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AS TRANSFORMAÇÕES NO MUNDO DO TRABALHO E A QUESTÃO DA SAÚDE -ALGUMAS REFLEXÕES PRELIMINARES

Luciane Prado Kantorski *

KANTORSKI, L.P. As transformações no mundo do trabalho e a questão da saúde - algumas reflexões preliminares.Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 5, n. 2, p. 5-15, abril 1997.

Neste artigo realizo algumas reflexões preliminares sobre as transformações no mundo do trabalho e a saúde. Para istoinicio o estudo colocando algumas dimensões essenciais do trabalho como categoria central para analisar a sociedade, apartir da concepção marxista. A seguir resgato nas transformações do mundo do trabalho a especificidade da saúde refletindosobre a questão do cuidado e da organização dos trabalhadores de saúde.

UNITERMOS: transformações, mundo do trabalho, saúde

* Professora Assistente da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) e doutoranda doPrograma Interunidades de Doutoramento em Enfermagem - USP - Ribeirão Preto

No presente estudo me proponho a refletir sobreas transformações que têm ocorrido no mundo trabalho,tomando o trabalho como categoria central. No espaçodeste texto procuro discutir a centralidade do trabalhopara entendimento da sociedade, desenvolver brevementeo conteúdo e a complexidade das transformações nomundo do trabalho e buscar uma aproximação destasreflexões à especificidade da saúde. A partir disto apontoao menos duas preocupações que, a meu ver, sãofundamentais na reflexão do trabalho na área da saúde, asaber: a questão do cuidado e da organização dostrabalhadores de saúde.

A CENTRALIDADE DA CATEGORIATRABALHO

Para pensar os diversos modos como o homemvem se constituindo, objetiva e subjetivamente na vida,considero que o trabalho seja uma categoria central. Afim de resgatar a importância do trabalho na vida dohomem destaco a princípio cinco dimensões essenciaisque traduzem mais claramente esta importância.

Primeira: o homem ao produzir a sua própriaexistência produz a si mesmo. Isso significa que otrabalho consiste em uma condição inexorável daexistência humana, pois observa-se ao longo de milhõesde anos, que o trabalho foi o meio pelo qual o homem sediferenciou da sua condição de animal e constituiu-secomo ser humano. O trabalho tem um papel fundamentalno processo antropogenético da existência humana, destemodo, não se pode falar em ser humano desvinculando-oda sua atividade material transformadora.

MENDES GONÇALVES15 (1990) ao abordaras práticas de saúde tendo como eixo o processo detrabalho e as necessidades desenvolve maisaprofundadamente esta compreensão marxista e reafirmao fato de o homem (diferente dos outros animais) elaborarna sua mente a execução de algum trabalho antes detransformá-lo em realidade, ou seja, a teleologia humana,o trabalho dotado de finalidade.

Ao olhar para o processo de trabalho em saúde épreciso fazer algumas considerações. Como afirmaMENDES GONÇALVES15 (1990) o trabalho em saúdenão pode ser tomado como mercadoria de forma imediata,pois não produz bens materiais imediatos que servem comomeio de produção de mais-valia e acumulação de capital.Entretanto, o trabalho em saúde produz resultados quecorrespondem à reprodução das necessidades do homem.Tais necessidades são sócio-historicamente determinadase exigem acúmulo de saberes capazes de fazer asociedade mudar enquanto se reproduz. Evidencio comoexemplo desse processo o período de transição para ocapitalismo. Na ocasião torna-se necessária a construçãode uma nova racionalidade médica que acaba porconstituir novas necessidades sociais, o processo tem comoeixo o novo significado social dos corpos humanosenquanto força de trabalho e os princípios político-ideológicos - como a igualdade - capazes de darestabilidade à estrutura capitalista emergente. Assim otrabalho em saúde passa a visar ao controle, em escalasocial mais ampla, da doença - que adquire um significadode incapacitação para o trabalho -, à recuperação da forçade trabalho e à ampliação da capacidade de consumo edos direitos das classes mais desfavorecidas.

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A discussão acima demonstra como o homemao produzir a sua própria existência, através do trabalho,constitui formas de sociabilidade, modos de pensar eintervir no processo saúde-doença e necessidades sociaispara sua própria reprodução enquanto ser humano.

Segunda: a práxis do trabalho revela umarelação metabólica entre o homem e a natureza. Ohomem ao trabalhar transforma a natureza de acordo comum projeto construído conscientemente, no entanto, ohomem ao mesmo tempo é também transformado pelanatureza. Assim a soberania do homem diante do real érelativizada, já que ao transformar a natureza é tambémtransformado por ela, numa relação que para o homem éobrigatória, se deseja sua sobrevivência.

NETTO16 (1986, p. 28) ao abordar o pensamentomarxiano enfatiza que Marx:

“... concebeu o homem como um serprático e social, produzindo a si mesmoatravés de suas objetivações (a práxis,de que o processo de trabalho é ummomento privilegiado) e organizando assuas relações com os outros homens e coma natureza conforme o nível dedesenvolvimento dos meios pelos quais semantém e se reproduz enquanto homem”.

Em relação a esta dupla transformação queocorre entre homem e natureza mediada pelo trabalhodotado de finalidade, Marx desenvolve a compreensãode que ao se relacionar socialmente pelo trabalho ohomem também é transformado pelas relações e múltiplasdeterminações que nesse processo se estabelecem.

“... na produção social da própriaexistência, os homens entram em relaçõessociais determinadas, necessárias,independentes de sua vontade; estasrelações de produção correspondem a umgrau determinado de desenvolvimento desuas forças produtivas materiais... Omodo de produção da vida materialcondiciona o processo de vida social,política e intelectual” (MARX13, 1992, p.82).

