Upload
instituto-velasco
View
2.664
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Os pacientes que sofreram ressecções tumorais da maxila ou que possuem grande reabsorção óssea posterior, representam um grande desafio para o processo reabilitador, já que o tratamento proposto a estes pacientes seria baseado em grandes reconstruções ósseas, através de enxertos extra-orais o que ocasionaria um alto grau de morbidade, alto custo e um prognóstico duvidoso. O implante zigomático surgiu como uma alternativa de tratamento para esses pacientes, proporcionando uma reabilitação rápida, com menor morbidade e com grande índice de sucesso. Existem basicamente quatro técnicas cirúrgicas para a instalação do implante zigomático: Técnica de Branemark, Técnica de Stella, Técnica de Migliorança e Técnica de Migliorança Modificada. Diante dessas opções, o trabalho teve intuito de descrever as diferentes técnicas cirúrgicas, a fim de discutir quais são as indicações, as contra-indicações e a eficácia dessas. Pode-se concluir que o que determina qual a melhor técnica a ser utilizada é a anatomia óssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista.
Citation preview
Karina Lika Hoshino
Técnicas Cirúrgicas de
Implante Zigomático
São Paulo
2009
Karina Lika Hoshino
Técnicas Cirúrgicas de
Implante Zigomático
Monografia apresentada para obtenção do
título de Especialista em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial
Orientador: Rogério Gonçalves Velasco
São Paulo 2009
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, que sempre me apoiaram e me ensinaram a
enfrentar todas as dificuldades de cabeça erguida.
Ao meu irmão, Giohji, por sua alegria, amizade e carinho. Você foi
o meu melhor presente!
A minha avó, que é uma segunda mãe para mim. Sempre
disposta a ajudar.
Ao Victor, meu namorado, pela companhia e amor. Você faz de
mim uma pessoa melhor.
Ao sr. Paulo (in memorian), que sempre me tratou com tanto
carinho, e me recebeu como sendo mais uma filha. Obrigada por tudo!
AGRADECIMENTOS Ao professor Rogério, pelas magníficas aulas que recebemos.
Você será uma pessoa que sempre admirarei pelo seu esforço, caráter e
responsabilidade.
As minhas amigas Celinha e Grazi, que me fizeram companhia
durante todo o curso. Sem vocês o curso não seria o mesmo! Eu aprendi
muito com vocês! Tanto cirurgia, como sabedorias para a minha vida.
Ao representante de classe, Luis Henrique e ao amigo Rachid,
pelas intermináveis caronas. Obrigada por todos os passeios que
fizemos por São Paulo.
A Dani e Aurélio, pela amizade, e a grande ajuda que vocês
fizeram para que esse trabalho conseguisse ser desenvolvido.
As meninas do Ceto, pela educação, simpatia e carinho que nos
proporcionarm durante todo o curso.
A Andréia e Neide, pela grande competência e assistência
durante o curso.
EPÍGRAFE
“A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, ria e viva intensamente, antes que a
cortina se feche e a peça termine sem aplausos.”
Charles Chaplin
RESUMO
Os pacientes que sofreram ressecções tumorais da maxila ou que
possuem grande reabsorção óssea posterior, representam um grande
desafio para o processo reabilitador, já que o tratamento proposto a
estes pacientes seria baseado em grandes reconstruções ósseas,
através de enxertos extra-orais o que ocasionaria um alto grau de
morbidade, alto custo e um prognóstico duvidoso. O implante zigomático
surgiu como uma alternativa de tratamento para esses pacientes,
proporcionando uma reabilitação rápida, com menor morbidade e com
grande índice de sucesso. Existem basicamente quatro técnicas
cirúrgicas para a instalação do implante zigomático: Técnica de
Branemark, Técnica de Stella, Técnica de Migliorança e Técnica de
Migliorança Modificada. Diante dessas opções, o trabalho teve intuito de
descrever as diferentes técnicas cirúrgicas, a fim de discutir quais são as
indicações, as contra-indicações e a eficácia dessas. Pode-se concluir
que o que determina qual a melhor técnica a ser utilizada é a anatomia
óssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista.
Palavras Chaves: Implante Zigomático; Maxila Atrófica,
Zigomático.
ABSTRACT
The patients that suffered tumoral resections of the maxilla or that
have severe posterior bone reabsorption represent a great challenge to
the rehabilitation process, because the treatment proposed to these
patients would be based in extensive bone reconstruction through extra-
oral bone grafts, what would result in a high morbid procedure, a high
cost and dubious prognostic. The zygomatic implant arrived as an
alternative treatment to these patients, providing a quick rehabilitation,
less morbidity and greater success rate. Acording to the literature review
there are basically four surgery techniques: Branemark’s technique,
Stella’s technique, Migliorança’s technique and Modified Migliorança’s
technique. Before these options, this research has the intention to
describe the different surgical techniques to purpose the indication and
counter indications of each one. From this research, we can conclude
that what determines the best technique to be used is the jaw bone
anatomy, mouth opening and antagonist arch.
Key words: Zygomatic Implant, Atrophic Maxilla, Zygoma
SUMÁRIO
Listas de Tabelas e Figuras 8
1. Introdução 10
2. Proposição 13
3. Revisão de Literatura 14
3.1. Eficácias das Fixações Zigomáticas 14
3.2. Anatomia do Osso Zigomático 17
3.3. Biomecânica do Implante Zigomático 19
3.4. Presença de Implantes Atravessando a Região do seio Maxilar 22
3.5. Técnica cirúrgica de Branemark 23
3.6. Técnica Cirúrgica de Stella ( Técnica da Fenda Sinusal) 27
3.7. Técnica Cirúrgica de Migliorança 31
3.8. Técnica Cirúrgica Migliorança Modificada 35
4. Discussão 39
5. Conclusão 44
6. Referências 45
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Figura 1 Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando o
Implante Zigomático está associado a implantes convencionais
20
Figura 2 Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando há apenas o Implante Zigomático
21
Figura 3: Incisão na vestibular, similar a uma incisão para Le Fort I, na região dos primeiros molares (BRANEMARK et al., 2004)
24
Figura 4: Posicionamento da janela óssea na parede anterior da maxila (BRANEMARK et al., 2004)
25
Figura 5: Passagem da broca espiral de 2,9mm (BRANEMARK et al., 2004)
26
Figura 6: A incisão é realizada sobre a crista do rebordo, seguindo de uma tuberosidade a outra (STELLA & WARNER, 2000)
28
Figura 7: O lado esquerdo mostra o descolamento realizado pela técnica de Stella, enquanto que o lado direito caracteriza o descolamento realizado pela técnica de Branemark (STELLA & WARNER, 2000).
28
Figura 8: A sonda medidora de profundidade do implante está inserida no interior do buraco, permitindo a simulação da angulação do implante (STELLA & WARNER, 2000).
29
Figura 9: Imagem da fenda sinusal (STELLA & Warner, 2000). 29 Figura 10 Posicionamento do implante zigomático na técnica de
STELLA (STELLA & WARNER, 2000) 31
Figura 11: Posicionamento do implante zigomático, no ponto de vista palatino. Observe o posicionamento da plataforma exatamente sobre a crista do rebordo (STELLA & Warner, 2000).
