As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da

As questões mais relevantes e as As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no peculiaridades dessas doenças no

BrasilBrasil

Celso F.H. GranatoCelso F.H. GranatoProf. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e

Parasitárias da EPM-UNIFESPParasitárias da EPM-UNIFESP

As questões mais relevantes e as As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no peculiaridades dessas doenças no

BrasilBrasil

Celso F.H. GranatoCelso F.H. GranatoProf. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e

Parasitárias da EPM-UNIFESPParasitárias da EPM-UNIFESP

A CO-INFECÇÃO A CO-INFECÇÃO HIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e CHIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e C

A CO-INFECÇÃO A CO-INFECÇÃO HIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e CHIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e C

Prevalência de anticorpos anti-VHC em Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes infectados pelo HIV, de pacientes infectados pelo HIV, de

acordo com diferentes fatores de riscoacordo com diferentes fatores de risco

Prevalência de anticorpos anti-VHC em Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes infectados pelo HIV, de pacientes infectados pelo HIV, de

acordo com diferentes fatores de riscoacordo com diferentes fatores de risco

Zylberberg H ,1996Zylberberg H ,1996Zylberberg H ,1996Zylberberg H ,1996

População EstudadaPopulação EstudadaPopulação EstudadaPopulação Estudada % anti-VHC+% anti-VHC+% anti-VHC+% anti-VHC+

Usuários Drogas Injetáveis EUAUsuários Drogas Injetáveis EUAUsuários Drogas Injetáveis EUAUsuários Drogas Injetáveis EUA 52-9052-9052-9052-90

Homossexuais masculinos-Homossexuais masculinos-Espanha/ReinoUnidoEspanha/ReinoUnidoHomossexuais masculinos-Homossexuais masculinos-Espanha/ReinoUnidoEspanha/ReinoUnido

4-84-84-84-8

Hemofílicos EUAHemofílicos EUAHemofílicos EUAHemofílicos EUA 60-8560-8560-8560-85

Asia26%Europa

33%Spain50%

EUA30%

Sherman et al. Antiviral Ther 2000; 5(Suppl 1):64-65Lauer & Walker N Engl J Med 2001; 345:41-45

Soriano et al. XIII International AIDS Conference, 2000; Abstract ThOrB655

Prevalência do VHC em pacientes Prevalência do VHC em pacientes infectados pelo HIV infectados pelo HIV

SantosSantos495 (37%)495 (37%)

((Etzel)Etzel)FlorianópolisFlorianópolis

93 (53,8%)93 (53,8%)(Treitinger(Treitinger))

Belo HorizonteBelo Horizonte650 (14,8%)650 (14,8%)

((Carmo)Carmo)

CampinasCampinas232 (53,8%)232 (53,8%)

((Pavan)Pavan)

Rio de JaneiroRio de Janeiro88 (95,4%)88 (95,4%)

((Mello-Brandão)Mello-Brandão)

Prevalência de anticorpos Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes anti-VHC em pacientes

infectados pelo HIV- Brasilinfectados pelo HIV- Brasil

Prevalência de anticorpos Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes anti-VHC em pacientes

infectados pelo HIV- Brasilinfectados pelo HIV- Brasil

Vitória803(17,7%)803(17,7%)(Motta)(Motta)

Prevalência VHCPrevalência VHCCasa da AIDS - 1996Casa da AIDS - 1996

Prevalência VHCPrevalência VHCCasa da AIDS - 1996Casa da AIDS - 1996

Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Mendes-Correa MCMendes-Correa MCRev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5

Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil.Mendes-Correa MCMendes-Correa MCRev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5

CASA CASA DA DA AIDSAIDS

1457 HIV+1457 HIV+

17,7 % (258) +17,7 % (258) +

(Método ELISA)(Método ELISA)

1457 HIV+1457 HIV+

17,7 % (258) +17,7 % (258) +

(Método ELISA)(Método ELISA)

1- A transmissão sexual do HCV é mais 1- A transmissão sexual do HCV é mais freqüente nos pacientes HIV+ ?freqüente nos pacientes HIV+ ?

1- A transmissão sexual do HCV é mais 1- A transmissão sexual do HCV é mais freqüente nos pacientes HIV+ ?freqüente nos pacientes HIV+ ?

