ASSOCIAÇÃO DE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR E ... · Prof. Lucio Villar Rabelo Filho Profª. Romualda Castro do Rêgo Barros Prof. Sandro Gonçalves de Lima ... 2013. , , , –

BRUNO GUIMARÃES DE FREITAS

ASSOCIAÇÃO DE FATORES DE RISCO

CARDIOVASCULAR E DISTÚRBIOS METABÓLICOS

URINÁRIOS EM PACIENTES COM NEFROLITÍASE

RECIFE – 2013

BRUNO GUIMARÃES DE FREITAS

ASSOCIAÇÃO DE FATORES DE RISCO

CARDIOVASCULAR E DISTÚRBIOS METABÓLICOS

URINÁRIOS EM PACIENTES COM NEFROLITÍASE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco para obtenção do título de Mestre em

Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor

RECIFE – 2013

Catalogação na Fonte

Bibliotecária: Gláucia Cândida, CRB4-1662

F866a Freitas, Bruno Guimarães de.

Associação de fatores de risco cardiovascular e distúrbios metabólicos urinários em pacientes com nefrolitíase / Bruno Guimarães de Freitas. – Recife: O autor, 2013.

85 f. : il.; 30 cm.

Orientador: Edgard Guimarães Victor.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2013.

Inclui Referências, apêndices e anexos.

1. Nefrolitíase. 2. Fatores de Risco. 3. Sistema Cardiovascular. I. Victor, Edgard Guimarães. (Orientador). II. Título.

610 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2013-162)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

REITOR

Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

VICE-REITOR

Prof. Dr. Sílvio Romero Marques

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Francisco de Sousa Ramos

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

COORDENADOR

Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho

VICE- COORDENADOR

Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho

CORPO DOCENTE

Profª. Ana Lúcia Coutinho Domingues

Profª Ângela Luiza Branco Pinto Duarte

Prof. Brivaldo Markman Filho

Profª Cláudia Diniz Lopes Marques

Prof. Décio Medeiros Peixoto

Prof. Dinaldo Cavalcanti de Oliveira

Prof. Edgar Guimarães Victor

Prof. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto

Prof. Emanuel Sávio de Cavalcanti Sarinho

Profª. Heloísa Ramos Lacerda de Melo

Prof. Hilton Justino de Oliveira

Prof. Jeymesson Raphael Cardoso Vieira

Prof. José Ângelo Rizzo

Prof. Lucio Villar Rabelo Filho

Profª. Romualda Castro do Rêgo Barros

Prof. Sandro Gonçalves de Lima

Profª. Simone Cristina Soares Brandão

Aos meus familiares, pelo apoio moral

à construção de um plano de vida

AGRADECIMENTOS

A Christiane Paiva Guimarães, minha esposa, amiga e companheira.

A Lucas Paiva Guimarães, filho que deu sentido à nossa vida.

A minha avó e meu irmão, berços de um caráter criado, que orientam cada passo dado.

Aos meus pais, que iluminam nosso caminho até hoje.

Aos amigos e parentes, que fizeram deste sonho uma realidade.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor, por ter acreditado em um projeto

que, apesar das dificuldades, tornou-se viável e representa nosso objetivo de vida.

A Drª. Sandra Neiva e Drª. Lucila Valente, pelo apoio irrestrito, propiciando as

condições técnico-científicas para a concretização desta dissertação.

Aos colegas médicos, que entenderam os obstáculos que se apresentaram e nos

auxiliaram nesta jornada.

A Deus, por permitir que a vida se revele a cada momento como o bem mais precioso

que temos.

RESUMO

Apresentação: A nefrolitíase é uma doença frequente que afeta a população adulta em

idade economicamente ativa. Os distúrbios metabólicos sistêmicos e os fatores de risco

cardiovascular tradicionais estão presentes na população com nefrolitíase. A associação

das alterações metabólicas sistêmicas com os distúrbios metabólicos urinários desperta

interesse dos investigadores diante das novas evidências de associação da nefrolitíase

com risco cardiovascular. Objetivo: Esta pesquisa buscou detectar a frequência de

fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com nefrolitíase. Referencial

Teórico: Procedeu-se à revisão narrativa de artigos que abordaram hipertensão arterial

sistêmica em pacientes com nefrolitíase, bem como a fisiopatologia que envolve estas

duas enfermidades e sua associação com risco cardiovascular. Métodos: Foram

descritas as etapas obedecidas para redação da revisão narrativa. Também foram

respeitados os procedimentos metodológicos no estudo de corte transversal,

retrospectivo, analítico, realizado entre setembro de 2012 e janeiro de 2013, para análise

de dados secundários de pacientes de serviço de nefrologia e urologia, em Recife,

Pernambuco, Brasil, cadastrados e atendidos entre junho de 1996 e outubro de 2012. O

produto dessa análise constituiu o artigo original desta dissertação, com título “Fatores

de risco cardiovascular em pacientes com nefrolitíase”. Artigo Original: A partir da

comparação entre os resultados de exames laboratoriais dos prontuários e os respectivos

valores de referência, associados a diagnósticos prévios registrados em prontuário,

constataram-se 26,6% hipertensos, 3,22% diabéticos e 72,2% dislipidêmicos. Dentre os

pacientes dislipidêmicos, predominaram aqueles com colesterol total elevado. Quanto

aos distúrbios metabólicos urinários, identificou-se maior frequência de hipercalciúria e

hipocitratúria, assim como associação inversa entre alteração da glicemia de jejum e

hiperuricosúria. Houve alta frequência de pacientes com natriurese elevada. Conclusão:

No presente estudo, a frequência de hipertensos foi similar a população em geral e

houve alta frequência de pacientes dislipidêmicos. Foi observado alta frequência de

pacientes com glicemia de jejum alterada e pacientes com hiercalciúria apresentaram

menaos alteração na glicemia de jejum. Não foram observadas outras associações.

Palavras-chave: Nefrolitíase. Fatores de risco. Sistema cardiovascular.

ABSTRACT

Presentation: Nephrolithiasis is a frequent disease and affects the adult population on

economically active aging. The systemic metabolic disorders and the traditional

cardiovascular risk factors are present in the population with nephrolithiasis. The

association of systemic metabolic disorders with urinary metabolic disturbances arouse

interest of researchers due to new evidences of association between nephrolithiasis and

cardiovascular risk. Purpose: This research aimed determining the frequency of

traditional cardiovascular risk factors in patients with nephrolithiasis. Theoretical

Reference: One performed a narrative review of articles that investigated hypertension

in patients with nephrolithiasis, as well as the pathophysiology involving these diseases

and their relationship with cardiovascular risk. Methods: The stages for preparing the

narrative review were described. Additionally, one detailed the methodological

proceedings on conduction a cross-sectional, retrospective, analytical study, performed

between September 2012 and January 2013, for the analysis of secondary data of

patients from Nephrology and Urology Department, at Recife, Pernambuco, Brazil,

registered and attempted from June 1996 to October 2012. The results of this analyses

constituted an original article of this dissertation, entitled “Cardiovascular risk factor in

patients with nephrolithiasis”. Original Article: On comparing the registries of

laboratorial results in patients’ report with their respective reference values, one

determined 26.6% with hypertension, 3.22% diabetic, and 72.2% with dyslipidemia.

Among dyslipidemic patients, predominated those with elevated total cholesterol.

Concerning to urinary metabolic disorders, one has identified major frequency of

hypercalciuria and hypocitraturia, as well as an inverse association between glucose

intolerance and hyperuricosuria. There was high frequency of elevated levels of urinary

sodium. Conclusion: Among traditional cardiovascular risk factors, hypertension has

been theme of many researches. In this study, fasting hyperglycemia showed an inverse

relation with elevated urinary uric acid, and the frequency of dyslipidemia was greater

than of hypertension, which points out the need to valorize this disorder in patients with

nephrolithiasis.

Key words: Nephrolithiasis. Risk factors. Cardiovascular system.

.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fluxograma da seleção das publicações para a revisão narrativa ................. 17

Figura 2 - Fluxograma da seleção da amostra, segundo etapas da pesquisa .................. 19

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Discriminação das variáveis de caracterização amostral ............................. 19

Quadro 2 – Discriminação das variáveis de interesse .................................................... 20

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo idade, sexo, sintomas

iniciais, fatores de risco, procedimentos cirúrgicos e diagnóstico por ultrassonografia 61

Tabela 2 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo os níveis séricos e

critérios urinários ............................................................................................................ 62

Tabela 3 - Perfil lipídico dos pacientes com nefrolitíase classificados como

dislipidêmicos ................................................................................................................. 63

Tabela 4 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença

cardiovascular entre pacientes com litíase urinária ........................................................ 64

Tabela 5 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença

cardiovascular entre os pacientes com litíase urinária.................................................... 65

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DM – Diabetes mellitus

DRC – Doença renal crônica

FRCV - Fatores de risco cardiovascular

HAS - Hipertensão arterial sistêmica

HDL – High density lipoprotein

HPFS – Health professional follow-up study

IAM - Infarto agudo do miocárdio

IMC - Índice de massa corpórea

LDL – Low density lipoprotein

LECO - Litotripsia extracorpórea por onda de choque

MDRD – Modified of diet and renal disease

mg – miligramas

mg/dL – miligramas por decilitro

mmHg – milímetro de mercúrio

mmol - milimol

NHS - Nursing Health Study

NL - Nefrolitíase

PTH – Hormônio paratireoidiano

SM - Síndrome Metabólica

TCLE – Termo de Consentimento Livre Esclarecido

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO 12

2 METODOLOGIA 16

2.1 MÉTODO DA REVISÃO 16

2.2 MÉTODO DA PESQUISA PARA O ARTIGO ORIGINAL 18

2.2.1 População e amostra 18

2.2.2 Definição e categorização de variáveis 19

2.2.3 Operacionalização da coleta de dados 21

2.2.4 Análise estatística 21

2.2.5 Aspectos éticos 22

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 23

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24

REFERÊNCIAS 25

APÊNDICES 33

APÊNDICE A – TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR 34

APÊNDICE B – FICHA INDIVIDUAL DE COLETA DE DADOS 35

APÊNDICE C – REVISÃO NARRATIVA, OBJETIVO E HIPÓTESES 36

1. APÊNDICE D - ARTIGO ORIGINAL 55

RESUMO 56

ABSTRACT 56

ANEXOS 71

ANEXO A – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA 72

ANEXO B – CARTA DE ANUÊNCIA 1 73

ANEXO C – CARTA DE ANUÊNCIA 2 74

ANEXO D – AUTORIZAÇÃO MODIFICAÇÃO DE TÍTULO 75

ANEXO E – INSTRUÇÕES AOS AUTORES DOS ARQUIVOS BRASILEIROS DE

CARDIOLOGIA 76

1 APRESENTAÇÃO

A litíase urinária, urolitíase ou nefrolitíase (NL) caracteriza-se pela formação de

cálculos nas vias urinárias, incluindo pelve renal, ureter e bexiga (TÜRK et al., 2011).

Apresenta-se como um dos distúrbios mais frequentes da nefrologia e afeta

principalmente o sexo masculino a partir da segunda década de vida, portanto na fase de

maior produtividade (LOTAN, 2009; PAK, 1998), embora possa acometer adolescentes

(ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010; SCALES et al., 2012).

Estudos epidemiológicos envolvendo países dos cinco continentes têm

demonstrado que a incidência e a prevalência da nefrolitíase têm aumentado e

apresentam grande variação segundo as características climáticas e os hábitos

alimentares dos países. No período de 1950 a 2005, a incidência variou de 54,2:100.000

habitantes a 900:100.000 habitantes, enquanto que a prevalência, no mesmo período

oscilou entre 0,1% a 16,9% (ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010).

Esses dados sugerem que, embora a formação de cálculos renais seja atribuída a

fatores genéticos e ambientais, estes últimos, incluindo predominantemente dieta e

clima, mais frequentemente determinam as variações de incidência e prevalência

(ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010).

Nos Estados Unidos da América, foram registrados um a dois milhões de

atendimentos em regime de emergência devido à nefrolitíase, em um ano, o que

correspondeu ao gasto de 4,5 bilhões de dólares, cifra que aumentou para 5,3 bilhões,

quando foi somada uma média de 19 horas de absenteísmo ao trabalho e os custos

indiretos do tratamento (KARTHA et al., 2013; LOTAN, 2009).

