Prof. Fernando Ramos Enfermagem em UTI Assistência Ventilatória

Prof. Fernando Ramos

Enfermagem em UTI

Assistência Ventilatória


FIQUEM TRANQUILOS, VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO É NENHUM CÃO CHUPANDO MANGA...


CONSTITUIÇÃO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

NARIZ FARINGE LARINGE TRAQUÉIA BRÔNQUIOS –

PRINCIPAIS, LOBARES, SEGMENTARES.

BRONQUÍOLOS – TERMINAIS, RESPIRATÓRIOS

ALVÉOLOS PULMÕES – VIAS

AÉREAS, VASOS, NERVOS.


NARIZ E BOCA


LARINGE


ARVORE TRAQUEOBRÔNQUICA




ESTRUTURAS DO TÓRAX


Fisiologia RespiratóriaFisiologia Respiratória

Mecanismos da respiração Ventilação pulmonar A inspiração, que promove a entrada de ar

nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais.

O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.


Mecanismos da respiração Ventilação pulmonar A inspiração, que promove a entrada de

ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais.

O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.



Um gradiente de pressão é necessário para gerar fluxo.

Na respiração espontânea, o fluxo inspiratório é obtido pela criação de uma pressão subatmosférica nos alvéolos (aproximadamente – 5 cm H2O durante uma inspiração tranqüila) através do aumento da cavidade torácica sob a ação dos músculos inspiratórios



Durante a expiração a pressão intra alveolar torna-se um pouco mais alta do que a pressão atmosférica e o fluxo é invertido, caminhando para as VAS.


Circulação Pulmonar Os pulmões tem uma circulação dupla

: a circulação pulmonar para a troca gasosa com os alvéolos e a circulação bronquial, que nutre o parênquima pulmonar.

A maioria do sangue da circulação bronquial drena para o lado esquerdo do coração através das veias pulmonares e este sangue pobre em O2 faz parte do shunt fisiológico normal.


A circulação pulmonar é um sistema de baixa pressão ( 25/10 mm Hg ) e baixa resistência, capaz de acomodar um substancial aumento no fluxo sangüineo sem maiores aumentos na pressão sangüínea do sistema



Transporte dos gases;

O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias


Cada molécula de hemoglobina combina-se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina;

Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose)




Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células.

A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sangüíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue.


Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina

O restante dissolve-se no plasma, obedecendo a Lei de Henry, que diz que: a concentração de um gás dissolvido em um líquido é diretamente proporcional a sua pressão parcial, e determinada pela temperatura



Controle da respiração


O principal centro respiratório está no assoalho do 4º Ventrículo, com um grupo de neurônios inspiratórios (dorsais) e outro grupo expiratório (ventral)

Os neurônios inspiratórios disparam automaticamente, enquanto que os expiratórios são utilizados somente durante a expiração forçada.


As capacidades e os volumes respiratórios

O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar – a capacidade pulmonar total.

Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada respiração tranqüila, de repouso.

Esse volume renovado é o volume corrente (VC)


Volumes Volume Corrente: (VC/ VT) volume

respiratório normal Volume Reserva Inspiratório: (VRI)

volume máximo de ar inspirado voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea

Volume Reserva Expiratório: (VRE) volume máximo de ar que pode ser expirado a partir de uma expiração normal


Volume residual: (VR) volume de que permanece nos pulmões após uma expiração forçada (volume que evita o colapso alveolar)

Volume do espaço morto (EMA/VD) é o ar que fica nas vias aéreas cartilaginosas ao final da inspiração O volume do espaço morto anatômico é

aproximadamente 2 ml/kg ou 150 ml em um adulto, correspondendo a quase um terço do VC



Capacidades Capacidade Pulmonar total (CPT) volume

máximo de ar que os pulmões podem manter sob circunstâncias conhecidas e é a soma dos quatro volumes primários

Capacidade Vital (CV) é o volume corrente máximo (CPT- VR) que pode ser expelido após uma inspiração máxima; conseguiremos retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer


Capacidade Inspiratória (CI) é o volume de ar medido após uma inspiração forçada partindo de uma expiração normal; é a soma do VC e VRI;

Capacidade Residual Funcional (CRF) é o volume de ar nos pulmões no final de uma expiração normal (repouso); é representada pela soma do VR e VRE



Distensibilidade Pulmonar

Complacência Definida como a facilidade que um

objeto pode se deformar em elasticidade; é determinada pela curva pressão/ volume

Valor: 200ml/ cm H2O A pressão de expansão esta entre – 5

a -10 cm/ H2O


A da complacência é causada pelo do tecido fibroso pulmonar, edema alveolar e períodos longos sem ventilação

É quando ocorre enfisema pulmonar e com a idade (idosos), por causa de alterações elásticas e em crises asmáticas


PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA

pH 7.35-7.45

PaO2 80-100 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

SatO2 95-100%

HCO3- 22-26 mEq/litro

Equilíbrio Ácido-Básico Respiratório

CO2+H2OH2CO3 HCO3-+ H+


Acidose Respiratória

Diminuição do pH; Aumento do PCO2; Bicarbonato abaixo de 26 mEq/L


Alcalose Respiratória

Aumento do pH; Diminuição da PCO2; Bicarbonato Normal ou Abaixo de

22mEq/L Se houver compensação;


1. Introdução

Breve revisão da fisiologia Pulmonar.