Terceira: o trabalho gera relações sociais. Aogarantir os meios necessários a sua sobrevivência atravésdo trabalho o homem estabelece relações sociais comoutros homens. O trabalho sempre significou aconvivência coletiva e evoluiu por diversos estágios dedivisão que marcaram diferentes épocas. São estasrelações sociais de produção que geram as possibilidadesde troca, de compartilhamento de desejos e projetos entreos homens.

ENGELS3 em sua obra A origem da família,da propriedade privada e do Estado utiliza-se dosestudos de Morgan sobre comunidades primitivas parademonstrar que no desenvolvimento da história humanaa ampliação de fontes de existência1 , de domínio dohomem sobre a natureza guarda relação com os diferentesestágios de organização e divisão do trabalho,representando formas diferentes de propriedade, deconstituição da família e do Estado.

MARX & ENGELS14 (1989) ao retomarem estaquestão da divisão do trabalho e da propriedade vãodelimitar três formas de propriedade. A primeira é apropriedade tribal, que corresponde ao estágio maisrudimentar da produção, onde as atividades são a caça,pesca e eventualmente a agricultura. Nesta fase a divisãodo trabalho é pouco desenvolvida e vai representar umaespécie de extensão da divisão familiar. A segunda formaé a propriedade comunal e propriedade do Estado, presentena Antiguidade, onde várias tribos se reúnem numacidade (por conquista ou contrato). Aqui está presente aescravidão, já se desenvolve a propriedade privada e adivisão do trabalho já está mais avançada encontrando-se oposição entre cidade e campo e mais tarde entre osestados que representam interesses das cidades ou doscampos. A terceira é a propriedade feudal, com expansãoda propriedade privada a partir do campo. A divisão dotrabalho, segundo os autores, pouco se desenvolveu noapogeu do feudalismo, estando presente a oposiçãocampo/cidade, a divisão em estamentos era acentuada,mas a divisão do trabalho não era significativa.

Com relação à saúde-doença ressalto que adoença na sociedade primitiva era vista como umaentidade que se apossava do indivíduo causando-lhesofrimento, cabendo ao xamã apropriar-se da entidadedoença e expulsá-la, baseado no pensamento mágico e

1 A classificação de Morgan, utilizada por ENGELS3 consiste em: “...Estado selvagem - Período em que predomina a apropriaçãode produtos da natureza, prontos para ser utilizados; as produções artificiais do homem são, sobretudo, destinadas a facilitaresta apropriação. Barbárie - período em que aparecem a criação de gado e a agricultura, e se aprende a incrementar aprodução da natureza por meio do trabalho humano. Civilização - período em que o homem continua aprendendo a elaboraros produtos naturais, período da indústria propriamente dita e da arte” (p. 25).A seguir ENGELS3 refere que: “... a civilização é o estágio de desenvolvimento da sociedade em que a divisão do trabalho, atroca entre indivíduos dela resultante, e a produção mercantil - que compreende uma e outra - atingem seu pleno desenvolvimentoe ocasionam uma revolução em toda a sociedade anterior... A escravidão é a primeira forma de exploração, a forma típica daAntiguidade; sucedem-na a servidão na Idade Média e o trabalho assalariado nos tempos modernos” (p. 139-140).

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em atividades rituais, aceitos socialmente. No modelogrego da medicina hipocrática a doença era compreendidacomo um estado qualitativo de alteração da natureza quebusca o reequilíbrio, instituindo no processo de trabalhoda clínica a classificação e a observação. Na Idade Médiaa doença era tomada como uma provação a qual o homemtende a ser submetido para conquistar o paraíso e otrabalho médico tem um caráter expectante e passivo.

Quando a medicina moderna se constitui comoprática social, no final do século XVIII, no interior docapitalismo, o que se observa é a predominância do modeloclínico, que entende a doença como uma alteraçãomorfológica e/ou funcional sem dimensão ontológica. Oprocesso de trabalho em saúde desempenhado no iníciounicamente pelo médico tem como local de trabalho ohospital moderno e o produto deste processo de trabalhopassa a ser um bem consumível apenas individualmente(MENDES GONÇALVES15, 1990).

Deste modo reitero que o trabalho gera relaçõessociais que vão sendo construídas dinamicamente, a partirda inserção dos homens no processo de trabalho geradona sociedade que se constituí em diferentes épocas. Osmodos como se constrói a cultura, o saber, os olharessobre a saúde-doença e as formas de intervir nesteprocesso estão dialeticamente relacionados com os modoscomo o homem produz sua própria existência e se constituihistórica e socialmente.

Quarta: O trabalho é fundamental para acriação da identidade do homem. Ao trabalhar ohomem deixa a sua face na natureza, reconhece a simesmo e produz sua identidade social. Ao criar o novo,através da práxis do trabalho - enquanto resultante deum projeto idealmente concebido (subjetivamente), quese materializa (objetivamente) na natureza - o homem sediferencia de outros homens, ao mesmo tempo seafirmando enquanto ser histórico e social.

LUKÁCS10 ao refletir sobre a ontologia marxianado ser social, fundada no significado do trabalho na vidados homens refere que:

“... o ser social em seu conjunto e em cadaum de seus processos singularespressupõe o ser da natureza inorgânicae orgânica. Não se pode considerar o sersocial independente do ser da natureza...As formas de objetividade do ser socialse desenvolvem, à medida que surge e quese explicita a práxis social, a partir doser natural para depois se tornarem cadavez mais declaradamente sociais... Oprocesso histórico de sua explicitação,todavia, implica na importantíssimatransformação do ser em-si num ser para-si e, por conseguinte implica na

superação tendencial das formas e dosconteúdos de ser meramente naturais emformas e conteúdos sociais mais puros,mais especificamente sociais” (1981, p.93).

Quinta: O trabalho, enquanto práxispropriamente humana é a maneira pela qual o homemtranscende-se no espaço e no tempo, pois através dotrabalho o homem imprime no mundo material umconhecimento acumulado ao longo da história,constituindo-se assim produtor de sua própriahistória.

