Atenção Primária à Saúde Princípios e Práticabibliotecafesp.unimedfesp.coop.br/midias/ATS_2012_6.pdf · Segundo relatou ao médico de família, ... qualquer proposta de ˝piso

Atenção Primária à Saúde Princípios e Prática

Gustavo GussoMédico de Família e Comunidade

Professor da Disciplina de Clinica Geral da [email protected]

03/10/2012 Gustavo Gusso 1

03/10/2012

Dinâmica

D. Maria tem 62 anos é diabética e hipertensa há pelo menos 7 anosmas há 3 anos não vai ao médico. Acordou um dia com dor nascostas e resolveu procurar a Unidade de Saúde. Chegando lá foiorientada a retornar na sexta feira para marcar uma consulta paraa semana seguinte. Ela fez isso e na segunda feira estava diantedo médico de família da sua área. Queria um encaminhamento aoortopedista. O médico lhe sugeriu experimentar usar paracetamoldurante 10 dias e retomar o tratamento da pressão e diabetes alémde fazer novo papanicolau e mamografia. Sugeriu também exameslaboratoriais e uma consulta de rotina com o oftalmologista. Osexames foram colhidos pelo enfermeiro da equipe na semanaseguinte. Em um mês o paciente retornava ao médico de famíliacom o resultado dos exames de sangue e o controle da pressãorealizado semanalmente. Tanto a diabetes quanto a pressão altaestavam mal controladas.

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03/10/2012

DinâmicaO médico de família alterou a dose dos medicamentos prescritos na

consulta anterior e orientou nova sequência de controle de pressão e novo exame laboratorial em 3 meses. Nesse meio tempo foi chamada para o oftalmologista, para a mamografia e fez o papanicolau com a auxiliar de enfermagem da unidade. Enquanto aguardava o período determinado pelo médico de família para fazer novos exames perdeu o genro assassinado pela polícia e ficou extremamente abalada. Procurou o médico de família para “pedir um calmante”. Por causa deste episódio, atrasou a coleta do exame em 2 meses mas procurou não se descuidar do uso dos medicamentos. Passados 5 meses da última consulta colheu novos exames com a mesma enfermeira e voltou ao médico de famíliaem seguida para retomar o tratamento da pressão e da diabetes. Segundo relatou ao médico de família, o oftalmologista dissera que sua vista estava “ok” embora tenha começado uma catarata que não tinha que operar naquele momento. Aproveitou para queixar-se de dor na perna esquerda quando caminhava. Os exames laboratoriais haviam melhorado consideravelmente mas o médico de família detectou um pulso diminuído no membro inferior esquerdo e solicitou USG Doppler.

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03/10/2012

Dinâmica

Finalmente realizou o USG Doppler com um radiologistaespecializado neste tipo de exame que mostrou uma obstrução na altura da região poplítea. Após mostrar ao médico de família, ele resolveu encaminhar ao cirurgião vascular para uma avaliação e orientou espaçar os retornos já que havia adquirido um controle aceitável da pressão e da diabetes. A paciente esperou 4 meses e finalmente conseguiu o cirurgião vascular. Enquanto aguardava este exame teve um quadro de gripe prolongado e procurou novamente o médico de família da unidade tendo sido atendido por ele no acolhimento. A paciente retornou no Cirurgião Vascular que sugeriu programar cirurgia. A paciente ficou assustada e decidiu procurar novamente o médico de família. Combinaram que tentariam o tratamento clinico através do controle da DM2 e da HAS além de cuidados gerais com as pernas a fim de tentar evitar a cirurgia. Após 2 anos de seguimento e mais 6 consultas se encontra bem, sem lesão nos membros e com controle clinico da dor na perna esquerda.