31
Figura 12: Instrumentação com broca esférica, penetrando pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular, externamente ao seio maxilar, até atingir o corpo do osso zigomático. (MIGLIORANÇA, 2008)
32
Figura 13: Leito de instrumentação realizado pela broca esférica (MIGLIORANÇA, 2008)
32
Figura 14: Instrumentação com broca Twist 2,9 mm (MIGLIORANÇA, 2008)
33
Figura 15: Instalação da fixação Zigomática, utilizando-se uma chave manual para determinação do melhor posicionamento protético (MIGLIORANÇA, 2008)
33
Figura 16: Vista lateral do posicionamento final do implante zigomático (MIGLIORANÇA, 2008)
34
Figura 17: Vista oclusal do posicionamento da plataforma protética (MIGLIORANÇA, 2008)
34
Figura 18: Utilização de fresa tipo maxi-cut com 5 mm de diâmetro (a mesma medida do terço coronal do implante) para modelar o leito sobre a crista, possibilitando o melhor assentamento da
36
fixação. (MIGLIORANÇA, 2008) Figura 19: Instrumentação com broca esférica, a partir do leito sobre a
crista que foi confeccionado anteriormente. (MIGLIORANÇA, 2008)
37
Figura 20: Posicionamento Final do implante zigomático (MIGLIORANÇA , 2008)
37
Figura 21: Vista oclusal do posicionamento Final do implante zigomático. (MIGLIORANÇA, 2008)
37
Figura 22: Posicionamento da plataforma protética. (MIGLIORANÇA, 2008)
38
Tabela 1: Comparação das áreas de stress com a força vertical 21 Tabela 2 Comparação da área de stress com a força lateral 22 Tabela 3 Taxas de sucesso e insucesso 35
10
1. INTRODUÇÃO
Atualmente houve um grande aumento nos tratamentos odontológicos
associados ao implante, tal acontecimento se deve a vários fatores, dentre eles:
o aumento da qualidade e da expectativa de vida da população, desempenho
insatisfatório das próteses removíveis quanto a mastigação e estabilidade,
aspectos psicológicos da perda dental e a previsibilidade a longo prazo, que as
próteses implantossuportadas vem apresentando (BRANEMARK et al., 2004).
Nesses últimos vinte anos temos uma ampla e detalhada documentação
de casos clínicos de pacientes, edêntulos ou parcialmente edêntulos, reabilitados
proteticamente através de implantes, cujos resultados mostram ser bastante
previsíveis e satisfatórios (BRANEMARK et al., 2004).
Atualmente, a fixação de implantes convencionais em pacientes com
maxila severamente atrófica ainda é um processo complicado, visto que muitas
vezes é impossível realizar tal procedimento sem a realização de enxerto ósseo,
cuja função é corrigir e normalizar a relação maxilo-mandibular, criando um
volume e uma qualidade óssea adequada.
Os enxertos do tipo autólogo ou homólogo normalmente são os materiais
de escolha para a solução desse problema (IGNÁCIO et al., 1996), já que é o
que apresenta maior poder osteogênico e, quando disponível, provavelmente é o
material de escolha (BOYNE, 1973; DUPOIRIEUX et al., 1994). Entretanto, os
autógenos têm as desvantagens de não serem inesgotáveis e a sua obtenção
exigir abordagem cirúrgica da área doadora, com todos os riscos inerentes de
11
uma operação, tais como: perda excessiva de sangue, pneumotórax, infecção da
ferida, dor, parestesia, cicatrizes e dificuldade de movimentação (IGNÁCIO et al.,
1996; YAMAMOTO et al., 1993). Já no caso dos alógenos, os bancos de ossos
são apenas uma esperança para a vasta maioria dos cirurgiões, pois estão
disponíveis somente em grandes centros que disponham de estrutura necessária
(IGNÁCIO et al., 1996); além do que a eficiência dos enxertos ósseos alógenos
na implantodontia ainda não foi determinada cientificamente.
O procedimento de enxerto ósseo apresenta, inevitavelmente, um certo
componente de risco, uma vez que, além de demandar uma técnica cirúrgica
apurada, ele requer uma boa qualidade de tecido mole da região receptora e
excelente estado geral de saúde do paciente, pré-requisitos esses, que às vezes
mesmo presentes não garantem o sucesso do enxerto (BRANEMARK et al.,
2004).
Perante esse quadro de imprevisibilidade dos enxertos em maxilas
atróficas, Branemark e sua equipe passaram a aplicar em alguns centros de
pesquisas uma alternativa de tratamento conhecida como fixação zigomática
(BRANEMARK et al., 2004).
As fixações zigomáticas representam uma excelente alternativa de
tratamento para os casos de reabilitação de maxila atrófica; tendo em vista que o
paciente com uma cirurgia única terá seu trabalho concluído muito mais
rapidamente, com menos riscos e maior previsibilidade.
As cirurgias ablativas, rotineiramente aplicadas nos tratamentos de
tumores malignos que acometem a região dos maxilares, deixam seqüelas
estéticas acentuadas. Em algumas situações, as fixações zigomáticas são uma
12
valiosa alternativa para alicerçar próteses bucomaxilofaciais, que reabilitam
estética e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegração
harmoniosa ao convívio social (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997).
O implante zigomático consiste na fixação de um implante de titânio, cujo
comprimento varia de 35 a 60mm, que possui sua porção cervical ancorada no
processo alveolar da maxila e a porção apical no corpo do zigoma (MORAES, et
al., 2001).
Como, muitas vezes, o implante fica com parte da sua extensão em
contato com a mucosa sinusal, dentro do seio maxilar, e aloja-se no corpo do
osso zigomático, o procedimento cirúrgico para a colocação de fixações
zigomáticas requer um cuidado especial. Desvios do ângulo de inserção podem
resultar em um ponto de travamento inadequado, oferecendo riscos a estruturas
tão nobres como a órbita (UCHIDA et al., 2001).
O sucesso das cirurgias para colocação de implantes está condicionado a
um planejamento, cuja função é fornecer detalhes sobre a quantidade e
qualidade óssea dos prováveis sítios de implante, e com isso determinar qual
técnica cirúrgica será utilizada.
13
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho é apresentar as diferentes variações da técnica
cirúrgica de implante zigomático, realizando uma análise comparativa destas.
14
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Eficácia das Fixações Zigomáticas
A fixação zigomática foi inicialmente idealizada para o tratamento de
pacientes multilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares, nos
quais resta somente a região maxilar, nasal e zigomática como zona de
ancoragem para a reabilitação protética oral ou facial (JENSEN et al., 1992;
WEISCHER et al., 1997).
PAREL et al. (2001), realizaram um estudo retrospectivo de 65 implantes
zigomáticos instalados em 27 pacientes (24 pacientes haviam sofrido
maxilectomia e 3 possuíam fenda palatina). Depois de 6 anos de realizada a
reabilitação protética, constatou-se que o índice de sucesso havia sido de 100%.
