Artigos de Revisão - journals.lww.com Translations... · Suprimento Sanguíneo à Medula espinal e suas Implicações Cirúrgicas Abordagens Cirúrgicas ao Acetábulo e Modificações

Resumo dos Critérios para o Uso Apropriado da AAOS

5 Manejo das Fraturas Supracondilares do ÚmeroPediátrico

Artigos de Revisão9 Miosite Ossificante

20 Avaliação clínica e planejamento pré-operatóriode lesões da cartilagem articular do joelho

No Horizonte da ORS 29 Conceitos Emergentes da Terapia com Gene

para Osteoartrite

Resumos dos Artigos31 Suprimento Sanguíneo à Medula espinal e suas

Implicações Cirúrgicas

Abordagens Cirúrgicas ao Acetábulo eModificações na Técnica

Pé Talo Vertical Congênito: Etiologia e Manejo

Deformidades em Botoeira e Em Pescoço de Cisne

Janeiro/Fevereiro 2016Vol 1, Nº 1EDIÇÃO BRASILEIRA

Capa_JAAOS 2/18/16 2:34 PM Page 1

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A American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), não faz a tradução do Inglês para o Português dos artigos e declina qualquerresponsabilidade por qualquer erro, omissão e/ou faltas, e/ou possíveis faltas na tradução.

Esta edição do “Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons” (JAAOS), é produzida com a permissão da AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Os produtos anunciados neste número da JAAOS não são aprovados necessariamente parao seu uso pelos United States Food and Drug Administration, assim como não são necessariamente reconhecidos, aprovados, usadosou mencionados pela AAOS. Link Pharma Editora, e a AAOS, não se responsabilizam por qualquer evento ou ação dos produtos ouserviços anunciados na Edição Brasileira da JAAOS.

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Edição Brasileira

Rua José de Brito Ferreira, 81 - Jardim das Vertentes - São Paulo - SP - Cep 05541-270Telefone: (011) 2478-4596 - e-mail: [email protected] 1 • Número 1 • Janeiro/Fevereiro 2016ISSN 1679-8228 - Assinatura Anual: R$ 300,00Periodicidade Bimestral (6 Nº ao Ano) Tiragem 5.000 exemplares. Impressão: Gráfica Grass

Reservados todos os direitos de edição. Proíbe-se a reprodução, total ou parcial, dos artigos, material fotográfico, desenhos e quadroscontidos neste número, sem autorização expressa do editor. Link Pharma Editora, não se responsabiliza necessariamente pelasopiniões expressas nas suas publicações.

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AAOSAMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS

Janeiro/Fevereiro 2016Vol 1, Nº 1

Quadro_AAOS 2/18/16 8:00 PM Page 1

2A

ÍndiceResumo dos Critérios para o Uso Apropriadoda AAOS

5 Manejo das Fraturas Supracondilares doÚmero PediátricoMichael H. Heggeness, MD, James O. Sanders, MDJayson Murray, MA, Ryan Petzhold, MAKaitlyn S. Sevarino, MBA

A American Academy of Orthopaedic Surgeons desenvolveu osCritérios para o Uso Apropriado (CUA) no Manejo das FraturasSupracondilares do Úmero Pediátrico (FSUP). A informaçãocom base na evidência, junto com o conhecimento clínico dosmédicos, foi usada para desenvolver os critérios para melhoraro cuidado do paciente e obter os melhores resultados enquantoconsidera as sutilezas e distinções necessárias na tomada dadecisão clínica.

Artigos de Revisão9 Miosite Ossificante

Brian E. Walczak, DO, Christopher N. Johnson, DOB. Matthew Howe, DO

A miosite ossificante é uma lesão de ossificação benigna,autolimitada que pode afetar qualquer tipo de tecido mole,incluindo gordura subcutânea, tendões e nervos. Ela é maiscomumente encontrada no músculo como uma lesão solitária.As lesões de tecido mole ossificantes historicamente têm sidoinconsistentemente classificadas. Fundamentalmente, amiosite ossificante pode ser categorizada em tipo nãohereditários e hereditários, com o segundo sendo umaentidade distinta com uma fisiopatologia e abordagem detratamento separados. O tratamento da miosite ossificante écomplexo e muitas vezes feito de um modo multidisciplinarporque o diagnóstico preciso é fundamental para umresultado bem-sucedido.

Journalof the



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Christopher M. Bono, MDBrighan and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

Christopher P. Chiodo, MDBrighan and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

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Peter S. Rose, MDMayo ClinicRochester, Minnesota

Robert J. Strauch, MDColumbia UniversityNew York, New York

Rick W. Wright, MDWashington University School of Medicine

St. Louis, Missouri

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Índice20 Avaliação clínica e planejamento pré-operatório

de lesões da cartilagem articular do joelho Nathan A. Mall, MD, Joshua D. Harris, MD

Brian J. Cole, MD, MBA

Lesões na cartilagem articular são muito comuns. Muitos estudose artigos de revisão sobre reparo e restauração de cartilagem seconcentram nas diferentes técnicas disponíveis para tratar osdefeitos de cartilagem; contudo, poucos discutem minuciosamentea avaliação inicial de pacientes com esses defeitos. Em pacientescom lesão na cartilagem, uma história cuidadosa, exame físico ede imagem são requeridos antes de tratar a lesão para assegurarque os sintomas do paciente são verdadeiramente relacionadosao defeito. Para tratar quaisquer considerações especiais, outrosfatores devem ser considerados para melhorar os resultados dopaciente, incluindo o estado do menisco, avaliando e tratando omal-alinhamento ou offloading o compartimento patelofemorale reconstruindo quaisquer deficiências ligamentosas. É impor-tante para profissionais da área médica entenderem quais lesõesde cartilagem podem ser sintomáticas e quando encaminharesses pacientes para cirurgiões que tratem lesão de cartilagem.

29 No Horizonte da ORSConceitos Emergentes da Terapia com Genepara Osteoartrite Muhammad Farooq Rai, PhD, Linda J. Sandell, PhD

31 Resumos dos ArtigosSuprimento Sanguíneo à Medula espinal e suasImplicações Cirúrgicas

Abordagens Cirúrgicas ao Acetábulo eModificações na Técnica

Pé Talo Vertical Congênito: Etiologia e Manejo

Deformidades em Botoeira e Em Pescoço deCisne

3A

Journalof the



DIRETOR DA EDIÇÃO BRASILEIRA:Dr. André Pedrinelli

TRADUTORA:Maria da Graça F. da Silva Toledo

Esta publicação corresponde ao Volume 23 -Número 10 - Outubro 2015da edição original Americana

Indice_Janeiro_16 2/18/16 7:56 PM Page 3

5Volume 1, Número 1, Janeiro/Fevereiro 2016

Visão Geral e AnáliseRacional

Os Critérios para o Uso Apro-priado (CUA) foram aprovadospelo Comitê de Diretoria daAmerican Academy of Ortho-paedic Surgeons (AAOS) em 5de setembro de 2014. O propó-sito dos CUA é auxiliar adeterminar a propriedade dostratamentos da população depaciente heterogênea rotinei-ramente avaliada na prática.

A melhor evidência científicadisponível é sintetizada comopinião coletiva de especialistassobre tópicos para os quais osensaios clínicos randomizadosnão estão disponíveis ou sãoinadequadamente detalhados paraidentificação de tipos de paci-entes distintos. A equipe daAAOS convocou três painéis mé-dicos voluntários independentesque desenvolveram estes CUA.

O cuidado musculoesquelé-tico é fornecido em muitos

Da University of Kansas School ofMedicine, Wichita, KS (Dr. Heggeness), a University ofRochester, Rochester, NY (Dr. Sanders) e a American Academyof Orthopaedic Surgeons, Rosemont,IL (Mr. Murray, Mr. Pezold e Ms.Sevarino).

O Dr. Heggeness ou um membro ime-diato da família recebeu royalties daK2M e Relievant Medsystems; trabalhacomo consultor remunerado paraIntrinsic Orthopaedics and RelievantMedsystems; e possui ações ouopções de compra de ações mantidasna Relievant Medsystems. O Dr. San-ders ou um membro imediato dafamília possui ações ou opções decompra de ações mantidas na Abbott,AbbVie, GE Healthcare e Hospira etrabalha como um membro do con-selho, proprietário, funcionário oumembro do comitê da AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons, aPediatric Orthopaedic Society ofNorth America e a Scoliosis ResearchSociety. Nenhum dos seguintesautores ou qualquer membro imediatoda família recebeu qualquer coisa devalor de ou possui ações ou opçõesde compra de ações mantidas emuma companhia ou instituição co-mercial relacionada direta ou indireta-mente com o assunto deste artigo: Mr.Murray, Mr. Pezold e Ms. Sevarino.

J Am Acad Orthop Surg 2015;23:e49-e51.

http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-D-15-00406.

Copyright 2016 by the AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons.

Manejo das FraturasSupracondilares do ÚmeroPediátrico

Michael H. Heggeness, MD

James O. Sanders, MD

Jayson Murray, MA

Ryan Petzhold, MA

Kaitlyn S. Sevarino, MBA

Resumo dos Critérios para o Uso Apropriado da AAOS

Sumário

A American Academy of Orthopaedic Surgeons desenvolveuos Critérios para o Uso Apropriado (CUA) no Manejo dasFraturas Supracondilares do Úmero Pediátrico (FSUP). A infor-mação com base na evidência, junto com o conhecimentoclínico dos médicos, foi usada para desenvolver os critériospara melhorar o cuidado do paciente e obter os melhoresresultados enquanto considera as sutilezas e distinçõesnecessárias na tomada da decisão clínica. Os cenários da CUApara o manejo das FSUP foram derivados das indicações dopaciente que geralmente acompanham a FSUP, bem como dasatuais orientações de prática com base na evidência e literaturade apoio. Os 220 cenários de pacientes e 14 tratamentos foramdesenvolvidos pelo Writing Panel, um grupo de médicos espe-cialistas neste tópico de CUA. Depois, o Review Panel, umgrupo separado de médicos voluntários , revisou de forma inde-pendente estes materiais para garantir que eles eram represen-tativos dos cenários de pacientes que os médicos provavel-mente de defrontam na prática diária. Por fim, o Voting Panelmultidisciplinar (composto de especialistas e não especialis-tas), classificou a propriedade do tratamento de cada cenário depaciente usando uma escala de 9 pontos para designar umtratamento como Apropriado(classificação média, 7 a 9), PodeSer Apropriado (classificação média, 4 a 6) ou RaramenteApropriado (classificação média, 1 a 3).

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6 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

Manejo das Fraturas Supracondilares do Úmero Pediátrico

cenários por diferentes profis-sionais. A AAOS criou estes CUAcomo uma ferramenta educa-cional para orientar médicosqualificados através de uma sériede decisões de tratamento emuma tentativa de melhorar aqualidade e a eficiência do cui-dado. Estes critérios não devemser entendidos como incluindotodas as indicações ou excluindoindicações razoavelmente dire-cionadas para obter os mesmosresultados. Os critérios preten-dem abordar os mais comunscenários clínicos com que de-frontam todos os cirurgiõesapropriadamente treinados etodos os médicos qualificadosque tratam de pacientes sobconsideração para o tratamentodas fraturas supracondilares doúmero pediátrico (FSUP). O jul-gamento final sobre quaisquercritérios específicos deve abor-dar todas as circunstâncias apre-sentadas pelo paciente e asnecessidades e recursos parti-culares ao local ou instituição.As escalas de tratamento apro-priadas para 220 cenários depacientes foram desenvolvidaspara os CUA sobre Manejo dasFraturas Supracondilares doÚmero Pediátrico.

Perigos Potenciais eContraindicações

O objetivo do tratamento é oalívio da dor e manutenção do es-tado funcional do paciente. A mai-oria dos tratamentos está associa-da com alguns riscos conhecidos,especialmente o manejo invasivoe cirúrgico. Além disso, as con-traindicações variam ampla-mente com base no tratamentoadministrado. Portanto, a dis-cussão dos tratamentos e proce-dimentos disponíveis aplicáveisao paciente individual se baseiana comunicação mútua entre omédico, ponderando os riscos ebenefícios potenciais para estepaciente.