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03/10/2012

Dinâmica

Personagens:1. Paciente2. Médico de família e

comunidade 3. Auxiliar de enfermagem 4. Cirurgião vascular 5. Enfermeiro6. Oftalmologista 7. Radiologista especializado

em Mamografia 8. Radiologista especializado

em USG Doppler

Gustavo Gusso 5

Informe Dawson (Inglaterra, 1920)

TEIA


Topicosl Atenção Primária à Saúde

l Sistemas de Saúde

l Gestão da Prática


APS X MFC x PSFl APS = atenção primária à saúde

“LUGAR”l MFC = Medicina de Família e Comunidade

Especialidadel PSF – Programa Saúde da Família

Estratégia de Estado


Generalistal Ideal: atende sem distinção de órgão, faixa

etária ou sexo não ficado na doença• Sem especialidade• Internista + GO + pediatra

l Real: porta de entrada/ primeiro contato do sistema

l http://www.youtube.com/watch?v=gLaLlOv8ZgI&feature=youtube_gdata_player


Organização da APS: John Fry


Definição de APS:l “Atenção de primeiro contato. Continua,

global e coordenada que se proporciona à população sem distinção de gênero, ou enfermidade, ou sistema orgânico” (Starfield, 1994, pág. 1)

l Problemas freqüentes (não simples)


Atenção Primária à Saúde (APS) X Atenção Básica (AB)

“A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.”(Ministério da Saúde, http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/pub_assunto/atencao_bas.htm, acessado em 20/02/04)


APS x AB: Nomenclatura

1. AB X Atenção Avançada?2. Atenção Primária X Atenção Secundária?3. Atenção Fundamental4. Atenção Essêncial5. Atenção Primordial


APS x AB

Quando a proposta do per capita foi elaborada, ela precisava de um nome. A equipe da SAS, com alguns colaboradores externos, ouviu muitas opiniões de gestores e formuladores do setor saúde. Havia uma advertência clara de que o termo “atenção primária” fazia relação com os pacotes assistenciais reducionistas impostos pelas agências internacionais às regiões em desenvolvimento e que, portanto, qualquer proposta de “piso de atenção primária” poderia ser imediatamente rejeitada pela nomenclatura. (Memórias da Saúde da Família no Brasil, 2010)


APS x AB: Tipos

l Cesta restrita

l Ambulatório/ nível de atenção

l Comprehensive care – Barbara Starfield


Princípios da APS: Confusões

l Primeiro nível do sistema: complexo mas com baixa densidade tecnológica(não se deveria usar baixa complexidade)

l Problemas freqüentes (não simples)l Problemas não diferenciados/ incertos


Pérolas da APS/MFCl “Quem sabe UTI sabe trabalhar em posto”l “MF é o clinico geral antigo que ia na casa

das pessoas”l “MF é aquele que não se especializou em

nada”l “MF é uma nova especialidade no Brasil”l “Qualquer um pode ser médico de posto

porque só atende doença simples e comum”

l “Ninguém pode saber tudo”03/10/2012 Gustavo Gusso 17

03/10/2012 Gustavo Gusso Médico de Família e Comunidade

Conceitos errados sobre o generalista segundo Ian Mc Whinney

l Conceitos errados sobre o generalista:1. “ O generalista tem de dominar todo o campo do conhecimento

médico”2. “Em qualquer ramo da medicina, o especialista sempre sabe

mais que o generalista”3. “Uma pessoa pode eliminar a incerteza especializando-se”4. “Uma pessoa só pode obter profundidade do conhecimento

especializando-se”5. “À medida que a ciência avança, aumenta a carga de

informação”6. “O erro em medicina é normalmente provocado por informação

insuficiente”

Principios da APS


Princípios da AP:l Acessol Coordenaçãol Longitudinalidadel Integralidade

l Foco na famílial Abordagem

comunitária

l Estrutural Processo


Acesso:l Princípio soberanol Porta de entradal Primeiro contato do paciente com o sistema

de saúdel Telefone/ fora do horário comerciall Outras nomenclaturas relacionadas:

acolhimento/ gestão da prática clinical Gatekeeper


Coordenação:l Referência e contra-referência

l Nunca “encaminhar”

l Exemplo: pré-natal de alto risco

l 85 – 95%


Paradoxo de Braess


• Criação de serviços como neurocirugia• Regulação

Longitudinalidade:

l Atenção ao longo do tempo

l Desde o pré-natal até a morte

l Ciclo Vital: independe de órgão, gênero ou idade (integralidade)


Integralidade (Cuidado Abrangente):

l Fazer o máximo na APS = “resolutividade”l Não distingue gênero, idade ou órgão

afetadol Demanda espontânea ou programadal Prevenção + Assistência


Integralidade:


Alma Ata: 1978l Conferência da

OMS: Alma Ata, Cazaquistão, 1978

l “Saúde para todos no ano 2000”

l Fortalecimento da APS


Alma Ata: 1978Alma Ata =APS

Declaração:10 tópicos 4 são introdutórios6 falam da importância

da APS



Ecology of Health System:

l Mostra discrepância entre ensino e assistência

l Contradição na assistência l Flexner (EUA): reforma do ensino médico

nos EUA – 1920 (Relatório Flexner)Lord Dawnson: organização do sistema inglês




Sistemas de Saúde


Sistemas de Saúde l Bolchevique ou Russo ou Soviético

l Bismarckiano

l Beveridgiano

l Americano (“sistema”)


Organização da APS:

l Porquê Internista + GO + Pediatra?

l Bolcheviques, 1917


Bolchevique ou SoviéticoNikolai Aleksandrovich Semashko (People's Commissar of Public Health de 1918 a 1930)l Internista + Pediatra +

Ginecologistal Policlinical URSS, leste Europeu

e Cuba


BismarckianoOtto von Bismarck (primeiro Ministro da Prússia de 1862 a 1890)l Seguridade social: trabalhador,

governo e empregadorl Em geral não regulados (sem

gatekeeper)l Brasil até 1988, Argentina,

Holanda, Belgica, França, Alemanha, Japão


BeveridgianoWilliam Henry Beveridge(burocrata inglês: Beveridge Report, 1942)l Sistema Nacional de

Saúdel Com “gatekeeper” e lista

de pacientesl Brasil (após 1988),

Canadá, Austrália, Inglaterra, Espanha, Portugal03/10/2012 Gustavo Gusso 38

Brasil – PNAD 1998


Beveridge e a Falácia da Prevençãol “Um serviço de saúde que vai diminuir a

doença através da prevenção e a cura” (Beveridge, 1942)

l “Um serviço de prevenção pessoal é benéfico não apenas para você mas para toda a sociedade uma vez que diminui o custo da doença” (Gordon Brown, 1948)


the official predictions are totally unreliable-(1) because they ignore the effect of the

ageing of the population, (2) because they ignore the intrinsically

expansile nature of hospital practice, and(3) because they are based on a false

conception of health and disease.


Society has opened a new Pandora's box, releasing new diseases of its own creation and with them innumerable new methods of treating all the diseases which it cannot cure.


03/10/2012 Gustavo Gusso

Descrição• Fortalecimento da APS - Lógica de justiça social =

Universalidade + Equidade• Prioridade = Acesso com racionalização de custos• Transformação do clinico geral em especialista• Médico de Família/ Clinico Geral = “Gatekeeper” (portero,

cabecera)• Lista de pacientes/ adscrição = 1300-2000• Seguem orientação da WHO e Wonca (1994): +- 40-50%

dos médicos = “Médicos de Família”• Fee for service ou Captação• Medicação coparticipada

43


Inglaterral General Practiotionerl 48 hsl prontuário eletrônico, sem

papel, letreiro vermelhol faculdade e hospital escola

regionalizadosl postos arquitetadosl Medicos gerenciaml equipe abertal Importância do psicólogo

na “equipe”

44


Inglaterra

45


Inglaterra

46


Inglaterra

47


Inglaterra

48


Espanhal Medico de Família e

Comunidadel 24 hsl prontuário eletrônicol postos não arquitetados mas

adequadosl chefe: médico ou enfermeirol equipe fechadal quase todos MFC são

preceptores; maioria dos MFC são clinicos gerais anteriores à especialidade

l Substituição imediata do médico

49


Espanha Posto da Cartuja Granada - Andaluzia

50


Espanha Posto Salvador Caballero Granada - Andaluzia

51


Espanha Posto da Cartuja - anexo Granada - Andaluzia

52


Espanha

53


Portugall Mensall 20 minutos/ consultal Postos nada arquitetadosl Equipe aberta mas com

lista para cada médicol Cobertura de 90% da

populaçãol Funcionário públicol Medicina Geral e Familiar

54


PortugalRio de MouroPosto Avalade

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Portugal

56


Portugal

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Canadál consultório “particular”/

sistema liberall sem adscrição rígidal médico é chefe ou

dono

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Canadá London, OntárioByron Family Medical Center

