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Assistência ao Paciente em

Tratamento Clínico/Cirúrgico

Parte I

Habilitação Profissional de

Técnico em Saúde Bucal

Módulo IV

Tatuí – 2019

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Sumário 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 2

2 ACOLHIMENTO DO PACIENTE .......................................................................................................... 2

3 ERGONOMIA NA ODONTOLOGIA ..................................................................................................... 8

3.1 Normas e Diretrizes da Ergonomia Odontológica. ........................................................................ 9

3.2 Postura de trabalho ..................................................................................................................... 11

3.3 Exigências ergonômicas de acordo com projeto de Norma ISSO/TC 106/SC 6N411. .............. 14

3.4 Posições incorretas ..................................................................................................................... 14

4 ODONTOGÊNESE E CRONOLOGIA DA ERUPÇÃO DENTÁRIA .................................................... 16

4.1 Erupção de Dentes Decíduos ...................................................................................................... 17

4.2 Erupção de Dentes Permanentes ............................................................................................... 17

5 FUNDAMENTOS DA ANATOMIA DENTÁRIA E PERIODONTAL .................................................... 19

6 MORFOLOGIA DOS DENTES PERMANENTES SUPERIORES E INFERIORES ........................... 21

6.1 Nomenclatura .............................................................................................................................. 27

7 SEMIOLOGIA ..................................................................................................................................... 28

7.1 Características dos métodos de exame mais utilizados ............................................................. 28

8 FUNDAMENTOS DA ESTOMATOLOGIA .......................................................................................... 28

8.1 Principais lesões fundamentais ................................................................................................... 28

8.2 Principais lesões brancas ............................................................................................................ 29

8.3 Principais lesões vermelhas ........................................................................................................ 29

8.4 Principais lesões ulceradas ......................................................................................................... 30

8.5 Principais lesões vesículo/bolhosas ............................................................................................ 30

8.6 Principais lesões nodulares ......................................................................................................... 30

8.7 Principais lesões ósseas ............................................................................................................. 31

9 DOENÇAS BUCAIS PODEM COMPROMETER O ESTADO DE SAÚDE GERAL ........................... 31

9.1 Fatores de risco ao desenvolvimento de doenças bucais .......................................................... 32

9.2 Infecções Periodontais e Doença Cardiovascular ....................................................................... 33

9.3 Doença Periodontal e Diabetes ................................................................................................... 34

9.4 Má Higiene Bucal e Pneumonia .................................................................................................. 34

9.5 Doença Periodontal e Complicações da Gravidez ...................................................................... 34

9.6 As doenças orais no idoso .................................................................................................................. 35

9.7 Saúde oral – Saúde geral – Qualidade de vida ........................................................................... 38

10 MÉTODOS E TÉCNICAS DE CONTROLE DA CÁRIE DENTÁRIA ................................................ 39

10.1 Placa Bacteriana ou Biofilme ..................................................................................................... 41

10.2 Película adquirida ...................................................................................................................... 42

10.3 Placa bacteriana ....................................................................................................................... 42

10.4 Efeitos da Placa Bacteriana ...................................................................................................... 44

10.5 Medidas de controle da placa .................................................................................................... 44

10.6 Técnicas de remoção do biofilme e placa bacteriana ............................................................... 44

10.7 Descrição da Técnica de Profilaxia ........................................................................................... 45

Referências Bibliográficas ..................................................................................................................... 46

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1 INTRODUÇÃO

Quem é o nosso paciente? O que espera de nós? Considerando que não somos máquinas, que a doença não é uma avaria, e muito menos que, o profissional de saúde não é um técnico para consertá-la, nos questionamos: onde está a humanização dos profissionais da saúde? O que é o “dom” na profissão? O que é está “benção divina” que uns não têm? E então, onde se apóia a nossa relação com nosso paciente? Tecnologia ou sensibilidade? A recepção do paciente no consultório odontológico é um dos fatores determinantes para a criação de um vínculo positivo entre a equipe de trabalho e o cliente em potencial.

2 ACOLHIMENTO DO PACIENTE

Acolher o paciente significa compreender suas expectativas e lidar com suas dificuldades.

Esta postura resulta em um processo de inclusão, que visa fortalecer os laços de confiança e segurança e contribuir para o sucesso do atendimento odontológico.

Com a crescente necessidade de profissionalização e melhoria contínua da qualidade dos serviços médicos e hospitalares, é cada vez mais comum o interesse em humanizar ambientes e utilizar palavras, como “acolhimento” e “atendimento de excelência”, como se bastasse para agregar valores ao tratamento em si.

Assim como a tecnologia tem sido um dos maiores responsáveis pela desumanização dos

serviços em saúde, a busca exagerada pelo status tem desviado a atenção do real objetivo: cuidar da saúde dos pacientes.

Apesar do avanço tecnológico, o importante é o que se transmite ao paciente. A confiança, o respeito, o reconhecimento e a compreensão são fundamentais para o sucesso de qualquer tratamento odontológico, e a melhor técnica é aquela que resolve a queixa principal do paciente e satisfaz suas necessidades.

Toda e qualquer ação clínica a ser exercida sobre o paciente, deve contar com o “consentimento livre e esclarecido”. Trata-se, assim, do estudo e análise de situações que usualmente envolvem duas pessoas dentro de um quadro de diferentes situações que nasçam a partir do paciente, do profissional ou como produto da relação estabelecida entre os dois.

O sucesso profissional está diretamente associado à qualidade da relação interpessoal que ocorre entre o cirurgião – dentista e seu paciente, assim como a relação estabelecida com todos os profissionais da equipe encarregados da assistência e atendimento ao paciente, dentro do consultório odontológico. É necessário que a equipe fale a mesma linguagem do profissional, e que este, além de manter-se atualizado na profissão, conhecendo e gostando do que faz, tenha sempre a certeza de que fez o melhor para seu paciente.

Os pacientes estão cada vez mais exigentes e informados sobre os diversos tipos de tratamento. Devemos personalizar, ouvir cada caso, respeitando suas decisões. Cada ser humano é único e traz consigo seus conceitos, medos, traumas; e o profissional que consegue captar, sobretudo, o perfil psicológico do paciente, estará mirando no sucesso de qualquer tratamento.

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A primeira impressão é muito importante! O paciente julga o serviço prestado com base na aparência local e na simpatia e profissionalismo da equipe. São necessários vários comportamentos positivos para anular o impacto de um único comportamento inicial negativo.

Humanizar o atendimento não é apenas chamar o paciente pelo nome, nem ter um sorriso nos lábios constantemente, mas também compreender seus medos, angústias, incertezas, dando-lhes apoio e atenção permanente.

Na Saúde Pública, temos a Política Nacional de Humanização, HumanizaSUS, uma proposta de nova relação entre profissionais da saúde e a comunidade, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

Seus objetivos: redução das filas e tempo de espera com ampliação do acesso e

atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco, identificação e responsabilização de funcionários, garantia dos direitos dos usuários do SUS, gestão participativa da equipe de saúde e usuários, assim como educação permanente e valorização do profissional. A clínica ampliada visa produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade, por meio da integração da equipe multiprofissional, construção de vínculo, intervenção precoce e tratamento individualizado, respeitando os anseios e expectativas de cada um.

A intenção, na humanização do espaço, é a de adequar o espaço físico do consultório ou clínica em função das necessidades, desejos e expectativas de todos que realmente interessam: equipe odontológica e pacientes, aumentando os lucros, a qualidade de vida e o prestígio social.

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A parte clínica de um consultório deve ser criada para tornar o trabalho mais prazeroso a toda equipe, de maneira prática e funcional. Já a recepção deve ser projetada para refletir o gosto dos pacientes e para tornar o local agradável, dando a sensação de conforto, bem–estar e aconchego, reduzindo a tão comum ansiedade, fazendo com que se sintam realmente especiais.

Fazer uma arquitetura humanizada significa projetar um consultório ou clínica pensando nas pessoas que irão utilizar o espaço. O dentista busca funcionalidade, retorno do capital investido e um ambiente ergonômico e agradável para trabalhar. Afinal, é neste espaço que o dentista passa uma boa parte da sua vida.

Não podemos também nos esquecer do cliente já que é ele quem paga a conta. Assim, criando um ambiente agradável para o dentista, recepcionistas, auxiliares e clientes temos a humanização do consultório ou da clínica.

Na Inglaterra, uma pesquisa foi feita com o intuito de verificar a influência do ambiente físico no humor e na percepção das pessoas. Três grupos com a mesma quantidade de indivíduos, de profissões e sexos diferentes, foram distribuídos em três ambientes iguais, com decorações diferenciadas.

O primeiro ambiente tinha as paredes pintadas em cinza e os móveis estavam compactados num canto isolado de frente para uma janela sem possibilidade de visualização externa.

No segundo, as paredes e o ambiente também eram cinza, mas o mobiliário estava distribuído de maneira agradável e havia uma enorme janela de onde se podia observar uma bela paisagem no ambiente externo.

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Já o terceiro ambiente tinha sido pintado com cores harmônicas e os móveis estavam distribuídos de forma ergonômica e agradável. Havia uma porta janela com acesso a uma sacada que dava visão panorâmica da cidade.

Cada um dos grupos recebeu um mesmo conjunto de fotos de pessoas e foi perguntado a todos se os rostos ali retratados eram de pessoas simpáticas ou não.

O primeiro grupo, que não conseguiu permanecer por muito tempo no local, percebeu as pessoas através das fotos como sendo antipáticas e desagradáveis. O terceiro grupo permaneceu espontaneamente por mais tempo no ambiente e classificou as pessoas como sendo simpáticas e agradáveis. O interessante é que as fotos que foram apresentadas aos grupos eram rigorosamente as mesmas.

Conclusão: O ambiente do consultório ou clínica influencia na percepção que os clientes têm dos profissionais.

E o segundo grupo, o que aconteceu com ele? O resultado do segundo grupo foi intermediário. A pesquisa demonstrou que o ambiente realmente gera impacto na percepção e no comportamento humano. A simpatia de um rosto ficou condicionada unicamente ao que o observador percebeu à sua volta e não ao comportamento da pessoa em si. O ambiente onde nos encontramos passa informações não verbais para os clientes.

Podemos afirmar que o mundo externo nos atinge de forma sutil através de nossos sentidos e que nós imediatamente reagimos, mesmo que de maneira subconsciente. Por isso é importante que o consultório ou clínica seja um ambiente extremamente agradável ao cliente, ou a tendência dele será procurar outro consultório onde ele possa se sentir melhor. O problema nada tem a ver com preços dos serviços e sim com a percepção de valor que o espaço físico está passando para os clientes.

Mas um ambiente pode ser inadequado de várias maneiras, e não apenas pela desorganização ou pelo uso incorreto das cores. Ter um consultório decorado, organizado e bem cuidado é um bom começo, mas não é uma garantia de sucesso porque aquilo que é bom para você nem sempre será bom para os clientes.

Um local bem projetado deve refletir a natureza de todos aqueles que precisam usá-lo. Isso mesmo: o consultório deve ser especial para o CD, mas também para os funcionários e, principalmente, para os clientes. Nesse ambiente agradável o cliente deve sentir conforto, bem estar, aconchego. Deve, na medida do possível, sentir-se em casa.

