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Atitudes e práticas alimentares maternas: associações com o
estado ponderal e a ingestão nutricional da criança
Maternal feeding attitudes and practices: associations with
weight status and children´s nutrition intake
Maria João Faria da Silva Costa
Orientado por: Mestre Tânia Franco
Trabalho de Investigação
Porto, 2010
i
Dedicatória
Aos meus pais.
Ao meu maninho.
ii
Agradecimentos
À minha orientadora, Mestre Tânia Franco.
Ao Prof. Doutor Victor Viana.
Ao Prof. Doutor Bruno Oliveira.
À bibliotecária da FCNAUP, Marta Azevedo.
A todos aqueles que, directa ou indirectamente, contribuíram e tornaram possível
a realização deste trabalho.
iii
Índice
Dedicatória .......................................................................................................... i
Agradecimentos .................................................................................................. ii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iv
Resumo e Palavras-Chave................................................................................. v
Abstract and Keywords ..................................................................................... vii
1.Introdução ....................................................................................................... 1
2.Objectivos ........................................................................................................ 9
3.Amostra e Métodos ......................................................................................... 9
4.Resultados .................................................................................................... 15
5.Discussão ..................................................................................................... 25
6.Conclusão .................................................................................................... 33
Referências Bibliográficas ................................................................................ 34
Índice de Anexos ............................................................................................. 39
iv
Lista de Abreviaturas
OMS- Organização Mundial de Saúde
IOTF- International Obesity Taskforce
IMC- Índice de massa corporal
CFQ- Questionário alimentar para crianças
IET- Ingestão energética total
v
Resumo
Introdução: A obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde pública do
século XXI. Grande parte da literatura tem-se focalizado no ambiente familiar e
nos efeitos das práticas parentais na alimentação da criança. As práticas
alimentares parentais incluem comportamentos como a restrição, a pressão para
comer e a monitorização.
Objectivos: Investigar a influência do nível educacional da mãe e do estado
ponderal da criança nas atitudes e práticas alimentares maternas bem como
avaliar o impacto das diferentes atitudes e práticas alimentares na ingestão
nutricional da criança.
Métodos: A amostra é constituída por 102 mães e as suas crianças, com idade
entre os 8 e os 10 anos. As mães responderam a dois questionários. Um relativo
às características do agregado familiar, e um outro, o Questionário Alimentar para
Crianças (CFQ), para avaliar atitudes e práticas alimentares. O peso e a altura
das crianças foram determinados para aceder ao estado ponderal, usando z-
scores de IMC. A ingestão alimentar foi avaliada pelo método de recordação das
24 horas anteriores. Para estimar a ingestão de nutrientes foi usando o programa
Food Processor SQL. Foram ainda incluídas três questões relativas à frequência
de ingestão de alimentos com elevada palatabilidade. Para efectuar comparações
entre dois ou mais grupos, foram utilizados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-
Wallis. A associação entre os factores do CFQ e outras variáveis (z-score de IMC,
frequência de consumo alimentar e ingestão de nutrientes) foi efectuada pelo
coeficiente de Spearman.
vi
Resultados: Mães com nível de escolaridade mais elevado utilizam menos a
prática de pressão para comer (p=0,011). Foi encontrada uma associação positiva
entre o z-score de IMC da criança e a preocupação com ganho de peso (ρ=0,412,
p<0,001) e restrição parcial (ρ=0,330, p=0,001). Também foi verificada correlação
significativa inversa entre o z-score de IMC e a pressão para comer (ρ=-
0,288,p=0,003). A preocupação com o ganho de peso foi inversamente
relacionada com a ingestão energética total. O factor pressão para comer foi
correlacionado positivamente com a ingestão de gordura monoinsaturada (ρ=
0,231, p= 0,019) e gordura trans (ρ=0,659, p=0,001) e inversamente, com a
ingestão de monossacarídeos (ρ= -0,232, p=0,020). Não foram encontradas
correlações estatisticamente significativas entre a ingestão energética da criança
e restrição total, restrição parcial e monitorização.
Conclusão: As mães podem inconscientemente promover o excesso de peso na
infância, pelo uso de práticas e atitudes alimentares desadequadas. Apesar das
limitações e associações fracas e pouco claras, o presente estudo poderá
contribuir para compreender a extensão em que as atitudes e práticas alimentares
das mães influenciam a alimentação das crianças.
Palavras-Chave: Práticas alimentares; ingestão nutricional; crianças; obesidade
vii
Abstract
Introduction: Obesity is one of the most serious problems of public health in the
21th century. Various studies have been focused on family environment and the
effects of parental practices in child feeding. Parental practices include behaviours
such as restriction, pressure to eat and monitoring.
Objectives: To investigate the influence of mothers’ educational level and children
weight status on maternal feeding attitudes and practices as well as evaluate the
impact of different feeding attitudes and practices on the child´s nutrition intake.
Methods: The sample included 102 children, aged 8 and 10 years, and their
mothers. Mothers completed two questionnaires. One included family
characteristics and other consisted of Child Feeding Questionnaire (CFQ), which
examines attitudes and practices regarding child feeding. Children’s weight and
height were determined to assess their weight status, using body mass index
(BMI) z-scores. Food intake was measured using the 24-hour recall and nutrient
intake was estimated using Food Processor SQL. Three food frequency questions,
regarding to high palatably food, were included. In order to compare maternal
attitudes between two or more groups Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests,
were used.
The association between CFQ factors and other variables (BMI z-scores, food
frequency consumption and nutrient intake) was assessed by using the Spearman
correlation coefficient.
Results: Mothers with higher education level reported less pressure to eat
(p=0,011). A direct association was found between children's BMI z-score and
concern for child's weight (ρ=0,412, p<0,001) and partial restriction (ρ=0,330,
viii
p=0,001). Otherwise, a reverse significant association was found between
children's BMI z-score and pressure to eat (ρ=-0,288, p=0,003). The concern
about child weight was inversely related with total energy intake. Pressure to eat
was positively related to monounsaturated fat (ρ=0,231, p=0,019), trans fat intake
(ρ=0,659, p=0,001) and inversely related with monosaccharides intake (ρ= -0,232,
p=0,020). It wasn´t found statistically significant correlations between total energy
intake and total restriction, partial restriction and monitoring.
Conclusion: Mothers may inadvertently promote the excess weight gain in
childhood by using inappropriate feeding attitudes and practices. Besides the
limitations and pour and unclear associations, the present study may contribute to
understand the extension in which mothers feeding attitudes and practices could
influence the children food intake.
Keywords: Feeding practices; Nutrition intake; Children; Obesity
1
1. Introdução
A obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde pública do século XXI.
A sua prevalência tem aumentado de forma alarmante em todo o Mundo e o
continente Europeu não é excepção. O excesso de peso afecta 30 a 80% da
população adulta europeia. Nas crianças e adolescentes, a Organização Mundial
de Saúde (OMS) estima que 20% apresentam excesso de peso e um terço destes
são obesos. A prevalência de obesidade infantil tem aumentado de forma
constante, com uma taxa de crescimento anual actual, 10 vezes superior
comparativamente a 1970(1). Dados da OMS de 2005/2006, relativos à
prevalência de excesso de peso e obesidade nas crianças com 11 anos de 36
países da Europa, colocam Portugal numa posição bastante desfavorável,
ocupando os primeiros lugares(2). Padez et al, utilizando os critérios da
International Obesity Tash Force (IOTF), indicam que, em 2002/2003, a
prevalência de excesso de peso nas crianças portuguesas entre os 7 e os 9 anos,
era de 19,1% nos rapazes e 34,3% nas raparigas, e a prevalência de obesidade
era de 10,3% nos rapazes e 12,3% nas raparigas(3).
A obesidade é definida como uma acumulação excessiva ou anormal de
gordura, que pode afectar negativamente a saúde(4). Nas crianças, o excesso de
peso e obesidade têm sido associados a complicações metabólicas durante a
infância e que se prolongam pela idade adulta, incluindo a propensão para o
desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo II, bem como, doenças
cardiovasculares, respiratórias e hepáticas(5, 6). As implicações psicológicas e
sociais desta doença também não devem ser negligenciadas(1).
Na origem da obesidade, podem estar diversos factores: biológicos, individuais
e ambientais. Todavia, sem descuidar o respeito pelos factores genéticos(7, 8), o
2
ambiente constitui o factor chave para o rápido crescimento da obesidade(1).
Várias evidências sugerem que, o contexto em que a criança está inserida,
particularmente, o ambiente familiar e escolar, podem propiciar o desenvolvimento
da obesidade (9-11).
A família é a primeira instituição social a exercer influência na criança, e por
isso, é compreensível que muitos dos factores de risco associados à obesidade
infantil, tenham raízes sustentáveis no contexto familiar(12). Os pais desempenham
um papel crucial no desenvolvimento do comportamento alimentar da criança,
especialmente nas crianças mais novas, nas quais exercem um controlo
considerável na alimentação(13). Numa primeira observação, são os pais que
determinam os alimentos disponíveis em casa, como são preparados e em que
quantidade são consumidos(7, 14, 15). Mais subtilmente, os comportamentos
alimentares dos pais e as suas práticas alimentares para com a criança(16),
orientam a mesma, para comportamentos alimentares saudáveis e um peso
saudável, ou por outro lado, fomentam o excesso de peso e aspectos associados
a distúrbios alimentares(15).
Assim, uma grande parte da literatura tem-se focalizado no ambiente familiar e
nos efeitos das práticas parentais na alimentação da criança, no sentido de
determinar o impacto de práticas alimentares específicas na modificação das
preferências alimentares e do consumo alimentar.
As práticas parentais, por definição, são comportamentos que os pais
empregam, para direccionar as suas crianças a fazer algo especifico e neste
caso, para controlar a alimentação da criança(17). Estas práticas surgem em
resposta aos diversos contextos, e por isso, podem diferir entre as crianças da
3
mesma família em função da idade, sexo, comportamento alimentar e estado
ponderal da criança(12).
As práticas alimentares parentais incluem comportamentos como a restrição, a
pressão para comer e a monitorização.
A restrição ou controlo restritivo envolve a exclusão dos alimentos
considerados como menos saudáveis e a redução da quantidade ingerida pelos
filhos(18). Por sua vez, a pressão para comer, associa-se à pressão para ingerir
alimentos mais saudáveis, usualmente os hortofrutícolas. A monitorização,
também designada por vigilância ou controlo discreto, implica estar atento aos
hábitos alimentares e inclui atitudes subtis de controlo tais como: não comprar
para casa alimentos menos saudáveis e agir como modelo, promovendo refeições
saudáveis(18).
Grande parte dos estudos de práticas parentais, centralizam-se na figura
materna, uma vez que as mães, comparativamente aos pais, passam mais tempo
em interacção directa com as crianças nas situações familiares, incluindo os
momentos da refeição(15).
As evidências científicas sugerem que, a pressão para comer exercida pelos
pais, pode levar a que a criança deixe de usar da sua própria saciedade para
terminar o episódio de ingestão, passando os mecanismos de regulação da
ingestão, a focalizar-se em causas externas como a quantidade de comida no
prato e as emoções. Também as práticas de controlo restritivas, podem conduzir
à perda de auto-regulação da ingestão alimentar(19).
Os estudos de revisão, em particular, os estudos experimentais analisados,
indicam que, as práticas alimentares restritivas, que limitam a ingestão de
alimentos de elevada palatabilidade, tipicamente, alimentos com teores
4
consideráveis de açúcar e gordura, podem aumentar a ingestão e a preferência
pelos alimentos restringidos(12, 15, 20). Estas práticas estão também associadas a
uma maior desinibição alimentar pela criança e à ingestão de alimentos de grande
palatabilidade na ausência de fome(18, 21).
Em relação ao peso, estudos longitudinais evidenciam que a restrição poderá
contribuir para o aumento de peso através da promoção de excessos alimentares,
na presença de alimentos com elevada palatabilidade. Porém, parecem existir
inconsistências quanto os efeitos da restrição no peso da criança. No estudo de
revisão de Ventura et al, a maioria dos estudos transversais, associavam níveis
elevados de restrição com excesso de peso na criança(12), o que não foi
confirmado no estudo de Horrer et al(13). Adicionalmente, um estudo longitudinal,
revela que a restrição nas crianças com cinco anos, prediz o excesso de peso da
criança aos 7 anos de idade, depois de ajustado para o estado ponderal inicial(22).
No entanto, outro estudo longitudinal mais recente, conduzido em crianças mais
velhas (10-12 anos), não encontrou associações entre a restrição e o z-score de
IMC, sugerindo que a restrição de alimentos com elevada densidade energética
não tem efeito nas crianças mais velhas(23). A percepção parental do peso da
criança está também associada ao controlo restritivo, ou seja, as mães recorrem a
práticas alimentares mais restritivas, quando percepcionam que as suas filhas têm
excesso de peso, quando estão preocupadas com o peso das filhas, e quando as
filhas apresentam um peso mais elevado(24).
A nível da ingestão alimentar, estudos experimentais indicam que a
diminuição de controlo restritivo pelos pais, está associado a um aumento da
ingestão de fruta, embora as preferências por esses alimentos não se alterem(25).
Já estudos longitudinais têm mostrado associações entre a elevada ingestão de
5
gordura e a restrição parental(21). Assim, o controlo parental rigoroso parece
aumentar a preferência por alimentos de elevada densidade energética e com
elevados teores de gordura, por perturbar o mecanismo de auto-regulação da
criança(15).
No mesmo sentido, a pressão para comer parece reduzir a habilidade da
criança para regular a sua própria ingestão(15).
Um estudo de revisão publicado no International Journal of Behaviour
Nutrition and Physical Activity revela que, elevados níveis de pressão para comer
estão associados a uma baixa ingestão alimentar, baixo peso e número elevado
de episódios de ingestão entre refeições(12). Os estudos experimentais incluídos
nesta revisão sugerem que a pressão para comer pode resultar numa diminuição
da preferência e da ingestão dos alimentos para os quais se exerce pressão para
o consumo, usualmente os hortofrutícolas(12, 15). Um outro estudo mostrou que os
pais que apresentam uma baixa ingestão de hortofrutícolas, exercem mais
pressão na alimentação da criança e que, essas crianças apresentam também
uma baixa ingestão de hortofrutícolas(26). A associação negativa entre o uso de
pressão para comer pelos pais e a ingestão de hortofrutícolas pelas crianças é
consistente com o efeito nefasto de altos níveis de controlo alimentar, embora a
relação de causalidade esteja ainda por estabelecer(14).
Alguns estudos de revisão mostram associações positivas entre a pressão
para comer efectuada pelas mães e a elevada ingestão de gordura(7, 21, 27).
Os estudos transversais também evidenciam que os pais aplicam mais
pressão para comer, quando o seu filho(a) é muito lento a comer, ingere muitos
alimentos não saudáveis e apresenta comportamentos alimentares que os pais
percepcionam como problemáticos(12).
6
Quanto ao peso da criança, os estudos transversais têm estabelecido
associações inversas entre a pressão para comer e o peso da criança(12, 13). As
evidências sugerem também que os pais que percepcionam os seus filhos como
tendo excesso de peso/obesidade recorrem menos à pressão para comer(24).
Especificamente, as mães referem usar mais pressão para comer, quando as
suas filhas são magras e quando percepcionam o estado ponderal das filhas
como magreza(24). Já os estudos longitudinais, verificam que, uma vez que a
pressão para comer conduz a maior ingestão de gordura, esta ingestão encontra-
se associada a um aumento considerável do IMC da criança, dois ou três anos
mais tarde, promovendo, desta forma, o ganho de peso a longo prazo(27, 28).
Outros estudos transversais demonstraram que a pressão para comer está
associada a elevados níveis de restrição e de desinibição alimentar por parte da
criança(12).
Relativamente às práticas de monitorização, a investigação é menos
frequente(18). Um estudo de Brown et al, comparou os efeitos do controlo discreto
e de um controlo mais firme, concluindo que a ingestão de fruta e vegetais está
associada a altos nível de controlo discreto, enquanto que um controlo firme e
mais pressão para comer se associavam à ingestão elevada de lanches pouco
saudáveis e mais neofobia alimentar(29).
Alguns investigadores têm-se direccionado para o estudo do impacto do
controlo da ingestão alimentar pelos pais, através da recompensa pelo consumo
de “alimentos saudáveis” recorrendo a expressões tais como “se comeres os
legumes que tens no prato, a mãe dá-te sobremesa”(15). Birch et al, afirmam que
“embora esta prática possa favorecer o consumo de hortícolas a curto prazo, as
evidências mostram que, a longo prazo, este tipo de práticas pode ter efeitos
7
negativos na qualidade da alimentação da criança, pela redução da preferência
por esses alimentos”(30).
Num sentido mais amplo da compreensão da epidemia crescente da
obesidade, e, para além dos efeitos das práticas parentais no peso das crianças,
é necessário considerar que, se os pais falharem na identificação do estado
ponderal da criança, ou seja, se não reconhecerem que as suas crianças
apresentam excesso de peso ou obesidade, eles não intervêm no sentido de
diminuição dos factores de risco da obesidade pediátrica e das complicações
associadas. Vários estudos de revisão têm evidenciado precisamente que os pais
subestimam o peso da criança e muitos deles não reconhecem a obesidade
infantil como um problema ou um risco para saúde (31-33).
As características dos pais também devem ser tidas em conta para
compreender as suas atitudes e práticas alimentares para com a criança,
nomeadamente o estatuto socioeconómico da família. Alguns estudos têm
mostrado que o rendimento familiar e o nível educacional dos pais podem ter
efeitos na alimentação da criança e nas atitudes e práticas alimentares exercidas
pelas pais(34). Evidências sugerem que mães com nível educacional mais elevado,
oferecem às suas crianças alimentos mais saudáveis apresentando ambas uma
alimentação mais saudável(35-37). Pais que revelam maiores conhecimentos em
nutrição, o que tem sido associado a um nível de escolaridade mais elevado, têm
crianças que exibem um consumo maior de fruta, maior ingestão de fibras e
menor ingestão de gordura, sugerindo que as intervenções educacionais possam
ser mais efectivas em famílias cujos pais apresentam um nível de escolaridade
mais elevado, uma vez que a informação nutricional poderá ser melhor
compreendida e aplicada(21, 38). Apesar dos resultados apresentados em alguns
8
trabalhos publicados, estudos não conseguiram estabelecer associações entre as
atitudes e práticas parentais e o nível educacional dos pais(24, 34), ou concluíram
que mães com níveis de escolaridade mais baixos, exercem maior controlo
alimentar global, nas suas crianças(39, 40). No entanto, alguns estudos demonstram
que os pais de classes sociais mais elevadas tendencialmente utilizam um
controlo mais restritivo, ao mesmo tempo que a disponibilidade familiar de
alimentos saudáveis aumenta(35, 41).
Assim, para a compreensão dos factores que conduzem ao
desenvolvimento de excesso de peso e obesidade em idades cada vez mais
precoces, é essencial a disponibilidade de instrumentos psicométricos para
avaliar as práticas parentais(13).
O Questionário Alimentar para Crianças (CFQ) é um dos instrumentos mais
largamente utilizado na avaliação das atitudes e práticas alimentares parentais(13).
Desenhado por Birch et al, em 2001, o CFQ tem como objectivo compreender as
percepções e preocupações parentais em relação à obesidade infantil, bem como
as atitudes e práticas relativas à alimentação das crianças(42). O questionário
contempla 3 subescalas que medem aspectos do controlo parental na
alimentação (restrição, pressão para comer e monitorização) e 4 subescalas que
analisam atitudes alimentares específicas (responsabilidade alimentar percebida,
preocupação com o ganho de peso da criança, percepção do peso da criança e
percepção do peso das mães).
Devido à importância que a alimentação e nutrição têm no crescimento e
desenvolvimento das crianças e à necessidade de compreender a influência dos
práticas e atitudes parentais no seu consumo alimentar e ingestão nutricional, o
presente estudo focaliza-se na associação entre estas variáveis.
9
Diversos estudos têm estabelecido associações entre a alimentação e as
atitudes e práticas alimentares, mas poucos relacionam as atitudes e práticas com
ingestão energética total(43-45), tendo sido ainda menos os estudos que as
relacionem com a ingestão nutricional(21).
2. Objectivos
Este trabalho propõe como objectivos:
investigar a influência do nível educacional da mãe nas atitudes e práticas
alimentares;
relacionar o estado ponderal da criança com as atitudes e práticas
alimentares maternas;
avaliar o impacto de diferentes atitudes e práticas alimentares maternas na
ingestão nutricional da criança.
3. Amostra e Métodos
3.1. Amostra
A amostra em estudo consistia em crianças a frequentar o 3º ou 4º ano de
escolaridade de dois Agrupamentos de Escolas do concelho de Paços de
Ferreira. Inicialmente obteve-se uma amostra constituída por 109 crianças e suas
mães, da qual foram excluídas 5 (4,6%) crianças, porque não devolveram o
questionário preenchido pela mãe. Foi excluída também uma outra criança
(0,9%), uma vez que a mãe não constava do agregado familiar da mesma.
Assim, a amostra final, de conveniência, é constituída por 102 crianças e suas
mães.
10
3.2. Desenho do estudo
O presente estudo transversal, decorreu em dois Agrupamentos de Escolas do
concelho de Paços de Ferreira.
Inicialmente, foi pedido consentimento verbal à Direcção Executiva de cada
agrupamento para a realização do estudo. Após autorização, 4 escolas do 1º
Ciclo do Ensino Básico foram seleccionadas, sendo a professora coordenadora
de cada escola contactada pela Direcção Executiva do respectivo Agrupamento, e
informada sobre a realização deste estudo, ficando a mesma responsável, pela
divulgação às professoras titulares das turmas do 3º e 4º anos. Assim, as crianças
de oito turmas e as respectivas mães (n=166) foram convidadas a participar no
estudo. A cada criança foi entregue uma declaração para consentimento,
contemplando a explicação do objectivo do estudo bem como a metodologia a
utilizar (Anexo A). A mesma, deveria ser assinada pela mãe e devolvida à
Professora Titular da turma. No total, foram devolvidas 109 declarações. A cada
criança foi aplicado um inquérito para avaliação da sua ingestão alimentar e, pela
mesma, foi enviado um Questionário Alimentar para Crianças (CFQ), a ser
preenchimento pela mãe.
3.3. Avaliação antropométrica
No início do ano lectivo em questão, os professores de actividade física e
desportiva das actividades de enriquecimento curricular, efectuam a avaliação
antropométrica de todos os alunos, nomeadamente da estatura e do peso. Neste
sentido, foi solicitado a cada agrupamento de escolas, através de um
requerimento, a disponibilização destes mesmos dados, os quais foram utilizados
11
no presente estudo. As medições foram realizadas com as crianças vestidas com
roupas leves e sem sapatos. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi determinado
pelo quociente do peso actual (em kilogramas) pelo quadrado da altura (em
metros)(1). O IMC foi exprimido em termos de desvio padrão da pontuação
mediana ou z-score, de acordo com a idade e sexo, utilizando o LMS growth
program(46), tendo por base as curvas de crescimento do Center of Disease
Control and Prevention(47). Com o z-score, as crianças foram classificadas de
acordo com o seu estado ponderal em “normoponderais”, “excesso de peso” e
“obesidade”. As crianças que apresentavam baixo peso (n=3) e peso normal
foram incluídas na mesma categoria, pelo que esta classe será adiante designada
por “normoponderal”.
3.4. Características do agregado familiar
As mães completaram um questionário inicial relativo às características do
agregado familiar, nomeadamente o número de membros que o compõem, e
idade, ano/nível de escolaridade concluído e profissão de cada um dos seus
membros (Anexo B). A escolaridade dos pais foi agrupada em cinco classes: “1º
ciclo”, “2º ciclo”, “3º ciclo”, “Ensino Secundário” e “Ensino Superior”.
Adicionalmente, consideraram-se as três primeiras classes como “Baixo nível
educacional” e as restantes como “Médio/alto nível educacional”. Para categorizar
a profissão, utilizou-se a Classificação Nacional de Profissões de 2010 do Instituto
Nacional de Estatística (48) que estabelece 10 classes profissionais, às quais
outras duas se acrescentaram: “Desempregado”e “Reformado”.
Neste estudo, apenas foram analisados os dados relativos à mãe. Como
indicador socioeconómico familiar foi utilizado o nível educacional da mesma.
12
3.5. Questionário Alimentar para Crianças
O CFQ contém 31 itens, englobados em sete factores diferentes(42). A resposta
a cada item é registada numa escala de 1 a 5. Quatro desses factores pretendem
avaliar percepções dos pais e preocupações relacionadas com o peso,
designadamente: (i) Responsabilidade alimentar percebida (três itens), no sentido
de aceder às percepções dos pais, quanto à sua responsabilidade pela
alimentação da criança (exemplo: Quando a sua criança está em casa, quantas
vezes é responsável por alimentá-la?); (ii) Percepção do peso dos pais (quatro
itens), para a compreensão da percepção dos pais relativamente ao seu próprio
peso em vários períodos ao longo do tempo; (iii) Percepção de peso da criança (6
itens) para a análise da percepção do peso da criança, pelos pais, ao longo do
tempo; (iv) Preocupações com o ganho de peso da criança (três itens), com o
intuito de compreender as preocupações dos pais relativamente ao risco de
desenvolvimento de obesidade pelo seu filho (exemplo: “Até que ponto se
preocupa que a sua criança coma demais quando não está perto de si?”).
Adicionalmente, outras três subescalas que avaliam aspectos relacionados com o
controlo parental na alimentação, são contempladas neste questionário: (v)
Restrição (oito itens), a qual se associa à extensão em que os pais restringem o
acesso pelas crianças aos alimentos (exemplo: “Eu mantenho propositadamente
alguns alimentos fora dos alcance da minha criança”); (vi) Monitorização (três
itens), respeitante à extensão em que os pais supervisionam a alimentação do
seus filhos (exemplo: “Quantas vezes está atenta aos doces (rebuçados, gelados,
bolos ou pasteis) que a sua criança come?”); e (vii) Pressão para Comer (quatro
itens), referente à tendência dos pais para exercer pressão nas crianças, para
13
comerem mais quantidade, normalmente às refeições principais (exemplo: “A
minha criança deverá comer toda a comida que tem no prato.”).
Este instrumento de avaliação do controlo parental na alimentação das
crianças, foi traduzido e adaptado para português por Viana V., e integrou o
presente estudo, sendo-lhe retirado o último item referente à percepção do peso
da criança, devido à sua desadequação relativamente à idade das crianças em
estudo (Anexo B).
Para a análise estatística, os 30 itens que figuram no CFQ foram agrupados
nos seus 7 factores. Adicionalmente, emergiu do factor restrição, um “8º factor”,
designado por “recompensa”. Assim, o factor restrição foi analisado globalmente
(integrando 8 itens) e parcialmente (integrando 6 itens), sendo que, os dois itens
que lhe foram retirados assumem, neste estudo, o 8º factor. Para cada factor do
CFQ, foram representados os valores médios.
3.6. Avaliação da ingestão alimentar
Para avaliação da ingestão alimentar foi elaborado um inquérito, utilizando o
método de recordação das 24 horas anteriores, incluindo ainda três questões
relativas à frequência de ingestão de doces, salgadinhos e alimentos com elevado
teor em gordura (Anexo C).
Este instrumento foi aplicado como pré-teste em 11 crianças, não necessitando
de sofrer alterações. Porém, verificou-se que as crianças revelaram alguma
dificuldade na definição da porção ingerida. Neste sentido, como ferramenta de
auxílio de quantificação alimentar, utilizou-se o Manual de Quantificação de
Alimentos(49), para assegurar um maior rigor na quantificação das porções
ingeridas. Os inquéritos foram realizados sem aviso prévio, não sendo aplicados
14
às segundas-feiras, minimizando deste modo, a possível não representatividade
da ingestão do dia anterior, como um dia alimentar habitual.
A conversão de alimentos em nutrimentos foi efectuada através do programa
informático Food Processor SQL versão 10.0 (ESHA Research, Salem, Oregan),
utilizando a codificação elaborada pelo Serviço de Higiene e Epidemiologia da
Faculdade de Medicina de Universidade do Porto(50). Adicionalmente,
acrescentou-se à base de dados, informação da composição nutricional de
alimentos não contemplados nesta base, a qual foi recolhida na rotulagem do
alimento em questão. Dos vários parâmetros nutricionais, o presente estudo
focar-se-à apenas em macronutrimentos e no valor energético total.
3.7. Análise estatística
A análise estatística foi realizada com o auxílio do software estatístico SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versão 17.0.
Procedeu-se à caracterização da amostra através da análise descritiva de
variáveis sob a forma de média, desvio padrão (d.p.), máximos e mínimos.
A associação entre os factores do CFQ e outras variáveis (IMC z-score,
frequência de consumo alimentar e ingestão de nutrientes) foi efectuada pelo
coeficiente de Spearman. Os valores de correlação são apresentados por ρ (ró).
Consideram-se associações muito fracas quando 0≤ρ<0,25, fracas para
0,25≤ρ<0,50, moderadas para 0,50≤ ρ<0,75, fortes para 0,75≤ρ<0,90 e muito
fortes quando ρ≥0,90(51).
As diferenças entre as práticas alimentares maternas entre dois grupos,
formados com base no nível educacional e no sexo, foram calculadas pelo teste
de Mann-Whitney. Comparam-se diferenças entre mais que dois grupos (estado
15
ponderal) pelo teste de Kruskal-Wallis. Foi seleccionada a análise não
paramétrica devido à distribuição não normal de muitas variáveis. Consideraram-
se significativos, os resultados para p<0,05.
4. Resultados
A amostra final é constituída por 102 crianças e respectivas mães. As idades
das crianças variavam entre os 8 e os 10 anos, sendo a média de idade de 9,03 ±
0,59 anos, havendo equidade de género, com 50 crianças do sexo masculino e 52
do sexo feminino. Os z-scores de IMC das crianças oscilavam entre -2,53 e 2,31,
com média de 0,57±1,07. Das 102 crianças, 3 apresentavam baixo peso, 25
tinham excesso de peso e 15 eram obesas.
Quanto ao agregado familiar, o número de membros variavam entre 2 e 6
elementos, sendo a média 3,61±1,01. Verificou-se que a maioria das mães
apresenta níveis de escolaridade que se enquadram no ensino básico (Tabela1).
16
Crianças N % Média d.p. Máximo Mínimo
Sexo
Masculino 50
Feminino 52
Idade 9,03 0,59 8 10 Z-score de IMC 0,57 1,07 2,31 -2,53
Estado ponderal
Baixo peso 3 2,9 Normoponderal 59 57,3 Excesso de peso 25 24,3 Obesidade 15 14,6
Ingestão alimentar
Energia (Kcal) 1893,4 381,5 2802,6 1062,3
Energia proveniente de gordura (Kcal) 29,3 553,9 176,1 1008,7 256,0
Energia proveniente de gordura saturada(Kcal)
31,9 176,9 77,2 456,3 55,5
Proteínas (g) 79,3 23,7 141,9 30,7
Hidratos de carbono (g) 243,4 55,7 370,4 122,6
Fibras alimentares (g) 12,7 5,0 27,1 3,6
Fibras solúveis (g) 2,0 1,3 5,9 0,3
Açúcares totais (g) 82,1 31,9 166,9 1,3
Monossacarídeos (g) 14,5 10,5 47,5 0,2
Dissacarídeos (g) 17,5 14,8 80,6 0,1
Outros açúcares (g) 81,2 28,5 148,4 11,2
Gordura (g) 61,6 19,6 112,2 28,5
Gordura saturada (g) 19,6 8,6 50,7 6,2
Gordura monoinsaturada (g) 22,1 8,7 47,9 7,4
Gordura polinsaturada (g) 7,2 3,2 16,3 2,2
Gordura trans (g) 2,6 2,8 8,8 0,0
Colesterol (mg) 269,7 124,5 694,0 82,2
Água (ml) 1521,9 505,9 5105,2 689,7
Mães N % Média d.p. Máximo Mínimo
Idade 37,8 4,97 59 29
Nível de escolaridade
1ºciclo 24 23,5
2ºciclo 28 27,5
3ºciclo 24 23,5
Ensino secundário 14 13,7
Ensino superior 12 11,8
CFQ
Responsabilidade 4,36 0,74 5 2
Percepção do peso da mãe 3,02 0,31 4 2
Percepção do peso da criança 2,98 0,32 4 2
Preocupação com o peso 3,63 1,25 5 1
Restrição total 3,26 0,72 5 1
Restrição parcial 3,75 0,88 5 1
Recompensa 1,77 1,04 5 1
Pressão para comer 3,61 1,04 5 1
Monitorização 4,10 0,88 5 1
Tabela 1: Estatística descritiva da amostra (n=102)
17
Aquando da realização do estudo, foi constatado que 17 mães (16,7%)
encontravam-se na condição de desempregadas. Verificou-se que a maior parte
das mães insere-se na classe profissional “Trabalhadores qualidade da indústria,
construção e artífices” (32,4%), conforme pode ser observado na Tabela 2.
Classificação profissional n %
Representantes de poder legislativo e de órgãos executivo, directores, dirigentes e gestores executivos
1 1,0
Especialista de actividades intelectuais e científicas 14 13,7
Técnico e profissões de nível intermédio 4 3,9
Pessoal administrativo 14 13,7
Trabalhadores dos serviços pessoais, de protecção e segurança e vendedores
9 8,8
Trabalhadores da qualidade da indústria, construção e artífices 33 32,4
Operários de instalações e máquinas de trabalho de montagem 1 1,0
Trabalhadores não qualificados 9 8,8
Desempregada 17 16,7
Tabela 2: Classificação profissional da mãe
Nível educacional da mãe
Pelo teste de Mann-Whitney, foram testadas diferenças nas atitudes e
práticas alimentares maternas, consoante o nível educacional da mãe, agrupado
nas opções “baixo nível educacional” e “médio/alto nível educacional”.
Observaram-se diferenças estatisticamente significativas no factor pressão para
comer (p=0,011), conforme se pode constatar pelo gráfico 1.
Gráfico 1: Ilustração representando as atitudes e práticas alimentares
dependendo do nível educacional da mãe.
*p<0,05
18
Quanto testadas diferenças entre os níveis educacionais das mães e o z-
score de IMC da criança não foram verificadas correlações significativas.
Atitudes e práticas alimentares maternas
As correlações entre os vários factores que compõem o CFQ, podem ser
observadas na tabela 3.
Foi encontrada correlação fraca entre a percepção do peso da criança e a
percepção do peso da mãe (ρ=0,321, p=0,001) e entre o factor restrição total e a
preocupação com o ganho de peso (ρ=0,347, p<0,001). Por sua vez, a
recompensa foi correlacionada com a restrição total (ρ=0,336, p=0,001), de forma
fraca.
Foram verificadas correlações inversas muito fracas ou fracas entre a
pressão para comer e os com os seguintes factores: percepção do peso da mãe
(ρ=-0,223, p=0,024), percepção de peso da criança (ρ=-0,289, p=0,003) e
preocupação com o peso (ρ=- 0,207, p=0,037).
No que concerne à monitorização, foram encontradas correlações inversas
fracas com a recompensa (ρ=-0,339, p<0,001) e fracas positivas com a restrição
parcial (ρ=0,329, p=0,001), com a preocupação de peso (ρ=0,336, p<0,001) e
com a responsabilidade (ρ=0,409, p<0,001).
19
Coeficiente de correlação de Spearman
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Responsabilidade ρ 1,000
p .
2. Percepção do peso da mãe
ρ 0,049 1,000
p 0,628 .
3. Percepção do peso da criança
ρ 0,061 0,321** 1,000
p 0,546 0,001 .
4. Preocupação com o peso
ρ 0,149 0,199* 0,245
* 1,000
p 0,134 0,045 0,013 .
5. Restrição total ρ 0,121 0,145 0,173 0,347
** 1,000
p 0,224 0,147 0,083 <0,001 .
6. Restrição parcial ρ 0,174 0,208
* 0,224
* 0,449
** 0,926
** 1,000
p 0,080 0,035 0,024 <0,001 <0,001 .
7. Recompensa ρ -0,169 -0,094 -0,152 -0,170 0,336
** -0,010 1,000
p 0,090 0,345 0,127 0,087 0,001 0,924 .
8.Pressão para comer ρ 0,200
* -0,223
* -0,289
** -0,207
* 0,138 0,082 0,177 1,000
p 0,044 0,024 0,003 0,037 0,166 0,410 0,074 .
9. Monitorização ρ 0,409
** -0,036 0,106 0,366
** 0,187 0,329
** -0,339
** -0,052 1,000
p <0,001 0,719 0,289 <0,001 0,060 0,001 <0,001 0,601 .
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 3: Associações entre as diferentes atitudes e práticas maternas.
Quando analisadas as diferenças no tipo de atitudes e práticas maternas
entre o sexo masculino e feminino, não foram observadas diferenças
estatisticamente significativas entre os sexos da criança.
Associações entre o peso da criança e as atitudes e práticas maternas
Para a análise da relação entre o peso das crianças e as práticas e atitudes
parentais, foram efectuadas correlações entre o z-score de IMC da criança, com
os factores do CFQ (Tabela 4).
20
Correlação entre z-score de IMC e CFQ
Z-score IMC
ρ p
Responsabilidade 0,117 0,242
Percepção do peso da mãe 0,200* 0,044
Percepção do peso da criança 0,233* 0,018
Preocupação do peso 0,412** <0,001
Restrição total 0,243* 0,014
Restrição parcial 0,330** 0,001
Recompensa -0,159 0,110
Pressão para comer -0,288** 0,003
Monitorização 0,140 0,159
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 4: Associações entre atitudes e práticas alimentares maternas e z-score
de IMC da criança.
Foi encontrada uma correlação fraca e positiva entre o z-score da IMC da
criança e a preocupação com o ganho de peso da mesma (ρ=0,412, p<0,001).
Por sua vez, a correlação entre o z-score de IMC da criança e a pressão para
comer revelou-se inversa e fraca (ρ= - 0,288, p=0,003).
Pelo teste de Kruskal-Wallis, aferiram-se diferenças entre os factores do
CFQ e o estado ponderal. Foi observado que a preocupação com o peso aumenta
significativamente quando as crianças apresentavam excesso de peso ou
obesidade. Por sua vez, a restrição parcial foi significativamente maior nas
crianças com excesso de peso e esse aumento foi ainda mais acentuado quando
as crianças apresentavam obesidade. Por último, comparativamente ao grupo de
crianças normoponderais, a monitorização foi mais elevada no grupo “excesso de
peso”; no entanto, no grupo “obesidade”, esse aumento não foi tão marcante
(Gráfico 2).
21
Gráfico 2: Ilustração representativa das atitudes e práticas alimentares
dependendo do estado ponderal da criança.
Associações entre atitudes e práticas alimentares da mãe e a frequência de
consumo de alimentos pela criança
A tabela 5 relaciona a frequência de ingestão dos alimentos de elevada
palatabilidade com os diferentes factores do questionário. Não foram encontradas
correlações significativas entre a frequência de ingestão de doces com os factores
do CFQ em análise. A frequência de ingestão de salgadinhos foi correlacionada
inversamente com a responsabilidade percebida (ρ=-0,248, p=0,012). Por outro
lado, foi encontrada uma correlação positiva fraca entre a frequência de ingestão
de alimentos com elevados teores em gordura e a percepção do peso da criança
(ρ=0,214, p=0,031) e a monitorização (ρ=0,208, p=0,036). No entanto, a
correlação entre a frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em
gordura e o factor recompensa foi inversa.
22
Correlação entre frequências de ingestão e o CFQ
Frequência de ingestão de
doces
Frequência de ingestão de salgadinhos
Frequência de ingestão de alimentos com elevado teor em
gordura
Responsabilidade ρ 0,099 -0,248
* 0,114
p 0,323 0,012 0,253
Percepção do peso da mãe ρ 0,081 -0,143 0,069
p 0,417 0,153 0,488
Percepção do peso da criança ρ 0,061 0,004 0,214
*
p 0,546 0,972 0,031
Preocupação do peso ρ 0,091 0,014 0,180
p 0,361 0,891 0,071
Restrição total ρ -0,101 -0,059 0,110
p 0,314 0,555 0,270
Restrição parcial ρ -0,043 -0,063 0,173
p 0,667 0,529 0,082
Recompensa ρ -0,141 -0,001 -0,228
*
p 0,158 0,991 0,021
Pressão para comer ρ -0,082 -0,166 -0,091
p 0,413 0,096 0,365
Monitorização ρ 0,171 0,032 0,208
*
p 0,086 0,747 0,036
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 5: Correlações entre frequências de ingestão alimentar das crianças e
atitudes e práticas maternas.
Associações entre atitudes e práticas alimentares maternas e a ingestão
nutricional de criança
Para indagar as relações entre as atitudes e práticas maternas e a ingestão
nutricional da criança, utilizou-se novamente o coeficiente de correlação de
Spearman. Apenas foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa
entre a ingestão energética da criança e a preocupação com o ganho de peso.
A preocupação com o ganho de peso da criança apresentou correlação
inversa com: a ingestão energética total (ρ=-0,218, p=0,027); a ingestão de
Hidratos de Carbono (ρ=-0,326, p=0,001); fibras alimentares (ρ= -0,199, p=0,045);
açúcares totais (ρ= -0,262, p=0,008); dissacarídeos (ρ=-0,201, p=0,046); outros
açúcares (ρ=- 0,295, p=0,003); gordura trans (ρ=-0,458, p=0,032); e água (ρ=-
0,195, p=0,049). As correlações apresentadas variam entre muito fracas ou
23
fracas. Quanto ao factor recompensa, foi encontrada uma correlação fraca com a
variável “outros açúcares” (ρ=0,241, p=0,015).
Registou-se uma correlação muito fraca e inversa entre o factor pressão
para comer e a ingestão de monossacarídeos (ρ=-0,232, p=0,020). Este factor
correlacionou-se também com a ingestão de gordura monoinsaturada (ρ= 0,231,
p= 0,019) e de gordura trans (ρ=0,659, p=0,001).
24
Responsa-
bilidade
Percepção do peso da
mãe
Percepção do peso da
criança
Preocupa- ção com o
peso
Restri-ção total
Restri-ção
parcial
Recom-pensa
Pressão para
comer
Monitori-zação
Valor energético
ρ 0,048 -0,093 -0,07 -0,218* 0,045 -0,037 0,185 0,137 0,042
p 0,631 0,355 0,483 0,027 0,653 0,713 0,062 0,169 0,674
Energia proveniente de gordura
ρ 0,042 -0,094 -0,111 -0,08 0,063 0,014 0,134 0,163 0,056
p 0,678 0,346 0,268 0,423 0,532 0,888 0,178 0,103 0,577
Energia proveniente da gordura saturada
ρ 0,073 -0,087 -0,043 0,022 0,057 0,036 0,037 0,07 0,079
p 0,468 0,384 0,67 0,822 0,569 0,716 0,714 0,486 0,428
Proteínas ρ 0,065 -0,008 -0,007 -0,021 0,118 0,063 0,111 0,151 0,053
p 0,519 0,937 0,942 0,833 0,237 0,533 0,268 0,129 0,6
Hidratos de
Carbono
ρ 0,074 -0,104 0,037 -0,326** -0,038 -0,112 0,157 0,075 -0,023
p 0,46 0,296 0,71 0,001 0,707 0,263 0,116 0,454 0,815
Fibras alimenta-
res
ρ -0,097 -0,14 0,107 -0,199* 0,013 -0,048 0,158 0,034 -0,131
p 0,332 0,161 0,284 0,045 0,899 0,635 0,113 0,736 0,191
Fibras solúveis
ρ 0 -0,037 -0,003 0,001 0,155 0,098 0,17 0,005 -0,1
p 0,997 0,717 0,979 0,99 0,125 0,332 0,093 0,963 0,327
Açúcares totais
ρ 0,167 0,024 0,016 -0,262** -0,108 -0,129 0,048 0,072 -0,106
p 0,093 0,807 0,872 0,008 0,278 0,197 0,63 0,471 0,289
Monosaca-rídeos
ρ -0,058 0,038 0,094 0,019 -0,032 -0,004 -0,101 -0,232* 0,114
p 0,567 0,705 0,349 0,852 0,751 0,97 0,313 0,02 0,255
Dissacarídeos
ρ -0,096 -0,15 -0,187 -0,201* -0,015 -0,056 0,118 -0,162 0,061
p 0,347 0,14 0,063 0,046 0,885 0,58 0,244 0,109 0,55
Outros açúcares
ρ 0,005 -0,155 -0,032 -0,295** -0,065 -0,172 0,241
* -0,02 -0,067
p 0,961 0,12 0,75 0,003 0,518 0,083 0,015 0,845 0,504
Gordura ρ 0,042 -0,1 -0,103 -0,073 0,067 0,02 0,13 0,162 0,05
p 0,674 0,319 0,305 0,465 0,5 0,842 0,193 0,105 0,617
Gordura Saturada
ρ 0,073 -0,087 -0,041 0,023 0,057 0,037 0,036 0,069 0,079
p 0,463 0,383 0,681 0,818 0,566 0,711 0,719 0,488 0,432
Gordura Monoinsa-
turada
ρ 0,016 -0,064 -0,128 -0,027 0,072 0,017 0,168 0,231* 0,006
p 0,873 0,522 0,201 0,786 0,474 0,862 0,091 0,019 0,955
Gordura polinsatu-
rada
ρ -0,058 -0,046 -0,059 -0,091 0,09 0,07 0,101 0,156 -0,002
p 0,565 0,648 0,556 0,365 0,367 0,484 0,312 0,118 0,984
Gordura Trans
ρ 0,009 -0,163 -0,306 -0,458* -0,23 -0,208 -0,143 0,659
** -0,022
p 0,968 0,468 0,166 0,032 0,303 0,352 0,526 0,001 0,923
Colesterol ρ 0,092 -0,101 -0,064 0,041 0,135 0,088 0,089 0,05 0,107
p 0,358 0,311 0,52 0,679 0,176 0,379 0,373 0,618 0,284
Água ρ 0,041 -0,005 0,011 -0,195
* -0,01 -0,002 -0,024 -0,085 0,065
p 0,684 0,96 0,91 0,049 0,922 0,987 0,809 0,395 0,515
*p<0,05 **p<0,01
Tabela 7: Correlações entre ingestão nutricional das crianças e atitudes e práticas
alimentares das mães
25
5. Discussão
O presente estudo teve como objectivo investigar a influência do nível
educacional da mãe nas atitudes e práticas alimentares maternas, relacionar os
efeitos das atitudes e práticas alimentares no peso da criança, e avaliar o impacto
destas na alimentação da criança. Os resultados sugerem que as atitudes e
práticas alimentares exercidas pela mãe, podem estar relacionadas com o nível
educacional da mesma e que, o tipo de práticas adoptadas podem ter algum
impacto no peso e na alimentação da criança.
Neste estudo evidencia-se que, mães que possuem um nível de escolaridade
mais elevado, exercem menor pressão para comer nas suas crianças, não tendo
sido encontradas outras diferenças entre o nível educacional e as práticas
maternas. Este resultado foi também o encontrado no estudo de Crouch et al(52)
em crianças em idade pré-escolar. Outros estudos encontraram diferenças para
outros factores do CFQ, designadamente que, mães com nível educacional mais
elevado exercem mais monitorização nas crianças(53) ou menos recompensa(54).
Estas diferenças na literatura podem ser devido à heterogeneidade de populações
em estudo. O resultado encontrado, que evidencia que um maior nível
educacional está correlacionado com uma menor pressão para comer, não parece
ter a influência do peso da criança, uma vez que, não se encontraram diferenças
entre o nível educacional das mães e o peso da criança. É então plausível afirmar
que, mães com um nível educacional mais elevado parecem tendencialmente
adoptar atitudes e práticas alimentares mais protectoras de obesidade, já que a
prática de pressão para comer leva a que as crianças rejeitem os alimentos para
os quais se exerce maior pressão, usualmente os alimentos saudáveis. Também
26
alguns estudos têm demonstrado que a maior escolaridade dos pais constitui um
factor protector do desenvolvimento de obesidade(3, 55).
O presente estudo encontrou várias correlações entre os diferentes factores
do CFQ. Estes resultados são, na sua grande maioria, concordantes com os
resultados descritos na literatura(13, 24, 42). No entanto, as associações entre a
restrição e a pressão para comer, entre a pressão para comer e a monitorização,
bem como, a associação inversa entre a pressão para comer e a
responsabilidade percebida, não se revelam significativas neste estudo.
Os resultados encontrados mostram que, as mães preocupam-se mais com o
ganho de peso das suas crianças, quando percebem as mesmas como tendo
peso a mais ou quando percebem o seu próprio peso como excessivo, tendo sido
também encontradas evidências que demonstram que, mães que classificam o
seu peso como mais elevado, classificam também como mais alto o peso da sua
criança. Estes resultados são consistentes com os já documentados(22, 24, 42),
sugerindo também a modesta relação entre o peso relativo das mães e o peso
das suas crianças, em particular as raparigas(56, 57).
A restrição total está, neste estudo, associada à preocupação com o ganho de
peso da criança o que já se encontra descrito em vários estudos realizados(24, 56,
58). O factor restrição parcial, que excluí dois itens relativos à recompensa,
apresenta-se associado à percepção do peso da mãe e da criança, à
preocupação com o peso e com a restrição total. Este resultados indicam que, as
mães usam a restrição quando percepcionam o seu peso e o do seu filho(a) como
excessivo e quando revelam uma maior preocupação com o ganho de peso da
criança. Denota-se que, o factor restrição demonstra mais associações com os
restantes factores do questionário, quando as duas questões, que neste estudo
27
constituem o “8º factor”, lhe são retiradas. Este resultado vai de encontro a
sugestões de estudos prévios que prevaricam a emergência do factor
“recompensa” na estrutura do CFQ(13). Por sua vez, a recompensa correlaciona-se
com a restrição total de forma fraca, o que também é evidenciado por Corsinni et
al(13).
À excepção da restrição total, a pressão para comer apresenta, associações
idênticas à restrição parcial, mas no sentido inverso, ou seja, as mães exercem
mais pressão para comer quando percepcionam o seu peso e o da sua criança
como baixo, por isso e como seria expectável, uma menor preocupação quanto
ao ganho de peso da criança. Estes resultados são concordantes com diversos
estudos(24, 45, 59).
Mães que exercem níveis elevados de monitorização na alimentação da
criança, demonstram maior preocupação com o ganho de peso da mesma, maior
responsabilidade na alimentação e maior restrição “parcial”. As associações
corroboram evidências prévias(13, 16). Os resultados desta investigação, sugerem
também que, mães que exercem um controlo subtil e discreto sobre a
alimentação da criança, recorrem menos a prática de recompensa. Este resultado
contrasta com o estudo de Corsini et al., no qual se evidenciou uma correlação
positiva entre estes factores(13).
Tal como a maioria dos estudos encontrados(43, 53, 54, 60), este estudo não
encontrou diferenças estatisticamente significativas no tipo de práticas parentais
entre o sexo masculino e feminino. No entanto, alguns estudos demonstram
diferenças entre sexos, nomeadamente uma maior pressão para comer nos
rapazes e um comportamento mais restritivo nas raparigas(15, 19). A diferença entre
28
as práticas parece estar mais associada à alimentação e à preocupação com o
peso da criança, principalmente nas raparigas(15, 18, 56).
As correlações encontradas entre o z-score de IMC da criança e os vários
factores do CFQ evidenciam que, o estado ponderal da criança é determinante
para o, ou determinado pelo, tipo de práticas alimentares adoptadas pelas mães,
não sendo possível neste estudo, devido à sua natureza transversal, efectuar
ilações quanto ao sentido de causalidade desta relação. As mães de crianças
com z-score de IMC mais elevado, classificam o seu próprio peso e o das suas
crianças como mais elevado e demonstram uma maior preocupação com o ganho
de peso, utilizando mais a restrição, e menos a pressão para comer. Estes
resultados estão em conformidade com as evidências já encontradas neste
estudo e com os resultados descritos na literatura em populações de diferentes
etnias (45, 57, 61, 62).
De facto, as mães classificam o peso das suas crianças como excessivo,
quando as mesmas têm z-score de IMC mais elevado, no entanto a correlação
entre as duas variáveis é muito fraca, sugerindo que muitas mães, podem falhar
na classificação do estado ponderal dos seus filhos, tal como apontado em vários
estudos (31, 33, 63).
Pela comparação dos grupos “normoponderal”, “excesso de peso” e
“obesidade”, comprova-se a existência de evidências quanto à relação entre o
estado ponderal e o tipo de práticas e atitudes. A preocupação com o ganho de
peso da criança é maior nas crianças com excesso de peso e obesidade(21, 52, 57),
o que não se revela surpreendente. Verifica-se que as mães exercem práticas
mais restritivas nas crianças com excesso de peso e que essa restrição é ainda
maior, quando as mesmas são obesas. Este resultado foi também encontrado em
29
alguns estudos(19, 58). Neste estudo, a monitorização é maior nas crianças com
excesso de peso mas menor nas crianças obesas, o que pode sugerir que
quando a criança tem excesso de peso, as mães optam por um controlo subtil na
alimentação, mas quando elas são obesas, as mães deixam de usar o controlo
subtil recorrendo a atitudes mais rígidas, como a restrição. Na literatura, os
estudos encontrados não apresentavam resultados significativos quanto à
monitorização(29, 52).
Os resultados encontrados entre os factores do CFQ e a alimentação da
criança, não exibem associações fortes e claras.
Este estudo verifica que, a ingestão energética total (IET) das crianças é mais
baixa, quando as mães revelam uma maior preocupação com o ganho de peso
das suas crianças. A relação inversa entre a IET e a preocupação com o ganho
de peso, não é suportada pela maioria dos estudos, originários do USA, que
associam as práticas de restrição e preocupação com o ganho de peso, a uma
maior ingestão energética da criança(21, 22). Apenas um estudo Irlandês, encontrou
associação idêntica à descrita(43). Todavia, como supracitado, as mães também
demonstram uma maior preocupação com o peso da criança, quando as mesmas
apresentam um peso mais elevado, o qual, como é sabido, resulta de um balanço
energético positivo(1). Supõe-se que, esta evidência possa resultar do
enviezamento da informação relativa à ingestão, uma vez que a criança pode não
estimar correctamente a porção ingerida, referindo menores quantidades do que
as realmente ingeridas, ou, por outro lado, pode reportar a alimentação que
deveria ter feito ao invés da praticada nesse dia alimentar. Para além disso, foi
encontrado um estudo que afirma que, as crianças cujos pais recorrem a práticas
de controlo mais rígidas, referem culpa aquando da ingestão de alimentos menos
30
saudáveis(64), podendo também este factor, de alguma forma, influenciar o tipo de
alimentos e as quantidades referidas pela criança ao inquiridor.
A presente investigação não encontrou qualquer correlação entre a prática de
restrição e a ingestão energética total. Este resultado foi também encontrado por
Sud et al(44) e por Montgomery et al(43). No entanto, alguns estudos confirmam a
existência da associação positiva(12, 43, 65).
Verifica-se também que, a ingestão de hidratos de carbono, fibras alimentares,
e água é menor, quando as mães referem maior preocupação do peso. Especula-
se que, estes nutrimentos possam resultar do consumo de hortofrutícolas, o que
suportaria a hipótese de que as crianças cujas mães são mais preocupadas com
o peso das mesmas, ingerem menores quantidade de hortofrutícolas. Esta menor
ingestão, poderá relacionar-se com um menor exercício de pressão para comer,
que como previamente descrito, implica pressão para a ingestão de alimentos
mais saudáveis, e que parece diminuir com o aumento do peso da criança(53).
Uma menor ingestão de açúcares totais e gordura trans foi também
relacionada com uma maior preocupação com o ganho de peso, resultados
também não encontrados nos estudos sobre o tema e que sustentam um possível
viés de quantificação dos alimentos pela criança.
A associação entre a recompensa e um dos parâmetros de ingestão de
açúcares (“outros açúcares”) é condizente com estudos prévios, que estabelecem
uma ligação com o consumo de doces e alimentos com elevados teores de
gordura com a prática de recompensa, o que se traduz no aumento das
preferências por estes alimentos(65, 66).
A prática de pressão para comer está relacionada com uma maior ingestão da
gordura monoinsaturada e trans. Vários estudos têm já descrito a associação
31
entre a pressão para comer com a ingestão de gordura(12, 27, 29). Pelo contrário, um
maior exercício de pressão para comer pelas mães correlaciona-se com uma
menor ingestão de monossacarídeos, que parece ser contraditório aos resultados
previamente descritos nesta investigação.
Os resultados de frequência de ingestão alimentar, sugerem que as crianças
cuja ingestão de salgadinhos (batatas fritas, aperitivos, Doritos, Cheetos, etc) é
menos frequente, têm mães que sentem maior responsabilidade na alimentação
da criança. Por outro lado, a maior frequência de ingestão de alimentos com
elevados teores em gordura, associa-se a uma maior percepção do peso da
criança e maior monitorização, insinuando que, o peso da criança está associado
à ingestão de gorduras, o que é confirmado por alguns estudos(1, 66). Também
mães que reportam níveis elevados de monitorização, têm crianças que revelam
uma maior frequência de ingestão de alimentos com elevados teores em gordura,
o que está de acordo com um resultado encontrado neste estudo, o qual sugere
uma maior monitorização das mães nas crianças com excesso de
peso/obesidade. No entanto, esta evidência não é suportada por estudos
prévios(21, 29).
Este estudo apresenta, porém algumas limitações. Relativamente ao
instrumento utilizado para avaliação do consumo alimentar (recordação das 24
horas anteriores), o mesmo apresenta como desvantagens o recurso à memória e
dificuldades na conceptualização da porção ingerida, particularmente nas
crianças(67). Também na literatura são tecidas algumas críticas ao CFQ, referindo
dificuldades na compreensão das questões do questionário pelas mães(68), o que
tendo em conta, o baixo nível de escolaridade das mães em estudo, poderá
constituir uma forte limitação.
32
Neste estudo, apenas um dia alimentar foi recolhido, o que não permite
estimar a ingestão habitual da criança. Foram também sentidas algumas
dificuldades na escolha de categorias relativas à frequência de consumo,
associado à idade da amostra em estudo.
A aplicação dos questionários às crianças decorreu em dias de semana, tendo
sido possível constatar que, políticas de âmbito nacional como o Regime da Fruta
Escolar(69) e o Programa do Leite Escolar(70), que têm como intuito promover
hábitos de consumo de alimentos benéficos para a saúde das populações mais
jovens, podem ter influenciado de alguma forma os resultados deste estudo, uma
vez que foram incluídos alimentos no dia alimentar das crianças que poderiam
não fazer parte do mesmo e que também não dependem do controlo ou
supervisão maternal. Também se constata que, muitas crianças almoçam
diariamente nas cantinas escolares, não sendo portanto esta refeição controlada
pela mãe, e que, por esse motivo as crianças poderão apresentar um padrão de
ingestão nutricional mais homogéneo, atenuando as eventuais diferenças
existentes entre elas, decorrentes de distintas práticas e atitudes maternas. A
grande maioria da investigação na temática abordada, centra-se,
comparativamente ao presente estudo, em crianças de idades mais novas. Assim,
algumas das associações que aqui não se revelaram significativas, podem sugerir
que as práticas de controlo alimentar, com efeito na alimentação das crianças
mais novas, se desvanecem à medida que as crianças crescem e vão adquirindo
progressivamente uma maior autonomia nomeadamente nas suas escolhas
alimentares. Foram encontrados alguns estudos a apontar este possível efeito(7,
71).
33
Sem dúvida, as associações pouco claras e fracas, bem como as associações
não significativas observadas neste estudo, poderiam ser melhor esclarecidas,
pelo aumento do tamanho amostral.
Em suma, pode afirmar-se que o número de estudos que exploram as
associações entre práticas parentais, alimentação e peso da criança têm
aumentado bastante nos últimos anos. Todavia, mais estudos sobre esta temática
são necessários para descortinar e clarificar associações, influências e
causalidades, em particular no continente Europeu.
6. Conclusão
Apesar das limitações e associações fracas e pouco claras, o presente estudo
poderá contribuir para compreender com que extensão as atitudes e práticas
alimentares das mães influenciam a alimentação das crianças. Os pais,
principalmente a figura materna, têm um papel crucial no desenvolvimento das
preferências alimentares e na ingestão energética e nutricional das crianças, e
podem, de forma inconsciente, promover o excesso de peso na infância, pelo uso
de práticas e atitudes alimentares desadequadas.
Na conjuntura actual, a compreensão holística dos factores que têm pautado a
epidemia da obesidade infantil, dando ênfase ao ambiente familiar, revelam-se
essenciais, no sentido de delinear programas eficazes de prevenção de
obesidade e co-morbilidades associadas, bem como definir linhas de orientação
para a actuação dos profissionais de saúde.
34
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39
Anexos
Índice de Anexos
Anexo A – Declaração para consentimento ..................................................... 41
Anexo B – Questionários para preenchimento pela mãe ............................... 45
Anexo C –Inquérito para avaliação da ingestão alimentar da criança .............. 53
40
41
Anexo A
42
43
44
45
Anexo B
46
47
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS
A seguir, encontram-se um inquérito a que pedimos que responda assinalando no
quadrado, ou no espaço, que corresponde à sua opção. Tenha em conta que não
há respostas erradas, respostas melhores ou piores.
No inquérito, responda sobre as atitudes em relação alimentação do seu filho. No
entanto, as questões 4, 5, 6 e 7 dizem respeito apenas à mãe. As questões 8, 9,
10,11,12 referem-se ao peso da criança, classificado pela mãe, nas idades
respectivas (conforme o perguntado nos itens).
Preencha, por favor os seguintes dados:
A. Dados da criança
1. Sexo: M |_| F|_|
2. Data de nascimento: ___/___/_____ (dia) (mês) (ano)
3. Ano escolaridade: ____
4. Turma: ___
B. Características do agregado familiar
Membros do agregado
familiar Idade
Ano/nível de
escolaridade concluído Profissão
A preencher pelo inquiridor:
1. Nº da mãe: |__|__|__| 2. Nº da criança: |__|__|__|
48
49
50
51
52
53
Anexo C
54
55
56
57