Ventilação MecânicaLevar ar até os pulmões para trocas gasosas.


2. Fases da Respiração 1. Ventilação (V);

2. Perfusão (Q);

3. Troca Gasosa- Difusão ( D); Depende de uma boa relação V/Q

4. Transporte de Gases

5. Regulação da respiração- Drive Respiratório.



3. Oxigenioterapia

FLUJO DE O2 CONCENTRACION DE O2

1 l/min 24%

2 l/min 28%

3 l/min 32%

4 l/min 36%

5 l/min 40%

Cateter Nasal


O2 CONCENT. DE O2

3 l/min 26%

4 l/min 28%

5 l/min 30%

8 l/min 35%

10 l/min 40%

13 l/min 50%

Mascara de venturi


Cânula nasal


Máscara Venturi


Ambu com bolsa reserva de Oxigênio


4. Indicação para Suporte Ventilatório Mecânico

Anormalidades ventilatórias:Disfunção do Músculo respiratório; Diminuição do drive Respiratório; Aumento da resistência das Vias aéreas e/ ou obstrução.

Anormalidades de oxigenação: Hipoxemia, necessidade de PEEP e Trabalho respiratório Excessivo.


A AVM é benéfica:

Permitir sedação e bloqueio neuromuscular;

Diminuir o consumo de O2 miocárdico e sistêmico;

Permitir Hiperventilação (reduzir HIC);

Recrutamento Alveolar e prevenir Atelectasia.


História da Ventilação Mecânica






5.Modos Ventilatórios

Ventilação Ciclada por volume (Ventilação à Volume):

Liberação de um volume corrente pré-determinado;

Pré-determinação da pressão de pico.


Ventilação Ciclada pelo tempo (ventilação controlada por pressão):

Pressão constante por um tempo pré-estabelecido;

Sensível a resistência das Vias aéreas e complacência pulmonar.

Ventilação Ciclada por Fluxo ( Ventilação com suporte de pressão):

Sensível a Diminuição do Fluxo


Observações Importantes:Pressão Positiva Continua nas

Vias aéreas – CPAP “Continuos positive airway pressure”. Pressão basal elevada Início e Final da respiração Diminui o esforço respiratório. ( Não é um modo ventilatório).


Os Modos ventilatórios podem ser classificados como:

Espontâneo: ciclos iniciados e concluidos pelo paciente;

Mandatória: Quando o ventilador começa ou termina a inspiração. Se o paciente inicia a inspiração ela é uma ventilação assistida, caso contrário= Não Assistida.


6. Modalidades de Ventilação Mecânica

A. ventilação Assistida Controlada –PCV/ACV

Cicladas a Volume ou por tempo. ( Determina-se o Volume Corrente –Vc; ou pressão e tempo);

Paciente recebe N. Mínimo de Ventilações sincronizadas com esforço espontâneo.

Diminui o esforço respiratório;


B. Ventilação com Suporte de Pressão -PSV

Assistência de Pressão inspiratória a cada movimento respiratório;

Movimentos ciclados por fluxo.


C. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV

Movimentos Respiratórios ciclados a volume ou tempo num número de vezes por minuto pre-estabelecido;

Paciente Assume uma parte de suas necessidades ventilatórias.

D. VENTILAÇÃO CONTROLADA – CMVCiclados por Volume ou por tempo;Todos ciclos controlados pelo respirador;Não São permitidas ventilações Espontâneas;


7. Outros Parâmetros Importantes: A. Pressão Inspiratória:Pressão de Pico Inspiratório Pressão

requerida para vencer a resistência das Vias aéreas e a pressão para vencer as propriedades elásticas do pulmão e da parede torácica.

Pressão de Platô: Pressão para vencer a elasticidade é a melhor alternativa para estimar a pressão de pico alveolar. Idealmente deve ser mantida <=30cm de H2O


B. relação tempo insp/Exp. ( índice I:E)

Índice I:E normal =1:2 ( O tempo de exalação é duas vezes o tempo de inalação);

Nas DPOC I:E= 1:2,5; 1:3.

C. PEEPPressão positiva no final da inspiração

PEEP aumenta a capacidade residual funcional aumenta o volume pulmonar distende os alveolos. Valor mais usado= 5

Evita AtelectasiaUsado Alto PEEP na SARA.


