Aspectos clínicos das infecções por rotavírus e possível impacto da

vacinação em larga escala

Reinaldo Menezes Martins

• Chefe da Assessoria de Estudos Clínicos de Bio-Manguinhos• Membro do CTAI-MS e da SES - RJ• Membro do Departamento de Infectologia da SBP e da Soperj• Presidente da Academia Brasileira de Pediatria

Sem conflito de interesse com as vacinas contra rotavírus ou com GSK

Fontes mais importantes

• Ministério da Saúde• Dr. Alexandre Linhares, Instituto Evandro Chagas• Hidratação oral, do Centro de Estudos Prof. Pedro de Alcântara,

USP, 1985. • GSK

O VírusOO VVíírusrus

Representação esquemática do RotavírusRepresentação esquemática do Rotavírus

Figura adaptada de Cunliffe et al, Lancet 2002, 359 640–642

Capsídeo Médio(VP6, Sorogrupo)

CapsídeoExterno

Capsídeo Interno (VP2)

Genoma segmentado fdRNA

VP7 (Sorotipo G)

VP4 (Sorotipo P)

VP1/VP3b

}

Para refletirLinhares, Cadernos de Saúde Pública, 2000

• Morbidade por rotavirus é semelhante em países desenvolvidos e subdesenvolvidos.

• Saneamento não muda a morbidade.• 2/3 das diarréias por rotavirus ocorrem de 6

meses a 24 meses de idade.

Gastroenterite - Definição ?

Aumento na freqüência de evacuações. Fezes líquidas ou semi-líquidas.Comprometimento do estado geral.

Colostro?Reflexo gastro-cólico exaltado?

Vômitos sem diarréia?

Diarréia aguda (até 14 dias) Quadros clínicos

• Grupo I: intestino delgado, não-invasivos, diarréia aquosa.

− Citopáticos: Vírus, EPEC, Giárdia

− Toxinas: Vibriocholerae, ECET, ECEA.

• Grupo II: íleo e cólon, diarréia sangüinolenta.

− Invasivos: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter.

− Citotoxinas: ECEH, Shigella, Clostridium difficile.

Zim & Cantalice Neto, in Gastroenterologiae Hepatologia em Pediatria, Medsi, 2003

Disenteria, grupo II

Diagnóstico etiológico

• Dispensável na maioria das situações, pois são na maioria das vezes quadros auto-limitados.

• Anamnese: idade, história familiar e pessoal, desmame, introdução de alimentos, contatos, aspecto das fezes.

• Nas diarréias com sangue, cultura de fezes e parasitológico.

• Para fins de vigilância, pesquisa de vírus e outros enteropatógenos.

Diarréia por rotavírus: desidratação

Fonte: OMS

Desnutrição

Fonte: tdafghanistan.org.jpg

Fisiopatologia da diarréia

• Desequilíbrio entre absorção e secreção intestinal.

• Só se manifesta quando os mecanismos compensatórios são ultrapassados.

Patogênese

Os rOs rotavotavíírusrus aderem aderem ao epitao epitéélio do trato lio do trato GIGI

((mucosa mucosa jejunaljejunal))

DaDanos da nos da região apical região apical

das vilosidadesdas vilosidades

** **

EnterotoxinaEnterotoxina viral viral NSP4 NSP4

Aumento da Aumento da MotilidadeMotilidade e e

DiminuiDiminuiçção da ão da AbsorAbsorççãoão

Zuckerman A et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. Londres: John Wiley & Sons; 990:182.

Enterócito, com microvilosidades

Enzimas digestivas

Fisiopatologia dagastroenterite por Rotavírus

Ingestão do vírus

EnterotoxinaNSP4

Secreção de águae eletrólitos

Déficit de agua e eletrólitos Desnutrição

↓ absorção denutrientes

Déficit denutrientes +

diarréia osmótica

Déficit de agua e eletrólitos

↓ absorção de água, eletrólitos

Infecção das célulasvilositárias apicais

Déficit de água e eletrólitos

Aspectos Clínicos Relevantes das infecções por RV

• Período de incubação: 1–3 dias

• Desenvolvimento agudo

Febre (30%–50%)

Vômitos (80%–90%)

Diarréia aguda aquosa: (5–10 episódios/dia)

• Desidratação e déficit nutricional

• Duração: 3–9 dias

• Início com irritabilidade, vômitos intensos, náuseas, rejeição alimentar.

• Os vômitos diminuem, surge a diarréia, quenos casos típicos é intensa.

• A reidratação oral é difícil, por causa dos vômitos, mas é possível.

• Exige a presença contínua da mãe durantepelo menos 3 a 4 dias.

• Alguns casos exigem hidratação venosa.• Sintomas respiratórios?

• As formas leves predominam no 1º semestrede vida ou em crianças maiores ou adultos.

• Formas mais graves dos 6 meses aos 2 anos de idade.

1/3 dos pais cujos filhos estão com gastroenterite por RV também ficam com diarréia, em geral leve, mas que pode ser bastante incômoda ou até

impedir a ida ao trabalho.