Como projetar, então, um local que agrade a todos? Lembre-se que se um projeto é feito em função de um ser humano genérico - sem idade, sem sexo, sem rosto – ele é feito para um ser que não existe! Ou seja, precisamos estudar o perfil de cada um dos interessados no ambiente e

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projetar de acordo com as necessidades, desejos e expectativas de cada grupo. A parte clínica de um consultório deve ser criada para tornar o trabalho mais prazeroso ao CD e aos seus funcionários de maneira pratica e bastante funcional. Já a antessala deve ser projetada para refletir o gosto dos clientes e para tornar agradável o período de espera, reduzindo a tão comum ansiedade.

Ambiência é o tratamento dado ao

espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais, que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humana.

Pontos relevantes na ambiência:

­ Confortabilidade: possibilitar acesso dos usuários a bebedouros e às instalações sanitárias, devidamente higienizadas e adaptadas aos portadores de necessidades especiais.

­ Iluminação e aeração.

­ Som ambiente.

­ Privacidade e individualidade: a privacidade diz respeito à proteção da intimidade do paciente e a individualidade; entende que cada paciente é diferente do outro.

­ Arte como meio de interrelação e expressão das sensações humanas;

­ Cor; estimulam nossos sentidos e podem nos encorajar ao relaxamento, ao trabalho, ao divertimento ou ao movimento;

­ Tratamento das áreas externas jardins e áreas com bancos podem se tornar lugar de estar e relaxamento.

­ Informação

­ Acessibilidade

Comente a ambiência dos consultórios abaixo:

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3 ERGONOMIA NA ODONTOLOGIA

A Ergonomia, como ciência, é um conjunto de saberes multidisciplinares aplicados na organização da atividade laborativa e nos elementos que compõem o posto de trabalho, com o

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objetivo de se estabelecer um ambiente seguro, saudável e confortável, prevenindo agravos à saúde e contribuindo para a eficiência produtiva. (Dul e Weerdmeester5 2004).

Os objetivos da ergonomia na atividade odontológica são obter meios e sistemas para

diminuir o estresse físico e cognitivo, prevenir as doenças relacionadas à prática odontológica, buscando uma produtividade mais expressiva, com melhor qualidade e maior conforto, tanto para a equipe profissional quanto para o cliente. Quando a ergonomia é efetiva no ambiente de trabalho, o profissional tem maior probabilidade de estar satisfeito e motivado para exercer suas atividades.

A dificuldade em estabelecer um equilíbrio postural para desempenhar suas funções tem

apontado a equipe odontológica como indivíduos vulneráveis a riscos ocupacionais. Essa classe profissional apresenta dores musculoesqueléticas mais do que outras. Enquanto a prevalência de desconforto e dores dessa natureza atinge um índice de 62% da população em geral, na equipe odontológica, seu percentual abrange 93%.

É indiscutível o fato de que as doenças profissionais, causadas por agentes mecânicos,

têm real importância em Odontologia, e que as medidas ergonômicas adequadas constituem o melhor método de eliminá-las.

Considerando a grande importância que a Ergonomia tem para o sucesso e o incremento

das ações desenvolvidas durante o atendimento odontológico, há necessidade de conhecimento e aplicação das normas e diretrizes ergonômicas existentes na área odontológica relacionadas especificamente à postura de trabalho. 3.1 Normas e Diretrizes atuais para a adoção de uma postura ergonomicamente adequada durante a prática odontológica.

A Ergonomia foi fortemente inserida a partir de três eventos históricos que inauguraram uma nova era no que diz respeito à incorporação de conceitos ergonômicos na prática odontológica: 1) a fabricação da primeira cadeira do tipo “relax” baseada em cadeiras de pilotos de avião de bombardeios; 2) o protótipo do primeiro mocho rodante, que possuía cinco rodízios; e 3) a disponibilização do primeiro sistema de sucção.

O espaço do consultório está definido por áreas conforme a figura abaixo:

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A1 – refere-se a Área Periférica – Nessa área ficam armários, pia, equipamentos e

materiais não utilizados durante o atendimento. A2 – refere-se à Área de Ação – Nessa área estão os equipamentos, materiais e

profissionais que executarão o atendimento. A3 – refere-se à Área de Intervenção – Refere-se à área onde será desenvolvida a ação

de atendimento, ou seja, cabeça e boca do paciente.

A FDI (Fédération Dentaire Internacionale) quanto à organização do posto de trabalho, estabelece uma classificação antiga, porém muito utilizada, a qual define o posicionamento dos equipos odontológicos atuais em quatro tipos básicos conforme a disposição dos itens: tipo 1 ou disposição lateral, tipo 2 ou disposição posterior, tipo 3 ou transtorácica e tipo 4 (Finkbeiner6 2001) (Fig.1).

Fig. 1. Tipos de arranjo do posto de trabalho odontológico, de acordo com a classificação da FDI: a) tipo 1, b) tipo 2, c) tipo 3, e D)tipo 4.

Observa-se que as normatizações atuais apenas dão um enfoque estático ao trabalho dos profissionais de saúde bucal, o qual é caracterizado por um dinamismo acentuado. Nesse sentido, diversos autores têm buscado estabelecer os principais fatores de risco associados às doenças ocupacionais em CD assim como estudar quais os efeitos da introdução de alterações nos materiais utilizados ou nos equipamentos, de modo a poderem apresentar sugestões úteis para a sua prevenção.

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A ISO (International Organization for Standardization) Organização Internacional para

Padronização, em sua normativa 4073 de 1980, preconiza as posições a serem adotadas pelo CD e seu auxiliar durante o atendimento odontológico através de uma diagramação no plano horizontal de uma área circular dividida em 12 setores (Figura 2) (ISO10 1980). Fig. 2. Diagrama preconizado para a posição de trabalho do cirurgião-dentista e auxiliar segundo Norma ISO 4073.

Vários autores afirmam que para que o trabalho sentado seja ergonomicamente correto, deve-se trabalhar com as costas relativamente retas e apoiadas no encosto do mocho, os pés devem permanecer completamente apoiados sobre o solo, distribuindo o peso uniformemente, reduzindo a carga sobre as nádegas e sobre a região posterior das coxas, além de manter a posição de equilíbrio, pois a pressão aplicada na região poplítea pode levar a edema das pernas e pressão sobre o nervo ciático. Aconselham, também, que as coxas devem estar paralelas ao chão e com o ângulo formado com a perna entre 90° e 120°, pois quanto mais aumenta essa angulação, maior será a compressão da circulação venosa de retorno, o que causa desconforto e favorece o aparecimento de varizes nos membros inferiores. Referem, ainda, que a posição da cabeça do profissional deve ser ligeiramente inclinada para frente e para baixo, evitando-se a curvatura excessiva do pescoço, e a distância média recomendada entre os olhos do profissional e a boca do paciente deve ser de 30 a 40 cm.

Os profissionais, que trabalham com a utilização de visão direta, registram níveis mais elevados de atividade muscular no pescoço, maior quantidade de posturas não-neutras e maior desconforto ao nível cervical do que os que operam com utilização de visão indireta no tratamento de pacientes.

3.2 Postura de trabalho sentado destacando a posição de membros superiores e inferiores, tronco e cabeça • Sentar-se, no mocho, simetricamente ereto e o mais para trás possível, com o esterno levemente avançado e levantado e os músculos abdominais suavemente comprimidos. (Fig. 3). • As costas devem permanecer apoiadas sobre a parte posterior dos ossos da bacia, a fim de manter a posição ereta. Esse apoio ocorre sem pressão contra os músculos inferiores e superiores, evitando tornar a postura desfavorável e também que ocorra uma redução dos movimentos. (Fig. 3)

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• O ângulo entre a parte posterior da coxa e a panturrilha, com a perna levemente esticada, deve ser cerca de 110°, ou um pouco mais. (Fig. 3) • Os membros superiores ficam ao lado da parte superior do corpo, para apoiar os braços durante a realização dos procedimentos, permanecendo à frente do tronco, minimizando o peso fixo dos ombros e dos membros superiores. Além disso, os movimentos, tanto para frente quanto para os lados, devem ser minimizados tanto quanto possível, ficando os laterais dentro da faixa 15º- 20º e os frontais em cerca de 25°. Os antebraços devem ficar um pouco levantados entre cerca de 10° e um máximo de 25º (Fig. 3) • Manter os ombros acima das articulações do quadril. A linha da gravidade deve passar pela vértebra lombar e pela pélvis, em direção do mocho. (Fig. 3) • O tronco pode ser inclinado para frente, a partir da sua junção com o quadril, até um máximo de 10° a 20°, mas inclinações para os lados/lateralmente e rotações devem ser evitadas. (Fig. 3). • A cabeça do cirurgião-dentista pode ser inclinada para frente no máximo até 25°. (Fig. 3). Fig

3. Posicionamento do profissional simetricamente ereto e o mais para trás possível

• O pedal de acionamento deve estar posicionado próximo em relação a um dos pés de maneira que o pé não tenha que ser direcionado lateralmente durante sua operação (Fig.4).

Fig 4. Posicionamento do pé junto ao pedal de acionamento

• Posicionar a área de trabalho (boca do paciente) alinhada de frente em relação à parte superior do corpo, no plano simétrico (plano médio-sagital que divide o corpo verticalmente em duas partes iguais). A distância entre a área de execução do trabalho na boca e os olhos, ou óculos, deve ser entre 35 e 40 cm (Fig. 5) • Olhar, o máximo possível, perpendicularmente sobre a área de trabalho evitando que o próprio globo ocular execute essa tarefa, o que resulta em uma postura inclinada desfavorável e assimétrica. (Fig. 5)

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• Posicionar o feixe de luz paralelo à direção de observação para obter iluminação livre de sombra. Para que isto seja alcançado, a luminária necessita ter três eixos ortogonais, cada um deles permitindo que a lâmpada vire em todas as direções, para alcançar o ponto desejado próximo à cabeça do dentista e evitando posicionar o retângulo de luz obliquamente. • Durante as atividades, a cabeça do paciente é rotacionada e a posição do mocho é ajustada quando um ângulo diferente de abordagem do campo de operação é desejado para um manuseio adequado dos instrumentos. (Fig. 5)

Fig 5. Postura de trabalho destacando o posicionamento da área de execução, do refletor e da cabeça do paciente.

• Os instrumentos manuais e dinâmicos são posicionados o máximo possível dentro do campo de visão do profissional; instrumentos manuais a uma distância de 20 – 25 cm e instrumentos dinâmicos a 30 – 40 cm. (Fig. 6) • Os instrumentos são seguros com as pontas dos primeiros três dígitos, de uma forma inclinada ao redor do instrumento, para que se obtenham três pontos de contato, onde o quarto e o quinto dígito são usados como descanso; se necessário um dedo da mão inativa é usado como apoio. Fig 6. Posicionamento dos instrumentos

em relação à distância ao operador

Com o aumento vertiginoso da importância da ergonomia no contexto atual e o crescente número de profissionais da Odontologia envolvidos com os distúrbios musculoesqueléticos, torna-se necessária uma abordagem ergonômica sistêmica para a prática odontológica que possa aprimorar ainda mais as condições de trabalho, otimizando a produtividade e diminuindo a ocorrência de lesões.

A implantação de diretrizes ergonômicas para orientação de postura adequada, formas de

tratamento, manuseio de instrumentais e adequação do consultório odontológico no tratamento de paciente; e a sua legalização junto aos órgãos competentes são extremamente importantes.

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3.3 Lista de checagem de exigências ergonômicas de acordo com projeto de Norma ISSO/TC 106/SC 6N411.

1. A posição sentada fica estirada e simetricamente ereta, os ombros soltos e relaxados e os antebraço são lado da parte superior do corpo (tronco); os braços ligeiramente elevados.