Vias de transmissão são semelhantes : Vias de transmissão são semelhantes : HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhorHCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor

Não há evidências de aumento de transmissão, masNão há evidências de aumento de transmissão, mas : : prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10%prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCVqto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV

Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e baseadas em publicações isoladasbaseadas em publicações isoladas

Vias de transmissão são semelhantes : Vias de transmissão são semelhantes : HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhorHCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor

Não há evidências de aumento de transmissão, masNão há evidências de aumento de transmissão, mas : : prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10%prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCVqto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV

Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e baseadas em publicações isoladasbaseadas em publicações isoladas

2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo 2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-

HAART ?HAART ?

2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo 2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós-

HAART ?HAART ?

Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;lesando mais células ;

Há estudos mostrando que HCV piora evolução Há estudos mostrando que HCV piora evolução do HIV, outros não : fatores confundidoresdo HIV, outros não : fatores confundidores

Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e maior risco de descontinuidade do tratamentomaior risco de descontinuidade do tratamento

Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a partir de publicações isoladaspartir de publicações isoladas

Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;lesando mais células ;

Há estudos mostrando que HCV piora evolução Há estudos mostrando que HCV piora evolução do HIV, outros não : fatores confundidoresdo HIV, outros não : fatores confundidores

Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e maior risco de descontinuidade do tratamentomaior risco de descontinuidade do tratamento

Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a Portanto : Sim , porém são evidências fracas, a partir de publicações isoladaspartir de publicações isoladas

3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?

Todos pacs. HIV+ devem ser testados para HCVTodos pacs. HIV+ devem ser testados para HCV Nos reagentes, fazer PCR Nos reagentes, fazer PCR Nos positivos, fazer carga viral e genotipagemNos positivos, fazer carga viral e genotipagem Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir)Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir) Todos são candidatos potenciais devido à maior Todos são candidatos potenciais devido à maior

velocidade de progressão e maior toxicidade das velocidade de progressão e maior toxicidade das drogasdrogas

Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, podem se beneficiar do tratamentopodem se beneficiar do tratamento

Todos pacs. HIV+ devem ser testados para HCVTodos pacs. HIV+ devem ser testados para HCV Nos reagentes, fazer PCR Nos reagentes, fazer PCR Nos positivos, fazer carga viral e genotipagemNos positivos, fazer carga viral e genotipagem Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir)Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir) Todos são candidatos potenciais devido à maior Todos são candidatos potenciais devido à maior

velocidade de progressão e maior toxicidade das velocidade de progressão e maior toxicidade das drogasdrogas

Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, podem se beneficiar do tratamentopodem se beneficiar do tratamento

3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ?

Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL ,Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL , HAART “estabilizado”HAART “estabilizado” Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV, Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV,

genótipo e carga viral do HCVgenótipo e carga viral do HCV Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance

de piorar infecções oportunistas com trata/. HCVde piorar infecções oportunistas com trata/. HCV Priorizar pacientes com CD4 elevadoPriorizar pacientes com CD4 elevado Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A) Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A)

precisam ser tratadosprecisam ser tratados

Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL ,Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL , HAART “estabilizado”HAART “estabilizado” Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV, Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV,

genótipo e carga viral do HCVgenótipo e carga viral do HCV Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance Nos pacs CD4 < 200/uL , resposta é ruim e > chance

de piorar infecções oportunistas com trata/. HCVde piorar infecções oportunistas com trata/. HCV Priorizar pacientes com CD4 elevadoPriorizar pacientes com CD4 elevado Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A) Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A)

precisam ser tratadosprecisam ser tratados

PacientPacientee

Neg. Repetir se necessárioPositivo

RNA-VHC PCRRNA-VHC PCRNeg.

Repetir se necessárioPositivo

Biópsia

Fígado Reacional Alterações EstruturaisAlterações Necroinflamatórias

TRATARTRATARMonitorar /Repetir Biópsia

Anti-VHC ELISAAnti-VHC ELISA

ALT elevada ALT normal CentroReferência

Genótipo

3- Quais pacientes 3- Quais pacientes nãonão devem ser tratados ? devem ser tratados ?3- Quais pacientes 3- Quais pacientes nãonão devem ser tratados ? devem ser tratados ?