Considerando o aumento populacional, da expectativa de vida, da obesidade e

do diabetes mellitus, fatores associados à formação de cálculos renais, assim como o

risco de recorrência da nefrolitíase, numa época de recursos escassos para a saúde,

compreende-se a importância dos estudos relacionados ao tema (BUCHHOLZ et al.,

2010).

Adicionalmente, há de se considerar que pacientes, com história de um evento

de nefrolitíase não complicada e na ausência de fatores anatômicos e metabólicos para

formação de novos cálculos, têm um risco de recorrência estimado em 30%. No entanto

13

esse risco de recorrência aumenta com a formação de novos cálculos para mais de 60%,

do que decorre aumento do risco de complicações urológicas obstrutivas e sua evolução

para doença renal crônica (HYAMS; MATLAGA, 2013; KARTHA et al., 2013; TÜRK

et al., 2011).

A evidência de que NL é causa primária de doença renal crônica (DRC), é

recente na literatura e a recorrência de cálculos leva à inflamação, destruição do

parênquima renal, fibrose intersticial, necrose papilar e maior frequência de pielonefrite,

fatores que comprovadamente levam à insuficiência renal aguda ou crônica

(ALEXANDER et al., 2012; WORCESTER; COE, 2010).

Coortes e estudos tipo caso-controle permitem afirmar que a NL é causa de

DRC, sendo putativos fatores de risco metabólicos (hipertensão, diabetes, obesidade e

microalbuminúria), anatômicos (bolsa ileal, bexiga neurogênica, hidronefrose),

relacionados a cálculos renais específicos (estruvita, ácido úrico e cálculos

sintomáticos) e infecciosos (infecções urinárias recorrentes e cálculos de estruvita).

Esses estudos também identificaram que mulheres litiásicas apresentam maior risco de

desencadeamento de doença renal crônica em estágio V, quando comparadas aos

homens (KEDDIS; RULE, 2013).

A vivência da prática nefrológica nos tem demonstrado que a alta prevalência e

incidência de nefrolitíase está a exigir maior conhecimento da fisiopatologia deste

distúrbio. Em inúmeros casos não se encontra fator etiológico claramente identificável

para a formação do cálculo que possa ser modificado, evitando assim a recidiva e as

complicações (BUSHINSKY, 1998).

As evidências de que distúrbios metabólicos sistêmicos se correlacionam com

alterações metabólicas urinárias e nefrolitíase apresentam-se de forma cada vez mais

evidente, o que parece abrir um campo de estudo a ser explorado na nefrolitíase para

esclarecer a interferência das alterações sistêmicas no processo de formação do cálculo

renal (SALAZAR et al., 2011; STROHMAIER; WROBEL; SCHUBERT, 2012). A

clareza destes dados também pode evidenciar pontos de convergência entre as duas

enfermidades que podem ser modificáveis, abrindo uma perspectiva terapêutica para o

futuro. Adicionalmente, esses conhecimentos poderão contribuir para a redução dos

custos da saúde, já tão escassos e com tendência de redução, face ao aumento e ao

envelhecimento populacional.

Pelo fato de a hipertensão, o diabetes mellitus e a obesidade também serem

fatores de risco cardiovascular, é possível supor que pacientes formadores de cálculo,

14

que apresentem pelo menos uma dessas enfermidades associadas, estarão expostos a

maior risco de doença renal crônica e de eventos cardiovasculares, o que se afigura

como um novo campo de investigação nos pacientes com nefrolitíase, como apontam

novos estudos (FERRARO et al., 2013; REINER et al., 2011; RENDINA et al., 2010).

O objetivo principal desta dissertação foi identificar a associação entre distúrbios

metabólicos urinários e fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com

nefrolitíase. O tema se enquadra na linha de pesquisa relacionada a epidemiologia,

diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças do sistema cardiovascular. Os

objetivos secundários foram: caracterizar os pacientes com nefrolitíase quanto à idade,

sexo e procedimentos cirúrgicos a que foram submetidos para tratamento da

nefrolitíase; determinar a frequência de hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia;

classificá-los quanto a alterações de calciúria, uricosúria e citratúria; determinar a

associação de distúrbios metabólicos urinários com hipertensão, diabetes mellitus e

dislipidemia.

Em atendimento ao que determinam as Normas para Redação de Dissertações e

Teses do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, esta

dissertação está composta por quatro capítulos. O primeiro esteve dedicado à revisão

narrativa sob título - Hipertensão arterial em pacientes com nefrolitíase – revisão

narrativa - a qual se constituiu no referencial teórico para apresentação das melhores

evidências sobre a relação entre hipertensão e nefrolitíase, que podem ser úteis à prática

clínica.

O segundo capítulo este afeito à apresentação da Metodologia empregada tanto

na construção da revisão narrativa, quanto na elaboração do artigo original, o qual

compôs o terceiro capítulo. No terceiro capítulo foram apresentados os Resultados e a

Discussão, sob a forma de artigo original, submetido aos Arquivos Brasileiros de

Cardiologia, com título – Fatores de risco cardiovascular em pacientes com nefrolitíase,

adotando-se desenho transversal, retrospectivo, analítico, empregando banco de dados

secundário, com o objetivo de determinar a frequência de hipertensão, diabetes mellitus

e dislipidemia em pacientes com nefrolitíase, bem como a relação entre essas

enfermidades.

No quarto capítulo, foram apresentadas as considerações finais desta dissertação,

seguindo-se a ele as referências empregadas na Apresentação, na Revisão Narrativa e na

Metodologia que foram redigidas segundo a Norma Brasileira 6023 da Associação

Brasileira de Normas Técnicas.

15

Para redação das referências do artigo original, que compôs os resultados, foram

obedecidas as normas de Vancouver, consoantes as Instruções para Autores do

periódico escolhido para submissão.

16

2 METODOLOGIA

Pelo fato de esta dissertação estar composta por uma revisão da literatura e um

artigo original, o qual compõe os resultados, este capítulo está dividido em duas

subseções, a saber: relativa ao método adotado para revisão narrativa e relativa à

construção do artigo original.

2.1 MÉTODO DA REVISÃO

Empregou-se o método de revisão narrativa, admitindo que esse tipo de revisão

tem por objetivo associar as melhores evidências à aplicabilidade clínica. Constitui-se

em um tipo de revisão que toma por base estudos aleatorizados, tipo caso-controle,

coortes, mas também experimentais, livros e revisões, para a discussão da aplicabilidade

clínica das evidências, apontando perspectivas (GOUGH; OLIVER, 2012).

Foram obedecidas as quatro fases. Identificou-se como problema o escasso

número de publicações que explicavam os processos fisiopatológicos comuns à

hipertensão arterial e à nefrolitíase, tomando por base as evidências de maior

prevalência de hipertensão em pacientes com nefrolitíase (EISNER et al., 2010;

MOUNT, 2013; ZHU; PANDYA; CHOI, 2012).

Definido o problema, definiu-se como objetivo da revisão narrativa reunir as

melhores evidências sobre fisiopatologia da nefrolitíase e sua relação com o

desenvolvimento da hipertensão. Admitindo como descritores [nephrolithiasis], [kidney

stones], [urolithiasis], [calciuria], [citraturia] e [uricosuria], isolados ou associados a

[hypertension] ou [blood pressure], buscaram-se artigos nas bases de dados MedLine

(Literatura Internacional em Ciências da Saúde), Lilacs (Literatura Latino-Americana e

do Caribe em Ciências na Saúde), Cochrane, Scielo (Scientific Electronic Library

Online), Academic Research Library (ProQuest), Biological Abstracts, Biology

Journals (ProQuest), Electronic Journals (EBSCO), Medical Library (ProQuest),

Scopus, Google Scholar e Science Journals (ProQuest), bem como teses, sem restrição

de ano de publicação, idioma e tipo de estudo.

17

Foram identificadas 1204 publicações, as quais foram submetidas à análise de

dois juízes, a quem coube proceder à primeira seleção pelo título dos artigos. Foram

selecionadas 79 publicações por contemplarem no mínimo um dos descritores no título.

A partir da leitura dos resumos, oito foram excluídos: um devido à restrição do tema à

população infantil com malformação renal; três por detalhamento pobre da metodologia

adotada; dois devido à restrição do tema a pacientes com hipertensão arterial associada

a neoplasias e um, por referir-se exclusivamente à terapêutica.

As 71 publicações que integraram a revisão foram lidas na íntegra pelos dois

juízes, do que derivou a análise dos dados, quarta etapa da revisão narrativa. Dentre

essas publicações, 41 abordaram exclusivamente nefrolitíase ou distúrbios metabólicos

renais; sete restringiram-se à hipertensão arterial sistêmica e 23 associaram hipertensão

à nefrolitíase, restrita à presença de calciúria, citratúria, oxalúria ou uricosúria.

As quatro etapas da revisão narrativa estão detalhadas na Figura 1.

Figura 1 – Fluxograma da seleção das publicações para a revisão narrativa

18

2.2 MÉTODO DA PESQUISA PARA O ARTIGO ORIGINAL

No período de setembro de 2012 a janeiro de 2013, procedeu-se a estudo

transversal, retrospectivo, analítico, de prontuários de pacientes atendidos em serviço de

referência para diagnóstico e tratamento de nefrolitíase, entre 1996 e 2012.

2.2.1 População e amostra

A população esteve constituída por 1.698 prontuários dos pacientes atendidos no

Serviço de Nefrologia e Urologia do Real Hospital Português de Beneficência, aos quais

foram aplicados os critérios de inclusão e de exclusão.

2.2.1.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo os prontuários dos quais constavam registro

obedecendo a:

Idade maior que 18 anos, independente de sexo;

Diagnóstico de litíase renal, firmado pela presença de cálculo em vias urinárias

identificada por ultrassonografia ou relato de expulsão de cálculo renal associada à

sintomatologia compatível com cólica renal;

Registro dos resultados de exames laboratoriais de glicemia de jejum, triglicerídeos,

colesterol total e frações high density lipoprotein (HDL) e low density lipoprotein

(LDL), todas realizadas em soro.

Para análise da associação entre hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia

com distúrbios metabólicos urinários, foi acrescida a condição de presença de registro

em prontuário de duas dosagens bioquímicas de um dos seguintes metabólitos urinários:

cálcio, citrato, oxalato, sódio ou ácido úrico.

2.2.1.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo prontuários em que houvesse pelo menos um dos

critérios:

19

Creatinina maior ou igual a 1,2 mg/dL;

Registro de óbito.

Na Figura 2, estão detalhadas as etapas de seleção da amostra, cujo tamanho foi

determinado exclusivamente pela identificação dos prontuários que obedeciam aos

critérios de inclusão e de exclusão de cada uma das etapas.

Figura 2 - Fluxograma da seleção da amostra, segundo etapas da pesquisa

2.2.2 Definição e categorização de variáveis

As variáveis obtidas a partir do registro em prontuário foram classificadas em

dois grupos. O primeiro, utilizado para caracterização da amostra, incluiu as variáveis

expressas no Quadro 1.

Quadro 1 – Discriminação das variáveis de caracterização amostral

Variável Conceituação Categorização

Idade ao primeiro

atendimento

Variável quantitativa, contínua, intervalar,

expressa em anos completos

Expressa como média e

desvio-padrão

Sexo Variável nominal Masculino ou feminino

Antecedente familiar

de nefrolitíase Variável nominal Presente ou ausente

Sintomas iniciais de

nefrolitíase Variável nominal

Hematúria, dor lombar,

expulsão de cálculo renal

Comprovação de

calculose urinária

Variável nominal, relativa ao registro de

presença de cálculo em vias urinárias,

identificada por ultrassonografia

Ausente ou presente

(direita, esquerda ou

bilateral)

Variável nominal, relativa ao registro de

presença de hidronefrose, identificada por

Ausente ou presente

(direita, esquerda ou

20

ultrassonografia bilateral)

Tratamento instituído

da nefrolitíase

Variável nominal, relativa ao tipo de

procedimento terapêutico

Litotripsia extracorpórea

Procedimento endoscópico

Cirurgia

Potencial hidrogênio

iônico (pH) urinário


determinada na urinálise tipo I por meio de

aferição potenciométrica

—

Densidade urinária


determinada na urinálise tipo I por meio de tira

reativa

—

O segundo grupo esteve afeito a variáveis de interesse, conforme se observa no

Quadro 2.