Métodos

A AAOS usa o Método daPropriedade RAND/UCLA paradesenvolver os CUA.1 O processoinclui os seguintes passos: (1)compor um painel de redação,consistindo de 6 a 10 médicosque sejam especialistas no tópicoem estudo, para criar uma lista deindicações, presunções e trata-mentos de pacientes fundamenta-dos em uma revisão sistemática

com base na evidência da lite-ratura conduzida pela equipe deanalistas de pesquisa da AAOS;(2) compor um painel de revisãoconsistindo de 10 a 30 médicospara revisar os materiais redigi-dos no painel e fornecer quais-quer sugestões para a melhora; e(3) compor um painel de votaçãomultidisciplinar que empregueuma revisão da maior parte daliteratura atual e relevante, juntocom seu julgamento clínico espe-cializado, para classificar a pro-priedade do tratamento nos vá-rios cenários de pacientes.

As presunções gerais foramdesenvolvidas pelos membros dospainéis dos CUA das FraturasSupracondilares do Úmero Pediá-trico para esclarecer a interpre-tação dos cenários do paciente efornecer a padronização para osparâmetros empregados paraclassificar a propriedade do trata-mento.

Estes CUA foram aprovadospela Seção de Critérios do UsoApropriado, o Conselho sobrePesquisa e Qualidade e o Con-selho de Diretores da AAOS.Todas as tabelas, figuras eapêndices, bem como os detalhesdos métodos usados para prepararestes CUA, são detalhados nos

Estes critérios para o uso apropriado foram aprovados pela American Academy of Orthopaedic Surgeons em 5 de setembro de 2014.

Os Critérios para o Uso Apropriado para o Manejo de Fraturas Supracondilares do Úmero Pediátrico inclui todas as tabelas, figuras eapêndices e está disponível em http://www.aaos.org/research/Appropriate_Use/PSHF_AUC.pdf

Manejo das Fraturas Supracondilares do Úmero Pediátrico CUA Writing Panel: Fizan Abdullah, MD, PhD; Matthew Halsay, MD;Christine Ho, MD; Col. Kathleen McHale, MD, MSEd, FACS; Kevin McHorse, PT, SCS, Cert. MDT; James F. Mooney, MD; KishoreMulpuri, MD; David G, Nelson, MD; Matthew Oetgen, MD; Larry Pack, MD; Laurel H. Saliman, MD; John M. Stephenson, MD; Yi-Meng(Beng) Yen, MD, PhD, FAAP. Review Panel: Donald Bae, MD; Holly J. Benjamin, MD; Dale Blasier, MD, FRCS(C), MBA; PatrickBosch, MD; Gregory J. Della Rocca, MD, PhD, FACS; Eric Edmonds, MD; Hilton Gottschalk, MD; Daniel Green, MD, MS; SumitGupta, MD; James Haniey II, MD; Daniel Hely, MD; Stephanie Holmes, MD; Pooya Hosseinzadeh, MD; Charles J. Hyman, MD; MarkKraus, MD; Walter Krengel, MD; Kevin Little, MD; John Loiselle, MD, FAAP; John Lovejoy, MD; Stephen A. Mendelson, MD; JoshuaMurphy, MD; Sara Rasmussen, MD, PhD; Jeff Schunk, MD; Richard M. Schwend, MD; Mauricio Silva, MD; Vikas Trivedi, MD, DNB(Ortho), MNAMS (Ortho), FASIF; John Lovejoy, MD; Douglas Lundy, MD. Voting Panel: Jeffrey O. Anglen, MD; Teresa Cappello, MD;Robert B. Carrigan, MD; Prasad Gourineni, MD, MS; William L. Hennrikus, MD; Danielle Katz, MD; Annalise N. Larson, MD; KevinLatz, MD; William M. Mirenda Jr., MD; Norman Y. Otsuka, BSc, MSc, MD; Min Jung Park, MD, MMSc; Peter Darrell Pizzutillo, MD;Brian Snyder, MD, PhD; Dale P. Woolridge, MD, PhD. Moderadores: Michael H. Heggeness, MD e Jameas O. Sanders, MD. Equipeda AAOS: Deborah S. Cummins, PhD; Jayson Murray, MA; Ryan Pezold, MA; Peter Shores, MPH; Ann Woznica, MLS; KaitlynSevarino, MBA, e Yasseline Martinez.



Michael H. Heggeness, MD, et al

CUA completos, que estãodisponíveis no site http://www.aaos.org/research/Appropriate_Use/PSHF_AUC.pdf.

Indicações eClassificações

A tabela 1 fornece a lista de indi-cações do paciente e classifi-cações desenvolvidas pelos pai-néis de CUA FSUP.

Tratamentos

Os seguintes tratamentos sãoabordados dentro dos CUA FSUP:(1) imobilização com gesso outala sem redução; (2) redução comimobilização subsequente de 70ºa 90º; (3) redução com imobili-

zação subsequente em >90º; (4)redução fechada com colocaçãode pino e imobilização com pinolateral e três opções de momentoconsistindo de emergência (tãologo seja possível [TLSP], dentroda condição clínica do paciente eda organização da equipe), deurgência (o paciente é admitidopara internação e colocado nasala de operação [SO] quando acondição clínica e a equipe estãodisponíveis) e ambulatorial; (5)redução fechada com pino e imo-bilização com colocação de pinocruzado e três opções de momen-to consistindo de emergência(TLSP, dentro da condição clínicado paciente e da organização daequipe), de urgência (o paciente éadmitido para internação emandado a SO quando a condi-ção clínica e a equipe estão

disponíveis) e ambulatorial; (6)redução aberta e colocação depino e imobilização e três opçõesde momento consistindo deemergência (TLSP, dentro dacondição clínica do paciente eorganização da equipe), de urgên-cia (o paciente é admitido parainternação e mandado a SO quan-do a condição clínica e a equipeestão disponíveis) e ambulatorial;(7) tração e (8) fixação externa.

Resultados dasClassificações dePropriedade

De um total de 3080 itens paravotação (220 cenários de paci-entes, 14 tratamentos), 678 itensde votação (22%) foram classifi-cados como apropriados, 431itensde votação (14%) foram classifi-cados como poderiam ser apropri-ados e 1971 itens de votação(64%) foram classificados comoraramente apropriados (Figura 1).Além disso, os membros dopainel de votação entraram emconcordância sobre 2125 itens devotação (69%) e discordavam de 5itens (0,16%). As classificaçõesde propriedade finais designadas

Tabela 1

Indicações e Classificações

Indicação Classificação Tipo de fratura Tipo 1: não luxada

Tipo 2: do tipo extensão com continuidade cortical

do córtex posterior

Tipo 2: do tipo extensão com continuidade cortical

com angulação em varo/valgo

Tipo 3: do tipo extensão sem continuidade cortical

Fratura transfisária

Fratura do tipo flexão

Condição vascular Mão sem perfusão (fria, branca e reenchimento

(avaliação pré-operatória) capilar > 3s) sem pulso distal palpável

Mão com perfusão (quente, rosa e reenchimento

capilar < 3s) sem pulso distal palpável

Mão com perfusão (quente, rosa e reenchimento

capilar < 3s) com pulso distal palpável

Lesões nervosas Lesão nervosa associada presente

Lesão nervosa associada ausente

Envelope de tecido mole Aberto: parece não contaminado

Aberto: preocupação por contaminação e/ou lesão

significativa ao tecido mole

Fechado

Fratura do rádio e/ou Típica

ulna ipsilateral Edema grave, equimose e/ou sinal franzido

(endentação da pele no local da fratura)

Figura 1

Resumo das classificações depropriedade dos Critérios de UsoApropriado para o Manejo dasFraturas Supracondilares do ÚmeroPediátrico

Apropriado,22%

Raramenteapropriado, 64%

Pode serapropriado,

14%


pelo painel de votação compostode 14 membros podem ser aces-sadas online via aplicativo do siteda AAOS PSHF AUC em http://www.aaos.org/aucapp.

Aplicativo Móvel dos CUA

Como parte dos esforços de divul-gação para o CUA FSUP, estaplataforma móvel foi desenvolvi-da para fornecer aos médicos umacesso imediato à informação

para auxiliá-los a proporcionar ocuidado ao paciente com base naevidência. Esta plataforma móvelinclui a lista de indicações depaciente e recomendações de tra-tamento. Uma vez que o médicocoloca um perfil de indicação depaciente especificando o tipo defratura, condição vascular (avali-ação pré-operatória), lesões ner-vosas, envelope de tecido mole,fratura da ulna e/ou rádio ipsila-teral e grau de edema, uma listade recomendações de tratamento éfornecida. Para o perfil de paciente

selecionado, sinais de verificaçãoverdes circulados refletem ostratamentos apropriados, símbo-los de cuidado amarelo refletemtratamentos que podem ser apro-priados e ‘X’ circulados em ver-melho refletem tratamentos queraramente são apropriados.

Referência

1. Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, etal: The RAND/UCLA Appropria-teness Method User’s Manual. SantaMonica, CA, RAND Corporation,2001.


Manejo das Fraturas Supracondilares do Úmero Pediátrico



Amiosite ossificante (MO), emsua tradução literal, implica

uma ossificação inflamatória domúsculo. Voltando até 1905, Jones eMorgan1 questionaram se umtumor ossificante benigno após umtraumatismo era uma real entidadeneoplásica inflamatória. Em 1913,Coley2 relatou três casos de MOtraumática e reconheceu a dificul-dade, porém a importância de dife-renciá-la do sarcoma. Ackerman3

em 1953 claramente argumentouque a MO era uma designação pobre“estabelecida pelo hábito”, para umgrupo de lesões que aparecem notecido mole que podem ou não estarassociadas com o periósteo. Ele algu-mas vezes não encontrou infla-mação associada e ocasionalmentenão encontrou nenhum osso oumúsculo no processo fisiopatológico.Ackerman3 não apenas desafiou adefinição literal do termo MO, mas

também, igual a Coley2, claramentereconheceu os desafios de distingui-lo das etiologias mais sinistras.3

De modo histórico, o termo MOtem sido empregado para descreverum amplo espectro de processosvariando de lesões solitárias benig-nas para síndromes congênitas pro-gressivas (p.ex., MO progressiva).Em 1923, Lewis4 classificou MOdentro de três formas: traumática,não traumática e neurótica. Umano mais tarde, Noble5 classificou aMO em miosite ossificante (fibrosa)progressiva, MO traumática circuns-crita e MO circunscrita sem his-tória de trauma. Esta última incluias formas pseudomalignas maisdescritivas bem como as idiopáticasassociadas com queimaduras, pólio,paraplegia ou infecções.

Mais recentemente, Kransdorf etal6 definiram MO como uma massade tecido mole ossificante, benigna,

Do Department of Orthopedics andRehabilitation, University of WisconsinSchool of Medicine and Public Health,Madison, WI (Dr. Walczak), McLarenMacom Hospital, Mount Clemens, MI(Dr. Johnson) e a Mayo Clinic,Rochester, MN (Dr. Howe).

Nenhum dos seguintes autores ouqualquer membro imediato da famíliarecebeu qualquer coisa de valor oupossui ações ou opções de compra deações mantidas em uma companhia ouinstituição comercial relacionada diretaou indiretamente com o assunto desteartigo: Dr. Walczak, Dr. Johnson e Dr. Howe.

J Am Acad Orthop Surg 2015;23:612-622.



Miosite Ossificante

Brian E. Walczak, DO

Christopher N. Johnson, DO

B. Matthew Howe, DO

Artigo de Revisão

Sumário

A miosite ossificante é uma lesão de ossificação benigna,autolimitada que pode afetar qualquer tipo de tecido mole,incluindo gordura subcutânea, tendões e nervos. Ela é maiscomumente encontrada no músculo como uma lesão solitária.As lesões de tecido mole ossificantes historicamente têm sidoinconsistentemente classificadas. Fundamentalmente, amiosite ossificante pode ser categorizada em tipo não here-ditários e hereditários, com o segundo sendo uma entidadedistinta com uma fisiopatologia e abordagem de tratamentoseparados. A etiologia da miosite ossificante é variável; contu-do, a apresentação clínica geralmente é caracterizada por umamassa de tecido mole ossificada. A imagem transversal avançadaisolada pode ser não específica e pode parecer similar às etiolo-gias mais sinistras. Portanto, a avaliação de uma massa detecido mole suspeita necessita de múltiplas modalidades deimagem para o diagnóstico preciso. Quando a imagem é inde-terminada, a biopsia pode ser requerida para um diagnósticohistológico. Contudo, a histopatologia varia com base noestágio da evolução. O tratamento da miosite ossificante écomplexo e muitas vezes feito de um modo multidisciplinarporque o diagnóstico preciso é fundamental para um resultadobem-sucedido.



