PRORNPROGRAMA DE ATUALIZAO EM NEONATOLOGIA

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Os autores tm realizado todos os esforos paralocalizar e indicar os detentores dos direitos deautor das fontes do material utilizado. No entanto,se alguma omisso ocorreu, tero a maiorsatisfao de na primeira oportunidade reparar asfalhas ocorridas.

A medicina uma cincia em permanenteatualizao cientfica. Na medida em que as novaspesquisas e a experincia clnica ampliam nossoconhecimento, modificaes so necessrias nasmodalidades teraputicas e nos tratamentosfarmacolgicos. Os autores desta obra verificaramtoda a informao com fontes confiveis paraassegurar-se de que esta completa e de acordocom os padres aceitos no momento da publicao.No entanto, em vista da possibilidade de um erro

humano ou de mudanas nas cincias mdicas,nem os autores, nem a editora ou qualquer outrapessoa envolvida na preparao da publicaodeste trabalho garantem que a totalidade dainformao aqui contida seja exata ou completa eno se responsabilizam por erros ou omisses oupor resultados obtidos do uso da informao.Aconselha-se aos leitores confirm-la com outrasfontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-seaos leitores revisar o prospecto de cada frmacoque planejam administrar para certificar-se de que ainformao contida neste livro seja correta e notenha produzido mudanas nas doses sugeridas ounas contra-indicaes da sua administrao. Estarecomendao tem especial importncia em relaoa frmacos novos ou de pouco uso.

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DIAGNSTICO E TRATAMENTODE SEPSE NEONATAL DEINCIO TARDIO E USODE IMUNOMODULADORES

ERNANI MIURAProfessor de pediatria no Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicinada Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdico assistente no Servio deNeonatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Doutor em Pediatria pelaFaculdade de Medicina da UFRGS.

INTRODUOO tema sepse neonatal de incio tardio de grande importncia para o pediatra que atende orecm-nascido, visto que ela responsvel por mais de 45% dos bitos aps a segundasemana de vida nos servios de neonatologia.

OBJETIVOSCom os objetivos de:

aprimorar o diagnstico da sepse neonatal; conhecer os germes que mais freqentemente a produzem; racionalizar o uso de antibiticos; identificar a m evoluo para o choque sptico; controlar um surto de infeco hospitalar,

sero tratados, no presente trabalho, os seguintes assuntos:

identificao da infeco bacteriana de incio tardio no recm-nascido; anlise da sintomatologia da sepse neonatal; descrio da microbiologia dos germes mais freqentes da sepse neonatal; identificao dos exames laboratoriais disponveis para o diagnstico da sepse neonatal; anlise dos antibiticos mais adequados para o tratamento da sepse neonatal; anlise dos imunomoduladores disponveis para o tratamento adjunto da sepse neonatal; indicaes das principais medidas de controle de infeco hospitalar.

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ORES ESQUEMA CONCEITUAL

Sinais clnicos

Diagnstico clnico

Diagnstico laboratorial

Tratamento

Sepse hospitalar por:

Conhecimentosbsicos

Fatores de risco

Microorg. Gram-positivos

Mortalidade

Complicaese tempo dehospitalizao

Bacilos Gram-negativos

Infeco fngica

Diagnstico diferencial

Preveno e controle

Antibioticoterapia

Emprica

Especfica

Medidas de suporte gerais

Imunomoduladores

Diagnsticopresuntivo

O RNMBP ea infeco

Que examessolicitar?

Punolombar?

Antitico-terapiaemprica?

Caso clnico

Sepseneonatal

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DCASO CLNICOJKS, masculino, 17 dias de vida, apresentou as seguintes manifestaes clnicas:

hipoatividade; recusa alimentar; perda de peso; distenso abdominal; episdios de vmito; apnias e necessidade de oxignio.

Peso atual 1.250g, peso ao nascer 1.280g e idade gestacional de 30 semanas. Aps o nascimen-to apresentou sofrimento respiratrio, diagnosticado como sndrome da insuficincia respiratriado prematuro.

Recebeu surfactante e necessitou de ventilao mecnica por sete dias. Aps a extubao, per-maneceu por quatro dias em CPAP nasal e oxignio. Recebeu ampicilina mais gentamicina porum perodo de sete dias, sem ter sido identificado crescimento bacteriano na hemocultura.

No raio X de trax havia alteraes com opacificaes e broncogramas areos, que podiam serde broncopneumonia ou de doena de membranas hialinas.

Foi passado um cateter na artria umbilical, sendo o mesmo retirado no 10 dia. Durante 12 dias,o RN foi alimentado exclusivamente por nutrio parenteral (NP).

A partir do 13 dia, iniciou-se alimentao por via enteral por sonda nasogstrica e NP. No 16 diade vida, pesava 1.300g, recebia 40% da dieta por via enteral e 60% por via parenteral. E, no 17dia, houve uma alterao brusca na evoluo deste paciente.

Qual o seu diagnstico presuntivo? E Qual o seu diagnstico diferencial?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DIAGNSTICO PRESUNTIVO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Inicialmente, o diagnstico clnico presuntivo foi de uma sndrome sptica de origem hospitalar.

O diagnstico diferencial foi feito com:

enterocolite necrosante; refluxo gastroesofgico grave; persistncia do canal arterial; hiperplasia adrenal congnita; erro inato do metabolismo.

Algumas destas situaes foram afastadas pelo prprio exame clnico.

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POR QUE O PREMATURO TEM MAIS FACILIDADE DE ADQUIRIR UMA INFECO?

O recm-nascido, e particularmente o RNMBP, pode ser considerado imunodeprimido. Existeuma deficincia da imunidade celular dependendo do linfcito T e que resulta em uma baixaproduo das citocinas IL-1, TNF-, IL-3, IL-6, IL-8, IFN, G-CSF, GM-CSF, NK.

Tambm ocorre uma deficincia humoral dependente do linfcito B com pouca produo daimunoglobulina G. Os anticorpos IgG maternos comeam a oferecer proteo fetal a partir da28 a 32 semana de vida intra-uterina. Existe, concomitantemente, falhas do sistema comple-mento para a lise bacteriana e falha do sistema fagoctico dos granulcitos, sendo comum aneutropenia.1

Assim, toda infeco deve ser considerada como grave porque pode evoluir rapi-damente de um estado de bacteremia para o choque sptico com mltipla faln-cia de rgos.

