ASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA, SEXO E FASE DA VIDA … · 1 universidade federal do rio grande do norte centro de ciÊncias da saÚde programa de pÓs-graduaÇÃo em fisioterapia associaÇÃo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

ASSOCIAÇÃO ENTRE ASMA, SEXO E FASE DA VIDA FEMININA NO BRASIL:

RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

ALINE MEDEIROS CAVALCANTI DA FONSÊCA

Natal

2016






ALINE MEDEIROS CAVALCANTI DA FONSÊCA

Tese apresentada ao Programa de pós-

graduação em Fisioterapia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte como requisito

para obtenção do título de Doutora em

Fisioterapia.

Orientadora: Profª Drª Elizabel de Souza

Ramalho Viana

Natal

2016




Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iii






BANCA EXAMINADORA

Profª Drª Elizabel de Souza Ramalho Viana – Presidente/UFRN

Profª Drª Maria Thereza de Albuquerque Barbosa Cabral Micussi - UFRN

Dr. Damião Ernane de Souza - Membro externo - IBGE

Profª Drª Lilian Lira Lisboa - UFRN

Drª Aline do Nascimento Falcão Freire Monte - Membro externo - Estácio/RN

Aprovada em ___/___/___

iv

Dedicatória

À minha filha Alice, por estar comigo desde a seleção para o

doutorado e ser o meu melhor e mais perfeito projeto.

v

Agradecimentos

Agradeço sobretudo a Deus, por todas as bênçãos e oportunidades que Ele

me tem dado e por todo o amor que Ele me dedica, mostrando e facilitando o

caminho que devo trilhar. Sem dúvida alguma, sem Ele eu nunca estaria aqui agora!

À minha mãe, Fátima, pelo exemplo de mulher forte que ela é e que não se

deixa abater nunca, por nada! Aprendi a ser forte com você, mãe! Muito obrigada

pela educação humana que tu me deste e pela fé em Deus que me ensinaste a ter.

Ao meu pai, Agostinho Cavalcanti (sempre no meu coração), agradeço por

tudo o que sou profissionalmente. Me guio pelas palavras certas e decisivas nas

horas mais apropriadas, pela lembrança do olhar de orgulho nos momentos de

sucesso e pela sua infinita bondade quando cuidou com tanto zelo da minha

educação profissional. Pai, tu és o meu espelho e quero sempre me guiar por ti.

Ao meu esposo, Meu Amor, amor da minha vida, Ricardo Fonsêca, pelo

amor, apoio, compreensão e carinho de todas as horas, por acreditar mais em mim

do que eu mesma! Por estar sempre comigo, me incentivando e facilitando toda a

minha vida. Obrigada por ter realizado comigo o projeto mais perfeito da nossa vida

e por cuidar tão bem desse tesouro precioso – Alice, e me fazer uma pessoa melhor

a cada dia de convívio contigo.

À minha filha, minha Alice, minha Lili, por ser a criança mais incrível do

mundo! Aprendi com você que educar, na verdade, é mais aprender! Aprendo

diariamente a amar além do imaginável e a batalhar para ser uma pessoa melhor,

por ti! Filha, você é minha maior inspiração, minha força para enfrentar os desafios

da vida.

Aos meus sogros, meus pais de coração, Tia Leka e Tio Fonsêca, pelo apoio

que me deram desde que os conheci, pelo convívio fácil e pelo carinho.

Aos meus irmãos – Alano e Aléssio Cavalcanti, pela amizade e

companheirismo e pela compreensão da ausência de casa desde a graduação até

a vida profissional. E a Leilinha, por ser sempre tão presente na minha vida e na da

minha filha, tornando-se minha irmã, portanto!

Aos meus sobrinhos – Pedro Yuri, Ana Cecília, Maria Rita, Bruno, Mateus e

vi

Rafaela, todos meus filhos de coração. Pela alegria, pelo brilho nos olhos, pelos

sorrisos e abraços com que sempre me recebem e por sempre fazerem meus dias

mais bonitos, seja estando próximos ou guardados nas saudosas lembranças. Em

extensão, às suas mães, Rochelle e Karla e Kathleen, minhas cunhadas.

Agradeço à minha orientadora, Profª Drª Elizabel de Souza Ramalho Viana,

minha chefa linda e poderosa ou simplesmente Bel! Obrigada por ter permitido que

eu entrasse e participasse da sua vida profissional. Obrigada pelos exemplos de

ética e de coragem. Obrigada pela força e pela doçura que só você tem. Obrigada

pelos conselhos e por acreditar que eu seria capaz de mudar todos os projetos para

acelerar e terminar o doutorado. Parece que deu certo!

Ao amigo, Dr. Damião Ernane de Souza, pela bondade de pegar na minha

mão e tão brilhantemente me conduzir por um caminho tão distante da minha

realidade, a ponto de fazer saúde pública e epidemiologia parecerem fáceis! Quem

diria que nos encontraríamos na vida para falar de outros assuntos que não

Políticas de Classe. Obrigada pela ajuda sem fim, em qualquer dia, nas horas de

lazer, pelas ideias, aposta de que tudo daria certo e pela preciosa parceria.

À minha colega de turma, de profissão, de carreira, de aperreios com a PEC

– Doutora Adriana Gomes Magalhães, pelo conselho e proposta para mudar tudo

e abraçar a PNS. Essa tese não existiria sem o seu apoio!

À amiga e doutoranda Laiane Santos Eufrásio, por dividir angústias e

dificuldades na hora de desvendar a PNS e o Stata. Lai, Laizinha, Galega, ter

trilhado parte desse caminho ao seu lado se tornou mais fácil por causa das

brincadeiras e gargalhadas que demos e simplesmente pela sua presença e super-

disponibilidade. Até nos domingos e feriados! Agora é a sua vez e eu tô aqui para

facilitar o seu caminho também. Pode contar comigo sempre!

À Universidade Federal do Rio Grande do Norte e aos colegas professores

e funcionários do Departamento de Fisioterapia, pela acolhida nessa casa e pelo

apoio e compreensão das ausências.

A todos os professores que passaram pela minha vida acadêmica. Vocês

iluminaram os caminhos que trilhei até hoje.

Aos meus colegas do doutorado pela amizade e solidariedade. E a todos

que me apoiaram e alegram-se com essa conquista, minha estima e gratidão!

vii

Sumário

Prefácio ix

Lista de tabelas x

Lista de figuras xi

Resumo xii

Abstract ix

1 INTRODUÇÃO 01

1.1. Justificativa 07

1.2. Objetivos 09

1.2.1. Objetivo geral 09

1.2.2. Objetivos específicos 09

2 MATERIAIS E MÉTODOS 10

2.1. Caracterização da pesquisa 11

2.2. População e amostra 12

2.3. Desfecho e variáveis associadas 12

2.4. Análise estatística 12

2.5. Aspectos éticos 12

2.6. Desenho do estudo 13

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 14

3.1. Artigo 1 16

3.2. Artigo 2 34

4 CONCLUSÕES 55

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 57

6 REFERÊNCIAS 60

viii

Prefácio

Este documento apresenta a Tese de Doutorado elaborada de acordo com

as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em

Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela doutoranda

Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, visando a obtenção do título de Doutora em

Fisioterapia, sob a orientação da professora Drª Elizabel de Souza Ramalho Viana.

A estrutura da tese foi dividida em três grandes partes, como descrito a

seguir:

A primeira contempla a Introdução, onde foi descrito o referencial teórico e a

problematização que embasa toda a pesquisa; a Justificativa para realização deste

trabalho; o Objetivo Geral da tese, bem como os Objetivos Específicos a serem

trabalhados em cada um dos artigos produzidos a partir dela; e ainda a descrição

detalhada da Metodologia utilizada para realização do trabalho.

Na segunda parte são apresentados os resultados e discussão do trabalho

em forma de dois artigos científicos, produzidos a partir da análise dos dados

coletados. Os artigos foram escritos em língua portuguesa e formatados de acordo

com as normas da revista científica a qual serão submetidos após as sugestões e

considerações da banca examinadora.

Na terceira parte são apresentadas as principais conclusões da tese, bem

como as considerações finais, juntamente com as referências bibliográficas

utilizadas e organizadas de acordo com as diretrizes da Associação Brasileira de

Normas Técnicas (ABNT).

ix

Lista de tabelas

Artigo 1 Pág.

Tabela 1: Caracterização da amostra total e por faixas etárias com estratos

menores, quanto aos aspectos sociodemográficos, hábitos de vida e

doenças crônicas.

22

Tabela 2: Caracterização da amostra total e por faixas etárias com estratos

maiores, quanto aos aspectos sociodemográficos, hábitos de vida e

doenças crônicas.

24

Tabela 3: Associação do diagnóstico de asma com o sexo, de acordo com

a faixa etária.

26

Artigo 2

Tabela 1 – Caracterização da amostra total e por faixas etárias. 41

Tabela 2 – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as

covariáveis analisadas, entre as mulheres em idade reprodutiva e as

demais faixas etárias.

43

Tabela 2a – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as

covariáveis analisadas, entre as mulheres climatéricas e as mulheres

idosas.

44

Tabela 3 – Modelo de regressão (final) para a associação entre asma e

faixa etária, segundo covariáveis.

45

x

Lista de figuras

Pág.

Figura 1: Desenho do estudo 13

xi

Resumo

Introdução: A diferença entre os sexos é um assunto já discutido há muito tempo,

sob as mais variadas óticas e que perpassa pelas formas de manejo da saúde e

das doenças de homens e mulheres. A asma é uma doença crônica que atinge

4,4% da população brasileira e se manifesta diferentemente entre homens e

mulheres, com o passar dos anos. A mulher experimenta diversas transformações

ao longo da vida e todas elas estão de alguma forma ligadas à produção dos

hormônios sexuais. As flutuações hormonais que ocorrem durante a vida das

mulheres podem explicar o comportamento da asma ao longo da idade adulta

feminina. Objetivo: Investigar a associação entre asma, sexo e fases da vida

feminina no Brasil. Materiais e métodos: Trata-se de um estudo transversal, de

base populacional, que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS),

realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram

coletados dados de 64.348 domicílios e foram entrevistadas 205.546 pessoas. Para

a amostra desse estudo foram incluídos inicialmente dados de 60.202 moradores

(34.282 mulheres e 25.920 homens), com idades a partir de 18 anos, que

responderam ao questionário individual e após novo recorte, foi utilizada uma

amostra de 32.347 mulheres que nunca fizeram terapia de reposição hormonal. A

variável desfecho - ter diagnóstico médico de asma - foi avaliada por meio do

autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS. As covariáveis

foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida, uso de produto do tabaco,

dificuldade de locomoção, hipertensão e diabetes. Na comparação apenas entre

mulheres, foram incluídas as covariáveis sobre cirurgia para retirada do útero e

estar na menopausa. Resultados: Na população adulta geral as mulheres têm 43%

mais chance de ter diagnóstico de asma que os homens (OR= 1,43; IC95% 1,24-

1,66). Na comparação entre mulheres de diferentes faixas etárias, as mulheres de

até 49 anos de idade têm mais asma que as mulheres com 50 a 65 anos

(ORAjustada=0,76; IC95% 0,66-0,88) e que as mulheres com 66 anos ou mais

(ORAjustada=0,73; IC95% 0,64-0,85). Na comparação entre as mulheres com 50 a 65

anos e as mulheres com 66 anos ou mais, não há diferença estatisticamente

significativa sobre a chance de ter asma (ORAjustada=1,01; IC95% 0,83-1,24).

xii

Conclusões: Na amostra populacional brasileira pesquisada, as mulheres adultas

têm mais chance de ter diagnóstico de asma do que os homens adultos. As

mulheres em idade reprodutiva têm mais chance de ter diagnóstico de asma,

quando comparadas às mulheres climatéricas e às idosas.

Palavras-chave: Asma, Sexo, Mulher, Envelhecimento, Fases do ciclo de vida,

Hormônios esteroides gonadais.

xiii

Abstract

Introduction: The gender difference is a subject under discussion for a long time,

with many viewpoints and all them talk about health procedures and diseases that

affects men and women. Asthma is a chronic disease that achieves 4.4% of the

Brazilian population and becomes apparent by diverse ways between man and

women, over the years. The Woman experiences many transformations in the

lifelong and all them are someway related to the production of sexual hormones.