Miosite Ossificante

solitária, autolimitada que ocorredentro do músculo esquelético; isto éprovavelmente a compreensão atualmais aceita do termo. Além disso, oreal processo fisiopatológico não édependente da etiologia associada.7A variabilidade na terminologia,apresentação clínica, característicasde imagem e histopatologia por vezescontinua a tornar o diagnóstico deMO desafiador. Contudo, o diagnós-tico preciso é imperioso para a for-mação de um plano de tratamentoideal. De maneira similar, uma abor-dagem coletiva multidisciplinar éútil porque a MO pode partilharsimilaridades com malignidade e ascaracterísticas de imagem, histopa-tologia e tratamento subsequentevariam dependendo de seu estágio deevolução.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da formação da MO éincompletamente entendida.8,9 Ela étida como ocorrendo através da dife-renciação inadequada de fibroblastosdentro de células osteogênicas.10

Kan et al11 demonstraram que o meca-nismo celular da formação de ossoheterotópico é o resultado da desre-gulação de células tronco locais emresposta à lesão tecidual e subse-quente inflamação. Estudos recentestêm demonstrado que a formação deosso extra esquelético pode serdependente de um processo conheci-do como transição endotelial-mesen-quimatosa (Figura 1). A lesão do mús-culo esquelético induz uma cascatainflamatória local, que leva à libe-ração de citocinas (proteína morfo-genética óssea-2 e 4 e fator transfor-mador de crescimento). Estas citoci-nas agem sobre as células endoteliaisvasculares do músculo esquelético eos levam a sofrer transição endotelial-mesenquimatosa. Estas células tron-co mesenquimatosas derivadas doendotélio podem se diferenciar emcondrócitos ou osteoblastos quandoexpostas a um ambiente rico infla-matório. Os condrócitos irão entãosofrer formação óssea endocondral notecido extra esquelético.12

Clinicamente, a MO avança através

de estágios radiográficos paralelos,clínicos e histopatológicos.7,9,10

(Tabela 1). A descrição destes estágiosvaria levemente entre os autores;contudo, três estágios sobrepostos deevolução são comumente descritos:inicial, intermediário e maduro.7,9

O estágio inicial ocorre durante asprimeiras 4 semanas após a lesão e écaracterizado por uma cascata infla-matória que precede a ossificação;portanto, as calcificações não sãocom frequência radiograficamenteaparentes durante este período. À me-dida que a lesão amadurece atravésdo estágio intermediário (4 a 8 se-manas), a calcificação se tornaaparente de modo radiográfico.7,9

O estágio maduro segue, caracteriza-do pela formação de osso periféricopronunciado. A maturação da lesãocontinua durante os meses seguintes,culminando em consolidação e, porfim, regressão.9

Apresentação Clínica

A apresentação da MO é variável.Com mais frequência, os pacienteslembram de uma lesão específica ouum trauma menor repetitivo. O ce-nário clássico é dor e rigidez articularapós um trauma contuso ao tecidomole (p.ex., um jogador de futebolque sofre um trauma contuso nacoxa); jovens do sexo masculinoativos são os mais comumente afeta-dos.7,13 De maneira similar, um trau-ma menor repetitivo é comumenteassociado com o desenvolvimento deMO. Por exemplo, cavaleiros podemdesenvolver MO nos grupos do mús-culo adutor, uma condição comu-mente conhecida como osso docavaleiro e os atiradores podem de-senvolver MO no deltoide, comu-mente referida como osso do ati-rador.10 Assim, os músculos flexoresdo braço e músculos extensores da

Figura 1

Ilustração do mecanismo celular da formação de osso extra esquelético naresposta à lesão muscular. As células endoteliais vasculares sofrem transiçãoendotelial-mesenquimatosa para compor as células tronco mesenquimatosaspluripotentes capazes de produzir cartilagem e osso. PMO = proteína morfo-genética óssea, TGF = fator transformador de crescimento.

Lesão no musculoesquelético

Cascatainflamatória Liberação de

citocinas (PMO-2, PMO-4,

TGF)Transição endotelial-mesenquimatosa das

células endoteliaisvasculares

Células troncoendoteliais

derivadas demesunquimatosas

Osteoblastos Condrócitos

Formação de osso Cartilagem



Brian E. Walczak, DO, et al

coxa são os locais mais comumenteafetados.7,10 Contudo, um eventoincitador pode não ser inicialmenterevelado.

De modo subjetivo, os pacientesrelatam dor muscular que persistemais do que seria esperado para umsimples estiramento muscular oucontusão. A dor é comumente oresultado da lesão causando irritaçãomecânica de uma bursa, tendão ouarticulação circundante. Contudo,parestesia, fraqueza, linfedema edoença tromboembólica venosa asso-ciada foram relatados quando a MOcomprime as estruturas neurovascu-lares próximas.10 Os sintomas muitasvezes diminuem à medida que a lesãoamadurece.14 Consequentemente, ospacientes que se apresentam tardia-mente podem não apresentar umasintomatologia significativa.9,10,14

Garland15 relatou que o sinal ini-cial mais comum é amplitude demovimento limitada de uma articu-lação adjacente, com até 20% dospacientes desenvolvendo limitaçõesfuncionais clinicamente significa-tivas. De maneira similar, menos de10% dos pacientes desenvolvemanquilose franca. O edema está pre-sente com frequência de formaaguda; contudo, ele pode ser de difícilidentificação quando a lesão muscu-lar ocorre em grandes grupos muscu-lares.15 A amplitude de movimentodiminuída no joelho após a lesão temestado correlacionada com o desen-volvimento de MO na coxa.16 Ryanet al16 registraram que os pacientescom menos de 120º de flexão do

joelho tinham um risco maior dedesenvolver MO.

Os pacientes podem se apresentaratipicamente, em especial quando ahistória não é nítida. É possível quemuitos destes pacientes sofressem delesão muscular menor não percebida.Além disso, a MO foi relatada ocor-rendo em todas as idades, incluindoos bem jovens (com até 1 ano deidade) e em locais atípicos, incluindomãos, pés, costelas, cabeça epescoço.17 Embora o processo fisiopa-tológico seja o mesmo, o diagnósticoclínico pode ser mais desafiador nestecenário. Esta apresentação clínicaatípica, combinada com achados deimagem não específicos, muitasvezes faz surgir a preocupação poruma malignidade. Alguns autores,portanto, sugeriram o uso do termomais descritivo, MO pseudoma-ligna.18

Teste Laboratorial

Vários autores têm examinado autilidade dos testes laboratoriais dosoro.13 Embora nenhum teste sejaatualmente diagnóstico, várias asso-ciações foram identificadas. O nívelde fosfatase alcalina sérica (SAP) ini-cialmente permanece normal, masapós três semanas, em paralelo com aformação óssea, se torna agudamenteelevado, em especial nos pacientescom MO clinicamente significa-tiva.15 O nível atinge o pico (1,3 a13,4 vezes o normal) em aproximada-mente 10 semanas e retorna ao

normal por volta das 18 semanas.19

O nível da SAP não pode ser usadopara determinar a maturidade ouatividade de uma lesão e pode per-manecer normal mesmo nas lesõesativas.19 Os reagentes de fase ativa,incluindo o nível de proteína-C reati-va, taxa de hemossedimentação enível de prostaglandina-E2 séricaestão elevados durante os estágiosiniciais da MO.10 O nível de cálcio nosoro tipicamente diminui por umcurto período e então retorna aonormal antes do aumento na SAP.19

O nível de creatina fosfoquinase égeralmente elevado se houverenvolvimento do músculo e, dife-rente da SAP, pode ser preditivo parao desenvolvimento subsequente egravidade da MO20 (Figura 2).

Imagem

Ultrassonografia A RM é a modalidade preferida naavaliação da massa de tecido mole,mas alguns pacientes podem ser sub-metidos à ultrassonografia como umteste diagnóstico inicial. O preceitodo valor da ultrassonografia está nadiferenciação entre lesões císticas esólidas. Interessante salientar, aultrassonografia repetidamente écapaz de detectar o padrão zonal daMO, especialmente nos estágios ini-ciais, mesmo antes que a calcificaçãoseja detectada na TC.21 Thomas etal22 demonstraram o papel da ul-trassonografia no diagnóstico inicialda formação de osso heterotópico.

Tabela 1

Estágios da Miosite Ossificante

Estágio Inicial Intermediário Maduro

Radiográfico Negativo para calcificações. Borda periférica calcificada. Massa de tecido mole densamentecalcificada

Apresentação Amplitude de movimento Massa de tecido mole circunscrita Melhora na amplitude de movimento,clínica diminuída, eritema, dor e com aumento da rigidez dor e edema. Massa palpável pode

edema articular estar presente

Histopatológico Lesão altamente celular com Cartilagem de aparência benigna e Osso lamelar maduro.células mesenquimatosas formação de osso imaturo.imaturas de aparênciabenigna



Miosite Ossificante

Eles descreveram três zonas concên-tricas: uma zona hipoecoica externaque circunda a lesão, uma zonahiperecoica média que corresponde àborda calcificante e uma zona hipoe-coica central que corresponde ao es-troma fibroblástico central (Figura 3).As vantagens da ultrassonografiaincluem a falta de exposição à ra-diação, baixo custo e utilidade poten-cial nos estágios iniciais do desen-volvimento da MO. Contudo, a suautilidade é dependente da experiênciae da habilidade do operador e a ultra-ssonografia não é recomendada comoestudo inicial para suspeita de MO.Se a MO for encontrada incidental-mente na ultrassonografia, a confir-mação é recomendada com TC oucorrelação com radiografias seriadaspara confirmar a zona clássica de cal-cificação madura periférica.

RadiografiaA MO pode com frequência ser diag-nosticada somente com as radio-grafias, em especial em sua fasemadura quando a apresentaçãoclínica do paciente se correlaciona.Em seus estágios iniciais, contudo, adeterminação do diagnóstico pode serdifícil devido à falta de formaçãoóssea. As radiografias simples iniciaisda MO nas primeiras duas semanassão tipicamente normais, mas oca-sionalmente demonstram reaçãoperiosteal, possivelmente devido aohematoma subperiosteal associado epodem ser associadas com aderênciaao periósteo.17 Uma massa de tecidomole pode ser observada nas radi-ografias da MO aguda. As calcifi-cações de tecido mole começam a setornar aparentes de modo radiográ-fico a aproximadamente 3 a 4semanas.9,14 As calcificações podemprimeiro aparecer amorfas e flocu-lentes. É durante esta fase que as cal-cificações podem simular a matrizosteoide e podem ter uma aparênciasimilar àquela do osteossarcomaextra esquelético, que também podeser de localização justa-cortical. A MOtambém pode imitar sarcomas detecido mole associados a calcifi-cações, como sarcomas sinoviais(Figura 4). As calcificações tipica-mente se tornam mais periferica-

mente orientadas e de aparênciacomum. Estas calcificações amadure-cem durante as próximas semanaspara produzir uma borda periféricadensamente calcificada com um cen-tro luminoso, tipicamente por voltade 6 a 8 semanas (Figura 3). As lesõesmaduras podem apresentar um cen-tro ligeiramente calcificado; esteprocesso pode levar até 6 meses oumais. As lesões maduras tipicamentecorrem em paralelo com o eixo longodo músculo (Figura 5). Uma vez que alesão amadureceu, há sempre umafenda luminosa entre a massa e oosso adjacente, que pode ajudar adiferenciá-la do osteossarcomaparosteal.22,23 As lesões maduras sãoalgumas vezes aderentes ao osso adja-cente e a diferenciação do osteossar-coma parosteal pode assim requererTC ou RM (Figura 4).

Cintilografia ÓsseaA cintilografia óssea é de pouco valor

diagnóstico no trabalho de imagemda MO induzida por trauma, espe-cialmente quando apresentada comouma massa de tecido mole isolada.Contudo, um exame ósseo pode sersolicitado quando outras condiçõesinflamatórias, como celulite, osteo-mielite ou tromboflebite, são consi-deradas.24 Um exame ósseo irádemonstrar aumento na captação nomúsculo lesionado devido à presençade sais de cálcio e é a modalidade deimagem mais sensível para a de-tecção de formação de osso hetero-tópico nos estágios embrionários.22,24

Vários autores têm descoberto que acintilografia óssea de três fases émais útil na diferenciação da MO deoutras condições inflamatórias com-parada com um exame ósseo padrão,o que geralmente inclui apenas ima-gens atrasadas.22,24 Embora as cin-tilografias ósseas seriadas tenhamsido sugeridas para auxiliar nomomento da intervenção cirúrgica, a

Figura 2

Valores laboratoriais associados com a miosite ossificante. O cálcio no sorosofre uma diminuição transitória e retorna ao normal à medida que a fosfatasealcalina sérica (SAP) excede o limite superior normal. Os níveis de SAPatingem o pico após 10 semanas e retornam ao normal por volta de 18semanas. O nível da proteína C reativa (PCR) está agudamente elevado, aopasso que a creatinofosfoquinase (CPK) está geralmente elevada com envolvi-mento muscular e pode ser um prognosticador da gravidade.