BRANEMARK et al. (2001) apresentaram um estudo com 165 pacientes
nos quais foram realizados enxertos onlay do tipo autógeno com simultânea
colocação de implantes. Todos os pacientes foram acompanhados por no
mínimo 2 anos, sendo que alguns tiveram acompanhamento por até 15 anos.
Após 10 anos de acompanhamento houve a perda de 20% dos implantes. A
recolocação de novos implantes foram indicados em 23% desses pacientes para
aliviar ou reduzir as complicações, porém o índice de sucesso dessa vez foi de
apenas 77%.
Diante desse quadro, Branemark resolveu realizar um estudo utilizando
implantes de fixação no zigomático como uma alternativa para os casos em que
15
já houve uma perda de implante, ou então em casos de maxilas severamente
reabsorvidas que exigiriam uma quantidade muito grande de enxerto e
conseqüentemente acarretaria em uma maior morbidade ao paciente
(BRANEMARK et al., 2004)
A técnica original da fixação no zigomático foi descrita por BRANEMARK
em 1998, no qual ele apresentou casos clínicos de 164 fixações de zigomático
que foram acompanhados por dez anos, obtendo um índice de sucesso de 97%
(BRANEMARK, 1998 apud GIL et al., 2007).
BEDROSSIAN et al. (2002) realizaram 44 implantes zigomáticos e 80
implantes na região entre os pré-molares superiores em 22 pacientes. Depois de
34 meses, constatou-se 100% de sucesso nos implantes zigomáticos e 91,25%
nos implantes convencionais.
BRANEMARK et al. (2004) realizou um estudo no qual 52 implantes
zigomáticos e 106 implantes convencionais foram instalados em 28 pacientes.
Após 5 a 10 anos verificou-se um índice de sucesso de 94% nos implantes
zigomáticos e 73% nos convencionais.
MALAVEZ et al. (2004) avaliaram o índice de sucesso de 103 implantes
zigomáticos que foram inseridos em 55 maxilas atróficas. Após 6-48 meses de
acompanhamento dos implantes já em função mastigatória, não foi constatado
nenhum caso de encapsulamento fibroso do implante, e todos apresentavam-se
em função satisfatória.
HIRSCH et al. (2004) realizaram 124 implantes zigomáticos, dos quais
97,9% sobreviveram. Após um ano de realizada a reabilitação protética,
16
verificou-se que 80% dos pacientes estavam satisfeitos com a prótese e 60%
não apresentavam inflamação na região periimplantar.
SCHIMIDT et al. (2004) realizaram uma análise retrospectiva de 9
pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial e que foram reabilitados
com implantes zigomáticos. A ressecção do maxilar ocorreu devido as seguintes
razões: tumor maligno da glândula salivar (n=2), carcinoma de células
escamosas (n=5), mucormicose maxilar (n=1) e maxila atrófica que sofreu
infecção secundária subperiostal na região do implante. Um total de 28 implantes
zigomáticos e 10 implantes Standard foram instalados para a reabilitação desses
pacientes. Seis implantes zigomáticos e 3 standard falharam, provavelmente
porque esses pacientes haviam sofrido radioterapia.
LANDES (2005) analisou, por 14-53 meses, 12 pacientes que sofreram
ressecção da maxila e que foram reabilitados proteticamente, somando um total
de 28 implantes zigomáticos e 23 implantes convencionais instalados. O índice
de sucesso obtido nesse estudo foi de 71%, concluindo-se, portanto, que os
implantes zigomáticos possibilitaram uma maior estabilidade protética,
proporcionando assim uma melhor estética, fonética, função mastigatória e
conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.
BEDROSSIAN et al. (2006) realizaram um estudo no qual avaliaram o
índice de sucesso da reabilitação em carga imediata de 28 implantes zigomáticos
e 55 implantes convencionais instalados em 14 pacientes totalmente edêntulos.
Após um ano de acompanhamento verificou-se que o índice de sucesso foi de
100%. Com isso, concluiu-se que o uso de implantes zigomáticos associados a 4
implantes na região de pré-maxila é uma alternativa de tratamento bastante
17
promissora para a reabilitação de maxilas atróficas sem a utilização de enxertos
e com função imediata da prótese.
PEÑARROCHA et al.(2007) apresentaram 21 casos de reabilitação de
maxilas atóficas com a fixação de 40 implantes zigomáticos e 89 implantes
convencionais. Segundo os autores, em um período de acompanhamento de 29
meses, houve um índice de sucesso de 100% dos implantes zigomáticos e
apenas dois implantes convencionais falharam.
URGELL et al. (2008) avaliaram 101 implantes zigomáticos que foram
instalados em 54 pacientes com maxilas severamente atróficas. O índice de
sucesso foi de 96,04%, além disso os pacientes relataram estarem satisfeitos
com o tratamento cirúrgico e protético.
3.2. Anatomia do Osso Zigomático
A fim de estudar a anatomia do osso zigomático, UCHIDA et al. (2001),
seguindo as descrições cirúrgicas de Branemark, realizaram medidas da maxila
e do zigoma em 12 cadáveres (n= 22 lados) da Universidade de Medicina de
Saga. Os cadáveres foram subdivididos em dois grupos: os de baixa estatura
(140cm a 159cm) e os de alta estatura (160cm a 180cm). Ele observou que um
implante zigomático de 3.75mm de diâmetro necessita de um osso zigomático de
pelo menos 5.75mm de espessura para que haja um bom travamento e
conseqüentemente a osseointegração. Por isso, o cirurgião deve ter muito
cuidado para evitar a exposição de roscas da fixação zigomática dos pacientes
de baixa estatura, já que estes apresentam um zigoma com espessura média de
18
5,68mm. Com relação a inclinação do implante, verificou-se que uma angulação
menor ou igual a 43,8º aumenta o risco de perfuração da fossa infratemporal ou
da região lateral da maxila; agora se a inclinação for igual ou maior do que 50,6º
há o aumento do risco de perfuração do assoalho de órbita. A angulação do
implante deverá alterar de acordo com a estatura do paciente, pois de acordo
com essa pesquisa, aqueles de maior estatura deverão ter seus implantes
fixados com uma angulação menor, e aqueles de baixa estatura terão seus
implantes instalados em uma maior angulação.
Em outro estudo, RIGOLLIZZO et al. (2005) estudaram as variações e
padrões anatômicos do osso zigomático, estabelecendo uma estatística média
em relação à amostra para estabelecer os melhores pontos para ancoragem dos
implantes no referido local. Segundo a metodologia utilizada, é possível a
instalação de duas fixações zigomáticas, pois a área disponível para ancoragem
é suficiente para esse fim.
Em 2003, NKENKE et al., através de tomografia computadorizada e
histomorfometria, examinou 30 zigomáticos humanos; nos quais observou-se
que esse osso é bastante trabeculado, não sendo favorável para a instalação de
implantes. Porém, o sucesso dos implantes zigomáticos acaba ocorrendo devido
ao fato do implante ser longo e atravessar quatro porções de osso cortical.