2. O ângulo entre a parte superior e inferior da perna deve ser de aproximadamente 105º a

110º durante o sentar dinâmico e deve estar assentado adequadamente na parte posterior do assento; em caso de sentar-se passivamente, o apoio da coluna deve estar na parte superior lateral da pélvis.

3. As pernas devem estar separadas no plano médio e os pés estarem planos e tocando o

piso, enquanto que o pedal de acionamento deve estar posicionado próximo em relação a um dos pés de maneira que o pé não tenha que ser direcionado lateralmente durante sua operação.

4. O paciente deve estar posicionado horizontalmente, para que o encosto fique mais ou

menos horizontal e a parte superior das pernas do cirurgião-dentista possa mover-se livremente embaixo do encosto.

5. A cabeça do paciente é rotacionada em 3 direções de forma que o campo de operação

tenha sido posicionado simetricamente em frente da linha média do tórax do dentista e que seja possível olhar para o campo de operação na boca o mais perpendicular possível. No caso de visão indireta deve ser mais ou menos perpendicular ao espelho.

6. O feixe de luz do refletor deve estar o mais paralelo possível à direção do eixo de visão do

cirurgião-dentista ao campo de trabalho (afastado no máximo 15º), estando o foco de luz posicionado à direita ou esquerda, próximo lateralmente e acima da cabeça do dentista; em caso de uso de espelho (visão indireta), ligeiramente à frente da cabeça.

7. O feixe de luz do refletor deve estar o mais paralelo possível à direção do eixo de visão do

cirurgião-dentista ao campo de trabalho (afastado no máximo 15º), estando o foco de luz posicionado à direita ou esquerda, próximo lateralmente e acima da cabeça do dentista; em caso de uso de espelho (visão indireta), ligeiramente à frente da cabeça.

8. Durante as atividades, a cabeça do paciente deve ser rotacionada e a posição do mocho é

ajustada quando um ângulo diferente de abordagem do campo de operação é desejado para um manuseio adequado dos instrumentos, evitando-se uma postura assimétrica.

9. Os instrumentos devem ser seguros com as pontas dos primeiros três dígitos, de uma

forma inclinada ao redor do instrumento, para que se obtenham três pontos de contato, onde o quarto e o quinto dígito são usados como descanso (apoio); se necessário um dedo da mão inativa é usado como apoio.

10. Os instrumentos manuais e dinâmicos devem estar posicionados o máximo possível dentro

do campo de visão do dentista; instrumentos manuais a uma distância de 20 – 25 cm e instrumentos dinâmicos a 30 – 40 cm.

3.4 Posições incorretas

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Fig. 1 – Posição incorreta do paciente.

Fig. 2 – Posição inadequada do feixe de luz e do ajuste do acento do mocho.

Fig. 3 – Torção da coluna devido à posição incorreta da mesa auxiliar.

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Fig. 4 – Atendimento odontológico com uso indevido de sandália, pernas cruzadas do auxiliar e não utilização da mesa auxiliar.

Fig. 5 – Operador não está corretamente acomodado no mocho.

4 ODONTOGÊNESE E CRONOLOGIA DA ERUPÇÃO DENTÁRIA

É muito importante que os pais conheçam a cronologia de erupção dos dentes das

crianças a fim de melhor avaliarem o desenvolvimento de sua dentição. A estatura (altura) e o nascimento dos dentes das crianças são facilmente observáveis e

espelham seu desenvolvimento. No entanto, as idades em que irrompem os dentes, tanto os dentes de leite (decíduos ou provisórios) quanto os permanentes, varia muito.

Diferenças de até um ano podem estar dentro da normalidade e individualidade da criança. O crescimento e o desenvolvimento variam de indivíduo para indivíduo, dependente de sua

genética e outros fatores. A sequência com que os dentes irrompem na boca da criança é um excelente fator de

avaliação. Mesmo que esta possa apresentar variações individuais, ela pode ser prenuncio de alguma anormalidade. Principalmente naqueles casos em que um dos dentes erupciona e o corresponde no outro lado à arcada não erupciona. Exemplo: O Incisivo Central Superior direito erupciona e o esquerdo tarda mais de 03 meses para mostrar sua presença. Quando isto acontece, levanta-se a suspeita de que há algum impedimento ou obstrução no caminho de erupção. Isto pode ser um dente extranumerário, um cisto, ou posição atópica genética ou traumática. Neste caso, vale uma avaliação de um especialista.

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4.1 Erupção de Dentes Decíduos A primeira dentição que irrompe na boca é a decídua. Os dentes de leite começam a

aparecer por volta dos 6 meses de idade e completam-se aos 2 anos. É composta por 20 dentes: 10 na maxila e 10 na mandíbula.

A primeira dentição não possui pré-molares nem terceiros molares.

Dentes Superiores Dentes Inferiores

Incisivo Central 8 meses 6 meses

Incisivo Lateral 10 meses 9 meses

Canino 20 meses 18 meses

Primeiro Molar 16 meses 16 meses

Segundo Molar 24 meses 22 meses

4.2 Erupção de Dentes Permanentes Os dentes permanentes começam a aparecer por volta dos 6 anos de idade com

a chegada dos primeiros molares. Esses dentes erupcionam atrás do último dente decíduo, portanto não “cai” nenhum para que ele erupcione. Por isso muitas vezes é confundido com dente de leite pela mãe.

A segunda dentição é composta por 32 dentes sendo 16 na mandíbula e 16 na maxila. Por volta dos 13 - 14 anos a dentição permanente está quase completa, faltando somente os terceiros molares, também conhecidos como dentes do siso ou do juízo, os quais erupcionam por volta dos 18 anos.

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Queda (Esfoliação) dos dentes de leite

Nascimento

(Erupção) dos dentes permanentes

Dentes superiores Dentes inferiores

Incisivo Central 8 anos 7 anos

Incisivo Lateral 8 – 9 anos 7 – 8 anos

Canino 11 anos 9 – 11 anos

Primeiro Pré-Molar 11 anos 10 anos

Segundo Pré-Molar 11 anos 11 anos

Primeiro Molar 6 anos 6 anos

Segundo Molar 12 anos 12 anos

Terceiro Molar 17– 20 anos 17 – 20 anos

Dentes Superiores Dentes Inferiores

Incisivo Central 7 – 8 anos 6 – 7 anos

Incisivo Lateral 8 – 9 anos 7 – 8 anos

Canino 11 anos 10 anos

Primeiro Molar 10 anos 11 anos

Segundo Molar 12 anos 12 anos

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5 FUNDAMENTOS DA ANATOMIA DENTÁRIA E PERIODONTAL

• Acessar o site: http://www.hs-menezes.com.br/anatomia_6.html

Anatomia Dental

Os dentes são órgãos calcificados implantados nos alvéolos e gengivas de ambos os maxilares. Sua principal função consiste em triturar e converter os alimentos em partículas diminutas que possam ser ingeridas e digeridas. Auxiliam na formação das palavras e contribuem a dar expressão ao rosto.

Dentição Decídua (criança) A.Incisivo Central Decíduo B.IncisivoLateral C. Canino D. Primeiro Molar E. Segundo Molar

Dentição Permanente (adulto) 1. Incisivo Central Permanente 2. Incisivo Lateral 3. Canino 4. Primeiro Pré-Molar 5 Segundo Pré-Molar 6. Primeiro Molar 7. Segundo Molar 8. Terceiro Molar

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.. superiores

inferiores

Enquanto os dentes saudáveis contribuem para a manutenção da saúde, os dentes estragados e também gengivas doentes tendem a prejudicá-la, permitindo a entrada de micro-organismos que no interior do corpo irão se converter em focos de infecção, caminho aberto para outras afecções.

A – Ligamento periodontal

B – Esmalte

C – Dentina

D – Polpa

Os dentes são formados, em grande parte, de sais minerais, principalmente cálcio e fósforo, além de magnésio, flúor e outros elementos.

Cada dente é formado pela coroa e raiz. A coroa é revestida por esmalte e sob ele há a dentina, menos mineralizada que o esmalte, e protege a cavidade pulpar.

A polpa encerra vasos sanguíneos, nervos e tecido conjuntivo pouco espesso, com células nervosas especializadas.

Esmalte: os materiais que formam o esmalte estão dispostos em prismas hexagonais microscópicos em sentido perpendicular à superfície do dente. Nessa formação entram o fosfato de cálcio, fosfato de magnésio e fluoreto de cálcio.

A raiz é revestida pelo cemento, e sob ele está a dentina internamente à cavidade pulpar. Os ligamentos alvéolo-dentais prendem o dente ao osso (maxilar ou mandíbular) que lhe proporciona suporte e local para implantação.

O alvéolo é a estrutura de suporte do dente e por ser tecido ósseo possui cálcio. As gengivas são tecidos moles que cobrem o osso alveolar como um prolongamento das membranas mucosas da boca, lábios e bochechas.

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6 MORFOLOGIA DOS DENTES PERMANENTES SUPERIORES E INFERIORES

A primeira dentição origina os chamados dentes de leite: 4 incisivos, 2 caninos e 4 molares em cada maxilar totalizando 20. Os incisivos ou cortadores acham-se na parte anterior dos maxilares, dois no centro e dois situados um em cada lado dos anteriores. Em seguida vêm os caninos, de pontas agudas, depois seguem os molares, ou os dentes trituradores. A disposição é a mesma em ambos, os maxilares e lados direito e

esquerdo.

Dentes permanentes

A dentadura permanente compreende 32 dentes. Desses, 20 vêm substituir gradualmente os da dentição decídua. Atualmente, a troca de dente pode se iniciar por volta dos 5 anos e meio e termina entre 11 e 14 anos, mas não há um rigor. Então há o surgimento dos primeiros molares permanentes e continua com os outros dentes incisivos centrais e laterais, primeiro e segundo pré-molares, caninos e segundo molar.

Os pré-molares que

substituem os molares de leite apresentam duas pontas na coroa, que os torna conhecidos, também, como bicúspides. O terceiro molar ou do siso pode aparecer aos 17 anos, ou mais tarde por estar incluso e não romper a gengiva.

Tanto na dentição de leite

como na permanente observa-se, às vezes, a má oclusão, isto é, a colocação irregular dos dentes, e quanto mais rápido o(a) paciente for submetido(a) ao especialista em ortodontia, mais eficaz será o tratamento.

Os dentes permanentes são chamados também de dentes definitivos.

Os primeiros dentes da dentição permanente a emergir na boca são os primeiros molares. Eles fazem a sua aparição imediatamente atrás dos segundos molares decíduos, na idade dos 6 anos. Como consequência, são frequentemente chamados de os molares dos 6 anos.

22

São muito maiores que qualquer dente decíduo e não

podem fazer a sua erupção antes que o desenvolvimento da mandíbula atinja um estágio que permita suficiente espaço. É um dente que escapa por vezes de ser notado porque não é precedido pela queda de nenhum dente decíduo, uma vez que irrompe num espaço onde não havia dente algum.

O segundo dente permanente a tomar o seu lugar na arcada é o incisivo central inferior,

que aparece quando a criança tem entre os 6 e 7 anos de idade. Tal como na dentição decídua, os dentes permanentes inferiores tendem a preceder os da maxila no processo de erupção.

Pouco tempo depois desses, surgem os incisivos laterais

inferiores, por vezes simultaneamente com os centrais.

A seguir vêm os incisivos centrais superiores.

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Cerca de um ano mais tarde os incisivos laterais superiores.