Quadro 2 – Discriminação das variáveis de interesse

Variável Conceituação Categorização

Hipertensão

Variável nominal, conceituada pelo registro

do termo hipertensão ou a partir da presença

de pressão sistólica ≥ 140 mmHg ou

diastólica ≥ 90 mmHg

Presente ou ausente

Glicemia de

jejum

Variável quantitativa, contínua, intervalar

convertida em qualitativa ordinal

> 125 mg/dL diabético

100 – 125 mgdL alteração

< 100 mg/dL não diabético

Colesterol total Variável quantitativa, contínua, intervalar


< 200 mg/dL normal

≥ 200 mg/dL aumento

Triglicerídeos Variável quantitativa, contínua, intervalar


< 150 mg/dL normal

≥ 150 mg/dL hipertrigliceridemia

Colesterol HDL


que representa a relação entre a

concentração do colesterol HDL e o

colesterol total, expressa em percentual –

convertida em variável ordinal

Sexo masculino:

≥ 40 mg/dL desejável

< 40 mg/dL baixo

Sexo feminino:

≥ 50 mg/dL desejável

< 50 mg/dL baixo

Colesterol LDL Variável quantitativa, contínua, intervalar


< 160 mg/dL normal

≥ 160 mg/dL aumentado

Dislipidemia

Variável qualitativa nominal, determinada a

partir da constatação de alteração em

qualquer das dosagens de a) triglicerídeos,

b) colesterol total, c) HDL ou d) LDL

Presente ou ausente

Cálcio urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar


Sexo masculino:

≤ 300 mg/24 h normal

> 300 mg/24 h hipercalciúria

Sexo feminino:


> 250 mg/24 h hipercalciúria

Ácido úrico

urinário

Variável quantitativa, contínua, intervalar


Sexo masculino:


> 750 mg/24 h hiperuricosúria

Sexo feminino:


> 800 mg/24 h hiperuricosúria

Citrato urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar


≤ 320 mg/24 h hipocitratúria

> 320 mg/24 h normal

Sódio urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar


≤ 130 mmol/L normal

> 130 mmol/L hipernatriúria

Oxalato urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar



> 40 mg/24 h hiperoxalúria

Cistina urinária Variável nominal, caracterizada pelo registro cistinúria ou ausente

21

de identificação de cristais de cistina na

sedimentoscopia urinária

Para transformação das variáveis de interesse do nível de mensuração

quantitativo, intervalar, para o qualitativo ordinal, os pontos de corte admitidos,

relativos aos distúrbios metabólicos renais, foram propostos por Sánchez; Sarano e

Valle (2011); para as alterações de glicemia, os pontos propostos pela American

Diabetes Association (2013); para colesterol total e frações e triglicerídeos, os valores

de referência foram extraídos da IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção

de aterosclerose (SPOSITO et al., 2007).

2.2.3 Operacionalização da coleta de dados

Uma vez obtidos: a) aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética de

Pesquisa envolvendo Seres Humanos, obedecendo à Resolução 466/2012 do Conselho

Nacional de Saúde, b) anuência da Direção Médica do Hospital local do estudo e c)

anuência da Responsável pela guarda dos prontuários de pacientes do Serviço de

Nefrologia e Urologia do Real Hospital Português de Beneficência, atendidos por ela,

procedeu-se à análise de cada um dos prontuários, para identificação de sua

adequabilidade em ser incluído na presente pesquisa, respeitados os critérios de inclusão

e de exclusão.

Os registros dos prontuários que obedeciam a esses critérios foram registrados

em planilha de dados, elaborada pelo autor para essa finalidade, em consonância com o

protocolo específico (Apêndice b), utilizando o programa Excel®, na versão 2011 para

computadores Apple, no período de setembro de 2012 a janeiro de 2013.

2.2.4 Análise estatística

Utilizando o programa estatístico STATA® versão 9.0, as variáveis em escala

nominal ou ordinal foram apresentadas em distribuição de frequência absoluta e

relativa, sob forma de tabelas, cuja elaboração obedeceu às Normas de Apresentação

Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1993).

As variáveis quantitativas, intervalares foram expressas pelas medidas resumo e

de dispersão (média e desvio-padrão, ou mediana e valores mínimos e máximos), da

Estatística Descritiva.

22

Para determinação da associação entre os distúrbios metabólicos urinários e as

variáveis de hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia, que se constituem em

fatores de risco para eventos cardiovasculares, empregou-se o teste de Qui Quadrado,

admitindo nível de significância de 0,05 para rejeição da hipótese nula de ausência de

associação.

2.2.5 Aspectos éticos

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

envolvendo Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco, sob CAAE nº. 0499.0.172.000-11 (Anexo A), como também foi

submetido à apreciação da direção do hospital e do Serviço, eleito como local do

estudo, para concessão das cartas de anuência para coleta dos dados (Anexos B e C),

Não foi necessário o uso de Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)

por se tratar de estudo retrospectivo de revisão de prontuários. A coleta de dados e os

materiais utilizados para desenvolvimento da pesquisa foram financiados pelo autor,

que não apresenta conflito de interesses.

23

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados e a discussão da presente dissertação compuseram dois artigos,

constantes dos Apèndices C e D, uma vez que já haviam sido publicados à época de

defesa desta dissertação.

24

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com os dados apresentados no nosso estudo, não houve associação

dos fatores de risco cardiovascular tradicionais estudados com distúrbios metabólicos

urinários em pacientes com nefrolitíase.

Foi detectado uma frequência elevada de dislipidemia em pacientes portadores

de nefrolitíase e percentual elevado de pacientes com glicemia de jejum alterada.

A nefrolitíase é um distúrbio complexo que necessita de maiores

esclarecimentos quanto a sua fisiopatologia. A interação de distúrbio metabólicos

urinários com distúrbios metabólicos sistêmicos, apresenta-se de forma evidente porém

com mecanismos pouco claros. A busca deste entendimento deve direcionar estudos

futuros.

Recentes estudos demonstram importante correlação entre nefrolitíase e aumento

de risco cardiovascular, trazendo uma nova visão para esta patologia e aumentando a

necessidade do conhecimento científico sobre os fatores de risco cardiovascular

modificáveis.

25

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APÊNDICES

34

APÊNDICE A – TERMO DE COMPROMISSO DO

PESQUISADOR

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL

Título da Pesquisa: PREVALÊNCIA DE SÍNDROME METABÓLICA EM PACIENTES

PORTADORES DE NEFROLITÍASE

Pesquisador Responsável: BRUNO GUIMARÃES DE FREITAS

Eu, pesquisador (a) responsável pela pesquisa acima identificada, declaro que conheço e

cumprirei as normas vigentes expressas na Resolução Nº 196/1996 do Conselho Nacional de

Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares (Resoluções CNS/MS 240/1997,

251/1997, 292/1999, 303/2000, 304/2000, 340/2004, 346/05 e 347/05), e assumo, neste termo o

compromisso de:

1

Somente iniciar a pesquisa após sua aprovação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa em

Seres Humanos da UFPE (CEP-UFPE) e, nos casos assim previstos em lei (Resolução

CNS/MS 196/96, VIII, 4 e CNS/MS 340/04, item VI), na Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa – CONEP;

2 Ao utilizar dados e/ou informações coletados no (s) prontuários do(s) sujeito(s) da pesquisa,

ou material biológico estocado, assegurar a confidencialidade e a privacidade dos mesmos.

3

Destinar os dados coletados somente para o projeto ao qual se vinculam. Todo e qualquer

outro uso deverá ser objeto de um novo projeto de pesquisa que deverá ser submetido à

apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa.

4 Apresentar relatório final, sobre o desenvolvimento da pesquisa ao CEP-UFPE.

Recife, de Novembro de 2011

__________________________________________________

Bruno Guimarães de Freitas

Pesquisador Responsável

35

APÊNDICE B – FICHA INDIVIDUAL DE COLETA DE

DADOS

36

APÊNDICE C – REVISÃO NARRATIVA, OBJETIVO E

HIPÓTESES

Hipertensão arterial em pacientes com nefrolitíase – revisão narrativa

Hypertension in patients with nephrolithiasis – a narrative review

Bruno Guimarães de Freitas1

Edgar Guimarães Victor2

1 – Nefrologista. Universidade Federal de Pernambuco

2 – Cardiologista, PhD, Universidade Federal de Pernambuco

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Endereço para correspondência


Rua General Salgado, 82 apto 1301 – Boa Viagem, Recife, Pernambuco, Brasil

Código Postal: 51.130-320

Telefone: +55(81) 8894-4625

E-mail: [email protected]

37

Introdução

A litíase urinária, também denominada nefrolitíase (NL) ou urolitíase, é um

distúrbio frequente e se caracteriza pelo surgimento de cálculos nas vias urinárias,

incluindo pelve renal, ureter e bexiga.

Sua importância vem aumentando ao longo do tempo, como problema de saúde

pública, visto manter relação com o desenvolvimento de doença renal crônica (DRC), a

qual compromete a qualidade de vida do paciente e exige altos custos do sistema de

saúde (ALEXANDER et al., 2012; WORCESTER; COE, 2010).

Adicionalmente, a nefrolitíase tem sido relacionada a fatores de risco

cardiovascular e, dentre eles, à hipertensão, com a qual mantém uma relação de causa e

de efeito, ou seja, tanto pode contribuir para o desenvolvimento da hipertensão, como

pode por ela ser agravada (SOUCIE et al., 1996; STRAZZULLO et al., 2001).

Considerando a importância da interrelação de nefrolitíase com doença renal

crônica (DRC) e com hipertensão arterial, este artigo tem por objetivo apresentar

evidências da interrelação entre fatores de risco cardiovascular, com ênfase na

hipertensão arterial.

Para contemplar a complexidade do tema, apresenta-se um panorama da

epidemiologia da nefrolitíase, de sua etiologia, para, então, relacioná-la à doença renal

crônica, aos fatores de risco cardiovascular e, finalmente, à hipertensão arterial.

Litíase urinária – epidemiologia e etiologias

A prevalência de NL, nos Estados Unidos da América, tem aumentado, variando

de 3,8%, entre 1976 e 1980, para 5,8%, entre 1988 e 1994 (STAMATELOU et al.,

2003) e chegando a 8,8%, em 2012 (SCALES et al., 2012). Em outros países, como em

Portugal, atinge 7,3% (DOMINGOS; SERRA, 2011); na Espanha, 5% (SÁNCHEZ et

al., 2007) e na Itália atinge 17,2 para 1000 habitantes (SERIO; FRAIOLI, 1998).

No Brasil, as estatísticas de litíase renal são escassas. Há referência do estudo

multicêntrico MULTILIT que determinou prevalência de NL próxima a 5%, em 1994

(ANCAO et al., 1994), mas, em 2009, estudo realizado entre estudantes universitários

da cidade de São Paulo aponta prevalência de 9,6% (GUSSON et al., 2009).

Ainda que não se disponham de dados de todos os países, revisão realizada em

2010, incluindo 75 artigos com estatísticas de 14 países, dos quais sete informavam

38

prevalência de NL e sete informavam incidência de NL, mostrou que a prevalência e a

incidência estão aumentando globalmente (ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010).

O cálculo urinário é mais comum no sexo masculino do que no feminino, com

proporções que variam de 1,49:1 nos Estados Unidos, 2,5:1, no Japão, e 1,30:1,0, no

Irã, com maior frequência na população branca, não hispânica em relação a negros, e

com aumento da prevalência de acordo com a progressão da idade (ROMERO et al.,

2010; SCALES et al., 2012). Na sexta década de vida, a diferença de prevalência de NL

entre os sexos tende a decrescer (HELLER et al., 2002; ROMERO et al., 2010).

Quanto à litogênese, a supersaturação da urina, ou seja, a presença de um soluto

em níveis maiores que sua própria solubilidade habitual no meio, é o fator mais

importante, precedendo a formação do cálculo (TISELIUS, 1996). É dependente do

produto atividade iônica livre dos constituintes do cálculo e da concentração molar de

seus componentes, tendo esta última menor relevância. Quando a atividade iônica livre

atinge o nível em que o tamanho do cristal estabiliza, ocorre o limite superior de

metastabilidade, a partir do qual a supersaturação é atingida. Existe evidência de que a

supersaturação aumentada é o principal diferencial entre pacientes formadores de

cálculo e a população em geral (THUN; SCHOBER, 1991).

Atingida a supersaturação, ocorre a união de íons em forma mais estável

(nucleação), ou seja, estes pequenos cristais se agregam e se ancoram no epitélio tubular

renal, com posterior aumento de tamanho e formação do cálculo. Já foi determinado que

os cristais de oxalato de cálcio se ancoram em áreas de fosfato de cálcio (placas de

Randall), localizadas principalmente na papila renal (PARKS; COWARD; COE, 1997;

SANCHEZ; SARANO; DEL VALLE, 2011).

