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Escola Paulista de Medicina Disciplina de Reumatologia. ARTRITE REUMATÓIDE. Edgard Torres dos Reis Neto PG da Disciplina Reumatologia São Paulo 26/04/2010. INTRODUÇÃO. - PowerPoint PPT Presentation
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ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
Edgard Torres dos Reis NetoEdgard Torres dos Reis NetoPG da Disciplina ReumatologiaPG da Disciplina Reumatologia
São PauloSão Paulo26/04/201026/04/2010
Escola Paulista de MedicinaEscola Paulista de MedicinaDisciplina de ReumatologiaDisciplina de Reumatologia
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Doença inflamatória crônica que acomete principalmente a membrana sinovial
das articulações diartrodiais, caracterizado por sinovite
Incidência anual0,1 a 0,2/1000 homens0,2 a 0,4/1000 mulheres
PrevalênciaMundo 0,1 a 1,7%Brasil 0,46%
Pico de incidência entre 30 e 70 anos de idade
ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDEETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE
Antígeno EndógenoAntígeno Endógeno
Antígeno ExógenoAntígeno Exógeno
Epstein BarrEpstein BarrCMVCMV
ParvovírusParvovírusRetrovírusRetrovírus
MicoplasmaMicoplasmaM. tuberculosisM. tuberculosis
E. coliE. coliProteus mirabilisProteus mirabilis
??
ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDEETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE Etiologia viral
Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais
Vírus com tropismo para a membrana sinovial – Rubéola
RNA dupla hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors
Indução de proteínas – Survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide)
Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR
Etiologia bacterianaPresença de Ags de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de
pacientes com AR – Quebra da barreira do TGI
InfeInfecções a distância levariam a um fenômeno de auto-imunidadecções a distância levariam a um fenômeno de auto-imunidade
ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDEETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE
Antígeno endógeno Antígeno endógeno ou exógenoou exógeno
Fenômenos Fenômenos auto-imunidadeauto-imunidade
Mimetismo molecularMimetismo molecularSuperantígenosSuperantígenos
Auto-imunidade
Ativação policlonalAtivação policlonalLinfócitos B Linfócitos B
Acs Fc IgAcs Fc IgFator ReumatóideFator Reumatóide
Fixa IgGFixa IgGFormação Complexos ImunesFormação Complexos Imunes
Ativação complementoAtivação complementoQuimiotaxia, FagocitoseQuimiotaxia, Fagocitose
Acs Antipeptídeos citrulinadosAcs Antipeptídeos citrulinados(ACPA)(ACPA)
Células TCélulas T Arginina CitrulinaPeptidil arginina deaminase
Mesmo em pacientes
assintomáticos
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE Auto-imunidade
Predisposição Genética 12 a 30% dos gêmeos monozigóticos
↑ Incidência em parentes de 1˚ grau (especialmente se FR+)
HLA-DR4 – 68% dos pacientes vs. 12% controles normais“Epítopo compartilhado ou reumatóide” (75%): seqüência glutamina-leucina ou arginina-arginina-alanina-alanina nas posições 70 a 74 da terceira região hipervariável da cadeia beta do Ag de histocompatibilidade classe II HLA-DRB1 , compartilhada por diferentes alelos (DRB*0401, DRB*0404, DRB*0101 e DRB*1402)
Fatores Ambientais
Tabagismo: epítopo compartilhado e ACPA positivo (citrulinização de proteínas)
Fatores hormonais: Maior gravidade em mulheres, com melhora na gestação e piora no puerpério e durante a amamentaçãoMelhora com ACO
Histologia
Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares Apenas a membrana sinovial tem vasos sangüíneos e a cartilagem depende dos capilares do tecido subjacente (pericôndrio) e do LSdo tecido subjacente (pericôndrio) e do LS
Sinoviócitos tipo ASinoviócitos tipo AMonócitos Monócitos Macrófagos Macrófagos
Sinoviócitos tipo B Sinoviócitos tipo B Céls Mesenquimais Céls Mesenquimais Fibroblastos Fibroblastos Células DentríticasCélulas Dentríticas
Matriz intercelular: Matriz intercelular: Fibras colágenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoproteínasFibras colágenas e microfibrilas entremeadas por glicosaminoglicanos e glicoproteínas
Camada subsinovial:Camada subsinovial: Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos. Fibroblastos, células adiposas, colágenos tipo I e III, fibras elásticas e proteoglicanos.
Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cápsula articular.Bem vascularizada e terminais nervosos livres junto a cápsula articular.