Pacs com descompensação hepática prévia Pacs com descompensação hepática prévia considerar transplanteconsiderar transplante

Pacs com alterações neuro-psiquiátricasPacs com alterações neuro-psiquiátricas Pacs que continuam em uso de álcool/drogasPacs que continuam em uso de álcool/drogas Resguardadas outras condições, quando a CV-Resguardadas outras condições, quando a CV-

HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV antes de iniciar tratamento HCVantes de iniciar tratamento HCV

Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas em publicaçõesem publicações

Pacs com descompensação hepática prévia Pacs com descompensação hepática prévia considerar transplanteconsiderar transplante

Pacs com alterações neuro-psiquiátricasPacs com alterações neuro-psiquiátricas Pacs que continuam em uso de álcool/drogasPacs que continuam em uso de álcool/drogas Resguardadas outras condições, quando a CV-Resguardadas outras condições, quando a CV-

HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV HIV for > 50.000, pode ser melhor reduzir essa CV antes de iniciar tratamento HCVantes de iniciar tratamento HCV

Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas em publicaçõesem publicações

Quem Deve Ser Tratado? Quem Deve Ser Tratado? Contra-indicaçõesContra-indicações

Quem Deve Ser Tratado? Quem Deve Ser Tratado? Contra-indicaçõesContra-indicações

Doenças auto -imunes, diabetes não Doenças auto -imunes, diabetes não compensado, tireoidopatia não compensado, tireoidopatia não controlada,cardiopatia gravecontrolada,cardiopatia grave

Contagem plaquetária inferior a 50.000/mmContagem plaquetária inferior a 50.000/mm Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente

de anemia hemolítica de anemia hemolítica Gestação ou amamentaçãoGestação ou amamentação

Doenças auto -imunes, diabetes não Doenças auto -imunes, diabetes não compensado, tireoidopatia não compensado, tireoidopatia não controlada,cardiopatia gravecontrolada,cardiopatia grave

Contagem plaquetária inferior a 50.000/mmContagem plaquetária inferior a 50.000/mm Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente

de anemia hemolítica de anemia hemolítica Gestação ou amamentaçãoGestação ou amamentação

4-Qual a importância da biópsia hepática 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ?antes do tratamento ?


Habitual/. é importante pois estagia melhor a Habitual/. é importante pois estagia melhor a doença e identifica outras formas de doença e identifica outras formas de hepatopatia associadas, mashepatopatia associadas, mas

a incidência de fibrose é muito maior nos co-a incidência de fibrose é muito maior nos co-infectados e, portanto, a > parte deles acaba infectados e, portanto, a > parte deles acaba tendo indicação de qualquer forma etendo indicação de qualquer forma e

a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há muitos anos e, portanto, com fibrose muitos anos e, portanto, com fibrose importante e com indicação de tratamentoimportante e com indicação de tratamento

Habitual/. é importante pois estagia melhor a Habitual/. é importante pois estagia melhor a doença e identifica outras formas de doença e identifica outras formas de hepatopatia associadas, mashepatopatia associadas, mas

a incidência de fibrose é muito maior nos co-a incidência de fibrose é muito maior nos co-infectados e, portanto, a > parte deles acaba infectados e, portanto, a > parte deles acaba tendo indicação de qualquer forma etendo indicação de qualquer forma e

a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há a > parte desses pacs. é IVDU , infectados há muitos anos e, portanto, com fibrose muitos anos e, portanto, com fibrose importante e com indicação de tratamentoimportante e com indicação de tratamento



Aqueles que recomendam a biósia dizem que :Aqueles que recomendam a biósia dizem que : as complicações do tratamento são muitas,as complicações do tratamento são muitas, só se deve tratar aqueles com indic. histológicasó se deve tratar aqueles com indic. histológica

Quando não houver indicação de tratam., deve-se Quando não houver indicação de tratam., deve-se rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera aumento de custos e recusa)aumento de custos e recusa)

Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, suspender ; se der F1, é questionável.suspender ; se der F1, é questionável.

Sugestão fraca e baseada em opiniões de Sugestão fraca e baseada em opiniões de expertsexperts

Aqueles que recomendam a biósia dizem que :Aqueles que recomendam a biósia dizem que : as complicações do tratamento são muitas,as complicações do tratamento são muitas, só se deve tratar aqueles com indic. histológicasó se deve tratar aqueles com indic. histológica

Quando não houver indicação de tratam., deve-se Quando não houver indicação de tratam., deve-se rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera aumento de custos e recusa)aumento de custos e recusa)

Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, suspender ; se der F1, é questionável.suspender ; se der F1, é questionável.