Diversos fatores estão envolvidos na formação dos cálculos, dentre os quais

dietéticos, ambientais, genéticos e metabólicos, importantes para a hipertensão arterial

sistêmica e para a nefrolitíase (MOE, 2006; SOUCIE et al., 1994). Fatores dietéticos

podem interferir na supersaturação urinária de cristais como a ingesta de líquidos, sal,

proteínas, cálcio e oxalato (GOLDFARB, 1994; PARMAR, 2004). Assim também,

interferem as alterações metabólicas de hipercalciúria, hipocitratúria, hiperuricosúria,

hiperoxalúria, cistinúria, oligúria, bem como aquelas desencadeadas por infecção de

repetição do trato urinário (MONK; BUSHINSKY, 2007).

Distúrbios adquiridos que cursem com hipercalcemia e aumento na excreção

renal de cálcio também estão envolvidos (WASSERSTEIN, 2005). Causas de

hiperuricosúria incluem lesão tissular intensa, gota e uso de medicações; a hiperoxalúria

39

pode ocorrer devido a distúrbios gastrointestinais absortivos (hiperoxalúria secundária)

e os cálculos de estruvita dependem de bactérias produtoras de urease, daí estarem

relacionados a infecções de repetição (MONK; BUSHINSKY; 2007; SANCHEZ et al.,

2011).

Fatores genéticos podem estar associados a vários tipos de cálculo, como na

hipercalciúria idiopática onde ocorre aumento de receptores de vitamina D, levando à

absorção intestinal excessiva e aumento do cálcio urinário (BUSHINSKY; FRICK;

NEHRKE, 2006). Na acidose tubular renal tipo 1 (que também pode ser adquirida),

ocorre aumento do aporte tubular de cálcio, associado ao aumento do pH urinário. Erros

inatos do metabolismo inibem o ciclo de reutilização das purinas, do que pode decorrer

a litíase por ácido úrico (BUSHINSKY, 1998). Na hiperoxalúria primária, ocorrem

deficiências enzimáticas que aumentam a excreção do oxalato e, na cistinúria, doença

autossômica dominante, ocorrem defeitos no transporte tubular de aminoácidos e

excreção urinária aumentada de cistina (MONK; BUSHINSKY; 2007).

Outra alteração verificada em pacientes formadores de cálculos renais é a

redução de inibidores de cristalização, dentre os quais estão uropontina, nefrocalcina e

citrato, considerado o de maior impacto clínico. O citrato é resultado do ciclo de Krebs,

sendo produzido no meio intracelular. A regulação de sua excreção acontece através da

sua reabsorção tubular, baseada nos níveis intracelulares (SIMPSON, 1983). Os

principais estímulos para regulação são a acidose e alcalose sistêmica que modificam o

transporte tubular proximal de sódio-citrato (JENKINS; DOUSA; SMITH, 1985).

Apesar do conhecimento de diversos fatores que interferem na formação de

cálculos renais, após investigação, uma parcela dos pacientes não possui etiologia

definida, sendo classificados como casos idiopáticos (BUSHINSKY, 1998).

Independentemente da etiologia da nefrolitíase, é importante ressaltar evidências

de sua atuação no desenvolvimento da DRC (ALEXANDER et al. 2012).

Litíase urinária e doença renal crônica

Embora, dentre as principais causas de cálculo renal, a cistinúria se associe com

os menores níveis de função renal (WORCESTER et al., 2006), admite-se que o

mecanismo que leva à perda de função renal seja multifatorial (ALEXANDER;

HEMMELGARN, 2012).

40

A exposição do tecido renal aos cristais desencadeia um processo inflamatório

local, o qual promove ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com síntese

de angiotensinogênio II, como também geração de espécies reativas de oxigênio e

ativação de fatores de crescimento e transcricionais, que ampliam o mecanismo

inflamatório (KHAN, 2012). Dessa forma, com o agravamento do processo inflamatório

pela calcificação do interstício, da membrana basal glomerular tubular e dos ductos de

Bellini, há evolução para cicatrização progressiva evoluindo para DRC (COE et al.,

2010).

Estudos recentes tentam evidenciar a presença de cálculos renais como fator de

risco para perda de função renal. Em 2005, estudo utilizando dados do Third National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) comparou história de NL e

taxa de filtração glomerular estimada, empregando a fórmula da Modified of Diet and

Renal Disease (MDRD) (LEVEY et al., 1999), e não encontrou associação importante,

exceto em pacientes com maior índice de massa corporal (GILLEN; WORCESTER;

COE, 2005).

Em trabalho realizado na França, dentre pacientes em hemodiálise, apenas 3,2%

eram atribuídos à NL e 40% destes, quando desenvolveram DRC, tinham apenas um

rim funcionante (JUNGERS et al., 2004). Avaliando-se pacientes com perda de função

de um rim, as três causas mais comuns foram: cálculo coraliforme (29%), infecção

(23%) e obstrução ureteral (21%) (WORCESTER; COE, 2010).

Uma coorte de oito anos identificou que formadores de cálculo tiveram maior

risco para desenvolver DRC, mas essa evolução não apresentou relação significante

com evolução para diálise ou transplante (RULE et al., 2009). Em 2012, estudo de

coorte de 11 anos, com mais de três milhões de pacientes, comprovou a associação entre

um único episódio de NL e piora de função renal (aumento em duas vezes da

creatinina), desenvolvimento de DRC e sua evolução a estágio final (clearance de

creatinina menor que 15 mL/minuto), sendo maior o risco em mulheres e pacientes

abaixo de 50 anos de idade (ALEXANDER et al., 2012).

Litíase urinária e fatores de risco cardiovascular

Alguns fatores de risco cardiovascular (FRCV) parecem ter relação com

distúrbios metabólicos urinários. A hipercalciúria está relacionada com natriurese

aumentada principalmente devido à ingesta de sal. A hipercalciúria familiar é descrita

41

como um distúrbio autossômico dominante em que o grupo genético que a define tem a

mesma localização de outras doenças como hipertensão arterial sistêmica (HAS),

obesidade e diabetes mellitus (DM) (MOE, 2006).

O Nurses` Health Study (NHS) mostrou correlação entre litíase e HAS

(BELANGER et al., 1980; MADORE et al., 1998). Outros estudos demonstraram

associação entre HAS, hipercalciúria, e hiperuricosúria (EISNER et al., 2010; TISLER

et al., 2002), bem como comprovaram que pacientes diabéticos apresentam maior risco

de litíase renal por ácido úrico (DAUDON et al., 2006), sendo sua ocorrência explicada

pela associação entre resistência à insulina e pH urinário baixo (ABATE et al., 2004).

Outra associação da NL tem sido demonstrada com síndrome metabólica (SM)

(JEONG et al., 2011). Estudos de prevalência evidenciam uma relação importante entre

NL e os critérios empregados para caracterização da SM, como HAS e obesidade

abdominal em mulheres (RENDINA et al., 2009). Mais recentemente, comprovou-se

haver correlação positiva entre número de critérios da SM e risco de presença ou

recorrência de múltiplos cálculos urinários, podendo haver aumento de risco de até

73,3%, quando quatro critérios da SM são positivos (KOHJIMOTO et al., 2013).

No entanto foi a descrição de Randall da presença de lesões, similares a placas,

localizadas na papila renal, em pacientes com cálculos de oxalato de cálcio que permitiu

aventar hipóteses de uma relação mais próxima entre NL e FRCV (RANDALL, 1937).

Atualmente, admite-se que as chamadas placas de Randall podem ser o nicho onde os

cálculos de oxalato de cálcio se formam e crescem. Todavia outra alternativa é que as

placas de Randall sejam resultado de aterosclerose, injúria vascular e calcificação dos

vasa recta (STOLLER et al., 2004). Essa hipótese estabeleceu a relação entre

nefrolitíase e fatores de risco cardiovascular tendo a aterosclerose com ponto comum.

Foram identificados marcadores inflamatórios e de stress oxidativo que podem

estar relacionados à aterogênese e, possivelmente, se relacionem com alta prevalência

de HAS, DM e síndrome metabólica em pacientes com NL (KHAN, 2012). O

espessamento da parede de artérias carótidas, marcador de aterosclerose, também

mostra associação com NL (REINER et al., 2011).

Esse ponto em comum suscitou novas pesquisas para investigar uma relação

mais próxima entre NL e infarto agudo do miocárdio (IAM). Embora estudo realizado

em 1976 não tenha confirmado a hipótese (LJUNGHALL; HEDSTRAND, 1976),

estudo caso-controle, comparando pacientes com e sem NL quanto ao risco de doença

coronariana, identificou que a presença de cálculos renais aumentou o risco de HAS em

42

duas vezes e meia e de hipercolesterolemia, em 1,7 vez, fornecendo evidências de que a

NL compartilha fatores de risco cardiovascular, o que reforçou a hipótese de a NL se

associar a maior risco de IAM (HAMANO et al., 2005).

Essa associação foi comprovada por uma coorte com seguimento de nove anos,

ao identificar aumento de risco de IAM de 31% em pacientes com nefrolitíase, após

ajuste das variáveis (RULE et al., 2010). Este achado se repetiu em outras populações,

mas esteve restrito a mulheres, após ajuste das variáveis (DOMINGOS; SERRA, 2011).

Recentemente, o aumento de risco de IAM em pacientes com NL foi novamente

demonstrado, mas exclusivamente para o sexo feminino, quando os outros fatores de

risco foram ajustados (FERRARO et al., 2013).

Tais associações sugerem que o distúrbio metabólico urinário pode fazer parte

de uma alteração sistêmica, em que a NL se apresenta como componente de um estado

patológico mais amplo, compartilhando fatores de risco, que, por sua vez, podem ter

relação com eventos cardiovasculares, dentre os quais a hipertensão (REINER et al.,

2011).

Hipertensão em pacientes com nefrolitíase

A associação entre HAS e NL foi detectada em 1967, na Suécia, e evidenciou

relação direta entre maior prevalência de litíase urinária e níveis mais elevados de

pressão arterial, em homens com 50 anos de idade (TIBBLIN, 1967). Outros estudos

transversais confirmaram essa evidência em faixas etárias de maior amplitude

(CAPPUCCIO; STRAZZULLO; MANCINI, 1990; CIRILLO; LAURENZI, 1988).

Estudo transversal norte-americano, empregando base de dados do Cancer Prevention

Study II (CPS II), com 1,67 milhão de pacientes, constatou prevalência aumentada de

NL em hipertensos (SOUCIE et al., 1996).

Estudos prospectivos da década de 1990 e de 2000 também analisaram HAS e

NL, e mesmo com pequeno número de pacientes, foi observado que pacientes

hipertensos eram formadores de cálculos e pacientes com história de NL mais

frequentemente desenvolviam HAS (BORGHI et al., 1999; CAPPUCCIO et al., 1999;

STRAZZULLO et al., 2001).

O Health Professional Follow-up Study (HPFS), coorte com oito anos de

seguimento de 51.529 pacientes do sexo masculino com NL, demonstrou que esses

pacientes tinham maior risco de desenvolver HAS, porém pacientes hipertensos não

43

apresentavam novos episódios de litíase renal (MADORE et al., 1998a). Tal achado foi

confirmado também em mulheres de 34 a 59 anos, a partir dos dados do NHS, após

seguimento de 12 anos, sugerindo pela primeira vez que a HAS pode não ser um fator

que aumenta o risco de NL, mas essa enfermidade pode ser fator de risco para HAS

(MADORE et al., 1998b).

Recentemente, entretanto, foi demonstrada a relação bidirecional entre NL e

HAS, ao comprovar, por estudo de coorte prospectivo, que pacientes com HAS também

têm maior incidência de NL, sendo este resultado confirmado posteriormente em outra

população (GILLEN; WORCESTER; COE, 2005).

Fisiopatologia

Ingesta de sódio

A ingesta de sódio já é associada com NL na população (CAPPUCCIO et al.,

2000). Pacientes hipertensos são associados com anormalidades no metabolismo do

cálcio e, para uma determinada ingesta de sódio, aumentam a excreção de cálcio

(MCCARRON et al., 1980).

A correlação da ingesta de sódio com HAS (JONES, 2004), pode ser um fator de

risco comum, capaz de levar à hipercalciúria e NL (SAKHAEE et al., 1993).

