razões entre homens e mulheres de

2:1 ou 3:1 (Bixler, Vgontzas et al. 2001).

O primeiro grande estudo epidemiológico utilizando polissonografia foi realizado por

Young, em Madison, Wisconsin (Young, Palta et al. 1993). Os autores estimaram que 2% das

mulheres e 4% dos homens da amostra populacional cumpriam os critérios diagnósticos

mínimos de SAOS, definidos como IAH de 5 e presença de hipersonolência diurna (Young,

Palta et al. 1993). No mesmo estudo, examinando o subgrupo de indivíduos com idades

compreendidas entre 50 e 60 anos, foi possível constatar a presença de um IAH superior a 15

em 4% das mulheres e 9,1% dos homens.

Outro estudo de uma grande amostra de homens e mulheres, aleatória e representativa

da população geral, realizado por Bixler e colaboradores em 2001, procurou esclarecer a

diferença na prevalência da SAOS entre os géneros, com particular ênfase no impacto da

menopausa e da terapêutica hormonal de substituição. Os resultados indicam que as mulheres

têm, de facto, uma prevalência de SAOS que é inferior à dos homens (1,2% para as mulheres

vs 3,9% para os homens), e que a proporção entre homens e mulheres para esta patologia é de


11

3,3:1 (Bixler, Vgontzas et al. 2001), sendo estes resultados consistentes com estimativas

prévias noutros estudos, cujas proporções variavam entre 2:1 e 4:1 (Young, Palta et al. 1993;

Redline, Kump et al. 1994; Olson, King et al. 1995).

Assume-se que, em amostras da população geral, a SAOS ocorrerá com mais

frequência do que a assumida nas mulheres (Young, Palta et al. 1993; Redline, Kump et al.

1994). Estudos baseados na clínica mostram que nos pacientes referenciados para avaliação

clínica a proporção entre homens e mulheres varia de 5 a 8:1 (Strohl and Redline 1996),

enquanto que em estudos epidemiológicos, apesar de confirmarem a maior prevalência da

SAOS no sexo masculino, relatam uma proporção homens-mulheres de 2 a 3:1 (Young, Palta

et al. 1993; Bixler, Vgontzas et al. 2001). Esta disparidade de resultados entre estudos de base

clínica e epidemiológica poder-se-á dever a várias razões (Punjabi 2008):

É possível que homens e mulheres apresentem perfis sintomáticos diferentes, sendo

que as mulheres possivelmente não apresentarão os sintomas clássicos como a

roncopatia, asfixia ou respiração difícil durante o sono e ainda apneias presenciadas

(Young, Hutton et al. 1996); outros centros de referência mostram que as mulheres

com SAOS apresentam maior tendência para manifestar sintomas de fadiga e falta de

energia em comparação com os homens (Shepertycky, Banno et al. 2005);

Resposta diferente do companheiro aos sintomas obstrutivos da respiração durante o

sono também pode contribuir para o sub-reconhecimento desta patologia na mulher; as

companheiras do sexo feminino de homens com SAOS parecem ter um limiar mais

baixo para a percepção e relato dos sintomas do que os companheiros do sexo

masculino de mulheres doentes (Breugelmans, Ford et al. 2004);

Também é possível que os prestadores de cuidados de saúde tenham um índice de

suspeição mais baixo ao suspeitarem da SAOS na mulher do que no homem, visto que

a noção geral é que este é um distúrbio que afecta principalmente o homem.


12

O facto da prevalência da SAOS poder estar subestimada na mulher poderá ter

potenciais implicações na Saúde Pública, particularmente se grande número de mulheres com

SAOS desconhecerem a sua condição, levando a atraso no diagnóstico e tratamento, e

contribuindo para aumento significativo da morbilidade e dos custos relacionados com a

saúde (Banno, Manfreda et al. 2006).

Estão disponíveis vários estudos que utilizaram grandes amostras representativas da

população geral e que fornecem estimativas da prevalência da SAOS em países como os

Estados Unidos da América (E.U.A.) (Young, Palta et al. 1993; Bixler, Vgontzas et al. 2001),

Austrália (Bearpark, Elliott et al. 1995), China (Ip, Lam et al. 2001; Ip, Lam et al. 2004),

Coreia (Kim, In et al. 2004) e Índia (Udwadia, Doshi et al. 2004). Com base nestes estudos,

sumariados na Tabela 1, a prevalência da SAOS na população geral é estimada em

aproximadamente 3 a 7% para os homens e 2 a 5% para as mulheres. A prevalência da doença

é maior em grupos populacionais diferentes, incluindo indivíduos com excesso de peso ou

obesos, minorias raciais e idosos (Punjabi 2008).


13

Tabela 1. Estudos sobre a prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono

Prevalência

País Referência N Etnia Método de

Diagnóstico Homens Mulheres

E.U.A.

(Young,

Palta et al.

1993)

(Bixler,

Vgontzas et

al. 2001)

602

1741

Caucasiana

Caucasiana

Polissonografia

Polissonografia

4.0%

3.9%

2.0%

1.2%

Austrália

(Bearpark,

Elliott et al.

1995)

485 Caucasiana MESAM IV* 3.1% -

Europa

(Duran,

Esnaola et al.

2001)

2148 Caucasiana Polissonografia 3,4% 3%

Índia

(Udwadia,

Doshi et al.

2004)

250 Indiana Polissonografia 7.5% 4.5%

China

(Ip, Lam et

al. 2001)

(Ip, Lam et

al. 2004)

258

Chinesa

Chinesa

Polissonografia

Polissonografia

4.1%

-

-

2.1%

Coreia (Kim, In et

al. 2004) 457 Coreana Polissonografia 4.5% 2.3%

*MESAM IV (Madaus, Marburg, Alemanha) é um sistema de monitorização portátil do sono.

Tabela adaptada de Punjabi, N. M. (2008). "The epidemiology of adult obstructive sleep

apnea." Proc Am Thorac Soc 5(2): 136-143.


14

Influência da Idade

É geralmente aceite que a prevalência da SAOS aumenta com a idade, sendo esta um

factor de risco significativo. Bixler realizou um estudo específico para avaliar a influência da

idade, cuja amostra era constituída por homens e mulheres com idades compreendidas entre

os 20 e os 100 anos, separados em grupos etários. Verificaram que no grupo etário dos 65 aos

100 anos, a prevalência da SAOS foi aproximadamente o dobro da prevalência do grupo de

indivíduos de meia-idade, de ambos os sexos. No que diz respeito às mulheres, a maior

prevalência verificou-se em idades superiores a 65 anos, enquanto que os homens padecem

mais deste distúrbio no grupo etário dos 45 aos 64 anos, com pico cerca dos 55 anos de idade

(Bixler, Vgontzas et al. 2001).