Ca

CPK

SAP

PCR

Semanas

Test

es




aplicação prática de basear-se na cin-tilografia óssea para determinar umtratamento bem-sucedido é emgrande parte infundada neste cená-rio.22,24 Como o aumento na cap-tação em um exame ósseo pode serobservado cronicamente na MOinduzida por trauma, os autores nãoconsideram o exame ósseo comosendo um teste confiável para deter-minar o momento da excisão cirúrgi-ca ou para prever o risco teórico derecorrência (Figura 5).

TCA TC é a melhor modalidade paradelinear o padrão zonal da calcifi-cação e pode ser diagnóstica antesque o padrão de calcificação carac-terístico se torne radiograficamentedetectável.25,26 Nos estágios iniciais,a TC demonstra edema de tecidomole ou uma massa de tecido molede baixa atenuação sem calcificaçõesassociadas. Tipicamente a bordaperiférica se torna cada vez mais cal-cificada à medida que ela amadurece

(Figura 3). A zona luminosa central étipicamente isodensa ao músculoadjacente.25 Contudo, se o padrãozonal periférico não for evidente,pode ser difícil diagnosticar com con-fiança a MO somente através da TC,necessitando assim de uma avaliaçãode imagem ou acompanhamentoadicionais.

RMA RM é a melhor modalidade simplespara a imagem de massas de tecidosmoles. Uma RM para a avaliação deuma massa de tecido mole deve serinterpretada em conjunto com radio-grafias recentes porque as calcifi-cações podem não ser bem demons-tradas na RM.27 Recentemente, Pappet al28 discutiram a utilidade da RMpara o diagnóstico das massas de teci-do mole. Eles classificaram as lesõescomo determinadas ou indetermi-nadas com base nas características deimagem e na apresentação clínica.Uma lesão determinada pode serdefinitivamente diagnosticada atra-vés da história e exame físico combi-nados com modalidades de imagemapropriadas como a RM. Uma lesãoem um local característico (p.ex., cór-tex femoral anterior), sustenta o diag-nóstico de MO e é, portanto, tambémuma importante consideração. Porcomparação, as lesões indetermi-nadas (p.ex., tipo de sarcoma) reque-rem biópsia para um diagnóstico pre-ciso. Como a experiência de cadamédico os guia na classificação daslesões como determinadas ou inde-terminadas, uma história e examefísico minuciosos não podem sersubestimados e uma abordagem emequipe multidisciplinar é útil paraotimizar a precisão diagnóstica eminimizar os riscos associados com aavaliação posterior, incluindo bióp-sia.29

Embora a MO possa com frequên-cia ser definitivamente diagnosticadapela RM, a sua aparência pode variardependendo do estágio histológico;30

portanto, outras considerações diag-nósticas devem ser excluídas (p.ex.,sarcoma de tecido mole, abscesso).Na fase aguda, quando o hematomaestá muitas vezes presente, a MOtipicamente demonstra uma intensi-

Figura 3

Achados de miosite ossificante do músculo deltoide em várias técnicas deimagem. A, Ultrassonografia demonstra uma massa heterogênea mostrandoalgum fluxo sanguíneo interno na avaliação por Doppler. Observe a borda hipere-coica (cabeça da seta) circundada por uma borda hipoecoica e a área centralque também é hipoecoica (asterisco). B, Exame de TC coronal demonstra acalcificação periférica madura (seta). C, Imagem de ressonância magnética pon-derada em T2 com saturação de gordura coronal demonstra edema inflamatórioacentuado sobre a massa. D, Uma radiografia AP de acompanhamento doombro confirma o diagnóstico. Observe as calcificações periféricas madurascaracterísticas.



Miosite Ossificante

dade de sinal heterogênea nas áreasponderadas em T1 de intensidade desinal alta que são representativas dehemoderivados. As sequências pon-deradas em líquido também podemter aparência heterogênea. A hiperin-tensidade ponderada em T2 sugereregiões de tecido de granulação,hemoderivados e edema. A hipoin-tensidade ponderada em T2 pode cor-responder à deposição de hemosside-rina ou calcificações. A falta deintensificação da lesão é característi-ca quando há presença de hematoma.Embora a intensificação intralesionaltenha sido relatada na MO, a intensi-ficação heterogênea ou sólida deveelevar a suspeita de sarcoma.31 Alémdisso, uma borda de sinal ponderadoem T1 brilhante é com frequênciasugestiva de metemoglobina perifé-rica; o edema inflamatório circun-dante também pode estar presente(Figura 6). As sequências em gradi-ente-eco podem ser usadas parainvestigar áreas de deposição dehemossiderina durante este estágio.31

A aparência de RM que segue afase aguda classicamente demonstrauma lesão que é isointensa a ligeira-mente hipointensa ao músculoesquelético nas sequências ponder-adas em T1. As sequências ponde-radas em líquido irão parecer hiperin-tensas ao músculo circundante.Neste estágio, o edema circundantepode ou não estar presente. Se opadrão zonal de crescimento, carac-terizado pela intensidade de sinalbaixa periférica, puder ser identifica-do, puder ser identificado, sustenta odiagnóstico de MO e corresponde auma lesão determinante. Contudo,em algumas ocasiões, a lesão podeser sutil e identificada apenas poruma alteração nos planos fasciais,salientando assim a importância doexame cuidadoso da área em questão(Figura 3).

À medida que a lesão avança, umpadrão de osso maduro, lamelar setorna mais bem definido e demonstraintensidade de sinal baixa em todasas sequências e o edema circundantese resolveu. As lesões maduraspodem apresentar áreas de gordurainterna, que corresponde à produ-ção de medula no osso heterotópico.

Se houver suspeita de MO com basena RM, então TC e/ou radiografiassão recomendados para confirmar acalcificação madura periférica carac-terística.31,32

Diagnóstico diferencial

Quando a MO se apresenta com umahistória característica e um nítidopadrão zonal na imagem, o diagnósti-co é relativamente simples. Contudo,não é incomum para a aparência daMO ser sugestiva de outras conside-rações, tornando deste modo o diagnós-tico desafiador.3,7,9,10,18,33 (Tabela 2).

Nuovo et al17 revisaram 23 pacientescom MO que tinham apresentação“atípica”. Dos 23 pacientes, 3 seapresentaram antes dos 10 anos deidade. Quinze lesões eram em locaisincomuns, incluindo dedos e a paredetorácica. Apenas oito de seuspacientes tinham uma história detraumatismo. Dois pacientes apre-sentavam sintomas constitucionaisque levavam à presunção de um diag-nóstico de infecção. Em oito de seuspacientes, a histologia sugeriu umdiagnóstico de malignidade.17 Assim,pode haver suspeita de malignidadeapesar da imagem transversal avança-da e da biópsia.

Figura 4

Imitadores potenciais da miosite ossificante. A, Imagem de ressonância magné-tica ponderada em T2 axial demonstrando um osteossarcoma extra esquelético.B, Exame de TC axial demonstrando um sarcoma sinovial com ressecção parcialcom calcificações comuns. Radiografia lateral (C) e imagem de ressonância mag-nética ponderada em T2 axial (D) ilustrando um osteossarcoma parosteal do fêmur.




Na fase aguda da MO, a aparênciada RM pode simular um abscesso detecido mole. Contudo, um abscessode tecido mole classicamente demons-tra uma aparência uniforme com estaintensidade de sinal alta nas sequên-cias ponderadas em T2, intensidadede sinal baixo nas sequências ponde-radas em T1 e intensificação perifé-rica nas imagens de pós-contraste.34

A TC com contraste intravenosodemonstra uma coleção de líquidointensificando a borda, confirmandocom frequência a suspeita de abs-cesso.34

É também importante distinguirMO de sarcoma do tecido mole, quepode ter uma imagem e característi-cas patológicas extremamente simi-lares (Figura 4, A). Um alto nível desuspeita é muitas vezes saliente aodiagnóstico preciso. A apresentaçãoatípica (p.ex., hematoma aparentecarecendo de equimose), intensifi-

cação de pós-contraste intralesional ecalcificações que carecem do padrãozonal característico de ossificaçõesperiféricas podem levar ao médico adecidir por sarcoma.31,32 Por exem-plo, até 58% dos pacientes com sar-coma sinovial têm calcificações evi-dentes na imagem diagnóstica egeralmente carecem da bordaperiférica de ossificação que é vistacom a MO.35 Um padrão de calcifi-cação mais maduro poderia tambémser confundido com osteossarcomaparosteal nas radiografias isoladas(Figura 4), realçando a importância daimagem transversal avançada.35

As considerações menos comu-mente encontradas que podem tercalcificações de tecido mole incluemperiostite reativa e, quando associ-adas com a superfície do osso, proli-feração osteocondromatosa parostealbizarra (i.e., lesão de Nora). Ocasio-nalmente, um abscesso crônico irá

desenvolver calcificação e engrossa-mento de sua parede externa, o quepode parecer similar a MO.34

A melorreostose é uma rara displa-sia óssea esclerótica benigna quesegue uma distribuição de escleróto-mo e é conhecida por ter uma vari-ação “igual a miosite”. A chave paraa diferenciação da melorreostose daMO é a identificação do padrão deesclerótomo, que não é característicoda MO. Uma rara, porém notávelimitadora da MO é uma recorrênciade tecido mole do tumor de célulagigante do osso. O tumor de célulagigante do osso recorrente nos teci-dos moles muitas vezes irá apresen-tar calcificações em casca de ovoperiféricas, o que pode parecer idên-tico a MO.

Biópsia

A MO pode ser classificada comouma lesão determinada quando ela seapresenta com uma clara história deum evento incitador e calcificaçãoperiférica nas radiografias. Contudo,nas lesões iniciais, as radiografiaspodem ser não diagnósticas e os acha-dos de RM subsequentes são comfrequência não específicos. Para pa-cientes com uma lesão indetermina-da, uma amostra de tecido énecessária antes formar um plano detratamento. Uma biópsia pode serrealizada usando uma variedade detécnicas dependendo da preferênciado cirurgião. Uma aspiração poragulha fina, core biopsy, biópsia porincisão e biópsia por excisão sãotodos métodos que foram usados paratirar uma amostra do tecido.Independente da técnica usada éimportante para o cirurgião estarfamiliarizado com as limitações decada método e com os princípiosenvolvidos com a biópsia se a malig-nidade for identificada. A punçãoaspirativa por agulha fina para citolo-gia foi relatada como sendo não diag-nóstica e foi incapaz de eliminar osarcoma em alguns pacientes comMO; ela geralmente não é recomen-dada quando as amostras de tecido docentro puderem ser obtidas para aanálise patológica.29 Portanto, a core

Figura 5

A, Radiografia lateral do fêmur médio e distal demonstra uma massa ondulantecom calcificação madura consistente com a miosite ossificante crônica.B, Incidência lateral do fêmur em uma cintilografia óssea com metileno difosfatode tecnécio-99 de fase atrasada. A massa demonstra aumento na captação.



Miosite Ossificante

biopsy orientada por imagem é a téc-nica preferida dos autores. Além disso,a orientação da TC é ideal para aamostra do tecido representativo deambos os aspectos central e periféricoda lesão.

A biópsia de incisão permite avisualização direta da lesão e oferecea maior quantidade de tecido paraanálise, mas também é a mais inva-siva comparada com as biópsias comagulha. As biópsias de incisão podemser usadas quando a biópsia orientadapor imagem não estiver disponível,após uma biópsia com agulha grossaquando o diagnóstico é incerto ouquando há necessidade de tecido adi-cional. As biópsias de excisão sãoreservadas para lesões pequenas, defácil acesso quando a imagem é con-sistente com uma etiologia benigna.Os autores recomendam uma abor-dagem coletiva multidisciplinar aoconsiderar a análise histológica.