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Canadá Toronto, Ontário

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Canadá London, Ontário

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Canadá, Toronto


Canadá, Toronto


Canadá, Toronto


Bélgical consultório “particular”/

sistema liberall enfermeira autônomal sem adscrição rígidal sem gatekeeper rígido


Bélgica


Bélgica


Bélgica



HistóricoBrasil EuropaModelo americano e bolchevique = plano de saúde e GO + internista + pediatra

Clinco geral passou rapidamente a medico de família

Influência da saúde coletiva na APS

Clinicos gerais conduziram reforma

Sociedades de especialidades com influência crescente

Sociedades de especialidades fortes

Participação ainda oscilante do governo

Participação ostensiva do governo

73

ProblemasBrasil Europa450 pacientes/ ser humano integrante da equipe

800 pacientes por ser humano integrante da equipe

Profissionais incluidos conforme oferta

Profissionais incluidos conforme demanda

Consultas de 20 minutos Consultas de 5 a 10 minutos

1,4 consultas ao ano 5 consultas ao ano

Acesso = acolhimento Acesso = soberano (24 a 48 horas)


ProblemasBrasil Europa“Trabalho em equipe” “Médico centrado”

Profissionais produzem pouco

Cada um no “posto” produz muito/ medico = 35 consultas ao dia e enfermeira 15 a 25 VDs ao dia

Médico faz grupo Médico nunca faz grupo

APS = prevenção = programa vertical

APS = resolver problemas conforme demanda


ProblemasBrasil EuropaDemanda espontânea x programada

“Demanda espontânea x programada, hein??”

Indicado do prefeito gerencia unidade/ gerente não atende

Indicado dos profissionais gerencia unidade e gerente atende/ médicos contratam gerente profissional/ unidade autônoma

Se muda de unidade pode ganhar mais

Se muda de unidade recomeça quase do zero


Problema gravel Acolhimentol Matriciamentol Clinica ampliadal Projeto Terapêutico Singular (PTS)

Este tipo de produção teórico tem sido prejudicial ao país e reforçado problemas como:

l cisão entre demanda espontânea e programada (acolhimento)l equipes grandes descoladas da demanda (matriciamento) l consultas demoradas (clinica ampliada e PTS)


Proporções “generalistas”/ especialistas

l Reino Unido: 50% de generalistas

l Espanha: 30% de generalistas

l Holanda: 40% de generalistas


GatekeeperB. Starfield, L. Shi /Health Policy 60 (2002) 201–218


GatekeeperB. Starfield, L. Shi /Health Policy 60 (2002) 201–218


Gestão da Prática


Dilema de Oregon

Acesso + Custo + Qualidade =

Escolha 2


Necessidades:

Desejos > Necessidades > RecursosouDesejos => falsas necessidades =>

recursos escassos


Mét

odo

Clín

ico

Cen

trad

o na

Pes

soa

1- Explorando a enfermidade e a experiência da pessoa em estar doente

Ñ dicas e movimentos

história exame clínico exames complementares

sentimentos idéias função expectativas

2- Entendendo a pessoa como um todo

contexto distantecontexto próximo

pessoaenfermidade (illness)

doença (disease)

5 – Intensificando a relação médico-pessoa

3- Elaborando projeto comum de manejo dos problemas

problemas objetivos

papéis

decisões conjuntas

4- Incorporando prevenção e promoção à saúde6 - Sendo

realista


Teorema de Bayes: “ Se os médicosgeneralistas aumentam aprobabilidade daenfermidade dos pacientesreferenciados aosespecialistas de 1 a 10% eaceitamos que estesempregam provas de 95%de sensibilidade e 90% deespecificidade. O ValorPreditivo Positivo passa de8,7 a 51,3%. ” (Ortun yGérvas)

Filtro:


Missão da APS


Territorialização

Modelo Europeu: paciente escolhe o seu médico de família/ área adscrita para VD


Equipes

l Abertas: Inglaterra

l Fechadas: Espanha


Análise da demandal Onde não há lista precisa avaliar o Grau de

afiliação

l Grau de afiliação: o serviço ou profissional de saúde que serve como referência para os cuidados do paciente