Curiosamente, a prevalência da SAOS parece não aumentar linearmente em todos os

grupos etários. Estudos relatam que a prevalência da SAOS no homem aumentou de forma

linear dos 20 aos 59 anos, diminuindo a partir daí (Bixler, Vgontzas et al. 1998), tendo sido

encontrada uma tendência semelhante para o sexo feminino (Tishler, Larkin et al. 2003).

No que diz respeito à gravidade da doença, foi demonstrado que esta diminui com a

idade, o que poderá ter um papel na menor representatividade deste grupo etário nos

diferentes estudos (Bixler, Vgontzas et al. 1998). Um estudo realizado num grupo de 641

idosos de 68 anos, identificou a presença de SAOS (IAH superior a 15 eventos/hora) em 57%

da amostra, sendo que as mulheres apresentaram um IAH menor, uma hipoxémia menos

importante e uma maior massa adiposa periférica, referindo mais frequentemente ansiedade e

depressão. Os autores referem que com o avançar da idade a prevalência de SAOS não

diagnosticada no sexo feminino aumenta, com um risco similar ao dos homens (Sforza,

Chouchou et al. 2011).


15

Outro factor de risco para desenvolvimento de SAOS e preditor da sua gravidade é o

perímetro do pescoço, que parece aumentar com a idade (Pinto, Godoy et al. 2011).

Foi também demonstrado que o calibre das vias aéreas superiores (VAS) diminui com

o avançar da idade, tanto em homens como em mulheres (Mohsenin 2001). Outro estudo

relata a existência de diminuição da resposta do músculo genioglosso à pressão negativa

associada à idade, significativamente no homem e não na mulher, predispondo assim a via

aérea masculina ao colapso. Os autores relatam ainda que a estrutura óssea circundante à

faringe altera-se significativamente com a idade e que o comprimento do palato mole aumenta

com o avançar da idade, mais no sexo feminino do que no maculino. Em ambos os géneros,

ocorre um aumento associado à idade dos depósitos adiposos parafaríngeos,

independentemente do IMC (Malhotra, Huang et al. 2006).

Apesar do IMC aumentar com a idade, a gravidade da SAOS diminui, o que reflecte

um menor impacto daquele factor à medida que a idade avança(Bixler, Vgontzas et al. 1998;

Tishler, Larkin et al. 2003).

Em suma, o risco de desenvolver SAOS ou qualquer outro distúrbio respiratório do

sono aumenta 2 a 3 vezes com a idade, sendo as mulheres menos susceptíveis do que os

homens, em qualquer faixa etária. A dominância do sexo masculino em relação à prevalência

e gravidade da doença mantém-se mesmo após os 65 anos (Hader, Schroeder et al. 2005).

Assim, é evidente que as alterações anatómicas e fisiológicas normais que ocorrem

com o avançar da idade, incluindo a menopausa, influenciam o desenvolvimento da doença.


16

Mecanismos Fisiopatológicos

Obesidade

Durante os últimos 10 a 15 anos, tem ocorrido um aumento dramático no número de

indivíduos com excesso de peso e obesidade, principalmente nos países desenvolvidos. O

excesso de peso corporal é um achado clínico comum na SAOS, estando presente em

aproximadamente 70% dos doentes referenciados para estudo diagnóstico do sono (Strohl and

Redline 1996).

Estudos epidemiológicos de dimensão global têm identificado consistentemente a

obesidade como o factor de risco mais importante para a SAOS. A diferença de um desvio-

padrão no IMC foi associada a um aumento de 4 vezes na prevalência da doença (Young,

Palta et al. 1993). Além disso, estudos longitudinais mostram que o aumento do peso corporal

ao longo do tempo está associado a uma aceleração da progressão da SAOS ou pode levar ao

desenvolvimento de doença moderada a grave (Peppard, Young et al. 2000; Newman, Foster

et al. 2005). Outros estudos observacionais, embora limitados por pequenas amostras e por

falta de grupos controlo apropriados, concluíram sistematicamente que a perda de peso,

independentemente do método utilizado (restrição calórica ou cirurgia), pode diminuir a

severidade da doença em muitos pacientes e ser completamente curativa em alguns (Barvaux,

Aubert et al. 2000; Fritscher, Mottin et al. 2007).

As mulheres com SAOS tendem a ser mais obesas do que os homens com o mesmo

grau de severidade da doença (Jordan, Wellman et al. 2005), tendo sido demonstrado que

quando comparados ambos os géneros, ajustando para o mesmo IMC, os homens tendem a

apresentar maior gravidade da doença (Mohsenin 2001; Jordan, Wellman et al. 2005).


17

As mulheres com SAOS que se encontram na pré-menopausa têm tendência a

apresentar um IMC mais elevado do que os doentes do sexo masculino (Bixler, Vgontzas et

al. 2001), enquanto que estes, aquando do diagnóstico, são mais jovens e apresentam SAOS

mais grave, mesmo na presença de IMC mais baixo (Subramanian, Jayaraman et al. 2011).

A maior severidade da doença no homem, mesmo em casos de baixo IMC, sugere que

existem outros factores envolvidos na determinação desta diferença entre géneros, para além

da obesidade.

Assim, de acordo com os dados apresentados, seria expectável que mais mulheres

fossem identificadas com esta patologia. No entanto, este facto não se verifica, sugerindo que

diferenças na distribuição da gordura corporal possam ter diferentes implicações nos homens

e nas mulheres.

Sabe-se que os homens têm tendência a apresentar uma distribuição de gordura mais

superior ou andróide, enquanto que nas mulheres a distribuição da gordura é mais inferior ou

ginóide (Millman, Carlisle et al. 1995).

A obesidade visceral (ou andróide) correlaciona-se de forma mais íntima com a SAOS

(Ogretmenoglu, Suslu et al. 2005), sendo observada mais frequentemente em doentes obesos

do sexo masculino com SAOS do que nos indivíduos obesos do mesmo sexo pertencentes ao

grupo controlo (Vgontzas, Papanicolaou et al. 2000).

O aumento da gordura visceral parece estar associado a efeitos deletérios na respiração

durante o sono. O volume pulmonar em repouso diminui com o aumento de peso, e uma razão

cintura/anca aumentada está associada a grandes reduções na capacidade vital forçada,

levando a uma instabilidade respiratória (Harik-Khan, Wise et al. 2001). Assim, homens

obesos com SAOS, em razão da distribuição predominantemente visceral da gordura, quando

comparados com mulheres igualmente obesas, apresentam maior instabilidade ventilatória e

uma SAOS mais severa (Jordan and McEvoy 2003).


18

A obesidade parece ainda provocar diminuição do calibre da via aérea superior e

aumentar a sua colapsibilidade, devido à deposição de gordura subcutânea na região cervical e

ainda em torno das vias aéreas superiores, nomeadamente através do aumento dos depósitos

de gordura para-faríngeos (Shelton, Woodson et al. 1993) – ver Figura 1. Esta distribuição da

gordura no tronco, cabeça e pescoço sugeriu a hipótese de que os homens possam ser mais

susceptíveis à SAOS devido ao aumento dos depósitos adiposos à volta da VAS. Estudos

imagiológicos demonstraram que existe uma proporção diminuída de gordura faríngea e

volume de tecidos moles no pescoço de mulheres obesas, em comparação com homens obesos

(Mohsenin 2003).