Sugestão fraca e baseada em opiniões de Sugestão fraca e baseada em opiniões de expertsexperts

Critérios para indicação de tratamentoCritérios para indicação de tratamento Pacientes com RNA-VHC reagente Pacientes com RNA-VHC reagente

Critérios para indicação de tratamentoCritérios para indicação de tratamento Pacientes com RNA-VHC reagente Pacientes com RNA-VHC reagente

ALT elevadaALT elevadaALT elevadaALT elevada

F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2

ALT normalALT normalALT normalALT normal

F2 E APP> OU IGUAL A 2F2 E APP> OU IGUAL A 2F2 E APP> OU IGUAL A 2F2 E APP> OU IGUAL A 2

5-Como melhorar a eficácia do tratamento 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ?anti-HCV ?


Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -metade daquela dos HCV neg.)metade daquela dos HCV neg.)

A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- moduladora do peg-INF e da RBVmoduladora do peg-INF e da RBV

A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e exige mais experiência clínicaexige mais experiência clínica

RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50%RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50% Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.

Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% -metade daquela dos HCV neg.)metade daquela dos HCV neg.)

A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- moduladora do peg-INF e da RBVmoduladora do peg-INF e da RBV

A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e exige mais experiência clínicaexige mais experiência clínica

RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50%RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV 2-3 40-50% Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.



A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, mas, em geral também , devido à maior mas, em geral também , devido à maior intensidade dos efeitos colateraisintensidade dos efeitos colaterais

Portanto: Há evidências fortes e baseadas em Portanto: Há evidências fortes e baseadas em dados publicados de que deve ser tentado o dados publicados de que deve ser tentado o melhor esquema possívelmelhor esquema possível

A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, mas, em geral também , devido à maior mas, em geral também , devido à maior intensidade dos efeitos colateraisintensidade dos efeitos colaterais

Portanto: Há evidências fortes e baseadas em Portanto: Há evidências fortes e baseadas em dados publicados de que deve ser tentado o dados publicados de que deve ser tentado o melhor esquema possívelmelhor esquema possível

Rotina laboratorial durante tratamentoRotina laboratorial durante tratamentoRotina laboratorial durante tratamentoRotina laboratorial durante tratamento

Hemograma na Hemograma na primeira/segundaprimeira/segunda semana semana Hemograma , enzimas hepáticas e Hemograma , enzimas hepáticas e

coagulograma a cada trinta dias após a coagulograma a cada trinta dias após a segunda semanasegunda semana

T4/T3/TSH a cada seis mesesT4/T3/TSH a cada seis meses CD4 conforme necessidadeCD4 conforme necessidade Amilase, lactato sérico conforme Amilase, lactato sérico conforme

necessidadenecessidade RNA-VHC RNA-VHC 12 semanas?/ Final do 12 semanas?/ Final do

tratamentotratamento

Hemograma na Hemograma na primeira/segundaprimeira/segunda semana semana Hemograma , enzimas hepáticas e Hemograma , enzimas hepáticas e

coagulograma a cada trinta dias após a coagulograma a cada trinta dias após a segunda semanasegunda semana

T4/T3/TSH a cada seis mesesT4/T3/TSH a cada seis meses CD4 conforme necessidadeCD4 conforme necessidade Amilase, lactato sérico conforme Amilase, lactato sérico conforme

necessidadenecessidade RNA-VHC RNA-VHC 12 semanas?/ Final do 12 semanas?/ Final do

tratamentotratamento

6- Os preditores de resposta precoce são 6- Os preditores de resposta precoce são válidos para esse grupo ?válidos para esse grupo ?

6- Os preditores de resposta precoce são 6- Os preditores de resposta precoce são válidos para esse grupo ?válidos para esse grupo ?

Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de tratamentotratamento

Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a interação medicamentosa é mais frequente e a interação medicamentosa é mais frequente e a aderência pioraderência pior

Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-infectados, tanto inicial como tardiamenteinfectados, tanto inicial como tardiamente

Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????

Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de tratamentotratamento

Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a interação medicamentosa é mais frequente e a interação medicamentosa é mais frequente e a aderência pioraderência pior

Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-Dados indicam uma resposta mais lenta nos co-infectados, tanto inicial como tardiamenteinfectados, tanto inicial como tardiamente

Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????

7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?

Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-psiquiátricos, GI e locais (inflamação)psiquiátricos, GI e locais (inflamação)

Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-25% reduzem a dose25% reduzem a dose

Há evidências de que nos co-infectados seja >Há evidências de que nos co-infectados seja > Hematológicos : anemia (RBV) Hematológicos : anemia (RBV) < dose ½ < dose ½

+ < retic. (INF ) + < retic. (INF ) EPO EPO

leucop/neutrop (INF) leucop/neutrop (INF) suspsusp

Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro-psiquiátricos, GI e locais (inflamação)psiquiátricos, GI e locais (inflamação)

Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-Nos monoinfectados, 15% interrompem e 20-25% reduzem a dose25% reduzem a dose

Há evidências de que nos co-infectados seja >Há evidências de que nos co-infectados seja > Hematológicos : anemia (RBV) Hematológicos : anemia (RBV) < dose ½ < dose ½

+ < retic. (INF ) + < retic. (INF ) EPO EPO

leucop/neutrop (INF) leucop/neutrop (INF) suspsusp

7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?7- Como manejar efeitos colaterais ?

Portanto : Orientar bem os pacientes, Portanto : Orientar bem os pacientes, particularmente qto à “flu-like”, depressão, < particularmente qto à “flu-like”, depressão, < CD4, neutropenia, anemia CD4, neutropenia, anemia

As orientações são advindas de evidências As orientações são advindas de evidências fortes e baseadas em estudos controladosfortes e baseadas em estudos controlados

Portanto : Orientar bem os pacientes, Portanto : Orientar bem os pacientes, particularmente qto à “flu-like”, depressão, < particularmente qto à “flu-like”, depressão, < CD4, neutropenia, anemia CD4, neutropenia, anemia

As orientações são advindas de evidências As orientações são advindas de evidências fortes e baseadas em estudos controladosfortes e baseadas em estudos controlados

8 – Como evitar toxicidade devido à 8 – Como evitar toxicidade devido à interação entre anti-virais ?interação entre anti-virais ?

8 – Como evitar toxicidade devido à 8 – Como evitar toxicidade devido à interação entre anti-virais ?interação entre anti-virais ?

Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia)Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia) RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI

> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos Portanto, uso cuidadoso e atenção do pacientePortanto, uso cuidadoso e atenção do paciente (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)(febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)

RBV + d4T RBV + d4T perda de peso importante, simulando perda de peso importante, simulando lipodistrofia lipodistrofia

Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicaçõesbaseadas em publicações

Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia)Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia) RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI

> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos> dano mitocondrial, particularmente em cirróticos Portanto, uso cuidadoso e atenção do pacientePortanto, uso cuidadoso e atenção do paciente (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)(febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.)

RBV + d4T RBV + d4T perda de peso importante, simulando perda de peso importante, simulando lipodistrofia lipodistrofia

Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicaçõesbaseadas em publicações

9 – Como antever e controlar ef. colaterais 9 – Como antever e controlar ef. colaterais dos ARV ?dos ARV ?

9 – Como antever e controlar ef. colaterais 9 – Como antever e controlar ef. colaterais dos ARV ?dos ARV ?

5-10% dos pacs em ARV têm > ALT5-10% dos pacs em ARV têm > ALT Nos HCV+, esse valor é maiorNos HCV+, esse valor é maior Nos que recebem NVP, RTV e IDV é maiorNos que recebem NVP, RTV e IDV é maior Efeito é cumulativo , portanto, pode ser tardioEfeito é cumulativo , portanto, pode ser tardio

Mecanismos : ação direta droga, Mecanismos : ação direta droga, imunorreconstituição, hipersensibilidade imunorreconstituição, hipersensibilidade

Portanto : Evidências fortes baseadas em Portanto : Evidências fortes baseadas em publicações; exige-se bastante cuidado publicações; exige-se bastante cuidado

5-10% dos pacs em ARV têm > ALT5-10% dos pacs em ARV têm > ALT Nos HCV+, esse valor é maiorNos HCV+, esse valor é maior Nos que recebem NVP, RTV e IDV é maiorNos que recebem NVP, RTV e IDV é maior Efeito é cumulativo , portanto, pode ser tardioEfeito é cumulativo , portanto, pode ser tardio

Mecanismos : ação direta droga, Mecanismos : ação direta droga, imunorreconstituição, hipersensibilidade imunorreconstituição, hipersensibilidade

Portanto : Evidências fortes baseadas em Portanto : Evidências fortes baseadas em publicações; exige-se bastante cuidado publicações; exige-se bastante cuidado

10 – A doença hepática causada pelo HBV 10 – A doença hepática causada pelo HBV piora na associação com o HIV ?piora na associação com o HIV ?