Em 2005, KATO et al. realizaram uma pesquisa semelhante a essa
utilizando osso zigomático de cadáveres edêntulos, nos quais ele constatou que
a presença de um trabeculado ósseo mais largo e espesso na região apical da
fixação é que promove o travamento inicial do implante.
19
3.3. Biomecânica do Implante Zigomático
Segundo BRANEMARK et al. (2001), as fixações zigomáticas devem
sempre estar associadas à no mínimo 2 implantes convencionais na região
anterior da maxila para um melhor desempenho biomecânico.
Em 2003, BOTHUR et al., apresentaram uma modificação da técnica
padrão de fixação zigomática para os casos de atrofia maxilar severa, em que
não há estrutura óssea o suficiente para a instalação de dois implantes
convencionais na região anterior; os autores indicaram, nesses casos, a
instalação de três implantes zigomáticos de cada lado da maxila (na região de 2º
molar, pré-molar e incisivo lateral). Entretanto, os autores afirmaram que apenas
duas fixações zigomáticas colocadas bilateralmente já seriam o suficiente.
BALSHI et al. (2003), apresentaram um caso clínico, no qual eles
demonstraram ser possível instalar dois implantes zigomáticos bilateralmente
associados a implantes convencionais na maxila anterior. Segundo o autor, isso
foi uma alternativa lógica para solucionar esse caso de maxila atrófica, já que a
paciente tinha um histórico de reabsorção de todo o enxerto de ilíaco.
Segundo BRANEMARK et al. (2004), em casos de extrema reabsorção da
maxila, na qual a parede entre o seio maxilar e a cavidade nasal é muito fina e o
enxerto ósseo é contra-indicado, uma alternativa de tratamento seria a instalação
de dois implantes zigomáticos de cada lado.
UJIGAWA et al. (2007) realizaram um estudo para analisar a distribuição
de forças do implante zigomático na estrutura cranioacial, Para isso utilizou-se
um sistema digital que cria estruturas craniofaciais em três dimensões. Nesse
20
estudo comparou-se a distribuição das forças em implantes zigomáticos
associados ou não com implantes convencionais. Quando o implante zigomático
está associado a implantes convencionais o stress não se concentra ao redor do
osso zigomático, sendo então distribuído por toda a maxila. Já no caso em que
não há a associação com implantes convencionais, a região de stress acaba se
concentrando no osso zigomático e no próprio implante, tanto na região de união
com o abutment quanto no meio do corpo do implante. Durante a mastigação, o
stress é suportado principalmente pelo osso zigomático, que transfere essa força
através da crista infra-zigomática para a região do processo frontal e temporal do
zigomático. Conclui-se, portanto, que nos casos em que há a associação do
implante zigomático com implantes convencionais há uma melhor distribuição
das forças.
Força vertical Força lateral
Fig. 1. Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando o Implante Zigomático está associado a implantes convencionais (UJIGAWA et al., 2007)
21
Força vertical Força lateral
Fig. 2. Simulação da distribuição das forças mastigatórias quando há apenas o Implante Zigomático (UJIGAWA et al., 2007)
Tabela 1. Comparação das áreas de stress com a força vertical (UJIGAWA et al. (2007). A coluna Azul representa o modelo de implante zigomático associado com implantes convencionais. A coluna vermelha representa o modelo que contém apenas implante zigomático
22
Tabela 2: Comparação da área de stress com a força lateral (UJIGAWA et al., 2007). A coluna Azul representa o modelo de implante zigomático associado com implantes convencionais. A coluna vermelha representa o modelo que contém apenas implante zigomático
3.4. Presença de Implantes Atravessando a Região do seio Maxilar
Como no processo de levantamento do seio maxilar, o implante
zigomático necessita que sejam realizados exames pré-operatórios da região do
seio maxilar para que seja confirmado a ausência de qualquer infecção ou
patologia no local. De acordo com PETRUSON (2004), a presença de implantes
atravessando a membrana sinusal parece não causar reações inflamatórias na
região, quando esta se encontra saudável.
NAKAI et al. (2003), realizaram a tomografia computadorizada dos
pacientes (n=9) que haviam instalado implantes zigomáticos (n=15) há seis
meses, constatando que nenhum seio maxilar apresentava sinusite.
PETRUSON (2004) avaliou, através de sinuscopia, 14 pacientes que
apresentavam implantes convencionais ou zigomáticos atravessando a região do
seio maxilar ou fossa nasal. Segundo o autor, nenhum caso apresentava sinais
23
de inflamação ou secreção ao redor da mucosa nasal e sinusal. Em alguns
casos, os implantes encontravam-se cobertos pela mucosa, enquanto que em
outros, os implantes estavam somente parcialmente cobertos pela mucosa, mas
mesmo nesses casos a mucosa apresentava-se normal.
Entretanto, em alguns casos o paciente com implante zigomático pode
contrair uma infecção no trato respiratório, que pode obstruir os óstios maxilares,
causando uma sinusite. Esta por sua vez, pode se tornar crônica, sendo então,
necessário uma intervenção cirúrgica para restaurar a ventilação dos seios
maxilares (PETRUSON, 2004).
3.5. Técnica cirúrgica de Branemark
A técnica cirúrgica original de branemark foi primeiramente descrita em
1998, quando BRANEMARK publicou um artigo no qual ele relata a instalação de
164 implantes zigomáticos com um acompanhamento de 10 anos, apresentando
um índice de sucesso de 97% (GIL et al., 2007). Para descrever esta técnica,
usou-se como referência o artigo de BRANEMARK et al. (2004), por este ser
uma publicação mais atual da técnica original.
Primeiramente realiza-se uma incisão na vestibular, similar a uma incisão
para Le Fort I, na região dos primeiros molares. Quando um enxerto simultâneo
está planejado para a região anterior, a incisão deve ser extendida mais para
vestibular, próximo aos lábios para que haja um tecido mucoperiostal mais
espesso para recobrir o enxerto.
24
Uma pequena incisão relaxante é realizada no sentido palatino para que
seja possível uma melhor exposição da crista alveolar, assim como do palato
duro. A mucosa nasal é dissecada, a fim de proporcionar uma melhor
visibilidade, favorecendo a compreensão dos detalhes da anatomia local.
Fig 3 - Incisão na vestibular, similar a uma incisão para Le Fort I, na região dos primeiros
molares (BRANEMARK, et al., 2004).
Em seguida, a dissecção deve ser extendida até a crista infrazigomática,
para isso, o nervo infra-orbitário deverá ser localizado e a região zigomática é
exposta. Normalmente, algumas fibras do músculo masseter acabam tendo que
ser cortadas, para que seja possível a exposição da parte anterior do arco
zigomático. Feito isso, a dissecção deve possibilitar a localização da incisura
posterior do osso zigomático.