Figura 1. Ressonância Magnética axial de um indivíduo normal, antes (à esquerda) e

após (à direita) perder peso. (Kryger 2011)


19

Foi ainda demonstrado que a gordura tende a acumular-se na língua com o aumento do

peso corporal, sendo que os homens apresentam a língua maior e mais pesada do que as

mulheres, havendo correlação positiva com o aumento do peso corporal (Jordan, Wellman et

al. 2005).

Apesar da ligação inquestionável entre a obesidade e a SAOS, existe ainda

controvérsia sobre quais as medidas antropométricas que, reflectindo a distribuição central

versus periférica da gordura corporal, estarão associadas a um aumento do risco de SAOS.

Figura 2. Reconstruções volumétricas das vias aéreas superiores e tecidos craniofaciais, antes (em

cima) e após (em baixo) perder peso, num indivíduo normal: palato mole (violeta), língua

(vermelho), paredes faríngeas laterais (verde), depósitos adiposos parafaríngeos (amarelo) e

mandíbula (cinzento). O tamanho da via aérea superior aumenta com a perda de peso. As paredes

laterais da faringe e os depósitos adiposos parafaríngeos apresentam a maior redução de tamanho

com a perda de peso. (Kryger 2011)


20

O aumento do perímetro do pescoço reflecte com melhor precisão a distribuição da

gordura na via aérea superior, quando comparado com o IMC, sendo por isso um excelente

preditor da SAOS e da sua gravidade (Young, Palta et al. 1993; Pinto, Godoy et al. 2011).

Estudos demonstraram que não existem diferenças significativas entre géneros no que respeita

à circunferência do pescoço de indivíduos com SAOS (Dancey, Hanly et al. 2003;

Subramanian, Jayaraman et al. 2011).

Como nota final, há a referir que a análise da prevalência da SAOS através da razão

entre homens e mulheres pode variar em função do parâmetro utilizado para avaliar a

obesidade, tendo-se obtido valores de 2,7/1 quando utilizado o IMC, 5,8/1 tendo em conta a

razão cintura-anca e, por fim, 1/1 quando utilizado o perímetro do pescoço (Young, Palta et

al. 1993).

Através da análise polissonográfica, foi possível constatar que o IMC se correlaciona

com o aumento da frequência das apneias durante o sono REM nos dois géneros, e

significativamente no homem durante o sono de ondas lentas (Fase 2 do sono não-REM). Nos

doentes em que a sobrecarga ponderal é marcada, a duração das apneias é significativamente

mais curta na mulher durante a fase 2 do sono, enquanto que no homem, a sua duração

aumenta de forma significativa durante o sono paradoxal (Ware, McBrayer et al. 2000).


21

Via Aérea Superior

O evento ofensivo primário da SAOS é a obstrucção do fluxo aéreo (Lin, Davidson et

al. 2008). Os episódios repetidos de colapso faríngeo durante o sono estão associados a

importantes e reconhecidas sequelas cardiovasculares e neurocognitivas (Nieto, Young et al.

2000; Arzt, Young et al. 2005). Uma hipótese relevante a respeito da colapsibilidade da VAS

tem por base o facto de os indivíduos com SAOS apresentarem uma anatomia da VAS

comprometida.

Foi já demonstrado que a área transversal da faringe é menor em doentes com SAOS,

quando comparados com indivíduos normais (Schwab, Pasirstein et al. 2003) e que este

estreitamento da via aérea se encontra primariamente na região retropalatal (Figura 3.). Pensa-

se que esta diminuição do calibre da via aérea poderá ser secundária ao aumento dos tecidos

moles circundantes ou a alterações nas estruturas craniofaciais.

Figura 3. Corte sagital de Ressonância Magnética realizada a um indivíduo normal (à esquerda) e a

um doente com SAOS, em apneia (à direita). (Kryger 2011)


22

Estudos cefalométricos demonstraram a ocorrência de retrognatismo mandibular

(redução do comprimento do corpo da mandíbula), posição inferior do osso hióide e

retroposição da maxila em doentes com SAOS (Tangugsorn, Krogstad et al. 2000).

Em adição às alterações da estrutura craniofacial, outro estudo imagiológico utilizando

Tomografia computorizada demonstrou aumento na área transversal e na dimensão do palato

mole, língua, bolsas adiposas parafaríngeas e paredes laterais da farínge em doentes com

SAOS (Schwab, Pasirstein et al. 2003).

Em indivíduos saudáveis, foi demonstrado que os homens têm uma área transversal da

farínge significativamente maior, em múltiplos níveis, quando comparados com as mulheres

(Malhotra, Huang et al. 2002). Além disso, foi observado que as mulheres apresentam uma

via aérea mais estreita do que os homens, em ambas as posições sentada e supina (Thurnheer,

Wraith et al. 2001). Estes dados foram também observados em doentes com SAOS.

A análise comparativa das diferenças nas VAS encontradas no homem e na mulher

com SAOS, mostram a presença de uma área transversal da VAS, a nível da orofarínge, mais

pequena nas doentes do sexo feminino, mesmo após ajuste para o peso corporal (Mohsenin

2001). Considerando apenas o diâmetro da VAS, os dados apresentados sugerem que deveria

ser a mulher, e não o homem, a apresentar uma maior susceptibilidade para a SAOS, o que, de

facto, não se verifica. Por conseguinte, deverão existir outros factores, para além do diâmetro

da VAS, que influenciem o desenvolvimento da doença.

Apesar do mecanismo exacto ser desconhecido, os doentes com SAOS apresentam

uma via aérea mais colapsável do que os indivíduos normais. Foi ainda demonstrado que,

apesar do homem apresentar uma via aérea anatomicamente mais favorável, as mulheres

apresentam, de facto, uma via aérea mais estável (Jordan, Wellman et al. 2005).


23

No geral, os homens apresentam uma SAOS mais severa e predominantemente

dependente da posição, quando comparados com as mulheres, que têm doença menos grave e

menos dependente da posição durante o sono (O'Connor, Thornley et al. 2000).

Com o objectivo de estudar a possível influência do comprimento da VAS na

colapsibilidade da VAS, Malhotra e colaboradores realizaram um estudo em indivíduos

normais, que revelou que, quando comparados com as mulheres, os indivíduos do sexo

masculino apresentaram um maior comprimento da via aérea faríngea (mesmo quando

normalizados os valores para o tamanho corporal, incluíndo o peso), bem como um aumento

da área do palato mole e do volume faríngeo (Malhotra, Huang et al. 2002).

