Assistência Ventilatória no Domicílio

Marco Antônio Soares ReisHospital Madre Teresa - Belo Horizonte

Hospital Universitário São José

Rancho Los Amigos - Dowey / Califórnia

Epidemia de Poliomielite 1953 – Rancho Los Amigos

Centro de Reabilitação Respiratória para Poliomielite Rancho Los Amigos

1949 a 1995 → 560 pacientes submetidos a ventilação não invasiva com insuficiência respiratória por doenças neuromusculares ou de parede torácica

Thorax 2000;554-11

79 pacientes permaneceram em suporte ventilatório

Thorax 2000;554-11

● Cuidados com mobilização das secreções - drenagem postural - tosse manualmente assistida - aparelho da tosse com insuflação-exsuflação● Respiração glosso-faríngea em 1/3 dos pacientes● Traqueostomia necessária em 37% dos casos

National survey by ANTADIR (National Association for the Home Treatment of Chronic Respiratory Insufficiency) of patients treated at home for chronic respiratory insufficiency in the corresponding sector.

Soins1984;423:33-6

Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask.

Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE

Am Rev Respir Dis. 1987 Jan;135(1):148-52

VNI em 276 pacientes heterogêneos 1985-1990

Chest 1994;105:100-105

Chest 1994;105:100-105

Pacientes VNI (%) VMI (%)

Cifoescoliose 912 30,2 13,3

Neuromuscular 941 57,1 29,8

DPOC 12594 3,0 2,0

basal ano 1 ano 2

Cifoescoliose 34 6 5 p < 0,0001

Sequela TBC 31 10 9 p < 0,0001

Duchenne 18 7 2 p < 0,0001

DPOC 49 17 25

Dias de hospitalização/ano

Benefícios da Ventilação Domiciliar

Chest 1994;105:100-105

Total 257 pacientes

211 pacientes

Mudança no Tipo de Ventilador

Sobrevida de acordo com a doença

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

(16)

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Ano do início da Ventilação Domiciliar

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Doenças pulmonares

Doenças da parede torácica

Doenças neuromusculares

Tipo de Doença

Duração VM < 1 ano

Duração VM 6-10 anos

Duração VM > 6 anos

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2005;25:1025-1031Ventilador volumétrico →Ventilador pressórico

Tipo de Ventilador

15% doenças pulmonares28% parede torácica41% neuromusculares

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2005;25:1025-1031

Máscara nasal

Máscara facial

Traqueostomia

Tipo de Interface nas Doenças Neuromusculares

8% doenças pulmonares5% parede torácica24% neuromusculares

Ventilação Domiciliar - Estudo Eurovent

Eur Respir J 2007;30:203-306

PaO2 PaCO2

Thorax 2009;64:561-566

144 pacientes randomizados para Oxigênio vs VNI + Oxigênio

1998-2004

Apesar de melhora na sobrevida houve piora na Qualidade de Vida no grupo VNI + Oxigênio

VNI alta = 29 ± 4cmH2OVNI baixa = 14 cmH2O

Chest 2011;140:939-945

Conferência de Consenso

Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DNM

PaCO2 ≥ 45 mmHg

SpO2 noturno ≤ 88 % 05 minutos seguidos

Se doença neuromuscular progressiva : - PImax < 60 cmH2O , ou - CVF < 50 %

Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534

Conferência de Consenso

Quando iniciar Ventilação Não Invasiva na DPOC

Sintomas de fadiga, cefaléia matinal, dispnéia associado a um dos seguintes:

PaCO2 ≥ 55 mmHg

PaCO2 de 50-54 mmHg + dessaturação noturna (SpO2 noturno ≤ 88 % 05 minutos seguidos com O2 ≥ 2L/min)

PaCO2 de 50-54 mmHg + internações recorrentes ( 2 em 12 meses por insuficiência respiratória hipercápnica)