Histopatologia

O curso histológico da MO avança deuma lesão fibroblástica imatura, alta-mente celular para uma massamadura com osso lamelar periférico.7O momento deste processo varia,mas geralmente ocorre durante váriassemanas e se correlaciona com odesenvolvimento de calcificações naimagem.7,30 As primeiras lesõesdemonstram metaplasia mesenqui-matosa, as lesões intermediáriasdemonstram diferenciação condro-óssea de as lesões maduras demons-tram osso maduro.9 Nos estágios ini-ciais, pode ser difícil de distinguirmicroscopicamente MO de sarcoma(p.ex., osteossarcoma extra esqueléti-co).7,10 De modo amplo, uma lesãomadura irá se apresentar como umafina concha de osso cobrindo umaárea central vermelho-acinzentada7 etem tipicamente 3 a 6 cm de tamanho.Microscopicamente, a MO é caracte-rizada por um padrão zonal distintoque se correlaciona com seu estágiode maturidade.7,9 Centralmente, otecido fibroblástico em proliferação eas microhemorragias intersticiais sãoobservados. O pleomorfismo celularbrando e a atividade mitótica podem

estar presentes.7 Uma zona inter-mediária possui áreas de osso entre-laçado imaturo combinado com teci-do fibroblástico. Na periferia dalesão, observa-se o osso lamelarmaduro (Figura 7). Embora o desen-volvimento de sarcoma no cenário daMO prévia tenha sido relatado, acapacidade da MO de transformar-seem sarcoma tem sido questionada enão é universalmente aceita.7

Tratamento

Não Cirúrgico O objetivo do tratamento não cirúr-gico é minimizar os sintomas emaximizar a função. O tratamentonão cirúrgico é muitas vezes bem-sucedido porque a MO é autolimitadae com frequência é um processo quese soluciona por si próprio.14,36

Embora haja carência de estudos bem

Figura 6

O edema periférico é um achado comum na miosite ossificante em todas asformas da doença com exceção da crônica. A, A imagem ponderada em T2com saturação de gordura coronal da coxa demonstra a miosite ossificante comedema reativo periférico acentuado. B, Em contraste, como demonstrado pelaimagem de ressonância magnética coronal com saturação de gordura pondera-da em T2 coronal do sarcoma sinovial da panturrilha, sarcomas de grau altocom frequência demonstram margens periféricas agudas com ausência deedema periférico.

Tabela 2

Consideração de diagnóstico diferencial para a Miosite Ossificante

Benigna Maligna

Abscesso Osteossarcoma parostealReação periosteal Osteossarcoma extra esqueléticoProliferação osteocondromatosa Sarcoma de tecido mole (p.ex., sarcoma

parosteal bizarra (lesão de Nora) sinovial e sarcoma epiteloide)Melorreostose (rara)Tumor de célula gigante recorrente (raro)




projetados, a observação de que a MOé mais comum em pacientes com dis-túrbios de sangramento37 sustenta ahipótese de que a MO está associadacom a formação de hematoma, comou sem lesão periosteal concomi-tante. Portanto, o tratamento inicialda lesão muscular com o propósito decontrolar o desenvolvimento dohematoma e manter a função é umaabordagem razoável.

Para o tratamento inicial da lesãomuscular, Järvinen et al37 recomen-daram um breve período de imobi-lização relativa por 3 a 7 dias combi-nado com repouso, gelo, compressãoe elevação. Muletas podem auxiliarcom o repouso da área afetada eminimização da formação de he-matoma.36,37 Crioterapia – 15 a 20minutos de gelo a cada 30 a 60 minu-tos – pode diminuir o fluxo sanguí-neo intramuscular em até 50%. A fi-sioterapia associada deve ser evitadanos primeiros estágios de modo aimpedir a exacerbação dos sin-tomas.36,38

Exercícios de amplitude de movi-mento assistidos em um arco demovimento sem dor, podem começarem até 48 a 72 horas.39 Um programade exercício progressivo gradualcomeça com o treinamento isométri-co, seguido pelo treinamento isotô-nico e por fim exercícios isocinéticosdinâmicos. Grandes hematomas flu-tuantes e sintomáticos podem sebeneficiar da aspiração.36 Em umasérie, 42 de 42 jogadores de futebolamericano na Vanderbilt Universityretornaram à plena participação semperda da função após a contusão demoderada à grave no quadríceps.Os autores salientaram a importân-cia do tratamento não cirúrgico ini-cial e persistente.36 Nas lesões maismaduras, exercícios de amplitude demovimento ativa e de fortalecimentoresistidos são importantes para man-ter e melhorar da amplitude de movi-mento articular e a função.30,36,38

O uso de fármacos na profilaxia daMO após a lesão é limitado e foigrandemente extrapolado de estudos

que examinam o desenvolvimento daformação de osso heterotópico após otraumatismo pélvico e cirurgia doquadril. Contudo, em um relato decaso de desenvolvimento de MOtraumática em um atleta, duas dosesde pamidronato estavam associadascom a melhora nos achados clínicos eradiográficos.40

Cirúrgico A excisão cirúrgica é geralmentereservada para lesões sintomáticasque não responderam ao tratamentonão cirúrgico. O objetivo da cirurgia émelhorar a função e limitar a dor.As indicações cirúrgicas incluem dorintratável resultante da irritaçãomecânica de tendões, bursa ou arti-culações próximas; lesões que este-jam causando a compressão deimportantes estruturas neurovascu-lares e amplitude de movimentodiminuída que comprometa as ativi-dades da vida diária.38 A excisão mar-gina é apropriada, mas há registros derecorrência.10

Historicamente, a intervenção ci-rúrgica foi retardada 6 a 18 mesesapós a lesão porque se imaginava quea cirurgia não alterasse o processo dematuração e, portanto, a cirurgia pre-matura pode predispor à recorrên-cia.15 Contudo, há carência de umaevidência conclusiva sustentandoesta abordagem.7,10,13,15,38,39 Na ver-dade, uma pesquisa mais recentedesafiou o risco de recorrência com aintervenção inicial. Ogilvie-Harris eFornasier33 relataram 26 pacientescom MO não traumática e sugeriramque a excisão inicial apresentavarisco mínimo de recorrência. De ma-neira similar, Garland15 sugeriu que adecisão de quando excisar deveincluir a etiologia da MO ao invés deser baseada exclusivamente na cro-nologia. Ele sugeriu o retardo dacirurgia por 6 meses após a MOtraumática, 1 ano após a lesão damedula espinal e 18 meses após alesão na cabeça.15

É possível que o risco de recorrên-cia e a gravidade da MO sejam depen-dentes do grau inicial de trauma aotecido mole local. Aqueles que seapresentam sem revelar uma históriade traumatismo podem ter sofrido

Figura 7

Uma massa de tecido mole sob magnificação de baixa potencia. Observe a for-mação de osso maduro periférico e o centro imaturo consistente com a miositeossificante (hematoxilina-eosina, magnificação x2).

Zona periférica madura com osso lamelar

Zona centralimatura Zona

intermediária

Magnificações de baixapotência (x2)



Miosite Ossificante

uma lesão branda que passou des-percebida e podem se beneficiar daexcisão inicial se forem sintomáti-cos, ao contrário de pacientes quedesenvolveram osso heterotópicosecundário à lesão grave no tecidomole (p.ex., luxação no cotovelo), quepodem se beneficiar com o retardo daexcisão, uma vez que a lesão tenhaatingido a maturidade. Portanto, adecisão de prosseguir com a cirurgia éotimizada em um cenário multidisci-plinar, sendo responsável pela etiolo-gia, achados radiográficos, valoreslaboratoriais e sintomas do paciente.

Resumo A MO é um processo autolimitado,reativo, de formação de osso dos teci-dos moles que ocorre após a lesão.Ela pode imitar a malignidade cedoem seu desenvolvimento, em espe-cial quando não está associada comuma apresentação e achados deimagem característicos. A fisiopa-tologia não é muito bem compreen-dida; contudo, ela provavelmenteenvolve a diferenciação inadequadadas células tronco mesenquimatosasem condrócitos e osteoblastos em umambiente rico em inflamação. O diag-nóstico é com frequência feito comuma história minuciosa, um examefísico e com radiografias ortogonais.Contudo, uma variedade de modali-dades de imagem avançadas pode serútil dependendo do estágio daevolução. Uma biópsia é necessáriapara confirmar o diagnóstico paralesões indeterminadas. O tratamentonão cirúrgico se foca na redução dossintomas e maximização da função.A excisão cirúrgica é reservada paralesões que não responderam ao trata-mento não cirúrgico. O momentoideal da excisão cirúrgica não é deter-minado, mas tradicionalmente elamais bem realizada uma vez que alesão tenha atingido a maturidade.Uma abordagem multidisciplinar éútil para diagnosticar de forma pre-cisa e otimizar o tratamento.

Referências

Medicina com base na Evidência: Osníveis de evidência são descritos no

resumo. Neste artigo, as referências20 e 32 são estudos de nível II. Asreferências 1-3, 6, 14, 17, 19, 21, 22,26, 27, 29, 33, 35 e 40 são estudos denível IV.As referências impressas em negritosão aquelas publicadas nos últimos 5anos.

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Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons20

Alesão na cartilagem articular éprovavelmente mais comum do

que originalmente considerada,porque técnicas de imagem maisnovas atualmente identificam o danoà matriz da cartilagem após lesão doligamento cruzado anterior (LCA),apesar da aparência normal da carti-lagem no momento da artroscopia.1

Esse achado indica que qualquer tipode lesão por impacto ou lesão signi-ficativa em força, seja o resultado demal-alinhamento ou deficiência me-niscal, pode causar lesão na ultra-estrutura da cartilagem ou nos con-

drócitos que mais tarde leva a danomacroscópico na cartilagem. O im-pacto do edema ósseo subcondral,conforme visto na IRM, também foireconhecido como um contribuintesignificativo para dor e sintomas delesão na cartilagem.2 Com essesdefeitos, o processo de avaliação écomplicado porque muitas lesões decartilagem são assintomáticas e ahistória natural desses defeitos nãoé completamente compreendida.3

Contudo, muitos autores concor-dariam que os defeitos sintomáticostêm probabilidade de permanecerem

De Regeneration Orthopedics, St.Louis, MO (Dr. Mall), HoustonMethodist Hospital, Houston, TX (Dr. Harris) e o Center for CartilageRestoration, Rush University MedicalCenter, Chicago, IL (Dr. Cole).

J Am Acad Orthop Surg 2015;23:633-640

http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00241


Avaliação clínica eplanejamento pré-operatóriode lesões da cartilagemarticular do joelho

Nathan A. Mall, MD

Joshua D. Harris, MD

Brian J. Cole, MD, MBA

Artigo de Revisão

Sumário

Lesões na cartilagem articular são muito comuns. Muitos estu-dos e artigos de revisão sobre reparo e restauração de carti-lagem se concentram nas diferentes técnicas disponíveis paratratar os defeitos de cartilagem; contudo, poucos discutemminuciosamente a avaliação inicial de pacientes com essesdefeitos. Os resultados são intimamente associados comseleção apropriada de pacientes e indicações para tratamento;portanto, compreender a avaliação inicial e o tratamento con-servador dos defeitos de cartilagem é essencial para atingirresultados excelentes após intervenção cirúrgica, independen-temente do procedimento escolhido. Em pacientes com lesãona cartilagem, uma história cuidadosa, exame físico e deimagem são requeridos antes de tratar a lesão para assegurarque os sintomas do paciente são verdadeiramente relacionadosao defeito. Para tratar quaisquer considerações especiais, outrosfatores devem ser considerados para melhorar os resultados dopaciente, incluindo o estado do menisco, avaliando e tratandoo mal-alinhamento ou offloading o compartimento patelo-femoral e reconstruindo quaisquer deficiências ligamentosas. É importante para profissionais da área médica entenderemquais lesões de cartilagem podem ser sintomáticas e quandoencaminhar esses pacientes para cirurgiões que tratem lesãode cartilagem.



Nathan A. Mall, MD, et al

sintomáticos e possivelmente pio-rem com o tempo,4,5 que pode tam-bém correlacionar-se com um au-mento no tamanho do defeito.6

Defeitos de cartilagem sintomáticos,focais, de grau III ou IV da Inter-national Cartilage Repair Societypodem ser tratados com procedimen-tos de restauração de cartilagem.Novas técnicas de restauração decartilagem continuam sendo desen-volvidas, com ensaios controladosrandomizados demonstrando resulta-dos promissores;7,8 contudo, a menosque indicações clínicas apropriadassejam compreendidas e avaliação pré-operatória seja realizada, qualquertécnica de restauração de cartilagemtem probabilidade de falhar.