Figura 4. Comprimento da via aérea faríngea versus sexo (em cima) e comprimento

da via aérea faríngea normalizado para o tamanho corporal versus sexo(em baixo).

Imagem retirada de Malhotra, A., Y. Huang, et al. (2002). "The male predisposition to

pharyngeal collapse: importance of airway length." Am J Respir Crit Care Med

166(10): 1388-1395.


24

Os autores verificaram que não existiram diferenças fisiológicas importantes na

mecânica da VAS ou na activação e resposta muscular, entre os géneros. Observaram ainda

que para iguais níveis de pressão a VAS do homem colapsou mas na mulher manteve-se

patente (Malhotra, Huang et al. 2002).

Outro factor passível de influenciar a patência da via aérea superior será a actividade

dos seus músculos dilatadores, nomeadamente o músculo genioglosso. Considera-se que a

patência aérea da faringe resulta de uma interacção dinâmica entre a anatomia da VAS e a

actividade muscular. Vários factores influenciam a actividade dos músculos dilatadores da

faringe, nomeadamente os gases sanguíneos, o estado de vigília, hormonas sexuais, a tensão

arterial, temperatura, volume pulmonar, fluxo aéreo faríngeo e pressão negativa intrafaríngea

(Fogel, Malhotra et al. 2001).

Estudos revelaram a ocorrência de uma diminuição da actividade do músculo

genioglosso após a transição do estado de vigília para o sono não-REM, e que esta queda na

actividade foi maior nos doentes com SAOS do que nos indivíduos normais (Fogel, White et

al. 2003). Sugere-se assim a existência de um défice de sustentação da actividade muscular

para manter a via aérea patente nestes doentes. Foi ainda demonstrada a existência de uma

actividade tónica aumentada do músculo genioglosso durante a vigília em doentes com

SAOS, quando comparados com o grupo controlo, sugerindo a existência de um reflexo

hiperactivo secundário à via aérea comprometida (Fogel, Malhotra et al. 2001).

Apesar de existirem poucos estudos na área, foi relatada a ausência de diferença entre

géneros no que diz respeito à actividade em repouso do músculo genioglosso, bem como na

actividade durante ou após estímulo hipóxico (Pillar, Malhotra et al. 2000; Jordan, Catcheside

et al. 2002).


25

No entanto, em indivíduos saudáveis, foi possível verificar que existe efectivamente

uma modificação na actividade destes músculos em função do estado hormonal da mulher,

com um aumento da actividade do músculo genioglosso durante a fase lútea, quando

comparada com a fase folicular do ciclo menstrual. Ainda no mesmo estudo, verificou-se que

a menopausa se acompanha de uma redução da actividade do músculo genioglosso, situação

que apresentou melhoria com terapêutica hormonal de substituição durante duas semanas

(Popovic and White 1998). Acredita-se, assim, que a progesterona poderá ter um papel

protector da via aérea superior.

A influência combinada da dimensão da VAS, da actividade muscular, das

propriedades intrínsecas da parede da via aérea e dos tecidos circundantes na funcionalidade

da VAS pode ser avaliada através da medição da resistência da farínge e da pressão crítica de

encerramento (a pressão nasal abaixo da qual a faringe colapsa) (Jordan and McEvoy 2003).

No que diz respeito à resistência da farínge e a sua possível diferença entre géneros, existe

uma considerável discordância entre estudos (Jordan and McEvoy 2003). Um estudo revelou

que apesar de haver um significativo aumento na resistência da via aérea superior a um fluxo

inspiratório elevado em ambos os géneros, não existiam diferenças de maior entre os géneros

ou relacionadas com a idade, desde a vigília até ao estabelecimento da fase de sono estável,

em individuos saudáveis (Thurnheer, Wraith et al. 2001). Outros estudos investigaram a

colapsibilidade da VAS através do cálculo da pressão crítica de encerramento da VAS, não se

tendo evidenciado diferenças significativas entre géneros, em indivíduos sãos (Jordan and

McEvoy 2003). Em contrapartida, nos indivíduos com SAOS foi possível verificar a

existência de uma maior pressão crítica de encerramento das VAS nos doentes do sexo

masculino durante o estadio 2 do sono não-REM, indicando que a sua VAS será mais

colapsável do que nas doentes do sexo feminino com a mesma idade e severidade da doença


26

(Sforza, Petiau et al. 1999). Jordan e colaboradores confirmaram estes resultados, relatando

que em doentes com SAOS com o mesmo IMC, a pressão crítica de encerramento foi menor

nas mulheres, indicando que estas serão menos susceptíveis à doença devido a uma via aérea

anatomicamente mais estável (Jordan, Wellman et al. 2005).

Controlo Ventilatório

O controlo central da respiração tem sido implicado na patogenia da SAOS. Foi já

demonstrado que os doentes com SAOS possuem um controlo respiratório menos estável do

que os indivíduos normais (Hudgel, Gordon et al. 1998). Admite-se que estas diferenças na

resposta ventilatória a estímulos químicos possam contribuir para aumentar a instabilidade

respiratória durante o sono.

Existem, no entanto, poucos estudos que comparem estas alterações entre o homem e a

mulher. Apesar de alguns autores terem demonstrado que a mulher com SAOS apresentará

uma resposta ventilatória mais baixa à hipercápnia (Sin, Jones et al. 2000), a maioria dos

estudos sugere que o controlo central da respiração será semelhante entre os géneros (Jordan

and McEvoy 2003).


27

Achados Polissonográficos

Têm sido demonstradas algumas particularidades de cada género no que respeita à

distribuição dos eventos apneicos e hipopneicos nos doentes com SAOS, em função da

estrutura do sono.

No estudo realizado por Leech e colaboradores, a análise polissonográfica de doentes

com SAOS revelou que as mulheres apresentaram um maior número de eventos hipopneicos e

ainda apneias mais curtas do que os doentes do sexo masculino, dentro da mesma faixa etária

(Leech, Onal et al. 1988).

Dois grandes estudos clínicos retrospectivos mostraram que as mulheres têm menor

IAH durante o sono não-REM, quando comparadas com os homens, sendo que a ocorrência

dos mesmos eventos durante o sono paradoxal equipara-se entre os dois géneros. A diferença

entre géneros para o sono não-REM verificou-se apenas em idades inferiores a 60 anos

(O'Connor, Thornley et al. 2000; Ware, McBrayer et al. 2000).

Tendo em conta a estrutura do sono, verificou-se ainda que durante o estadio 2 do

sono não-REM as apneias eram mais curtas no sexo feminino (cerca de 3 a 5 segundos),

enquanto que no sono paradoxal ocorriam eventos apneicos mais longos nos doentes do sexo

masculino (Ware, McBrayer et al. 2000).