Em resposta ao germe invasor, ocorre uma resposta inflamatria sistmica com aumento decirculao de citocinas:

citocinas pr-inflamatrias: TNF-, IL-1, IL-6, PAF, IL-8;citocinas antiinflamatrias: Il-4, IL-10, receptor TNF, anticorpos monoclonais anti-TNF, antago-nista de receptor de IL-1 fator anti-PAF, interferon, G-CSF e GM-CSF.

O balano entre as citocinas pr-inflamatrias e antiinflamatrias pode deter-minar a evoluo da sepse.

Na infeco, inicialmente so atrados os mediadores pr-inflamatrios para combat-la, removeros tecidos danificados e promover a reparao tecidual. Os mediadores antiinflamatrios entoapagam a resposta pr-inflamatria.

Uma excessiva produo de pr-inflamatrios como IL-1, TNF- e IL-6 pode levar ao cho-que sptico se a homeostase no restabelecida; agentes que estimulam o sistema imunolgico,como o G-CSF e o interferon, podem auxiliar nos casos de reao antiinflamatria persistente.

Uma excessiva resposta antiinflamatria pode levar supresso ou anergia imunolgica,como por exemplo a administrao excessiva de corticosteride.1,2

Resuma os motivos pelos quais o recm-nascido tem mais facilidade de adquirir umainfeco.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

LEMBRAR

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Retomando o caso clnico, escreva aqui os exames laboratoriais que voc solicitaria eque procedimentos teria com relao realizao de uma puno lombar e ao incio daantibioticoterapia emprica?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

QUE EXAMES LABORATORIAIS DEVO SOLICITAR?

Em caso de infeco do RN, deve-se solicitar os seguintes exames:

hemograma completo; plaquetas; hemocultura; urocultura por puno suprapbica; lquor do sistema nervoso central com cultura e bioqumica; coprocultura; pesquisa de sangue nas fezes; protena C reativa; glicose; eletrlitos (sdio, potssio, clcio, magnsio); tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina; raio X de trax e de abdome.

A PUNO LOMBAR OBRIGATRIA?

Na sepse de incio tardio, pode-se encontrar meningite em at 30% dos casos.Deve-se, portanto, fazer uma puno lombar de rotina.

Entretanto, deve-se tomar vrios cuidados, porque existem variaes na contagem de clu-las, protenas e glicose, alm do elevado nmero de vezes em que no se consegue realizara puno lombar, alm do traumatismo no local da puno.

Para evitar o acidente, deve-se fazer:

analgesia sistmica e local; posicionar adequadamente o beb; utilizar material adequado para a puno lombar em RN.

Estima-se que 50% das punes para obteno do lquor no RN so falhas ou acompanhadasde acidente hemorrgico, obtendo-se um lquor com excesso de hemcias e, por vezes,pode-se contaminar o fludo espinhal com bactrias exgenas.

Pode-se, eventualmente, aproveitar um lquor hemorrgico, descontando-se de 500 at 1.000hemcias para cada um leuccito encontrado.1,2,3

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DEVO INICIAR COM ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA?

Sim, deve-se iniciar antibioticoterapia emprca, pois nesta situao os antibiticosde escolha devem atingir os germes hospitalares mais freqentemente encontra-dos no servio de neonatologia.

Em geral, as UTI neonatais tm detectado um predomnio absoluto do Staphylococcusepidermidis ou estafiloco coagulase-negativo (ECN). Em segundo lugar o S. aureus e, emterceiro lugar, bacilos Gram-negativos (Klebsiella sp, E. coli).

Portanto, uma associao de vancomicina, cefotaxime com amicacina usada emnosso servio, inclusive com atuao na suspeita de meningite.

As alteraes laboratoriais iniciais encontradas foram:

leucograma 4.500 leuccitos/c, com 20% de neutrfilos bastonados e 25% de neutrfilossegmentados;

85.000 plaquetas/c; PCR 55 mg/l, lquor normal; raio X de trax com consolidaes broncopneumnicas; raio X de abdome normal.

Estudo de caso (continuao)

24 horas aps o incio do tratamento, o RN no necessitava mais de oxigenao artificial, oabdome estava sem distenso abdominal e o RN j se encontrava ativo. O resultado da hemoculturarevelou a presena de cocos Gram-positivos em aglomerados e, 12 horas aps, foi informado queestava crescendo ECN.

Face a isso, foi retirado a amicacina e cefotaxime, e mantido a vancomicina por um perodode 10 dias. Foi realizada nova hemocultura 24 horas aps o incio do tratamento, que mostrouausncia de crescimento bacteriano.

CONHECIMENTOS BSICOS NECESSRIOSsepse/sepsia/septicemia, do grego sepsis = putrefao

Sepse neonatal de incio tardio uma infeco generalizada, produzida porum germe freqentemente de origem hospitalar, a partir de cinco dias de vidaat 90 dias de vida.

Ocasionalmente, o germe pode ser proveniente da flora vaginal materna ou ainda a infecopode ocorrer aps a alta hospitalar, proveniente do ambiente domiciliar.

Em prematuros com menos de 1.500g de peso ao nascer, pode-se estender o perodo neonatalat 90 dias de vida, e quando ocorrer uma sepse aps 60 dias de vida, ela chamada de sepsede incio muito tardio.4

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DQUAIS SO OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DA SEPSE NEONATAL DE INCIO TARDIO?

A sepse hospitalar est freqentemente associada prematuridade, procedimentos invasivosteraputicos, como a colocao de cateter central (vasos umbilicais e rede venosa), ventilaomecnica, nutrio parenteral, antibiticos de amplo espectro, cirurgia; longa permann-cia hospitalar e violao das normas de preveno de infeco hospitalar, como a falta delavagens das mos e superpovoamento de RN no berrio.

