04/06/2012

1

Assistência Ventilatória no Domicílio

Marco Antônio Soares Reis

Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte

Hospital Universitário São José

Rancho Los Amigos - Dowey / Califórnia

Epidemia de Poliomielite 1953 – Rancho Los Amigos

04/06/2012

2

Centro de Reabilitação Respiratória para Poliomieli teRancho Los Amigos

1949 a 1995 → 560 pacientes submetidos a ventilação não invasiva com insuficiênciarespiratória por doenças neuromusculares ou de parede torácica

Thorax 2000;554-11

79 pacientes permaneceram em suporte ventilatório

Thorax 2000;554-11

● Cuidados com mobilização das secreções- drenagem postural - tosse manualmente assistida- aparelho da tosse com insuflação-exsuflação

● Respiração glosso-faríngea em 1/3 dos pacientes● Traqueostomia necessária em 37% dos casos

04/06/2012

3

National survey by ANTADIR (National Association for the Home Treatment of Chronic Respiratory Insufficiency) of patients treated at home for chronic respiratory insufficiency in the corresponding sector.

Soins1984;423:33-6

Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask.

Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE

Am Rev Respir Dis. 1987 Jan;135(1):148-52

VNI em 276 pacientes heterogêneos 1985-1990

Chest 1994;105:100-105

Chest 1994;105:100-105

Pacientes VNI (%) VMI (%)

Cifoescoliose 912 30,2 13,3

Neuromuscular 941 57,1 2 9,8

DPOC 12594 3,0 2,0

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4

basal ano 1 ano 2

Cifoescoliose 34 6 5 p < 0,0001

Sequela TBC 31 10 9 p < 0,0001

Duchenne 18 7 2 p < 0,0001

DPOC 49 17 25

Dias de hospitalização/ano

Benefícios da Ventilação Domiciliar

Chest 1994;105:100-105

Total 257 pacientes

211 pacientes

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5

Mudança no Tipo de Ventilador

Sobrevida de acordo com a doença

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

(16)

04/06/2012

6

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ano do início da Ventilação Domiciliar

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Doenças pulmonares

Doenças da parede torácica

Doenças neuromusculares

Tipo de Doença

Duração VM < 1 ano

Duração VM 6-10 anos

Duração VM > 6 anos

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2005;25:1025-1031Ventilador volumétrico →

Ventilador pressórico

Tipo de Ventilador

15% doenças pulmonares28% parede torácica41% neuromusculares

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

04/06/2012

7

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Máscara nasal

Máscara facial

Traqueostomia

Tipo de Interface nas Doenças Neuromusculares

8% doenças pulmonares5% parede torácica24% neuromusculares

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2007;30:203-306

PaO2 PaCO2

04/06/2012

8

Thorax 2009;64:561-566

144 pacientes randomizados para Oxigênio vs VNI + Oxigênio

1998-2004

Apesar de melhora na sobrevida houve piora na Qualidade de Vida no grupo VNI + Oxigênio

VNI alta = 29 ± 4cmH2OVNI baixa = 14 cmH2O

Chest 2011;140:939-945

Conferência de Consenso

Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DNM

PaCO2 ≥ 45 mmHg

SpO2 noturno ≤ 88 % →→→→ 05 minutos seguidos

Se Se doençadoença neuromuscular neuromuscular progressivaprogressiva ::-- PImaxPImax < 60 cmH< 60 cmH 22O , O , ouou-- CVF < 50 %CVF < 50 %

Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534

04/06/2012

9

Conferência de Consenso

Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DPOC

Sintomas de fadiga, cefaléia matinal, dispnéiaassociado a um dos seguintes:

PaCO2 ≥ 55 mmHg

PaCO2 de 50-54 mmHg + dessaturação noturna(SpO(SpO22 noturnonoturno ≤ 88 % 88 % →→ 05 05 minutosminutos seguidosseguidos com Ocom O22 ≥ 2L/min)

PaCO2 de 50-54 mmHg + internações recorrentes(≥ 2 em 12 meses por insuficiência respiratória hipercápnica)

Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Ventilação Mecânica Domiciliar