Por outro lado, foi já demonstrado que na mulher os eventos respiratórios seriam

proporcionalmente mais frequentes durante o sono paradoxal, independentemente da idade e

do peso corporal (O'Connor, Thornley et al. 2000; Ip, Lam et al. 2004).

Como possível explicação para o facto das apneias serem mais curtas no sexo

feminino, foi considerada a possibilidade de a quimiossensibilidade hipóxica e/ou

hipercápnica ser superior neste género, permitindo assim aumentar o esforço respiratório

durante o evento obstrutivo de forma mais rápida e despertar mais cedo. No entanto, a maioria


28

dos estudos sugere que a resposta ventilatória ésemelhante entre géneros (Jordan and McEvoy

2003).

Um estudo de larga escala mais recente referiu que no sono não-REM os homens com

SAOS apresentaram um IAH maior do que as mulheres, e que não houve diferença

significativa durante o sono REM. As mulheres apresentaram tendência para ter mais eventos

respiratórios durante o sono REM, enquanto que os homens apresentaram apneias

maioritariamente durante o sono não-REM (Vagiakis, Kapsimalis et al. 2006).

A análise do tipo de evento respiratório encontrado durante o sono nos indivíduos do

sexo feminino, revela uma frequência mais importante de hipopneias do que apneias, com

predomínio durante o sono REM, estadio em que as apneias são de mais curta duração. Estes

dados permitem explicar, em parte, a menor gravidade desta patologia geralmente encontrada

nos doentes do sexo feminino com SAOS. As razões para estes achados são ainda

desconhecidas e poderão reflectir diferenças na funcionalidade da VAS durante o sono (Lin,

Davidson et al. 2008).


29

Hormonas

A diferença constatada na prevalência da SAOS entre homens e mulheres tem

levantado questões sobre o papel das hormonas na fisiopatologia desta doença.

Alguns autores têm sugerido que esta diferença começará cedo na puberdade. Os

factores de risco considerados para a SAOS na população jovem são as anomalias

craniofaciais, as condições anatómicas que predispõem à obstrução da VAS (rinite alérgica

ouaumento das tônsilas palatinas) e a obesidade (Xu, Cheuk et al. 2006). No entanto,

adolescentes pós-pubertários normais apresentaram diferenças nos parâmetros clínicos e

polissonográficos relacionados com os DRS que não foram observadas em jovens pré e peri-

adolescentes, após controlo das variáveis idade e IMC (Fuentes-Pradera, Sanchez-Armengol

et al. 2004). Foi também relatado que o desenvolvimento pubertário no sexo feminino estará

associado ao aumento de problemas gerais a nível do sono (Krishnan and Collop 2006).

Apesar dos mecanismos serem ainda desconhecidos, pode inferir-se que a diferença entre os

géneros no que respeita aos parâmetros do sono terá o seu início ainda em idade jovem.

A menopausa é um evento normal na vida da mulher. Actualmente, a maioria das

mulheres vive o suficiente para atingir esta fase fisiológica, sendo expectável que vivam pelo

menos mais trinta anos após o seu último período menstrual.

Existem evidências crescentes de que as alterações hormonais e outras alterações

biológicas da menopausa trazem consequências a algumas mulheres, para além das clássicas

alterações nos tecidos e funções reprodutivas. Em particular, as alterações no sono são

comummente sentidas durante e após a menopausa. Insónia e fadiga estão entre as queixas

mais comuns apresentadas pelas mulheres na perimenopausa. Num estudo coorte, verificou-se


30

que 83% das mulheres na pós-menopausa com queixas de insónia tinham algum grau de DRS

associado (Guilleminault, Palombini et al. 2002).

A menopausa tem sido descrita como factor de risco para a SAOS e ainda como

“ponto de viragem” na prevalência desta patologia. Dois estudos populacionais

representativos e bem formulados forneceram um forte suporte para a hipótese de que a

menopausa aumentará o risco de distúrbios respiratórios do sono (Bixler, Vgontzas et al.

2001; Young, Finn et al. 2003).

No primeiro estudo, Bixler e colaboradores analisaram os achados polissonográficos

de uma amostra de mil mulheres. As mulheres na pós-menopausa apresentaram um aumento

significativo na prevalência de distúrbios respiratórios do sono, comparando com o grupo de

mulheres na pré-menopausa. A prevalência de um distúrbio respiratório do sono moderado

(definido como IAH entre 0 e 15, associado a queixas de roncopatia moderada a grave) foi de

3,2% para as mulheres na pré-menopausa, e de 9,7% para as mulheres na pós-menopausa não

tratadas com terapêutica hormonal de substituição (THS). A prevalência de um distúrbio

respiratório do sono mais grave (com IAH superior ou igual a 15) foi de 0,6% para mulheres

pré-menopáusicas e de 2,7% para o grupo das pós-menopáusicas, não tratadas com THS.

Mesmo após ajuste dos resultados para factores de risco conhecidos como a idade e o peso

corporal, a prevalência de DRS permaneceu significativamente mais elevada nas mulheres na

pós-menopausa (Bixler, Vgontzas et al. 2001).

No outro estudo, Young e colaboradores examinaram dados polissonográficos de 589

mulheres de meia idade. Os autores verificaram que a prevalência de DRS aumentou ao longo

dos grupos amostrais (pré-menopausa, peri-menopausa e pós-menopausa), e que a maior

probabilidade de desenvolver DRS não estaria primariamente relacionada com a idade ou o

IMC. As mulheres na pós-menopausa apresentaram 2,6 vezes mais probabilidades de

desenvolver DRS (definido como IAH igual ou superior a 5) do que as mulheres na pré-


31

menopausa, e uma probabilidade 3,5 vezes maior de ter um DRS mais grave (definido como

IAH igual ou superior a 15), indicando que a menopausa será um factor de risco independente

para o desenvolvimento de DRS (Young, Finn et al. 2003).

O mecanismo pelo qual a menopausa aumentará o risco de DRS não é ainda claro.

Uma das hipóteses propostas está relacionada com o efeito hormonal na distribuição da

gordura corporal. Como referido anteriormente, a gordura corporal e a respectiva distribuição

desempenham um papel muito importante na fisiopatologia da SAOS. Foi demonstrado que

as mulheres pós-menopausa apresentam maior massa adiposa do que as mulheres pré-

menopausa e que a distribuição corporal desta massa gorda tende a ser andróide

(Tremollieres, Pouilles et al. 1996). Outro estudo demonstrou uma tendência preferencial para

o aumento da gordura visceral, independente da idade e da massa adiposa total, nas mulheres

após a menopausa (Garaulet, Perez-Llamas et al. 2002). No entanto, e contrariamente ao que

se acreditava anteriormente, este aumento da massa corporal estará associado ao

envelhecimento normal e à menor actividade física, e não à menopausa isoladamente

(Macdonald, New et al. 2003). Independentemente da causa, estes dados sugerem que a

aquisição de uma distribuição andróide da gordura corporal, após a menopausa, será um factor

de risco para o desenvolvimento de SAOS.