A prematuridade a principal causa relacionada infeco hospitalar e est in-versamente relacionada ao baixo peso ao nascer e idade gestacional, ou seja,um prematuro com menos de 750g ao nascer tem 44,5 vezes mais chances de tersepse do que um RN com mais de 2.000g ao nascer.

Em casos de sepse, o prematuro tem uma insuficiente resposta imunolgica antiinfecciosa,alm de sofrer vrias complicaes da prematuridade (doena de membranas hialinas, ventila-o mecnica prolongada, hemorragia ventricular, displasia broncopulmonar, persistncia do ca-nal arterial, enterocolite necrosante).3,5

Complicaes ou afeces que podem acompanhar uma sepse: broncopneumonia com displasia broncopulmonar; meningite; enterocolite necrosante.

As bactrias mais encontradas na sepse neonatal de incio tardio esto distribudas na tabela 1 ecorrespondem ao estudo da Rede Neonatal do Instituto Nacional da Criana dos Estados Unidos.4

LEMBRAR

Tabela 1DISTRIBUIO DOS MICRORGANISMOS ASSOCIADOS COM O PRIMEIRO

EPISDIO DE SEPSE DE INCIO TARDIO: NICHD DA REDE NEONATALDE PESQUISAS, 1o SETEMBRO 1998 A 31 AGOSTO 2000

Germe Nmero %Bactrias Gram-positivas 922 70,2Staphylococcus coagulase-negativo 629 47,9S. aureus 103 7,8Enterococcus spp. 43 3,3Streptococcus grupo B 30 2,3Outros 117 8,9Bacilos Gram-negativos 231 17,6E. coli 64 4,9Klebsiella 52 4,0Pseudomonas 35 2,7Enterobacter 33 2,5Serratia 29 2,2Outros 18 1,4Fungos 160 12,2C. albicans 76 5,8C. parapsilosis 54 4,1Outros 30 2,3

Total 1.313 100Fonte: Stoll BJ et al. Pediatrics 2002:110:285.

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ORES Observa-se um predomnio de cocos Gram-positivos, correspondente a 70,2% das infeces,

sendo que 47,9% dos casos por Staphylococcus coagulase-negativo (ECN). Estes dados atu-almente so coincidentes com a maioria das publicaes mundiais e brasileiras.

QUAL A MORTALIDADE NA SEPSE NEONATAL TARDIA?

Este estudo da Rede Neonatal nos Estados Unidos mostrou uma variao da mortalidade deacordo com o tipo de bactria infectante, porm variando de um centro para outro, sendo de9,1% para o ECN, 17,2% para o S. aureus, 21,9% para o estreptococo do grupo B, 36,2% para osbacilos Gram-negativos e, em especial, 74,4% para Pseudomonas e de 31,8% para a infecofngica.

Tabela 2BACTRIAS INFECTANTES E TAXA DE MORTALIDADE NA SEPSE DE INCIO TARDIO.

REDE NEONATAL DO INSTITUTO DA CRIANA DOS ESTADOS UNIDOS,DE 1o SETEMBRO 1988 A 21 DE AGOSTO DE 2000

Microrganismo N bitos n (%)

Todos os Gram-positivos 905 101 (11,2%)Staphylococcus coagulase-negativo 606 55 (9,1%)Staphylocccus aureus 99 17 (17,2%)Estreptococo grupo B 32 7 (21,9%)Outros estreptococos 65 7 (10,8%)Todos os Gram-negativos 257 93 (36,2%)E coli 53 18 (34,0%)Klebsiella 62 14 (22,6%)Pseudomonas 43 32 (74,4%)Enterobacter 41 11 (26,8%)Serratia 39 14 (35,9%)Todas infeces por fungos 151 48 (31,8%)C albicans 82 36 (43,9%)C parapsilosis 44 7 (15,9%)

Bactrias identificadas na ltima hemocultura antes do bito ou alta hospitalar. OR dos bitos por cocosGram-positivos versus outras infeces (OR 0,26 IC 0,19-0,35) p

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DQUAIS SO OS FATORES DE RISCO MAIS IMPORTANTESNO DESENVOLVIMENTO DA SEPSE NEONATAL DE INCIO TARDIO?

Tabela 3FATORES PREDISPONENTES MAIS IMPORTANTESE RISCO DE SEPSE NEONATAL DE INCIO TARDIO

Fatores de risco

Cateter venoso central (d)1-7> 22

PICC (d)1-7> 22

Cateter arterial umbilical (d)1-7> 22

Cateter venoso umbilical (d)1-7> 22

Nutrio parenteral (d)1-7> 22

Idade da 1 alimentao (d)0-7> 22

Ventilao mecnica (d)0-7> 29

Sepse n (%)

1042 (18%)28 (50%)177 (62%)

434 (13%)92 (24%)472 (42%)

350 (11%)507 (26%)41 (51%)

584 (16%)354 (25%)58 (57%)

52 (3%)922 (46%)

794 (17%)87 (56%)

322 (9%)559 (50%)

OR (IC 95%)

1,03,0 (1,7-5,3)6,1 (4,6-8,0)

1,01,9 (1,4-2,5)3,7 (3,1-4,4)

1,01,7 (1,4-2,0)2,9 (1,7-4,7)

1,01,6 (1,4-1,8)4,1 (2,5-6,7)

1,022,3 (16,2-30,5)

1,04,0 (2,8-5,7)

1,05,6 (4,2-7,5)

Observa-se uma correlao positiva entre o tempo de permanncia do fator derisco e a incidncia de infeco.

Fonte: Stoll BJ et al. Pediatrics 2002;110:285

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ORES QUAIS SO AS COMPLICAES NA SEPSE NEONATAL

QUE AUMENTAM O TEMPO DE HOSPITALIZAO?