Apresentação clínica

A verdadeira incidência de lesões decartilagem articular de espessuratotal no joelho não foi bem estudada,mas imagina-se que seja entre 5 e10%.3,9 Contudo, essa estimativavem de estudos artroscópicos e overdadeiro número poderia ser maisalto quando se considera o número dedefeitos de cartilagem assintomá-ticos. Uma revisão sistemática porFlanigan et al10 descobriu umaprevalência de defeitos de cartilagemde espessura total em 36% de 931atletas através de 11 estudos. Dessesdefeitos, 14% eram assintomáticos;nos jogadores de basquetebol, essenúmero aumentou para 59%. Muitospacientes com lesões de cartilagemarticular que requerem tratamento

relatam dor, normalmente com sus-tentação de peso e localizada nomesmo compartimento do defeito.6

Alguns pacientes possuem pouca dor,mas relatam edema do joelho comatividade. Lesões de cartilagem pate-lofemoral normalmente exibem umperfil e padrão de dor similar à sín-drome da dor patelofemoral. A sín-drome da dor patelofemoral pode àsvezes ser diferenciada da dor na carti-lagem articular pela presença ouausência de edema porque a sín-drome de dor patelofemoral não fazcom que o joelho inche.6 Os pa-cientes com lesões no côndilofemoral e no platô tibial normal-mente apresentam sensibilidade nalinha articular e podem ter sintomasmecânicos. A dor pode piorar por sus-tentação de peso, ou, para lesões maisposteriores, com o joelho em flexão.Como pacientes pediátricos e adoles-centes podem não ser capazes delocalizar acuradamente sua dor, apresença de claudicação ou de edemapode indicar um defeito sintomático.

Em média, os pacientes comdefeitos na cartilagem articular queestão considerando tratamentos derestauração de cartilagem passarampreviamente por mais de dois proce-dimentos.11 Nesses casos, obterfotografias intraoperatórias préviasou comunicar-se diretamente com ocirurgião prévio pode demonstrar anecessidade de uma artroscopia deplanejamento diagnóstico. Sub-reabi-litação após cirurgias anteriores éuma fonte comum de sintomas nessapopulação de pacientes e deve serdescartada como um gerador de dor

antes de prosseguir com a cirurgia derestauração de cartilagem.

Exame físico

Como os defeitos de cartilagempodem ser assintomáticos, é essen-cial confirmar os achados do examefísico que são consistentes com umalesão de cartilagem antes de realizar arestauração da cartilagem. O exametambém deve se concentrar emdetectar contraindicações potenciaisà restauração da cartilagem e deter-minar se procedimentos concomi-tantes serão requeridos para otimizaros resultados.12 A análise da marchae da posição de pé deve ser realizadapara avaliar mal-alinhamento ouanormalidades específicas da marcha.Deformidade rotacional na extremi-dade inferior e desequilíbrio muscu-lar também mostraram alterar asforças e a biomecânica da articulaçãodo joelho.13 Portanto, um examecompleto deve incluir avaliação derotação do quadril, força e flexibili-dade dos isquiotibiais e do quadrícepse alinhamento do pé. Fraqueza mus-cular, que pode contribuir para dor nojoelho, pode ser avaliada por teste deforça muscular manual ou via testede força instrumentado. Como ainsuficiência do ligamento afetaadversamente a restauração da carti-lagem,14 é essencial examinar com-pletamente o LCA, o ligamentocruzado posterior (LCP), os ligamen-tos colaterais e os cornos póstero-lateral e póstero-medial. Para descar-tar qualquer instabilidade rotacional,

Dr. Mall ou um membro imediato da família é um membro de um escritório de palestrantes ou fez apresentações remuneradas em nomede Arthrex. O Dr. Cole ou um membro imediato da família recebeu royalties de Arthrex e DJO Global; trabalha como um consultorremunerado para Arthrex., Carticept, Regentis e Zimmer; tem ações ou opção de ações mantidas na Carticept e Regentis; recebeusuporte de pesquisa e institucional de Arthrex, Medipost, the National Institutes of Health (National Institute of Arthritis and Musculoskeletaland Skin Diseases e National Institute of Child Health and Human Development) e Zimmer; recebeu suporte não financeiro (tal comoequipamento ou serviços), honorários derivados comercialmente, ou outra verba não relacionada à pesquisa (tal como viagem paga) deAthletico, Össur, Smith & Nephew e Tornier e atua como um membro do conselho, proprietário, funcionário, ou membro do comitê daAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons, da American Orthopaedic Society for Sports Medicine, da American Shoulder andElbow Surgeons, da Arthroscopy Association of North América e a International Cartilage Repair Society. O Dr. Harris ou qualquermembro imediato da família não recebeu nada de valor ou tem ações ou opção de ações mantidas em uma companhia comercial ouinstituição relacionada direta ou indiretamente ao assunto deste artigo.



Avaliação clínica e planejamento pré-operatório de lesões da cartilagem articular do joelho

um teste de “pivot shift” deve serrealizado no consultório e antes dequalquer procedimento cirúrgico,especialmente quando uma recons-trução prévia de LCA é colocada emuma posição levemente vertical.

Sensibilidade na linha articularpode estar presente em vários grausde flexão, dependendo da localizaçãodo defeito da cartilagem, com dortipicamente pior diretamente sobre odefeito da cartilagem. O teste deWilson pode ser realizado para diag-nóstico de um defeito osteoconral.Kocher et al15 descobriram que a sen-sibilidade do exame clínico para odiagnóstico de osteocondrite disse-cante foi 90,9% e a especificidade foi69%, que foi maior do que a IRM.

Imagem

Radiografia Uma incidência de sustentação depeso em extensão AP e uma incidên-cia de Rosenberg em flexão de 45º PAdevem ser obtidas para avaliar oestreitamento do espaço da articu-lação tibiofemoral. Incidências la-teral e axial ou de Mercer-Merchantpodem ser usadas para avaliar a arti-culação patelofemoral. Nós normal-mente adquirimos nossa série padrãode joelho com um marcador detamanho para corrigir o aumento,que pode ser usado para calcular otamanho se procedimentos dealoenxerto meniscal ou osteocondralforem realizados. Radiografias dealinhamento de extensão total em pédevem ser obtidas como parte daavaliação de pacientes que passampor procedimentos de restauração decartilagem (Figura 1). As medidas doseixos anatômicos e mecânicos sãodesenhadas para avaliar mal-ali-nhamento.

Ressonância Magnética A RM é indicada em pacientes quepossuem sinais e sintomas consis-tentes com patologia intra-articular(i.e., dor, edema ou sintomas mecâni-cos), apesar de terem radiografias de

sustentação de peso relativamentenormais. Uma vez que ocorreestreitamento significativo no espaçoarticular, a extensão do dano da carti-lagem e do menisco provavelmente émuito grande para permitir procedi-mentos de restauração de cartilagem.Sequências gradiente eco são muitasvezes usadas como imagens específi-cas da cartilagem por causa de suacapacidade de diferenciar cartilagemarticular do líquido articular adja-cente e osso subcondral. Contudo,essas sequências não mostram ade-quadamente o sinal interno dentro dacartilagem articular ou edema sub-condral. Portanto, uma série sensívelao líquido ponderada em T2 e/oushort tau inversion recovery (STIR)deve ser usada para avaliar essesfatores importantes. Técnicas mais

novas de RM, tais como mapa deT1rho, mapa de T2, ressonância comgadolínio (dGEMRIC)16 foram ini-cialmente implementadas no cenáriode pesquisa; contudo, essas técnicasestão se tornando mais comuns nocenário clínico, permitindo a investi-gação de ultraestrutura e morfologiada cartilagem articular bem comobiologia e metabolismo da carti-lagem16 (Figura 2).

Considerações especiais

Estado do ligamento Exame cuidadoso e teste objetivo dosligamentos do joelho devem serrealizados antes dos procedimentosde restauração de cartilagem. Em umestudo ex-vivo de laboratório contro-

Figura 1

Radiografias em pé de extensão total demonstrando mal-alinhamento em varo(A) e em valgo (B). Quando procedimentos de restauração da cartilagem sãoindicados, o mal-alinhamento deve ser tratado ao mesmo tempo que o procedi-mento de restauração da cartilagem ou de uma maneira estadiada para melhoraros resultados.




lado para simular procedimentos derestauração de cartilagem, Efe et al14

descobriram que a deficiência deLCA tinha mais probabilidade decausar ruptura do material de gelcolocado nos defeitos do côndilofemoral medial. Portanto, o LCAdeve ser funcional e prevenir nãoapenas a translação anterior da tíbia,mas também as forças rotacionaispara proteger a restauração da carti-lagem. Enxertos verticais de LCApodem continuar permitindo forçasrotacionais similares a um joelhocom deficiência de LCA. O teste depivot shift cuidadoso deve ser realiza-do intraoperatoriamente e se preocu-pação por instabilidade rotacionalestiver presente, revisão concomi-tante de LCA deve ser considerada nomomento dos procedimentos derestauração da cartilagem. Lesão noLCP mostrou causar uma predis-posição para lesões de côndilofemoral medial e de cartilagempatelofemoral. Um estudo descobriuque quase 80% das lesões crônicas doLCP tinham defeitos de côndilo

femoral medial e 50% tinham de-feitos patelofemorais.17 Em um estu-do de reconstruções multiligamen-tares e de corno póstero-lateral, 14 de21 pacientes tinham alguma lesão decartilagem no momento da cirurgia;esses pacientes tinham resultadospiores em um acompanhamentomédio de 87 meses.18 Assim, defi-ciência ligamentosa e lesão de carti-lagem possuem uma relação íntimacom lesão de ligamento causandodefeitos de cartilagem e defeitos decartilagem potencialmente afetandoos resultados a longo prazo após lesãode ligamento e reconstrução.

Estado do menisco O menisco tem funções múltiplas nojoelho, sendo que uma delas é con-verter forças através da articulaçãotibiofemoral em estresses em arcodirecionados para o lado radial. Issopermite que o menisco transmita50% da carga articular quando ojoelho é estendido e 90% quando ojoelho é flexionado.19 A perda dessesestresses em arco, tal como em uma

ruptura radial que necessita de umaressecção em cunha de no mínimo20% do menisco, pode resultar emforças de contato >350% do nor-mal.20 A perda do menisco leva auma carga pontual que pode mudardramaticamente as forças vistas nacartilagem e no osso subcondral elevam a lesão significativa. Verma etal21 descobriram que a área decontato diminuía uma média de 46%após meniscectomia medial; portan-to, a restauração da cartilagem nãodeve ser realizada sem a proteção deum menisco competente, seja viareparo ou transplante de aloenxerto.

Outros papéis para o meniscoincluem aumentar a área de superfí-cie de contato e a congruência daarticulação bem como ajudar namecânica do líquido sinovial. A fric-ção em um joelho com uma menis-cectomia parcial ou completa éaumentada em >20%.22 A cartilagemarticular obtém sua nutrição a partirdo líquido sinovial; dessa forma, semum menisco a extrusão e circulaçãode líquido normal que ocorre comcompressão do menisco é perdida.O corno posterior do menisco medialtambém é um estabilizador secun-dário das forças anteriores-para-pos-teriores no joelho, tornando-seimportante no cenário de deficiênciade LCA ou após reconstrução deLCA.

O transplante de menisco poderestaurar forças para níveis e dis-tribuições mais normais.21 Após umtransplante de menisco medial, a áreade contato não foi estatisticamentediferente do estado intacto.21 Como otransplante meniscal de aloenxertotambém pode restaurar muitos dosoutros papéis importantes do menis-co, ele deve ser considerado em com-binação com outros procedimentosde restauração de cartilagem, sejaconcomitantemente ou de umamaneira estadiada. Resultados infe-riores para restauração de cartilagempodem ser esperados no cenário dejoelhos com deficiência meniscalquando a deficiência meniscal não étratada.

Figura 2

Mapas T 1rho do compartimento medial da tíbia e do fêmur que foram geradosusando o pacote de software MRIMapper (Beth Israel Deaconess MedicalCenter). Os índices médios da IRM intensificada por gadolínio retardada da car-tilagem foram calculados. As regiões azuis e vermelhas denotam concentraçõesde glicosaminoglicanos altas e baixas, respectivamente. (Reproduzida com per-missão de Fleming BC, Oksendahl HL, Mehan WA, et al: Delayed gadolinium-enhanced MR imaging of cartilage dGEMRIC following ACL injury.Osteoarthritis Cartilage 2010;18:662-667.)