Os primeiros pré-molares seguem os laterais quando a

criança está com 10 ou 11 anos de idade;

Os caninos inferiores aparecem muitas vezes ao mesmo tempo.

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Os segundos pré-molares surgem no ano seguinte.

E a seguir os caninos superiores.

Normalmente, os segundos molares nascem quando o indivíduo atinge os 12 anos;

situam-se posteriormente aos primeiros molares e são muitas vezes designados de "molares dos 12 anos".

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Os terceiros molares, mais conhecidos como dentes do siso não surgem antes dos 17 anos ou até mais tarde. É necessário um considerável crescimento da arcada após os 12 anos para permitir espaço a esses dentes. Os terceiros molares estão sujeitos a muitas anomalias e variações na forma. Muitas vezes esses dentes permanecem inclusos no osso durante anos.

Uma forma de determinar se os terceiros molares estão ou não presentes é através de

uma radiografia panorâmica.

As pessoas que têm os terceiros molares devidamente desenvolvidos e alinhados são de

fato uma minoria. Normalmente quando um dente do siso dá problemas, o cirurgião-dentista não hesitará em extraí-lo.

Uma dentição permanente completa é constituída por 32 dentes (16 superiores e 16

inferiores).

26

27

6.1 Nomenclatura

Os dentes podem ser representados, entre outras formas, por seus nomes e por seus números. Quando são usados números, a dezena se refere ao quadrante em que o dente está e a unidade à posição do dente no quadrante. Por exemplo, o dente 23 (canino superior esquerdo) é o dente 3 do quadrante 2. Veja:

• 11: Incisivo central superior direito • 12: Incisivo lateral superior direito • 13: Canino superior direito • 14: Primeiro pré-molar superior direito • 15: Segundo pré-molar superior direito • 16: Primeiro molar superior direito • 17: Segundo molar superior direito • 18: Terceiro molar superior direito (siso) • 21: Incisivo central superior esquerdo • 22: Incisivo lateral superior esquerdo • 23: Canino superior esquerdo • 24: Primeiro pré-molar superior esquerdo • 25: Segundo pré-molar superior esquerdo • 26: Primeiro molar superior esquerdo • 27: Segundo molar superior esquerdo • 28: Terceiro molar superior esquerdo (siso) • 31: Incisivo central inferior esquerdo • 32: Incisivo lateral inferior esquerdo • 33: Canino superior inferior esquerdo • 34: Primeiro pré-molar inferior esquerdo • 35: Segundo pré-molar inferior esquerdo • 36: Primeiro molar inferior esquerdo • 37: Segundo molar inferior esquerdo • 38: Terceiro molar inferior esquerdo (siso) • 41: Incisivo central inferior direito • 42: Incisivo lateral inferior direito • 43: Canino superior inferior direito • 44: Primeiro pré-molar inferior direito • 45: Segundo pré-molar inferior direito • 46: Primeiro molar inferior direito • 47: Segundo molar inferior direito • 48: Terceiro molar inferior direito (siso)

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7 SEMIOLOGIA

➔ Exame clínico: importante realizar de forma criteriosa o preenchimento da ficha clínica. ➔ Anamnese:

- subdividida em identificação, queixa principal, história da doença atual, história médica, antecedentes familiares e hábitos. - deve ser realizada de maneira descontraída e de forma a criar vínculo entre paciente/profissional. - importante: deve ser realizada em ambiente tranquilo com um diálogo em voz baixa e o profissional portando apenas ficha e caneta nas mãos.

➔ Exame físico: - deve respeitar todas as manobras de biossegurança. - importante: avaliar todas as estruturas anatômicas intra e extra bucais, que não sejam apenas dente e tecidos de suporte, o que é fundamental para a identificação de eventuais agravos à saúde. - diagnóstico e consequentemente o tratamento adequado das lesões bucais só ocorre mediante um exame clínico minucioso. - identificadas as lesões é importante descrever com a maior riqueza possível de detalhes.

7.1 Características dos métodos de exame mais utilizados Inspeção: Deve-se observar lesão fundamental, número de lesões, tamanho, localização, bordas, coloração e aspecto superficial. Palpação: Normalmente bidigital, permite a obtenção de informações quanto à consistência, sensibilidade, aderência em relação aos tecidos adjacentes e mobilidade.

8 FUNDAMENTOS DA ESTOMATOLOGIA

Estomatologia, palavra derivada do grego "estoma" (que significa "boca"), portanto seu significado é estudo da boca. 8.1 Principais lesões fundamentais Ulcera: Perda total do epitélio com exposição do tecido conjuntivo subjacente. Dolorida e em geral pode apresentar sangramento. Na maioria dos casos é acompanhada de halo eritematoso ao redor, recoberto por pseudomembrana e com exsudato na porção mais central. Erosão: Perda parcial do epitélio sem exposição do tecido conjuntivo (superficial). Não deixa cicatrizes.

Mancha ou mácula: Alteração de coloração (branca, vermelha, azul, marrom e negra) da pele ou mucosa sem elevação ou depressão. Placa: Ligeira elevação com cerca de 1 a 2 mm emergindo da superfície da mucosa. Maior em extensão que em profundidade. Pápula: Crescimento sólido menor que 5 mm. Nódulo: Crescimento sólido circunscrito, maior que 5 mm. Vesícula: Crescimento exofítico (circunscrito) com conteúdo líquido no seu interior, menor que 5 mm. Bolha: Crescimento exofítico (circunscrito) com conteúdo líquido no seu interior, maior que 5 mm.

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8.2 Principais lesões brancas

Hiperqueratose focal irritativa: Mancha branca, homogênea, localizada ou generalizada, associada ao agente agressor.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: remoção do trauma. Grânulos de Fordyce (alteração tecidual dentro do padrão de normalidade): Múltiplas pápulas amareladas ou esbranquiçadas, irregulares e frequentes em mucosas labiais e jugais.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: sem necessidade. Líquen plano reticular: Mais frequente em mulheres acima dos 30 anos, estrias brancas não destacáveis, bem delimitadas, múltiplas, simétricas e frequentes em mucosa jugal bilateral, gengiva e língua.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico

­ Tratamento: acompanhamento clínico. Leucoplasia: Mais frequente em homens de 50 a 70 anos, placa ou mancha branca normalmente associada ao tabaco.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico + orientação quanto à malignização.

­ Tratamento: acompanhamento clínico + biópsias periódicas + remoção cirúrgica. Queilite actínica: Idosos de pele clara apresentando lábio inferior com descamação, fino, atrófico com manchas brancas por vezes entremeado com áreas vermelhas e associado à exposição solar.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico + orientação quanto à malignização.

­ Tratamento: acompanhamento clínico + biópsias periódicas + remoção cirúrgica (dependendo das características histopatológicas).

Papiloma: Nódulo vegetante de coloração branca e superfície verrucosa.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção cirúrgica. Candidíase pseudomembranosa: Placas brancas destacáveis a raspagem.

­ Diagnóstico: clínico ou citológico.

­ Tratamento: orientação de higiene bucal e tratamento com antifúngico tópico. 8.3 Principais lesões vermelhas Candidíase atrófica crônica: Manchas avermelhadas, associada com a má adaptação de próteses e higiene precária, assintomática e mais frequente em palato duro.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: orientação de higiene bucal e tratamento com antifúngico tópico. Eritroplasia: Mancha ou placa vermelha escurecida, bem delimitada, mais frequente em palato duro e mole que não desaparece à compressão.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: acompanhamento clínico + biópsias periódicas + remoção cirúrgica. Hemangioma: Mancha ou pápulas, vermelho azulada, única ou múltipla, bem delimitada e frequente em recém-nascidos e idosos.

­ Diagnóstico: clínico + vitropressão.

­ Tratamento: acompanhamento clínico e esclerose (sugere encaminhamento para especialistas).

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8.4 Principais lesões ulceradas Úlcera traumática: Lesão ulcerada ocorrendo qualquer região anatômica bucal com as formas e tamanhos variados.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: identificação e remoção do trauma + acompanhamento da reparação da lesão.

Sífilis: Lesões ulceradas de base clara, indolor, sem história anterior.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico + sorologia (VDRL ou FTA-ABS).

­ Tratamento: encaminhamento ao infectologista. Estomatite aftosa recorrente: Múltiplas ulcerações, doloridas, recorrentes, com ciclo de 7 a 14 dias.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: corticoterapia + laser terapia. Carcinoma espinocelular: Úlcera indolor, sangrante, de bordas elevadas e endurecidas, mais frequente em lábio inferior, língua e soalho bucal, podendo ocorrer em qualquer região anatômica.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: cirúrgico + radioterápico + quimioterápico. Queilite angular: Lesão ulcero fissurada em comissura labial, associada à infecção fúngica e perda de dimensão vertical.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: antifúngico + restabelecimento da dimensão vertical. 8.5 Principais lesões vesículo/bolhosas Gengivoestomatite herpética: Lesões orais vesiculares e bolhosas múltiplas que ao se romperem se tornam ulceradas, comum em crianças de 6 meses a 5 anos, acompanhadas de linfadenopatia, dor, febre e perda de apetite.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: sintomático. Herpes: Múltiplas vesículas, dolorosas que se rompem e coalescem, reparando-se entre 7 a 14 dias.

­ Diagnóstico: clínico.

­ Tratamento: antiviral tópico + laserterapia. Mucocele: Frequente em mucosa de lábio inferior, única com saliva em seu interior.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção cirúrgica da lesão e das glândulas salivares menores sob a lesão. Rânula: Localizada em soalho bucal, única, consistência fibroelástica e com saliva em seu interior.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção cirúrgica da lesão.

8.6 Principais lesões nodulares Hiperplasia fibrosa inflamatória: Único ou múltiplos nódulos vegetantes associados a traumatismos crônicos principalmente causados por próteses mal adaptadas.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: eliminação do trauma e remoção cirúrgica da lesão. Hiperplasia papilar inflamatória: Único ou múltiplos nódulos vegetantes, de superfície papilar, associados à área chapeável de próteses desadaptadas ou com câmara de vácuo.

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­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: eliminação do trauma e remoção cirúrgica da lesão. Fibroma: Lesão única, borrachóide, indolor, frequente em mucosa jugal.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: eliminação do trauma e remoção cirúrgica da lesão. Granuloma piogênico: Nódulo séssil ou pediculado, avermelhado/roxo, indolor, tamanho variado, único e mais frequente na gengiva ou língua em crianças ou adultos jovens do sexo feminino.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção da lesão e do agente traumático local (curetagem do leito ósseo remanescente).

Granuloma gravídico: Nódulo séssil ou pediculado, avermelhado/roxo, indolor, tamanho variado, único e mais frequente na gengiva de pacientes gestantes.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção da lesão e do agente traumático local (consideração do fator gestação).

Lesão periférica de células gigantes: Nódulo séssil ou pediculado, avermelhado/roxo, indolor de tamanho variado, único e exclusivo de rebordo gengival na mandíbula, mais frequente no sexo feminino entre 50 e 60 anos. No RX a imagem mostra reabsorção em forma de taça.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção da lesão e do agente traumático local (curetagem do leito ósseo). Fibroma ossificante periférico: Nódulo séssil ou pediculado, vermelhado/rosa, indolor, tamanho variado, único e exclusivo de rebordo gengival (interpapilar), mais frequente no sexo feminino, adolescentes e adultos jovens (10-19 anos) e região anterior de maxila.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: remoção da lesão + curetagem do leito ósseo remanescente. Neoplasias benignas de tecido mole: Lesões nodulares vegetantes ou submucosas, de tamanho e consistência variada, normalmente única e não aderida às estruturas adjacentes.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: excisão cirúrgica da lesão. Sialolitíase: Lesão nodular submucosa (cálculo salivar) de consistência dura, mais frequente no ducto da glândula submandibular e de consistência dura.