The hormonal variation occurred in the women lifelong can explain the asthma

behavior at hers adulthood. Objective: To investigate the association between

asthma, gender and female life cycle in Brazil. Methods: This is a cross-sectional,

population-based study, which used data from the National Health Survey (NHS)

carried out in 2013 by the Brazilian Institute of Geography and Statistics. Data were

collected from 64,348 households and 205,546 people were interviewed. To the

sample of this study were initially included data from 60,202 residents (34,282

women and 25,920 men), with ages from 18 years, that responded the individual

questionnaire, and after a new cut, a sample of 32,347 women who had never

received hormone replacement therapy were used. The variable outcome – have

medical diagnosis of asthma - was evaluated by self-reporting, realized by trained

interviewer, under NHS rules. The covariables were race/color, education, self-

reported health, use of tobacco products, difficulty in locomotion, hypertension and

diabetes. In the comparison only among women, the covariates on surgery to

remove the uterus and to be in the menopause were included. Results: In the

general adult population the women shows 43% more chance of having asthma

diagnosis, over men (OR= 1.43; 95%CI 1.24-1.66). In the comparison between

women of different age groups, women up to 49 years of age have more asthma

than women between 50 and 65 years of age (ORAdjusted = 0.76, 95%CI 0.66-0.88),

and that women with 66 years and over (ORAdjusted = 0.73, 95%CI 0.64-0.85). In the

comparison between women aged 50-65 years and women aged 66 years and over,

there is no statistically significant difference in the chance of having asthma

(ORAdjusted= 1.01, 95%CI 0.83-1.24). Conclusions: In the sample of the Brazilian

ix

population researched, the adult women showed more chance of having asthma

diagnostic over adult men. The childbearing aged women have more chance of

having asthma diagnostic when compared to middle-aged and elderly women.

Keywords: Asthma, Sex, Women, Aging, Life Cycle Stages, Gonadal steroid

hormones.

x

1

1 INTRODUÇÃO

2

Dizer que os seres humanos não são iguais porque não nascem iguais e,

portanto, não podem ser tratados como iguais é, hoje, uma bandeira dos novos

movimentos sociais encabeçados por mulheres, negros, homossexuais e outros

grupos, ao proferir o direito à diferença. Porém, essa discussão a respeito do tema

da diferença entre os seres é raiz da história da humanidade e vem sendo

proclamada por muitos séculos sob a ótica dos mais variados discursos –

antropológico, filosófico, biológico, científico e social. Ganha destaque como objeto

de análise desde o final do século XVIII e após a Revolução Francesa e seus ideais

de igualdade, liberdade e fraternidade. Se fortalece quando perpassa pela questão

da diferença entre os sexos, aguçada nessa mesma época, quando as mulheres

que participaram dos movimentos revolucionários tiveram seus direitos suprimidos

da Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão (ARAÚJO, 2003).

Sexo é um conceito puramente biológico e baseado na carga genética. É a

expressão fenotípica do que os homens e as mulheres carregam geneticamente

em cada célula. Gênero é um conceito social ou cultural que se refere a papeis e

comportamentos que a sociedade estabelece para homens e mulheres. Sexo e

gênero influenciam a saúde, assim como as doenças afetam a vida das pessoas

(BEIRAS et al., 2008). Por muito tempo, os estudos realizados somente com

homens foram aplicados à realidade das mulheres. Entretanto, à medida que se

aprofunda o conhecimento sobre homens e mulheres, sabe-se que as diferenças

biológicas e sociais entre eles ocasionam grandes diferenças em todos os aspectos

da vida, inclusive na saúde (PLANK-BAZINET et al., 2016).

Mulheres e homens compartilham desafios de saúde similares, contudo as

diferenças entre eles são tantas que esse fato merece um olhar diferenciado. As

mulheres vivem mais do que os homens, por causa de vantagens biológicas e

comportamentais, porém essa longevidade não é necessariamente mais saudável.

Condições vivenciadas exclusivamente pelas mulheres, como gravidez, parto e

climatério, acarretam riscos à saúde e podem ter um impacto negativo em seus

ciclos de vida (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2011).

Por outro lado, os homens morrem mais cedo, principalmente por causas

externas (acidentes e violências); são mais suscetíveis às doenças

cardiovasculares, devido aos comportamentos de risco mais frequentes; e

3

procuram menos os serviços de saúde, por falta de tempo e, principalmente, pela

falsa ideia da solidez física e mental (MOURA, 2012).

Apesar de as diferenças de morbimortalidade entre homens e mulheres

serem amplamente conhecidas e algumas doenças os afetarem igualmente, as

desigualdades baseadas no gênero - por exemplo, na educação, na renda e no

emprego, geram um impacto maior ou diferente sobre o sexo feminino e limitam a

capacidade de meninas e mulheres protegerem sua própria saúde

(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2011).

As diferenças entre os gêneros afetam as respostas aos medicamentos, bem

como as doenças e condições médicas que possuem maior probabilidade de se

desenvolver e como elas progridem. Sendo assim, é importante conhecer as

diferenças entre os sexos para possibilitar melhores diagnósticos e nortear o

caminho para o tratamento clínico correto, respeitando as especificidades de cada

gênero, quando assim for necessário (PLANK-BAZINET et al., 2016).

Em crianças até cinco anos, a mortalidade feminina é menor que no sexo

masculino. Na idade adulta, boa parte da carga de doenças que as mulheres

enfrentam poderia ser evitada com o manejo correto dos seis fatores de risco para

doenças crônicas, quais sejam - hipertensão arterial, hiperglicemia, inatividade

física, colesterol elevado, uso de tabaco e sobrepeso/obesidade. Embora a maioria

dos óbitos causados por estes fatores de risco ocorra em idades mais avançadas,

a exposição a eles começa ainda na adolescência, e somam, juntos, 37% dos

óbitos globais em mulheres a partir dos 30 anos de idade. Sendo também

responsáveis pelo grande número de óbitos de mulheres por câncer e doenças

respiratórias crônicas, como a asma (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE,

2011).

A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-

reatividade das vias aéreas pulmonares inferiores e limitação variável ao fluxo

aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, e que afeta indivíduos de

ambos os sexos, de todas as idades e de todas as classes sociais (III CONSENSO

BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002). É uma doença multifatorial, à qual

estão relacionadas condições genéticas, ambientais, fisiopatológicas e

imunológicas (ZILLMER et al., 2014).

4

De maneira geral, as doenças respiratórias são mais prevalentes nos

homens do que nas mulheres, porém, nos últimos anos, o sexo feminino tem

experimentado maior morbidade e mortalidade decorrente dessas doenças. As

mulheres asmáticas são 50% mais propensas a precisar de consultas médicas, têm

35% mais probabilidade de ficar hospitalizadas e têm 40% mais chance de morrer

que os homens (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).

O aumento do tabagismo feminino também tem sido associado a taxas, cada vez

maiores, de doenças respiratórias em mulheres e sabe-se que estas desenvolvem

essas enfermidades fumando um menor número de cigarros por tempo de vida, ou

seja, menos maços/ano (NI & XU, 2016).

Na primeira década de vida a incidência de asma é maior em meninos do

que em meninas, acometendo-os duas vezes mais do que a elas. Já na

adolescência, afeta igualmente os dois sexos (VENN et al., 1998; CHEN et al.,

2003). Porém, após a puberdade o padrão muda de tal forma que, na idade adulta

a prevalência de asma é quase 50% maior em mulheres do que em homens (JEON,

YANG & PYUN, 2009; SCHATZ, CLARK & CAMARGO, 2006; TRAWICK, HOLM &

WRITH, 2001). É também conhecido que a gravidade da asma flutua ao longo do

ciclo menstrual (HAGGERTY et al., 2003) e que a incidência de asma tende a

diminuir após a menopausa. Por outro lado, a terapia de reposição hormonal, após

a menopausa, está associada com um aumento do risco de asma em não-fumantes

(BARR et al., 2004; ROMIEU et al., 2010), o que sugere que os hormônios sexuais

podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e progressão da

asma.

Ao longo da vida da mulher ocorrem diversas mudanças físicas,

reprodutivas, psicológicas e sociais (PHILLIPS & MONGA, 2005). Com o passar

dos anos, elas experimentam vários sintomas e condições relacionadas à

diminuição ou cessação da produção dos hormônios sexuais, especialmente o

estradiol e a progesterona (TAKAHASHI & JOHNSON, 2015; BERNI, LUZ &

KOHLRAUSCH, 2007). A diminuição da produção de estrogênios é conhecida

como hipoestrogenismo e, com ela, surgem sintomas psicológicos, somáticos,

vasomotores e urogenitais que marcam a transição menopausal ou climatério (DE

LORENZI et al., 2009).

5

A menopausa é a cessação da menstruação da mulher, que ocorre a partir

da quarta ou quinta década de vida, sendo determinada por 12 meses consecutivos

de ausência da menstruação e ocorre dentro de um período chamado climatério. A

Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que o climatério acontece entre 40 e

65 anos, especificando a transição da fase reprodutiva para a não-reprodutiva da

vida da mulher (FERNANDES, BARACAT & LIMA, 2004). Este período pode ser

associado à ocorrência de sinais e sintomas, comumente referidos como síndrome

climatérica (GONTIJO, BRITO & SILVA, 2013).

Os sintomas mais comuns desse período são as ondas de calor, suores

noturnos, modificações do humor, distúrbios do sono e sintomas uroginecológicos.

Investigações mais recentes apontam a associação do climatério com doenças

respiratórias. Estas reações provocam alterações que interferem nas relações

sociais e emocionais, podendo interferir, inclusive, na qualidade de vida

(TAKAHASHI; JOHNSON, 2015; DE LORENZI et al., 2006; GALVÃO, 2007; TAM

et al., 2011).

Os receptores de estrógeno e progesterona estão presentes não somente

nos tecidos reprodutivos, mas também nos ossos, tecido cardiovascular, pulmões

e no cérebro (TAM et al., 2011; KOEHLER et al., 2005). Nos pulmões, esses

receptores têm funções diversas: asseguram que as células pulmonares se

diferenciem adequadamente durante o desenvolvimento, formando um número

normal de alvéolos por unidade de superfície; modulam o desenvolvimento da

matriz extracelular, que conduz a uma pressão de recuo elástico normal nos tecidos

pulmonares (MASSARO & MASSARO, 2006). Os esteróides sexuais femininos são

proinflamatórios e aumentam a resposta imune tanto nos estados fisiológicos,

quanto nos patológicos. Por sua vez, a testosterona é um imunossupressor e

parece ser protetor, podendo desempenhar um papel útil na modulação dos

processos imunológicos e inflamatórios subjacentes à asma e outras desordens

alérgicas (OSMAN, 2003) e tem também a função de mediar uma resposta anti-

inflamatória, por meio da inibição da expressão de genes inflamatórios (VEGETO

et al., 2010).

Há indícios de que o estradiol regula algumas enzimas da superfamília da

proteína citocromo P450 (ou CYP), fazendo com que os pulmões do sexo feminino

sejam mais suscetíveis ao dano oxidativo causado pela fumaça do cigarro,

6

responsável pelo desenvolvimento e/ou agravamento de diversas doenças

respiratórias, inclusive a asma. Nos humanos, as enzimas CYP, que são reguladas

pela fumaça do cigarro, são reguladas pelos receptores de estrogênio dos pulmões

(HAN et al., 2005). A estimulação desses receptores aumenta a expressão da

enzima CYP, que por sua vez está relacionada ao aumento dos níveis de estradiol

e aumento do metabolismo de fumaça de cigarro para gerar oxidantes (SIN et al.,

2007), sugerindo que os hormônios sexuais femininos contribuem para o estresse

oxidativo e maior lesão das vias aéreas.