Diagnóstico: fezes

EIA

Proteção resultante da infecção natural

2 infec2 infecçções por RV (mesmo ões por RV (mesmo subclsubclíínicasnicas) ) conferem quase 100% de proteconferem quase 100% de proteçção contra ão contra GE moderada ou grave,GE moderada ou grave, independentemente independentemente do sorotipo. do sorotipo.

Não protege completamenteNão protege completamente contra contra reinfecreinfecççõesões ou doenou doençça branda.a branda.

Gastroenterite: escala de Vesikari

• Duração da diarréia: <1 (0); 1-4 (1); 5 (2); >6 (3).• Evacuações em 24h: 1-3 (1); 4-5 (2); >6 (3).• Dias com vômitos: 0 (0); 1 (1); 2-4 (2); >5 (3).• Número máximo de vômitos por 24 h: 0 (0); 1 (1); 2-

4(2); >5 (3).• Temp: <37 (0); 37,1-38,4 (1); 38,5-38,9 (2); >39 (3).• Desidratação: 0 (0); Leve (2); Moderada/Intensa (3).• Tratamento: Nenhum (0); TRO com supervisão

médica (1). Hospitalização: (2).

0- 8 = leve; 9-14 = moderada; >15 = intensa

Infecção hospitalar por rotavírus

–– 1 em cada 5 bebês hospitalizados por 1 em cada 5 bebês hospitalizados por qualquer causa durante perqualquer causa durante perííodos de odos de epidemia desenvolve infecepidemia desenvolve infecçção ão hospitalar por hospitalar por rotavirusrotavirus. .

–– InfecInfecçções cruzadas com RSV ões cruzadas com RSV ((bronquiolitebronquiolite). ).

Objetivos das condutas

• Prevenção e tratamento da desidratação (planos A, B e C)

• Prevenção e tratamento da desnutrição- Manutenção da alimentação- Aleitamento materno- Recuperação nutricional

Não há medicamentos eficazes

Invaginação intestinalLucero, Valenzuela & Ryan, 2004

• Na maioria dos casos, causa desconhecida.• Incidência de 1 por 2.000 nos primeiros 12

meses de vida.• 2/3 dos casos de 3 a 8 meses de idade e sexo

masc.

Invaginação intestinal

Invaginação

Invaginação intestinal – quadro clínicotípico

• Início súbito de choro intermitente, inconsolável, com contorsões (tipo cólica).

• Nos intervalos a criança parece normal. • Vômitos (bile).• Sangramento intestinal (toque retal). • Massa palpável tipo chouriço no abdômen.• Enfraquecimento progressivo, letargia,

desidratação.• Choque e febre após 24–48 horas.

POSSÍVEL IMPACTO DA VACINAÇÃO EM LARGA ESCALA

Estudos de morbidade no BrasilFonte: MS, Brasil

17,30-3BA, ComunidadeBarreto, 200532,00-4BA, HospitalSantos, 200525,70-2GO, HospitalCardoso, 200335,00-4BA, HospitalCampos, 200237,60-4SP, AmbulatórioSouza, 200232,60-4MG, HospitalRosa, 200132,10-3PA, HospitalGusmão, 199920,60-4RJ, AmbulatórioSantos, 1999

% RVIdadesSítio, ambienteEstudo

Óbitos por diarréia no SUS em menores de 5 anos, nº provável de óbitos por rotavirus, e

óbitos evitáveis por vacina, Brasil, 2001

Óbitos evitáveis

915103011442859

Eficácia Vacinal

80%

Eficácia Vacinal

90%

Nº provável de óbitos por

rotavirus(40%)

ÓbitosPor

diarréia

Internações por diarréia no SUS em menores de 5 anos, nº. provável de infecções por rotavirus e casos

evitáveis por vacina

Nº. casos evitáveis

225.717253.930282.146829.843Total

73.22182.37391.526269.1952003

75.85085.33194.813278.8622002

76.64686.22695.807281.7862001

80% Efic.vac.

90% Efic.vac.

Nº. por RV

(34%)

Internações Ano

No. de diarréias por rotavirus em crianças no Brasil durante os 3 primeiros anos de vida

(0,25 casos/criança/ano, Linhares, 2000)

• Nº. de nascimentos por ano: 3.200.000.• Nº. de casos de diarréia por rotavirus nos 3

primeiros anos de vida: 0,75 x 3.200.000 = 2.400.000.• 2.400.000 x 0,70 = 1.680.000 casos podem ser

evitados pela vacina em 3 anos.

Em estudos de fase III, com mais de 60.000 crianças, a vacina não mostrou qualquer

indicação de que cause invaginaçãointestinal.

Esquema

• 1a. dose: 1 mês e meio a 3 meses e 7 dias.

• 2a. dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e meio.

• Intervalo mínimo entre as doses: 4 semanas.

• Aplicação simultânea ou com intervalo de pelo menos 2 semanas para VOP.

SBP NotíciasNo 32 Ano VI Julho / Agosto 2004

A atriz Maria Paula, sua família e aleitamento materno