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ASPECTOS PSICOLÓGICOS
RELATIVOS AO ENGAJAMENTO
(ADERÊNCIA) DO PACIENTE CRÔNICO
E SUA FAMÍLIA AO TRATAMENTO
Ricardo Werner Sebastiani
Nêmeton
Centro de Estudos e Pesquisas em
Psicologia e Saúde
Os Impactos das Transições Demográfica e
Epidemiológica:
O Processo de Envelhecimento da População
e a Escalada das Enfermidades Crônico-
degenerativas:
A SOBREPOSIÇÃO DE TRÊS TRANSIÇÕES NO CENÁRIO
DE SAÚDE ATUAL:
1. DO PARADIGMA DA SAÚDE
2. DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
3. DA DEMOGRAFIA
Demografia e Epidemiologia da Terceira Idade:
• Nos últimos 10 anos o Brasil experimentou um
aumento de 25% no número de habitantes com mais de
60 anos de idade.
• Essa faixa populacional representa hoje 13% de toda a
população do país, chegando a 26.279.000 de
habitantes (IBGE – PINAD 2013)
• Dentre estes, cerca de 1.680.744 já ultrapassaram os
80 anos de idade, e até 2050 deverão chegar a 6.909.000 (IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica
Demográfica. 2013)
• Até 2020 o Brasil será um dos cinco países do mundo
com maior número de habitantes acima de 60 anos de
idade. (OMS 2010)
• Ao longo do Sec. XX a expectativa de vida do Brasileiro
deu um salto de 120%, passando de 33 anos para 73 anos.
• Dentro dos programas de assistência à saúde desta
faixa populacional apenas 11% têm planos de saúde
privados, sendo que 89% dependem diretamente da
assistência oferecida pelo SUS em seus diversos
programas (promoção, prevenção, tratamento,
reabilitação e cuidados paliativos)
• Atualmente 83% dos habitantes deste grupo etário vivem
em centros urbanos contra 43% na década de 1970.
• Houve significativa melhora na Qualidade de Vida desta
fatia populacional:
Demografia e Epidemiologia da Terceira Idade:
Renda Mensal (média)
Participação na
renda total do
país
1992 – R$ 550,00 1992 – 13%
2008 – R$ 960,00
2008 – 18%
Aos 60 anos Aos 75 anos
40% têm pelo menos 3 doenças crônicas
50% sofrem de cinco doenças crônicas
60% das causas de morte são provocadas por doenças crônicas
80% das causas de morte são provocadas por doenças crônicas
São utilizados pelo menos três tipos diferentes de medicações diariamente
São utilizados pelo menos seis tipos diferentes de medicações diariamente
Cinco dias é o tempo médio de internação hospitalar/ano
Oito dias é o tempo médio de internação hospitalar/ano
A Saúde do brasileiro idoso:
A perspectiva de vida saudável para um brasileiro que
chegar aos 60 anos sem enfermidades graves é de
mais 15 anos de vida saudável.
Se vencer a marca dos 70 anos a projeção é de mais
10 anos de vida saudável. Narsi, J. (Hosp. A Einstein – 2008)
As cinco enfermidades crônicas que mais
afetam os idosos são:
diabetes, hipertensão, osteoporose,
câncer e depressão
As grandes e rápidas transformações que se
apresentam, referentes a esta faixa populacional,
representam desafios enormes e urgentíssimos para
todos os segmentos de gestão pública.
Nas próximas décadas, será necessário establecer
programas efetivos e eficientes para a prevenção e
retardo das enfermidades que acometem a esse
grupo, na invalidez, para manter a saúde,
independência e mobilidade dessas pessoas.
Todos os envolvidos com questões ligadas à Saúde
e o Desenvolvimento Humano estão convocados a
dedicar seus conhecimentos e trabalho para essa
nova realidade.
Síntese da atual situação evolutiva
das Enfermidades Crônico
Degenerativas
Estilo de vida e Ambiente representam os
mais importantes fatores geradores de
inadaptação e agravos à saúde e, por
consequência, determinantes de boa
parte das enfermidades crônicas na
atualidade.
Nas enfermidades crônico-degenerativas se
identificam três fatores componentes:
a) Os biológicos
b) Os ambientais
c) Os próprios do estilo de vida
Centro para el Control de Enfermedades USA
Dados relativos a incidência destes fatores:
Enf. Cerebrovasculares: 54% estilo de vida
25% biológicos
21% ambientais
Câncer: 37% estilo de vida
29% biológicos
34% ambientais
Infarto: 50% estilo de vida
21% biológicos
29% ambientais
Atualmente, no mundo, as patologias
crônicas são responsáveis por 40% de
todas as enfermidades.