Tanto o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) quanto a

capacidade vital forçada (CVF) são mais baixos após a ovulação, na fase peri-

ovulatória do ciclo menstrual, quando os níveis circulantes de estradiol são

relativamente altos e os níveis de progesterona são moderados. Já durante o

período peri-menstrual, quando os níveis de estradiol e progesterona estão no seu

nível mais baixo, o VEF1 e a CVF são maiores (FARHA et al., 2009). Pelo mesmo

motivo, o maior percentual de visitas ao pronto socorro, para episódios de asma,

ocorre durante a fase pré-ovulatória do ciclo menstrual (ZIMMERMAN et al., 2000).

Embora o mecanismo exato para estas observações não seja conhecido, tanto a

progesterona (a qualquer concentração) como o estrogênio, em altas

concentrações fisiológicas, promovem expressões fenotípicas compatíveis com a

patogênese da asma.

Sabe-se que, em adultos, existe uma maior prevalência de doenças

respiratórias nas mulheres. Além disto, em geral, o sexo feminino parece ter pior

prognóstico do que os homens. O mecanismo exato deste processo ainda é incerto.

Dados recentes da literatura sugerem que os hormônios sexuais femininos

desempenham um papel importante nestas condições inflamatórias das vias

respiratórias, por meio de diferentes mecanismos (TAM et al., 2011). Mas as razões

para as diferenças entre os sexos não explicam-se somente pela questão

hormonal. A fisiopatologia das vias aéreas, as doenças infecciosas da infância,

diferenças comportamentais entre homens e mulheres e o próprio envelhecimento

também podem explicar a manifestação da asma (III CONSENSO BRASILEIRO

NO MANEJO DA ASMA, 2002).

O envelhecimento compreende uma variedade de alterações

morfopsicofisiológicas que ocorrem com o passar dos anos em todos os seres

7

vivos, levando à perda da capacidade de adaptação e preservação do organismo

(FECHINE & TROMPIERI, 2012). O processo de sarcopenia ocorre mesmo no

idoso saudável e substitui o tecido muscular por tecido gorduroso (SIMÕES et al.,

2010), afetando os músculos respiratórios devido à redução significativa na força

do diafragma com o avançar da idade (POLLA et al., 2001).

No pulmão senil há diminuição da elasticidade e aumento da complacência,

que somados à desidratação promovem atrofia do parênquima pulmonar e o

desaparecimento de alguns septos alveolares. A caixa torácica e as costelas

tornam-se mais rígidas, alterando o movimento do gradil costal e a expansibilidade,

podendo levar a alterações posturais e até a mudanças no formato do pulmão.

(BRITTO et al., 2005).

Fisiologicamente ocorrem alterações semelhantes às encontradas num

pulmão asmático, como aumento da insuflação alveolar, diminuição da capacidade

vital, diminuição do fluxo e volume expiratório forçado, aumento do volume residual,

aumento do espaço morto anatômico, aumento da ventilação voluntária máxima,

diminuição da capacidade de difusão pulmonar e decréscimo da ventilação

expiratória máxima (FREITAS et al., 2011).

Os dados apresentados sobre gênero e fase da vida feminina tratam-se de

resultados de pesquisas desenvolvidas em vários países distintos do Brasil e que

não necessariamente extrapolam seus achados para a realidade da população

brasileira. Não existem, no Brasil, dados analisados que façam a comparação da

distribuição da asma entre os sexos, ou que demonstrem o comportamento da

asma nas fases da vida da mulher.

1.1. Justificativa

As diferenças entre homens e mulheres são uma realidade na ciência e se

manifestam em todos os aspectos da vida, sejam sociais, psicológicos,

comportamentais, biológicos e ainda na forma como ambos os sexos lidam com

questões como saúde e doença.

As mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias

do Sistema Único de Saúde (SUS). Por sua vez, os homens morrem mais e

8

parecem negligenciar mais que as mulheres a utilização dos serviços de saúde,

pautados na auto percepção errônea de sua saúde inabalável.

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) foi

lançada em 2009 pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de promover ações de

saúde que possibilitem a apreensão da realidade dos homens entre 20 e 59 anos,

nos seus diversos contextos. A implantação da PNAISH tem sido gradativa e ainda

bastante aquém do esperado em muitas cidades brasileiras (BRASIL, 2013).

Por outro lado, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher

(PNAISM) compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção

ampliada, direcionada a uma atenção à saúde que valorize todas as demandas

femininas, a singularidade e a condição de responsabilização por suas escolhas,

idealizada para atingir as mulheres em todas as fases da vida, resguardadas as

especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais

(BRASIL, 2011).

Sendo assim, os profissionais de saúde necessitam conhecer, produzir e

monitorar os indicadores de saúde relacionados a cada sexo, especificamente, bem

como os fatores de risco e proteção associados ao adoecimento, para melhor

direcionar as ações de prevenção, promoção, tratamento e reabilitação da

população.

Com o envelhecimento da nossa população e o aumento da expectativa de

vida, mais e mais pessoas necessitam da utilização dos serviços de saúde, gerando

um impacto significante na saúde pública brasileira.

Este fato traz consigo manifestações diferentes entre homens e mulheres,

especificamente no que se refere à variação dos hormônios sexuais ao longo da

vida. Enquanto nos homens essa variação não é perceptível, nas mulheres

acontece um evidente declínio na produção de estrogênios a partir da quarta

década de vida, durante o climatério, que repercute de forma importante na saúde

feminina.

Isoladamente, o declínio de estrogênios nas mulheres determina efeitos

anabólicos sobre os músculos, provavelmente devido à sua conversão em

testosterona. O climatério acompanha o envelhecimento feminino e nesse período

a taxa de catabolismo ultrapassa a síntese muscular levando à sarcopenia e maior

prevalência de incapacidades e dependência funcional.

9

As interferências hormonais na integridade do músculo esquelético e o papel

fundamental da reabilitação na restauração da capacidade física justificam a

necessidade de intervenção específica para esse público. Nesse sentido, a atuação

do profissional fisioterapeuta vem se tornando cada vez mais indispensável para

promover ao processo de envelhecimento um incremento no nível de saúde

funcional e qualidade de vida por meio de atividades direcionadas às

especificidades desta fase.

Faz-se necessário antes de qualquer atuação conhecer a realidade da

população com a qual se deseja trabalhar. Nesta investigação quer-se demonstrar

as diferenças de manifestação da asma entre os sexos e observar as repercussões

dessa doença de acordo com a fase da vida feminina para promover o melhor

acompanhamento possível.

1.2. Objetivos

1.2.1. Objetivo geral

Investigar a associação entre asma, sexo e fase da vida feminina no

Brasil.

1.2.2. Objetivos específicos

Artigo 1: Descrever a distribuição da prevalência da asma no Brasil de

acordo com o sexo e a faixa etária.

Artigo 2: Analisar a prevalência da asma de acordo com a fase da vida

da mulher.

10

2 MATERIAIS E MÉTODOS

11

2.1. Caracterização da pesquisa

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que utilizou dados

da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com a fundação Oswaldo Cruz

(FIOCRUZ) e o Ministério da Saúde.

Desde 1998, o IBGE realiza, a cada cinco anos, a Pesquisa Nacional por

Amostra de Domicílio (PNAD) que contempla alguns indicadores de saúde no seu

Suplemento Saúde. Em 2013 foi realizada a primeira PNS, em convênio com o

Ministério da Saúde, sendo esta, no momento, a versão mais atualizada desta

pesquisa. O questionário da PNS é composto por 21 módulos que agrupam, cada

um, informações similares a respeito de temáticas específicas de saúde e está

disponível no endereço eletrônico: http://www.pns.icict.fiocruz.br/arquivos/Novos/

Questionario%20PNS.pdf

Para elaboração da PNS foram levados em consideração três eixos

principais - o desempenho do sistema nacional de saúde; as condições de saúde e

estilo de vida da população brasileira; a vigilância das doenças crônicas não

transmissíveis e agravos de saúde e fatores de risco associados (BRASIL, 2014).

A abrangência geográfica da PNS foi definida como todo o território nacional

e a população-alvo composta pelas pessoas residentes em domicílios particulares

permanentes. As entrevistas foram feitas entre Agosto de 2013 e Fevereiro de

2014, a partir de uma amostragem por conglomerados, realizada em três estágios:

a unidade primária foram os setores censitários, as unidades secundárias foram os

domicílios e um morador com mais de 18 anos selecionado aleatoriamente em cada

domicílio foi a unidade terciária (BOCCOLINI et al., 2016).

A pesquisa constou de um questionário constituído de três partes: a)

Domiciliar – com questões sobre informações do domicílio e visitas realizadas pela

equipe de Saúde da Família, respondida pelo responsável pelo domicílio ou pela

pessoa que detivesse essas informações no momento da entrevista; b) Moradores

do domicílio – com questões relativas às características gerais de todos os

moradores do domicílio, respondida por cada um dos moradores do domicílio ou

pelo responsável, em caso de ausência ou impossibilidade de algum morador ser

12

entrevistado; e c) Individual – com questões dirigidas a um único morador adulto de

18 anos ou mais de idade, selecionado aleatoriamente, sobre outras

características, respondida somente pelo morador selecionado (SZWARCWALD et

al., 2014).

No total, foram coletados dados de 64.348 domicílios. Foram entrevistadas

205.546 pessoas e 60.202 moradores responderam ao questionário individual

(SOUZA-JÚNIOR et al., 2015).

2.2. População e amostra

A população foi composta pelo total de indivíduos respondentes aos

questionários, portanto, 205.546 pessoas que participaram da PNS 2013.

Para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte e incluídos

os dados das pessoas que responderam ao questionário individual, totalizando

60.202 registros de homens (25.920) e mulheres (34.282) com idades a partir de

18 anos.

A partir dessa primeira amostra foi feito um novo recorte e incluídos os dados

de 32.347 mulheres que nunca fizeram terapia de reposição hormonal.

2.3. Desfecho e variáveis associadas

A variável desfecho - ter diagnóstico médico de asma - foi avaliada por meio

do autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS.

As covariáveis foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida, uso de

produto do tabaco, dificuldade de locomoção, hipertensão e diabetes. No recorte

feito para a amostra só de mulheres, foram incluídas as covariáveis sobre cirurgia

para retirada do útero e estar na menopausa.

2.4. Análise estatística

Para realização da análise estatística foi utilizado o software STATA®, versão

9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Para todos os testes foi utilizado um

nível de significância ou p valor < 0,05 e intervalos de confiança de 95%.

A análise descritiva estimou as freqüências relativas da variável desfecho de

acordo com as covariáveis do estudo. Na análise bivariada as variáveis foram

descritas por meio de proporções e o teste de hipótese utilizado foi o qui-quadrado

13

de Pearson. Para a análise multivariada foram construídos três modelos múltiplos

de regressão logística com critério de seleção backward e em seguida, para cada

modelo foi aplicado o teste de bondade do ajuste de Hosmer-Lemeshow.

2.5. Aspectos éticos

A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e sua

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o número 328.159, de 26

de Junho de 2013. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária, e a

confidencialidade das informações, garantida.

2.6. Desenho do estudo

PNS 2013n=205.546

respondentes

60.202 pessoas

34.282 mulheres

Excluídas 439 mulheres quefazem TRH

Excluídas 1.496 mulheres que fizeram TRH

32.347mulheres

25.920 homens

Excluídos os indivíduos que não responderam ao

questionário individual

14

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

15

Os resultados e as discussões deste estudo estão apresentados na forma dos

dois artigos referidos abaixo:

Artigo 1: DIFERENÇA ENTRE SEXOS E ASMA NO BRASIL: RESULTADO DA

PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Artigo 2: PREVALÊNCIA DE ASMA NAS FASES DA VIDA DE MULHERES

BRASILEIRAS: RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Após as considerações da banca examinadora os dois artigos serão

submetidos à apreciação pela revista Journal of Public Health, que atualmente

possui Qualis A1 segundo a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior (CAPES) para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e

Terapia Ocupacional), com fator de impacto 2.296.

16

3.1. ARTIGO 1

DIFERENÇA ENTRE SEXOS E ASMA NO BRASIL: RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,

Laiane Santos Eufrásio, MSc1, Elizabel de Souza Ramalho Viana, PhD1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR. CEP:

59.072-970. 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.000-000.