Com o auxílio de uma broca esférica, uma janela de aproximadamente 5 x
10mm é aberta na região súpero-lateral da parede anterior da maxila,
acompanhando o pilar zigomático. Feito isso, descola-se a membrana sinusal na
área correspondente ao trajeto do implante no interior do seio maxilar. A janela
25
óssea deverá permitir a visualização da parte interna do zigoma, onde a fixação
fará a sua ancoragem. Para melhorar a visualização no interior do seio maxilar,
pode-se colocar no seu interior uma gaze embebida com adrenalina por alguns
minutos; desta forma evita-se o sangramento.
Fig 4 – Posicionamento da janela óssea na parede anterior da maxila (BRANEMARK, et
al., 2004).
Preparado a janela, inicia-se a confecção do alvéolo cirúrgico. Com uma
broca esférica de 2,9mm de diâmetro, inicia-se uma perfuração na porção
palatina do osso alveolar, adentrando o teto do seio maxilar.
Com a broca espiral de 2,9mm de diâmetro, faz-se a perfuração completa
transfixando o zigoma até a sua emergência externa. Com o uso do afastador na
região do processo zigomático, é possível proteger os tecidos moles de danos
com a broca.
Em seguida uma broca piloto de 3,5mm de diâmetro é utilizada para
alargar o alvéolo confeccionado. Para evitar que a broca piloto desvie da direção
planejada, esta apresenta uma ponta não cortante de 2,8mm de diâmetro.
26
Fig 5 – Passagem da broca espiral de 2,9mm (BRANEMARK, et al., 2004).
A preparação do alvéolo é seguida pelo uso da broca espiral de 3,5mm
que apresenta a ponta cortante. Com o auxílio de uma sonda milimetrada,
confere-se a profundidade obtida.
Devido ao risco de alargamento excessivo do alvéolo, o Countersink de
4mm só é usado quando o osso palatino é espesso ou denso. Durante toda a
preparação do alvéolo com as brocas é necessário o uso de irrigação externa
com soro.
O implante zigomático é então inserido lentamente, de forma que a sua
porção apical atravesse todo o osso zigomático, e a porção cervical fique
ancorada na crista alveolar. Por fim, o montador é removido e o cicatrizador é
instalado.
A sutura deve ser realizada em planos, para que os músculos sejam
reposicionados adequadamente, evitando-se assim a formação de espaços
27
vazios na região retrozigomática. A submucosa deve ser suturada de forma que
a janela confeccionada seja totalmente recoberta.
3.6. Técnica Cirúrgica de Stella (Técnica da Fenda Sinusal)
Diante de um grande índice de sucesso do implante zigomático, os
autores STELLA & WARNER (2000), decidiram realizar algumas modificações na
técnica original de BRANEMARK (1998), a fim de simplificar a instalação do
implante.
De acordo com STELLA & WARNER (2000), a incisão é realizada de um
túber ao outro em cima da crista do rebordo. Em seguida, uma relaxante vertical
de aproximadamente 1cm é feita bilateralmente na extensão posterior da incisão.
Com o auxílio de um elevador de periósteo, a tradicional exposição Le Fort I é
realizada, porém nesta técnica o descolamento é realizada somente até a base
da borda piriforme, subindo até a direção da região inferior ao nervo infraorbitário
e contornando a porção inferior do corpo do zigoma; enquanto que na técnica de
Branemark a dissecção é realizada até a borda superior do arco zigomático para
que seja possível a realização da antrostomia.
28
Fig 6. A incisão é realizada sobre a crista do rebordo, seguindo de uma tuberosidade a
outra (STELLA & WARNER, 2000)
Fig 7. O lado esquerdo mostra o descolamento realizado pela técnica de Stella, enquanto
que o lado direito caracteriza o descolamento realizado pela técnica de Branemark (STELLA &
WARNER, 2000).
Com o auxílio de uma broca 703, confecciona-se um furo atravessando o
osso e a cavidade sinusal na extensão superior do contorno do corpo do zigoma.
29
A sonda medidora de profundidade, a qual possui um pequeno gancho em sua
extremidade, é colocada no furo realizado pela broca para simular a angulação
do implante. Feito isso, um segundo furo é confeccionado sob a linha de
angulação do implante, a 5mm acima da crista do rebordo. Obtidos esses dois
pontos, uma fenda é confeccionada de forma a uni-los em linha reta.
A região superior da fenda extende-se a região do corpo do zigoma, onde
um sólido osso é encontrado. Já na região inferior da fenda, temos a proximidade
do assoalho do seio maxilar. Essa fenda é confeccionada diretamente sobre o
osso, sem haver a preocupação de comprometer a membrana sinusal. Em casos
Fig 8. A sonda medidora de profundidade do implante está inserida no interior do buraco, permitindo a simulação da angulação do implante(STELLA & WARNER, 2000).
Fig 9. Imagem da fenda sinusal (STELLA & WARNER, 2000).
30
de maxilas extremamente atróficas, o autor recomenda que seja deixado
aproximadamente 5mm de osso da parede lateral da maxila intacto na região
inferior da fenda. Essa fenda é na realidade uma pequena antrostomia que
servirá de orientação para as brocas do implante. Acompanhando o alinhamento
da fenda, uma pequena marcação é realizada com uma broca esférica na região
da crista do rebordo, a qual indicará o ponto por onde as brocas irão iniciar a
perfuração, além de apresentar a localização do abutment. Nessa técnica, o
abutment fica localizado exatamente sobre a crista do rebordo na região do
primeiro molar.
A perfuração é iniciada com a broca 2.9mm, que por sua vez deverá ter a
sua trajetória no centro da fenda que foi confeccionada anteriormente. A broca
deverá avançar superiormente através da junção da borda lateral da órbita com o
arco zigomático. Seguindo o mesmo percurso da broca 2.9mm, é se passado a
broca piloto 3.5mm e a broca 3.5mm.
Com o auxílio da sonda medidora de profundidade, verifica-se o real
tamanho do preparo para que assim seja possível a seleção do implante
adequado. No momento da instalação do implante é possível visualizar que ele
fica atracado em todas as paredes da fenda, e algumas vezes é até possível
observarmos o implante entrando no corpo do zigoma. Para assegurar uma
adequada angulação da plataforma do implante existe um aparelho rosqueador
hexagonal que é colocado sobre o monta-implante que permite orientar a
posição da plataforma do implante zigomático enquanto está se realizando as
últimas voltas do implante para o travamento.
31
3.7. Técnica Cirúrgica de Migliorança
Segundo MIGLIORANÇA et al (2006), é possível e viável posicionar a
plataforma do implante zigomático mais próxima do rebordo alveolar, sem, no
entanto, passar pela região do seio maxilar, como proposto pela técnica de
Stella. Sendo assim, MIGLIORANÇA et al (2006), propõem uma modificação na
técnica cirúrgica de Stella para a instalação dos implantes zigomáticos.
Fig 10. Posicionamento do implante zigomático na técnica de STELLA (STELLA & WARNER, 2000).
Fig 11. Posicionamento do implante zigomático, no ponto de vista palatino. Observe o posicionamento da plataforma exatamente sobre a crista do rebordo (STELLA & WARNER, 2000).
32
O acesso cirúrgico é igual ao da Técnica de Branemark. A diferença
primordial é que a seqüência de fresagens ocorre totalmente fora da região
interna do seio maxilar.