Entendo que o momento do trabalho é veiculadorde cultura, transmitida de geração para geração e queeste expressa o desenvolvimento do saber humano sobrea realidade que se modifica ao longo do espaço e do tempo.Desta forma é que o homem se pereniza no tempocolocando sua identidade no produto do trabalho, situando-se no espaço da produção e constituindo-se, assim, sujeitocoletivo de seu próprio projeto existencial.

Ao trazer essa abstração para o trabalho emsaúde mental, destaco por exemplo que o louco tem sidoolhado e tratado historicamente de formas bastantediversas. Desde que a loucura vagava livre pelos campos,pois os feudos eram praticamente auto-suficientes e ascaracterísticas do trabalho rural suportavam a convivênciacom a maioria dos diferentes, até o advento da psiquiátricae do hospital psiquiátrico muitas formas de interagir como louco foram se constituindo. A loucura vista comomanifestação da natureza, de exaltação, demoníaca, depaixões, devaneios, a loucura confinada nos porões dasSantas Casas - onde os loucos eram depositados, semfinalidade terapêutica, apenas objetivando a limpeza dascidades que emergiam -, o trabalho fabril que exigia novashabilidades, qualificações e atividades repetitivas que nãocomportavam as manifestações da loucura.Entendimentos diversos acerca da loucura que foram seconstituindo desde a Antigüidade até o presente,demonstram que através da práxis do trabalho - dosmodos como o homem produz sua existência e se reproduzsocialmente - o homem constrói a sua própria história.Ressalto que o modo de produção da vida material mantémrelação com a cultura dos diversos grupos, os saberes epráticas de que cada sociedade, em cada época, se utilizapara designar os seus loucos e definir o que fazer comeles.

A construção desta história diz respeito aoshomens imprimindo no mundo material conhecimentosacumulados ao longo das civilizações, diz respeito aindaà disputa de espaços, a determinações estruturais esuperestruturais, aos conflitos que dão continuidade oupossibilitam a ruptura, em cada sociedade em particular.

MARCUSE12 (1978) faz algumas reflexõessobre o trabalho enquanto portador de dimensõesessenciais para o projeto civilizatório do homem. O autor

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considera que o trabalho é mais que um meio deconservação da vida humana, concebendo-o como meiode desenvolvimento da natureza universal do homem.Enfatiza, no entanto que na sociedade moderna a formade trabalho que se constituiu remete para uma alienaçãototal do homem. Resgata em Marx que a divisão dotrabalho não guarda relação com as aptidões individuaisou interesses gerais, sendo colocada estritamente por leiscapitalistas de produção.

O conceito de alienação reportado a Marx éexemplificado através da relação do trabalhador com oproduto do seu trabalho e com sua própria atividade. Otrabalhador ao trabalhar para o capitalista entrega a ele oproduto do seu trabalho, que passa a ser para ele umaentidade alheia. A alienação do trabalhador do produtode seu trabalho vem a implicar, por sua vez, em umaalienação de si mesmo já que o trabalho não objetiva odesenvolvimento de potencialidades humanas, a satisfaçãoe o prazer. Passa sim a significar, de forma negativa, ummeio para satisfazer as necessidades de sobrevivência econsumo. Necessidades estas que passam a serconcebidas como exteriores ao próprio trabalho. Aspróprias relações que se estabelecem no momento dotrabalho aparecem reificadas, ou seja, não aparecemcomo relações sociais entre os indivíduos que trabalham,mas como relações de trocas materiais entre pessoas(MARCUSE12, 1978).

O CONTEÚDO E A COMPLEXIDADE DASTRANSFORMAÇÕES NO MUNDO DOTRABALHO

Partindo do entendimento de que o trabalho é umacategoria central para pensar a sociedade capitalista,retomo as especificidades das transformações ocorridasno mundo do trabalho ao longo da história, a partir dasdesignadas revoluções industriais.

Considero que a Revolução Industrial, ocorridano século XVIII (iniciada na Inglaterra), foiessencialmente uma revolução social porque, além daevolução da tecnologia2 , significou o surgimento de novasclasses sociais antagônicas - a burguesia e o proletariadoe a passagem da sociedade agrária para a industrial. Esta,trouxe profundas mudanças, políticas e sociais, e significouuma grande mudança no processo de trabalho, não sópela introdução de uma base técnica, como pela funçãodo trabalho assalariado.

Na saúde muitas mudanças também seprocessaram. Com o aumento da concentração depessoas nas cidades, também o perfil nosológico dapopulação se altera e aumentam os casos de doençasinfecto-contagiosas ligadas às condições sanitárias.Ocorre também uma transformação do hospital que, noperíodo feudal, caracterizava-se como instituição decaridade destinada a abrigar pobres, velhos, loucos, entreoutros, passando então a constituir-se como espaço decura e estudo das doenças. Com os adventos da anatomia,fisiologia, do microscópio, da histologia, da bacteriologia,novos saberes, novos instrumentos foram transformandoo processo de trabalho em saúde. O mesmo passa aassumir uma função importante de manutenção ereprodução da força de trabalho a ser utilizada na indústriae portanto na consolidação do capitalismo. Neste processode trabalho que tem como local de exercício o hospitalmoderno, a medicina enquanto uma prática social tidamilenarmente como “autônoma” apresenta-se comoresponsável pelo diagnóstico e pela terapêutica e aenfermagem surge no campo das profissões-ocupaçõesparamédicas, como prática assalariada e submetida nointerior do processo de trabalho à prática médica.

A divisão social do trabalho que ocorre reproduzem parte a divisão em classes sociais dada no âmbitomais geral da sociedade capitalista e tem determinado naárea da saúde uma divisão técnica que se configura emum acentuado parcelamento do trabalho em saúde e emcategorias de trabalhadores com funções, habilidades,qualificações, remuneração e status extremamentediversificados.