Autor correspondente:

Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,

Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP: 59.072-

970. Natal/RN, BR.

Resumo

Introdução: A diferença entre sexos é um assunto discutido há muito tempo, sob as

mais variadas óticas e que perpassa pelas formas de manejo da saúde e das

doenças de homens e mulheres. A asma é uma doença crônica que atinge 4,4%

da população brasileira e se manifesta diferentemente entre homens e mulheres,

com o passar dos anos. No Brasil, estudos epidemiológicos de base populacional,

que fazem comparação entre sexos, ainda são escassos. O objetivo dessa

pesquisa foi descrever a distribuição da prevalência da asma no Brasil de acordo

com o sexo e a faixa etária.

Metodologia: Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde

(PNS) realizada em 2013, quando 60.202 pessoas com idades a partir de 18 anos

foram entrevistadas a respeito da sua saúde. A variável desfecho foi ter diagnóstico

17

médico de asma e as covariáveis foram raça/cor, escolaridade, saúde autorreferida,

uso de produto do tabaco, dificuldade de locomoção, hipertensão e diabetes. Foi

realizada a análise descritiva e bivariada.

Resultados: Em qualquer faixa etária as mulheres têm maior prevalência de asma

que os homens. Na amostra geral as mulheres têm 43% mais chance de ter asma

que os homens (OR= 1,43; IC95% 1,24-1,66). As mulheres de 18 a 59 anos

demonstraram 48% mais chance de ter asma que os homens na mesma faixa etária

(OR= 1,48%; IC95% 1,26-1,73) e em indivíduos com 70 anos ou mais a tendência

permaneceu, apesar da associação não ser estatisticamente significante (OR=

1,39%; IC95% 0,84-2,30).

Conclusões: A mulher adulta tem mais chance de ter asma que o homem. Os

resultados sugerem que essa tendência permanece até o fim da vida, porém à

medida que é incluída a população mais idosa, essa diferença passa a não ser mais

significante.

Palavras-chave: Asma, Sexo, Envelhecimento.

Abstract

Introduction: The sex difference is a subject under discussion for a long time, with

many viewpoints and all them talk about health procedures and diseases that affects

men and women. Asthma is a chronic disease that achieves 4.4% of the Brazilian

population and becomes apparent by diverse ways between men and women, over

the years. In Brazil, the epidemiological populacion-based studies, with

comparisons between genders are still rare. The objective of this research was

describing the asthma´s prevalence distribution in Brazil, accordingly gender and

age group.

Methods: Cross-sectional study, which used data from the National Health Survey

carried out in 2013, when 60,202 peoples aging over 18 were interviewed about

their own health. The variable outcome was medical diagnosis of asthma and the

covariables were race/color, education, self-reported health, use of tobacco

products, difficulty in locomotion, hypertension and diabetes.

18

Results: The adult women have a higher prevalence of asthma than men. In the

general sample, women have 43% more chance of having asthma over men (OR=

1.43; IC95% 1.24-1.66). Women aging 18 to 59 have 48% more chance of having

asthma over men in the same age group (OR= 1.48%; IC95% 1.26-1.73) and

peoples aging over 70 the trend remains, despite the association do not have

statistically significant difference (OR= 1.39%; IC95% 0.84-2.30).

Conclusions: The adult woman have more chance of having asthma over man. The

results suggests that this trend remains until the end of the life, but inasmuch the

older population is included, this difference becomes no more significant.

Keywords: Asthma, Sex, Aging.

Introdução

Mulheres e homens compartilham desafios de saúde similares, contudo há

grandes diferenças entre eles. Condições vivenciadas exclusivamente pelas

mulheres, como gravidez, parto e climatério, acarretam riscos à saúde e podem ter

um impacto negativo sobre seu ciclo de vida. Algumas doenças afetam igualmente

mulheres e homens, porém as desigualdades baseadas no gênero, geram um

impacto maior ou diferente sobre o sexo feminino e limitam a capacidade delas

protegerem sua própria saúde1.

Os homens tendem a morrer mais cedo, principalmente por causas externas

(acidentes e violências). Ainda são mais suscetíveis às doenças cardiovasculares

devido aos comportamentos de risco mais frequentes e procuram menos os

serviços de saúde, por falta de tempo e, principalmente, pela percepção errônea da

inabalável solidez física e mental2.

Com relação ao gênero, crianças até cinco anos do sexo feminino são menos

propensas a ir a óbito do que o sexo masculino. Na idade adulta, 37% dos óbitos

globais em mulheres a partir dos 30 anos de idade são devidos aos fatores de risco

para doenças crônicas, que poderiam ser evitados com o manejo correto deles.

Também são responsáveis pelo grande número de óbitos de mulheres por câncer

e doenças respiratórias crônicas, como a asma1.

19

A asma é uma doença inflamatória crônica que se caracteriza por hiper-

reatividade das vias aéreas pulmonares inferiores, além da limitação variável ao

fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento e que afeta indivíduos

de ambos os sexos, de todas as idades e de todas as classes sociais3. É uma

doença multifatorial, à qual estão relacionados fatores genéticos, ambientais,

fisiopatológicos e imunológicos4.

De maneira geral, as doenças respiratórias são mais prevalentes nos

homens do que nas mulheres. Nos anos recentes, entretanto, o sexo feminino tem

experimentado maior morbidade e mortalidade decorrente dessas doenças. As

mulheres asmáticas são 50% mais propensas a precisar de consultas médicas,

35% são mais propensas a ficar hospitalizadas e têm 40% a mais de probabilidade

de morrer que os homens5. O aumento do tabagismo feminino também tem sido

associado a taxas cada vez maiores de doenças respiratórias em mulheres e sabe-

se que elas desenvolvem essas enfermidades fumando um menor número de

cigarros por tempo de vida, ou seja, menos maços/ano6.

Na primeira década de vida, a incidência de asma é maior em meninos do

que em meninas, acometendo-os duas vezes mais do que a elas. Já na

adolescência, afeta igualmente os dois sexos7-9. Porém, após a puberdade o

padrão muda de tal forma que, na idade adulta, a prevalência de asma é quase

50% maior em mulheres do que em homens9-12.

É possível que os hormônios sexuais possam desempenhar algum papel na

fisiopatologia da asma13-15. Os esteróides sexuais femininos são proinflamatórios e

aumentam a resposta imune tanto nos estados fisiológicos, quanto nos patológicos.

Por sua vez, a testosterona é um imunossupressor e parece ser protetor, podendo

desempenhar um papel útil na modulação dos processos imunológicos e

inflamatórios característicos da asma e outras desordens alérgicas16. Todavia, as

razões para as diferenças entre os sexos não se explicam somente pela questão

hormonal. A fisiopatologia das vias aéreas, as doenças infecciosas da infância, as

diferenças comportamentais entre homens e mulheres e o próprio envelhecimento

também podem explicar a manifestação da asma3,17.

O objetivo desse estudo é descrever a distribuição da prevalência da asma no

Brasil de acordo com o sexo e a faixa etária.

20

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional que utilizou dados

da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de

Saúde – CNS e sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o

número 328.159, de 26 de Junho de 2013.

A população foi composta por 205.546 pessoas que participaram da PNS

2013 e para seleção da amostra dessa pesquisa foi realizado um recorte e incluídos

os dados das pessoas que responderam ao questionário individual, totalizando

60.202 registros de homens e mulheres com idades a partir de 18 anos. Porém,

como trata-se de um estudo de base populacional, foi utilizado o comando “survey”

para fazer a projeção dos resultados da amostra para a população brasileira de

indivíduos a partir de 18 anos.


de autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS. As variáveis

independentes incluíram dados sociodemográficos, hábitos de vida e doenças

crônicas.

Para melhor entendimento da distribuição da asma na população brasileira

foram criadas 4 faixas etárias, que por sua vez foram dicotomizadas, e os

entrevistados foram divididos como segue abaixo:

- Faixa etária 1 – pessoas com até 39 anos e pessoas com 40 anos ou mais,



- Faixa etária 4 – pessoas com até 69 anos e pessoas com 70 anos ou mais.

Análise estatística


9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). A caracterização da amostra foi

realizada por meio de frequência relativa (percentual) das variáveis analisadas.

Como método de estatística inferencial foi feita a análise bivariada para verificar a

21

associação entre asma, sexo e faixa etária, representada em odds ratio (OR) e

intervalo de confiança de 95% (IC95%) através da regressão logística.

Resultados

Os dados sobre a distribuição da asma de acordo com as características

sociodemográficas, hábitos de vida e doenças crônicas estão apresentados nas

Tabelas 1 e 2. Os valores absolutos apresentados nessas tabelas referem-se à

projeção para a população brasileira de indivíduos a partir de 18 anos.

Foram entrevistadas 60.202 pessoas com idades a partir de 18 anos. A maior

parte dos entrevistados é mulher (52,90%); refere ser de raça preta, amarela, parda

ou indígena (52,53%); vive com cônjuge ou companheiro (61,20%); possui ensino

médio incompleto (54,46%); não tem plano de saúde (69,74%); não pratica

exercício físico ou esporte (68,45%) e considera a saúde geral como boa (94,18%).

Observou-se que, na amostra total, a asma tem maior prevalência nas

mulheres (2,70%) que nos homens (1,70%) e isso se repete em todas as faixas

etárias. A asma também é mais prevalente em indivíduos que se auto declaram

brancos (2,31%), em relação às demais raças (2,09%), mesmo a raça branca tendo

menor representação em termos absolutos (3.379.725 indivíduos) que as outras

raças (3.057.846 indivíduos).

A tabela 1 apresenta os dados de distribuição da asma na população em

geral e em cada uma das faixas etárias, levando em consideração os estratos

menores da dicotomização de cada faixa etária.

Na Tabela 2 estão representados os dados de distribuição da asma na

população em geral e em cada uma das faixas etárias, levando em consideração

os estratos maiores da dicotomização de cada faixa etária.

Foram feitos ainda testes de associação entre asma e sexo, levando em

consideração as mesmas faixas etárias usadas para demonstração das

características nas tabelas 1 e 2.

22

Tabela 1 – Caracterização da amostra total e por faixas etárias (estratos menores). Variáveis

% Geral

% Faixa Etária 1 até 39 anos

%

Faixa Etária 2 até 59 anos

%


%


% Asma Asma Asma Asma Asma

Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Sexo Masculino 45,40 1,70 46,72 1,99 46,20 1,67 45,90 1,66 45,72 1,69 Feminino 50,20 2,70 48,65 2,64 49,48 2,65 49,78 2,66 49,93 2,66 Raça/Cor Branca 45,16 2,31 41,61 2,33 43,88 2,23 44,17 2,26 44,46 2,30 Outras 50,44 2,09 53,76 2,30 51,80 2,09 51,52 2,05 51,18 2,06 Cônjuge/Companheiro Não 37,03 1,77 43,43 2,25 36,21 1,75 36,01 1,74 36,01 1,75 Sim 58,57 2,63 51,95 2,37 59,47 2,57 59,67 2,58 59,63 2,61 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 52,19 2,27 40,06 1,78 47,18 1,93 48,46 1,99 49,71 2,09 Ens. Méd. Comp. 43,41 2,13 55,31 2,85 48,50 2,39 47,23 2,32 45,94 2,26 Saúde autorreferida Boa 90,21 3,97 93,15 4,44 91,51 4,04 91,18 4,00 90,87 3,98 Precária 5,39 0,43 2,22 0,19 4,17 0,28 4,50 0,32 4,77 0,38 Usa produto do tabaco Não 81,60 3,69 83.89 3,86 81,23 3,61 81,05 3,60 81,12 3,63 Sim 14,00 0,71 11,48 0,77 14,45 0,71 14,63 0,72 14,53 0,72 Doença crônica Não 77,14 2,87 87,62 3,58 81,40 3,02 80,04 2,97 78,96 2,94 Sim 18,46 1,53 7,75 1,05 14,28 1,30 15,65 1,34 16,68 1,42 Diag. Hipertensão Não 75,42 3,18 89,82 4,24 81,56 3,48 79,70 3,41 78,12 3,32 Sim 20,18 1,22 5,55 0,39 14,12 0,84 15,98 0,91 17,53 1,03

Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013

23

Tabela 2 - Caracterização da amostra total e por faixas etárias (estratos maiores).