­ Diagnóstico: clínico + exame radiográfico.

­ Tratamento: ordenhamento da glândula + remoção cirúrgica. 8.7 Principais lesões ósseas Cistos, tumores e lesões ósseas do complexo maxilomandibular: Lesões com aspecto radiográfico variado (radiolúcida, radiopaca e mista) e sintomático nas dimensões maiores.

­ Diagnóstico: clínico + exame anatomopatológico.

­ Tratamento: exérese da lesão (encaminhamento para especialista). Osteomielite: Processo inflamatório e infeccioso no osso. Sinais clínicos de inflamação, fístulas, drenagem de secreção purulenta, sem ou com alteração óssea (radiotransparência mal delimitada ou circunscrita e com sequestros).

­ Diagnóstico: clínico + cultura e antibiograma.

­ Tratamento: antibióticoterapia + drenagem + remoção do tecido ósseo.

9 DOENÇAS BUCAIS PODEM COMPROMETER O ESTADO DE SAÚDE GERAL

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Muito se tem pesquisado sobre a interrelação entre as doenças de origem odontológica e a saúde do paciente. A influência que patologias como a doença periodontal têm sobre outras patologias sistêmicas, tem recebido cada vez mais atenção de profissionais da área da saúde, sendo frequente alvo dos recentes estudos recebendo assim a classificação de Medicina Periodontal.

A falta de higiene bucal leva ao acúmulo de placa bacteriana (biofilme) sobre os dentes. Este biofilme pode levar ao desenvolvimento de algumas doenças na boca dos pacientes, sendo as mais frequentes cáries e doença periodontal (inflamação de gengiva).

A doença periodontal ocorre devido ao acúmulo de placa bacteriana sobre os dentes. Esta placa, cada vez mais, vai penetrando no espaço entre dente e gengiva, e as bactérias, ali presentes, irão irritar a gengiva local caindo em sua corrente sanguínea. A partir do momento que elas entram na corrente sanguínea gengival desencadeiam um processo infeccioso e estimulam nosso organismo a desenvolver um processo inflamatório concomitante.

Há alguns anos diversos pesquisadores vêm procurando saber qual a influência que estas doenças bucais poderiam ter sobre nossa saúde geral.

Pesquisas como as de Grossi, em 1996, Offenbacher, em 1998 e Wehba, em 2001 comprovam que a relação entre a saúde geral e a saúde bucal é muito mais estreita do que pensamos.

­ Estes pesquisadores, entre outros, conseguiram avaliar alguns fatos importantes, como: Pacientes grávidas que apresentavam doenças gengivais em grau avançado poderiam apresentar partos prematuros e nascimento de bebês com baixo peso.

­ Pacientes diabéticos com inflamações gengivais podem apresentar maior dificuldade em controlar seus níveis de açúcar no sangue, e por outro lado, pacientes diabéticos com baixo controle de seu açúcar no sangue apresentam maior chance em desenvolver doença periodontal.

­ Pacientes com problemas cardíacos podem ter este problema agravado (como inflamação do músculo cardíaco) devido à presença de inflamações e infecções bucais. Como podemos ver, nossa saúde começa pela boca! Se não cuidamos da boca por aí

começa nossa falta de cuidado com a saúde geral. 9.1 Fatores de risco ao desenvolvimento de doenças bucais

A possível associação entre doença bucal e doença sistêmica foi postulada mais de 100

anos atrás. Muitos estudos foram realizados nos anos seguintes, alguns dos quais demonstraram uma relação significativa entre doença bucal e componentes da doença sistêmica. O achado de uma relação estatisticamente significante entre doença bucal e doença sistêmica não indica especificamente causalidade; as duas condições podem ocorrer coincidentemente ou podem resultar de um fator de risco comum.

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Achados importantes e implicações clínicas potenciais concernentes à conexão entre

doença bucal e doença sistêmica são apresentados na tabela.

9.2 Infecções Periodontais e Doença Cardiovascular

Existe uma associação entre doença periodontal e doença cardiovascular (DCV), mas não se sabe se essa associação é causal. A determinação da causalidade é confundida pelo fato de a doença periodontal e a DCV compartilharem múltiplos fatores de risco, sendo eles idade avançada, sexo masculino, tabagismo, diabetes e baixa condição socioeconômica.

Em estudos que controlaram esses fatores de risco, uma associação positiva foi mais consistentemente relatada entre doença periodontal e DCV. Mostrou-se de maneira consistente que essa relação é mais forte para resultados clínicos de derrame do que para doença cardíaca coronariana (DCC).

Estudos identificando a presença de doença periodontal antes de DCV esclareceram a temporalidade da associação. Diversos estudos mostraram que níveis elevados de anticorpos sistêmicos para patógenos periodontais selecionados estão associados com prevalência aumentada de DCV. Uma avaliação da carga de patógenos periodontais demonstrou que uma carga de patógenos aumentada está positivamente relacionada com DCC.

Três estudos mostraram que o tratamento periodontal está associado com medições melhoradas da inflamação sistêmica e DCV subclínica. Os mecanismos potenciais pelos quais a doença periodontal pode contribuir com DCV incluem rotas diretas e indiretas. Nas rotas diretas, pensa-se que os micróbios bucais exerçam seus efeitos sistêmicos através do sistema circulatório.

Um estudo em camundongos demonstrou desenvolvimento aterosclerótico acelerado seguindo inoculação intravenosa com P. gingivalis. Uma possível rota indireta inclui níveis aumentados de inflamação sistêmica que, por sua vez, é indicativa de eventos cardiovasculares.

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9.3 Doença Periodontal e Diabetes

Diabetes é um fator de risco para gengivite e periodontite. Numerosos estudos foram também realizados para avaliar os efeitos da doença periodontal no controle glicêmico.

Alguns estudos relataram uma melhora significativa no controle glicêmico após tratamento da doença periodontal. Um alto grau de variabilidade na resposta glicêmica do paciente diabético às terapias periodontais foi relatado. Pensa-se que o diabetes e a doença periodontal exacerbam um ao outro; portanto, eles precisam ser controlados simultaneamente.

A função das células envolvidas na resposta imunoinflamatória às bactérias podem estar alterada nos diabéticos, resultando em uma resposta imune heterogênea. As funções quimiotáticas e fagocitárias podem estar comprometidas, enquanto outros componentes, como a liberação de citocinas pró-inflamatórias, podem estar aumentadas. A inflamação sistêmica aumenta a resistência à insulina.

A inflamação periodontal crônica tem o potencial de aumentar a resistência à insulina, assim piorando o controle glicêmico. Ademais, o acúmulo de produtos finais da glicolização não enzimática (AGES), tipicamente observada em pacientes com diabetes, tem o potencial de aumentar a intensidade da resposta imunoinflamatória aos patógenos periodontais. 9.4 Má Higiene Bucal e Pneumonia

Duas amplas categorias de pneumonia foram descritas, cada qual com uma etiologia microbiana distinta. A pneumonia adquirida na comunidade afeta indivíduos não institucionalizados, e a pneumonia nosocomial é observada em pacientes que estão institucionalizados. A pneumonia por aspiração, que ocorre tipicamente após a aspiração de conteúdos bucais para o pulmão, pode ocorrer tanto no ambiente institucional como na comunidade.

Entre as infecções nosocomiais, a pneumonia associada ao ventilador (VAP) é a principal causa de morte. Para a VAP ocorrer, os patógenos devem ser aspirados para as vias respiratórias inferiores. O biofilme nas superfícies dos dentes ou dentaduras pode se tornar colonizado por patógenos respiratórios, um processo que pode ser estimulado pela má higiene bucal. Se as bactérias causadoras da pneumonia colonizarem o tubo endotraqueal, o tubo infectado poderá servir como um ducto para o pulmão, facilitando a infecção. Mostrou-se que as bactérias conhecidamente causadoras de pneumonia são prevalentes na placa dental de pacientes tratados na unidade de tratamento intensivo, e raramente observadas em sujeitos de controle.

Ter placa colonizada por patógenos bucais é indicativo de desenvolvimento de pneumonia subsequente. Além disso, uma correlação foi estabelecida entre colonização de patógeno respiratório e exposição a antibiótico.

Acredita-se que os antibióticos diminuam a abundância da flora comensal que compete com patógenos para colonização das superfícies duras da boca. A corroboração para o papel dos patógenos bucais no desenvolvimento da infecção respiratória vem de experimentos envolvendo sujeitos internados em uma unidade de tratamento intensivo pós-cirúrgico.

Esses experimentos mostraram que o uso de um enxaguatório bucal antimicrobiano e a higiene bucal melhorada diminuíam a incidência de pneumonia em até 60% em comparação com os controles. A evidência de que a má higiene bucal e a colonização bucal por patógenos respiratórios contribui com infecções respiratórias vem primariamente de estudos de pneumonia nosocomial; os possíveis papéis da doença periodontal e da má higiene bucal no desenvolvimento de pneumonia adquirida na comunidade ainda precisam ser elucidados. 9.5 Doença Periodontal e Complicações da Gravidez

A gengivite e a periodontite maternas podem ser um fator de risco para o nascimento prematuro e outros resultados adversos da gravidez. Bebês prematuros apresentam risco

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aumentado de mortalidade perinatal. Aqueles que sobrevivem ao período neonatal apresentam risco maior de problemas de desenvolvimento neurológico, respiratórios, comportamentais, metabólicos e cardiovasculares.

A falta de higiene bucal adequada pode levar ao acúmulo de bactérias periodontais na forma de biofilme bacteriano. Bactérias e seus fatores de virulência podem entrar na corrente sanguínea e desencadear respostas inflamatórias sistêmicas. Teorizou-se que bactérias e mediadores inflamatórios provenientes da periodontite poderiam localizar-se na unidade feto-placentária e exercer um efeito negativo. Para corroborar essa teoria, estudos com roedores mostraram que a doença periodontal induzida leva a fetos menores. A maioria dos estudos epidemiológicos de doença periodontal e resultados adversos da gravidez mostra uma associação entre doença periodontal e complicações da gravidez. Estudos demonstraram que a doença periodontal precede as complicações da gravidez.

A exposição fetal às bactérias bucais da mãe, conforme determinado pela presença da resposta de IgM fetal aos patógenos periodontais, resulta em um risco relativo maior de nascimento prematuro. Pensa-se que uma resposta inflamatória localizada na interface feto-placentária possa causar destruição tecidual e, por fim, prejudicar o desenvolvimento fetal.

9.6 As doenças orais no idoso

Nas últimas décadas a população mundial tem sofrido um rápido envelhecimento,

principalmente nos países em desenvolvimento, acompanhado por um aumento na esperança média de vida.

A melhoria nas condições de vida, os progressos nos cuidados de saúde e a implementação de medidas de saúde pública têm sido consideradas as principais causas para o crescimento demográfico desta faixa etária. Porém, esta situação também conduziu a um aumento das doenças associadas ao envelhecimento, a condições incapacitantes e a doenças crónicas.

O idoso é considerado um indivíduo com uma idade igual ou superior a 65 anos em países desenvolvidos, prevalecendo ainda em países em desenvolvimento a referência dos 60 anos.