Tabela 4DURAO DE VARIVEIS SELECIONADAS NA SEPSE DEINCIO TARDIO, REDE NEONATAL DOS ESTADOS UNIDOS,

1 DE SETEMBRO DE 1998 A 31 DE AGOSTO DE 2000

Variveis

Ventilao mecnicaCateter arterial umbilicalCateter venoso umbilicalPICCNutrio parenteralIncio da via oral alimentarAlimentao oral totalRecuperao do peso ao nascerDurao da hospitalizao

Sepse (dias) M

23,7 0,54,9 0,134,0 0,14

16,4 0,4133,1 0,47

7,3 0,1527,9 0,3814,1 0,1878,6 1,08

Sem sepse (d) M

11,6 0,263,7 0,072,8 0,078,5 0,21

16,5 0,245,5 0,08

17,3 0,1913,7 0,1060,2 0,54

P

< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001

0,05< 0,001

Fonte: Stoll BJ et al. Pediatrics 2002;110:285

Na tabela 4, observa-se que a mdia de tempo gasto na ventilao mecnica, cate-ter venoso central e nutrio parenteral o dobro nos casos de sepse, assimcomo a mdia do tempo de internao hospitalar de 18 dias a mais.

Alm disso, as seguintes entidades mrbidas aumentam a incidncia de sepse: persistncia de canal arterial; displasia broncopulmonar; enterocolite necrosante.

Defina e caracterize a sepse neonatal.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SEPSE HOSPITALAR POR MICRORGANISMOS GRAM-POSITIVOS

Qual a melhor conduta quando o germe identificado o Staphylococcuscoagulase-negativo (ECN)?

O S. epidermidis responsvel pela maioria dos casos de sepse em todo o mundoe sua incidncia varia entre 50% a 70%, sendo mais freqente nas infeces doRNMBP.2 Cerca de metade das vezes o diagnstico final de uma provvel infec-o por provvel contaminao no momento da coleta do material para cultura.

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DAlguns autores aceitam o diagnstico, quando se identifica o ECN, com o mesmo antibiograma,em duas amostras de sangue coletadas simultaneamente de dois locais diferentes. Consi-dera-se contaminao quando a identificao de um ECN em cultura ocorre aps mais de48 horas de incubao.

Em geral, existem fatores de risco, como a presena de um cateter venoso, alm da utilizaode nutrio parenteral. O ECN produz um biofilme (slime), que se adere ao plstico do corpoestranho, conferindo uma proteo contra o antibitico, a opsonino-fagocitose do sistemacomplemento e da ao dos neutrfilos.

Alm disso, vrios tipos de toxinas so elaborados como: fibrinolisinas; hemolisinas; deltatoxina, na enterocolite necrosante.

O antibitico de eleio a vancomicina, pois o ECN hospitalar resistente oxacilinae betalactmicos.3,4,5,6

verdade que o uso abusivo da vancomicina pode trazer problemas?

O uso abusivo da vancomicina uma preocupao nos pases desenvolvidos devido ao relato decasos de S. aureus (SAVR) e Enterococcus (EVR), resistentes vancomicina. Os neonatologistasso os profissionais que mais utilizam a vancomicina, com ndices de uso de 34/100 admisses.Alm disso, no recente estudo de Stoll e colaboradores, foi constatado que 60% dos RBMBPreceberam vancomicina.

Alguns trabalhos tm mostrado que a interrupo do uso emprico da vancomicina na sepseneonatal hospitalar no modificou a morbidade e a mortalidade da sepse. Sinkowitz ecolaboraodres reduziram o uso emprico de vancomicina de 34/100 para 19/100 admisses, semmodificar a morbimortalidade da sepse.7

Karlowicz e colaboradores usaram no perodo de 1988 a 1993 (I) a associao de vancomicina comcefotaxime e de 1994 a 1997 (II) oxacilina com gentamicina. O nmero de bitos por ECN foi igual a1/141 (I) e 1/136 (II). Os quatro principais germes responsveis pela morte por sepse foramPseudomonas 20/36 (55%), E. coli 5/27 (19%), Enterobacter 4/28% (14%) e Klebsiella 4/31 (14%).

Estes autores recomendam usar no tratamento emprico um antibitico focado paraGram-negativo e s iniciar com vancomicina aps a identificao do ECN.8

Qual a conduta na infeco por S. aureus resistente vancomicina?

Infelizmente no existe um antibitico com efeito semelhante vancomicina. Os antibiticosutilizados para substitu-lo: rifampicina; teicoplanina e ciprofloxacina no tm o efeitoantiestafiloccico desejado.

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ORES Nos casos graves de infeco por S. aureus ou Enterococcus vancomicina-resistente,

pode-se utilizar a estreptogramina, que a associao de quinuspristina edalfopristina, na dose de 7,5mg/kg/dose, EV, a cada 8 ou 12 horas (Synercid). Ouainda a oxazolidinona (Linezolide).6,9

Qual a importncia do Streptococcus do grupo B na sepse tardia?

O estreptococo do grupo B pode ser responsvel pela sepse no perodo tardio neonatal, princi-palmente acometendo o sistema nervoso central. O soro tipo III tem grande afinidade pelasmeninges.10

Tabela 5COMPARAO ENTRE A SEPSE POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B

DE INCIO PRECOCE E DE INCIO TARDIOCaracterstica Incio precoce (< 5 d) Incio tardio (> 5 d)Idade mdia de incio 1 hora 27 dias (7-90 dias)

Incidncia de prematuridade Elevada No elevada

Complicaes obsttricas maternas Freqentes (70%) Incomuns

Manifestaes comuns Sepse (25-40%) Meningite (30-40%)Meningite (5-15%) Bacteremia sem foco(40-50%)Pneumonia (35-55%) Osteoartrite (5-10%)

Sorotipos isolados Ia, Ib/c (30%) III (93%)II (30%)III (40% sem meningite;80% na meningite)

Mortalidade 10-15% 2-6%

Fonte: Edward MS and Baker C: GroupB streptococcal infections. In: Remington JS, Klein JO.Infectious Diseases of Fetus and Newborn Infant, 5th ed, 2001:1091-1156.

SEPSE HOSPITALAR POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS

Os bacilos Gram-negativos mais freqentes so Klebsiella, E. coli, Pseudomonas, Enterobactere Serratia.

Os fatores de risco so os mesmos para as infeces por cocos Gram-positivo e infecofngica, acrescidos de contaminao em:

reservatrios com gua das pias; incubadoras; solues de manipulao; solues parenterais.