A relação entre sódio e cálcio acontece principalmente no túbulo proximal,

responsável por 60% da absorção de cálcio que ocorre através de difusão paracelular

passiva devido ao aumento de gradiente após absorção de sódio e água (FRIEDMAN,

1998). Devido à absorção conjugada de sódio e cálcio, a expansão plasmática pela

ingesta de sódio reduz sua absorção em nível tubular, com redução da absorção de

cálcio e aumento nos níveis de calciúria (OBLIGADO; GOLDFARB, 2008).

Aumentos na ingesta de sal em 100 mmol aumentam a excreção de cálcio em

aproximadamente 1mmol (BLACKWOOD et al., 2001). Também foi demonstrado o

efeito inverso com redução de 45% da excreção urinária de cálcio ao reduzir a ingesta

de sódio de 200 mmol para 50 mmol por dia (MACGREGOR et al., 1989).

Estudos prospectivos já demonstraram associação entre ingesta de sal e aumento

de cálcio urinário em pacientes com NL (BURTIS et al., 1994), porém formadores de

cálculo renal não tem maior ingesta do que os não formadores, levantando dúvidas

sobre esta possibilidade (TIMIO et al., 2003).

44

A expansão do volume extracelular poderia ser o fator responsável por aumentar

os níveis de cálcio urinário, após a ingesta de sódio. Com o aumento do volume

intravascular efetivo, ocorre redução na absorção de sódio, com consequente maior

excreção de cálcio (CAPPUCCIO et al., 1993).

Após uso de mineralocorticoides em seres humanos, ocorre o aumento do volume

vascular efetivo com posterior equilíbrio no balanço de sódio. Nessas condições, a

excreção de cálcio aumenta, mesmo quando a excreção de sódio retorna aos níveis

prévios, mostrando o impacto do volume extracelular dissociado do balanço de sódio

(CAPPUCCIO; MARKANDU; MACGREGOR, 1988). Uma alteração genética no rim

poderia justificar uma incapacidade na excreção do sódio, com manutenção de

mecanismos compensatórios, como balanço negativo de cálcio, aumento dos níveis de

hormônio paratireoidiano (PTH) e risco de desmineralização óssea (MACGREGOR;

CAPPUCCIO, 1993).

Hipercalciúria

Alterações no metabolismo do cálcio podem ser uma possível ligação entre NL e

HAS. Pacientes hipertensos teriam uma alteração na homeostase de cálcio, com

consequente aumento da perda de cálcio urinário, secundária a uma anormalidade

tubular renal na membrana celular (STRAZZULLO; CAPPUCCIO, 1995). Esta

alteração já foi demonstrada em ratos (CIRILLO et al., 1989), e em estudo de coorte,

pacientes hipertensos tiveram níveis mais altos de cálcio urinário, com cálcio sérico e

PTH normais, em relação a normotensos (BORGHI et al., 1999).

Em 2010, um estudo retrospectivo demonstrou que pacientes hipertensos

excretam 25,6 mg por dia a mais de cálcio urinário em relação aos normotensos,

correspondendo a um acréscimo de 12%. Tais dados estariam subestimados, pois a

frequência de pacientes hipertensos que faziam uso de diuréticos tiazídicos (que

reduzem a calciúria) era três vezes maior que a do grupo de normotensos (EISNER et

al., 2010).

Parentes de primeiro grau com hipertensão e NL também se associaram com

hipercalciúria, sugerindo susceptibilidade genética (MENTE et al., 2006). Crianças

normotensas, filhas de pais hipertensos, respondem com maiores níveis de cálcio

urinário ao aumento da ingesta de sódio do que filhas de pais normotensos, sugerindo

também associação genética (YAMAKAWA et al., 1992).

45

Outras associações

Analisando as bases de dados do NHS e do HPFS, estudos retrospectivos não

acharam elevados níveis de calciúria em hipertensos, o que colocou em dúvida os

achados prévios. Neste mesmo estudo foi identificada uma relação inversa entre níveis

de citrato urinário e HAS (TAYLOR et al., 2006), que poderia ser justificada por uma

acidose metabólica subclínica ou excreção renal ácida aumentada, sendo esta última já

demonstrada em ratos (BATLLE et al., 1993).

Há a possibilidade de outros mecanismos envolvidos na gênese da hipercalciúria

com implicações no metabolismo ósseo. Em pacientes hipertensos, quando comparados

com normotensos, também já foram encontrados níveis mais elevados de PTH

(MCCARRON et al., 1980).

O aumento dos níveis de ácido úrico urinário e de oxalúria em pacientes

formadores de cálculo, hipertensos, quando comparados a normotensos, também são

evidenciados e, possivelmente, relacionados a uma maior atividade da xantina-oxidase e

associação da ingesta de sal e carne vermelha (TISLER et al., 2002; BORGHI et al.,

1999).

A litotripsia extracorpórea por onda de choque (LECO) é outro possível fator

associado à HAS, por um possível dano túbulo intersticial. Em seguimento de 19 anos

de pacientes que se submeteram ao procedimento, surgiram mais hipertensos do que no

grupo de pacientes com NL sem litotripsia, porém estudos posteriores ainda são

necessários (KRAMBECK et al., 2006).

O dano túbulo intersticial induzido pela NL, por mecanismos obstrutivos súbitos

ou por infecção de repetição, resulta em alterações no angiotensinogênio II, isquemia e

influxo de leucócitos, como também leva ao desenvolvimento de HAS com

sensibilidade ao sal (JOHNSON et al., 2005).

Considerações finais

A associação da NL com HAS é cada vez mais evidenciada na literatura embora

os mecanismos envolvidos ainda não sejam completamente esclarecidos. A presença

deste fator de risco cardiovascular tradicional sugere a possibilidade de maior risco

cardiovascular nos pacientes formadores de cálculos.

46

Novos estudos vêm demonstrando a relação de distúrbios metabólicos sistêmicos

com o rim e litíase urinária, incluindo obesidade (CURHAN et al., 1998), DM

(DAUDON et al., 2006), resistência à insulina e síndrome metabólica (JEONG et al.,

2011; KOHJIMOTO et al., 2013); e a associação da NL com outros marcadores, como

stress oxidativo (KHAN, 2012), aterogênese (TSAO et al., 2007) e IAM (RULE et al.,

2010), traz a sugestão de uma visão mais ampla na avaliação da HAS nessa população.

Justificativa

A NL é uma doença de alta prevalência com aumento de casos com a progressão

da idade. A associação com os distúrbios metabólicos urinários e hábitos nutricionais

traz a possibilidade de modificação destes, evitando a recidiva do cálculo.

Existem evidências que distúrbios metabólicos sistêmicos se associem com

alterações metabólicas urinárias e nefrolitíase. A presença desta nova relação abre

perspectivas de um nova área no conhecimento científico a ser explorado.

Novos estudos demostram relação entre Hipertensão Arterial Sistêmica,

Diabetes Mellitus e Síndrome Metabólica com o mecanismo renal de formação do

cálculo, trazendo a possibilidade de um melhor entendimento da relação entre distúrbios

metabólicos sistêmicos e urinários.

A presença dos fatores de risco cardiovascular tradicionais (hipertensão arterial,

diabetes mellitus e dislipidemia) nesta população, ainda não está completamente

esclarecida e há a necessidade de uma melhor compreensão destes mecanismos

buscando a modificação dos fatores possíveis para reduzir complicações e possíveis

desfechos negativos.

Este estudo busca descrever a presença destes fatores de risco cardiovascular

tradicionais (hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia) em uma população

portadora de NL no nordeste do Brasil, avaliando possíveis associações com distúrbios

metabólicos urinários.

47

Pergunta condutora

Qual a relação entre hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia,, com

hipercalciúria, hiperuricosúria ou hipocitratúria, como distúrbios metabólicos urinários,

em pacientes com nefrolitíase?

Hipótese

Pacientes com nefrolitíase, associada a hipertensão, diabetes mellitus e

dislipidemia, mais frequentemente apresentam hipercalciúria, hiperuricosúria ou

hipocitratúria, como distúrbios metabólicos urinários.

Objetivos

Geral

Avaliar a associação de distúrbios metabólicos urinários com os fatores de risco

cardiovascular em pacientes com nefrolitíase.

Específicos

Caracterizar os pacientes nefrolitiásicos quanto a idade, sexo e procedimentos

cirúrgicos a que foram submetidos para tratamento da nefrolitíase;

Identificar a frequência de hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia em

pacientes com nefrolitíase;

Classificar os pacientes nefrolitiásicos quanto à presença de distúrbios

metabólicos renais relativos à calciúria, uricosúria e citratúria;

Avaliar a relação entre hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia com

hipercalciúria, hiperuricosúria ou hipocitratúria.

48

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55

1. APÊNDICE D - ARTIGO ORIGINAL

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARE EM PACIENTES COM

NEFROLITÍASE

Cardiovascular risk factors in patients with nephrolithiasis

Bruno Guimarães de Freitas1

Edgar Guimarães Victor2

1 – Nefrologista. Universidade Federal de Pernambuco

2 – Cardiologista, PhD, Universidade Federal de Pernambuco

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Endereço para correspondência


Rua General Salgado, 82 apto 1301 – Boa Viagem, Recife, Pernambuco, Brasil

Código Postal: 51.130-320

Telefone: +55(81) 8894-4625

E-mail: [email protected]

56

RESUMO

Introdução: A nefrolitíase é uma morbidade frequente, e está relacionada a distúrbios

metabólicos sistêmicos que interferem sobre o metabolismo urinário. O estudo da

interação entre fatores de risco cardiovascular e distúrbios metabólicos urinários traz

novas perspectivas para o tratamento da litíase renal. Objetivos: Determinar a

frequência dos fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com

nefrolitíase e sua associação com distúrbios metabólicos urinários. Métodos: Em

estudo de corte transversal foram analisados retrospectivamente 150 prontuários de

pacientes com nefrolitíase em um serviço de referência, sendo registrados dados

clínicos e epidemiológicos, história familiar de litíase renal, procedimentos urológicos

e dados laboratoriais (níveis séricos de glicemia de jejum, perfil lipídico e

concentração urinária de metabólitos renais). Resultados: A frequência de

hipertensos igualou-se a 26,6%, de diabéticos a 3,22%, e de dislipidêmicos a 72,2%,

com maior predomínio de aumento do colesterol total (60,7%). Foi detectado 18,3%

pacientes com glicemia de jejum alterada, nos quais se observou associação com

menor frequência de hipercalciúria. Dos distúrbios metabólicos urinários,

hipercalciúria (51,8%), hipocitratúria (32,3%) e excreção aumentada de sódio urinário

foram mais frequentes. Conclusões: Pacientes com nefrolitíase apresentaram alta

frequência de dislipidemia e a altas concentrações de sódio urinário; sendo a

hipercalciúria e a hipocitratúria os distúrbios metabólicos urinários mais frequentes.

Palavras-chave: Nefrolitíase. Fatores de risco. Distúrbios metabólicos.

ABSTRACT

Introduction: Nephrolithiasis is a frequent morbidity related to systemic metabolic

disorders, which affect kidney metabolism. The study of the interaction between

traditional cardiovascular risk factors and metabolic urinary brings new perspectives

to the management of nephrolithiasis. Objectives: To determine the frequency of

traditional cardiovascular risk factors in patients with nephrolithiasis and its

association with urinary metabolic disorders. Methodology: Within a cross-sectional

study we retrospectively analyzed the 150 medical records of patients with

nephrolithiasis in a referral service, and registered clinical, epidemiological, family

history, urologic procedures and laboratory data (serum fasting glucose, lipid profile

and renal urinary concentration of metabolites). Results: The frequency of

hypertensive equaled 26.6%, diabetes ranged 3.22% and dyslipidemic reached 72.2%

with a predominance of increase in total cholesterol (60.7%). There were 18.3% of

patients with impaired fasting glucose, which was associated to lower frequency of

hypercalciuria. Among the urinary metabolic disorders, hypercalciuria (51.8%),

hypocitraturia (32.3%) and increased urinary sodium excretion were more frequent.

Conclusion: Nephrolithiasis was associated with a high frequency of dyslipidemia

and a high concentration of urinary sodium, and, among urinary metabolic disorders,

hypercalciuria and hypocitraturia predomined.

Key words: Nephrolithiasis. Risk factors. Metabolic disturbances.