Geralmente, a população geriátrica constitui uma faixa etária de risco de doença e de acesso limitado aos cuidados de saúde oral por diversos fatores, nomeadamente económicos, médicos e psicossociais. Diversos estudos constataram estas condições, sobretudo em estratos socioeconômicos desfavorecidos e etnias minoritárias. Particularmente em idosos institucionalizados é verificado um pior estado de saúde oral associado a cuidados de higiene oral diminuído e à restrição dos cuidados médico-dentários apenas a situações de emergência e não à manutenção dentária. A diferenciação destes subgrupos por fatores culturais, sociais e comportamentais, torna-se por isso, importante para permitir a formulação de programas preventivos específicos.

A diminuição da mortalidade dentária parece ser justificada pela melhoria nas condições de vida, bem como pela maior procura dos serviços médico-dentários, nomeadamente de tratamentos preventivos de rotina e restauradores. Adicionalmente, as próprias atitudes perante a saúde oral foram-se modificando, sendo no momento presente a perda dentária menos aceitável socialmente o que contribuiu para a tendência verificada Atualmente, o idoso recorre aos cuidados de saúde oral com maior assiduidade do que fazia anteriormente e com mais frequência que os indivíduos jovens.

Apesar da evolução marcante verificada, a patologia oral continua a constituir um dos problemas relevantes de saúde pública nos países desenvolvidos, e com crescimento significativo nos países em desenvolvimento.

O elevado número de indivíduos idosos, a particularidade da sua situação dentária, acrescida do impacto no tratamento dentário quer das doenças crónicas quer das medicações, e as relações propostas entre a saúde oral e a saúde geral tornam a abordagem médico-dentária no idoso um desafio atual, não só profissional como académico, exigindo uma ação multidisciplinar.

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9.6.1 Alterações orais relacionadas com o envelhecimento

A maioria das alterações orais, tecidulares e funcionais relacionadas com a idade são secundárias a fatores extrínsecos que atuam ao longo da vida, tendo a idade, por si só, um efeito reduzido. Desde que exista preservação do estado de saúde oral, as alterações nas funções orais devidas à idade são mínimas. A debilitação da saúde oral em idosos ocorre principalmente quando há uma frequência diminuída aos cuidados médico-dentários e negligência da higiene oral.

No idoso as patologias orais mais frequentes são a doença periodontal e a cárie dentária, constituindo estas duas situações as principais causas de perda dentária. As lesões da mucosa oral e a xerostomia são, também, condições orais muito frequentes em idosos.

9.6.2 Perda dentária

A perda dentária condiciona diversos problemas de âmbito funcional, psicológico e social, podendo-se refletir em termos de dieta e de bem-estar geral.

Esta condição oral é, ainda, prevalente entre os idosos. Diferentes estudos em várias sociedades indicam uma prevalência variada na desdentação entre idosos, oscilando entre 6% e 78%.

Além das principais causas atribuídas às perdas dentárias, já referidas, o consumo de tabaco, a utilização insuficiente dos serviços médico-sanitários, o baixo nível socioeconómico e um período de institucionalização elevada, têm sido relacionados com a mortalidade dentária.

Vários estudos associam a desdentação total a indivíduos de idade avançada, podendo a perda dentária, com o envelhecimento, representar o efeito cumulativo das doenças orais. 9.6.3 Doença periodontal

Numa população idosa é esperável a perda de alguma inserção periodontal e de osso alveolar. Contudo, a atribuição da causa das alterações periodontais apenas ao envelhecimento não é suficiente para condicionar uma perda óssea significativa que leve a perda dentária, sobretudo em adultos saudáveis.

Por outro lado, na presença de periodontite, um aumento da perda óssea pode ser influenciada por alterações nas células dos tecidos periodontais induzidas pelo envelhecimento. Os efeitos do envelhecimento a este nível podem associar-se a vários mecanismos, como a intensificação da resposta periodontal a estímulos mecânicos e bacterianos, com a produção de citoquinas inflamatórias envolvidas na reabsorção óssea, bem como à redução significativa da formação óssea ou a problemas endócrinos associados ao metabolismo ósseo, comuns na população idosa, particularmente a deficiência em vitamina D, a osteoporose e a osteopenia. A osteoporose e a osteopenia foram consideradas fatores de risco da perda óssea alveolar significativas na presença de doença periodontal.

A elevada prevalência e a gravidade da doença periodontal em idosos foi correlacionada com maus hábitos de higiene oral que condicionam a acumulação de placa bacteriana e consequentemente o desenvolvimento da doença periodontal, nomeadamente de inflamação gengival e de perda da inserção periodontal. Esta situação é comum em idosos, principalmente naqueles em que há perda de mobilidade e de independência.

Outros fatores como um baixo nível educacional, a ausência de monitorização médico-dentária, a presença de um número reduzido de dentes, doenças sistêmicas e o consumo de tabaco e álcool contribuem, de forma independente, para a progressão da doença periodontal em idosos.

As doenças periodontais têm repercussões na saúde oral e sistêmica, conduzindo à halitose, perda dentária, diminuição da capacidade mastigatória, dificuldades na deglutição, alterações gustativas e por último, a subnutrição.

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9.6.4 Cárie dentária

Nos idosos a prevalência de cáries coronais, embora elevada, é semelhante à de outros grupos etários, porém, a prevalência de cáries radiculares é muito superior.

O maior risco cariogênico nestes pacientes é resultante do aumento da recessão gengival (principalmente para as cáries radiculares), da disfunção das glândulas salivares, de uma higiene oral menos eficaz e de uma diminuída função motora oral. Tem sido referida a existência da associação com fatores sociais e comportamentais, bem como com fatores de risco locais, uma diminuída capacidade cognitiva, a institucionalização e a residência em áreas geográficas rurais.

O mecanismo de desenvolvimento de cáries coronais e radiculares parece ser semelhante nas diferentes faixas etárias. Contudo, na população idosa existe um maior número de fatores de risco associados, determinantes de uma maior suscetibilidade. 9.6.5 Lesões da mucosa oral

De uma forma geral, o aspeto clínico da mucosa oral num idoso não é distinto do observado num jovem. Podem surgir alterações da mucosa oral em consequência de situações de trauma, de patologias, de hábitos orais ou ainda de disfunção das glândulas salivares. Para alguns autores, o desenvolvimento de certas condições da mucosa oral também pode ser afetado por medicações, nível socioeconómico, radiação ultravioleta, consumo de álcool e tabaco e condição de higiene oral e protética. O uso de prótese, bem como a sua qualidade, é repetidamente associado à presença de lesões da mucosa oral.

Geralmente, as condições da mucosa oral descritas em idosos são adquiridas, podendo ser prevenidas. Embora a maioria seja benigna, algumas destas podem-se tornar malignas caso existam fatores predisponentes locais ou sistémicos. 9.6.6 Lesões da mucosa oral associadas à prótese

A estomatite protética é uma lesão da mucosa oral clinicamente relevante em populações idosas, sendo a condição oral mais prevalente entre portadores de prótese e a mais descrita em idosos. A prevalência de estomatite protética varia de 11 a 67%, em portadores de prótese removível total.

Na maioria dos casos existe colonização da mucosa de suporte protético por Candida albicans, mas também pode surgir devido a reações alérgicas ao material protético, como manifestação de doenças sistémicas ou como manifestação de trauma. A higiene oral e protética, assim como o uso contínuo de prótese, o uso de próteses desadaptadas, o tempo de uso de prótese, a idade da prótese, a oclusão e a dimensão vertical e ainda o consumo de álcool e tabaco são apontados como fatores de risco associados a esta patologia. Apenas 10% dos pacientes com estomatite protética referem algum grau de desconforto.

Outro tipo de lesões que podem surgir associadas ao uso de prótese, são hiperplasias fibroepiteliais, úlceras traumáticas e queilite angular. Geralmente são mais frequentes entre portadores de próteses totais sem retenção, desadaptadas e/ou com diminuição da dimensão vertical. 9.6.7 Lesões da mucosa oral pré-malignas e malignas

As lesões pré-malignas são relativamente frequentes entre idosos e estão associadas a baixos níveis socioeconómicos e educacionais. A leucoplasia é a lesão pré-maligna mais referida.

A população idosa apresenta um maior risco de desenvolvimento de lesões pré-malignas e malignas, surgindo aproximadamente 95% dos casos de cancro oral em indivíduos com mais de 40 anos, sendo a idade média de diagnóstico superior a 60 anos.

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O tabaco e o álcool são os principais fatores de risco das lesões pré-malignas e malignas. Contrariamente, o consumo de frutas e vegetais tem uma ação protetora, em consequência do elevado conteúdo em carotenoides e vitamina C.

As lesões pré-malignas e malignas da cavidade oral são de especial interesse na população idosa, uma vez que a sua taxa de incidência é superior à verificada em indivíduos jovens, aumentando com a idade. 9.6.8 Xerostomia

A xerostomia, ou sensação de boca seca, tem uma prevalência crescente com a idade, afetando cerca de 30% de idosos. Contudo, em adultos saudáveis, as alterações na composição e quantidade do fluxo salivar associadas com a idade são mínimas.

A hipofunção das glândulas salivares, que se traduz na alteração qualitativa e/ou quantitativa da saliva, pode ser o resultado de terapêuticas farmacológicas, bem como, de doenças sistémicas – como a diabetes, síndrome de Sjögren, SIDA – ou do seu tratamento, e ainda de radioterapia na cabeça e pescoço. Por outro lado, também os fármacos mais frequentemente prescritos têm efeitos xerostomizantes (cerca de 80%) e são de administração usual em idosos. Entre estes, os mais comuns são os antidepressivos, antipsicóticos, anticolinérgicos, sedativos, anti-hipertensivos, citotóxicos e anti-histamínicos. A administração deste tipo de fármacos constitui a principal causa de xerostomia entre idosos.

Outro fator de risco importante para a xerostomia é o tabagismo. Na presença de disfunção das glândulas salivares podem-se desenvolver diversos

problemas orofaríngeos, nomeadamente aumento da incidência de gengivite, de cáries, do risco de candidíase oral e a presença de dor. Ainda há referência a dificuldades na mastigação, deglutição, gustação, fala, diminuição na capacidade de retenção de próteses removíveis e desconforto protético. 9.7 Saúde oral – Saúde geral – Qualidade de vida

A saúde oral é importante por ser parte integrante e essencial da saúde geral e por constituir um fator determinante da qualidade de vida. Por isso, a relação entre médico generalista e médico dentista é fundamental, pois tanto uma má saúde oral pode influenciar a saúde geral, como doenças sistémicas e/ou efeitos adversos dos seus tratamentos podem aumentar o risco de doenças orais, de xerostomia e de provocar alterações das sensações de gosto e de olfato. A elevada prevalência de idosos poli medicados pode complicar ainda mais o impacto quer na saúde oral quer nos respectivos cuidados. A associação entre a saúde oral e a saúde geral, sobretudo relevante em idosos, pode ser devida, em certas situações, à partilha de fatores de risco comuns.

As repercussões de uma má saúde oral no quotidiano são especialmente importantes nos desdentados. Os estados dentário e/ou protético, que limitem a capacidade mastigatória, são considerados importantes fatores nas escolhas alimentares. Geralmente, há tendência a evitar as dietas fibrosas, o consumo de vegetais e de frutas, havendo preferência por dietas ricas em gorduras saturadas e colesterol. Concretamente na população idosa, o consumo de leite e derivados e de certas vitaminas e minerais deve ser aconselhado pela ação protetora na saúde oral. A propriedade anticariogênica do leite, especificamente da caseína, ao permitir a remineralização e reduzindo a adesão bacteriana, pode fundamentar a diminuição das cáries radiculares entre os idosos. Também a associação entre certas deficiências em vitaminas (B, C e D) e minerais (cálcio e magnésio) e a perda dentária parece sustentar um possível papel protetor destes nutrientes. Por isso, na presença de perda dentária é importante o aconselhamento nutricional para permitir melhores opções dietéticas.