Uma das caractersticas desse tipo de bacilos sua resistncia aos antibiticos. Atualmente tmsido demonstradas vrias formas de resistncia bacteriana, sendo a mais preocupante a produode b-lactamase de espectro ampliado. A mortalidade ocasionada por bacilos Gram-negativos elevada, acima de 35%, atingindo mais de 50% quando por Pseudomonas aeruginosa.3,4,5

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DSEPSE HOSPITALAR POR INFECO FNGICA

Est havendo um aumento significativo da infeco por fungos nas unidades neonatais, o que setorna preocupante, em virtude do ndice elevado de mortalidade causado por esse tipo de infec-o, maior do que 30%.

A identificao de hifas na urina ou no sangue sugere a presena de fungos.

Os fatores de risco so: prematuridade extrema, devido deficincia imunolgica; colonizao macia por fungos, que acontece no canal vaginal ou pessoal e

objetos contaminados; uso de corticides; nutrio parenteral com emulso de gorduras; bloqueador H2; ventilao mecnica; antibioticoterapia prolongada.

A infeco fngica pode estar associada presena de neutropenia e hiperglicemia. Nessesentido, importante retirar o cateter intravenoso de uso prolongado. Ela pode acarretar a infec-o localizada no rim, vlvula cardaca e no sistema nervoso central e meningite.

Em casos de meningite, o tratamento recomendado a associao de anfotericina Bcom a fluorocitosina. Os azoles so drogas de segunda escolha, sendo o flucanozoleo mais utilizado. freqente o surgimento de resistncia aos azoles.11

O OLHO PARA O DIAGNSTICO CLNICO FUNCIONA?

Os dados das tabelas 6 e 7 mostram a importncia do olho clnico. A observao clnica, adespeito das limitaes, permanece a forma mais prtica de diagnstico precoce na sepse deincio tardio. Muitas vezes, a enfermeira que inicialmente refere que o RN no est bem e omdico passa a considerar a hiptese de sepse.

A expresso RN que no vai bem muito utilizada em neonatologia e pode representar o primei-ro sinal de identificao de sepse bacteriana de incio tardio. A importncia do uso dessa experesso,sem dvida, depende da experincia de quem cuida de recm-nascido e est acompanhandodiariamente o que est acontecendo na internao neonatal.

Ele percebe o que mudou de um dia para outro no RN, por exemplo, nas seguintescaractersticas:

no-aceitao da via oral, com aumento do resduo gstrico; mudana da cor da pele que, de rosada, passou a ser ciantica e moteada; aumento do nmero de apnias e bradicardia; necessidade de aumento da concentrao de oxignio ou de aumento de

parmetros da ventilao mecnica.3,5,12

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Tabela 7CARACTERSTICAS CLNICAS DOPRIMEIRO EPISDIO DE SEPSE12

Caractersticas clnicas % de casos (N = 325)Aumento de apnias/bradicardia 65Aumento da concentrao de O2 48Aumento da ventilao mecnica 38Problemas gastrointestinais 46Letargia/hipotonia 37Instabilidade trmica 10Hipotenso sistlica/diastlica(queda >10mmHg) 8

Fonte: Baley JE, Goldfarb J. Neonatal infections in Klauss MH andFanaroff AA: Care of the high-risk neonate.

WB Saunders Co., Philadelphia;2001;5th ed:363-392.

Distinga as diferentes etiologias da sepse.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tabela 6SINAIS CLNICOS NA SEPSE BACTERIANA EM 455 RN

ESTUDADOS EM QUATRO CENTROS MDICOS3

Sinais clnicos RN com sinais (%)Hipertermia 51Hipotermia 15Insuficincia respiratria 33Apnia 22Cianose 24Ictercia de causa no determinada 35Hepatomegalia 33Letargia 25Irritabilidade 16Anorexia 28Vmitos 25Distenso abdominal 17Diarria 11

Fonte: Klein JO: Bacterial sepsis and meningitis. In Remington JSand Klein JO (eds).Infectious diseases of the fetus and

newborn infant.5th ed; 2001: 943-1018.

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DDIAGNSTICO CLNICO DE SEPSE NEONATALPara fazer a predio de infeco atravs dos sinais clnicos, Bonadio e colaboradores deter-minaram os sinais clnicos mais evidentes de sepse em duzentas crianas com febre entrezero e oito semanas de vida.13 Alteraes na atividade motora, perfuso perifrica e descon-forto respiratrio foram os sinais que melhor identificaram a infeco bacteriana grave.

Atualmente, com o objetivo de sistematizar todos os achados clnicos, aceita-se parao diagnstico clnico de sepse neonatal, a presena de um ou mais sinais de, pelomenos, trs categorias discriminadas abaixo:2,3,5,14

Instabilidade trmica, sendo hipotermia a temperatura axilar inferior a 36,5C ehipertermia a temperatura axilar superior a 37,5C. No recm-nascido e no prematu-ro, a manifestao febril incomum, e considera-se febre no recm-nascido quandoa temperatura axilar fica maior do que 37,5-38C e detectado em duas tomadascom intervalo de 30 minutos;

Apnia, bradipnia, gemncia, taquipnia, retraes externais e subcostais,batimentos de asas do nariz e cianose. Para a taquipnia, considerou-se a fre-qncia respiratria superior a 60mpm, e pausas respiratrias foram diagnosticadasquando a freqncia respiratria era inferior a 30mpm, com cessao instantneada respirao;

Taquicardia, cianose, bradicardia, insuficincia cardaca, m perfuso perif-rica e choque;

Hipotonia e convulses; Irritabilidade e letargia; Sintomas gastrointestinais, como distenso abdominal, vmitos, resduo gstri-

co e dificuldade de aceitao alimentar (inapetncia); Ictercia de causa no determinada; Palidez cutnea, pele fria e sudortica, hipotenso e tempo de enchimento

capilar superior a dois segundos; Sinais de sangramento, com quadro clnico sugestivo de coagulao intravascular

disseminada; Avaliao subjetiva: RN que no parece estar bem.

DIAGNSTICO LABORATORIALIsolamento do microrganismo patognico em qualquer lquido ou secreo doorganismo o padro ouro e o mtodo mais especfico para o diagnstico de sepseneonatal.