Variáveis %

Geral

%

Faixa Etária 40 anos ou mais

%


%


%


% Asma Asma Asma Asma Asma

Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Sexo Masculino 45,40 1,70 44,20 1,43 41,78 1,83 41,87 1,97 41,73 1,78 Feminino 50,20 2,70 51,61 2,76 53,45 2,94 53,13 3,03 53,32 3,17 Raça/Cor Branca 45,16 2,31 48,39 2,29 50,96 2,67 52,23 2,61 53,31 2,42 Outras 50,44 2,09 47,42 1,90 44,28 2,09 42,77 2,39 41,74 2,53 Cônjuge/Companheiro Não 37,03 1,77 31,19 1,34 40,74 1,89 44,32 2,01 48,95 2,10 Sim 58,57 2,63 64,62 2,85 54,50 2,87 50,68 2,99 46,10 2,85 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 52,19 2,27 63,26 2,71 74,91 3,81 78,79 4,24 81,21 4,37 Ens. Méd. Comp. 43,41 2,13 32,55 1,48 20,33 0,95 16,22 0,75 13,84 0,58 Saúde autorreferida Boa 90,21 3,97 87,52 3,53 84,32 3,61 83,27 3,76 82,47 3,82 Precária 5,39 0,43 8,28 0,66 10,92 1,15 11,73 1,24 12,58 1,13 Usa produto do tabaco Não 81,60 3,69 79,51 3,54 83,28 4,07 85,52 4,38 87,24 4,39 Sim 14,00 0,71 16,30 0,66 11,96 0,69 9,48 0,62 7,81 0,56 Doença crônica Não 77,14 2,87 67,59 2,21 57,80 2,18 56,49 2,07 55,83 2,04 Sim 18,46 1,53 28,22 1,98 37,44 2,58 38,52 2,92 39,22 2,90 Diag. Hipertensão Não 75,42 3,18 62,28 2,21 47,56 1,79 44,87 1,54 43,85 1,48 Sim 20,18 1,22 33,53 1,98 47,68 2,97 50,13 3,45 51,20 3,47


24

Na Tabela 3 está apresentada a associação do diagnóstico de asma com o

sexo, de acordo com a faixa etária. Os resultados mostram que na população em

geral as mulheres têm mais chance de ter asma que os homens (OR= 1,43; IC95%

1,24-1,66). Na análise por faixa etária observa-se que a tendência permanece e em

qualquer idade as mulheres têm sempre mais chance de ter asma que os homens.

As mulheres de 18 a 59 anos têm 48% mais chance de ter asma que os homens

na mesma faixa etária (OR= 1,48%; IC95% 1,26-1,73). E em indivíduos com 70

anos ou mais a tendência permanece, apesar da associação não ser

estatisticamente significativa (OR= 1,39%; IC95% 0,84-2,30).

Tabela 3 – Associação do diagnóstico de asma com o sexo, de acordo com a faixa etária.

Níveis de faixa etária Asma Odds IC 95% Não %

Sim %

Geral

Masculino 45,40 1,70 Feminino 50,20 2,70 1,43 1,24 – 1,66

< 40 anos

Masculino 46,72 1,99 Feminino 48,65 2,64 1,27 1,03 – 1,56 ≥ 40 anos

Masculino 44,20 1,43 Feminino 51,61 2,76 1,64 1,34 – 2,01 < 60 anos


Masculino 41,78 1,83 Feminino 53,45 2,94 1,25 0,90 – 1,74 < 65 anos

Masculino 45,90 1,66 Feminino 49,78 2,66 1,47 1,26 - 1,72 ≥ 65 anos Masculino 41,87 1,97 Feminino (53,13 3,03 1,21 0,82 - 1,77 < 70 anos


Masculino 41,73 1,78 Feminino 53,32 3,17 1,39 0,84 – 2,30


25

Discussão

Na análise da população geral dessa pesquisa, as pessoas com menor grau

de escolaridade tiveram mais diagnóstico de asma. Tais dados concordam com os

achados de Bacon e col. (2009) que revelaram que os pacientes com menos de 12

anos de escolaridade eram 55% mais propensos a visitar os serviços de

emergência, devido a asma, e a ter um pior controle da doença, independente da

sua gravidade18. Porém, quando se analisou essa variável por faixas etárias, as

pessoas com maior escolaridade mostraram ter mais diagnóstico de asma. Dado

semelhante foi encontrado por Ségala e col. em 2000, quando um dos grupos

estudado por eles tinha um nível educacional mais elevado19.

Neste estudo observou-se que a frequência de pessoas com maior nível de

escolaridade diminuiu à medida que foram incluídas pessoas mais idosas. De

acordo com dados da PNAD 2008, a maior incidência de analfabetismo ocorre em

homens com idade acima dos 65 anos (27,2%). Dentre os analfabetos, mais da

metade tem idade acima de 55 anos (56%), um aumento em relação à referência

anterior da pesquisa (2003), quando apenas 45% estavam nessa faixa etária, o que

aponta para o progressivo envelhecimento da população analfabeta20.

É sabido que o uso do tabaco é um dos fatores que pode estar relacionado

com o diagnóstico de asma. Segundo Chen e col. (1999), o tabagismo está

associado com o aumento da prevalência da asma, principalmente em mulheres21.

Tan e col. (2016) relatam que ser tabagista é um fator de risco importante para a

obstrução do fluxo aéreo em indivíduos normais e em adultos com asma o risco

torna-se ainda maior. Nos resultados da presente pesquisa, observou-se que as

pessoas não fumantes apresentaram mais diagnóstico de asma, contrariando os

achados dos autores anteriormente citados21,22. Fernández-Plata (2016), afirma

que, de acordo com seus achados, os fumantes passivos também são alvo de

doenças respiratórias como a asma e que a exposição ao tabaco no pré-natal e/ou

durante a infância está associada ao aumento do risco de desenvolver a doença23.

Os resultados deste estudo demonstraram que as pessoas que não têm

doenças crônicas (como hipertensão, diabetes ou colesterol alto) apresentaram

mais diagnóstico de asma. Antó e col. (2010) mostraram, em seus achados, que a

ocorrência de asma na idade adulta é um evento relativamente comum e está

26

relacionado a fatores como: sexo feminino, função pulmonar, alergia nasal, asma

parental, infecções respiratórias no início da vida e ocupações de alto risco, não

mostrando relação com demais doenças crônicas24.

Neste estudo, quando foram incluídas as pessoas mais idosas de cada faixa

etária (estratos maiores), observou-se que os indivíduos com hipertensão arterial

sistêmica (HAS) apresentaram mais asma. Brasil (2011) afirma que as doenças

crônicas constituem o problema de saúde de maior magnitude na população

brasileira e que elas estão associadas ao processo de envelhecimento25. Levando

em consideração os riscos para desenvolvimento dessas doenças crônicas, o

estudo de Pimenta e col. (2015) mostra que a longevidade aumenta o risco de

aparecimento delas, sobretudo da mais prevalente: a HAS26. Não existem,

entretanto, estudos que associem HAS e asma.

Menezes e col. (2015) publicaram uma pesquisa a partir de dados da PNS

2013 e encontraram que, atualmente, a asma tem uma prevalência de 4,4% na

população adulta brasileira. Segundo esses mesmos autores, na análise da

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), realizada nos anos de 1998,

2003 e 2008, o diagnóstico médico de asma em adultos tem mantido um padrão de

estabilidade em torno de 4,0%27.

Nos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência de asma na população

adulta em geral é de 7,4%, enquanto que nas mulheres é de 9,6%, enquanto nos

homens é de 5,1%28. Estudos prévios realizados em diferentes países afirmam que

a prevalência de asma também é maior entre as mulheres27,29,30. De acordo com

os achados dessa pesquisa, a prevalência de asma entre a população feminina é

de 2,70%, comparada a 1,70% nos homens, o que representa 43% a mais de

chance de as mulheres terem diagnóstico de asma (OR= 1,43; IC95% 1,24-1,66).

Na análise por faixas etárias, neste estudo, foi possível perceber que na

idade adulta existe sempre uma maior chance de as mulheres terem asma.

Também foi possível observar que, ao analisar os estratos maiores de cada faixa

etária, a chance de ter asma continua maior para as mulheres, apesar de não ser

mais significativo.

As mulheres de 18 a 59 anos têm 48% mais chance de ter asma que os

homens na mesma faixa etária (OR= 1,48; IC95% 1,26-1,73). Entretanto quando

foram consideradas as pessoas idosas, com 60 anos ou mais, apesar de a chance

27

de ter asma ainda ser maior para as mulheres, o resultado não foi significativo,

quando comparado aos homens na mesma faixa etária (OR= 1,25; IC95% 0,90 –

1,74).

Para Zillmer e col. (2014), a maior prevalência da asma entre as mulheres

coincide com os anos reprodutivos e com o aumento da hiper-responsividade

brônquica característico dessa fase. Os autores ainda afirmam que as mulheres

referem piora dos sintomas respiratórios durante o período pré-menstrual e

menstrual, sugerindo que o fator hormonal pode ser um componente fundamental

para explicar as diferenças entre os sexos4.

Vários autores relatam sobre o papel hormonal na prevalência da asma em

relação ao sexo16,31-33. Dois estudos relatam o papel imunossupressor e protetor

dos andrógenos, enquanto afirmam que os estrogênios são pró-inflamatórios e

podem aumentar a susceptibilidade à asma, devido a um desequilíbrio ou distúrbio

imunológico que envolve imunidade, infecção, inflamação e hormônios16,31. Beck

(2001) afirma que, apesar de ainda não completamente compreendida, a exposição

hormonal da mulher durante a gravidez altera negativamente o curso da asma.

Jenkins e col. (2006) afirmam que a exposição hormonal ocorrida na gravidez ou

devida ao uso prolongado de pílula anticoncepcional oral pode provocar mudanças

duradouras e cumulativas no sistema imunológico, levando à asma33.

No presente estudo, quando a análise incluiu os indivíduos até 69 anos (18

a 69 anos), a chance de as mulheres terem diagnóstico de asma passou a ser 43%

a mais que nos homens na mesma faixa etária e com significância estatística. Esse

achado deve-se, provavelmente, ao fato de que na amostra o número de indivíduos

com mais de 60 anos era pequeno (apenas 8,2%). Em indivíduos com 70 anos ou

mais a tendência permaneceu, apesar da associação não ser estatisticamente

significativa.

Segundo a Organização Mundial de Saúde a mulher pode permanecer sob

efeito dos hormônios endógenos até os 65 anos, idade limite para produção de

hormônios sexuais femininos. Alguns autores relatam que após a menopausa a

chance de ter asma começa a diminuir34,35, outros afirmam que mulheres que fazem

terapia de reposição hormonal pós-menopausa podem voltar a apresentar quadros

de asma14,15,36,37.

28

O próprio passar dos anos e envelhecimento dos indivíduos também explica

o comportamento da asma ao longo da vida. Chen e col. (2003) referem que a taxa

de incidência de hospitalização devido à asma das mulheres em relação aos

homens foi de 2,8 nos indivíduos de 25 a 34 anos de idade. Eles observaram que

essa incidência diminuiu gradativamente com o aumento da idade e aproximou-se

da igualdade nas pessoas com 80 anos ou mais. Os autores sugerem que o sexo

é um determinante importante para a asma, e o efeito do sexo varia

consideravelmente ao longo da vida8.

A mulher adulta tem mais chance de ter asma que o homem. Os resultados

sugerem que essa tendência permanece até o fim da vida, porém à medida que é

incluída a população mais idosa, essa diferença passa a não ser mais significante.

Aparentemente essa mudança em direção à igualdade entre homens e mulheres

com o avançar da idade deve-se ao decréscimo do componente hormonal que gera

várias alterações que predispõem à asma nas mulheres.

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33

3.2. ARTIGO 2

PREVALÊNCIA DE ASMA NAS FASES DA VIDA DE MULHERES BRASILEIRAS: RESULTADO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE, 2013

Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca, MSc1, Damião Ernane de Souza, PhD2,

Elizabel de Souza Ramalho Viana, PhD1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN, BR. CEP:

59.072-970. 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal/RN, BR. CEP: 59.000-000.