57

INTRODUÇÃO

A nefrolitíase (NL), urolitíase ou litíase urinária apresenta-se como um dos

distúrbios mais frequentes da Nefrologia, com prevalência igual a 8,8% da população

norte-americana, e varia de 5,0% a 9,6%, no Brasil, sendo mais comum no sexo

masculino, com tendência de equivalência entre os sexos na sexta década de vida1-4

.

Alguns estudos demonstram a presença de fatores de risco cardiovascular

(FRCV) na população com NL, dentre os quais o diabetes mellitus, as dislipidemias e

a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a qual tem sido a mais estudada5,6

.

Existem evidências da associação entre ingesta de sódio e hipercalciúria a qual

poderia se constituir em fator etiológico comum à NL e à HAS, enquanto que outros

estudos demonstram maior frequência de alterações na homeostase do cálcio, níveis

mais baixos de citrato urinário e fatores genéticos nessa associação7-11

.

O diabetes mellitus (DM) é considerado fator de risco comum a eventos

cardiovasculares e NL12

, tendo a resistência à insulina como fator comum13,14

. Os

estudos de Sakhaee e Daudon referem a associação de resistência à insulina a

alterações na produção de amônia no túbulo renal, levando a pH urinário ácido, do

que resultaria maior risco de NL principalmente por ácido úrico15-17

. Assim também

foi identificada relação entre resistência à insulina e hipocitratúria18

.

Embora a dislipidemia não se associe diretamente com a NL, a sua associação

com a resistência à insulina, integra o espectro da síndrome metabólica a qual

compromete o metabolismo renal16,19

. Além disso, a síndrome metabólica apresenta-

se como um dos fatores relacionados à recorrência de cálculos urinários e mantém em

comum com a NL, relação com a ingesta alimentar (principalmente sal e água) e os

hábitos de vida19,20

.

Devido às evidências de distúrbios metabólicos sistêmicos interferirem no

metabolismo do rim, questiona-se a existência de prevalência aumentada de FRCV

tradicionais dentre pacientes com nefrolitíase. O distúrbio metabólico urinário parece

fazer parte de uma alteração sistêmica, do que decorre a possibilidade de admitir que

a NL pode se apresentar como componente de um estado patológico mais amplo16

.

Diante dos novos estudos que correlacionam a NL com: marcadores de

aterogênese associados com inflamação crônica, stress oxidativo e marcadores de

ateromatose, como a espessura da parede de artérias carótidas; e da associação com

eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular

58

cerebral; avaliar os FRCV nessa população é o primeiro passo para entender melhor

estas relações21-25

. O objetivo deste estudo é descrever alguns dos fatores de risco

cardiovascular tradicionais na população com nefrolitíase e sua relação com

alterações metabólicas urinárias.

MÉTODOS

Realizado estudo transversal, retrospectivo, analítico, com coleta de dados no

período de setembro de 2012 a janeiro de 2013; em serviço de referência em

Nefrologia e Urologia em Recife, Pernambuco, Brasil, empregando revisão de

prontuários de pacientes atendidos entre 1996 e 2012.

A população esteve composta por 1.684 prontuários de pacientes. Admitiram-

se como critérios de inclusão: ter diagnóstico de nefrolitíase caracterizado por cálculo

expelido, associado a sintomas de cólica renal ou exame de imagem com achado de

nefrolitíase; haver registro do diagnóstico em prontuário; idade maior de 18 anos;

estarem registrados os resultados de glicemia de jejum, colesterol total, triglicerídeos,

colesterol high density lipoprotein (HDL) e low density lipoprotein (LDL), sendo

todas realizadas em soro. Foram excluídos os prontuários com registro de creatinina

maior ou igual a 1,2 mg/dL (evitando-se a interferência da Doença Renal Crônica e

outros distúrbios metabólicos inerentes a esta condição) ou óbito. Após análise dos

prontuários integraram o estudo 150 prontuários, que possuíam todos os registros

laboratoriais necessários descritos nos critérios de inclusão.

Dentre os dados disponíveis nos prontuários, foram eleitas variáveis de estudo:

idade, sexo, antecedente familiar de NL, sintomas de apresentação da nefrolitíase,

achados ao primeiro exame ultrassonográfico (presença de NL e/ou hidronefrose),

procedimentos terapêuticos (litotripsia extracorpórea, uso de cateter tipo duplo jota,

endoscopia urológica e cirurgia convencional). Também foram registrados os

diagnósticos prévios de HAS, DM ou dislipidemia e de hipercalciúria, hipocitratúria,

hiperuricosúria, natriurese elevada e hiperoxalúria.

Também foram eleitos para análise os níveis séricos de glicemia de jejum,

colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL e colesterol LDL, compondo o perfil

lipídico, além de ácido úrico, cálcio, sódio, potássio e creatinina sérica. Da

bioquímica urinária, foram consideradas concentrações de cálcio, ácido úrico, citrato,

59

sódio e oxalato, aferidas em duas amostras de 24 horas. Na urina tipo 1, foram

considerados os valores de pH e densidade.

Para os exames séricos, foram considerados alterados os valores expostos no

Quadro 1. Classificou-se como distúrbio metabólico urinário a presença de dois

exames urinários de 24 horas alterados, obedecidos aos valores de referência

constantes do Quadro 1.

Quadro 1 – Valores de referência adotado como alterados para dosagens bioquímicas em soro

Dosagem Valores de referência

Glicemia de jejum 100 a 125 mg/dL - glicemia alterada

> 125mg/dL - diabetes mellitus26

colesterol total ≥ 200 mg/dL27

triglicerídeos ≥ 150 mg/dL27

colesterol HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dl em mulheres27

colesterol LDL ≥ 160 mg/dL27

hipercalciúria ≥ 300 mg/24 h, em homens, e ≥ 250 mg/24 h, em mulheres28

hiperuricosúria ≥ 800 mg/24 h, em homens, e ≥ 750 mg/24h, em mulheres28

hipocitratúria ≤ 320 mg/24 h28

natriurese aumentada ≥ 130 mmol/L 28

Foram classificados como dislipidêmicos os pacientes em cujo prontuário

houvesse alteração em qualquer das dosagens de triglicerídeos, colesterol total, HDL

ou LDL27, em relação aos valores de referências. Foram definidos como

hipercolesterolemia valores de colesterol total acima do valor de referencia, e

hipertrigliceridemia valores de triglicerídeos acima do valor descrito como referência.

Foram definidos como hipertensos, aqueles com diagnóstico prévios descrito de

hipertensão arterial sistêmica e como diabéticos aqueles com diagnóstico prévio

descrito de diabetes mellitus ou valor de glicemia de jejum acima da referência para

diagnóstico de diabetes mellitus.

Na análise estatística, foi utilizado o programa STATA, versão 9.0, sendo os

resultados expressos por média e desvio padrão ou mediana. As variáveis em escala

ordinal ou nominal foram apresentadas em distribuição de frequência absoluta ou

relativa. Para determinação da associação entre os distúrbios metabólicos urinários e

os fatores de risco cardiovascular, empregou-se o teste do Qui-quadrado.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos da Universidade Federal de Pernambuco sob CAAE nº. 0499.0.172.000-11,

consoante com a Resolução nº 466, de 2012, do Conselho Nacional de Saúde e a

Declaração de Helsinki.

60

RESULTADOS

Dos 1684 prontuários analisados, 150 preenchiam os critérios de inclusão para

análise. Foram identificados 50,7% pacientes do sexo masculino e média de idade de

43,6 anos. Dentre os sintomas iniciais, havia registro de 37,3 % dos pacientes

referindo dor lombar como primeira apresentação do quadro de NL, seguido pela

detecção de cálculo expelido de forma espontânea e hematúria. Havia registro de

antecedentes familiares de nefrolitíase em 11 prontuários (7,3%).

Na avaliação dos exames de imagem, em 102 prontuários havia registro de

ultrassonografia, sendo 67 (65,7%) positivos para nefrolitíase, com predomínio à

direita. Destes, 22 (21,6%) apresentavam hidronefrose, também mais comum à

direita.

Quase metade dos pacientes havia se submetido a procedimentos cirúrgicos

urológicos (49,4%) sendo a litotripsia extracorpórea (LECO) o mais frequente

(24,7%), seguido pelos procedimentos endoscópicos (16%)

Foram registrados 40 (26,7%) pacientes hipertensos (Tabela 2), e, destes, 45%

utilizavam medicação hipotensora de forma regular, com predomínio de

betabloqueadores (27,5%), seguidos por diuréticos (15%) e inibidores da enzima de

conversão do angiotensina (12,5%) (Tabela 1).

61

Tabela 1 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo idade, sexo, sintomas iniciais,

fatores de risco, procedimentos cirúrgicos e diagnóstico por ultrassonografia

Características Estatística

Idade (média dp) (anos) 43,6 13,1

Sexo Frequência (%)

Masculino 76 (50,7)

Feminino 74 (49,3)

Sintomas iniciais

Dor lombar 56 (37,3)

Hematúria 9 (6,0)

Cálculo expelido 34 (22,7)

Antecedente familiar 11 (7,3)

Diagnósticos Número (%) IC(95%)

Hipertensão 40 (26,7%) 19,5 – 33,8

Diabetes 4 (2,7%) 0,1 – 5,3

Glicemia de jejum alterada 28 (18,7%) 12,3 – 25,0

Dislipidemia 107 (71,3%) 64,0 – 78,7

Procedimentos cirúrgicos Frequência (%)

Litotripsia extracorpórea 37 (24,7)

Cateter duplo J 3 (2,0)

Procedimento endoscópico 24 (16,0)

Cirurgia aberta 10 (6,7)

Resultado da ultrassonografia

Litíase

Negativo 35 (34,3)

Positivo 67 (65,7)

Hidronefrose

Negativo 80 (78,4)

Positivo 22 (21,6) Legenda: dp = desvio-padrão; IC(95%) = intervalo de confiança em nível de 95%

Foram definidos como diabéticos 4 pacientes, todos pela presença do

diagnóstico prévio e quanto à glicemia de jejum 28 (18,3%), apresentaram glicemia

de jejum alterada pelo exame laboratorial. A média de glicemia igualou-se a 92,9

mg/dL. Dos 131 prontuários com registro de dosagem de ácido úrico sérico, em

14,4% havia valores maiores que 7,0 mg/dL, não sendo registrada concentração de

cálcio sérico maior que 10,2 mg/dL.

Dos distúrbios metabólicos urinários o mais frequente foi a hipercalciúria

(51,8,%), seguida pela hipocitratúria e por concentração alta de sódio urinário. Tanto

na primeira como na segunda amostra, a concentração mediana de sódio urinário foi

maior que 130 mmol/L, e a densidade teve média de 1,028 (Tabela 2).

62

Tabela 2 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo os níveis séricos e critérios

urinários

Características Número de

observações Estatística (média± dp)

Níveis séricos

Glicemia de jejum (mg/dL) 150 92,9 12,1

Colesterol total (mg/dL) 150 200,2 46,9

Triglicerídeos (mg/dL) 150 142,5 81,5

HDL (mg/dL) 150 48,5 10,3

LDL (mg/dL) 150 121,9 38,8

Potássio (mmol/L) 112 4,2 0,3

Ácido Úrico (mg/dL) 131 5,3 1,7

Sódio (mmol/L) 112 141,1 13,4

Cálcio(mg/dL) 118 9,4 0,5

Creatinina (mg/dL) 108 0,9 0,2

Critérios urinários Mediana (P25; P75)

Cálcio (mg/24 h)

Amostra 1 (mg/24 h) 123 168 (117; 230)

Amostra 2 (mg/24 h) 109 188 (135; 264)

Ácido úrico (mg/24 h)

Amostra 1 (mg/24 h) 125 496 (368; 599)

Amostra 2 (mg/24 h) 110 502 (379; 640)

Sódio (mmol/L)

Amostra 1 119 153 (112; 204)

Amostra 2 107 151 (104; 198)

Citrato (mg/24 h)

Amostra 1 76 507 (156; 687)

Amostra 2 68 476 (191; 826)

Oxalato (mg/24 h)

Amostra 1 117 16 (7; 23)

Amostra 2 98 15 (6,5; 24)

pH 104 5,9 0,6

Densidade 105 1,028 0,098

Classificação dos critérios urinários Número (%)

Hipercalciúria 108 56 (51,8)

Hiperuricosúria 109 7 (6,4)

Sódio aumentado 103 31 (30,1)

Hipocitratúria 65 21 (32,3)

Oxalúria 93 11 (11,8) Legenda: dp = desvio-padrão

Dentre os 107 (71,3%) prontuários cujos pacientes puderam ser classificados

como dislipidêmicos, havia 60,7%, com aumento do colesterol total; 50,5%, com

hipertrigliceridemia, 46,7% com baixos níveis de colesterol HDL segundo sexo, e

16,8%, com altos níveis de colesterol LDL. Em 35 (32,7%) prontuários, havia registro

de dois critérios positivos para dislipidemia (Tabela 3).