Feito o descolamento do retalho, inicia-se a fresagem com broca esférica,
realizando-se uma marcação que irá definir a trajetória da broca de 2,9mm, a
qual deve penetrar pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular,
externamente ao seio maxilar, até atingir o corpo do osso zigomático.
A broca esférica deverá ultrapassar a camada cortical da incisura do osso
zigomático, em seguida, com o auxílio da sonda milimetrada, determina-se o
comprimento da fixação zigomática, que deverá ser 2mm aquém da incisura.
Fig. 13. Leito de instrumentação realizado pela broca esférica (MIGLIORANÇA, 2008)
Fig.12. Instrumentação com broca esférica, penetrando pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular, externamente ao seio maxilar, até atingir o corpo do osso zigomático. (MIGLIORANÇA,2008)
33
Em seguida, o leito ósseo é alargado usando as brocas: Twist 2,9 mm,
broca piloto 3,5mm e broca Twist 3,5mm.
O posicionamento final da plataforma das fixações é o mais próximo
possível da crista do rebordo, idealmente na região de primeiro molar.
Fig. 14. Instrumentação com broca Twist 2,9 mm (MIGLIORANÇA, 2008)
Fig. 15. Instalação da fixação Zigomática, utilizando-se uma chave manual para determinação do melhor posicionamento protético (MIGLIORANÇA, 2008)
34
Segundo o autor, através dessa técnica, 98% das reabilitações são
realizadas com carga imediata (MIGLIORANÇA, 2008).
De 1999 a 2007, Migliorança e sua equipe instalaram 982 fixações
zigomáticas, destas, 25 foram perdidas, resultando em uma taxa cumulativa de
sucesso de 97,45%. A tabela abaixo mostra o histórico reabilitador de
Migliorança e sua equipe, com o número de fixações instaladas em cada ano, a
técnica de instalação utilizada,e as taxas de sucesso e insucesso obtidos em
cada técnica (MIGLIORANÇA, 2008)
Fig. 16. Vista lateral do posicionamento final do implante zigomático (MIGLIORANÇA, 2008)
Fig.17. Vista oclusal do posicionamento da plataforma protética (MIGLIORANÇA, 2008)
35
Tabela 3: Taxas de sucesso e insucesso
3.8. Técnica Cirúrgica Migliorança Modificada
Segundo MIGLIORANÇA (2008), em março de 2003 ele realizou uma
cirurgia em um paciente do sexo masculino (56 anos) para a instalação de
implantes convencionais e fixações zigomáticas superiores. Aguardou 5 meses
para a reabertura e confecção da prótese fixa. Na consulta de controle, 3 meses
após de instalado a prótese, foi-se constatado radiograficamente uma
reabsorção óssea no rebordo remanescente ao redor da região cervical da
fixação zigomática direita. Clinicamente a fixação apresentava certa mobilidade
no nível do rebordo, porém, a porção apical da fixação encontrava-se
osseointegrado. O autor decidiu, então, proservar o caso clínico, não observando
nenhuma alteração sigificativa. Com isso o autor concluiu, que se os implantes
zigomáticos estiverem esplintados com outros implantes, não haveria a
necessidade de dupla ancoragem do implante zigomático.
MIGLIORANÇA (2008)
36
Nesta técnica, não há a necessidade de ancoragem na maxila, nem de
realização de janelas ou canaletas de orientação. Sua indicação precisa é para
casos de extrema reabsorção óssea, visando sempre o melhor posicionamento
protético possível.
Definido o ponto de colocação do implante, utiliza-se a broca esférica para
fazer um nicho ou um leito sobre a crista do rebordo. Sobre este nicho repousará
o pescoço da fixação zigomática. Em direção ao osso zigomático, com esta
mesma broca esférica, realiza-se a perfuração inicial do mesmo, como nas
técnicas anteriores, alarga-se o leito ósseo sucessivamente usando as brocas
seqüenciais: Twist 2,9 mm, Piloto 3,5 mm, Twist 3,5 mm sempre tomando o
cuidado de mantê-las apoiadas à parede externa do seio maxilar e à crista do
rebordo. Antes da instalação do implante, pode-se modelar o leito sobre a crista
com o auxílio de uma fresa maxi-cut, para que a fixação seja melhor assentada.
Fig.18. Utilização de fresa tipo maxi-cut com 5 mm de diâmetro (a mesma medida do terço coronal do implante) para modelar o leito sobre a crista, possibilitando o melhor assentamento da fixação. (MIGLIORANÇA, 2008)
37
Fig.19. Instrumentação com broca esférica, a partir do leito sobre a crista que foi confeccionado anteriormente. (MIGLIORANÇA, 2008)
Fig.20. Posicionamento Final do implante zigomático. (MIGLIORANÇA, 2008)
Fig.21. Vista oclusal do posicionamento Final do implante zigomático. (MIGLIORANÇA, 2008)
38
O primeiro caso de reabilitação com a técnica MIgliorança Modificada
realizada pelo autor foi em 15 de dezembro de 2005. Até o momento, 18 casos
foram realizados e controlados, totalizando 38 fixações zigomáticas instaladas
nesta técnica. Dos 38 instalados, dois foram perdidos, ambos no mesmo
paciente, reabilitado com 4 implantes zigomáticos; a perda se deu por uma
infecção local. Resultando em um índice de sucesso de 94,73%. Todos os
implantes realizados por essa técnica receberam carga imediata.
Fig.22. Posicionamento da plataforma protética. (MIGLIORANÇA, 2008)
39
4. DISCUSSÃO
Na técnica cirúrgica preconizada por Branemark é indicado a confecção
de uma janela na parede anterior da maxila para que seja possível uma melhor
visualização da angulação e posição do implante zigomático. Entretanto, em uma
maxila atrófica, muitas vezes, uma janela óssea pode comprometer ainda mais o
suporte ósseo do alvéolo dental remanescente. Outro problema que
encontramos na técnica de Branemark é a posição final do implante zigomático
na cavidade bucal; já que este acaba emergindo na região palatina da crista
alveolar. Com isso, a prótese acaba tendo que ser confeccionada com um
cantilever na posição palatinizada do implante até a superfície oclusal; o que
muitas vezes compromete a configuração da prótese, causando incômodos ao
paciente tanto na fonética quanto na higienização (STELLA & WARNER, 2000).
Entretanto segundo BRANEMARK et al. (2004) e URGELL et al. (2008), a
posição palatinizada do implante não foi motivo de queixa de nenhum paciente,
inclusive a maioria deles só notou a posição do implante quando foram
questionados.
O maior problema da plataforma do implante zigomático ficar mais
palatinizado é a dificuldade de higiene que ele proporciona, como foi constado
em diversas pesquisas que é na porção palatina do implante zigomático que há
maior depósito de placas (AL-NAWAS et al., 2004, NAKAI et al., 2003, HIRSCH
et al., 2004).