HEMOCULTURA

Embora considerado padro ouro, sua sensibilidade baixa e a eficcia deste teste depende domeio de cultura utilizado e do microrganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer porcontaminao de local de puno; a forma de evit-lo uma coleta adequada e assptica.

3,5,14,15

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Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de um falso-positivo por contaminao,puncionando-se dois stios diferentes simultaneamente, realizando cultura da pele no localde puno ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas. Nesse caso, deve-seobter o mesmo agente patognico com o mesmo antibiograma.

Considera-se contaminao, quando os resultados obtidos so com agentes diferentes ou ummesmo patgeno, mas com antibiogramas no coincidentes.

necessrio pelo menos 1ml de sangue, coletado em melhores condies de assepsia. Em geral,em 100% dos casos deve ocorrer a deteco do microrganismo antes de 96 horas de cultivo,sendo de 88% nas primeiras 48 horas de incubao.

Recomenda-se coletar sangue para hemocultura no momento da constatao do bito, pois esteexame tem uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 96%.

EXAME DE LQUOR

Realiza-se cultura bacteriolgica e bacterioscpica, contagem de clulas e bioqumicado lquor em todo RN candidato a tratamento antimicrobiano para sepse neonatal, pelafreqente associao de meningite neonatal e sepse neonatal de incio tardio.

Aproximadamente 30% dos casos de sepse neonatal tardia tm meningite, alm disso, 15% dosRN com cultura de lquor positiva apresentam ausncia de crescimento de germe na hemocultura.

A PUNO LOMBAR DEVE FAZER PARTE DA AVALIAODA SEPSE EM TODOS OS RECM-NASCIDOS?

A necessidade de puno lombar na avaliao da sepse do recm-nascido funda-mental. Porm, freqentemente ocorrem punes sem sucesso e muitas vezes, o lquorobtido hemorrgico (50%). A puno lombar recomendada porque:

a meningite bacteriana pode estar presente no RN sem sintomas neurolgicos; um nmero significativo (15-30%) dos RN pode ter meningite sem bacteremia; a meningite pode coexistir em RN prematuros com suspeita de sndrome de

desconforto respiratrio.16

Qual a posio ideal para o recm-nascido que vai ser submetido puno lombar?

Os recm-nascidos que so submetidos puno lombar em posio ereta (com apoio da cabe-a e flexo da coluna) apresentam menor grau de hipxia e hipercapnia. Quando utilizado odecbito lateral, a extenso parcial do pescoo ajuda a minimizar o sofrimento respiratrio.

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DCULTURA DE ASPIRADO TRAQUEAL

Embora a diferenciao entre colonizao e infeco possa ser difcil quando se obtm culturasde aspirado traqueal em neonatos cronicamente ventilados, as amostras de secreo purulentapodem ser teis quando tem que se trocar de antibiticos em casos sem resoluo.

UROCULTURANa urocultura faz-se a puno suprapbica para a coleta assptica da urina.

TESTES DIAGNSTICOS NO ESPECFICOS

Testes diagnsticos no especficos, coadjuvantes, tm sido empregados conjuntamente na pr-tica clnica, na tentativa de identificar o RN infectado. So testes capazes de indicar a infeco,mas no identificam o microrganismo causador da sepse.

Leucograma e ndices leucocitrios

O recm-nascido possui uma reserva medular de neutrfilos limitada, o que tambm limita suacapacidade fagoctica bacteriana.

Considera-se leucocitose quando o nmero total de leuccitos superior a 25.000.Leucopenia, quando a contagem inferior a 5.000 leuccitos.

Neutropenia com contagem de neutrfilos inferior a 1.000 o mais fidedignopreditor de sepse neonatal.

A relao neutrfilos imaturos (metamielcitos + mielcitos + bastonados) e neutrfilos totais conhecida como a relao I/T, sendo considerada de valor preditivo para sepse quando seu ndicefor igual ou superior a 0,2 (I/T0,2).

No entanto, esse teste tem acurcia diagnstica relativa devido alta incidncia de resultados falso-negativos e no deve ser analisado isoladamente. A fim de aumentar o valor diagnstico do leucograma,exames repetidos a cada 12-24 horas melhoram a sensibilidade e o valor preditivo negativo.

Phillips e colaboradores avaliaram a acurcia diagnstica de testes individuais e associados (dois oumais testes positivos) na sepse neonatal precoce.17 Os cinco testes mais teis foram relao I/T0,2;leucopenia; protena C reativa (positiva > 8-10 mg/L); velocidade de VHS (velocidade dehemossedimentao) e especificidade de 78% para a relao I/T. A combinao de leucopenia e relaoI/T0,2 repetidos pode ser to boa quanto a avaliao seriada da PCR no diagnstico de sepse.

Protena C reativa (PCR)

Muitos estudos tm demonstrado que a elevao da PCR um marcador til para asepse, apesar de o valor preditivo negativo e a sensibilidade no serem suficien-temente elevados para que a PCR, sozinha, se constitua no teste diagnstico definiti-vo.

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ORES Duas aferies, uma tomada no momento da suspeita e, uma segunda, 24 a 48 horas aps

resultam no aumento da sensibilidade e valor preditivo negativo para mais de 90%.

A PCR um reagente de fase aguda nas leses teciduais (sepse, asfixia, aspira-o de mecnio, bolsa rota), que pode demorar 24 horas para se tornar positiva.Quando a leso controlada, sua produo reduzida.

Por isso, deve-se aferir a PCR na suspeita de sepse e 24-48 horas aps. Sua negatividade emduas tomadas serve tambm para suspenso dos antibiticos, no paciente assintomtico.

A protena C reativa o reagente de fase aguda mais sensvel conhecido para o RN a termo,sendo menos confivel no RN prematuro. Os nveis comeam a aumentar 4 a 6 horas ao inciodos sinais de infeco ou leso tecidual e atingem o pico em 24 a 48 horas aps. E desaparecemrapidamente na medida em que a infeco ou processo inflamatrio se resolve. Um retorno aonvel normal (< 10mg/L) pode indicar que a durao do tratamento com antibiticos foi adequado,permitindo sua suspenso.