O declínio dos níveis de estrogénios endógenos e da progesterona também tem sido

associado a alteração no controlo central e neuronal da respiração (Lin, Davidson et al. 2008).

Esta hipótese surgiu com base em estudos prévios que sugeriam que a SAOS seria uma

doença das mulheres pós-menopausa e que as mulheres pré-menopausicas menopausa seriam

poupadas devido ao efeito estimulante respiratório da progesterona, apesar do tratamento com

30 mg/dia com medroxiprogesterona ter falhado em melhorar significativamente o DRS nas

mulheres pós-menopausa (Block, Wynne et al. 1981). Outros estudos realizados relatam

diminuição do IAH com THS, quer em monoterapia com estrogénios (Manber, Kuo et al.


32

2003) ou com tratamento combinado (Keefe, Watson et al. 1999; Shahar, Redline et al. 2003)

e ainda diminuição dos despertares nocturnos, aumento na proporção do sono REM e

melhoria na saturação de oxigénio (Ware, McBrayer et al. 2000).

Na tabela 2 estão sumariados alguns dos estudos realizados avaliando o efeito da THS

na SAOS.

Tabela 2. Estudos sobre THS e SAOS utilizando a polissonografia

Referência n Principal descoberta

(Block, Wynne et al.

1981) 21

Progesterona sintetizada reduziu a duração máxima do

evento apneico, mas não o número de episódios.

(Pickett, Regensteiner

et al. 1989) 9

Redução do número de apneias e hipopneias em mulheres

saudáveis pós-menopausa.

(Cistulli, Barnes et al.

1994) 15

Sem redução na gravidade clínica da SAOS;

Sem diferença entre tratamento com estrogénios versus

tratamento combinado;

Redução insignificante do IAH.

(Keefe, Watson et al.

1999) 5

Diminuição do IAH em cerca de 25% com terapêutica

substitutiva com estrogénios e de 50% com terapêutica

hormonal de substituição combinada.

(Bixler, Vgontzas et

al. 2001) 1741

Menopausa é um factor de risco significativo de SAOS e

THS parece estar associada a redução desse risco.

(Manber, Kuo et al.

2003) 6

Terapêutica substitutiva com estrogénios levou a redução do

IAH, sem efeito adicional com utilização da progesterona.

(Shahar, Redline et

al. 2003) 2852

A prevalência de DRS em utilizadores de THS foi

aproximadamente metade da prevalência entre não

utilizadores.

Tabela adaptada de Dursunoglu, N. (2009). "Effects of menopause on obstructive sleep

apnea." Tuberk Toraks 57(1): 109-114.


33

No entanto, apesar da prevalência de SAOS ser significativamente menor nas

mulheres pré-menopausa do que nas pós-menopausa, a menopausa foi considerada

responsável por menos de 30% da variabilidade na prevalência da SAOS entre estes dois

grupos (Dancey, Hanly et al. 2001), indicando que outros factores, além dos efeitos

hormonais estarão envolvidos.

A Síndrome dos Ovários Poliquísticos (SOP) afecta 4 a 12% das mulheres em idade

reprodutiva (Sheehan 2004). As mulheres com SOP apresentam-se tipicamente com ciclos

menstruais irregulares ou ausentes, hiperandrogenismo e ovários poliquísticos bilaterais,

sendo que a obesidade está presente em cerca de 50% dos casos.

Fogel e colaboradores verificaram que quando comparadas com controlos da mesma

faixa etária, as mulheres com SOP apresentaram maior IAH e DRS, tendo sido sugerida, pelos

mesmos autores, a correlação entre o IAH e os níveis de testosterona (Fogel, Malhotra et al.

2001).

A combinação de obesidade e produção excessiva de androgénios aumenta o risco de

desenvolvimento de SAOS, Hipertensão Arterial e doença cardiovascular. De facto, verificou-

se um risco 30 vezes maior de sofrer de DRS nas mulheres com SOP, quando comparadas

com o grupo controlo, e ainda uma maior probabilidade de queixas de sonolência diurna

excessiva (80%) do que em mulheres saudáveis (27%), mesmo após controlo da variável peso

corporal (Yang, Kang et al. 2009).


34

Os dados actuais sugerem que quer os níveis elevados de estrogénios e progesterona,

quer os níveis diminuídos de testosterona possam ser protectores contra o desenvolvimento de

SAOS na mulher. É possível que variações nos níveis hormonais, com início na puberdade e

posteriormente modificados durante a menopausa, influenciem o desenvolvimento desta

patologia. São ainda incertos os mecanismos pelos quais estas hormonas poderão funcionar

bem como o facto do tratamento hormonal poder afectar o processo da doença.

Gravidez

A gravidez tem sido associada a várias alterações no sono e a uma maior incidência de

distúrbios do sono (Pien and Schwab 2004). Alguns autores têm demonstrado que os sintomas

de DRS são comuns na gravidez e que a prevalência destes sintomas aumenta no decorrer

deste processo fisiológico (Sahota, Jain et al. 2003; Pien and Schwab 2004). A maioria das

grávidas sofre aumento do peso corporal e muitas queixam-se de retenção de fluídos. O ganho

de peso, edema e hiperémia da gravidez podem afectar a via aérea superior, levando ao seu

estreitamento, com consequente roncopatia e DRS. Isto acontece particularmente se a mulher

iniciar o período gestacional com excesso de peso ou obesidade, ou apresentar retenção

excessiva de fluídos durante a gravidez, como acontece na pré-eclâmpsia (Champagne,

Kimoff et al. 2010). Factores como o aumento de peso, a diminuição da capacidade de reserva

funcional ventilatória (secundária à elevação do diafragama pelo aumento do tamanho do

útero), a rinite e o edema nasofaríngeo consequente ao aumento de estrogénios estarão na

origem da diminuição do calibre da VAS e do aumento da frequência de despertares


35

nocturnos, favorecendo assim o aumento do risco de desenvolvimento de SAOS ou a sua

exacerbação (Pien and Schwab 2004). Além disso, e devido ao aumento dos níveis de

progesterona a nível central, ocorre um efeito analéptico que se traduz num aumento do

comando do centro respiratório e num certo grau de hipocápnia, predispondo à instabilidade

respiratória durante o sono (Verdaguer, Levrat et al. 2008).

Num estudo prospectivo de mulheres nulíparas saudáveis, verificou-se a presença de

roncopatia em 11% da amostra numa fase inicial da gravidez (antes das 20 semanas) e uma

prevalência aumentada para 16,4% no terceiro trimestre de gravidez (Facco, Grobman et al.

2010). Pien e colaboradores evidenciaram uma tendência linear no agravamento dos sintomas

de SAOS à medida que a gravidez progredia desde o primeiro trimestre até ao parto (Pien,

Fife et al. 2005).