40
Em 2004, AL-NAWAS et al. avaliaram o tecido periodontal de 37 implantes
zigomáticos, instalados através da técnica de Branemark. Foi-se constatado que
45% dos implantes zigomáticos instalados apresentavam periimplantite.
Por tanto, segundo AL- NAWAS et al (2004), a posição palatinizada do
implante propicia o desenvolvimento de periimplantite ou hiperplasia gengival,
podendo assim, ocorrer a reabsorção óssea da região palatina, e
consequentemente o desenvolvimento de uma fístula oroantral que poderá, por
sua vez, ocasionar a perda do implante.
Segundo STELLA & WARNER (2000), a sua técnica cirúrgica proporciona
um menor desconforto pós-operatório ao paciente, já que nela há uma menor
dissecção dos tecidos. Além disso, ao eliminar a necessidade de confecção de
janela na região do seio, o tempo cirúrgico diminui, há uma maior proservação do
remanescente ósseo e conseqüentemente uma maior superfície de contato entre
osso-implante.
Contudo, BOYES–VARLEY et al. (2003), contestam esta técnica,
afirmando que ela não permite uma visualização direta do ponto de acesso do
implante no corpo do zigoma, podendo ainda ocasionar alguma perfuração na
parede posterior do seio pela visibilidade limitada. Sendo assim, os autores
apresentam uma modificação no acesso cirúrgico da técnica de Branemark, para
que assim haja uma menor morbidade ao paciente, mas ao mesmo tempo uma
boa visibilidade do campo operatório. O acesso cirúrgico poderia ser realizado
sobre a crista alveolar, estendendo até 1 cm da tuberosidade maxilar; em
seguida, uma relaxante vertical de 1,5 cm é realizada bilateralmente na região de
2º molar; feito isso, uma segunda relaxante é confeccionada na região da
41
espinha nasal, afim de facilitar a mobilização do tecido até a margem infra-
orbitária. Esse tipo de acesso cirúrgico permite também, a exposição de apenas
hemi-maxila, nos casos de implante zigomático unilateral.
Além disso, BOYES–VARLEY et al. (2003), sugerem o uso de implantes
zigomáticos com a inclinação da cabeça em 55º, para que assim seja reduzido
em até 20% o cantilever protético. Segundo os autores, a angulação da cabeça
do implante deve ser determinada de acordo com o formato facial do paciente, se
ele é longo e fino ou pequeno e largo.
Mas o mais vantajoso na técnica de Stella é que o implante acaba
apresentando uma angulação mais vertical com relação ao plano coronal, com
isso o implante acaba se localizando exatamente sobre a crista alveolar da
região de primeiro molar, facilitando assim, a confecção da prótese.
PEÑARROCHA et al. (2005) acompanhou de 12 a 18 meses dez
implantes zigomáticos que foram realizados com a técnica de Stella. Segundo
ele, o posicionamento da plataforma protética realmente fica melhor quando
comparada à técnica de Branemark, entretanto, em casos de extrema atrofia
marginal da crista alveolar e de acentuada concavidade da anatomia local da
maxila, não é possível instalarmos o implante zigomático sobre a crista alveolar
tendo que, portanto, deslocá-lo para uma região mais palatinizada; como acabou
ocorrendo em duas fixações zigomáticas.
Segundo NARY et al. (2008), é possível e viável posicionar a plataforma
do implante zigomático próxima à crista do rebordo alveolar, permitindo melhor
emergência do parafuso protético em relação à superfície oclusal. Porém, não
necessariamente o implante zigomático deverá permanecer parcialmente dentro
42
do seio maxilar, como proposto pela técnica de Stella. Em alguns casos, ao
traçar uma linha imaginária do ponto de inserção eleito no rebordo até o ponto de
inserção do implante no corpo do zigoma, observa-se que a porção média do
implante, que estaria totalmente interna no seio maxilar se fosse usada a técnica
de Branemark, poderá ficar totalmente exteriorizada devido à presença de uma
concavidade típica em maxilas atróficas; assemelhando-se assim à técnica de
Migliorança.
FAZARD et al. (2006), BOTHUR et al. (2003) e NKENKE et al. (2003),
afirmam que o implante zigomático deve ter toda a sua porção cervical rodeada
por osso, para que assim, a sua longevidade seja maior. Pondo assim, em
questionamento o prognóstico de implantes instalados com a técnica de
Migliorança Modificada. Além disso, o estudo realizado por UJIGAWA et al.
(2007), mostra uma grande concentração da força mastigatória na porção média
do implante, com isso torna-se relevante analisar, se quando a porção cervical
não está envolvida por osso não há um comprometimento na biomecânica do
implante.
Em casos em que o paciente apresenta rebordo com grande atresia
transversal, a técnica de Stella sempre deve ser empregada, pois caso contrário,
a plataforma do implante poderá ficar muito palatinizada. Porém, essa técnica e a
técnica de Migliorança devem ser utilizados com cautela, pois a exposição de
roscas desde a região cervical, assim como em implantes convencionais, podem
predispor o paciente a fenestrações mucosas importantes (NARY et al., 2008).
Para um melhor resultado cirúrgico, NARY et al. (2008) e BOYES-
VARLEY et al. (2003), recomendam, independente da técnica cirúrgica
43
selecionada, um amplo descolamento da região zigomática e a abertura do seio
maxilar, com o objetivo de proporcionar uma visualização direta do ponto de
entrada e saída da fixação, seu posicionamento no interior do seio e a
possibilidade de uma melhor irrigação das brocas que atuam no corpo do
zigoma.
Apesar das diversas técnicas cirúrgicas existentes, segundo NKENKE et
al. (2003), RIGOLLIZZO et al. (2005), BOYES-VARLEY et al. (2003), NARY et
al.(2008) , o maior obstáculo para a localização ideal do implante é a anatomia
óssea. Maxilas com grande concavidade vestibular e com atresia transversal
restringem os resultados obtidos nessas técnicas.
Por fim, o posicionamento do implante zigomático acaba sendo ditado por
três locais anatômicos distintos: a posição da sutura fronto-zigomática, o limite da
parede lateral do seio maxilar e a espessura da crista alveolar (BOYES-VARLEY
et al., 2003).
Portanto, quem define qual a melhor técnica a ser utilizada é a anatomia
óssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista; pois uma das maiores
dificuldades é conseguir posicionar o contra-ângulo com brocas de até 60 mm
dentro da cavidade bucal (NARY et al., 2008).
44
5. CONCLUSÃO
A partir desse trabalho, pode-se concluir que o que determina qual a
melhor técnica a ser utilizada é a anatomia óssea maxilar, a abertura bucal e o
arco antagonista.
45
REFERÊNCIAS
1. AL-NAWAS B, WENEGER J, BENDER C, WAGNER W. Critical soft tissue parameters of zygomatic implant. J Clin Periodontol. 2004; 31: 497-500.
2. BALSHI TJ, WOLFINGER GJ, PETROPOULOS VC. Quadruple Zigomatic
Implant Support for Retreatment of Resorbed Illiac Crest Bone Graft Transplant. Implant Dent, 2003; 12(1): 47-53.