Autor correspondente:

Aline Medeiros Cavalcanti da Fonsêca

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,

Departamento de Fisioterapia. Campus Universitário, Lagoa Nova. CEP: 59.072-

970. Natal/RN, BR.

Resumo O objetivo desse estudo foi analisar a prevalência de asma de acordo com a fase

da vida de mulheres brasileiras. Foi realizado um estudo transversal que utilizou

dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2013). A amostra foi composta por

32.347 mulheres a partir de 18 anos, que nunca fizeram terapia de reposição

hormonal. A variável desfecho foi ter diagnóstico médico de asma, e as covariáveis


dificuldade de locomoção, hipertensão, diabetes, cirurgia para retirada do útero e

estar na menopausa. Para efeito de comparação, a amostra foi dividida em três

grupos: 1 - mulheres com até 49 anos (em idade reprodutiva), 2 - mulheres com

idades entre 50 e 65 anos (mulheres climatéricas), 3 - mulheres com idade a partir

de 66 anos (mulheres idosas). Foi realizada análise descritiva e multivariada e

estimada associação bruta estatisticamente significante entre as mulheres em

idade reprodutiva e as mulheres idosas (OR= 0,87; IC95% 0,76 – 0,99).

34

Constituíram o modelo final da associação investigada, as variáveis hipertensão na

comparação entre os grupos 1 e 2, hipertensão e dificuldade de locomoção na

comparação entre os grupos 1 e 3 e dificuldade de locomoção na comparação entre

os grupos 2 e 3, cujas medidas ajustadas foram, OR= 0,76; IC95% 0,66 – 0,88,

OR= 0,73; IC95% 0,64 – 0,85 e OR= 1,01; IC95% 0,83 – 1,24, respectivamente.

Observou-se que, na população brasileira, as mulheres em idade reprodutiva têm

mais chance de ter diagnóstico de asma, quando comparadas às mulheres

climatéricas e às idosas.

Palavras-chave: Asma, Mulheres, Fases do Ciclo de Vida, Hormônios esteroides

gonadais.

Abstract

The objective of this study was to analyze the prevalence of asthma according to

the life stage of Brazilian women. A cross-sectional study was carried out, which

used data from the 2013 National Health Survey. The sample consisted of 32,347

women aged 18 years who never had hormone replacement therapy. The outcome

variable was medical diagnosis of asthma and covariables were race/color,

education, self-reported health, use of tobacco products, difficulty in locomotion,

hypertension, diabetes, surgery to remove the uterus and to be in the menopause.

For purposes of comparison, the sample was divided into three groups: 1 - women

up to 49 years of age (in childbearing age), 2 - women aged between 50 and 65

(climacteric women), 3 - women aged 66 and over (elderly women). Descriptive and

multivariate analysis were performed and crude association was estimated

statistically significant between women in childbearing age and elderly women (OR=

0.87; 95%CI 0.76 – 0.99). Hypertension in the comparison between groups 1 and

2, hypertension and locomotion difficulty in the comparison between groups 1 and

3, and locomotion difficulty in the comparison between groups 2 and 3 formed the

final model of the investigated association, in which the adjusted measures were,

OR= 0.76; 95%CI 0.66 – 0.88, OR= 0.73; 95%CI 0.64 – 0.85 e OR= 1.01; 95%CI

0.83 – 1.24, respectively. We observed that, in the brazilian population, the

35

childbearing aged women have more chance of having asthma diagnostic when

compared to climacteric and elderly women.

Key words: Asthma, Women, Life Cycle Stage, Gonadal steroid hormones.

Introdução

O ciclo de vida da mulher é marcado por diversas mudanças físicas,

reprodutivas, psicológicas e sociais1. Com o passar dos anos, elas experimentam

vários sintomas e condições relacionadas à diminuição ou cessação da produção

dos hormônios sexuais, especialmente o estradiol e a progesterona2,3. Esse

período em que ocorre a diminuição da produção dos hormônios sexuais femininos

recebe o nome de climatério.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que o climatério acontece

entre 40 e 65 anos, especificando a transição da fase reprodutiva para a não-

reprodutiva da vida da mulher4 e pode ser associado à ocorrência de sinais e

sintomas como as ondas de calor, suores noturnos, modificações do humor,

distúrbios do sono e sintomas uroginecológicos. Investigações mais recentes

apontam a associação do climatério com doenças respiratórias. Estas reações

provocam alterações que interferem nas relações sociais e emocionais, podendo

interferir na qualidade de vida2,5,6,7,8.

Dentre as doenças respiratórias destaca-se a asma, doença inflamatória

crônica que acomete 4,4% da população brasileira9. Sabe-se que em adultos existe

uma maior prevalência de asma entre as mulheres e, em geral, elas parecem ter

pior prognóstico do que os homens9-11. As mulheres asmáticas são 50% mais

propensas a precisar de consultas médicas, têm 35% mais probabilidade de ficar

hospitalizadas e têm 40% mais chance de morrer12.

Na verdade, antes da puberdade a incidência de asma é maior em meninos

do que em meninas. Porém, após a puberdade o padrão muda de tal forma que na

idade adulta a prevalência de asma é quase 50% maior em mulheres do que em

homens13. É também conhecido que a gravidade da asma flutua ao longo do ciclo

menstrual14 e que a incidência de asma tende a diminuir após a menopausa. Por

36

outro lado, a terapia de reposição hormonal, após a menopausa, está associada

com um aumento do risco de asma em não-fumantes15,16.

Tanto o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) quanto a

capacidade vital forçada (CVF) são mais baixos após a ovulação, na fase peri-

ovulatória do ciclo menstrual, quando os níveis circulantes de estradiol são

relativamente altos e os níveis de progesterona são moderados. Já durante o

período peri-menstrual, quando os níveis de estradiol e progesterona estão no seu

nível mais baixo, o VEF1 e a CVF são maiores17. Pelo mesmo motivo, o maior

percentual de visitas ao pronto socorro para asma ocorre durante a fase pré-

ovulatória do ciclo menstrual18. O mecanismo exato deste processo ainda é incerto,

porém tanto a progesterona (a qualquer concentração) como o estrogênio em altas

concentrações fisiológicas promovem expressões fenotípicas compatíveis com a

patogênese da asma, levando a crer que os hormônios sexuais femininos

desempenham um papel importante nas condições inflamatórias das vias

respiratórias, por meio de diferentes mecanismos8.

Além do fator hormonal, o envelhecimento do sistema respiratório que, após

as alterações do sistema neuromuscular na mobilidade e capacidade funcional,

exerce um grande impacto negativo nas variáveis de saúde dos idosos19 ou a

exposição da mulher a certos fatores ambientais20-22, como poluição do ar23-25,

fumaça de cozimento22,26,27 ou pólen28, podem explicar as alterações que ocorrem

ao longo da vida feminina.

O objetivo desse trabalho é analisar a prevalência de asma de acordo com

a fase da vida da mulher brasileira.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional que utilizou dados

da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013 pelo Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE). A PNS foi aprovada pelo Conselho Nacional de

Saúde – CNS e sua Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, sob o

número 328.159, de 26 de Junho de 2013.

A população foi composta por 205.546 pessoas (34.282 mulheres e 25.920

homens) que participaram da PNS 2013 e para seleção da amostra dessa pesquisa

37

foi realizado um recorte e incluídos os dados de 32.347 mulheres a partir de 18

anos que responderam ao questionário individual e nunca fizeram terapia de

reposição hormonal. Como trata-se de um estudo de base populacional, foi utilizado

o comando “survey” para fazer a projeção dos resultados da amostra para a

população brasileira de mulheres a partir de 18 anos.


de autorrelato, realizado por entrevistador treinado, conforme PNS. As covariáveis


dificuldade de locomoção, hipertensão, diabetes, cirurgia para retirada do útero e

estar na menopausa.

Para efeito de comparação e melhor apresentação dos resultados, a amostra

foi dividida em três grupos, de acordo com a faixa etária, como apresentado abaixo:

- Grupo 1 (G1): Mulheres com até 49 anos ou em idade reprodutiva.

- Grupo 2 (G2): Mulheres com 50 a 65 anos ou climatéricas.

- Grupo 3 (G3): Mulheres com 66 anos ou mais ou idosas.

De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil, as mulheres em idade

reprodutiva são as que têm entre 10 e 49 anos29. Segundo a Organização Mundial

da Saúde, o climatério acontece entre 40 e 65 anos e o indivíduo a partir de 65

anos é considerado idoso. Como há interseção de idades, serão consideradas

climatéricas as mulheres que não estão mais em idade reprodutiva e que ainda não

são idosas, portanto, com idades entre 50 e 65 anos.

Análise estatística


9 (StatCorp, College Station, Texas, EUA). Foi feita inicialmente uma análise

descritiva na qual foram estimadas frequências relativas da variável dependente de

acordo com a faixa etária (variável independente) e das covariáveis do estudo de

acordo com a faixa etária (Tabela 1). As variáveis foram descritas por meio de

proporções e o teste de hipótese utilizado foi o qui-quadrado de Pearson. Em

seguida estimou-se a prevalência e razão de prevalência de asma bruta e ajustada

pelas covariáveis de interesse por grupo de faixa etária. Para identificação dos

potenciais modificadores de efeito observou-se se as medidas de ponto estrato

específico estavam contidas no intervalo de confiança correlato de cada covariável.

38

Em seguida, o teste da razão da máxima verossimilhança foi conduzido para

comparar os modelos brutos e saturados, em ambos os sexos e confirmar a

presença de variável de interação. Para a identificação de potenciais confundidores

da associação de interesse, considerou-se a diferença relativa entre as medidas

brutas e ajustadas maior ou igual a 10% (Tabelas 2 e 2a).

Para modelagem, inseriu-se no modelo inicial de cada faixa etária as

covariáveis com p≤0,10. Em seguida foram construídos três modelos múltiplos (por

faixa etária) de regressão logística e critério de seleção backward. A regressão

logística foi utilizada para estimar a razão de prevalência da associação entre maior

faixa etária e asma, ajustada pelos fatores que permaneceram significantes a 5%

na análise multivariada. Em seguida, para cada modelo foi aplicado o teste de

bondade do ajuste (Hosmer-Lemeshow) (Tabela 3). Foi utilizado intervalo de

confiança ao nível de 95% (IC95%) para inferência estatística e levou-se em

consideração o efeito do delineamento de amostras complexas.

Resultados

A Tabela 1 apresenta os dados de caracterização da amostra total e por faixa

etária, expressos em números relativos (%).

Foram entrevistadas 32.347 mulheres com idades a partir de 18 anos.

Destas, 5,03% têm diagnóstico de asma; a maior parte refere ser de raça preta,

amarela, parda ou indígena (60,20%); possui ensino médio incompleto (53,11%);

não tem plano de saúde (73,15%); não pratica exercício físico ou esporte (75,27%)

e considera a saúde geral como boa (92,91%). Da amostra, 7,93% afirmam ter feito

cirurgia para retirada do útero e 20,71% afirmam estar na menopausa.

Nas comparações apresentadas na Tabela 1, percebe-se que as mulheres

em idade reprodutiva (G1) sempre apresentam maior prevalência de asma, quando

comparadas às demais (G2 e G3) - comparações entre os grupos 1 (4,09%) e 2

(0,96%), entre os grupos 1 (4,63%) e 3 (0,63%) e entre os grupos 2 (2,74%) e 3

(1,58%).

Nas tabelas 2 e 2a são apresentados os dados da análise bivariada e

observa-se que as medidas de ponto estrato específico estavam contidas no

39

intervalo de confiança correlato em todas as covariáveis estudadas, indicando que

não houve covariável modificadora de efeito das associações em estudo.

A análise comparativa da mudança percentual entre a medida bruta e a

ajustada, bem como a análise multivariada indicaram o diagnóstico de hipertensão

como variável de confusão da associação entre os grupos 1 e 2, indicaram o

diagnóstico de hipertensão e a dificuldade de locomoção como variáveis de

confusão da associação entre os grupos 1 e 3 e indicaram a dificuldade de

locomoção como variável de confusão da associação entre os grupos 2 e 3.