A chamada Segunda Revolução Industrial(iniciada nos EUA) também não se caracterizou somentepor mudanças na base técnica3 e, sim, por mudançassociais decorrentes de uma nova organização capitalista.O capitalismo liberal é substituído pelos monopólios, ocorreum aumento no número de assalariados e instala-se aprodução em massa. A preocupação consiste naracionalização do trabalho e com Taylor se concretizafrente à proposta de execução de tarefas de acordo comtempos e movimentos previamente estabelecidos econtrolados por uma gerência. Ford estende as inovaçõestayloristas quando introduz as linhas de montagem, sendoque o tempo no processo de produção em série passa aser imposto.

O processo baseado na produção em massa e nofordismo caracteriza-se pela rigidez, controle do trabalho,homogeneização, pressupondo a intensificação doconsumo para manutenção de um determinado padrão

2 A evolução da tecnologia aplicada à produção de mercadorias caracterizou-se principalmente pela utilização do ferro como matériaprima, pela substituição da energia humana pela energia a vapor e conseqüente expansão do mercado.3 Estas mudanças na base técnica caracterizam-se principalmente pela utilização do petróleo, passagem da energia a vapor para aenergia elétrica, substituição do ferro pelo aço, desenvolvimento dos meios de transporte e de comunicação.

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de vida. Este contexto trouxe, sem dúvida, transformaçõesà existência humana, ao modo de viver e compreender avida, às formas de sentir este mundo do trabalho em queas exigências eram de outra ordem, absolutamentediferentes da sociedade agrária ou mesmo do início doprocesso de industrialização.

GRAMSCI7 (1984, p. 375), ao estudar oamericanismo e o fordismo, reflete mais detalhadamentesobre essa passagem do velho individualismoeconômico para a economia programática. O autoranalisa alguns aspectos4 que deveriam dar sustentação aesta passagem e que consolidariam um novo homem emconsonância com um novo mundo do trabalho e daprodução.

Com relação ao trabalho em saúde podemosdestacar algumas das influências tayloristas quecontribuíram para o maior parcelamento do mesmo.Inicialmente com o avanço tecnológico crescente, muitastarefas até então realizadas por médicos foramdesignadas à enfermagem, acentuando-se a divisão entreo trabalho intelectual (médico) e o trabalho manual(enfermagem). No interior da própria equipe deenfermagem esta questão se alterou pois a divisão anteriorentre as nurses (cuidado direto) e as ladies-nurses(atividades de supervisão, administração e ensino)acentua-se, sendo a equipe cada vez mais estratificadaem função da complexidade das tarefas a seremrealizadas, da qualificação exigida, da hierarquia e daremuneração.

Os estudos de tempo e movimento utilizados paraestabelecer padrões do trabalho nas fábricas foramutilizados, por exemplo, para organizar o trabalho emenfermagem, passando o mesmo a ser centrado emtarefas e procedimentos distribuídos conforme acompetência e qualificação do pessoal, sob orientaçãodos princípios da gerência científica, em que o enfermeirosustentou-se enquanto liderança da equipe deenfermagem. Ocorre um aumento de pessoal semi-treinado e até não treinado nos hospitais, carecendo menornúmero de enfermeiros que passam a assumir funçõesmais administrativas. O cuidado direto é dividido emtarefas (por exemplo verificação de sinais vitais)desempenhadas por um único trabalhador a um grandenúmero de pacientes, sendo o mesmo distribuído,supervisionado e disciplinado pelo enfermeiro.

JOFFELY9 (1994) coloca que o Japão foi a sedeimpulsionadora da chamada Terceira Revolução

Industrial5, na medida em que entre 1950 e 1970 amontadora Toyota promove uma adaptação e modificaçãodo fordismo que proporcionou a criação de um novosistema, o toyotismo. Esse autor reconhece que uminstrumento tecnológico indispensável para estamodificação em curso tem sido o computador. Descreveainda as características do toyotismo como: a produçãoser flexível (são fabricados muitos modelos em pequenaquantidade, sendo que a demanda determina a oferta), otrabalho ser polivalente (cada trabalhador da Toyota operaem média cinco máquinas, sendo que grupos pequenosde trabalhadores operam várias máquinas, fazem controlede qualidade, alguns serviços de manutenção) e aterceirização (cada empresa focaliza uma especialidadee é subcontratada pela Toyota, isso reduz custos compessoal fixo, pois conforme o autor os salários são de30% a 50% dos pagos pela Toyota).

Como conseqüência das transformações nomundo do trabalho aponto a necessidade de destruir ereconstruir habilidades no trabalhador, o aumento donúmero de trabalhadores flexíveis ou não fixos, adiminuição dos trabalhadores com vínculo, o aumento dodesemprego a nível mundial. Ainda o fato de o produto eo capital passarem a girar mais rapidamente em funçãoda demanda e da flexibilização, e a ocorrência de umgrande retrocesso do poder do movimento sindical.

É preciso assinalar que tais mudanças emergemem um contexto mundial em que após a Segunda Guerrapassara-se por um longo período de crescimentoeconômico dos países industrializados (em que com acriação do euromercado em 1960-70 a economia passa aser mais globalizada, o dinheiro tornando-se dinheiromundial), seguindo-se a ele um período de crise nas taxasde crescimento durante o início dos anos 70. A crise deacumulação econômica acaba provocando uma crise definanciamento do Estado de Bem-Estar Social(TEIXEIRA20, 1994).