Can Respir J 2011;18:197-215

Grau de Recomendação para VNI

Hipoventilação Obesidade 1A

Cifoescoliose, Distrofia Muscular de Duchenne 1B

Doenças Neuromusculares (ELA, Hipoventilação Central, TRM, Pós-polio, Miopatias) 1C

DPOC 2C

Pico de fluxo da tosse < 270 L/min

Pemax < 60 cmH2O

SpO2 < 95%

Tosse manualmente assistida

+ CIM com Ambú

Assistência mecânica

“aparelho da tosse”

PFT < 160 L/min →→→→ disfunção bulbar

Traqueostomia

Diretrizes da Sociedade Canadense de TóraxHigiene Brônquica nas DNM

Can Respir J 2011;18:197-215

04/06/2012

10

Medida da Capacidade de Insuflação Máxima

Kang S, Bach J, Chest 2000;118:61-65

Medida do Pico de Fluxo da Tosse Assistida

Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96

Tosse Assistida com Insuflação-Exsuflação

Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96

04/06/2012

11

Avaliação de sintomas e provas funcionais

Ortopnéia

Pimax < - 60 cmH2O

Sniff < 40 cm

CVF < 50%

Dessaturação noturna

Considerar VNI

Intolerância a VNI

Considerar traqueostomia e VM Miller RG, Neurology 2009;73;1218

Tolerância a VNI

Tentar VNI novamente

Cuidado paliativo

PaO2 < 90 e PaCO2 > 50 mmHg ou retenção secreção

Diretrizes da Sociedade Canadense de TóraxIndicação de VNI nas DNM

bbbb Ventiladores pressóricos ( BIPAP ) ou volumétricos

bbbb Volume corrente →→→→ individualizar cada doença

bbbb Se ventilador a pressão →→→→ PSV/IPAP = 10-30 cmH 2O: ● FR < 25 ipm● aliviar a dispnéia● reduzir o uso da musculatura acessória● melhorar conforto do paciente

b Individualizar a PEEP/EPAP para cada doençab Manter diferença (IPAP – EPAP) > 6 cmH 2Ob Adicionar umidificação

Lechtzin N, Clin Pulm Med 2005;12:168-176Shneerson JM, Eur Respir J 2002;20:480-487Hess D, Respir Care 2006;51:896-911

Programação da VNI no Domicílio

Ventiladores Volumétricos ou Pressóricos

04/06/2012

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Como escolher a melhor Interface

04/06/2012

13

Ulceração da ponte nasal →→→→ 5-10%

Obstrução nasal →→→→ 20-50%

Irritação ocular →→→→ 10-20%

Distensão gástrica →→→→ 5-10%

Vazamentos →→→→ 80-100%

Complicações da VNI

Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP - 1953

Crianças vítimas de Poliomielite internadas no IOT- USP

04/06/2012

14

Dr. Paulo Affonso Pinto Saraiva e Eliana Zagui

Poliomielite 2

Diagnóstico indefinido 2

Trauma raquimedular 1

Outras Miopatias 6

Esclerose Lateral Amiotrófica 25

Cifoescoliose 4

Hipoventilação-Obesidade 4

Esclerose Múltipla 2

Outros 6

Total 52

Experiência do Serviço de Pneumologia do Hospital Madr e Teresa1992-2006

VNI e VMI no Domicílio

04/06/2012

15

0

5

10

15

20

25

VNI TQT TOTAL

Polios/ diagMiopatiasELACifoescolHip-ObesEscl-MultOutrasTRM

52 pacientes

Ambulatório do Hospital Madre Teresa - BH

Uso de VNI e Traqueostomia no Domicílio

DPOC 23

Sequela de Polio 3

Trauma raquimedular 2

Outras 22

Esclerose Lateral Amiotrófica 24

Cifoescoliose 2

Hipoventilação-Obesidade 19

Distrofia Muscular 2

Asma 2

Total 99

Experiência de Ventilação Mecânica Domiciliar da Saúde Co mplementarBelo Horizonte – Dados Abril 2012

VNI 66VMI 33

Eliana Zagui