40

Tabela 1 – Caracterização da amostra total e por faixas etárias. Variáveis % Faixa Etária Faixa Etária Faixa Etária

Até 49 anos 50 a 65 anos Até 49 anos 66 anos ou mais 50 a 65 anos 66 anos ou mais % % % % % %

Asma Não 94,97 72,45 22,50 82,09 12,65 63,96 31,72 Sim 5,03 4,09 0,96 4,63 0,63 2,74 1,58 Raça/Cor Branca 39,80 34,91 11,72 39,55 7,36 33,32 18,47 Outras 60,20 41,63 11,74 47,17 5,92 33,38 14,83 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 53,11 32,52 15,49 36,85 11,34 44,02 28,44 Ens. Méd. Comp. 46,89 44,01 7,98 49,87 1,94 22,68 4,86 Saúde autorreferida Boa 92,91 73,50 20,90 83,28 11,28 59,40 28,28 Precária 7,09 3,04 2,56 3,44 2,00 7,30 5,02 Usa produto do tabaco Não 89,05 7,27 4,03 8,25 0,89 11,45 2,22 Sim 10,95 69,26 19,44 78,47 12,39 55,25 31,08 Dificuldade locomoção Não 90,39 73,06 20,26 82,78 8,37 57,58 20,99 Sim 9,61 3,47 3,21 3,94 4,91 9,12 12,31 Hipertensão Não 78,17 68,02 13,61 77,06 5,62 38,69 14,10 Sim 21,83 8,52 9,85 9,66 7,66 28,00 19,21 Diabetes Não 93,58 74,74 20,39 84,69 10,49 57,94 26,32 Sim 6,42 1,79 3,08 2,03 2,79 8,75 6,99 Retirou o útero Não 92,07 74,00 19,25 83,85 10,61 54,74 26,61 Sim 7,93 2,54 4,21 2,87 2,67 11,96 6,69 Está na menopausa Não 79,29 74,88 8,92 84,85 3,93 25,35 9,85 Sim 20,71 1,65 14,55 1,87 9,35 41,35 23,45


41

Tabela 2 – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as covariáveis analisadas, entre as mulheres em idade reprodutiva e as demais faixas etárias.

Covariáveis

Faixa etária até 49 anos 50 a 65 anos

(n=65.070.386) 66 anos ou mais (n=57.426.165)

OR IC 95% OR IC 95% Associação bruta 0,87 0,76 - 0,99 0,98 0,84 – 1,14 Raça/Cor Branca 0,87 0,72 - 1,04 0,98 0,79 – 1,21 Outras 0,86 0,72 - 1,02 0,93 0,74 – 1,17 Ajustada 0,86 0,76 – 0,98 0,96 0,82 – 1,12 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 0,92 0,77 – 1,09 1,03 0,85 – 1,24 Ens. Méd. Comp. 0,90 0,74 – 1,10 1,22 0,90 – 1,66 Ajustada 0,81 0,80 – 1,04 1,07 0,91 – 1,26 Saúde autorreferida Não 0,95 0,69 – 1,33 1,00 0,70 – 1,43 Sim 0,81 0,70 – 0,93 0,90 0,76 – 1,08 Ajustada 0,83 0,73 – 0,94 0,92 0,79 – 1,08 Usa produto do tabaco Não 0,84 0,73 – 0,97 0,96 0,82 – 1,14 Sim 0,92 0,69 – 1,23 1,18 0,76 – 1,81 Ajustada 0,85 0,75 – 0,97 0,99 0,85 – 1,15 Dificuldade locomoção Não 0,81 0,70 – 0,93 0,86 0,70 – 1,05 Sim 0,94 0,67 – 1,30 0,86 0,63 – 1,18 Ajustada 0,82 0,72 – 0,94 0,86 0,73 – 1,02 Hipertensão Não 0,76 0,64 – 0,91 0,78 0,60 – 1,01 Sim 0,79 0,64 – 0,98 0,86 0,69 – 1,08 Ajustada 0,77 0,67 – 0,88 0,82 0,69 – 0,98 Diabetes Não 0,82 0,71 – 0,94 0,89 0,74 – 1,06 Sim 1,12 0,73 – 1,73 1,21 0,78 – 1,88 Ajustada 0,84 0,74 – 0,96 0,93 0,79 – 1,10 Retirou o útero Não 0,85 0,74 – 0,98 0,93 0,78 – 1,10 Sim 0,75 0,52 – 1,08 0,93 0,62 – 1,40 Ajustada 0,83 0,73 – 0,95 0,93 0,79 – 1,09 Está na menopausa Não 0,87 0,73 – 1,05 1,04 0,80 – 1,35 Sim 0,81 0,54 – 1,22 0,89 0,59 – 1,35 Ajustada 0,86 0,73 – 1,02 0,99 0,80 – 1,24


42

Tabela 2a – Associação entre faixa etária e asma, de acordo com as covariáveis analisadas, entre as mulheres climatéricas e as mulheres idosas.

Covariáveis

Faixa etária de 50 a 65 anos 66 anos ou mais (n=22.894.340)

OR IC 95% Associação bruta 1,12 0,94 – 1,35 Raça/Cor Branca 1,13 0,88 – 1,45 Outras 1,08 0,83 – 1,42 Ajustada 1,10 0,92 – 1,33 Escolaridade Ens. Méd. Incomp. 1,12 0,90 – 1,39 Ens. Méd. Comp. 1,35 0,95 – 1,92 Ajustada 1,17 0,98 – 1,41 Saúde autorreferida Não 1,05 0,72 – 1,53 Sim 1,12 0,91 – 1,37 Ajustada 1,10 0,92 – 1,32 Usa produto do tabaco Não 1,14 0,94 – 1,40 Sim 1,28 0,80 – 2.05 Ajustada 1,16 0,97 – 1,40 Dificuldade locomoção Não 1,07 0,84 – 1,34 Sim 0,92 0,67 – 1,26 Ajustada 1,01 0,84 – 1,22 Hipertensão Não 1,02 0,76 – 1,38 Sim 1,08 0,85 – 1,37 Ajustada 1,06 0,88 – 1,28 Diabetes Não 1,09 0,88 – 1,34 Sim 1,08 0,74 – 1,56 Ajustada 1,08 0,90 – 1,30 Retirou o útero Não 1,09 0,89 – 1,35 Sim 1,25 0,86 – 1,82 Ajustada 1,13 0,94 – 1,35 Está na menopausa Não 1,19 0,87 – 1,62 Sim 1,10 0,88 – 1,38 Ajustada 1,13 0,94 – 1,35


A partir dos resultados da primeira etapa da análise e de acordo com o

modelo teórico, foi proposto um modelo para cada associação. Os dados

apresentados na tabela 3 mostram os modelos brutos e ajustados finais para cada

grupo de faixa etária. A partir da análise multivariada foi observado que cada grupo

apresenta fatores de confusão distintos. Na comparação entre o grupo de mulheres

43

em idade reprodutiva (G1) com as mulheres climatéricas (G2), estas últimas têm

menos chance de ter asma, desde que seja feito o ajuste por diagnóstico de

hipertensão (OR= 0,76; IC95% 0,66 – 0,88). Para a comparação entre as mulheres

em idade reprodutiva (G1) e as mulheres idosas (G3), observou-se que as idosas

apresentaram menos chance de ter diagnóstico de asma quando feito o ajuste por

diagnóstico de hipertensão e dificuldade de locomoção (OR= 0,73; IC95% 0,64 –

0,85). Contudo, para as mulheres idosas (G3), mesmo após o ajuste por dificuldade

de locomoção, não houve associação com o diagnóstico de asma, quando

comparadas às mulheres climatéricas (G2) (OR= 1,01; IC95% 0,83 – 1,24).

Tabela 3 – Modelo de regressão (final) para a associação entre asma e faixa etária,

segundo covariáveis.

Exposição ORBruta (IC95%) ORAjustada (IC95%)

Faixa etária Até 49 anos 1,00 1,00 50 a 65 anos 0,87 (0,76 – 0,99) 0,76 (0,66 – 0,88)a Faixa etária Até 49 anos 1,00 1,00 66 anos ou mais 0,98 (0,83 – 1,15) 0,73 (0,64 – 0,85)b Faixa etária 50 a 65 anos 1,00 1,00 66 anos ou mais 1,13 (0,93 – 1,37) 1,01 (0,83 – 1,24)c

Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde – IBGE/2013 a Ajustado por diagnóstico médico de hipertensão. (Godness of fit test: Hosmer-Lemeshow p = 0,96) b Ajustado por diagnóstico médico de hipertensão e dificuldade de locomoção. (Godness of fit test: Hosmer-Lemeshow p = 0,90) c Ajustado por dificuldade de locomoção. (Godness of fit test: Hosmer-Lemeshow p = 0,77)

Discussão

Esse estudo analisou a prevalência de asma e fatores associados em três

fases distintas da vida - mulheres em idade reprodutiva, mulheres climatéricas e

mulheres idosas. Observou-se prevalência de 5,03% de asma entre elas, dado

inferior ao relatado por Remigio-Baker e col. (2015) sobre as mulheres americanas,

quando compara a média nacional dos Estados Unidos da América (10,4%) com

as mulheres do Estado do Havaí (11,4%)30. Todavia, o dado deste estudo foi

superior ao relatado por Agrawal (2011), que encontrou uma prevalência de asma

de 1,9% em mulheres indianas e afirmou ainda que as mulheres que utilizam

biomassa (madeira, estrume e resíduos de colheitas) e/ou combustíveis sólidos

44

para cozinhar, têm uma prevalência significativamente mais elevada de asma (OR

1,26; IC 95%: 1,06 - 1,49), mesmo depois de controlar os efeitos de alguns fatores

de confusão31.

Por tratar-se de um estudo transversal, nossos achados não embasam a

busca das possíveis causas da maior prevalência de asma entre as mulheres e boa

parte dos pesquisadores afirma que ainda não está claro por que as mulheres têm

maior risco de desenvolver asma, mas que essa razão é o produto da interação de

causas biológicas, socioculturais e ambientais33-35.

Alguns autores estudaram a associação de maior prevalência de asma entre

as mulheres com a exposição a poluentes do ar e à fumaça de cozimento derivada

de combustíveis sólidos21, 22,32. Bruce e col. (1998) afirmam que cerca de 75% das

pessoas que vivem em países em desenvolvimento (como é o Brasil) dependem

de combustíveis de biomassa para cozinhar e aquecer e que estes biocombustíveis

são geralmente usados em fogareiros ou em fogões domésticos que acarretam

uma grande exposição, principalmente a mulheres e crianças32. Duflo e col. (2008)

relatam que as evidências disponíveis sugerem que a poluição do ar proveniente

de combustíveis de biomassa e fogões de cozinha tradicionais pode ser uma séria

ameaça para a saúde, particularmente de mulheres e crianças que passam boa

parte do tempo em casa, perto do fogão22.

Dentre os fatores biológicos, Ostrom (2006) encontrou em sua revisão sobre

as potenciais variáveis para asma que flutuações nos hormônios sexuais,

menstruação e gravidez, juntamente com fatores socioculturais e ambientais como

obesidade, depressão, não adesão à medicação e tabagismo, podem contribuir

para o aumento dos sintomas de asma em mulheres34. Melgert e col. (2007)

apontam que essas causas biológicas incluem fatores genéticos, pulmonares e

imunológicos, mas que há provas convincentes de que os hormônios sexuais são

grandes determinantes para essa maior susceptibilidade de asma entre as

mulheres35. Desta forma, acredita-se que a asma pode afetar diferentemente as

mulheres, de acordo com seu perfil hormonal e a fase da vida.

O presente estudo observou que após os ajustes finais dos modelos, as

mulheres climatéricas (G2) têm 24% menos chance de ter diagnóstico de asma do

que as mulheres em idade reprodutiva (G1). O climatério ocorre entre os 40 e os

65 anos e, nesse período, a mulher passa pelo processo de diminuição da produção

45

dos hormônios sexuais4, contrariamente às mulheres em idade reprodutiva, que

estão no auge da produção hormonal.