Este contexto de crise somado à invasão damicroeletrônica, da biotecnologia, traz consigo uma novaforma de sociabilidade regida pelo privatismo na qual areprodução do capital passa a exigir novas formas deprodução e de relações sociais, apoiadas, por exemplo,na necessidade do trabalhador de conservar o emprego eno desgaste das organizações representantes dosinteresses dos trabalhadores. O ideário neoliberal dá

4 Alguns destes aspectos seriam: a racionalização da composição demográfica européia em função do tipo humano e do modo deproduzir baseado no fordismo (isso significa conciliar os benefícios do poder de concorrência do fordismo mesmo mantendo oexército de parasitas europeus), a questão sexual ( a preocupação das indústrias fordistas com as relações sexuais, a família, aadaptação psicofísica a determinadas condições de trabalho vinculada à concepção de que para desenvolver esse novo tipohumano é preciso também racionalizar e regular o instinto sexual). Assim Gramsci segue no decorrer do capítulo Americanismo eFordismo a aprofundar esta análise do novo tipo humano no novo mundo de trabalho (GRAMSCI7, 1984).5 A Terceira Revolução Industrial consiste no processo de implantação e difusão de novas tecnologias como a eletrônica e astecnologias de informação como a informática e a telemática.

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sustentação a esta nova forma de sociabilidade, pois sebaseia na desregulação da economia, na globalização, naflexibilização do processo produtivo, na orientação doconsumo qualificado baseado em nichos de mercado, naincorporação crescente de tecnologia e na retiradaprogressiva do Estado dos setores da esfera dos chamadosdireitos sociais, como é o caso da saúde, da educação, daprevidência social.

Com relação a esta questão destaco as discussõesque têm ocorrido no Brasil durante o processo de revisãoConstitucional, acerca da previdência social onde a tônicavigente tem sido a privatização viabilizada por um sistemade capitalização de recursos e repartição destes -funcionando desta forma para os assalariados com maiorrenda e estando sob o controle do setor privado e a criaçãode uma outra previdência para pobres, de poucos recursose sob o controle do Estado (FALEIROS4, 1994).

No campo específico da saúde a situação emmuito se aproxima, já que os avanços do movimentosanitário na busca de um sistema de saúde baseado nalógica da solidariedade e na responsabilidade do Estado,expandidos especialmente a partir da década de 80, diluem-se muito frente às opções econômicas e políticas dosgovernos atuais.O abortamento do Sistema Único deSaúde (SUS), traduzido pela lentidão na suaregulamentação, pelos baixos recursos destinados ao setor,pela não implementação urgente do sistema, demonstracomo as mudanças ocorridas na macro-estrutura que éredimensionadora do novo mundo do trabalho determinama questão da saúde, inclusive limitando muitas daspossibilidades de organização da resistência a tal situação.

Este consiste em apenas um exemplo das opçõeseconômico-políticas que tem se dado em função damanutenção do capitalismo. As novas formas de trabalho,de relações sociais, de identidade humana produzemtambém novas subjetividades, novos modos decompreender a vida e de andar por ela. Saliento que sãointroduzidos fenômenos complexos nesta realidade comoos diversos tipos de violência, de exercício de poder, dereligiosidade, de modificação de valores, desejos, atos eafetos. Não é por acaso que se debatem os motivos de oSUS estar sendo sucateado quando cerca de 120 milhõesde brasileiros necessitam dele. Ao mesmo tempo, nãosão incompreensíveis as dificuldades de articulação domovimento sanitário em torno de um sistema de saúdemais solidário, eqüitativo e justo para todos os brasileiros.

É pertinente destacar algumas das dificuldades

com que têm se defrontado as organizações querepresentam os interesses dos trabalhadores tais como omovimento sindical, materializadas nas seguintestendências:

“Uma crescente individualização dasrelações de trabalho, deslocando o eixodas relações capital e trabalho da esferanacional para os ramos da atividadeeconômica e destes para o universomicro, para o local de trabalho, para aempresa e, dentro desta, para umarelação cada vez mais individualizada...Uma fortíssima corrente no sentido dedesregulamentar e flexibilizar ao limiteo mercado de trabalho, atingindoduramente conquistas históricas domovimento sindical que tem sido, até opresente, incapaz de impedir taistransformações... O esgotamento demodelos sindicais vigentes nos paísesavançados6 que optaram, nessa últimadécada, pelo sindicalismo departicipação e que agora contabilizamprejuízos de brutal envergadura - dosquais o mais evidente é o desempregoestrutural que ameaça implodir ospróprios sindicatos” (ANTUNES1, 1995,p. 65).

A presente discussão é importante porque auxiliaa compreender porque os avanços das lutas trabalhistase sociais (como o direito à carteira de trabalho, o FGTS,as conquistas nas leis que regem a aposentadoria, o direitoà assistência à saúde universal e eqüitativo sob aresponsabilidade do Estado, entre outros) adquiridos emdécadas anteriores são questionados e até vistos, nos anos90, como impeditivos às reformas do Estado, ao avançoda estabilização e até ao crescimento da economia. Aspróprias organizações representativas dos interesses dostrabalhadores não têm conseguido dar respostas a estasmudanças. As dificuldades apresentadas podem seratribuídas a inúmeros fatores entre eles, a recenteexperiência democrática brasileira, a fragilidade de taisinstituições, as limitações teórico-práticas e especialmentepolíticas que os movimentos de esquerda têm paraacompanhar um processo dinâmico de mudanças, o

6 Nessa questão ANTUNES1 (1995)se apóia nos estudos de Freyssinet (1993) que coloca como variantes de modelos sindicais maisconhecidas nos países avançados as seguintes: modelo anglo-saxão (similar ao norte-americano) caracterizado por um governoneoliberal e conservador que busca a eliminação dos sindicatos, pela redução de direitos e fragmentação das negociações), modeloalemão (baseado na mediação e negociação entre Estado, patrões e sindicato, apontando alguns ganhos na gestão das empresas)e modelo japonês (com o sindicalismo de empresa que em troca de algumas garantias e da estabilidade no emprego, o trabalhadoradere ao projeto da empresa).