Estudos da OMS apontam que até 2020
elas representarão 60% das moléstias nos
países em desenvolvimento.
Jacob, W. – UNIFESP - 2008
A equação atual sobre a perspectiva de
boa saúde indica uma média
determinada por 70% de fatores
ligados ao Estilo de Vida/Ambiente e
30% a fatores Biológicos.
Cambridge University - 2008
Dentro dos Programas de Prevenção Secundária às
Enfermidades Crônicas, há significativos avanços:
• A perspectiva de sobrevida de um brasileiro com
diabetes hoje é de 15 anos a mais do que na década de
1960
• O idoso com enfermidades cardiovasculares tem
perspectivas de sobrevida de 15 a 20 anos mais que na
década de 1960
• O impacto das taxas altas de colesterol esta sendo
atenuado com novos tratamentos possibilitando um
aumento de 10 anos de expectativa de vida,
comparado ao mesmo quadro na década de 1980.
• Houve um aumento da sobrevida de pacientes
oncológicos na casa de 25% em relação ao observado
na década de 1970.
48.000.000 DE PORTADORES DE DOENÇAS
CRÔNICAS NO BRASIL
(estes números excluem os casos de alcoolismo e
vem aumentando puxado pela população acima de
60 anos de idade cada vez mais crescente)
Como lidar com os componentes
emocionais do paciente/familiar
portador de enfermidade crônica
para obter um bom engajamento
(aderência) ao tratamento?
1. A DOENÇA SE INSTALANDO E QUEBRANDO O EQUILÍBRIO
BIO-PSICO-SOCIAL DO INDIVÍDUO.
A IMPOSIÇÃO DE PERDAS PERMANENTES E A NECESSIDADE DE
ELABORAÇÃO DESSAS PERDAS PARA A ORGANIZAÇÃO DA NOVA
IDENTIDADE.
EU FÍSICO E EU PSÍQUICO, ESTRUTURADOS A PARTIR DE UMA
EXPERIÊNCIA QUE OS SEDIMENTA:
ESQUEMA CORPORAL - AUTO IMAGEM
IDENTIDADE CORPORAL - ESPAÇO VITAL
INTERAÇÃO CONSIGO E COM O MUNDO
2. DOENÇA CRÔNICA
MUDA ROTINAS
MUDA EXPECTATIVAS
IMPÕE LIMITES
IMPÕE PERDAS
MUITAS VEZES SUCESSIVAS,
EVENTUALMENTE LEVANDO À MORTE.
GERANDO:
- SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA
- MEDO
- ANSIEDADE
- AMEAÇA DE MORTE
- REVOLTA
- AGRESSIVIDADE AUTO
E/OU DIRIGIDAS
ALO
- FANTASIAS MÓRBIDAS
- ATITUDES DE ABANDONO
100 X + TENTATIVAS DE SUICÍDIO (ATIVO)
400 X + TENTATIVAS DE SUICÍDIO (PASSIVO)
(LEWIS 1999)
Apartir do impacto diagnóstico de uma enfermidade crônica
o paciente tende a também passar por fases de elaboração
da doença similares às do enfrentamento da situação
terminal: (Kubler Ross)
- Negação
- Revolta
- Barganha
- Depressão
- Aceitação (sendo essa oscilante de acordo com a
evolução e intercorrências da doença)
- Ganho Secundário da Doença (fator de grande
interferência na Aderência)
TRINÔMIO DE RELAÇÃO COM A DOENÇA
CRÔNICA
DEPENDÊNCIA REGRESSÃO
LUTO
O indivíduo é uma unidade biopsicosocial onde esses
aspectos são interdependentes e interinfluenciantes
(Conceito Biopsicossocial da Saúde)
B P
S
Retoma seu lugar
consigo e no mundo.
Cronificação da crise
Reelabora valores e
referenciais:
Reedita identidade
(Ser Doente)
A A’
A
A’
A’’
A DOENÇA SE IMPONDO AO INDIVÍDUO
3 CAMINHOS:
“A” adoece e passa ao estado de “A’”
(desorganização interna e busca de reorganização)
D C
A
E B
Doença
A`
3. A Família “enferma” 3. A FAMÍLIA “ENFERMA”
• Estrutura familiar se desorganiza e perde os componentes
de auto sustentação gerados por A.