Almqvist e col. (2008) declararam que os hormônios sexuais desempenham

um papel importante no desenvolvimento e resultado da resposta imune das

alergias e da asma, em particular36. Kwon e col. (2003), apontam a asma como a

doença respiratória mais prevalente durante a gestação e uma das complicações

mais comuns da gravidez37. Os hormônios sexuais femininos estão intimamente

ligados ao agravamento da asma em mulheres e a prevalência da doença é mais

alta nas que tiveram menarca precoce ou com gestações múltiplas, com aumento

da prevalência de asma de 8 para 29% em mulheres multíparas, quando

comparadas a mulheres que tiveram apenas um parto38. Isto demonstra que o

aumento do tempo de exposição aos hormônios sexuais femininos tem um papel

importante na gênese da asma. No entanto, o impacto dos hormônios sexuais sobre

a fisiopatologia da asma ainda não é totalmente conhecido, por ser difícil fazer

diferenciações levando em conta outras exposições ambientais, como idade ou

obesidade 39.

Ainda é incerto se é a progesterona, o estrogênio ou um equilíbrio entre os

dois hormônios sexuais, o responsável pelo agravamento da asma37, pois, durante

a transição menopausal, as mulheres são expostas ao estrogênio sem nenhuma

oposição, diferentemente do que ocorre durante os anos reprodutivos, quando

sempre há níveis de progesterona circulante40. E, curiosamente e em oposição, o

período de maior proporção de progesterona para estrogênio ocorre durante a fase

lútea dos ciclos férteis, que também é quando se observa o maior percentual de

visitas ao pronto socorro, devido a asma18.

Na comparação entre as mulheres em idade reprodutiva (G1) com as

mulheres idosas (G3), depois do ajuste por diagnóstico de hipertensão e dificuldade

de locomoção, percebe-se que as mulheres com mais idade têm 27% menos

chance de ter diagnóstico de asma.

Lange e col. (2001) avaliaram dois grupos de mulheres - pré-menopáusicas

que faziam tratamento com contraceptivos hormonais orais e pós-menopáusicas

que faziam terapia de reposição hormonal (TRH). Eles observaram que a

prevalência de asma autorrelatada entre as mulheres pré-menopáusicas foi de

4,8% e que entre as mulheres pós-menopáusicas foi de 6,2%. Os autores afirmam

46

que não há relação entre o uso de contraceptivos hormonais orais e asma,

enquanto a TRH após a menopausa parece estar associada a um risco ligeiramente

maior de desenvolver asma41.

É possível supor que a diminuição da flutuação hormonal nos anos

reprodutivos amparada pelo uso de contraceptivos hormonais orais protege as

mulheres da asma, ao passo que, após a menopausa e diminuição da produção

dos hormônios sexuais, se o organismo feminino tiver novo contato com os

hormônios sexuais através de TRH, o risco de desenvolver asma volta a aumentar.

Exatamente o que evidencia a pesquisa conduzida por Jenkins e col. (2006),

quando ressalvou que a prevalência de asma diminuiu com o aumento do número

de anos de uso de pílulas anticoncepcionais orais, de 20% em mulheres com menos

de 4 anos de uso para 6% em mulheres com 12 ou mais anos de uso. Estes autores

mostraram ainda que a redução das flutuações hormonais, por meio do uso de

contraceptivos orais em mulheres em idade reprodutiva, diminuiu a hiperreatividade

das vias aéreas38.

Gómez Real e col. (2006) fizeram um estudo com 8.588 mulheres de 25 a

54 anos de idade e descobriram que ciclos menstruais longos ou irregulares estão

associados a mais sintomas de asma, asma alérgica e menor CVF e especularam

que essa patologia pode ter não só um componente hormonal, mas também

metabólico42.

A asma ainda é uma doença subnotificada, especialmente quando se trata

de populações mais idosas. Enright e col. (1999) estudaram uma amostra

comunitária de 4.581 pessoas, com idades a partir de 65 anos, e afirmaram que a

asma é uma doença subdiagnosticada neste grupo populacional, já que, na

amostra pesquisada, apenas metade das pessoas com sintomas semelhantes à

asma tinham diagnóstico prévio da patologia. Afirmaram ainda, que a doença está

associada a uma menor qualidade de vida e considerável morbidade em idosos,

quando comparados a grupos que não apresentam sintomas de asma43.

Nos achados de Parameswaran e col. (1998) foram identificadas claramente

a falta de reconhecimento e consciência da possibilidade do diagnóstico de asma

em pacientes idosos da comunidade. Na pesquisa de Bauer e col. (2006) com

indivíduos com início de asma após os 65 anos, apenas 43% tinha realizado o

exame de espirometria para diagnóstico45. A falta de consciência diagnóstica nesta

47

população está aliada à má percepção dos pacientes a respeito dos sintomas

respiratórios e manejo terapêutico, além de reconhecerem sua dificuldade de

abordarem essas questões com seus médicos ou com familiares44. Como a

pesquisa ora apresentada trata-se de um autorrelato de diagnóstico de asma, é

possível que tenha havido uma subnotificação do diagnóstico no grupo de mulheres

mais idosas.

A comparação feita entre as mulheres climatéricas (G2) e as mulheres

idosas (G3), revelou que não há diferença entre os grupos, já que as mais idosas

têm apenas 0,01% mais chance de ter diagnóstico de asma, ainda assim, sem

significância estatística.

No curso da transição menopausal, a diferença entre as mulheres

climatéricas e as idosas praticamente não existe. É focada unicamente na

conceituação de climatério. Porém, pesquisas têm sido feitas para investigar a

influência da terapia de reposição hormonal na saúde feminina antes, durante e

após a menopausa14-16,41,42, visando buscar dados a esse respeito. Esses estudos

apontam os riscos da TRH principalmente para as doenças cardiovasculares, AVC

e câncer de mama e pouca atenção tem sido dada aos seus efeitos nas vias aéreas,

embora exista evidência crescente, apesar de ainda contraditória, da associação

entre TRH e doença pulmonar obstrutiva42.

Para Zemp e col. (2012), o curso da asma durante esse período não é claro;

no estudo realizado por eles só foi encontrada associação significante entre

mulheres em transição menopausal e asma, nas que faziam TRH46. Nas mulheres

pós-menopáusicas, as influências hormonais e o uso da terapia de reposição

hormonal têm sido associados a mais asma e a mais exacerbações da doença41.

Na pesquisa com mulheres perimenopáusicas, Gómez Real e col. (2006)

observaram que o uso da TRH aumentou o risco de asma e afirmam que asma e

alergia podem ser efeitos colaterais da terapia. Também confirmaram a associação

da obesidade com a asma e concluíram que, em mulheres perimenopáusicas, a

TRH aumenta o risco de asma em mulheres magras no mesmo nível que o

observado em mulheres obesas42.

Em estudo realizado por Jarvis & Leynaert (2008) foi demonstrado que a

TRH está associada com sintomas como sibilância e rinite e a decréscimos na

função pulmonar de mulheres, especialmente as que têm menor IMC. Grande parte

48

das mulheres que fizeram histerectomia fazem TRH, mas isso não explica

completamente a sua morbidade aumentada, já que houve uma associação com a

cirurgia, independente de sintomas respiratórios47.

Não é possível definir o motivo da ausência de diferença entre as mulheres

climatéricas e as idosas, à luz da TRH, uma vez que os dados sobre sua influência

no diagnóstico de asma são inconclusivos. Zein e col. (2014) conduziram uma

pesquisa com 704 mulheres asmáticas (166 menopausadas e 538 não-

menopausadas) e relataram que as mulheres na menopausa tinham mais história

de sinusite e usavam mais corticosteróides inalados. Eles fizeram uma análise

multivariada no mesmo grupo, para ver o efeito da menopausa nas variáveis de

asma e concluíram que a menopausa não tem associação com o aumento de asma

grave ou pior qualidade de vida em mulheres idosas, como observado nesse

trabalho ora apresentado. Os autores sugerem que o aumento da necessidade de

tratamento e da utilização dos serviços de saúde para as mulheres menopausadas

estão mais relacionados a co-morbidades associadas à idade e/ou ao

envelhecimento48.

Conclui-se que parece ser a diminuição da produção dos hormônios sexuais

femininos um fator de proteção para o diagnóstico de asma nas mulheres

brasileiras. Supõe-se que os aspectos ligados ao envelhecimento não interferem

no aumento da prevalência de asma em mulheres idosas brasileiras. Propõe-se a

realização de estudos que incluam a sorologia para hormônios sexuais femininos,

para, ao obter dados funcionais de modelos observacionais mais apropriados, os

mecanismos exatos de associação com o diagnóstico de asma possam ser

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54

4 CONCLUSÕES

Ao analisar a prevalência de asma e sua distinção entre sexos,

conclui-se que as mulheres adultas brasileiras têm mais asma que os

homens. Os resultados também mostram que essa tendência permanece

até o fim da vida, porém à medida que é incluída a população mais idosa,

essa diferença passa a não ser mais significante. Sugere-se que fatores

como os hormônios sexuais femininos e alterações ligadas ao

envelhecimento sejam responsáveis por esse fenômeno.

Ao observar a prevalência da asma de acordo com a fase da vida

feminina, nota-se que as mulheres em idade reprodutiva têm maior

prevalência de asma, quando comparadas às mulheres climatéricas e às

idosas. Sugere-se que a diminuição na produção dos hormônios sexuais

femininos que ocorre por volta dos 50 anos, seja a responsável por essa

característica e que os fatores ligados ao envelhecimento não alteram a

prevalência de asma na população feminina do Brasil.

55

56

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Também no Brasil, a asma é uma doença de maior prevalência entre as

mulheres, dado que acompanha os resultados de tantas pesquisas realizadas em

outros países, de variadas características e citadas ao longo dessa tese. Através

da análise exploratória do presente estudo transversal, observou-se uma

considerável prevalência de asma entre as mulheres em idade reprodutiva. Em

contrapartida, nas mulheres climatéricas e nas idosas há um decréscimo na

prevalência da doença e sugere-se que a diminuição na produção dos hormônios

sexuais femininos que ocorre nessa fase seja o fator responsável por essa

característica.

Para oferecer um atendimento direcionado e eficaz, com atenção

humanizada e integral, é necessário conhecer as características específicas de

cada indivíduo, portanto é importante que os profissionais de saúde estejam atentos

às diferenças que existem, tanto em relação ao sexo, quanto em relação à fase da

vida em que os indivíduos se encontram.

O profissional fisioterapeuta tem forte atuação na prática do cuidado de

pessoas com doenças respiratórias, e a asma, como a doença respiratória crônica

mais prevalente na população, torna-se um dos focos da atuação desse

profissional. Nossos achados ressaltam a importância do fisioterapeuta conhecer e

compreender os determinantes da saúde que estão associados ao processo de

adoecimento feminino, no sentido de implementar estratégias de intervenção que

sejam pertinentes com o manejo da asma, em todos os níveis de atenção à saúde.

Algumas limitações desse estudo devem ser consideradas. Especialmente

por ter natureza transversal e por ter sido realizado por meio do autorrelato, é difícil

fazer inferências de causalidade. A ausência de coleta sorológica e impossibilidade

de confirmação dos dados hormonais também pode ser apontada como limitação

57

e propõe-se que estudos mais específicos sejam realizados a fim de explicar os

componentes de causalidade para esses fenômenos.

A despeito das limitações, acredita-se que as informações aqui

apresentadas possam fornecer a base científica para o melhor entendimento de

questões relacionadas ao manejo da asma em mulheres, desde a Atenção Básica

até a Alta Complexidade. Com o conhecimento dos dados aqui apresentados, será

possível o planejamento de ações adequadas, visando a promoção da saúde e a

prevenção, reabilitação e redução dos danos causados por essa doença.

Os resultados aqui expostos ampliam a compreensão do adoecimento

feminino para além dos fatores puramente biológicos, tendo em vista que

demonstra a importância dos determinantes ambientais e socioculturais no

processo de adoecimento das mulheres acometidas por asma, oferecendo uma

importante contribuição à literatura científica, na área da saúde e da Fisioterapia.

Espera-se que esse trabalho seja um ponto de partida para novas pesquisas

em Fisioterapia e colabore para o fortalecimento da atenção humanizada e integral

à saúde da mulher, em suas mais variadas nuances.

58

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