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crescente desemprego que tem resultado deste processo,o próprio privatismo que individualiza as relações sociaisdificultando toda forma de resistência no mundo dotrabalho.

Com base em tais reflexões se torna maiscompreensível o crescente pessimismo dos trabalhadoresde saúde que têm se debatido entre as constatações doslimites do modelo clínico, do modelo epidemiológico deintervenção no processo saúde-doença, a falência dosistema de saúde e os limites de articulação em torno deuma reforma sanitária. Entendo que fazer esta reflexãoé importante na medida em que ela ilumina a trajetória,no sentido de se vislumbrarem possibilidades deentendimento, reorganização e resistência ao concretoque hoje se apresenta desta forma.

Considero que o desemprego estrutural7, que temse instalado em todos os países, reflete uma tendênciamundial vinculada às opções privatistas que têmsignificado, especialmente nos países periféricos como oBrasil, uma opção pela estabilização inflacionária queadvoga um crescimento mas não prioriza políticas dedistribuição de renda8 por exemplo. No entanto o que sepercebe é que esta tendência do capitalismo deglobalização da economia é mundial e tem se dado,guardadas as especificidades tanto nos países centraiscomo periféricos.

ANTUNES1 (1995) ao abordar a questão dasubproletarização do trabalho frente à opção por formasde trabalho temporário, parcial9, subcontratado eterceirizado exemplifica através dos estudos de BIRH(1990) a redução de empregos de tempo completo naFrança em 501 mil e um aumento de 111 mil de empregosde tempo parcial, entre 1982 e 1988.

A diminuição de empregos permanentes e oaumento do setor de serviços que compõem as mudançasno trabalho remetem para uma outra questão que é a darequalificação do trabalho. ANTUNES1 (1995) afirma

que a maior qualificação exigida dos trabalhadores frenteà tecnologia e à polivalência é discutível visto que isto sediferencia entre os setores de trabalho10. Acrescenta quejuntamente com esta uma outra tendência se desenvolveu,ou seja, ocorreu uma desqualificação de vários setorescomo os operários industriais gerados no fordismo e umaoutra gama de trabalhadores da economia informal queoscila entre temporários, parciais, subcontratados,terceirizados (mesmo com a ressalva da existência desetores altamente qualificados que foram terceirizados)e também desempregados.

Evidencio a relevância do fenômeno daterceirização expandindo-se crescentemente obedecendoassim a uma tendência mundial, sem conseguir no entantoabsorver a gama de desempregados existentes. Observoque atualmente nas universidades, hospitais e outrosserviços de saúde cada vez mais alguns serviços - comolimpeza, alimentação, informatização dos serviços, setoresem que predomina a alta tecnologia complementardiagnóstica ou de tratamento, entre outros - têm sidoterceirizados. Isso acarreta uma diminuição de postos fixosde trabalho e na necessidade de requalificação dotrabalhador a partir das exigências de cada oportunidadede emprego.

Ainda sobre a introdução de novas tecnologiasconsidero importante relatar que observei em uma macro-estrutura psiquiátrica, onde acompanhei a progressivainformatização11 dos serviços, com a criação de um núcleode pesquisa em saúde mental e informática, que tal fatonão implica necessariamente em ampliação de autonomiarelativa do usuário e melhoria das perspectivas deressocialização. Os programas parcialmente ou em viasde implantação na referida instituição estão relacionadosà constituição de um banco de dados de abrangênciainicialmente municipal, à avaliação epidemiológica daintrodução de um recurso terapêutico - a penicilina naneurossífilis -, à avaliação, gerenciamento e controle de

7 Conforme dados do Fórum Econômico de Davos - Suíça, existem mais de 800 milhões de pessoas em todo o mundo que estãodesempregadas ou subempregadas, este número equivale a treze vezes a população brasileira economicamente ativa, calculada em60 milhões. Segundo o DIEESE 1,07 milhão de pessoas estão desempregadas somente na Grande São Paulo. O economista MárioPochamann (UNICAMP) afirma que entre 1993 e 1995 a atividade econômica brasileira cresceu cerca de 15% e o número deempregos aumentou apenas 2% (FOLHA DE SÃO PAULO6, 1996).8 Em pesquisa realizada pelo Data Folha realizada nos dias 21 e 22 de agosto de 1995 São Paulo conta com 4549 pessoas que moramnas ruas, sendo que 38% deles surgiram após a implantação do plano real (FOLHA DE SÃO PAULO5, 1995).9 ANTUNES1 (1995) define aqui trabalho temporário como aquele onde o trabalhador não tem nenhuma garantia do emprego etrabalho parcial como aquele onde os trabalhadores são integrados precariamente às empresas.10 ANTUNES1 (1995) refere que ocorreu uma série de mudanças na classe trabalhadora, desqualificando-se em setores comomineração, metalurgia e construção naval, quase desaparecendo em setores que foram informatizados inteiramente e requalificando-se como na siderurgia, com o surgimento dos operários-técnicos que têm atribuições de maior responsabilidade no processo deprodução.11 Gostaria de evidenciar que com isto não estou advogando que a tecnologia é desnecessária, nem tão pouco que seja tambémdesnecessária a introdução da informática nos serviços de saúde. Ao contrário acredito que este possa ser um recurso importantee útil (Ver ROCHA; FABBRO18, 1995). Estou sim questionando em que medida estas transformações implicam em maior qualidadede vida tanto para os trabalhadores de saúde como para os usuários dos serviços.

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qualidade12 nos serviços de saúde mental, aodesenvolvimento e validação de indicadores de qualidadede assistência hospitalar.

Considero estes recursos extremamenteimportantes na organização e controle de serviços emsaúde mental, embora entendo que a lógica empresarial -que tem como princípio as necessidades da empresa ouinstituição em relação ao que o processo produtivo requer- não é a mais adequada às questões de saúde, pois se oeixo da assistência for o usuário dos serviços suasnecessidades é que deveriam ser colocadas comoprioritárias.