Joelho lesionado Joelho não lesionado

Fêmur: média = 410, DP = 85 Fêmur: média = 486, DP = 105 Tíbia: média = 405, DP = 85 Tíbia: média = 505, DP = 106




Massa corporal Massa corporal aumentada leva aforças aumentadas nas articulaçõesde sustentação de peso. Um estudoavaliando os resultados de micro-fratura demonstrou que resultadosmais insatisfatórios foram associadoscom um índice de massa corporal(IMC) > 30.23 Uma revisão sistemá-tica recente demonstrou que o IMCnão afeta unicamente o escore subje-tivo do International Knee Docu-mentation Committee (validado parapacientes com lesão de cartilagemarticular) após implante de condró-cito autólogo (ICA).24 Todavia, ascélulas em proliferação que começama formar uma matriz de cartilagemno início do cenário pós-operatório deum procedimento de ICA podemmuito bem ser afetadas da mesmaforma que as células após umamicrofratura. Contudo, tecido dealoenxerto osteocondral fresco commatriz de cartilagem intacta e con-drócitos vivos pode ser menos afeta-do por uma massa corporal aumenta-da, especialmente se qualquer mal-alinhamento ou deficiência meniscalproduzindo forças em excesso oucarga pontual fosse tratado nomomento do implante.

Edema ósseo A literatura recente tem levado emconsideração a cartilagem e o ossocomo uma unidade osteocondral emvez de entidades individuais.25

Alterações na unidade osteocondralocorrem em defeitos de cartilagemcrônicos e naqueles previamentetratados com técnicas de estimulaçãoda medula, tais como microfratura,perfuração ou artroplastia por abra-são.2,23 Essas mudanças incluemespessamento e enrijecimento daplaca subcondral que causa adelgaça-mento da cartilagem articular, quepode deixar a cartilagem maissuscetível a forças de cisalhamento.26

Quando edema ósseo está presente,nós normalmente recomendamossubstituir o osso e a cartilagem, usan-do um autoenxerto osteocondral outransplante de aloenxerto, dependen-

do do tamanho da lesão (Figura 3).Fosfato de cálcio subcondral tambémpode ser usado para lesões ósseassintomáticas.27 Isso pode ser feito emconjunto com procedimentos derestauração de cartilagem, tais comoICA; contudo, os resultados de talprocedimento não foram comprova-dos. Outras técnicas incluem atécnica do sanduíche usada com ICA.Essa técnica requer enxerto ósseo,que é então vedado com periósteo oumembrana com bicamada de colá-geno e cola de fibrina. Uma outramembrana é costurada dentro da car-tilagem mediante técnica de ICApadrão e os condrócitos são injetadosentre as duas camadas de membranaperióstea ou de colágeno.28

Mal-alinhamento O mal-alinhamento aumenta signi-ficativamente as forças no comparti-mento afetado. Radiografias em pésão usadas para determinar se o mal-alinhamento existe e para medir acorreção necessária. O alinhamento énormalmente corrigido até um pontoque está 62% através da extensãomedial-para-lateral do platô tibial nocenário de osteoartrite; o objetivo édesfazer-se acentuadamente do com-partimento doente.29 Contudo, nocenário de restauração de cartilagem,nós escolhemos tipicamente umponto que está na linha média ouapenas levemente supercorrigido(i.e., a espinha tibial oposta) como oobjetivo de correção para redistribuiras forças de modo que a cartilagemregenerada ou transplantada experi-menta forças normais mas não sobre-carrega o compartimento oposto.

Similar à articulação tibiofemoral,forças em excesso podem aliviar osresultados da restauração da carti-lagem na articulação patelofemoral.Os resultados da restauração da carti-lagem patelofemoral com osteotomiade descarga são significativamentemelhores do que os resultados derestauração de cartilagem patelo-femoral isolada sem osteotomia30

(Figura 4). Alguns autores acreditamque cada lesão patelar ou troclear

deve ser desfeita no momento darestauração da cartilagem paramelhorar o sucesso do procedi-mento.31,32 Isso é tipicamente rea-lizado usando uma osteotomia detubérculo tibial na qual o tubérculo émovimentado na direção anterior emedial. Em pacientes com defeitospatelares mediais proximais, há algu-ma preocupação com a pressão quepode aumentar nesse local commobilização do tubérculo;33 portan-to, anteriorização direta é recomen-dada.32 Defeitos trocleares isoladospodem não requerer uma osteotomia,dependendo da localização; contudo,essa questão não foi respondida naliteratura e estudos adicionais pre-cisam ser realizados.

Tamanho do defeito O tamanho da lesão é um dos fatoresdeterminantes principais quando sedecide qual tipo de procedimentodeve ser realizado. Contudo, o ta-manho da lesão também pode ser umfator sobre se um defeito é ou nãosintomático ou se torna sintomático.Um estudo de Guettler et al34

Figura 3

Imagem por ressonância magnéticademonstrando edema ósseo quepode estar presente com uma lesãode cartilagem. O paciente temdefeitos de cartilagem do côndilofemoral medial e do platô tibial lateral.




demonstrou que uma lesão > 1 cm dediâmetro era cada vez mais associadacom os sintomas. Contudo, a ver-dadeira associação com o tamanhoprovavelmente está relacionada emparte à razão do tamanho da lesãopara o tamanho total do côndilofemoral. Um defeito de 1 cmprovavelmente é muito mais rele-vante clinicamente quando atinge até50% da largura do côndilo compara-do com um côndilo muito grande noqual um defeito de 1 cm pode consti-tuir apenas 20% da largura. Portanto,uma lesão de 2 cm2 do côndilofemoral medial pode ter mais proba-bilidade de produzir sintomas emuma ginasta de 45,3 kg e 1,47 m dealtura versus um jogador de futebolamericano de 136 kg e 2,01 m dealtura.

Lesões menores permitem maisopções para restauração de carti-lagem. Defeitos de cartilagem peque-nos, isolados, podem ser tratados

com microfratura, microfratura maisuma matriz de scaffold, ICA, carti-lagem articular de aloenxerto picado,autoenxerto osteocondral, ou proce-dimentos de aloenxerto osteocondral.Nos defeitos que afetam o osso e acartilagem, o autoenxerto osteocondrale o aloenxerto podem ser utilizados.Lesões > 2 a 4 cm2 são em geraltratadas com ICA, cartilagem articu-lar de aloenxerto picado, ou auto-enxerto osteocondral. O autoenxertoosteocondral é limitado pela disponi-bilidade de cartilagem sem susten-tação de peso no joelho e morbidadeno local do doador. Estudos avaliandoos resultados após microfraturadescobriram que lesões maioresestavam correlacionadas com resul-tados piores e que defeitos maiorespodem ter preenchimento de defeitoinsatisfatório,23,35 que também secorrelacionou com resultados infe-riores.23 Enquanto a microfratura queutiliza um scaffold adjunto de carti-

lagem articular alogênica seca conge-lada combinada com plasma rico emplaquetas pode melhorar a capaci-dade de usar essa técnica para tratarum defeito de área de superfíciemaior, os resultados clínicos estãopor vir.36 Outros scaffolds8,37 e opçõesde tratamento de cartilagem38,39

estão atualmente sendo estudados,com poucos resultados clínicosdisponíveis; contudo, a discussão detécnicas de restauração de cartilagemestá além do objetivo deste artigo.

Localização do defeito As lesões localizadas nos côndilosfemorais permitem a maior distânciade técnicas de restauração de carti-lagem potenciais. Dependendo dotamanho da lesão, microfratura,microfratura mais scaffold, ICA, car-tilagem articular de aloenxerto pica-da, ou transplante osteocondralpodem ser usados. O cirurgião queestá fazendo o tratamento devecuidadosamente identificar e tratarqualquer lesão ao osso subcondral.Transplantes osteocondrais são ideaispara lesões de cartilagem articularlocalizadas no côndilo femoral, espe-cialmente quando o osso subcondraladjacente está envolvido. Defeitosmaiores ou defeitos que afetam oosso sobre a patela ou a tróclea sãomais difíceis de tratar. Aloenxertososteocondrais são combinados portamanho, e não por formato. A topo-grafia variável da tróclea e da patela édifícil de combinar nesses defeitosmaiores; portanto, o uso de ICA, car-tilagem picada, ou microfratura maisscaffold é muito mais desejável paralesões da patela e da tróclea.

Como a cartilagem do platô tibialé muito mais fina do que a do côndi-lo femoral ou da cartilagem da arti-culação patelofemoral, é mais difíciltratar e as técnicas de restauração decartilagem disponíveis são muitomais limitadas. Quando defeitos doplatô tibial são encontrados em grausmenores de lesão (i.e., grau I ou II),isso pode ser uma indicação relativapara intervenção cirúrgica para corri-gir quaisquer fatores causadores, tais

Figura 4

Fotografias clínicas intraoperatórias demonstrando um defeito de cartilagemtípico da patela antes do desbridamento (A) e após o desbridamento (B). Além disso, uma osteotomia de tubérculo tibial foi realizada. Nós normalmenterecomendamos realizar a osteotomia primeiro, com fixação retardada até depoisdo procedimento de restauração da cartilagem de escolha ter sido realizado.Nós não viramos rotineiramente a osteotomia para obter acesso aos defeitospatelares ou trocleares. A própria osteotomia adiciona alguma mobilidade àpatela e nós preferimos deixar o córtex inferior intacto, criando uma fratura emgalho verde.




como deficiência meniscal ou de-feitos de cartilagem de côndilofemoral sobreposto porque o trata-mento desses defeitos é mais difícilquando eles se tornam de espessuratotal. Intervenções propostas in-cluem microfratura mais um scaf-fold, cartilagem de aloenxerto picadae perfuração retrógrada e implantede um aloenxerto osteocondral.Além disso, a presença de lesõesósseas sintomáticas subjacentes comedema de medula óssea subcondralcorrespondente pode garantir consi-deração do tratamento com umainjeção de fosfato de cálcio parafortalecer o osso subcondral.27 Issopode ser realizado com injeção guiadapor imagem de fosfato de cálcioosteocondutor para substituir o ossono local do edema de medula óssea, oalvo terapêutico. Usar essa técnicapara o tratamento de defeitos sub-condrais sintomáticos requer muitapesquisa adicional, mas tem o poten-cial de ser usado para tratar pacientescom múltiplos tipos de lesão ósseasubcondral, tais como osteocondritedissecante, osteoartrite e osteo-necrose espontânea.

Outros fatores Vários estudos tentaram correla-cionar vários fatores com resultadosde reparo de cartilagem e procedi-mentos regenerativos. O nível deatividade tem sido usado em umalgoritmo largamente publicado paradeterminar o melhor tratamento paradefeitos de cartilagem de váriostamanhos.40,41 A idade é um outrofator; os pacientes com menos de 30anos de idade possuem os melhoresresultados;42-44 contudo, isso nãosignifica que os pacientes com maisde 30 anos de idade não devam terprocedimentos de restauração de car-tilagem. Quando a alternativa é umaartroplastia articular, muitos paci-entes, em uma tentativa de preservarsua articulação nativa e potencial-mente evitar os riscos associadoscom artroplastia de revisão maisadiante durante a vida, escolharestauração de cartilagem apesar dos

resultados levemente inferiores com-parados com pacientes mais jovenscom lesões similares. Além disso, umIMC mais alto tem sido associadocom resultados mais fracos apósmicrofratura45 mas não foi avaliadocomo um fator de risco para resulta-dos inferiores com outras técnicas derestauração da cartilagem ou detransplante. Outros fatores significa-tivos para considerar incluem aduração dos sintomas, o número decirurgias prévias, o estado de tabagis-mo e o gênero.46

Indicações cirúrgicas

As indicações para restauração decartilagem incluem defeitos de carti-lagem sintomáticos, focais, de grauIII ou IV da International CartilageRepair Society. Como os defeitos decartilagem podem ser assintomáti-cos, o médico deve determinar se odefeito de cartilagem é a fonte dossintomas do paciente. Menisco defi-ciente ou restrições ligamentosas equalquer mal-alinhamento ou sobre-carga do compartimento afetadodevem ser tratados antes do procedi-mento de restauração de cartilagemou ao mesmo tempo. Normalmente,os pacientes fracassaram na respostaao tratamento não cirúrgico e podemter passado por uma artroscopia diag-nóstica e condroplastia do defeitocom debridamento detalhado dalesão, criando paredes verticais e pos-sivelmente tornando o defeito assin-tomático. A biópsia de implante decondrócito autólogo pode ser realiza-da nesse momento também, se indi-cado.

