Asma Induzida por ExercícioAsma Induzida por Exercício

Elcio O. ViannaElcio O. ViannaFac. de Medicina de Ribeirão PretoFac. de Medicina de Ribeirão Preto

USPUSP

Causas de limitação ao exercício na Causas de limitação ao exercício na asmaasma

Broncoespasmo induzido por exercícioBroncoespasmo induzido por exercício

Redução crônica dos fluxos aéreosRedução crônica dos fluxos aéreos

Preconceitos ou “proteções” exageradas Preconceitos ou “proteções” exageradas

em relação ao exercícioem relação ao exercício

Descondicionamento físicoDescondicionamento físico

McFadden, 1984; Strunk et al, 1988

Asma - ExercícioAsma - Exercício

Broncoespasmo induzido por exercícioBroncoespasmo induzido por exercício

– DefiniçãoDefinição

– Protocolo de medidaProtocolo de medida

– TratamentoTratamento

Broncoespasmo por ExercícioBroncoespasmo por Exercício

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Condição na qual a Condição na qual a atividade físicaatividade física desencadeia desencadeia obstrução brônquicaobstrução brônquica, , com queda com queda 10% do VEF 10% do VEF11

Bar Or,1983; McFadden,1994

Broncoespasmo por ExercícioBroncoespasmo por Exercício

PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICOPROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO

Teste de esforço (80% da FC máx.)Teste de esforço (80% da FC máx.)

Duração (6 minutos)Duração (6 minutos)

Ambiente (seco e frio)Ambiente (seco e frio)

Medidas (VEFMedidas (VEF11) pré- e pós-esforço) pré- e pós-esforço

Medida de Função Pulmonar Medida de Função Pulmonar EspirometriaEspirometria

Controle da carga (FC)Controle da carga (FC)

Controle do tempoControle do tempo

Controle dos sintomasControle dos sintomas

Medida do broncoespasmo induzido por exercícioMedida do broncoespasmo induzido por exercício

Características do BIECaracterísticas do BIE

BIE em ar ambiente e em ar frio e secoBIE em ar ambiente e em ar frio e seco

Carlsen & Carlsen - Paed Resp Rev 2002; 3:154-6

Ar frio e seco

Ar ambiente

Broncoespasmo induzido por Broncoespasmo induzido por exercícioexercício

Outras características do BIE:Outras características do BIE:– Ocorre broncodilatação no início do exercícioOcorre broncodilatação no início do exercício

– Depende de exercício de curta duração (6 Depende de exercício de curta duração (6

minutos) c/ carga alta (90% da máxima)minutos) c/ carga alta (90% da máxima)

– Induz período refratárioInduz período refratário

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE BIE

Disfunção de Corda Vocal Anemia

Prolapso de laringe Doenças neuromusculares

Laringomalácia Doença do refluxo gastro-esofágico

Obstruções de via aérea alta Descondicionamento Físico

Doenças pulmonares intersticiais Mixoma atrial e cardiomiopatia

Doença pulmonar obstrutiva crônica Prolapso de válvula mitral

Bronquiectasias Isquemia cardíaca

Exercício induzindo anafilaxia Síndrome do pânico

Edema pulmonar induzido pelo nado Exercício induzindo hipoxemia arterial

Exercício induzindo hiperventilação Arritmias

Koester, J. Athletic Train. 2002; 37:320-4

BIE x Disfunção Prega VocalBIE x Disfunção Prega Vocal

TEORIA TEORIA HIPEROSMOLARHIPEROSMOLAR

PERDA DE ÁGUAPERDA DE ÁGUA

HIPERVENTILAÇÃOHIPERVENTILAÇÃO

Concentração deConcentração deNa, Cl, K, CaNa, Cl, K, Ca

HiperosmolaridadeHiperosmolaridade

LIBERAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE MEDIADORESMEDIADORES

INFLAMATÓRIOSINFLAMATÓRIOS

Lesão epitelialLesão epitelial

TEORIA DO TEORIA DO RESFRIAMENTORESFRIAMENTO

RESFRIAMENTORESFRIAMENTO

HIPERVENTILAÇÃOHIPERVENTILAÇÃO

Re-aquecimentoRe-aquecimento

Hiperemia/edemaHiperemia/edema

LIBERAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE MEDIADORESMEDIADORES

INFLAMATÓRIOSINFLAMATÓRIOS

VasoconstricçãoVasoconstricção

Mediadores em escarro induzido antes e Mediadores em escarro induzido antes e durante BIEdurante BIE

Hallstrand et al - Am J Resp Crit Care Med 2005; 168:1181-9

Efeito de medicamentos no BIEEfeito de medicamentos no BIE

Millard - Proc. (Bayl Univ Med Cent) 2003; 16:388-91

Broncoespasmo por ExercícioBroncoespasmo por Exercício

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOTratamento da asma:Tratamento da asma:

– Broncodilatador, ex: ß-agonistas (salbutamol)Broncodilatador, ex: ß-agonistas (salbutamol)– Anti-inflamatórios, ex: corticosteróide inalatórioAnti-inflamatórios, ex: corticosteróide inalatório

Tratamento do broncoespasmo:Tratamento do broncoespasmo:– Profilático: ß-agonistas (salbutamol, formoterol)Profilático: ß-agonistas (salbutamol, formoterol)

– Após esforço:Após esforço: broncodilatador broncodilatador

Broncoespasmo por ExercícioBroncoespasmo por Exercício

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOProfilaxia:Profilaxia:

– ββ-agonistas (salbutamol, LABA)-agonistas (salbutamol, LABA) Primeira escolha Primeira escolha

Taquifilaxia (efeito broncoprotetor)Taquifilaxia (efeito broncoprotetor)

Usados para o tratamento pós-esforçoUsados para o tratamento pós-esforço

Broncoespasmo por ExercícioBroncoespasmo por Exercício

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOProfilaxia:Profilaxia:

– Anti-leucotrienos (montelucaste)Anti-leucotrienos (montelucaste) Efeito mais duradouro do que os Efeito mais duradouro do que os ββ-agonistas-agonistas

Não induz taquifilaxiaNão induz taquifilaxia

Usados para o tratamento crônicoUsados para o tratamento crônico

Tratamento Crônico da Asma e do BIETratamento Crônico da Asma e do BIE

B: budesonida; F: formoterol; M: montelucaste; P: placebo

Iwona Stelmach et al, J Allergy Clin Immunol 2008;121:383-9.

Atletas - Ambiente & AsmaAtletas - Ambiente & Asma

Alérgenos - polens, poeira, mofoAlérgenos - polens, poeira, mofo

Ar frio e secoAr frio e seco

NadadoresNadadores– Microaspiração de águaMicroaspiração de água

– Microaspiração de cloro (piscina coberta)Microaspiração de cloro (piscina coberta)

Asma do atleta - MecanismosAsma do atleta - Mecanismos

HiperventilaçãoHiperventilaçãoAr frioAr frioAlérgenosAlérgenosAgentes irritantesAgentes irritantes(CO, NO, Cloro, partículas finas)(CO, NO, Cloro, partículas finas)

InflamaçãoInflamação&&

ReparoReparo

HiperreatividadeHiperreatividadebrônquicabrônquica

AtopiaAtopiaTrauma térmicoTrauma térmicoosmóticoosmótico

Asma do atleta - InflamaçãoAsma do atleta - Inflamação

EosinófilosEosinófilos: 20% dos nadadores têm eos > 2% no : 20% dos nadadores têm eos > 2% no escarro induzidoescarro induzido

Sem BIE, eosinófilos = 0,7%Sem BIE, eosinófilos = 0,7%

Com BIE, eosinófilos = 7,6%Com BIE, eosinófilos = 7,6%– Reversível (cessação da natação)Reversível (cessação da natação)

– Se agrava se mantiver rotina (mesmo sob tratamento)Se agrava se mantiver rotina (mesmo sob tratamento)

Helenius et al, Allergy 1998; 53:346-52.

Asma do atleta - InflamaçãoAsma do atleta - Inflamação

Neutrófilos (no escarro induzido)Neutrófilos (no escarro induzido)– Nadadores Nadadores 54,7%54,7%

– HockeyHockey no gelo no gelo 80,9%80,9%

– ControlesControles 29,9%29,9%

Lumme et al, Eur Resp J 2003; 22:113-7.

BIE - Tratamento em atletasBIE - Tratamento em atletas

Medicamentos proibidos (COB)Medicamentos proibidos (COB)– corticosteróide sistêmicocorticosteróide sistêmico– bambuterolbambuterol– efedrina, pseudo-efedrinaefedrina, pseudo-efedrina– salbutamol (> 1000 ng/ml urina)salbutamol (> 1000 ng/ml urina)– formoterol, salmeterol, salbutamol e terbutalina formoterol, salmeterol, salbutamol e terbutalina

(permitidos por via inalatória com diagnóstico (permitidos por via inalatória com diagnóstico médico sujeito a revisão por junta médica)médico sujeito a revisão por junta médica)

Asma do atleta - TratamentoAsma do atleta - Tratamento

Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico– Aquecimento contínuo, de baixa intensidadeAquecimento contínuo, de baixa intensidade

– Máscaras e filtros (para esquiadores)Máscaras e filtros (para esquiadores)

– Mudar ambiente do treino (natação p/ externo; Mudar ambiente do treino (natação p/ externo; esquiadores p/ interno)esquiadores p/ interno)

– Cessação da atividade física temporariamenteCessação da atividade física temporariamente