Análise da demandal Pressão Assistencial = n° de visitas em um

período/ n° de dias trabalhados em um mesmo período

l “Frequentação” = n° de visitas em um período (geralmente 1 ano)/ n° de habitantes

Fonte: Atención Primária – Org: Zurro e Pérez


Gestão da Prática: análise da demanda

Alta “frequentação”

Baixa “frequentação”

Alta pressão assitencial

Situação A Situação B

Baixa pressão assistencial

Situação C Situação D



l Situação A: Àrea UrbanaÉ a situação que se pode observar com maior frequencia no meio urbano. Um excesso de “frequentação” (média ao redor de 6-7 visitas por habitante por ano) geralmente devido a um certo déficit organizativo. Não é possível conhecer com estes dados apenas se existe também uma falta de recursos, exceto calculando que pressão ficaria com uma frequentação de 3.5 – 4 visitas por habitante/ano03/10/2012 Gustavo Gusso 92


l Situação B:O excesso de pressão assistencial se acompanha de uma baixa “frequentação”. Isto indica, aparentemente, que não há margem de manobra organizativa para poder reduzir a utilização sendo a única opção um incremento nos recursos para adequar a pressão assistencial



l Situação C: Zona RuralEsta situação só se observa em áreas rurais com pouca população adscrita (baixa pressão). Existe uma alta “frequentação” aprimorável com medidas organizativas. Na teoria, sobram recursos mas isto pode não ser aplicável pois em áreas rurais há grande rotatividade de profissionais impedindo o planejamento das ações.



l Situação D: Classe AltaEsta situação é encontrada em zonas urbanas

de classe alta onde as pessoas podem usar outros recursos sanitários uma vez que o sistema público é pouco atrativo. Poderia tentar melhorar a atração à população adscrita ou diminuir os recursos humanos.


Acessol Princípio supremo: Acesso Universal

l Se não tem oferta suficiente o paciente pode não reconhecer a APS como porta de entrada e procurar outro profissional/ equipe


Risco

Média de atividades realizadas

Médico Enfermeiro

Demanda espontânea 33,5/dia 9,8/dia

Programada (agendada) 3,3/dia 12,3/dia

Visita agendada 3,4/ semana 5,7/semana

Visita não agendada 3,2/ semana 4,0/ semana

03/10/2012 Gustavo Gusso Médico de Família e Comunidade

Madrid, 2001 – Tese: Aldaísa Castanho Forster



http://www.bbbc.org.uk/

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Primeira Consulta/ Longitudinalidade

l De quem?

l Prontuário (registro para dar continuidade)

l Substituição de férias do Médico de Família –exemplo espanhol

l Longitudinalidade


Registrol Prontuário eletrônicol Lista de Problemasl SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e

conduta) – maneira de ser conciso e completo

l ICPC 2


Episódio de Cuidado

Fraqueza (A4)

Fraqueza (A4)

Exame de sangue (A34)

PERCEPÇÃO DO PROBLEMA

PERCEPÇÃO DA NECESSIDADE DO CUIDADO

ANTES DA PRIMEIRA CONSULTA

Resultado de exame (A61)

Anemia inespecífica

(B82)Colonoscopia

(A40)

Resultado de colonoscopia (D60)

Câncer de cólon (D75)

Referenciado ao gastroenterologista

(D67)

PRIMEIRO ENCONTRO

SEGUNDO ENCONTRO

TERCEIRO ENCONTRO

MOTIVO DA CONSULTA DIAGNÓSTICO INTERVENÇÃO


Episódio de Cuidado

Qual a probabilidade de uma pessoa que procura o serviço de saúde com fraqueza ter câncer de cólon?


Tempo da consulta

Área de migrantes turcos; tradução simultânea; 5 – 15 minutos; continuidade03/10/2012 Gustavo Gusso 103

Dificuldade:

Acesso universal x consulta que ganhe a confiança x integralidade


Agendal Ação programática pode engolir a agenda. l Foco: prioridade ou problema? l Agenda:

• Agenda vertical• Agenda sanfona • Agenda inteligente: tempos diferentes (paciente

escolhe vs agenda sugere)l Retornol 3 x 10 ou 1 x 30


Resolutividade

l Resolubilidade = resolvível?

l Taxa de encaminhamento x Resolutividade

l 85 - 95%

l Influi na coordenação e saturação do sistema


Taxa de encaminhamento

Taxa de nãoencaminhamentol Nem sempre resolvível

exemplo: dor lombar/ DORTl No trabalho em equipe o médico tem o

papel de filtro para outros locais (ou níveis) do sistema de saúde

85 – 96%

Encaminhamentos no GHC (1999):

Taxa de nãoencaminhamentol Evita encaminhamento, internação e

prescrições desnecessárias além de iatrogenia

l 225.000 mortes ao ano por consequenciada atuação médica = terceira causa de morte nos EUA Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? JAMA 2000; 284 (4): 483-5.

“Novos conceitos”l Acolhimento: diminui acessol Matriciamento: incorpora profissionals sem

avaliação de demanda (falsa necessidade)l Clinica ampliada: aumenta tempo de consultal Projeto Terapêutico Singular: desfoca ações


Formas de remuneraçãol Fee for service (produção)l Pagameno por desempenho ou resultado ou

performancel Capitação (corrigido por idade, sexo,

vulnerabilidade e carga de morbidade: ACG)l Saláro fixo



Mix = sugestão de fórmula


Mix = sugestão de fórmula

l 60% capitaçãol 25% produçãol 15% resultado


Fee for service x captationl PSF: primeira experiência por captação no

Brasil/ pagamento por salário (NOB 96)l Canadá = fee for service para capitaçãol Portugal e Espanha = salário fixol Inglaterra = capitação com QOFl Holanda, Dinamarca = mescla


Serviço e financiamentol Sistema de saúde publico e privado:

definição?

• Financiamento: Publico ou Privado

• Serviço: Publico (ou estatal) e Privado



Serviço e financiamentol 4 paises com mais de 50% de financimento

publico com serviço publico

• Espanha• Portugal• Suécia• Finlândia


Financiamento

Porcentagem PIBGastos totais per capita em $ Int

http://apps.who.int/ghodata/


FincanciamentoGasto privado (%) Gasto Publico (%)



Financiamento e Indicador


Mortalidade Materna


Regulaçãol Vagas de residência

l https://w1c.e-carms.ca/pdws2012R1-1/jsp/pd.do?p=p1&m=1


Discipline Quota IMG QuotaDermatology 31 2Family Medicine 1190 122General Surgery 100 6Internal Medicine 429 32Laboratory Medicine 13 5Neurology 40 6Neurosurgery 19 1Obstetrics & Gynecology 94 4Ophthalmology 39 2Orthopedic Surgery 76 6Otolaryngology 31 1Pediatrics 145 13Plastic Surgery 26 1Psychiatry 160 17Public Health and Preventive Medicine

26 1

Urology 33 2Total 2891 25403/10/2012 Gustavo Gusso 124

Futuro


In the primary care future as we and others envisionit — and as a few pioneers are beginning to createit — a day in a primary care office would begin witha team huddle of medical assistants (MAs),registered nurses (RNs), nurse practitioners,physician assistants, front-desk staff, behavioraltherapists, clinic managers, social workers,nutritionists, and physicians. The team woulddiscuss the day’s patients and their concerns.


Futurol Não mais $

Multivariate analysis demonstrated that the presence of >0 to 1 dermatologist per 100,000 people was associated with a 35% reduction in melanoma mortality (95% CI 13.4% to 56.6%) when compared to counties with no dermatologist. The presence of >1 to 2 dermatologists per 100,000 people was associated with a 53% reduction in melanoma mortality (95% CI 30.6% to 75.4%). Having more than 2 dermatologists per 100,000 people did not further decrease melanoma mortality.

l Consultas virtuais



Frases:

“Não importa saber apenas que doença a pessoa tem, mas que pessoa tem essa doença” (Osler)


Frases:

“Curar às vezes, aliviar freqüentemente, confortar sempre” (anônimo do século XV)


Frasário

“O MFC do Rei da Espanha sabe menos cardiologia do que um cardiologista, mas é o que mais sabe sobre o Rei!” (citação dos MFC

espanhóis)


Obrigado

[email protected]


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