Resumo

Os defeitos de cartilagem são maisprevalentes do que originalmenteimaginados e a história natural e oque torna certos defeitos sintomáti-cos ainda não está completamenteesclarecido. Antes do tratamento deuma lesão, história cuidadosa e

exame físico são necessários paraassegurar que os sintomas do pa-ciente sejam realmente relacionadosao defeito. Outros fatores devem serconsiderados para melhorar os resul-tados do paciente, incluindo o estadodo menisco, avaliar e tratar mal-alinhamento ou descarregar o com-partimento patelofemoral e recons-truir quaisquer deficiências ligamen-tosas. Compreender as indicaçõesclínicas para cirurgia de restauraçãode cartilagem e tratar todos os fatoresque possam comprometer o resultadosão essenciais para o tratamento delesão na cartilagem articular, inde-pendentemente da técnica usada pararestaurar a cartilagem lesionada ou aunidade osteocondral.

Referências

Medicina baseada em evidências: Osníveis de evidência são descritos nosumário. No artigo, as referências 7,8, 35, 38, 39 e 44 são estudos denível I. A referência 42 é um estudode nível II. As referências 5 e 9 sãoestudos de nível III. As referências10, 11, 15-18, 23, 24, 28, 30, 43 e 45são estudos de nível IV. As referên-cias 2, 4, 6, 12, 13, 25, 27, 29, 31, 36,37, 40, 41 e 46 são opinião de espe-cialista de nível V.

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Do Department of OrthopaedicSurgery, Musculoskeletal ResearchCenter, Washington UniversitySchool of Medicine no Barnes-JewishHospital, St. Louis, MO.

O Dr. Rai ou um membro imediato dafamília trabalha como membro doconselho, proprietário, funcionário oumembro do comitê da OrthopaedicResearch Society. A Dra. Sandell ouum membro imediato da família rece-beu royalties de Merck; possui açõesou opções de compra de ações man-tidas na ISTO Technologies; recebeuapoio para pesquisa ou institucionalda Fidia Farmaceutici s.p.a. (Itália) etrabalha como membro do conselho,proprietário, funcionário ou membrodo comitê de Osteoarthritis ResearchSociety International.

J Am Acad Orthop Surg 2015;23:e56-e57.



No Horizonte da ORS

Muhammad Farooq Rai, PhD

Linda J. Sandell, PhD

A osteoartrite (OA) é umadoença da articulação total,afetando cartilagem, osso,menisco, sinóvio e ligamentos.Estima-se que 27 milhões denorte americanos foram afeta-dos com a OA em 2008,1 que 35milhões estejam atualmenteafetados e eu 67 milhões sejamafetados em 2030.2 Apesar daalta incidência, não há umtratamento que significativa-mente altere o curso da doença.Diferente de muitas outraslesões, a OA é bem adequadapara um tratamento local,intra-articular porque a doençaafeta um número limitado dearticulações e não apresentamanifestações extra-articularesóbvias. Entre os vários esforçosfeitos para tratar da osteoar-trite, a terapia com gene me-rece destaque. A terapia comgene é a modulação intencionale transferência de um geneterapêutico para as células dotecido lesionado para obteruma síntese sustentada e bemregulada da proteína terapêu-tica no local da lesão. A trans-ferência de gene pode ser obtidaatravés de abordagens in vivo eex vivo. O objetivo é aumentara expressão de um gene tera-pêutico ou inibir a expressão deum gene associado à doençanas células.

A aplicação da terapia comgene ex vivo combina bem coma abordagem de engenhariatecidual. A terapia com gene exvivo requer remoção das célu-las do corpo e manipulaçãogenética das células in vitroantes do novo implante. Em con-traste, a terapia com gene invivo fornece a liberação dos

genes terapêuticos diretamentepara as células da articulaçãosinovial. Em ambas as aborda-gens, a transferência de DNApara as células pode ser feitapor vetores virais ou nãovirais.3

Na abordagem não viral, atransferência de gene é atingidaatravés de vários modos nãoiônicos, físicos (eletromagnéti-cos) e bioquímicos. Emboraeles não apresentem riscosóbvios para a imunogenicidade/mutagênese, os vetores nãovirais são menos eficientes doque os vetores virais. Esta bar-reira pode ser sobreposta com ouso de promotores de resposta(autolimitados) que são estimu-lados apenas quando a home-ostase articular é perturbada eexpressam o gene terapêuticoapenas quando necessário.4,5

Além disso, os vetores comdois promotores (i.e., vetores deexpressão dupla) são capazes deabrigar dois genes e fornecemuma oportunidade para o po-tencial terapêutico aumentadoe eliminação da limitação daseleção de gene simples.6,7 Porexemplo um gene anticatabó-lico e um pró-anabólico podemser selecionados para melhorara inflamação, melhorar a sín-tese de matriz, inibir a apop-tose, aumentar a lubrificaçãoarticular e melhorar a consoli-dação de microfraturas e de-feitos condrais.

Os vetores virais, que tive-ram os genes virais removidos,fornecem uma renovável fontede expressão de gene. Emboraestes vetores tenham sidoempregados em ensaios da te-rapia com gene,8 eles possuem

Conceitos Emergentes da Terapiacom Gene para Osteoartrite



No Horizonte da ORS

limitações potenciais como imu-nogenicidade, mutagênese de in-serção, persistência e sustentabi-lidade de expressão de transgene eespecificidade tecidual/celular.Recentemente, vetores adeno-associados têm ganhado populari-dade como um vetor da terapiacom gene secundário à comercia-lização da alipogene tiparvovec,um produto com base no vetoradeno-associado para o manejo dadeficiência de lipoproteína lipase.As lições aprendidas da terapiacom gene no campo do câncerditam posteriormente como osadenovírus podem ser usados demodo efetivo para o manejo daOA.

Várias estratégias foram empre-gadas para sobrepor os problemasrelacionados com a terapia com ogene do adenovírus. O adenovírussorotipo 5 possui vários atributosúnicos que o tornam adequadopara a terapia com gene. Para con-tornar o problema da especifici-dade celular e tecidual, as molé-culas de adaptação bi específicasrefratárias têm permitido a modi-ficação do tropismo do adeno-vírus para a transferência de genevisada.9 O uso de imunoglobuli-nas não convencionais derivadasdo soro de camelos e alpacasfornece compatibilidade com abiossíntese citosólica da proteínado capsídeo adenovírus, permitin-do assim a especificidade dacélula alvo e por fim tornando ouso destas imunoglobulinas pos-sível para a terapia com genemediada por adenovírus para umtecido específico na articulação.10

De maneira similar, para con-tornar os amplos efeitos negativosda imunidade pré-existente aossorotipos humanos comuns dosadenovírus, os pesquisadoresdesenvolveram vetores baseadosnos adenovírus derivados de

chimpanzés para a terapia comgene.11

Na medida em que a seleção deum gene terapêutico é umapreocupação, não existe gene sim-ples que possa tratar a OA ou oatraso na progressão; contudo, ofator nuclear-κ B é um candidatoinicial para a inibição.12 Nós acre-ditamos que as tecnologias, comoa sequência de RNA e o microen-saio, podem fornecer uma listadetalhada de genes que são alte-rados na doença e podem quali-ficar-se para terapia ou forneceralvos terapêuticos.

Existe um grande potencialpara a aplicação da terapia comgene para tratar de doenças comoa OA. Contudo, deve-se dar aten-ção à segurança, estabilidade,custo-efetividade e momentoapropriado da terapia. Tais consi-derações chave irão garantir aaprovação dos produtos da terapiacom gene pelas autoridades regu-latórias. Nós acreditamos que se aterapia com gene puder retardar aartroplastia articular (atualmentea única opção cirúrgica disponívelpara a OA de estágio final) porpelo menos uma década, istopoderia exercer um significativoimpacto sobre a qualidade de vidados pacientes.

Referências

Medicina com base na Evidência:Os níveis de evidência sãodescritos no resumo. Neste artigo,as referências 1-3 e 8-12 sãoopinião de especialista de nível V.

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Resumos

SuprimentoSanguíneo à Medulaespinal e suasImplicaçõesCirúrgicas

Matthew W. Colman, MD,Francis J. Hornicek, MD, PhD eJoseph H. Schwab, MD

O suprimento sanguíneo à es-pinha é baseado em uma estru-tura vascular segmentar pre-visível em cada nível espinhal,mas as reais artérias radicu-lomedulares, que alimentam ovaso de suprimento do cordãodominante, ou seja, a artériaespinhal anterior, são relativa-mente poucas e suas locali-zações variam. Sob condiçõespatológicas, como o enxerto destent aórtico, cirurgia paradeformidade espinhal ou res-secção de tumor espinhal, osacrifício de um vaso radicu-lomedular dominante pode ounão levar à isquemia da me-dula espinal, dependendo dosmecanismos de autorregulaçãodinâmicos ou colaterais paracompensar sua perda. A eluci-dação dos exatos mecanismospara esta compensação requerum estudo adicional, mas seráauxiliada pela angiografia com-parativa pré, intra e pós-opera-tória. Os protocolos em nossocentro e em outros minimizamo risco de isquemia da medulaespinal durante o sacrifício dovaso radiculomedular plane-jado.

J Am Acad Orthop Surg2015;23:581-591

AbordagensCirúrgicas aoAcetábulo eModificações naTécnica

Norele Jean Cutrera, MD, Daphne Pinkas, MD e Jose Bernardo Toro, MD

As lesões acetabulares são comfrequência de difícil tratamen-to porque o acetábulo é circun-dado por muitas importantesestruturas, tornando o acessodifícil e algumas vezes peri-goso. As exposições cirúrgicasdo acetábulo são complexas erequerem uma significativahabilidade e um profundoconhecimento da anatomiapélvica. Cada abordagem pos-sui suas limitações e a morbi-dade potencial associada comestas exposições pode ser as-sustadora. Recentes modifi-cações às tradicionais aborda-gens acetabulares foram desen-volvidas para tratar destesaspectos. O conhecimento dasexposições cirúrgicas ilioin-guinais, de Kocher-Langenbecke iliofemorais estendidas e ospotenciais desvantagens asso-ciadas com cada abordagemsão essenciais para otimizar otratamento e minimizar a mor-bidade.




Resumos

Pé Talo VerticalCongênito: Etiologia eManejo

Mark Miller, MD e Matthew B. Dobbs, MD

O pé talo vertical congênito éuma rara deformidade do pé. Sedeixado sem tratamento, elecausa significativa incapaci-dade, incluindo dor e limitaçõesfuncionais. Embora a etiologiado pé talo vertical seja provavel-mente heterogênea, uma recenteevidência fortemente sustentauma causa genética o ligando agenes expressos du-rante odesenvolvimento inicial domembro. O manejo tradicionalpara o pé talo vertical envolvecirurgias extensas que estãoassociadas com significa-tivascomplicações em curto e longoprazo. Uma abordagem minima-mente invasiva que se baseia namanipulação seriada e imobi-lização para obter grande parteda correção se mostrou pro-duzindo excelentes resultados

em curto prazo a respeito da cor-reção clínica e radiográfica emcasos isolados e não isolados dopé talo vertical. Embora os estu-dos em longo prazo sejamnecessários, atingir a correçãosem a cirurgia extensa podelevar a um pé mais flexível efuncional, tanto quanto o méto-do de Ponseti fez para o pé torto.


Deformidades emBotoeira e Em Pescoço de Cisne

Kathleen E. McKeon, MD eDonald H. Lee, MD

As deformidades em botoeira eem pescoço de cisne do dedopodem ser o resultado de umtraumatismo. A complexa ana-tomia do mecanismo extensordo dedo torna desafiador a com-preensão das patomecânicasdestas deformidades. Estas de-

formidades pós-traumáticas nãodevem ser confundidas comaquelas associadas com artriteinflamatória porque as opçõesde tratamento são com frequên-cia bem diferentes. Uma avali-ação clínica precisa é essencialpara a seleção do método detratamento apropriado. O examefísico, incluindo o teste de Elsone intrisic-plus e radiografia sim-ples são importantes ferramen-tas para o diagnóstico. Uma va-riedade de modalidades de trata-mento não cirúrgicas e cirúrgi-cas pode ser usada para restauraro movimento das articulaçõesinterfalângicas proximal e distale reequilibrar as forças nestasarticulações. Uma compreensãoda anatomia, apresentaçãoclínica, opções de tratamento eresultados esperados é crucialpara o tratamento ideal dasdeformidades em botoeira e empescoço de cisne pós-traumá-ticas.



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