A perda dentária atua também, isoladamente, como fator de risco para a perda de peso e, conjuntamente com as dificuldades mastigatórias, pode até contribuir para problemas de integração social. Segundo um estudo longitudinal, a doença periodontal também parece contribuir para a perda de peso em idosos, tendo sido demonstrada a

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existência de uma associação significativa entre bolsas periodontais com uma profundidade de no mínimo 6 mm e a perda de peso.

A própria higiene oral pode ter repercussões na saúde geral. Assim, a incapacidade na realização de uma correta higiene oral entre idosos pode ter efeitos ainda mais graves, especialmente em idosos hospitalizados, devido à menor resistência a infeções e por constituir um reservatório de patógenos respiratórios, que ao serem aspirados podem causar pneumonia. A higiene oral pode tornar-se mais complicada em idosos, especialmente pelo aparecimento de alterações associadas ao envelhecimento, que incluem a abrasão dentária, a recessão gengival, disfunções salivares e diminuição nas capacidades de destreza e cognitiva.

Por outro lado, certas condições na saúde geral dos idosos podem influenciar a saúde oral. A diminuição da capacidade visual parece ser uma dessas condições crónicas que se associa a uma má saúde oral. Embora exista uma idêntica suscetibilidade à patologia oral, tanto a capacidade de manutenção da saúde oral, como o reconhecimento de sinais patológicos, como cáries dentárias ou hemorragia gengival, podem estar afetados.

Entre os idosos são frequentes diversas doenças que têm manifestações na saúde oral, como é o caso da demência e da doença de Alzheimer, nas quais a diminuição na destreza manual interfere com o estado de saúde oral. No caso da doença de Parkinson são características as dificuldades tanto na higiene oral, como mastigatórias e na capacidade de retenção protética. A própria terapêutica farmacológica (anticolinérgicos e inibidores da monoamino oxidase) parece relacionar-se com um maior risco de mortalidade dentária, tal como com uma pior saúde oral devido à xerostomia presente. A disfagia típica em doentes com Parkinson torna muito importante a motivação para a higiene oral, para evitar situações de pneumonia por aspiração de microrganismos da placa bacteriana.

Certas doenças crónicas, bem como efeitos adversos de alguns fármacos, quando condicionam falta de apetite ou uma dieta inadequada, podem afetar a saúde oral por deprimirem o sistema imunológico, relacionando-se com casos de cancro oral e doenças orais.

Várias associações entre saúde oral e saúde geral têm sido propostas, nomeadamente entre a doença periodontal e certas doenças crónicas, como a doença cardiovascular, a diabetes e a doença respiratória crónica. Adicionalmente foram sugeridas associações entre a perda dentária e o aumento do risco de acidente vascular cerebral e uma saúde mental debilitada. No entanto, apenas a associação entre a diabetes e a doença periodontal é sustentada com evidência, enquanto que as restantes são mais circunstanciais. Concretamente, as associações entre a doença periodontal e outras doenças sistémicas (como as doenças cardiovasculares e as respiratórias) são mais coincidentes que causais. Com base nestas associações há estudos que consideram que as doenças orais são possíveis indicadoras de risco para as doenças cardiovasculares e para eventos de enfarte de miocárdio, sugerindo mesmo serem mais importantes que os fatores de risco clássicos, como a diabetes, a hipertensão, o tabaco e os níveis de colesterol.

10 MÉTODOS E TÉCNICAS DE CONTROLE DA CÁRIE DENTÁRIA

A cárie tem sido uma das doenças mais prevalentes do ser humano. Muitas teorias sobre a sua etiologia foram levantadas, porém só em 1890 com os estudos de W.D.Miller é que se formou a base para a teoria acidogênica de desenvolvimento da cárie que se daria por uma destruição progressiva dos cristais de hidroxiapatita pelos ácidos bacterianos, levando a uma descalcificação e posterior perda da estrutura do dente. Este processo tem como etiologia fundamental a interrelação entre a microbiota oral cariogênica e fatores como: a) padrão de ingestão de carboidratos; b) hospedeiro e seus sistemas de defesa; c) tempo de exposição.

Fatores como a composição e o fluxo da saliva, higiene bucal e exposição ao Flúor participam da regulação da progressão da doença, tanto diminuindo, como aumentando a

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resistência dos dentes à cárie, controlando não só a quantidade como o tipo de microbiota relacionados com a instalação da cárie e com a cariogenicidade do substrato.

Baseado em estudos posteriores verificamos a existência de micro-organismos específicos relacionados à cárie, fazendo com que a placa bacteriana de natureza cariogênica seja constituída de uma microbiota anaeróbia, Gram+ sacarolítica, representada basicamente pelos Streptococus mutans, principalmente em se tratando dos estágios iniciais da doença.

Os Streptococus mutans são micro-organismos altamente cariogênicos e a sua colonização se faz presente nas fases precoces da vida, logo após a erupção dos dentes. É o micro-organismo mais relacionado à cárie em humanos. A colonização pelo Streptococus mutans tem predileção por dentes que possuam anatomia rica em áreas retentivas e é sabido que crianças de tenra idade não abrigam estes micro-organismos até algum tempo após a erupção dentária, pois eles necessitam da presença de uma superfície dura e não descamante para colonizar.

Estudos demonstram que através do contato direto entre mãe e bebê, há uma aquisição precoce de micro-organismos cariogênicos, sendo um dos fatores primários para a ocorrência da doença, confirmando ser a saliva materna o principal veículo de transmissão e que tal transmissão é proporcional ao nível das bactérias na saliva da mãe. A transmissão de micro-organismos da mãe para o bebê é difícil de ser evitada sendo, portanto, necessária a manutenção de uma boa condição de higiene oral na criança através de medidas de educação e prevenção junto à mãe.

Os S. mutans podem sobreviver de maneira viável nos objetos expostos ao meio ambiente por sete horas e ser transmitidos através destes, como, por exemplo, colheres de sopa de metal, dedo da criança colocado na boca da mãe e logo em seguida na boca da criança, relógios, anéis etc. Escovas e pastas dentais podem apresentar-se altamente infectadas pelo S. mutans após o seu uso e assim permanecer por algum tempo, podendo, então, servir de meio de contaminação interindividual, através do contato das cerdas das escovas quando acondicionadas juntas em um mesmo local.

Tendo em vista ser a placa bacteriana o principal fator etiológico da cárie, diversas estratégias de prevenção buscam a remoção ou controle desse fator. O controle de placa através de sua remoção mecânica tem sido bastante enfatizado nos países europeus, especialmente na Dinamarca, onde a cárie é vista como uma doença localizada, e a placa dentária bacteriana considerada um biofilme que deve ser removido ou desorganizado para impedir a ação das bactérias e, consequentemente, evitar a desmineralização do esmalte dental. Esta medida pressupõe educação e informação em saúde bucal para que o indivíduo, reconhecendo a placa, possa controlá-la através do autocuidado. A cárie tem como aspecto clínico inicial em superfícies lisas a formação de mancha branca no esmalte que evolui para um estado de porosidade, absorvendo substâncias exógenas e modificando sua coloração para acastanhada ou preta. As manchas brancas decorrentes da desmineralização do esmalte são sinais precoces da cárie e, quando não tratadas, podem evoluir para lesões cavitadas num período de seis meses a um ano. A cárie é decorrente da desestabilização do equilíbrio dinâmico entre o depósito microbiano e a superfície do dente e da perda e ganho de minerais, resultante da ação de diversos componentes e fatores que contribuem para a perda mineral como o índice de fluxo salivar, a capacidade tampão da placa e da saliva, a composição da saliva, a dieta e a concentração de Flúor.

Pacientes especiais, por suas condições, apresentam alguns fatores determinantes que não poderão ser controlados mantendo-os em permanente estado de alto risco ou atividade de cárie. Limitações físicas, medicamentos, redução do fluxo salivar (xerostomia) e capacidade tampão da saliva, propiciarão o surgimento de cáries rampantes que se tornará um problema clínico frequente sendo necessário medidas terapêuticas e preventivas eficazes. Os estágios iniciais da cárie são caracterizados como manchas esbranquiçadas, que sob certas condições especiais são capazes de retornar à condição de normalidade revertendo a aparência inicial da cárie, através da remineralização do esmalte pela deposição de Flúor nas áreas desmineralizadas do esmalte.

O esmalte normal dos dentes é hígido, com cristais de hidroxiapatita muito unidos que lhe dão aparência de vidro, sendo translúcido. Quando exposto a ácidos, os minerais

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são removidos ou dissolvidos, reduzindo o tamanho dos cristais, deixando os espaços entre eles maiores e tornando-os mais porosos. Com o aumento da porosidade, o esmalte torna-se menos translúcido o que pode ser observado com alterações em sua cor ficando esbranquiçados e opacos, concluindo-se tratar de uma lesão ou mancha branca ativa.

Quando essa lesão de mancha branca progride e estabelece contato entre a lesão do esmalte e a junção amelodentinária (esmalte-dentina), o primeiro sinal de desmineralização da dentina pode ser visto ao longo da junção como uma descoloração de cor marrom.

As cáries com progressão na dentina são moles e apresentam cor amarelo-castanha e até mesmo preta. As lesões cariosas apresentam-se sob várias características clínicas, dependendo de quanto a destruição progrediu em uma superfície em especial.

O diagnóstico precoce das lesões iniciais, ainda em estágio reversível, e a avaliação dos fatores determinantes tornam-se fundamentais no estabelecimento de um tratamento mais simples, menos invasivo e de menor custo, envolvendo o uso de Flúor e mudanças de comportamento com relação à dieta e a higiene bucal. 10.1 Placa Bacteriana ou Biofilme

A placa bacteriana é uma camada gelatinosa que se deposita sobre as superfícies

dos dentes. É formada por bactérias, substâncias provenientes das secreções bucais (saliva e fluido gengival) e restos alimentares. Pode ser classificada como placa supragengival, quando localizada sobre a coroa clínica dos dentes ou placa subgengival, quando sob a gengiva. Nela podem estar presentes os principais micro-organismos causadores da cárie e da doença periodontal.

O tamanho, espessura e quantidade da placa variam dependendo de inúmeros fatores. Geralmente, nas superfícies lisas, nas pontas de cúspides e nos bordos incisais sua quantidade é pequena ou mesmo ausente. Isto se deve a maior facilidade de limpeza mecânica destas áreas, seja pela escovação habitual, seja pela limpeza "natural" promovida pelos movimentos musculares (da língua, dos lábios e bochechas) e pelo atrito dos dentes durante o processo de mastigação.

Em outras superfícies ou regiões dentárias, com características anatômicas que dificultam esses processos de limpeza mecânica, a maior retenção de bactérias e restos alimentares, favorece o desenvolvimento e acúmulo excessivo da placa. Isto acontece, normalmente, ao longo da margem gengival, nos espaços interproximais, nas cicatrículas e fissuras das superfícies oclusais e nos sulcos gengivais. Estas duas últimas regiões nunca estão completamente livres de placa.