Medidas seriadas da PCR a cada 24 a 48 horas, depois do incio dos sinais de infeco, tm umaumento na sensibilidade entre 79% e 98%, especificidade de 84% a 97% e um valor preditivonegativo de 99% na deteco de sepse.

Dois resultados negativos tm um valor preditivo negativo de 99% para identifi-car RN a termo no infectado ou com a infeco resolvida. No prematuro, nemsempre ocorre elevao da PCR, podendo ocorrer um resultado falso-negativo.

Outros reagentes de fase aguda

Ceruloplasmina, haptoglobina, fibronectina e protenas sricas amilide A, a-1-cidoglicoprotena e procalcitonina so reagentes de fase aguda de um processo inflamatrio ouinfeccioso cuja utilidade diagnstica limitada.15

CITOCINAS

As citocinas so glicoprotenas semelhantes aos hormnios, sintetizadas esecretadas em resposta a estmulos inflamatrios por moncitos, macrfagos,clulas endoteliais e fibroblastos.

As mais importantes citocinas responsveis pela resposta inflamatria so: interleucina-6,interleucina-1b, fator de necrose tumoral-, interleucina-8 e fator estimulador de colniasde granulcitos (G-CSF).

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IndividualPCR0 h48 hIL-60 h48 h

AglutinadosIL-6 e/ou PCR0-48h

IL-6 e/ouPCR

> 2 testespositivosI:T>0,2,leucocitose,PCR, VSG,haptoglobina

> 3 testespositivos I:T> 0,2,neutropenia,leucocitose,I:M>0,3, altdegenerativasneutrfilos,plaquetopenia

Tabela 8ESTUDOS SELECIONADOS DE VRIOS TESTES INDIVIDUAIS E AGLUTINADOS PARA

O DIAGNSTICO LABORATORIAL DE SEPSE NEONATAL15

Prevalncia deTestes hemocultura Sensibilidade Especificidade VPP VPS

positiva (%) (%) (%) (%) (%)

6084

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93

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VPP valor preditivo positivo. VPN valor preditivo negativo. PCR protena C reativa. IL-6 interleucina 6. Leucocitose> 25.000. Neutropenia < 1.500. I:T relao neutrfilos imaturos: neutrfilos total. VSG velocidade de emossedimentao.I:M relao neutrfilos imaturos: neutrfilos maturos.

Fonte: Weinber GA, Powell KR. Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis. In Remington JS and Klein JO (eds):Infectious diseases of the fetus and newborn infant;2001:13327-1344.

O valor diagnstico limitado pelo momento da coleta da amostra sangnea, que deve ser omais precoce possvel a partir da suspeita de sepse neonatal, uma vez que a meia-vidadessas citocinas muito curta.

Apesar de mostrarem alta sensibilidade e valor preditivo negativo, como a combinao de IL-6 eTNF-, e possibilitarem o diagnstico bem como a excluso de sepse, ainda o mtodo somente empregado para estudos experimentais.

Na tabela 8, observa-se que os melhores testes para o diagnstico de sepse e tambm para a suaexcluso a combinao da IL-6 e PCR tomadas no momento zero e aps 48 horas: valor preditivopositivo de 90% e valor preditivo negativo de 98%.

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Resumindo, podemos afirmar que, na suspeita clnica de sepse, de suma impor-tncia a semiologia da sepse, onde deve ocorrer a valorizao dos fatorespredisponentes mais a avaliao clnica do recm-nascido, atravs dos sinais esintomas encontrados, associada positividade de reagentes de fase aguda. Des-ta forma, se detectar a maioria dos casos de sepse.

Se a hemocultura for positiva, teremos o diagnstico definitivo de sepse provada; se isso noocorrer, o diagnstico final ser de sepse clnica. Utilizando com rigor estes critrios abordados,5% dos casos sem sepse sero tratados com antibiticos e no sero diagnosticados e no

Tabela 9MODELO DE PREDIO DE SEPSE18

Sens Esp VPP VPNSinais clnicos 92 53 04 99Criticamente grave 31 06 10 98Neutrfilos < 10% 48 73 04 98Relao I/T > 0.25 45 84 06 98Relao I/T > 0.30 35 89 07 98

Fonte: Gill M. Neonatal sepsis. In www.neonatology.org; march 2001.

Faa uma sntese dos parmetros do diagnstico clnico e laboratorial.

parmetros do diagnstico clnico parmetros do diagnstico laboratorial

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DTabela 10

TEMPO DE TRATAMENTO SUGERIDO FRENTE AUMA SNDROME SPTICA DE INCIO TARDIO

Sinais de sepse + hemocultura positiva antibiticos por 10 dias

Sinais de sepse + PCR +/NI/NT0,2hemocultura negativa antibiticos por 7 dias

Broncopneumonia ao RX + hemoculturanegativa antibiticos por 7 dias

Meningite antibiticos por 14 d (cocos Gram-positivo) a 21 d (bacilos Gram-negativo)

Enterocolite necrosante antibiticos por 10 dias

3,5,14,19TRATAMENTO fundamental que todo recm-nascido com sepse deva receber os cuidados deterapia intensiva neonatal em rea isolada, pelo menos at que a infeco estejacontrolada. Esses cuidados incluem:

incubadora para manter a temperatura corporal entre 36,5 a 37C; duas linhas intravenosas; monitores de freqncia cardaca; freqncia respiratria; oximetria de pulso; aferio a cada 6 horas da tenso arterial; diurese e pesagem diria.

ANTIBIOTICOTERAPIA

A seleo de antibiticos deve ser baseada na idade do recm-nascido quando do incio da sepse:origem (domiciliar ou hospitalar); histria materna, colonizao conhecida; situao epidmica;germes prevalentes e seu perfil de sensibilidade aos antibiticos.

O tempo de administrao de antibiticos deve ser baseado no encontro de bactrias e sua loca-lizao (sangue, lquor, urina, secreo brnquica), evoluo clnica e repetio do examemicrobiolgico, confirmando ou negativando o achado de cultura positiva anterior.

necessrio tambm ter em mente as possveis seqelas, raras na sepse, pormfreqentes no choque sptico, enterocolite necrosante e meningite.