63

Tabela 3 - Perfil lipídico dos pacientes com nefrolitíase classificados como dislipidêmicos

Perfil lipídico Frequência %

Resultados laboratoriais

Colesterol total > 200 mg/dL 65 60,7

Triglicerídeos > 150 mg/dL 54 50,5

HDL baixo 50 46,7

LDL > 160 mg/dL 18 16,8

Número de resultados alterados

Um 50 46,7

Dois 35 32,7

Três 18 16,8

Quatro 4 3,7 * percentual calculado com base no total de pacientes dislipidêmicos (n = 107)

Ao se avaliar a associação entre os distúrbios metabólicos urinários e HAS,

glicemia de jejum alterada e dislipidemia, observou-se que pacientes com

hipercalciúria apresentavam menos glicemia de jejum alterada de que pacientes sem

hipercalciúria, com significância estatística exclusiva a essa associação (Tabela 4).

Não houve associação entre os distúrbios metabólicos urinários e os fatores de

risco cardiovascular, incluindo as quatro alterações do perfil lipídico (Tabela 5).

64

Tabela 4 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença cardiovascular entre pacientes com litíase urinária

* Associação estatisticamente significante (p < 0,05)

Critérios urinários

Hipertensão Glicemia de jejum alterada Dislipidemia

Sim

N (%)

Não

N (%) p-valor

Sim

N (%)

Não

N (%) p-valor

Sim

N (%)

Não

N (%) p-valor

Hipercalciúria

Sim 16 (55,2) 40 (50,6) 0,676 6 (28,6) 50 (57,5) 0,017* 36 (48,0) 20 (60,6) 0,227

Não 13 (44,8) 39 (49,4) 15 (71,4) 37 (42,5) 39 (52,0) 13 (39,4)

Hiperuricosúria

Sim — 7 (8,8) 0,100 2 (9,5) 5 (5,7) 0,519 6 (7,8) 1 (3,1) 0,365

Não 29 (100) 73 (91,2) 19 (90,5) 83 (94,3) 71 (92,2) 31 (96,9)

Sódio aumentado

Sim 6 (21,4) 25 (33,3) 0,241 4 (21,0) 27 (32,1) 0,341 21 (28,4) 10 (34,5) 0,544

Não 22 (78,6) 50 (66,7) 15 (79,0) 57 (67,9) 53 (71,6) 19 (65,5)

Hipocitratúria

Sim 4 (20,0) 17 (37,8) 0,157 3 (25,0) 18 (34,0) 0,549 15 (32,6) 6 (31,6) 0,936

Não 16 (80,0) 28 (62,2) 9 (75,0) 35 (66,0) 31 (67,4) 13 (68,4)

Oxalúria

Sim 4 (16,7) 7 (10,3) 0,394 2 (12,5) 9 (11,7) 0,927 8 (12,3) 3 (10,7) 0,827

Não 20 (20,3) 62 (89,7) 14 (87,5) 68 (88,3) 57 (87,7) 25 (89,3)

65

Tabela 5 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença cardiovascular entre os pacientes com litíase urinária

Critérios urinários Colesterol > 200 mg/dL Triglicerídeos > 150 mg/dL HDL alterado LDL > 160 mg/dL

N % p-valor N % p-valor N % p-valor N % p-valor

Hipercalciúria

Sim 21 37,5 0,057 16 28,6 0,499 20 35,7 0,929 6 10,7 0,892

Não 29 55,8 18 34,6 19 36,5 6 11,5

Hiperuricosúria

Sim 4 57,1 0,536 3 42,9 0,568 4 57,1 0,223 0 0,0 0,336

Não 46 45,1 33 32,3 35 34,3 12 11,8

Sódio aumentado

Sim 13 41,9 0,533 12 38,7 0,420 10 32,3 0,611 2 6,5 0,362

Não 35 48,6 22 30,6 27 37,5 9 12,5

Hipocitratúria

Sim 13 61,9 0,285 6 28,6 0,656 3 14,3 0,182 2 9,5 0,702

Não 21 47,7 15 34,1 13 29,6 3 6,8

Hiperoxalúria

Sim 5 45,4 0,922 6 54,5 0,075 3 27,3 0,544 1 9,1 0,944

Não 36 43,9 23 28,1 30 36,6 8 9,8

66

DISCUSSÃO

A litíase urinária se apresenta hoje como uma doença prevalente na população e

sua relação com os fatores de risco cardiovascular vem sendo evidenciada. Os achados

epidemiológicos do presente estudo apontam para média de idade compatível com a

população adulta.

Observou-se uma distribuição de pacientes com NL quase igual entre os sexos.

Na literatura, o sexo masculino é descrito como o mais acometido, com maior

prevalência no sexo feminino com os passar dos anos; o que pode estar relacionado a

modificações no estilo de vida da população e maior exposição do sexo feminino a

fatores ambientais predisponentes29

.

No entanto esses argumentos não podem ser aplicados para explicar a

semelhança das médias etárias do presente estudo posto se tratar de pesquisa

retrospectiva, com base em prontuários, portanto com viés de informação. Este alerta é

especialmente pertinente uma vez que, dentre 1.682 prontuários analisados, 150

preenchiam os critérios de inclusão.

Dentre os procedimentos cirúrgicos urológicos, a litotripsia extracorpórea foi o

procedimento mais utilizado, o que já é descrito na literatura, por ser menos invasivo e

com indicações mais amplas31

. Pacientes com complicações urológicas relacionadas a

litíase são pacientes de risco para evoluir para doença renal crônica (DRC) pela

associação entre a presença do cálculo, o mecanismo obstrutivo e o processo

inflamatório local, com geração de angiotensinogênio, espécies reativas de oxigênio,

ativação de fatores de crescimentos e transcricionais que ampliam o mecanismo

inflamatório e de cicatrização22

. Em 2012, um estudo de coorte mostrou a relação entre

um único episódio de NL e piora de função renal, com maior risco em mulheres com

menos de 50 anos32

. A relação de LECO com desenvolvimento de HAS em pacientes

com NL, por um possível dano túbulo-intersticial já foi demonstrada, porém mais

estudos são necessários para confirmar esta hipótese 33

. A frequência de LECO nesta

população representa um fator de risco a ser acompanhado, tal como suas possíveis

consequências.

A frequência de pacientes hipertensos e do uso de medicações hipotensoras em

pacientes com NL, aproximou-se à prevalência da população brasileira em geral para

ambas as condições 34-36

.

67

Foram registrados quatro pacientes que sabiam ser diabéticos, porém as

dosagens de glicemia de jejum permitiram detectar um número maior de pacientes com

glicemia de jejum alterada. Não existem estudos que comprovem associação da NL com

esta faixa de glicemia de jejum, porém o estado de resistência à insulina e suas

alterações no rim, poderiam justificar estes achados16

. Comparando-se a prevalência

brasileira de glicemia de jejum alterada na população em geral com nossos achados,

identifica-se alto percentual de pacientes com NL com alteração de glicemia, faixa esta

com potencial de desenvolvimento futuro de DM 37

. Embora não seja estudado a relação

de alterações glicêmicas, que não diabetes, com NL; talvez outras alterações

metabólicas urinarias nesta população, relacionados a formação do cálculo, possa estar

presente antes do desenvolvimento de diabetes.

Em nosso estudo, a frequência de dislipidemia ultrapassou a prevalência da

população em geral27

, sendo o aumento do colesterol total e a hipertrigliceridemia os

mais frequentes. Embora não tenha sido pesquisado por nós, a relação do índice de

massa corpórea (IMC) com NL poderia justificar esses achados14

. Há evidências da

associação entre SM e resistência à insulina em pacientes litiásicos, e a SM tem como

um dos critérios a presença de alterações no perfil lipídico19

. Estes achados já foram

evidenciados na população com NL39

, e os mecanismos fisiopatológios não são claros,

embora, quando inclusos no espectro da SM, aumentem a prevalência de NL13,14

.

Outra justificativa seria a associação a um perfil de hábitos de vida (dieta e

sedentarismo) pouco saudáveis38

, porém esses dados não foram estudados.

A hipercalcúria e a hipocitratúria são os distúrbios mais frequentes na população

com NL e isto foi observado no presente estudo40

. A presença de níveis de sódio

urinário elevado, associado à alta densidade urinária, pode ter relação com

características dietéticas e ambientais (baixa ingesta de água. alto consumo de sal e

elevada temperatura da região estudada), que por sua vez são fatores importantes para a

formação dos cálculos urinários5. A natriurese tem relação com hipercalciúria, HAS e

litíase por cálculos compostos por cálcio7,8

.

Avaliando-se a associação entre distúrbios metabólicos urinários e os fatores de

risco estudados, os pacientes com hipercalciúria apresentaram menos glicemia de jejum

alterada, o que não é descrito na literatura, já que a faixa de glicemia entre 100 e 125

mg/dL não é alvo de estudos em pacientes com NL. Este achado vai de encontro ao

conhecimento científico atual, por se admitir que a resistência a insulina é capaz de

reduzir níveis de pH urinário, sendo assim fator predisponente para cálculos de oxalato

68

de cálcio e ácido úrico15,16,18

. Possivelmente, o pequeno número de pacientes, associado

ao viés de o estudo ser retrospectivo, com base em registros em prontuário, bem como o

nível de glicemia que utilizamos como ponto de corte possa ter interferido nos

resultados.

Os pacientes com hipercalciúria detectados no nosso estudo, também

apresentaram menos colesterol total alterado, porém sem significância estatística.

Também foi observada tendência de os pacientes hipertensos apresentarem

menos hiperuricosúria e hipocitratúria, o que difere da literatura, já que há relações de

HAS com hipercalciúria e hipocitratúria.

A presença de HAS em pacientes formadores de NL já foi demonstrada e há a

presença de maiores níveis de cálcio urinário em pacientes com maior pressão arterial8.

A associação positiva entre sódio urinário e hipercalciúria traz novas perspectivas para

um melhor entendimento da relação entre ingesta de sódio, HAS e NL7. Em pacientes

com HAS, níveis menores de citrato urinário já foram detectados, o que predispõe á

formação de cálculos renais. A associação de hipocitratúria e a presença de acidose

subclínica trazem evidencias laboratoriais de mecanismos que envolvem HAS,

mediadores relacionados à vitamina D e níveis de renina; como também características

dietéticas dos pacientes hipertensos 10

. Em pacientes com resistência a insulina também

ocorre déficit de excreção de amônio e pH urinário mais ácido e a HAS também figura

neste espectro16

.

Por se tratar de um estudo retrospectivo, os dados estão sujeitos a viés. Os

exames laboratoriais séricos foram registrados em amostra única. Seis pacientes

utilizaram diuréticos, o que pode interferir nos achados de sódio urinário e

hipercalciúria. Não foram estudados outros fatores como obesidade e índice de massa

corpórea, que poderiam justificar alguns achados, incluindo a alta prevalência de

dislipidemia.

CONCLUSÃO

No presente estudo, a frequência de hipertensos foi similar à da população em

geral, porém houve baixa frequência de diabéticos e alto número de pacientes

dislipidêmicos. Foi observado alta frequência de pacientes com glicemia de jejum

alterada e pacientes com hipercalciúria apresentaram menos glicemia de jejum alterada.

69

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ANEXOS

72

ANEXO A – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ

DE ÉTICA

73

ANEXO B – CARTA DE ANUÊNCIA 1

74

ANEXO C – CARTA DE ANUÊNCIA 2

75

ANEXO D – AUTORIZAÇÃO MODIFICAÇÃO DE TÍTULO

76

ANEXO E – INSTRUÇÕES AOS AUTORES DOS ARQUIVOS

BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA

ISSN 0066-782X versão impressa

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Idioma

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inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução

sem ônus para o(s) autor(es). Caso já tenha a versão em inglês, deve ser enviado

para agilizar a publicação. As versões inglês e português serão disponibilizadas na

íntegra no site da SBC (http://www.arquivosonline.com.br) e no site da SciElo

(www.scielo.br) permanecendo "online" à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da SBC.