O questionamento que faço não diz respeito àvalidade da informatização e dos dados epidemiológicospara o setor saúde. Aponto que embora o recurso datecnologia seja tomado, de modo enviesado, como se fosseo grande boom que pode orientar o desenho do sistemade saúde, ele tem limitações, podendo e tendo sido usadopara angariar recursos públicos aos hospitais psiquiátricospúblicos ou privados, para dar sustentação ao modelomanicomial, para exercer maior controle sobre otrabalhador de saúde, entre outros. Evidencio que vivemosnum tempo histórico em que se reconhece a falênciaterapêutica da estrutura manicomial, em que novostrabalhos em saúde mental baseados nadesinstitucionalização passam a orientar as inovações naárea, em que as possibilidades de ressocialização doindivíduo que padece de sofrimento psíquico sãodelimitadas a partir do território, da família, da comunidadeonde vive. A crítica que aponto é o fato de tais tecnologiasserem usadas para dar sustentação a um modelomanicomial extremamente segregador e excludente, aomesmo tempo adequado às necessidades de reproduçãocapitalista, já que o louco considerado incapaz de ingressarno processo produtivo compõe uma gama de excluídosque carecem ser afastados dos olhos do restante dasociedade.

PIRES17 (1996) ressalta as contribuições que ocomputador tem trazido à psiquiatria, a partir daexperiência de dois pesquisadores da UniversidadeFederal de Pernambuco, com a utilização de softwaresque auxiliam no diagnóstico da depressão e esquizofrenia.Os programas são considerados como mais uminstrumento para realização do diagnóstico, embora sejamalvo de alguns críticos que afirmam que isso:“mecanizaria a relação psiquiatra-paciente etenderia à unificação de tratamentos, desprezando operfil psicológico e sociocultural do paciente”(PIRES17, 1996, p. 74).

Considero que não se pode negar o avançotecnológico, tampouco não utilizá-lo como mais uminstrumento do trabalho em saúde, porém, é necessáriorefletir sobre o eixo estruturante deste trabalho a fim dedelimitar que tipo de tecnologia é adequada ao seudesenvolvimento.

REPENSANDO O TRABALHO EM SAÚDETENDO COMO EIXO O CUIDADO E AORGANIZAÇÃO DOS TRABALHADORES DESAÚDE

Vários aspectos merecem ser levados em contapara repensar o trabalho em saúde no interior do processode desenvolvimento social no mundo, no entanto, procureifazer alguns recortes que remetessem, como disseGramsci, para o novo tipo humano que tem se constituídoneste bojo. Neste sentido, para finalizar resgato duaspreocupações fundamentais no exercício desta reflexãoque são: a questão do cuidado e da capacidade de luta eorganização dos trabalhadores.

Compreendo que o paradigma racional doença -cura permeia as relações de trabalho na saúde. Esseparadigma concentra em si uma compreensão teórico-prática que sustenta um olhar para o indivíduo sob a óticada sua doença, desvinculando-o de uma relação dinâmicacom a natureza e com a sociedade, que lhe possibilita acondição de encontrar-se ou não saudável. Ao mesmotempo, a reprodução do capital, as relações que seestabelecem no processo produtivo e as normas que regemo modo de vida na sociedade determinam a reproduçãodeste paradigma, pois o conhecimento produzido e o modocomo ele é viabilizado na prática são absolutamenteconvergentes com os interesses de reprodução do capital.O que tem se observado historicamente é que o processode trabalho em saúde pautado ideologicamente no referidoparadigma tem possibilitado um avanço da alta tecnologiaem saúde (como na área de transplantes, de reproduçãoassistida, de pesquisa genética, entre outras) sem, noentanto, optar por formas de conhecer os problemasbásicos de saúde de cada território e propor umaintervenção mais adequada às necessidades de saúde dosdiversos grupos.

As questões sociais no processo de trabalho emsaúde são vistas, no máximo, como mais um componente,na lista das possíveis causas de doenças. Ainda que sereconheçam os limites impostos pelos determinantes

12 O entendimento de qualidade em que se apóiam os programas nesse serviço baseia-se no referencial da qualidade total queadvém da administração empresarial que visa à otimização de recursos, obtendo mais impacto com menos recursos, traçandoobjetivos, ações, atribuindo responsabilidades, oferecendo treinamento, avaliando, analisando e premiando o desempenho - entreoutros programas de informática aplicada a saúde mental.

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estruturais, que dizem respeito ao modo de produçãocapitalista de existência humana que vivenciamos, torna-se fundamental reconhecer os espaços emancipatóriosque se colocam na superestrutura - onde se produz aideologia que acaba por cimentar a hegemonia exercidapor uma classe social - a fim de produzir transformaçõesculturais que permitam também a intervenção na estruturade produção. Debruçar-se sobre lamentaçõesreprodutivistas que deságuam no imobilismo, não recuperaa força do sujeito social e seu potencial de mudança, nemcontribui para a reforma do sistema de saúde ou paratornar as relações de trabalho menos alienadas e maissolidárias.

Este caminho da doença - cura, da onipotênciavirtual da técnica, da qualificação de alguns, que requer adesqualificação e a marginalização de tantos, tem nosconduzido a uma crescente desumanização das relaçõessociais de um modo geral. Esta desumanização se constituiatravés da alienação pois o homem não se reconhecemais no objeto que o seu trabalho produz, nem este trabalhocontribui para o seu pleno desenvolvimento e a satisfaçãoplena de suas necessidades.

Pautada em tais referenciais, coloco comofundamental retomar a humanização no processo detrabalho em saúde enquanto possibilidade de busca daemancipação do trabalho alienado. Por mais que astransformações tenham desumanizado o trabalho emsaúde, ele ainda tem como objeto um ser humano, feitode corpo, ossos, músculos, desejos, sentimentos, afetos,subjetividades.