Apesar dos sintomas subjectivos de DRS terem sido bem estudados na gravidez, não

existem grandes estudos que avaliem objectivamente a prevalência da SAOS na gravidez,

bem como a sua evolução nessa etapa fisiológica da mulher. Mais estudos serão necessários

no sentido de entender a epidemiologia deste distúrbio na gravidez, quer na população geral,

quer em grupos de risco, como mulheres obesas ou com hipertensão arterial (Facco 2011).

Existem alguns estudos que examinaram a relação entre os DRS e o seu impacto

negativo na gravidez. Dados demonstraram que a roncopatia frequente durante a gravidez está

associada a alteração da tolerância à glicose e a Diabetes gestacional, mesmo após controlo

das variáveis de confusão como o IMC (Facco, Grobman et al. 2010). Outros autores

exploraram a relação entre os sintomas de DRS e hipertensão induzida pela gravidez

(hipertensão gestacional e pre-eclâmpsia). Bourjeily e colaboradores examinaram os dados

relativos ao sono e resultados da gravidez de 1000 mulheres e reportaram que a roncopatia


36

estava associada a hipertensão induzida pela gravidez, mesmo após ajuste de variáveis como o

IMC na altura do parto (odds ratio de 2,3) (Bourjeily, Raker et al. 2010).

Poucos estudos avaliaram a associação entre DRS e as possíveis consequências fetais.

Louis e colaboradores descreveram dados de um estudo caso-controlo onde os resultado da

gravidez de mulheres com SAOS foram comparados com o grupo controlo constituído por

grávidas de peso normal e obesas sem SAOS (Louis, Auckley et al. 2010). Neste estudo, a

SAOS foi associada a um aumento do risco de parto pré-termo antes das 37 e das 32 semanas

de gestação. O grupo de mulheres com SAOS apresentou 30% de incidência de parto pré-

termo antes das 37 semanas, enquanto que as mulheres obesas e normais apresentaram

incidências de 10% e 12%, respectivamente. A maioria dos partos pré-termo no grupo de

mulheres com SAOS foram resultado de indicações maternas ou fetais, em vez de parto

espontâneo ou de ruptura de membranas.

Outros investigadores não encontraram associação entre DRS e a restrição de

crescimento intra-uterino (Bourjeily, Raker et al. 2010).

Apesar destes dados sugerirem uma relação entre DRS e consequências negativas para

a mãe e o feto, outras investigações serão necessárias no sentido de compreender o real

impacto dos DRS na gravidez. Esta é uma área de investigação de grande interesse, visto que,

ao contrário de outros factores de risco para consequências adversas da gravidez, a SAOS tem

tratamento eficaz e, por esse motivo, é potencialmente modificável.


37

Apresentação clínica

Os distúrbios respiratórios do sono têm sido assumidos como uma condição associada

predominantemente ao homem, sendo o perfil típico de um doente com SAOS, ainda

considerado actualmente, um homem de meia idade, obeso, com manifestações habituais de

roncopatia e sonolência diurna excessiva.

As mulheres com SAOS poderão estar a ser subdiagnosticadas quer pelas

circunstâncias relacionadas com o estilo de vida ou por factores socio-culturais. Além disso, a

apresentação clínica da SAOS na mulher é diferente, tendo Young e colaboradores estimado

que mais de 90% das mulheres com SAOS moderada a grave não estariam diagnosticadas

(Young, Hutton et al. 1996).

Sintomas atípicos como fadiga, cefaleias matinais, insónia, depressão e uso de

sedativos foram descritos como mais frequentes nas mulheres do que nos homens, em vez dos

sintomas típicos da SAOS como a roncopatia, apneias testemunhadas e sonolência diurna

excessiva (Duran, Esnaola et al. 2001). Este facto poderá contribuir para o sub-diagnóstico

verificado no sexo feminino. Outra possível explicação prende-se com o facto das mulheres

serem mais relutantes do que os homens a queixarem-se de roncopatia, um sintoma que

alguns pensam ser “masculino”. Por outro lado, existe a hipótese de que os homens

apresentem SAOS mais grave e que, por isso, terão maior probabilidade de serem

diagnosticados pelo seu médico dos cuidados de saúde primários e posteriormente

referenciados para um especialista. O’Connor e colaboradores relataram que a razão entre

homens e mulheres foi de 3,2:1 para todos os doentes com SAOS, mas que variou de 2,2:1

para doentes com SAOS moderada (IAH 5 a 25 eventos/hora) a 7,9:1 para doentes com SAOS

grave (IAH superior a 50 eventos/hora) (O'Connor, Thornley et al. 2000).


38

Dursunoglu e colaboradores realizaram um estudo com o objectivo de investigar a

diferença entre os géneros no que diz respeito aos sintomas iniciais e às condições médicas

associadas à SAOS, numa amostra de 91 doentes (Dursunoglu, Ozkurt et al. 2009). Os

resultados encontram-se sumariados na Tabela 3.

Tabela 3. Queixas à entrada e sintomas de mulheres e homens admitidos no estudo.

Queixa principal à apresentação Mulheres (n, 20)

(%)

Homens (n, 71)

(%)

Roncopatia 90 95

Apneias testemunhadas 65 67

Hipersonolência diurna 50 58

Insónia 10 7

Interrupção do sono 60 67

Fadiga 75 74

Suores nocturnos 30 54

Cefaleias matinais 60 43

Dificuldade de concentração 45 45

Boca seca ao acordar 50 80

Diminuição da líbido 40 28

Sonolência ao conduzir 0 9

Acidentes de trânsito 0 4

Co-morbilidades

DPOC 0 12

Asma Brônquica 15 5

Depressão 45 22

Hipertensão arterial 50 46

Diabetes Mellitus 5 7

Hipotiroidismo 20 4

AVC 0 0

Doença coronária 10 11

Tabela adaptada de Dursunoglu, N., S. Ozkurt, et al.. (2009). "Is the clinical presentation

different between men and women admitting to the sleep laboratory?" Sleep Breath 13(3):

295-298.


39

Neste estudo, a roncopatia foi o sintoma mais comum quer nos homens (95%) quer

nas mulheres (90%). Para além disso, e no que respeita aos sintomas de SAOS, a frequência

de roncopatia, apneias testemunhadas e hipersonolência diurna não foi significativamente

diferente em ambos os géneros. Por outro lado, a queixa de cefaleias matinais foi mais

frequente nas mulheres (60%), enquanto que a boca seca ao acordar foi mais frequentemente

referida pelos homens (80%). Young e colaboradores encontraram dados semelhantes,

relatando que as mulheres apresentaram-se com sintomas mais “atípicos” e que este facto

poderá fazer com que o médico se concentre em diagnósticos alternativos e ignore a

possibilidade de SAOS no diagnóstico diferencial (Young, Hutton et al. 1996).