Leger P, Hill N, Criner G, Chest 1999;116:521-534

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Ventilação Mecânica Domiciliar

Can Respir J 2011;18:197-215

Grau de Recomendação para VNI

Hipoventilação Obesidade 1A

Cifoescoliose, Distrofia Muscular de Duchenne 1B

Doenças Neuromusculares (ELA, Hipoventilação Central, TRM, Pós-polio, Miopatias) 1C

DPOC 2C

Pico de fluxo da tosse < 270 L/min Pemax < 60 cmH2O SpO2 < 95%

Tosse manualmente assistida + CIM com Ambú

Assistência mecânica“aparelho da tosse”

PFT < 160 L/min disfunção bulbar

Traqueostomia

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Higiene Brônquica nas DNM

Can Respir J 2011;18:197-215

Medida da Capacidade de Insuflação Máxima

Kang S, Bach J, Chest 2000;118:61-65

Medida do Pico de Fluxo da Tosse Assistida

Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96

Tosse Assistida com Insuflação-Exsuflação

Tzeng A, Bach J, Chest 2000;118:1390-96

Avaliação de sintomas e provas funcionais

OrtopnéiaPimax < - 60 cmH2OSniff < 40 cmCVF < 50%Dessaturação noturna

Considerar VNI

Intolerância a VNI

Considerar traqueostomia e VM Miller RG, Neurology 2009;73;1218

Tolerância a VNI

Tentar VNI novamente

Cuidado paliativo

PaO2 < 90 e PaCO2 > 50 mmHg ou retenção secreção

Diretrizes da Sociedade Canadense de Tórax Indicação de VNI nas DNM

Ventiladores pressóricos (BIPAP) ou volumétricos

Volume corrente individualizar cada doença Se ventilador a pressão PSV/IPAP = 10-30 cmH2O: ● FR < 25 ipm ● aliviar a dispnéia ● reduzir o uso da musculatura acessória ● melhorar conforto do pacienteb Individualizar a PEEP/EPAP para cada doençab Manter diferença (IPAP – EPAP) > 6 cmH2Ob Adicionar umidificação

Lechtzin N, Clin Pulm Med 2005;12:168-176Shneerson JM, Eur Respir J 2002;20:480-487Hess D, Respir Care 2006;51:896-911

Programação da VNI no Domicílio

Ventiladores Volumétricos ou Pressóricos

Como escolher a melhor Interface

Ulceração da ponte nasal 5-10%

Obstrução nasal 20-50%

Irritação ocular 10-20%

Distensão gástrica 5-10% Vazamentos 80-100%

Complicações da VNI

Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP - 1953

Crianças vítimas de Poliomielite internadas no IOT-USP

Dr. Paulo Affonso Pinto Saraiva e Eliana Zagui

Poliomielite 2

Diagnóstico indefinido 2 Trauma raquimedular 1 Outras Miopatias 6 Esclerose Lateral Amiotrófica 25 Cifoescoliose 4 Hipoventilação-Obesidade 4 Esclerose Múltipla 2 Outros 6 Total 52

Experiência do Serviço de Pneumologia do Hospital Madre Teresa 1992-2006

VNI e VMI no Domicílio

0

5

10

15

20

25

VNI TQT TOTAL

Polios/ diagMiopatiasELACifoescolHip-ObesEscl-MultOutrasTRM

52 pacientes

Ambulatório do Hospital Madre Teresa - BH

Uso de VNI e Traqueostomia no Domicílio

DPOC 23

Sequela de Polio 3 Trauma raquimedular 2 Outras 22 Esclerose Lateral Amiotrófica 24 Cifoescoliose 2 Hipoventilação-Obesidade 19 Distrofia Muscular 2 Asma 2 Total 99

Experiência de Ventilação Mecânica Domiciliar da Saúde Complementar Belo Horizonte – Dados Abril 2012

VNI 66VMI 33

Eliana Zagui