3. BEDROSSIAN E, STUPEL L, BECKELY M, INDERSANO T. The zygomatic
implant: preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants.2002; 17: 861-5.
4. BEDROSSIAN E, RANGERT B, STUMPEL L, INDRESANO T. Immediate
function with the zygomatic implant: A Grafteless solution for the patient with mild to advanced atrophy of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006; 21: 937-42.
5. BOTHUR S, JONSSON G, SANDAHL L. Modified technique using multiple
zygomatic implants in reconstruction of the atrophic maxilla: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18 (6): 902-4.
6. BOYNE PJ. Induction of bone repair by various bone grafting materials. Hard
tissue growth, repair and remineralization. Ciba Found Symp., v.11, p.121, 1973.
7. BOYES-VARLEY JG, HOWES DG, LOWNIE JF, BLACKBEARD GA. Surgical modifications to the Branemark zygomaticus protocol in treatment of the severely resorbed maxilla: A clinical Report. Int J Oral Maxillofac Implants, 2003; 18: 232-7.
8. BRANEMARK PI. Surgery and fixture installation. Zygomaticus fixture clinical
procedures (ed 1). Goteborg, Sweden:Nobel Biocare AB; 1998. p.1.
9. BRANEMARK PI, GRONDAHL K, WORTHINGTON P. Osseointegration and autogenous onlay bone grafts: reconstruction of the edentulous atrophic maxilla. Chicago: Quintessence, 2001.
10. BRANEMARK PI, GRONDAHL K, OHRNELL LO, NILSSON P, PETRUSSON B,
SVENSSON B, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique ad long term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hando Surg. 2004; 34:70-85.
46
11. DUPOIRIEUX, L.; COSTES, V.; JAMMET, P.; SOUYRIS, F. Experimental study on demineralized bone matrix (DBM) and coral as bone graft substitutes in maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg., Philadelphia, v.23, n.6, pt.2, p.395-398, Dec.,1994.
12. FAZARD P, ANDERSSON L, GUNNARSSON S, JOHANSSON B. Rehabilitation
of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: An evaluation of implant stability, tissue conditions, and patients’ opinion before and after treatment. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006; 21:399-404.
13. GIL SG, DIAGO MP, MARTINEZ JB, BOWEN EM. Rehabilitation of severely
resorbed maxillae with zygomatic implants: an update. Med Oral Patol Cir Bucal 2007; 12:E216-20.
14. HIRSCH JM, ÖHRNELL LO, HENRY P, ANDREASON L, BRANEMARK P,
CHIAPASCO M, et al. A clinical evaluation of the zygoma fixture: one-year follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofac Surg.2004; 62: 22-9.
15. IGNÁCIO H, MAZZER N, BARBIERI CH, CHIERICI G. Estudo sobre a
aplicabilidade médica da poliuretana derivada da mamona. Resenha Ortopédica, no6, ano 2, 1996.
16. JENSEN OT, BROWND C, BLACKER J. Nasofacial orotheses supported by
osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992, v.7, p.203-11.
17. KATO Y, KIZU Y, TONOGI M, IDE Y, YAMANE GY. Internal structure of zygomatic bone related to zygomatic fixture. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Sep;63 (9):1325-9
18. LANDES CA. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic rehabilitation: a 4
year follow-up study including assessment of quality of life. Clin Oral Implant Res. 2005; 16:313-25
19. MALAVEZ C, ALBARCA M, DURDU F, DAELEMANS P. Clinical outcome of 103
consecutive zygomatic implants: 6- 48 months follow up study. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18- 22.
47
20. MIGLIORANÇA, RM. Reabilitando maxilas atróficas edêntulas sem enxertos Ósseos. Ed Quintessence 2008.
21. MIGLIORANÇA R, ILG JP, SERRANO AS, SOUZA RP, ZAMPERLINI MS.
Exteriorização de fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar: uma nova abordagem cirúrgica. Implant News. 2006; v 3 (1): 30-5.
22. MORAES EJ, MACHADO AN, GONÇALVES A. Implante zigomático: relato de
um caso clínico. Rev Bras Implant.2001; Out-Dez; p 20-1.
23. NAKAI H, OKAZAKI Y, UEDA M. Clinical application of zygomatic implants for rehabilitation of the severely resorbed maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18:566-70.
24. NARY HF, PADOVAN LEM. Fixação Zigomática uma alternativa para
reabilitação de maxilas atróficas. Ed Santos 2008.
25. NKENKE E, HAHN M, LELL M, WILTFANG J, SCHULTZE-MOSGAU S, STECH B, RADESPIEL-TRÖGER M, WILHELM F. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clin Oral Impl Res. 2003; 14:72-9.
26. PAREL SM, BRANEMARK PI,OHRNELL LO, SVENSSON B. Remote implant
anchorage for rehabilitation of maxillary defects. J Prosthet Dent. 2001; 86: 377-81
27. PEÑARROCHA M, URIBE R, GARCIA B, MARTÍ E. Zygomatic implants using
the sinus slot technique: clinical report of a patient series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005; 20:788-92.
28. PEÑARROCHA M, GARCÍA B, MARTÍ E, BORONAT A. Rehabilitation of
severely atrophic maxillae with fixed implant-supported prostheses using zygomatic implants placed using the sinus slot technique: clinical report on a series of 21 patients. Int J oral Maxillofac Implants.2007; 22: 645-50.
29. PETRUSON B. Sinuscopy in patients with titanium implants in the nose and
sinuses. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004; 38:86-93.
30. RIGOLLIZZO M, CAMILLI JA, FRANCISCHONE CE, PADOVANI CR, BRANEMARK PI. Zigomatic bone: anatomic bases for osseointegrated implant anchorge. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20:441-7.
31. SCHMIDT BL, POGREL MA, YOUNG CW, SHARMA A. Reconstruction of
extensive maxillary defects using zygomaticus implants. J Oral Maxillofac Surg. 2004,62:82-9, suppl 2.
48
32. STELLA JP, WARNER MR. Sinus Slot Technique for Simplification and Improved
Orientation of Zygomaticus Dental Implants: A Technical Note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15: 889-93.
33. UCHIDA Y, GOTO M, KATSUKI T, AKIYOSHI T. Measurement of the maxilla and
zygoma as an aid in installinig zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59:1193-8.
34. UJIGAWA K, KATO Y, KIZU Y, TONOGI M, YANAME GY. Three-dimensional
finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;36 (7): 620-5.
35. URGELL PI, GUTIÉRREZ VR, ESCODA CG. Rehabilitation of atrophic maxilla: a
review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; Jun 1; 13(6):E:363-70.
36. WEISCHER T. SCHETTLER D. MOHR C. Titanium implants in the zygoma as
retaining elements after hemimaxillectomy. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 2: 211-4.
37. YAMAMOTO, T.T.; KAWAKAMI, M.; SAKUDA, M. Defects of the rat premaxilla
as a model of alveolar clefs for testing bone-inductive agents. J Oral Maxillofac Surg., Philadelphia, v.51, n.8, p.887-891, Aug., 1993.