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Processo inflamatórioProcesso inflamatório
VasodilataçãoVasodilatação
↑ ↑ Permeabilidade vascularPermeabilidade vascular
Edema e EstaseEdema e Estase
↑ ↑ Viscosidade sangüíneaViscosidade sangüínea
Marginação leucocitária nos Marginação leucocitária nos
vasos da microcirculaçãovasos da microcirculação
Migração celular (PMN)Migração celular (PMN)
Hipertrofia e hiperplasiaHipertrofia e hiperplasia
Infiltração celularInfiltração celular
Linfócitos CD4+ (30-50%)Linfócitos CD4+ (30-50%)
CD8+ (+ entre os neovasos)CD8+ (+ entre os neovasos)
Células BCélulas B
Macrófagos Macrófagos
NKNK
Proliferação de fibroblastosProliferação de fibroblastos
AngiogêneseAngiogênese
PannusPannus
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Histologia
PannusPannusTecido granulomatosoTecido granulomatoso
(céls gigantes, macrófagos, fibroblastos)(céls gigantes, macrófagos, fibroblastos)
Características tumoraisCaracterísticas tumoraisInvasão e destruiçãoInvasão e destruição
Secreção de enzimas proteolíticas e citocinasSecreção de enzimas proteolíticas e citocinasAção direta sobre condrócitos e osteoclastosAção direta sobre condrócitos e osteoclastos
Infiltração inflamatório MO com agregados de linfócitos T e B
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular
Decorrentes da cartilagem
Dependentes do meio extra-celular
Dependentes da membrana sinovial
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular – Decorrentes da cartilagem
TNFTNFPGE2PGE2 IL-1IL-1
Ativação dos CondrócitosAtivação dos Condrócitos
Produção citocinas e MMPsProdução citocinas e MMPs(IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases)(IL-17, IL-18, estromelisina e colagenases)
Degradação tec. cartilaginosoDegradação tec. cartilaginoso
Estado anabólico Estado catabólico
↓ ↓ Síntese MatrizSíntese Matriz↓ ↓ Inibidores teciduais MMPSInibidores teciduais MMPS
↑ ↑ MMPSMMPS
IL-17IL-17IL-18IL-18
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular – Meio extra-celular
1 bilhão de Neutrófilos /dia1 bilhão de Neutrófilos /dia
Produção Radicais livresProdução Radicais livres
Ativação enzimáticaAtivação enzimáticaDegradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônicoDegradação colágeno, proteoglicanos e ácido hialurônico
Ativação de MMPsAtivação de MMPsDegradação tecido cartilaginosoDegradação tecido cartilaginoso
Stress ou burst respiratório
Degranulação e liberaçãoDegranulação e liberaçãoenzimas proteolíticasenzimas proteolíticas
Exposição condrócitos e preciptação de complexos imunesExposição condrócitos e preciptação de complexos imunes
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
Destruição articular – Membrana sinovial
TGF-TGF-ββPDGFPDGF FGFFGF
Proliferação de fibroblastosProliferação de fibroblastosAngiogêneseAngiogênese
Tecido granulomatosoTecido granulomatosoPannusPannus
Crescimento desordenadoCrescimento desordenadoInvasão e destruição do tecidoInvasão e destruição do tecido
ósseo e cartilaginosoósseo e cartilaginoso
VEGFVEGF
Resistência apoptose celularResistência apoptose celular(fibroblastos e citocinas)(fibroblastos e citocinas)
Acúmulo de células na membrana Acúmulo de células na membrana sinovial - Hiperplasiasinovial - Hiperplasia
M-CSF, IL-1, M-CSF, IL-1, IL-11, IL-17, IL-11, IL-17,
TNFTNF
OsteoclastogêneseOsteoclastogênese
Células TCélulas TFibroblastosFibroblastos
MS reumatóideMS reumatóide
RANKL
PATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDEPATOGÊNESE DA ARTRITE REUMATÓIDE
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃOCRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Critérios de classificação ACR para artrite reumatóideRigidez matinal > 1 hora
Artrite de 3 ou mais articulações: IFPs, MCFs, Punhos, Cotovelos, Joelhos, Tornozelos e MTFsArtrite das articulações das mãos: punhos, MCFs, IFPs
Artrite simétrica
Nódulos reumatóides
Fator reumatóide sérico positivo
Alterações radiográficas: erosões, osteopenia periarticularPara critérios de classificação, o paciente deve preencher 4 dos 7 critérios.Para critérios de classificação, o paciente deve preencher 4 dos 7 critérios.Os 4 primeiros critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.Os 4 primeiros critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.Sensibilidade: 77 a 95%.Sensibilidade: 77 a 95%.Especificidade: 85 a 98%.Especificidade: 85 a 98%.
Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-24.Arnett et al. Arthritis Rheum. 1988; 31: 315-24.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Manifestações articularesManifestações articulares
Manifestações sistêmicasManifestações sistêmicas
SinoviteSinovite
Sinais e sintomas reversíveisSinais e sintomas reversíveis
Danos estruturais irreverssíveisDanos estruturais irreverssíveis
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO MãosMãos
Dedo em pescoço de cisne: Dedo em pescoço de cisne: hiperextensão das IFPs com flexão das hiperextensão das IFPs com flexão das IFDs IFDs
Dedo em botoeira: flexão IFP com Dedo em botoeira: flexão IFP com hiperextensão IFDhiperextensão IFD
Dedo em gatilho: espessamento ou Dedo em gatilho: espessamento ou formação nodular do tendão com formação nodular do tendão com proliferação tenossinovial, prendendo o proliferação tenossinovial, prendendo o tendão em posição fletida (tenossinovite tendão em posição fletida (tenossinovite estenosante)estenosante)
MCFs: Desvio ulnar dos dedos e MCFs: Desvio ulnar dos dedos e subluxação volar subluxação volar
Ruptura de tendõesRuptura de tendões
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO PunhosPunhos
Edema das bainhas dos tendões dos Edema das bainhas dos tendões dos extensores do punho (extensor ulnar do extensores do punho (extensor ulnar do carpo e comum dos dedos): um dos carpo e comum dos dedos): um dos sinais mais precocessinais mais precoces
Destruição do ligamento colateral ulnar – Destruição do ligamento colateral ulnar – subluxação dorsal da ulnasubluxação dorsal da ulna
STC e Canal de GuyonSTC e Canal de Guyon
CotovelosCotovelos
Deformidade em flexãoDeformidade em flexãoCompressão do nervo ulnarCompressão do nervo ulnar
OmbrosOmbros
Artrite Artrite vs vs Degeneração do manguitoDegeneração do manguito
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Quadril Quadril
50% alteração radiológica50% alteração radiológica
Osteonecrose por CEsOsteonecrose por CEs
Diminuição ADM – Dificuldade de calçar Diminuição ADM – Dificuldade de calçar as meias ou sapatosas meias ou sapatos
JoelhosJoelhos
Sinovite persistente – Hipotrofia Sinovite persistente – Hipotrofia quadrícepsquadríceps
Instabilidade articularInstabilidade articular
Cisto de BakerCisto de Baker
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Tornozelos e pésTornozelos e pés
MTFs, Talonavicular e TornozeloMTFs, Talonavicular e Tornozelo
Deformidades e alterações na marchaDeformidades e alterações na marcha
Talonavicular: pronação e eversão do péTalonavicular: pronação e eversão do pé
Tendão tibial posterior: subluxação Tendão tibial posterior: subluxação subtalar resultando em eversão ou subtalar resultando em eversão ou inversão do péinversão do pé
Síndrome do túnel do tarsoSíndrome do túnel do tarso
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO ColunaColuna
Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e Coluna cervical – C1 e C2: cefaléia e cervicalgia com rigidez matinal, cervicalgia com rigidez matinal, instabilidade C1-C2instabilidade C1-C2
Coluna torácica, lombar e sacra – Coluna torácica, lombar e sacra – raros: cistos sinoviais nas raros: cistos sinoviais nas articulações apofisárias articulações apofisárias
ATMATM
55% sintomas mandibulares55% sintomas mandibulares
78% alterações radiológicas – cistos e 78% alterações radiológicas – cistos e erosões mandibulareserosões mandibulares
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Doença inflamatória sistêmicaDoença inflamatória sistêmica
Sinais e sintomas geraisSinais e sintomas geraisFebreFebrePerda de pesoPerda de pesoAsteniaAsteniaAnorexiaAnorexiaFadigaFadiga
PulmõesPulmões
CoraçãoCoração
RinsRins
ArticulaçõesArticulações
PelePele
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Nódulos Reumatóide – 30 a 50%Nódulos Reumatóide – 30 a 50%
Superfície extensoraSuperfície extensora
Sacro, região occipital, pulmão, esclera, Sacro, região occipital, pulmão, esclera, SNC, tendõesSNC, tendões
Vasculite reumatóideVasculite reumatóide
Pan-arterite com infiltrado de células Pan-arterite com infiltrado de células mononucleares e necrose fibrinóidemononucleares e necrose fibrinóide
Venulite – predisposição a tromboseVenulite – predisposição a trombose
Mais associada: sexo masculino, Mais associada: sexo masculino, nódulos subcutâneos, altos títulos FR, nódulos subcutâneos, altos títulos FR, artrite multilante, tratamento corrente artrite multilante, tratamento corrente com CE, DMARDs prévioscom CE, DMARDs prévios
Outras: hepatoesplenomegalia e Outras: hepatoesplenomegalia e neutropenianeutropenia
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO OcularesOculares
Sd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntiviteSd Sicca (10 a 35%): ceratoconjuntivite
Episclerite: vermelhidão e dor ocularEpisclerite: vermelhidão e dor ocular
Esclerite: mais relacionada a vasculite, doença Esclerite: mais relacionada a vasculite, doença de longa duração e atividade articular. Pode de longa duração e atividade articular. Pode evoluir para escleromalácia.evoluir para escleromalácia.