C. FiO2Altas concentrações de O2lesões

parênquima Pulmonar.FiO2 desejável= <50%Hipoxemia é mais danosa que níveis

elevados de FiO2;

D. UmidificaçãoEssencial Ar Úmido e Aquecido.evitar super-aquecimento;


Paciente Grave em VentilaçãoMecânica


Pneumotorax Hipertensivo


Pneumotórax após a Drenagem Torácica


Enfisema Subcutâneo no Pneumotórax hipertensivo


Enfisema Subcutâneo – Padrão radiológico


Pneumotórax


Esmagamento de Tórax


Esmagamento após Drenagem torácica e Ventilação Mecânica


Ruptura do Diafragma


Complicações Lesão pulmonar induzida pelo ventilador

Toxicidade do oxigénio Barotrauma / Volutrauma

Pico de pressão Patamar de pressão Lesão de estiramento (volume corrente) PEEP


Complicações Complicações cardiovasculares

Alteração do retorno venoso ao coração direito

Diminuição da pós-carga do coração esquerdo

Alteração da pós-carga do coração direito Diminuição do débito cardíaco

(geralmente, não se detecta)


Complicações Outras Complicações

Pneumonia associada ao ventilador Sinusite Sedação Riscos dos dispositivos associados

(CVCs, linhas arteriais) Extubação acidental


Extubação Desmame

Terá a causa da insuficiência respiratória desaparecido ou melhorado?

Estará o doente bem oxigenado e ventilado?

Poderá o coração tolerar o aumento do trabalho respiratório?


Extubação Desmame (cont.)

diminuição do PEEP (4-5) diminuição da frequência diminuição da PIP

O que se pretende é diminuir o trabalho do ventilador e ver se o doente consegue compensar a diferença….


Extubação Extubação

Controlo dos reflexos da via aérea Via aérea superior patente (fuga de ar

em redor do tubo) Necessidades mínimas de oxigénio Frequência mínima Minimizar a pressão de suporte (0-10) “Acordar ” o doente


CRITÉRIOS OBSERVADOS PELO ANTES DEPROCEDER À EXTUBAÇÃO DO PACIENTE

Respirar espontaneamente

Reflexos protetores de vias aéreas presentes

Obedecer a ordens simples

Estabilidade hemodinâmica

SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21

Sem manifestações de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo estimulador de nervo periférico ou prova de sustentação da cabeça > 5s


Força inspiratória máxima < -25 cmH2O

Volume corrente > 7 mL/kg

Capacidade vital > 10mL/kg

Índice de fR/VT < 80

Relação PaO2/FIO2 > 200

PaCO2 < 40 mmHg


•Extubar o Paciente;

-Observação rigorosa nas primeiras horas pós-extubação.


CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

•Manter o paciente com decúbito elevado

•Posicionar o cateter ou máscara

• Reduzir o consumo de oxigênio, limitando a movimentação do paciente

•Mudar decúbito

•Monitorizar a saturação de O2-( a cianose é um dos últimos sinais de hipoxemia a aparecer)


•Controlar o fluxo de oxigênio oferecido

•Avaliar a expansão torácica 2/2h e auscultar os pulmões de 4/4h, se necessário.( Identificar ruídos adventícios e simetria de murmúrios.)

•Monitorizar rítmo e frequência cardíaca ( as arritmias cardíacas podem ser causadas por hipoxemia ou desequilibrio ácido – básico).


•Monitorar a pressão arterial (2/2h)

•Realizar balanço hídrico de 6/6h( balanço hídrico positivo pode desencadear edema pulmonar.)

• Acompanhar níveis de hemoglobina e hematócrito( a redução de hemoglobina altera a capacidade de transporte de oxigênio).

•Avaliar o refluxo gástrico em pacientes com sonda.

•Acompanhar a evolução pulmonar e radiológica do paciente.


ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DURANTE O DESMAME DO RESPIRADOR

•Certificar-se de que o paciente esteja consciente, bom padrão respiratório espontâneo e

hemodinamicamente estável

•Verificar os parâmetros de oxigenação: PaO2 superior a 60mmHg, FiO2 inferior ou igual a 40% , PEEP máxima de 5cm de H2O, gasometria arterial e radiografias torácicas adequadas


•Orientar o paciente quanto ao início do desmame

•Iniciar o desmame pela manhã, com exceção dos pós operatórios

•Para extubação: -manter a cabeceira elevada-monitorizar o volume corrente respiratóri -aspirar a traquéia

•retirar a fixação da cânula e desinsuflar o cuff

• solicitar o paciente para inspirar lentamente e, no momento da inspiração máxima , retirar a cânula.

• orientar para tossir e expectorar

• instalar oxigenioterapia apropriada.

• Após a extubação observar FR, saturação, tosse excessiva, utilização da musculatura acessória.


OBRIGADO PELA ATENÇÃO.... AGORA VOU ME DIVERTIR POR AÍ......

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