10 – A doença hepática causada pelo HBV 10 – A doença hepática causada pelo HBV piora na associação com o HIV ?piora na associação com o HIV ?

HBV é considerado um vírus não-citopáticoHBV é considerado um vírus não-citopático Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis

de DNA e < de DNA e < clearanceclearance viral (HBs e HBe) viral (HBs e HBe) Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém

não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do que nos monoinfectadosque nos monoinfectados

Não parece comum infecção “oculta” pelo HBVNão parece comum infecção “oculta” pelo HBV

Portanto: Doença é grave e rápida nos co-infectadosPortanto: Doença é grave e rápida nos co-infectados

HBV é considerado um vírus não-citopáticoHBV é considerado um vírus não-citopático Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis

de DNA e < de DNA e < clearanceclearance viral (HBs e HBe) viral (HBs e HBe) Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém

não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do que nos monoinfectadosque nos monoinfectados

Não parece comum infecção “oculta” pelo HBVNão parece comum infecção “oculta” pelo HBV

Portanto: Doença é grave e rápida nos co-infectadosPortanto: Doença é grave e rápida nos co-infectados

11 – O HBV é um co-fator na evolução 11 – O HBV é um co-fator na evolução para SIDA/AIDS ?para SIDA/AIDS ?

11 – O HBV é um co-fator na evolução 11 – O HBV é um co-fator na evolução para SIDA/AIDS ?para SIDA/AIDS ?

Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;HIV e lesando mais células ;

Há problemas nos estudos que avaliaram a Há problemas nos estudos que avaliaram a presença apenas do HBsAg e não HBV-DNApresença apenas do HBsAg e não HBV-DNA

Conclusão : Sim , provavelmente, mas as Conclusão : Sim , provavelmente, mas as evidências são fracasevidências são fracas

Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ;HIV e lesando mais células ;

Há problemas nos estudos que avaliaram a Há problemas nos estudos que avaliaram a presença apenas do HBsAg e não HBV-DNApresença apenas do HBsAg e não HBV-DNA

Conclusão : Sim , provavelmente, mas as Conclusão : Sim , provavelmente, mas as evidências são fracasevidências são fracas

12 – Há maior risco de hepatotoxicidade 12 – Há maior risco de hepatotoxicidade dos ARV em pacientes co-infectados ?dos ARV em pacientes co-infectados ?

12 – Há maior risco de hepatotoxicidade 12 – Há maior risco de hepatotoxicidade dos ARV em pacientes co-infectados ?dos ARV em pacientes co-infectados ?

Não há evidências tão fortes como no caso do Não há evidências tão fortes como no caso do HCV, de que haja > toxicidadeHCV, de que haja > toxicidade

Isso é especialm. verdade no uso de NVP e RTVIsso é especialm. verdade no uso de NVP e RTV Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do

3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)

Conclusão : Sim , porém as evidências são Conclusão : Sim , porém as evidências são modestas, baseadas na opinião de modestas, baseadas na opinião de expertsexperts

Não há evidências tão fortes como no caso do Não há evidências tão fortes como no caso do HCV, de que haja > toxicidadeHCV, de que haja > toxicidade

Isso é especialm. verdade no uso de NVP e RTVIsso é especialm. verdade no uso de NVP e RTV Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do

3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)3TC sobre o HBV, tornando-o resistente)

Conclusão : Sim , porém as evidências são Conclusão : Sim , porém as evidências são modestas, baseadas na opinião de modestas, baseadas na opinião de expertsexperts

13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ?tratamento do HBV na co-infecção ?


Objetivos do tratam.: suprimir replicação HBVObjetivos do tratam.: suprimir replicação HBV Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada

é candidato potencial a tratamentoé candidato potencial a tratamento Qdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ouQdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ou

tenofovirtenofovir Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou

peg-INF)peg-INF) Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam. Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam.

HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral

Objetivos do tratam.: suprimir replicação HBVObjetivos do tratam.: suprimir replicação HBV Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada

é candidato potencial a tratamentoé candidato potencial a tratamento Qdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ouQdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ou

tenofovirtenofovir Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou

peg-INF)peg-INF) Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam. Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam.

HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral



Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a menos que não se use ARVmenos que não se use ARV

Indivíduos HBV neg. Indivíduos HBV neg. vacinar (!!!) vacinar (!!!)

Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + tratam. tratam. Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.peg-INF pode ser peg-INF pode ser

considerado um opçãoconsiderado um opção Se ARV+ Se ARV+ 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São

evidências moderadas, baseadas em publicaçõesevidências moderadas, baseadas em publicações

Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a menos que não se use ARVmenos que não se use ARV

Indivíduos HBV neg. Indivíduos HBV neg. vacinar (!!!) vacinar (!!!)

Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT + tratam. tratam. Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.Se CD4>350, CV<50.000, ARV neg.peg-INF pode ser peg-INF pode ser

considerado um opçãoconsiderado um opção Se ARV+ Se ARV+ 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São 3TC (300 mg) , tenofovir ou ambos. São

evidências moderadas, baseadas em publicaçõesevidências moderadas, baseadas em publicações

14 – Transplante hepático e co-infecção 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIVcom HIV


Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose descompensada, com suas complicações descompensada, com suas complicações transplante hepáticotransplante hepático

Pré-HAART Pré-HAART resultados péssimos resultados péssimos SIDA rápidam/. SIDA rápidam/. HAART HAART se HIV está controlado, evolução TX OK se HIV está controlado, evolução TX OK Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-

200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg.200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg. O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV

estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.

Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose descompensada, com suas complicações descompensada, com suas complicações transplante hepáticotransplante hepático

Pré-HAART Pré-HAART resultados péssimos resultados péssimos SIDA rápidam/. SIDA rápidam/. HAART HAART se HIV está controlado, evolução TX OK se HIV está controlado, evolução TX OK Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-Indicações : sem história infec. oportunista, CD>100-

200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg.200/uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg. O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV

estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.



Cuidados com interações medicamentosas : Cuidados com interações medicamentosas :

IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL rejeição aguda rejeição aguda Portanto : monitorar drogas imunossupressoras, Portanto : monitorar drogas imunossupressoras,

enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose em 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logoem 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logo

(1-3 meses pós-TX)(1-3 meses pós-TX)

Nos pacientes <100 CD4, priorizar HIVNos pacientes <100 CD4, priorizar HIV

Cuidados com interações medicamentosas : Cuidados com interações medicamentosas :

IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL rejeição aguda rejeição aguda Portanto : monitorar drogas imunossupressoras, Portanto : monitorar drogas imunossupressoras,

enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose em 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logoem 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logo

(1-3 meses pós-TX)(1-3 meses pós-TX)

Nos pacientes <100 CD4, priorizar HIVNos pacientes <100 CD4, priorizar HIV

ReferênciasReferênciasReferênciasReferências

1- 1- HIV acelera a hepatopatia por VHCHIV acelera a hepatopatia por VHC

aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepáticaaumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática

Telfer,1994,Telfer,1994,British Journal of HematologyBritish Journal of Hematology,87,555-561,87,555-561

Eyester,1993,Eyester,1993,J Acquir Immune Defic SyndrJ Acquir Immune Defic Syndr,6:602-610,6:602-610

Benhamou,1999,Benhamou,1999,HepatologyHepatology,30:1054-1058,30:1054-1058

Soto,1997, J Hepatol , 26:1-5

2- Questões relevantes e Consenso espanhol

Soriano, V et alii, J Viral Hepatitis, 2004, 11: 2-17

1- 1- HIV acelera a hepatopatia por VHCHIV acelera a hepatopatia por VHC

aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepáticaaumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática

Telfer,1994,Telfer,1994,British Journal of HematologyBritish Journal of Hematology,87,555-561,87,555-561

Eyester,1993,Eyester,1993,J Acquir Immune Defic SyndrJ Acquir Immune Defic Syndr,6:602-610,6:602-610

Benhamou,1999,Benhamou,1999,HepatologyHepatology,30:1054-1058,30:1054-1058

Soto,1997, J Hepatol , 26:1-5

2- Questões relevantes e Consenso espanhol

Soriano, V et alii, J Viral Hepatitis, 2004, 11: 2-17

Documents

As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da