Avaliação pelos Pares (peer review)

Todos os trabalhos enviados a Arquivos Brasileiros de Cardiologia serão

submetidos à avaliação inicial dos Editores, que decidirão, ou não, pelo envio para revisão por pares (peer review). Os membros do Conselho de revisores de

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

(http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/) são pesquisadores com

publicação regular em revistas indexadas e cardiologistas com alta qualificação. Os autores podem indicar até cinco membros do conselho de revisores que

gostariam que analisassem o artigo, assim como podem indicar até cinco revisores

que não gostariam que participassem do processo. Os revisores farão comentários

gerais sobre o trabalho e decidirão se ele deve ser publicado, corrigido segundo as

recomendações ou rejeitado. Os Editores, de posse desses dados, tomarão a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os revisores, poderá ser solicitada

uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações,

essas serão encaminhadas ao autor principal para resposta e, em seguida, aos

revisores para que verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá

solicitar a colaboração de um profissional que não conste do Conselho de

Revisores. Os autores têm o prazo de quinze dias para proceder às modificações

solicitadas pelos revisores e submeter novamente o artigo. A não-observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão.

A decisão sobre a recusa sem encaminhamento para os revisores ocorrerá em até

cinco dias; sendo aceito para revisão, o parecer inicial dos revisores deverá ser

produzido, sempre que possível, no prazo de cinco semanas, e o parecer final em até oito semanas, a contar da data de seu recebimento. As decisões serão

comunicadas por e-mail. Os Editores não discutirão as decisões por telefone, nem

pessoalmente. Todas as réplicas deverão sem submetidas por escrito para a

revista.

http://www.icmje.org/


http://www.scielo.br/

http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/

80

Direitos Autorais

Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar para Arquivos (Fax: 011 - 3849-6438 - ramal 20), previamente à publicação, a declaração de

transferência de direitos autorais, assinada por todos os co-autores (imprimir e

preencher a carta no link:

http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/Transferencia_de_Direitos_Autorais.pdf

FORMATAÇÃO DE ARTIGOS

Limites por tipo de publicação

Os critérios abaixo delineados devem ser observados para cada tipo de

publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial,

resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100

caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais e Artigos de Revisão e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

IMPORTANTE: OS ARTIGOS SERÃO DEVOLVIDOS AUTOMATICAMENTE SEM ENVIO

PARA REVISÃO CASO NÃO ESTEJAM DENTRO DOS PADRÕES DA REVISTA.

Artigo

Original Editorial

Ponto

de Vista

Artigo

de Revisão

Relato

de Caso

Comunicação

Breve

Carta

ao Editor

Imagem

Cardiovascular

Correlação

Clinicocirúrgica

Correlação

Anatomoclínica

Nº máximo

de autores 10 2 3 4 6 8 3 2 4 6

Resumo Nº máximo de

palavras

250 — — — 100 — — — — —

Nº máximo de palavras

5.000 1.000 3.000 6.500 1.500 1.500 400 100 800 4.000

Nº máximo

de referências

40 10 20 80 10 10 5 — 10 20

Nº máximo de tabelas

+ figuras

8 2 3 8 2 2 — 1 1 6

SEÇÕES DO MANUSCRITO

Os manuscritos deverão seguir a seguinte ordem:

Página de título

Texto Agradecimentos

Legendas de figuras

Tabelas

Figuras

Referências

Primeira página

Deve conter o título completo do trabalho de maneira concisa e descritiva, em



81

português e inglês, assim como um título resumido (inferior a 50 caracteres,

incluindo espaços) para ser utilizado no cabeçalho das demais páginas do artigo.

Nome completo dos autores e suas afiliações institucionais e o nome das

instituição(ões) onde o trabalho foi elaborado.

Nome e endereço completo do autor correspondente, incluindo telefone, fax e e-

mail, assim como endereço para pedidos de cópias, caso diferente do mencionado.

Deve ser incluída a contagem eletrônica total de palavras. Esta contagem deve

incluir a página inicial, resumo, resumo em inglês, texto, referências e legenda de

figuras.

Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Key-words (descriptors). Os descritores

devem ser consultados nos sites: http://decs.bvs.br/, que contém termos em

português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em

inglês.

Segunda página

Resumo

O resumo deve ser estruturado em cinco seções: Fundamento (racional para o

estudo), Objetivos, Métodos (breve descrição da metodologia empregada), Resultados (apenas os principais e mais significativos) e Conclusões (frase(s)

sucinta(s) com a interpretação dos dados). Evitar abreviações. O número máximo

de palavras segue as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos, o resumo

deve ser não estruturado (informativo). O mesmo vale para o abstract. Não cite referências no resumo. Limite o emprego de acrônimos e abreviaturas

Texto

Deve ser dividido em Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. As

referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, formatadas sobrescritas. Se forem citadas mais de duas referências em

seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas

por um traço (Exemplo: 5-8). Em caso de citação alternada, todas as referências

devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: 12, 19, 23). As abreviações

devem ser definidas na primeira aparição no texto. Ao final da sessão de métodos, indicar as fontes de financiamento do estudo.

Introdução: Não ultrapassar mais que 350 palavras. Faça uma descrição dos

fundamentos e do racional do estudo, justificando com base na literatura.

Métodos: descreva detalhadamente como foram selecionados os sujeitos da pesquisa observacional ou experimental (pacientes ou animais de

experimentação, incluindo o grupo controle, quando houver), incluindo idade e

sexo. A definição de raças só deve ser utilizada quando for possível de ser feita

com clareza e quando for relevante para o tema explorado. Identifique os equipamentos e reagentes utilizados (incluindo nome do fabricante, modelo e país

de fabricação) e dê detalhes dos procedimentos e técnicas utilizadas de modo a

permitir que outros investigadores possam reproduzir os seus dados. Justifique o

emprego dos seus métodos e avalie possíveis limitações. Descreva todas as drogas e fármacos utilizados, doses e vias de administração. Descreva o protocolo

http://decs.bvs.br/

http://www.nlm.nih.gov/mesh

82

utilizado (intervenções, desfechos, métodos de alocação, mascaramento e análise

estatística). Em caso de estudos em seres humanos indique se o trabalho foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa e se os pacientes assinaram termo

de consentimento livre e esclarecido.

Resultados: sempre que possível, subdivididos em itens para maior clareza de

exposição e apoiados em número não excessivo de gráficos, tabelas, quadros e figuras. Orienta-se evitar superposição dos dados como texto e tabela.

Discussão: relacionada diretamente ao tema a luz da literatura, salientando os

aspectos novos e importantes do estudo, suas implicações e limitações. O último

período deve expressar conclusões ou, se pertinentes, recomendações e implicações clínicas.

Agradecimentos

Devem vir após o texto. Nesta seção é possível agradecer a todas as fortes de

apoio ao projeto de pesquisa, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada na seção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão

do seu nome, uma vez que pode implicar em endosso dos dados e conclusões.

Não é necessário consentimento por escrito de membros da equipe de trabalho,

ou colaboradores externos, desde que o papel de cada um esteja descrito nos

agradecimentos.

REFERÊNCIAS

De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas

seqüencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado e sim alinhado à esquerda. Comunicações pessoais e dados

não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas

mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado.

Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al, se forem mais de seis. As abreviações das revistas

devem estar em conformidade com o Index Medicus/Medline - na publicação List

of Journals Indexed in Index Medicus ou através do site

http://www.nlm.nih.gov/pubs/libprog.html at http://locatorplus.gov. Só serão

aceitas citações de revistas indexadas, ou, em caso de livros, que possuam registro ISBN (International Standard Book Number).

Resumos apresentados em congressos (abstracts) só serão aceitos até dois anos

após a apresentação e devem conter na referência o termo "resumo de

congresso" ou "abstract".

POLÍTICA DE VALORIZAÇÃO: Os editores estimulam a citação de artigos

publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS DE TRABALHOS CIENTÍFICOS PUBLICADOS

Artigos de Revistas

Ex: Mattos LA, Sousa AGMR, Feres F, Pinto I, Tanajura L, Sousa JE, et al.

Influência da pressão de liberação dos stents coronários implantados em pacientes com infarto agudo do miocárdio: análise pela angiografia coronária quantitativa.

Arq Bras Cardiol. 2003; 80(3): 250-9.

http://www.nlm.nih.gov/pubs/libprog.html

http://locatorplus.gov/

83

Quando houver Suplemento

Ex: Webber LS, Wattigney WA, Srinivisan SR, Berenson GS. Obesity studies in

Bogalusa. Am J Med Sci. 1995; 310(Suppl 1): S53-61.

Grupo de Pesquisadores como Autor. Trabalhos Multicêntricos

Ex: BARI Investigators. The bypass angioplasty revascularization investigation:

comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. JAMA. 1997; 277: 715-21.

Instituição / Entidade como Autor

Ex: Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. Diretrizes para a

Abordagem das Síndromes Coronarianas Agudas sem Supradesnível de ST. Rev

SOCERJ. 2000; 13 (Supl B): 1-20.

Autoria Desconhecida

Ex: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;

325(7357): 184.

Abstract / Resumo / Editorial

Ex: Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelaw GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients. [Abstract]. Drug Alcohol Depend.

2002; 66(Suppl 1): 5105.

Artigo no Prelo, indique ao final da referência

Ex: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In

press 1977.

LIVROS. MONOGRAFIAS. TESES

Autor(es) Pessoal(ais)

Ex: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th

ed. Saint Louis: Mosby, 2002.

Instituição / Entidade como Autor

Ex: Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Arterial. São Paulo: BG Cultural; 2002.

Capítulo de Livro

Ex: Zanella MT. Obesidade e fatores de risco cardiovascular. In: Mion Jr D, Nobre

F (eds). Risco cardiovascular global: da teoria à prática. 2ª ed. São Paulo: Lemos

Editorial; 2000. p. 109-25.

Tese. Dissertação

Ex: Brandão AA. Estudo longitudinal de fatores de risco cardiovascular em uma população de jovens [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do

Rio de Janeiro; 2001.

ANAIS. ATAS. PROCEEDINGS DE EVENTOS CIENTÍFICOS

Evento considerado no Todo

Ex: 1º Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão; 1992. São Paulo.

Resumos. São Paulo: Sociedade Brasileira de Hipertensão; 1992.

Trabalhos Apresentados em Eventos Científicos

84

Ex: Magalhães MEC, Pozzan R, Brandão AA, Cerqueira RCO, Roussoulières ALS,

Szwarcwald C, et al. Early blood pressure level as a mark of familial aggregation for metabolic cardiovascular risk factors. In: Annual Meeting of the World

Congress of Cardiology; 1998 Apr 26-30. Proceedings. Rio de Janeiro, 1998. J Am

Coll Cardiol. 1998; 31(5 Suppl C): 408C.

MATERIAL ELETRÔNICO

Consultas na Internet

Ex: Ministério da Saúde [homepage na Internet]. Secretaria Executiva. Datasus [citado 2000 maio 10]. Informações de Saúde. Morbidade e informações

epidemiológicas. Disponível em: http://www.datasus.gov.br

Ex: Sabroza PC. Globalização e saúde: impacto nos perfis epidemiológicos das

populações. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online]; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999

jan 17]. Disponível em: url:http://www.abrasco.com.br/epirio98

TABELAS

Devem ser apresentadas quando necessárias para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas

por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separada e

configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em número arábico e ter

um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, †, ‡, §, //, , #, **, ††, etc.

FIGURAS

Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores. As legendas das figuras devem ser formatadas em espaço duplo, estar

em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências. As

abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.

IMAGENS (on line)

Para os artigos aprovados que contenham exames (exemplo: ecocardiograma e

filmes de cinecoronariografia) devem ser enviados como imagens em movimento

no formato AVI ou MPEG para serem disponibilizados no site

(http://www.arquivosonline.com.br)

[Home] [Sobre esta revista] [Corpo editorial] [Assinaturas]

http://www.datasus.gov.br/

http://www.abrasco.com.br/epirio98


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0066-782X&lng=pt&nrm=iso

http://www.scielo.br/revistas/abc/paboutj.htm

http://www.scielo.br/revistas/abc/pedboard.htm

http://www.scielo.br/revistas/abc/psubscrp.htm

85

Todo o conteúdo do periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma

Licença Creative Commons

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ASSOCIAÇÃO DE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR E ... · Prof. Lucio Villar Rabelo Filho Profª. Romualda Castro do Rêgo Barros Prof. Sandro Gonçalves de Lima ... 2013. , , , –