Uveíte, nodulose epiescleral, sinéquiaUveíte, nodulose epiescleral, sinéquia
CardíacasCardíacas
Pericardite – Doença ativa e FR+Pericardite – Doença ativa e FR+
RenaisRenaisInsuficiência renal – medicamentos e amiloidoseInsuficiência renal – medicamentos e amiloidose
Nefropatia membranosa, glomerulite e Nefropatia membranosa, glomerulite e glomerulonefrite mesangialglomerulonefrite mesangial
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO PulmonaresPulmonares
Cricoaritenoide: disfoniaCricoaritenoide: disfoniaPleuritePleuriteFibrose intersticial – progressiva, homens Fibrose intersticial – progressiva, homens e doença de longa duração, nódulos e FR+e doença de longa duração, nódulos e FR+Doença pulmonar nodular – podem ser Doença pulmonar nodular – podem ser assintomáticos. Podem cavitar levando a assintomáticos. Podem cavitar levando a derrame pleural e fístula broncopleural. derrame pleural e fístula broncopleural. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Diag. diferencial: TB, fungos, neoplasia. Sd Caplan: nódulos pulmonares Sd Caplan: nódulos pulmonares pneumoconiose + AR.pneumoconiose + AR.BOOPBOOPArterite pulmonarArterite pulmonarDoença de pequenas vias aéreasDoença de pequenas vias aéreasMedicaçõesMedicações
NeurológicasNeurológicasInstabilidade coluna cervicalInstabilidade coluna cervicalNeuropatia periférica por compressãoNeuropatia periférica por compressãoPolineuropatia ou mononeurite múltipla Polineuropatia ou mononeurite múltipla por vasculitepor vasculite
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO HematológicasHematológicas
Anemia normocítica e hipocrômicaAnemia normocítica e hipocrômicaTrombocitoseTrombocitose
HepáticasHepáticasInfiltrado celular mononuclearInfiltrado celular mononuclearMedicamentosMedicamentos
MuscularMuscularFraqueza muscular por hipotrofiaFraqueza muscular por hipotrofiaMiopatia inflamatória raramente por infiltração celular muscularMiopatia inflamatória raramente por infiltração celular muscularMedicamentos – cloroquina e corticóideMedicamentos – cloroquina e corticóide
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO Síndrome de FeltySíndrome de Felty
Doença de longa duração, FR+, artrite deformante e nódulosDoença de longa duração, FR+, artrite deformante e nódulos
Maior suscetibilidade a infecções, Maior suscetibilidade a infecções, úlceras de MMIIúlceras de MMII, , hiperpigmentação, hiperpigmentação, FAN+ e doenças linfoproliferativasFAN+ e doenças linfoproliferativas
AR + Leucopenia (Neutropenia) + EsplenomegaliaAR + Leucopenia (Neutropenia) + Esplenomegalia
LABORATÓRIOLABORATÓRIO Hemograma: anemia, leucocitose e trombocitoseHemograma: anemia, leucocitose e trombocitose
Velocidade de hemossedimentaçãoVelocidade de hemossedimentação
PCRPCR
TransaminasesTransaminases
AlbuminaAlbumina
CreatininaCreatinina
Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemiaEletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia
LABORATÓRIOLABORATÓRIO Fator Reumatóide – 70 a 85%Fator Reumatóide – 70 a 85%
Associado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articularesAssociado a gravidade, nódulos e manifestações extra-articulares
Anticorpos anti citrulinadosAnticorpos anti citrulinadosSensibilidade 55 a 75%Sensibilidade 55 a 75%Especificidade 90 a 95%Especificidade 90 a 95%
Infecções bacterianas
Doenças virais Doenças inflamatórias
Outros
EB Rubéola Sarcoidose Doenças parasitárias
TB CMV Doença periodontal Crioglobulinemia
Hanseníase Mononucleose Doença pulmonar intersticial
Púrpura hipergamaglobulinêmica
Sífilis Influenza Doença hepática Síndrome Sjögren
Doença Lyme Hepatites
HIV
RADIOLOGIARADIOLOGIA Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50%Radiografia – Sensibilidade de 5 a 50%