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ORES SELEO EMPRICA DE ANTIBITICOS

Sepse de incio tardio de origem hospitalar

Vancomicina (30-45mg/kg/d, cada 8 horas) mais Cefotaxime (100mg/kg/d, cada 8 horas).Costuma-se associar duas drogas no combate aos bacilos Gram-negativos, devido possibi-lidade de surgir resistncia bacteriana. Assim, uma terceira droga associada: Amicacina(20-30mg/kg/d, cada 8 horas).

Entretanto, alguns hospitais do mundo tm relatado predomnio de bacilos Gram-negativo nasepse hospitalar, caracterizado por produo de -lactamase de espectro estendido e, portan-to, caracterizado por multirresistncia aos beta-lactmicos e aminoglicosdeos. Os bacilosGram-negativos mais importantes so Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa. Nestas situa-es, uma comisso encarregada do controle de infeces hospitalares decide qual omelhor esquema de antibiticos.

Os antibiticos especficos usados so principalmente os seguintes: Ceftazidime;Meropenem; Aztreonam; Ciprofloxacina; e Piperacilina-Tazobactam.

Os antibiticos Ceftriaxone e Imipenem-cilastina, apesar de seus benefcios, noso empregados como escolha devido toxicidade: o primeiro, por poder aumentaro risco de kernicterus pela competio no transporte da bilirrubina; o segundo, porsua toxicidade no sistema nervoso central.

Tambm tm sido relatadas infeces por Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermidismultirresistente, inclusive com resistncia a Vancomicina. Novamente uma comisso de con-trole de infeco hospitalar investiga os principais condicionantes desta situao e determina qualo esquema teraputico mais adequado.

Os antibiticos especiais sugeridos so: Rifampicina, Teicoplanina, Ciprofloxacina, Linezolidee Estreptogramina.

Enterocolite necrosante

Vancomicina mais Cefotaxime mais Amicacina e mais Metronidazole (15mg/kg/d, cada 6horas), um antibitico para cobrir anaerbios.

Sepse de incio tardio domiciliar

Ampicilina mais Gentamicina (ou Amicacina). Se a alta do RN tiver sido recente:Vancomicina, Cefotaxime e Amicacina.

Sepse por infeco fngica

Anfotericina B (1mg/kg/d, cada 6 horas). Na meningite, associa-se a Anfotericina B, 5-fluorocitosina (150mg/kg/d. cada 6 horas). Na infeco fngica resistente a Anfotericina B, usa-se azoles antifngicos, a saber:

Fluconazole (6mg/kg/d, cada 12 horas), Itraconazol (10mg/kg/d, cada 12 horas) eCetoconazole (9mg/kg/d, cada 12 horas).

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DANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICA

Uma vez identificado o germe no exame de cultura, podemos selecionar os melhoresantibiticos. recomendado o uso da associao de dois antibiticos no trata-mento inicial, especificamente, na sepse por bactria Gram-negativo multirresistente,para evitar a acelerao de nova resistncia.

Tabela 11ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICA

Bactria AntibiticoStreptococcus agalactiae do grupo B Penicilina G cristalina (400.000U/kg/d) ou

Ampicilina

Staphylococcus aureus (coagulase-positivo) e VancomicinaStaphylococcus coagulase-negativo (epidermidis)meticilino-resistente

Staphylococcus aureus comunitrio Oxacilina (150mg/kg/d, cada 6 horas)

Klebsiella, Enterobacter, Serratia hospitalar Meropenem (40-80mg/kg/d, cada 8 horas) maisAmicacina

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime (100 mg/kg/d) mais Meropenem.Se no ocorrer uma resposta clnicasatisfatria, pode-se associar uma terceiradroga tipo Ciprofloxacina (20-30mg/kg/d,cada 12 horas) ou Aztreonam (60-90mg/kg/d,cada 8 horas).

Listeria monocytogenes Ampicilina

Clamydia, Ureaplasma urealyticum Eritromicina

Herpes simplex Aciclovir (30-45mg/kg/d, cada 6 horas).

Anaerbios Metronidazol ou Clindamicina (20mg/kg/d,cada 6 horas)

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MEDIDAS DE SUPORTE GERAIS

Todo recm-nascido com quadro de sepse deve receber tratamento em terapia inten-siva. As medidas de suporte so to importantes quanto o uso deantibioticoterapia. O paciente deve ser acompanhado com:

monitorao da freqncia cardaca; freqncia respiratria; apnia; saturao da oxihemoglobina; tenso arterial; controle trmico; diurese; glicemia; infuso de solues hidroeletrolticas; suporte nutricional.

Os casos graves de sepse esto associadas a meningite, insuficincia respiratria e choquesptico, necessitando de um diagnstico precoce e uma rpida interveno.

IMPORTNCIA DA VENTILAO MECNICA E OXIGNIO

A ventilao mecnica e o oxignio so suportes fundamentais no tratamento da insuficinciarespiratria do RN com sepse.

IMPORTNCIA DA DETECO PRECOCE DO CHOQUE SPTICO

No choque sptico, a piora do paciente acompanhada de: progressiva dificuldade respiratria; enchimento capilar lento, maior do que 2 segundos; pulsos perifricos dbeis; oligo-anria com diureses menores do que 1ml/kg/hora; taquicardia, com FC > 180 batimentos/minuto; hipotenso arterial, com presso arterial mdia PAM inferior a 30mmHg.

Procedimentos para a reverso do choque trmico:

Inicialmente, deve-se manter um hematcrito acima de 40%, corrigindo o dficitsangneo com concentrado de hemcias, com volume de 10ml/kg/dose,evitando-se uma hipovolemia.

importante, se no houver recuperao da tenso arterial, expandir a circulaoem 1 hora, com volume na base de 10ml/kg de soluo fisiolgica em 10 minutos,podendo repetir este volume at 3 vezes no RN prematuro ou at 6 vezes no RNa termo, para atingir uma PA mdia superior a 30mmHg.

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D Paralelamente infuso expansora, associa-se uma droga inotrpica: a dopamina,na dose de 5 a 7,5 mcg/kg/min. