5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 1/10

 

ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTEQUEIMADO: ESTUDO DE CASO 

Introdução As queimaduras são acidentes extremamente comuns, praticamente todos os indivíduossofreram ou sofrerão uma queimadura em alguma ocasião da vida. Felizmente a maior partedessas queimaduras não são graves apresentando apenas algum desconforto por um pequenoperíodo. A maior incidência é no sexo masculino, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, ocupação esituação econômica do paciente. Crianças de até seis anos são vitimas freqüentes deescaldamentos (líquidos quentes) e queimaduras por combustão, constituindo 60% dos casosde acidentes domésticos. Queimaduras por escaldamento também é comum em idosos devido a menor capacidade de

reação e limitações físicas.As mulheres constituem 91% dos casos de tentativa de auto-extermínio com utilização de fogo.Queimaduras químicas são produzidas por diversassubstancias, e são capazes de causar dano cutâneo ou no trato respiratório, seja por contatodireto ou por inalação, esses pacientes compõem uma pequena porcentagem dosatendimentos em centros de queimados.As queimaduras elétricas embora de incidênciapequena (5 a 10 %), correspondem a um dos tipos mais agressivos de lesão térmica egeralmente são vitimas de acidente de trabalho (Eliane Guirro 2004). Contudo, a queimadura é uma lesão em uma área do corpo provocada por alguma reaçãotérmica, química ou elétrica capaz de produzir um calor excessivo que danifica os tecidos docorpo, podendo ser classificada da seguinte forma: queimadura de primeiro grau; queimadurade segundo grã; e queimadura de terceiro grau. Essa classificação é feita de acordo com a profundidade do local atingido, já a extensão éclassificada de acordo com a idade normalmente utilizam-se à regra dos nove. A avaliação daextensão da queimadura em conjunto com a avaliação da profundidade determinará agravidade do paciente. O processo de reparação tecidual dependera de vários fatores como local extensão eprofundidade da lesão. A queimadura faz com que o individuo diminua o sistema imunológicoalém de causar repercussões sistêmicas, fazendo com que a cicatrização demore ainda maisprincipalmente em grandes queimados. A intervenção fisioterapêutica exerce um papel primordialmente preventivo, caso seja iniciadaprecocemente. Caso contrário, o paciente poderá desenvolver seqüelas, principalmente pela

imobilização ou pela posição antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada afisioterapia, melhores serão os resultados futuros (GOMES et al, 2001 apud Sara Ferreira2003). Desta feita, esse trabalho tem como objetivo abordar a assistência fisioterapeutica No processode reabilitação de pacientes queimados descrevendo o protocolo de tratamento empregado.  

A Pele O maior órgão do corpo humano é a pele, ela é indispensável há vida humana, é a parte doorganismo que recobre e proteger a superfície do corpo, tem como função controlar a perda de

água, regular a temperatura corporal e proteção contra atritos.  

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 2/10

 

Forma uma barreira protetora contra a ação de agentes físicos, químicos ou bacterianos sobreos tecidos mais profundos. Contém órgãos especiais que costumam agrupar-se para detectaras diferentes sensações, como o sentido do tato, temperatura e dor. Desempenha um papelimportante na manutenção da temperatura corporal, devido à ação das glândulas sudoríparas edos capilares sangüíneos. A pele é dividida em camadas sendo elas a epiderme a derme e hipoderme, existem aindavários orgãos anexos como glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. A epiderme é uma camada com profundidade diferente conforme a região do corpo. Áreas commaior atrito como palmas das mãos e pés têm uma camada mais grossa, e chegam a até 2 mmde espessura. A epiderme é constituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado (célulasescamosas em várias camadas). A célula principal é o queranócito, que produz a queratina. Aqueratina é uma proteína resistente e impermeável responsável pela proteção. Existemtambém ninhos de melanócitos (produtores de melanina, um pigmento castanho que absorveos raios UV); e células imunitárias, principalmente células de Langerhans. A epiderme não possui vasos sanguíneos, os nutrientes e oxigênio chegam à epiderme pordifusão a partir de vasos sanguíneos da derme. A derme é um tecido conjuntivo de sustentação da epiderme. É constituído por fibrinas decolágeno e elastina com numerosos fibrócitos que fabricam estas proteínas e sustentam otecido. Tem duas camadas, a camada papilar de contacto com a epiderme e a camada reticular maisdensa. É na derme que se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos que vascularizam aepiderme e também os nervos e os órgãos sensoriais a eles associados. Estes incluem váriostipos de sensores: Corpúsculo de Pacini - sensíveis à pressão; Corpúsculo de Meissner - com função de detecçãode pressões de freqüência diferente; Corpúsculo de Krause - sensíveis ao frio (pele glabra);

Orgão de Ruffini - sensíveis ao calor; Célula de Merckel - sensíveis a tacto e pressão; Folículopiloso com terminações nervosas associadas; Terminação nervosa livre com dendritos livressensíveis à dor e temperatura. A hipoderme é constituída por tecido adiposo que protege o organismo contra o frio. É um tecido conjuntivo frouxo ou adiposo que faz conexão entre a derme e a fascia muscular éa camada de tecido adiposo é variável à pessoa e localização, tem a função de reservatórioenergético; isolante térmico; modela a superfície corporal; absorção de choque e fixação dosorgãos. 

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 3/10

 

 A pele é um órgão protetor e impermeável à água, que isola os componentes internos doscomponentes do meio externo, representando, portanto, uma barreira natural do organismo.Quando esta barreira se encontra destruída total ou parcialmente em decorrência de traumas,como as queimaduras, ocorre uma alteração da homeostase humana, comprometendo assim,a sobrevivência do indivíduo. 

Tipos de Queimaduras 

As queimaduras são lesões que atingem a pele de forma brusca decorrente da ação térmica.  As queimaduras podem ser classificadas de várias formas. Uma das principais é de acordocom a profundidade da lesão. De acordo com esse sistema, encontramos os seguintes tipos: 

• Queimadura de Primeiro Grau: a lesão atinge apenas a camada mais superficial da pele (aepiderme), apresentando vermelhidão local, ardência, inchaço e calor local. A dor é importante.Pode ocorrer em pessoas que se expõem ao sol por tempo prolongado e sem proteção.Quando atinge grande parte do corpo, é considerada grave. 

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 4/10

 

 

• Queimadura de Segundo Grau: a lesão atinge as camadas mais profundas da pele (achamada derme). A característica desse tipo de queimadura é a presença de bolhas. Oinchaço é importante, e a dor é bastante intensa. Como ocorre perda da camada superficial dapele, que protege contra a perda excessiva de água, nesse tipo de queimadura pode ocorrerperda intensa de água e sais minerais, levando a um quadro de desidratação grave. Esse tipode queimadura pode ser causado pela exposição a vapores, líquidos e sólidos escaldantes.

• Queimaduras de Terceiro Grau: nesse tipo de queimadura, ocorre lesão de toda a pele,atingindo os tecidos mais profundos, como os músculos. Curiosamente, esse tipo pode não serdoloroso, já que as terminações nervosas que geram a dor são destruídas junto com a pele. Acicatrização geralmente é desorganizada, gerando cicatrizes. Comumente, requer a realizaçãode cirurgias, com enxerto de pele retirado de outras regiões do corpo.

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 5/10

 

 

• Queimadura de Quarto Grau: (Queimadura elétrica) envolve a completa destruição de todosos tecidos, desde a epiderme até o tecido ósseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorrenormalmente em resultado do contato com a eletricidade. Haverá uma ferida de entrada, queestará carbonizada e deprimida. Onde a eletricidade deixou o corpo, haverá também umaferida de saída, que normalmente exibe bordas explosivas. Se a ocorrente foi forte o suficiente,também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente. A classificação segundo a extensão corporal atingida leva em conta a porcentagem desuperfície corporal queimada. A palma da mão representa 1% da superfície corporal, de formaque, toda lesão que seja maior que a palma da mão da pessoa, deve receber atendimentoespecializado, após os primeiros socorros. Polaski e Tennison desenvolveram a regra dos nove onde há área da superfície do corpo emsegmentos equivalem aproximadamente 9% do total. Então, cada segmento corresponde a umpercentual, ou seja, o corpo é dividido em múltiplos de nove. Por ser um método mais rápido em queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a regrados nove onde:

Adulto  Criança Cabeça e pescoço  9%  21% Tronco anterior  18%  18% Tronco posterior  18%  18% Membro superior  18% (9% cada)  18% (9 % cada) Membro inferior  36% (18 % cada)  24 % (12% cada) Períneo  1%  1% Além da quantidade de lesão tissular decorrente da queimadura, o estado metabólico dopaciente, suas condições fisiológicas, grau de infecção, enfoque psicológico, todos irãointeragir, exercendo impacto sobre o estado clínico do paciente. Dependendo da extensão dalesão por queimadura, da profundidade e de seu tipo, haverá lesões secundárias. A saúde,idade e estado psicológico do paciente queimado terão impacto sobre os problemas ecomplicações secundárias decorrentes do traumatismo. As principais seqüelas da queimadura são as contraturas as cicatrizes hipertróficas e asqueloidianas. Essas complicações na cicatrização de feridas surgem em decorrência deanormalidades em qualquer um dos processos básicos de reparo. 

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 6/10

 

As contraturas são propensas a desenvolver-se nas palmas das mãos, plantas dos pés e faceanterior do tórax, sendo favorecidas por vários fatores, inclusive pela preferência do pacientepor determinadas posições confortáveis (SHEPHERD, 1995 apud Ferreira 2003). As contraturas são comumente observadas após queimaduras graves e podem comprometer omovimento das articulações. (COTRAN et al, 2000 apud Ferreira 2003). A amplitude dos

movimentos pode se perder muito rapidamente, devido à tendência do colágeno de contrair-see reter seu menor comprimento possível. Em conseqüência, facilmente ocorrem contraturas,podendo resultar não só em limitações na amplitude dos movimentos existente, mas nadegeneração desta camada de tecido, e na interrupção do processo de cicatrização.(SULLIVAN & SCHMITZ, 1993). As cicatrizes hipertróficas e os quelóides constituem problema estético significativo e são detratamento problemático. Caracterizam-se por uma síntese de colágeno preponderante, sendoque as fibras colágenas não se orientam como nas cicatrizes normais ficando exuberante. A cicatrização hipertrófica é a resposta exagerada do tecido de granulação, que leva àproliferação anárquica dos fibroblastos e miofibroblastos, conduzindo à reparação tecidual

alterada e hipertrófica, com deposição colagenosa exacerbada. Este tipo de hipertrofia forma-se a partir e um feixe colagenoso rígido e avermelhado de tecido conjuntivo que cresce sobre asuperfície de uma lesão por queimadura. (SILVA et al, 2001 apud Ferreira 2003). 

Tratamento da Queimadura 

O tratamento do paciente queimado requer a atuação de uma equipe multidisciplinar.  A balneoterapia é um procedimento realizado em sala própria do CTQ (Centro de tratamentode queimados), a sala é equipada com oxímetro de pulso e material de assistência ventilatóriapara uso regular. O cardioscópio e o desfibrilador ficam disponíveis para uso em casosespecíficos. A balneoterapia é realizada em mesas de aço inoxidável. O banho e a limpeza dasferidas são realizados pela enfermagem, sob supervisão da equipe médica. Empregam-se aaplicação de solução anti-séptica e a escovação em todo o corpo, não ficando restritas àsáreas queimadas. Comumente, são realizados pequenos debridamentos e escaratomias peloscirurgiões.

O debridamento é a remoção da escara ou tecido necrosado do paciente, objetivando opreparo do tecido viável para enxerto e cicatrização. A escaratomia é uma incisão através do tecido queimado para aliviar a pressão aumentadaestando indicada em lesão de espessura total que atingem algum segmento do corpo. Este tipode lesão profunda forma uma escara inelástica que leva a uma isquemia provocada pelogarroteamento em função do edema que se mantém no local. Desta maneira, a escaratomia sebaseia em uma incisão descompressiva que visa liberar a região circunferencial que estásendo atingida pelo garroteamento, pois este causa alteração no fluxo sanguíneo e linfáticoculminando com edema intersticial. Esse edema irá ocluir os vasos arteriais por pressão,podendo comprometer tecidos viáveis com risco de instalação de um quadro irreversível denecrose. Quando a queimadura atinge os membros superiores ou inferiores ocorre uma reduçãoimportante da circulação distal. Portanto, devem-se examinar as extremidades, observando

sinais como enchimento capilar comprometido ou mesmo cianose. 

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 7/10

 

Quando as queimaduras são extensas e causam comprometimento da espessura total da pelenecessitam enxertos de pele para cobertura de suas feridas. Os tipos de enxertos disponíveisatualmente incluem um auto – enxerto retirado de áreas não queimadas da pele do própriopaciente. Os das coxas, nádegas e tronco são os mais comuns, mas o local depende dotamanho da ferida e das áreas que não estão queimadas. Toda queimadura de 3º graunecessita de enxertia de pele para a cicatrização. Porém, queimaduras profundas, mas pouco

extensas, cicatrizam espontaneamente através de crescimento celular das bordas da lesãopara o centro. A enxertia também está indicada nas queimaduras de 2º grau profunda, quando localizadas emregiões onde a pele é fina, móvel e elástica como nas articulações, pálpebras, dorso das mãos,etc. A enxertia se torna obrigatória em toda queimadura de 3º grau extensa, devido àdestruição total do epitélio germinativo, tornando impossível a cicatrização. (MENEZES &SILVA, 1988). 

Fisioterapia na Reabilitação de Pacientes Queimados 

Até pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a altahospitalar. Hoje, apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda. A fisioterapia sempre foi vista como uma terapia empregada em pessoas que apresentavamseqüelas. Na queimadura, ela exerce um papel preventivo, caso seja iniciada precocemente.Caso contrário, o paciente poderá desenvolver seqüelas, principalmente pela imobilização oupela posição antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhoresserão os resultados futuros. (GOMES et al, 2001apud Ferreira 2003). Segundo Sullivan & Schmitz (1993), durante a balneoterapia o fisioterapeuta realiza condutascom o Manter a amplitude deobjetivo: Obter uma ferida de queimadura limpa; Manter a força eamovimento e a mobilidade cutânea; Reduzir o edema; resistência muscular;Impedircomplicações e reduzir as contraturas cicatriciais; Manter adequada função respiratória ecardiovascular; Proporcionar boa cicatrização pelo melhor alinhamento das fibras Evitarseqüelas ou auxiliar no tratamento de seqüelas jácicatriciais; Proporcionar o Readquirir omáximo de função para o paciente;instaladas; Ajudar oretorno o mais rápido possível às AVD’s com independência; paciente a retornar a uma vida ativa dentro da sociedade. O ideal é que se realize um programa de fisioterapia intensivo, ou seja, diariamente e sepossível duas vezes ao dia durante a internação, e uma vez ao dia após a alta hospitalar. A atuação do fisioterapeuta tem enorme contribuição para a reabilitação, à prevenção eaceleramento do tempo de recuperação do paciente queimado e seu tempo de internação.  É importante ressaltar que a recuperação do paciente queimado depende, acima de tudo, doseu desejo de superar suas limitações, de enfrentar seu sofrimento e, principalmente, da suavontade de viver, pois é preciso acreditar que nada é superior à nossa própria vontade devencer (Ferreira 2003). 

Estudo de Caso

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 8/10

 

-Paciente D. L. O., sexo masculino, 29 anos, deu entrada no Hospital dia 06/01/2007 às 19:30hs na sala de reanimação, vitima de queimadura por eletricidade em um terço inferior deantebraço e mãos: região dorsal do pé direito e plantar esquerdo, apresentando edemasignificativo em extremidades dos membros superiores(MMSS) e inferiores (MMII), saturandohá 98%, PA - 160x100 mmhg, fazendo uso de três litros de O2, via cateter tipo ocular. No mesmo dia o paciente foi transferido para o centro cirúrgico onde foi realizada umaescaratomia de punho esquerdo, e curativos na região queimada. A assistência fisioterapêutica foi realizada desde o segundo dia de internação hospitalar (DIH),durante e após a balneoterapia. 

24/01/2007 Após diversas tentativas de recuperação domembro foi realizada a primeira amputação demão direita (terço inferior deantebraço).Devido a ruptura da artéria radial. 

31/01/2007  Foi realizada a segunda amputação de mãoesquerda. 

26/02/2007 Foi realizada a terceira amputação do 3ª, 4ª e5ª, metatarso do pé direito e o 5ª metatarso dopé esquerdo, realizado também um enxerto nocalcanhar. 

15/03/2007  Foi realizado enxerto dos MMII, nos pés. 

Evolução do Paciente Paciente no 49ª DIH, evoluindo satisfatoriamente quanto à granulação em pé direito e regiãoplantar esquerda, mantendo força e amplitude de movimento em cotos de MMSS e MMII, emuso de talas gessadas, obtendo reabilitação funcional da marcha efetiva, apresentandoindependência funcional de MMSS nas atividades de vida diárias ( AVD’s). Paciente em 78ª DIH, no leito, calmo, consciente e respondendo a solicitações verbais pacienterecebeu alta no dia 30/03/2007 saiu da unidade com independência funcional nas AVD’s,bomestado geral (BEG), lúcido e orientado em tempo e espaço (LOTE) e sem queixas algicas. Durante o tempo de internamento foram realizadas as seguintes condutas fisioterapêuticas:  

- Assistência durante o curativo. - Padrões ventilatórios. - Mobilização articular. 

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 9/10

 

- Cinesioterapia passiva. - Cinesioterapia ativa – assistida global. - Dissociação de cintura. - Alongamento de cadeia posterior em MMSS. - Bandagem funcional. - Readaptação funcional da marcha. - Treino das AVD’s. O inicio dos exercícios devem ser precoce, pois além da importância da amplitude demovimento, auxilia auto – estima. 

Conclusão 

A pele humana protege o corpo contra a perda de substancias e contra as influências externas.  Como foi relatado inicialmente a queimadura nada mais é, que uma lesão dos tecidosorgânicos em decorrência de um trauma de efeito térmico. De acordo com este estudo, a gravidade das queimaduras é determinada por diversos fatores

como idade; profundidade da lesão; tipos; agentes causadores; região afetada e aporcentagem da superfície cutânea lesada. O alongamento dos tecidos moles tem papel importante na reabilitação do paciente queimado.No entanto, o papel do fisioterapeuta é visar uma recuperação eficiente e funcional dopaciente. 

Referencias Bibliograficas

GLENN, L. Irion. Feridas novas abordagens. Manejo clinico e Atlas em cores. Rio deJaneiro: LAB, 2005. FERREIRA, Sara. O grande queimado uma abordagem fisioterapêutica. Goiânia, 2003.Disponível em: <http://www.ucg.br/fisio/monografia/30.PDF>. Acessado em 20/04/2007. MENEZES, Eni-Leci et al. A enfermagem no tratamento dos queimados. São Paulo, 1988. O’SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2ª ed.São Paulo: 1993. GUIRRO Elaine et al. Fisioterapia dermato – funcional. 3ª edição. São Paulo; Ceci, 2004. 

5/17/2018 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE QUEIMADO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/atuacao-fisioterapeutica-na-reabilitacao-de-paciente-queimado 10/10

 

STANLEY W. Jacob et al. Anatomia e fisiologia humana. 5ª edição. Rio de Janeiro;Guanabara, 1990. MARINI, Joyce. Fisioterapia em queimados. Rio de Janeiro, 2004. Disponível em:<http://www.capscursos.com.br/docs/Seminario%20de%20Queimados%20-%20Joice%20TP6.pdf>. Acessado em 20/04/2007. Lesões por queimaduras. Disponível em:<http://www.marimar.com.br/boletins/lesoes_por_queimaduras.htm>; acessado em 20/04/2007.