Limitação para diagnóstico precoceLimitação para diagnóstico precoceOsteopenia periarticular e ErosõesOsteopenia periarticular e Erosões
RADIOLOGIARADIOLOGIA Ultra-sonografiaUltra-sonografia
↑ ↑ Sensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinoviteSensível que exame clínico para presença de sinovite e tenossinovite↑ ↑ Sensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografiaSensível que radiografia: 3,5 vezes mais erosões que a radiografiaAtividade inflamatória – Power doppler: grau de vascularizaçãoAtividade inflamatória – Power doppler: grau de vascularizaçãoAuxiliar durante procedimentosAuxiliar durante procedimentosAvaliar articulações mais profundasAvaliar articulações mais profundas
Vantagens: custo, sem radiação, portátil e permite avaliação dinâmicaVantagens: custo, sem radiação, portátil e permite avaliação dinâmicaDesvantagem: operador dependenteDesvantagem: operador dependente
RADIOLOGIARADIOLOGIA
RADIOLOGIARADIOLOGIA
RADIOLOGIARADIOLOGIA Ressonância nuclear magnéticaRessonância nuclear magnética
Definição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinoviteDefinição - O que é erosão, edema ósseo, sinovite e tenossinovite ??Sinovite quando usado gadolíneo: correlação com atividade da Sinovite quando usado gadolíneo: correlação com atividade da
doença, número de articulações dolorosas / inflamadas e rigidez matinaldoença, número de articulações dolorosas / inflamadas e rigidez matinalPadronização e aplicabilidade práticaPadronização e aplicabilidade prática
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Colucci D, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 48.
MEDIDAS AVALIAÇÃOMEDIDAS AVALIAÇÃO Medidas de atividade da doençaMedidas de atividade da doença
Medidas de dano a articulações e outros órgãosMedidas de dano a articulações e outros órgãos
Questionários e medidas funcionaisQuestionários e medidas funcionais
Medidas de resultados a longo prazoMedidas de resultados a longo prazo
Classificação funcionalClassificação funcionalI: Capaz de realizar todas as suas atividadesI: Capaz de realizar todas as suas atividadesII: Limitação atividades recreativasII: Limitação atividades recreativasIII: Limitação atividades recreativas e profissionaisIII: Limitação atividades recreativas e profissionaisIV: Limitação a todas as atividades, inclusive higiene pessoalIV: Limitação a todas as atividades, inclusive higiene pessoal
Parâmetros de atividade da doençaParâmetros de atividade da doença
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
MEDIDAS AVALIAÇÃOMEDIDAS AVALIAÇÃO
TRATAMENTOTRATAMENTO Time is moneyTime is money
Time is myocardiumTime is myocardium
Time is Joint
Incapacidade funcional
Morbi-mortalidade
HISTÓRIA “NATURAL” DA ARHISTÓRIA “NATURAL” DA ARG
ravi
dade
0 5 10 15 20 25 30
InflamaçãoIncapacidadeDano Radiográfico
anos
Kirwan J Rheumatol 1999, Scott Rheumatology 2000
HISTÓRIA “NATURAL” DA ARHISTÓRIA “NATURAL” DA AR
Inflamação
Incapacidade
Gra
vida
de
Tempo
Intervenções
Emery P. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission. Ann Rheum Dis 1995, 54: 944-47.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Inflamação Dano estrutural
Incapacidade
HISTÓRIA “NATURAL” DA ARHISTÓRIA “NATURAL” DA AR
TRATAMENTOTRATAMENTO IdealIdeal
Precocidade do diagnósticoPrecocidade do diagnósticoInício imediato das drogas modificadoras do curso da doença Início imediato das drogas modificadoras do curso da doença
(DMARDs)(DMARDs)Controle rigoroso da atividade inflamatóriaControle rigoroso da atividade inflamatória
2 primeiros anos dos sintomas 2 primeiros anos dos sintomas 75% dos pacientes erosões ósseas. 75% dos pacientes erosões ósseas.
Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, Janela de oportunidade: uso imediato dos DMARDs, associados ou não a CEs, para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da para controle precoce do processo inflamatório intra-articular, à prevenção da formação do formação do pannus pannus e da destruição da articulação acometidae da destruição da articulação acometida
““Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”Doença não detectável e sem progressão do dano estrutural”
TRATAMENTOTRATAMENTO Janela de oportunidadeJanela de oportunidade
Precoce
Consistente
Funcionalidade
Segura
Duradouro
TRATAMENTOTRATAMENTO
A dor melhorou, mas posso ficar ainda melhor?
Ainda existe sinovite?
TRATAMENTOTRATAMENTO Aliviar a dorAliviar a dor
Prevenir ou controlar a lesão articularPrevenir ou controlar a lesão articular
Manter ou melhorar a capacidade funcionalManter ou melhorar a capacidade funcional
Melhorar qualidade de vidaMelhorar qualidade de vida
Diminuir a morbi-mortalidadeDiminuir a morbi-mortalidade
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
TRATAMENTOTRATAMENTO Educação do pacienteEducação do paciente
Terapia medicamentosaTerapia medicamentosaAINHSAINHSCEsCEsDMARDsDMARDsImunobiológicosImunobiológicos
Infiltrações intra-articularesInfiltrações intra-articulares
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
ReabilitaçãoReabilitação
Transplante Medula ÓsseaTransplante Medula Óssea
Processo dinâmico!
TRATAMENTOTRATAMENTO
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 56.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Abreu MM, Ciconelli R. Sinopse de Reumatologia. 2005; 7: 55.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
TRATAMENTOTRATAMENTO
SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59: 762-84.
TRATAMENTOTRATAMENTO
SAAG et al. Arthritis & Rheumatism. 2008; 59: 762-84.
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoObjetivos: melhora da dor e capacidade funcionalObjetivos: melhora da dor e capacidade funcional
Quando indicar: medidas clínicas e fisioterápicas não produzam controle dos Quando indicar: medidas clínicas e fisioterápicas não produzam controle dos sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, atividades domésticas, deambulação por 30 minutos, independência)atividades domésticas, deambulação por 30 minutos, independência)
Deve ser feito precocemente, sem aguardar comprometimento de várias Deve ser feito precocemente, sem aguardar comprometimento de várias articulações para então definir intervenção cirúrgicaarticulações para então definir intervenção cirúrgica
Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardiasresultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias
Operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de Operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhosdeformidades acentuadas de quadris e joelhos
Testes de avaliação de qualidade de vida são recomendáveis para avaliação Testes de avaliação de qualidade de vida são recomendáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientesda indicação cirúrgica dos pacientes
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Tipos de Tratamento cirúrgicoTipos de Tratamento cirúrgico
SinovectomiaSinovectomiaSinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento Sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento
conservadorconservadorAusência de instabilidades grosseirasAusência de instabilidades grosseiras
Correção de tendões + sinovectomiaCorreção de tendões + sinovectomia
Desbridamento articular + ressecção artroplásticaDesbridamento articular + ressecção artroplástica
ArtrodeseArtrodese
Artroplastias totaisArtroplastias totais
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Reabilitação – Individualizada !Reabilitação – Individualizada !
Proteção articular Proteção articular Conservação de energiaConservação de energiaReforço de musculaturaReforço de musculaturaTreino de marchaTreino de marchaÓrteses funcionais e de posicionamentoÓrteses funcionais e de posicionamentoAdaptaçõesAdaptações
TRATAMENTOTRATAMENTO
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Parâmetros de mau prognósticoParâmetros de mau prognóstico
Bértolo et al. Rev Bras Reumatol. 2007; 47: 151-9.
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO
Risco cardiovascularRisco cardiovascular
NeoplasiasNeoplasiasRisco 2 a 3 vezes maior de linfoma Hodgkin, não-Hodgkin e leucemiaRisco 2 a 3 vezes maior de linfoma Hodgkin, não-Hodgkin e leucemia
[email protected]@hotmail.com