• Componentes da família buscam reorganização desta,
criando novo vínculo e nova ordem de equilibração com A’.
• Assim como visto na (Fig. 1), a família pode ter 3
alternativas de retomada de seu equilíbrio perdido:
1. Tudo volta ao que era.
2. Cronificação e permanência do vínculo com A’.
3. Nova desorganização para novo vínculo com A”.
04. EQUIPE: IMPORTANTE RESSALTAR A INTERAÇÃO MAIS
PROFUNDA PELO LONGO TEMPO DE CONTATO:
DEPENDÊNCIA
(FUNDAMENTAL QUE A EQUIPE ENTENDA E ASSUMA ESSE PAPEL)
A EQUIPE PASSA A INCORPORAR-SE A VIDA DE RELAÇÃO DA
PESSOA, FORNECENDO:
+
-
SEGURANÇA SENTIMENTOS DE
HOSTILIDADE
AMPARO DENÚNCIA DAS
IMPOTÊNCIAS
ESPAÇO PARA DESPESSOALIZAÇÃO
MANIFESTAR-SE
ALÍVIO DO SOFRIMENTO SENSAÇÃO DE INSEGU-
RANÇA E ABANDONO
CONHECER SUA DOENÇA;
ASSUMIR O SER DOENTE;
INCORPORAR OS NOVOS HÁBITOS E ROTINAS QUE A
DOENÇA IMPÕE;
TER ESPAÇO PARA MANIFESTAR-SE;
5. A IMPORTÂNCIA DE PROGRAMAS (AMBULATÓRIAIS) DE APOIO
E ORIENTAÇÃO AO PACIENTE CRÔNICO, VISANDO:
RELACIONAR-SE COM OUTRAS PESSOAS NAS MESMAS
CONDIÇÕES.
BUSCANDO ASSIM MELHORA QUALITATIVA NAS
RELAÇÕES
CONSIGO MESMO E COM O MUNDO
6. O PACIENTE CRÔNICO intercorrências de
evolução:
PRINCIPAIS CAMINHOS:
EPISÓDIO AGUDO DO QUADRO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE BASE
MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE
EVOLUÇÃO COM SEQUELAS EVOLUÇÃO PARA MORTE
(FÍSICAS E EMOCIONAIS)
DIFICULDADES DE ADAPTAÇÃO E ANGÚSTIA DE MORTE
ENFRENTAMENTO
FOCOS NA URGÊNCIA E NA FOCOS NO ENFRENTAMENTO
READAPTAÇÃO DA MORTE
ALTA MOBILIZAÇÃO C/ SENTIMENTOS DE:
IMPOTÊNCIA
ANSIEDADE
ANGÚSTIA DE MORTE
AMBIVALÊNCIAS
MEDO
DEPENDENDO DA EVOLUÇÃO:
AGENTE DE REINTEGRAÇÃO DO PACIENTE ELABORAÇÃO DA PERDA
FAMÍLIA – reação nas intercorrências evolutivas:
7. O PSICÓLOGO PODE ATUAR NAS TRÊS
FRENTES DE TRABALHO:
- AUXILIANDO A ELABORAÇÃO DA “NOVA IDENTIDADE”
- SER DOENTE -
- ABRINDO ESPAÇO PARA MANIFESTAR-SE, EXPOR SEUS
MEDOS, ANGÚSTIAS E ANSIEDADES;
- AUXILIAR NA ELABORAÇÃO DAS PERDAS;
- INCENTIVAR A BUSCA DE FORMAS ADAPTATIVAS DE SER E
VIVER;
- MELHORAR A RELAÇÃO COM AS IMPOTÊNCIAS IMPOSTAS
PELA DOENÇA. (ENFRENTAMENTO)
A) - JUNTO AO PACIENTE:
A) - JUNTO AO PACIENTE:
- (Nos Grupos) AUXILIAR O PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO E
TROCA DE EXPERIÊNCIAS E VIVÊNCIAS.
- DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS FOCADOS EM
HABILIDADES PARA VIVER (Competências Psicossociais OMS)
- NOS PROGRAMAS QUE POSSIBILITEM MUDANÇAS DE
ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO
MONITORAMENTO DA EVOLUÇÃO ADAPTATIVA E A
OSCILAÇÃO ENTRE EXPECTATIVAS E FRUSTRAÇÕES
(EX: transplantes, Diálises, Bombas de infusão, etc)
- AUXILIANDO NA REORGANIZAÇÃO DO VÍNCULO COM O
PACIENTE CRÔNICO E NA RESTRUTURAÇÃO DE SUA
IDENTIDADE COMO SISTEMA;
- POSSIBILITAR IGUALMENTE A MANIFESTAÇÃO DE MEDOS,
ANGÚSTIAS, ANSIEDADES;
- EVITAR ATITUDES DESTRUTIVAS E DESORGANIZANTES
(EXACERBAÇÃO OU NEGAÇÃO DOS LIMITES, ATITUDES DE
ABANDONO E HOSTILIDADE, ETC...).
- ELABORAÇÃO DE PERDAS E LUTO
- DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS DE APOIO E ORIENTAÇÃO
COM A PARTICIPAÇÃO DE VÁRIAS FAMÍLIAS
B) - JUNTO À FAMÍLIA:
- SOMANDO SEUS CONHECIMENTOS PARA QUE SE POSSA VER
O INDIVÍDUO COM UM TODO INTEGRADO;
- LIDAR COM OS SENTIMENTOS DE PERDA E IMPOTÊNCIA;
- AUXILIAR NA COMPREENSÃO DO VÍNCULO E DO PAPEL QUE
ESSA TEM JUNTO AO PACIENTE E FAMÍLIA;
- DECODIFICAR SENTIMENTOS E ATITUDES NA DINÂMICA DE
RELAÇÃO INTER, INTRA EQUIPE DE FORMA A AJUDAR A
MANUTENÇÃO DE UMA IDENTIDADE ESTRUTURADA E
POSITIVA NESSA, FUNDAMENTAL PARA A BOA QUALIDADE
DAS RELAÇÕES E DO PRÓPRIO TRABALHO.
C) - JUNTO À EQUIPE:
C) - JUNTO À EQUIPE:
- IDENTIFICAR AS DEMANDAS DETERMINANTES DE STRESS
(Burnout)
- ACOMPANHAMENTO NOS BOLETINS (em UTI) E SUPORTE
NO MOMENTO DE INFORMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
- TREINAMENTO E APOIO PSICOLÓGICO *
- PARTICIPAÇÃO DIRETA NA ELABORAÇÃO E APLICAÇÃO
DE PROGRAMAS DE ORIENTAÇÃO
- AUXILIAR NA INSTRUMENTALIZAÇÃO DO MANEJO
EMOCIONAL DO PACEINTE E FAMÍLIA
“Cada vez mais, a morte será causada por enfermidades
crônicas ou degenerativas.
Esta perspectiva intensifica a necessidade de realizar-se
trabalhos vinculados ao controle da dor, diminuição do medo
e da ansiedade ante a morte e ao morrer e, principalmente, a
reflexão sobre os conceitos de "morte ignominiosa e
degradante" e de "morte digna".
Neste segmento de trabalho, o incremento dos trabalhos
em Home-care e em Cuidados Paliativos, dentre outros deve
ser particularmente considerado.
(ALBERTO in ANGERAMI 1998, MONTESINOS, 1999 y SEBASTIANI, 1997)
“A PESSOA PORTADORA DE DOENÇA CRÔNICA;
LONGE DE SER UM INCAPAZ (COMO MUITAS VEZES A
SOCIEDADE DECRETA)
É UM SER HUMANO COM UMA SÉRIE DE POSSIBILIDADES PARA
SUA RELAÇÃO QUALITATIVA COM A VIDA,
QUE CONTINUA (A DESPEITO DA DOENÇA) TENDO SEUS
DIREITOS SOBRETUDO AO RESPEITO E A DIGNIDADE.
CABE AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE A ACOMPANHAM, A
RESPONSABILIDADE DE AUXILIÁ-LA NA CONSOLIDAÇÃO DA
GARANTIA DESSES DIREITOS,
APOSTANDO NA SAÚDE E NÃO NA ENFERMIDADE.
PORTANTO:
Ter em conta que o trabalho com o
humano é muito mais que
mera execução de tarefas.
Que nossa vocação original contempla
Ciência e Arte,
Razão e Emoção...
Não se pode dar esperanças se não se crê;
Não se pode lutar pela dignidade e vida do outro,
se não valorizamos a nossa;
Não se pode promover saúde se não se é saudável;
Não se pode dar o que não se tem...