Ainda no mesmo estudo, e em relação às co-morbilidades dos doentes estudados, os

autores relataram que apenas o hipotiroidismo e a depressão eram mais frequentes nos

doentes do sexo feminino, enquanto que as outras co-morbilidades não apresentaram

diferenças entre os géneros.

Existe uma relação forte entre a depressão e a SAOS, sendo ainda incerto se a

depressão diagnosticada nestes doentes será manifestação da sonolência ou se a SAOS poderá

causar um distúrbio do humor. No entanto, no momento do diagnóstico de SAOS, as

mulheres apresentam maior probabilidade de serem tratadas para depressão, bem como de

terem insónia e hipotiroidismo do que os homens com o mesmo grau de gravidade da SAOS

(Shepertycky, Banno et al. 2005).

Numa publicação recente de um estudo realizado na Áustria (Valipour, Lothaller et al.

2007), os autores reportaram que os homens referiram roncopatia e episódios de apneia,

enquanto que as mulheres apresentam queixas de insónia, síndrome das pernas inquietas,

depressão, pesadelos, palpitações e alucinações. É possível que a roncopatia seja mais leve na


40

mulher, não sendo percebida pelo companheiro, e que seja de alguma forma embaraçosa

levando a relutância da mulher em queixar-se.

Assim, é evidente que existe uma discrepância e que mais homens são afectados e

diagnosticados com esta patologia do que as mulheres. Por estes motivos, o clínico deverá

estar informado sobre a SAOS na mulher e sobre a importância de referenciá-la para estudos

do sono, mesmo que outros sintomas não específicos sejam relatados (Dursunoglu, Ozkurt et

al. 2009).


41

Implicações no tratamento

Existem várias modalidades de tratamento para os DRS, e para a SAOS em particular,

nomeadamente próteses intraorais (arcos dentários para reposição mandibular, por exemplo),

cirurgia (uvulopalatofaringoplastia) e pressão positiva das vias aéreas (PAP). A pressão

positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é a modalidade mais comum de PAP, sendo

habitualmente o tratamento de primeira linha para a SAOS.

Quando utilizado de forma adequada, o tratamento com CPAP mantém a patência da

VAS, prevenindo o seu colapso durante o sono. Foi já demonstrado que este tratamento está

associado a diminuição do IAH e a melhoria da arquitectura do sono e da performance diurna,

bem como a melhoria dos valores da tensão arterial e da glicémia (McDaid, Duree et al.

2009).

Uma das modalidades terapêuticas que gera mais controvérsia, mas que poderá ser

uma aposta no futuro, é a terapêutica hormonal de substituição (THS). Como referido

anteriormente, a prevalência de SAOS nas mulheres pré-menopausa foi de cerca de 0,6%, em

comparação com 2,7% para as mulheres pós-menopausa. No entanto, as mulheres pós-

menopausa medicadas com THS apresentaram taxas de prevalência semelhantes àquelas que

se encontravam na pré-menopausa (Bixler, Vgontzas et al. 2001). Vários estudos foram

realizados no sentido de avaliar o efeito da THS no IAH e na gravidade da doença, estando

representados alguns desses estudos na Tabela 2, cujos resultados se mostraram

contraditórios. Além disso, a THS tem vindo a ser associada a riscos significativos, incluindo

aumento do risco de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e neoplasia (Rossouw,

Anderson et al. 2002).


42

Existem, assim, evidências contraditórias no que diz respeito ao papel das hormonas

no desenvolvimento da SAOS e serão necessários mais dados longitudinais de forma a

compreender o papel temporal da menopausa no desenvolvimento desta patologia.

Dados sugerem que mesmo uma SAOS ligeira deverá ser tratada, especialmente na

mulher. Faulx e colaboradores mostraram que mesmo níveis moderados de DRS estão

associados a prejuízo da condução sanguínea e diminuição da função endotelial em mulheres,

sugerindo que poderão estar mais vulneráveis a doenças cardiovasculares precoces

relacionadas com os DRS, quando comparadas com os homens (Faulx, Larkin et al. 2004).

A adesão ao tratamento, assim como a sua eficácia, deverão ser consideradas. A

avaliação da compliance terapêutica com CPAP, durante um período de 6 meses, sublinhou a

importância do sexo feminino como variável significativa favorecedora da duração do

tratamento com CPAP ao longo do tempo (Sin, Mayers et al. 2002).

Assim, apesar de existirem dados incertos sobre a presença de possíveis diferenças

relacionadas com o género nas modalidades terapêuticas actuais, poder-se-á afirmar que o

género deverá ser tido em consideração na escolha da estratégia terapêutica e que até a doença

ligeira deverá ser tratada.


43

Conclusão

A Síndrome da apneia obstrutiva do sono é mais comum em homens do que em

mulheres.

Na mulher, a SAOS parece associar-se a certos factores anatómicos tais como maior

obesidade, uma junção orofaríngea mais estreita e mais pequena, e a um palato mole mais

curto, em contraponto com uma menor colapsibilidade das vias aéreas superiores, quando

comparada com o homem.

Além disso, a menopausa, evento fisiológico central do envelhecimento na mulher, e a

Síndrome dos ovários poliquísticos, uma patologia prevalente em idade reprodutiva, estão

ambas relacionadas com o aumento da prevalência da SAOS, sugerindo uma importante

influência hormonal na fisiopatologia desta entidade.

Outro evento central na vida da mulher é a gravidez, que está associada a um aumento

da prevalência e até mesmo da gravidade da SAOS, bem como a graves complicações feto-

maternais.

O quadro clínico de apresentação é frequentemente diferente entre os géneros. Apesar

de sintomas típicos de SAOS, como a roncopatia, serem uma manifestação frequente em

ambos os géneros, as doentes do sexo feminino apresentam maior prevalência de sintomas

atípicos, como cefaleias matinais, fadiga e depressão. Por este motivo, é possível que a

prevalência da SAOS na mulher esteja subestimada, o que representará um problema de saúde

pública grave, colocando muitas mulheres em risco de doenças cardiovasculares, alterações

neurocognitivas ou diminuição da qualidade de vida.

Foi demonstrado que o género desempenha um papel substancial na modulação destes

factores, apesar dos mecanismos exactos permanecerem desconhecidos.


44

No que diz respeito ao tratamento da SAOS na mulher, o CPAP é considerado a

melhor modalidade terapêutica actual, com boas taxas de adesão ao tratamento. No entanto, a

terapêutica hormonal de substituição, apesar de apresentar resultados controversos, assume-se

como um potencial tratamento futuro, com possível modelação da patogenia da doença.

Conclui-se, assim, que a SAOS é uma doença multifactorial, com especificidades

particulares na mulher que a distinguem da SAOS no homem e que carecem de melhor

caracterização através de estudos de grande escala.


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ARTIGO DE REVISÃO · nomeadamente no que respeita às diferenças entre os géneros na apresentação clínica e ... abrangendo o período de 2001 a 2011 e utilizando as seguintes