A presença de dentes mal posicionados, de restaurações mal adaptadas, lesões de cáries, superfícies rugosas ou ásperas são outros fatores que podem contribuir para o aumento da retenção microbiana.

Quando não removida, por longos períodos, a placa se apresenta visível, como uma cobertura amolecida e esbranquiçada sobre a superfície dos dentes. Por outro lado, sua presença pode ser sentida pelo contado da língua nos dentes, através de uma sensação de aspereza e rugosidade. Ela pode ser mais bem identificada com o auxílio de substâncias químicas evidenciadoras, como por exemplo, a fuccina básica.

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10.2 Película adquirida

A película adquirida é uma camada muito fina, que se localiza entre as bactérias da placa e a superfície dos dentes. Ela não possui células nem bactérias, sendo constituída, na sua maior parte, por proteínas salivares.

Muitas funções têm sido atribuídas à película adquirida, por exemplo: nutrição dos micro-organismos da placa, reservatório de substâncias protetoras contra a cárie (inclusive o flúor) e participação no reparo e proteção da superfície do esmalte.

Se removida por limpeza ou polimento coronário, ela reaparece rapidamente sobre as superfícies dos dentes. 10.3 Placa bacteriana

A placa bacteriana pode ser definida como sendo um depósito denso de micro-organismos aderidos em diversas superfícies do elemento dentário, que não são removidos pela ação natural de lavagem pela saliva, pela mastigação de alimentos duros ou por jatos de ar. A placa só é removida mecanicamente através da escovação ou através de substâncias químicas.

É uma película incolor, aderente e não mineralizada, composta por bactérias, proteínas salivares, polissacarídeos, células descamadas e glóbulos brancos, que se agarram adesivamente à superfície dos dentes, tecidos da gengiva, próteses dentárias e outras zonas da boca. Os restos alimentares constituem o substrato nutritivo das bactérias desta placa.

O biofilme, normalmente se forma próximo ao terço cervical da coroa (parte mais próxima da gengiva). Nas áreas denominadas de autolimpeza onde os movimentos da língua, bochecha e lábios, e também devido ao contato de alimentos mais fibrosos, a formação da placa é dificultada devido ao atrito constante.

A placa bacteriana pode ser classificada em dois grandes grupos: placa subgengival (abaixo do nível da gengiva) e placa supragengival (acima do nível da gengiva), podendo ser considerada visível quando é observada a olho nu, sem a necessidade de nenhum recurso adicional. Quando não visível é necessário a utilização de evidenciadores de placa (corantes) para que se possa visualizá-la de uma maneira mais adequada. A subgengival possui uma aderência menos pronunciada podendo causar gengivite e periodontite, enquanto a supragengival está firmemente aderida à superfície dentária podendo causar cárie e gengivite. Normalmente a placa visível é espessa e encontra-se depositada na região por diversos dias, normalmente entre a inserção da gengiva e o dente.

Pode-se definir que a prevenção tanto da doença periodontal como da cárie reside essencialmente no controle da placa bacteriana.

Todos nós desenvolvemos placa bacteriana o tempo todo. As bactérias proliferam constantemente na nossa boca. Para crescerem, estas bactérias utilizam ingredientes encontrados na nossa dieta e saliva. A placa bacteriana, em presença de hidratos de carbono [açúcares](especialmente a sacarose, isto é, o açúcar doméstico), produz os ácidos que vão desmineralizar os tecidos duros do dente (esmalte e dentina). Assim, sempre que se ingerem alimentos ou bebidas açucaradas, produzem-se ácidos. Com os ataques ácidos repetidos, o esmalte deteriora-se e as lesões de cárie iniciam-se.

A placa bacteriana começa a se formar quase ao mesmo tempo em que a película adquirida é depositada sobre as superfícies dos dentes. Ela se forma pelo crescimento e deposição de sucessivas camadas de micro-organismos, ligados entre si por substâncias provenientes da saliva (glicoproteínas).

Nas primeiras doze horas, seu crescimento é lento, e após este período ocorre um rápido aumento no numero de bactérias, que se espalham pela superfície dos dentes. Após 24 horas, o dente está completamente coberto pela placa, distribuída irregularmente, com regiões de variadas espessuras. Nessa etapa, da chamada placa jovem, predomina micro-organismos aeróbicos e sua estrutura esta frouxamente organizada.

Se não removida ou "desorganizada" nesta fase, pelos usuais métodos de limpeza, a placa continua seu processo de desenvolvimento, envelhecendo, quando é chamada de

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placa madura. Ocorrem algumas alterações na sua estrutura: os micro-organismos localizados na camada mais interna (mais próxima do dente) gastam todo o oxigênio disponível e a população microbiana até então predominantemente aeróbica é substituída por uma população essencialmente anaeróbica. Sua estrutura passa a ter um aspecto compacto. Na camada mais externa, todavia, ela permanece frouxamente organizada.

A colonização do sulco gengival pela placa bacteriana subgengival, se inicia, na maioria das vezes, a partir de um depósito de placa supragengival que já se encontrava formada.

A estrutura da placa subgengival tem algumas semelhanças com a da placa supragengival, embora os tipos de micro-organismos predominantes variem consideravelmente entre alas. A placa subgengival está diretamente relacionada com o aparecimento da gengivite e da doença periodontal.

É importante atentar para o fato de que a placa pode se formar com ou sem presença de alimento. Mesmo que uma pessoa fique sem se alimentar a placa ira se formar. Restos alimentares que, muitas vezes, ficam aderidos aos dentes não devem ser confundidos com placa.

Para que possamos avaliar o desenvolvimento do biofilme que vai se formando nas superfícies dos dentes as figuras abaixo mostram a evolução de uma placa. As fotos foram tiradas de 8/8h a partir da primeira que foi obtida imediatamente após o dente ter sido polido e, portanto, sem placa.

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Note que o biofilme forma-se constantemente sobre os dentes e gengivas; e, portanto, começa a desenvolver-se imediatamente após este ter sido removido completamente. Repare que após oito horas esse acúmulo já é considerável (as fotos acima foram obtidas sem que houvesse higienização durante todo o tempo das tomadas)

Esse acúmulo é mais intenso nos locais onde a higiene bucal não está sendo feita de maneira adequada. De fato a placa bacteriana, que não é removida, também provoca inflamação gengival, conduzindo às doenças do periodonto como, por exemplo, a gengivite (gengivas vermelhas, inchadas e sangrantes). 10.4 Efeitos da Placa Bacteriana

A simples presença de placa bacteriana não significa doença. Quando não associada é outros fatores patogênicos sua presença é considerada normal ou fisiológica para o organismo.

Portanto, as placas encontradas em zonas sadias dos dentes são diferentes quanto a sua composição química e bacteriológica das placas presentes em áreas que apresentam lesões de cárie. A interação de determinados fatores patogênicos, como por exemplo, bactérias patogênicas, presença de açúcares, acúmulo subgengival, suscetibilidade dos tecidos dentais e periodontais é necessária para provocar o aparecimento de lesões cariosas ou de gengivites e doença periodontal.

Outro fator resultante do acúmulo e desenvolvimento da placa é o aparecimento do cálculo dental. O calculo dental é constituído de depósitos calcificados que se formam sobre as superfícies dos dentes, e sua localização pode ser supragengival ou subgengival. Seu aparecimento é sempre precedido pela formação da placa. Ele está fortemente aderido aos dentes e quando localizado subgengivalmente é de difícil remoção. O cálculo é um excelente local para retenção da placa bacteriana e sua presença, normalmente, está associada com a gengivite e com a doença periodontal.

10.5 Medidas de controle da placa

Para tratar a gengivite e remover os depósitos supra gengivais, geralmente os Cirurgiões Dentistas indicam como tratamento um programa de educação e higiene dental, associado a profilaxia profissional. Esse programa pode ser desenvolvido pelo TSB e inclui sessões onde o profissional fornece educação em saúde bucal, ensinando o paciente a higienizar a boca (escovar dentes, usar fio, limpar a língua), instruindo sobre condições de saúde geral e hábitos como o fumo, e remove a placa e o cálculo supragengival utilizando aparelhos como ultrassom, jato de bicarbonato, escovinha acoplada a peça de mão e instrumentos de raspagem manual como curetas e foices.

Além disso, o profissional pode propor retornos para reforçar as instruções de higiene, avaliar a eficiência dos cuidados caseiros e fazer novas profilaxias quando necessário.

A remoção e controle da placa bacteriana é um importante método de prevenção da cárie e, em especial, da doença periodontal.

Os tratamentos da gengivite e da doença periodontal baseiam-se, frequentemente, no controle da placa bacteriana através da limpeza adequada e regular dos dentes realizada pelos próprios pacientes e através da limpeza profissional periódica. Por outro lado, em relação à cárie, o controle da placa é apenas uma das medidas utilizadas para prevenir o aparecimento da doença.

Outros métodos, como a aplicação tópica de flúor, uso de selantes oclusais e controle da dieta são necessários para impedir o ataque pela cárie.

10.6 Técnicas de remoção do biofilme e placa bacteriana

A limpeza profissional dos dentes consiste no polimento coronário e na raspagem e alisamento radicular. Esta medida de controle da placa bacteriana, realizada por pessoal odontológico é também uma importante etapa em qualquer estratégia de prevenção e

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diagnóstico das doenças bucais (cárie e doença periodontal). Quando executada periodicamente (semanalmente, quinzenalmente) de maneira contínua e sistemática pode resultar na diminuição da cárie e na melhoria da saúde gengival.

Entretanto, intervalos muito longos, como por exemplo, duas vezes ao ano, não resultam em nenhum efeito benéfico em relação às doenças da placa. Em outras palavras, o aumento dos intervalos da limpeza profissional reduz a eficácia no controle da placa.

Para remoção das placas nas superfícies oclusais são utilizadas escovas (escovas de Robson), acopladas a um contra angulo de baixa rotação. Para as superfícies lisas, vestibulares e linguais ou palatinas, são usadas taças de borracha. O uso do fio dental completa o polimento nas superfícies interproximais. Toda limpeza deve ser feita com o auxílio de uma pasta de baixa abrasividade, geralmente a base de pedra pomes, que pode ser fluoretada ou não.

Após o polimento de todas as superfícies, repete-se a evidenciação para avaliação da remoção das placas, e em seguida, completa-se a limpeza nas áreas onde persistir a placa.

Para se obter melhores resultados nesta técnica é recomendável que o polimento seja feito de maneira ordenada e sequencial, levando-se em consideração as superfícies de maior risco e maior dificuldade de limpeza.

10.7 Descrição da Técnica de Profilaxia

1. Evidenciação da placa bacteriana em todas as superfícies;

2. Instrução e motivação do paciente, com auxilio de um espelho, identificando as superfícies de maior retenção da placa bacteriana;

3. Uso da escova de Robson com pasta de polimento, nas superfícies oclusais dos dentes posteriores: molares e pré-molares, por quadrante;

4. Uso do fio dental com pasta de polimento, nas superfícies interproximais de todos os dentes molares, pré-molares, caninos e incisivos, por quadrante;

5. Uso de taça de borracha com pasta de polimento, nas superfícies vestibulares e linguais (ou palatinas) de todos os dentes: molares, pré-molares, caninos e incisivos, na seguinte ordem: Inferiores: inicia-se pela lingual da esquerda para a direita e volta pela vestibular da direita para a esquerda; Superiores: inicia-se pela vestibular da esquerda para a direita e volta pela palatina da direita para a esquerda.

6. Repetir a evidenciação, e remoção das placas que persistirem.

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