ROTELLI19 et al. (1990, p. 33), ao se referiremà desinstitucionalização da doença mental retoma aquestão do cuidado e afirma que este processo: “... é,sobretudo, um trabalho terapêutico voltado para areconstituição de pessoas, enquanto pessoas quesofrem, como sujeitos. Talvez não se resolva por hora,não se cure agora, mas no entanto seguramente secuida”.

Acredito que esse paradigma do cuidado possaoferecer outros óculos para olhar a questão da saúdepossibilitando um reconhecimento do outro enquantosujeito de projetos, interesses e carecimentos.

É necessário esclarecer que não estouapregoando que a humanização das relações sociaispossam acontecer desvinculadas das determinaçõesestruturais e que por si só possam transformar asociedade. O que tento resgatar é o que já afirmavaGRAMSCI8 (1991) sobre a importância da luta político-

ideológica - tanto quanto o é o controle das forçasprodutivas - para o projeto de transformação.

Embora reconheça que a estrutura de produçãodetermina em parte a consciência dos homens, pensoassim como GRAMSCI8 (1991) haver a necessidade dea classe trabalhadora lutar pela realização de umarevolução cultural, que modifique as crenças das pessoas,sendo capaz de criar novas formas de perceber e entendera sociedade tão fortes e imperativas quanto o eram asanteriores.

Considero que o cuidado é um eixo sobre o qualse pode pensar em construir uma transformação culturaldas relações sociais que se dão na realização do trabalhoem saúde, modificando a prática vigente nos serviços desaúde.

Na minha concepção, esse paradigma do cuidadofundado em condições materiais de existência e deconfiguração do processo saúde-doença pode remeterpara a essência do trabalho em saúde rumo à integralidadedo sujeito. Uma integralidade que pressupõe o empenhodos trabalhadores de saúde e clientela em pensar areelaboração conjunta do modelo assistencial. Comosugere CAMPOS2 (1992) um modelo assistencialbaseado na acolhida e no responsabilizar-se pelossujeitos, que tem como centro de necessidades a clientelae seus interesses e não o conforto e a comodidade dostrabalhadores de saúde, nem tampouco a rigidez da redehierarquizada ou a reprodução do capital.

Desse modo, considero indissociável ao resgateda questão do cuidado materializado no trabalho em saúdeum segundo aspecto que consiste na capacidade de lutae organização dos trabalhadores. Evidencio que énecessário recompor referências e iniciativastransformadoras que recuperem a ação e os objetivoscoletivos, recriados pelo sujeito social. É preciso se aterao fato de que a sociedade guarda em seu interior conflitosantagônicos não superados, devido à permanência dacontradição fundamental entre capital e trabalho geradorade luta de classes.

Conforme enfatiza ANTUNES1 (1995) ocapitalismo contemporâneo não foi capaz de eliminar asdiversas formas de alienação, de estranhamento, poiseste até acentuou-se com a eliminação explícita dodespotismo no fordismo, para um envolvimentomanipulatório no toyotismo. Isto significa que oestranhamento entendido como as barreiras sociais queimpedem o desenvolvimento da individualidade em direçãoà omnilateralidade humana13, o capitalismo contemporâneofez emergir ainda mais intensamente.

13 MANACORDA11 (1991, p. 81) ao trabalhar o conceito marxiano de omnilateralidade humana refere que esta significa: “... achegada histórica do homem a uma totalidade de capacidades produtivas e, ao mesmo tempo, a uma totalidade de capacidadesde consumo e prazeres, em que se deve considerar sobretudo o gozo daqueles bens espirituais, além dos materiais, e dos quaiso trabalhador tem estado excluído em conseqüência da divisão do trabalho”.

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Entendo que se tem pela frente uma tarefa árduade organização da classe-que-vive-do-trabalho(expressão utilizada por ANTUNES1, 1995) e que devecotidianamente constituir-se como sujeito, ampliandoespaços para construir a transformação. Esta tarefa incluia articulação de fóruns e mecanismos diversificados deresistência que estimulem a participação dos trabalhadoresde saúde viabilizando a aquisição de ganhos, oportunidades,emancipação, humanização através do trabalho. Isto exige

compreender as práticas de saúde como sociais, sujeitasa determinações históricas que estão colocadas em umasociedade capitalista periférica, dependente, pós-industriale regida pela tônica neoliberal. Pensar o processo detrabalho fora deste contexto constitui-se em umaelaboração estéril e idealista, que não aponta para umaprática totalizante e transformadora deste processo detrabalho tão criticado historicamente pelos própriostrabalhadores de saúde.

THE TRANSFORMATIONS IN THE WORLD OF WORK AND HEALTH - SOMEPRELIMINARY REFLECTIONS

In this work, I make some preliminary reflections about the transformations in the world of work and health. For thispurpose, I start this study discussing essential dimensions of the work like the central category to analyse the society based onthe Marxist conception. Following, I investigate transformations in the world of work and the specificity of health to the relatedreflection about care and the organization of health workers.

KEY WORDS: transformations, world of work, health

LAS TRANSFORMACIONES EN EL MUNDO DEL TRABAJO Y LA SALUD - ALGUNASREFLEXIONES PRELIMINARES

En este artículo realizo algunas reflexiones preliminares sobre las transformaciones en el mundo del trabajo y la salud.Para esto, inicio el estudio colocando algunas dimensiones esenciales del trabajo como categoría central, para analisar lasociedad, a partir de la concepción marxista. Enseguida rescato en las transformaciones del mundo del trabajo la especificidadde la salud trayendo para la reflexión el cuidado y la organización de los trabajadores de la salud.

TÉRMINOS CLAVES: transformaciones, mundo del trabajo, salud

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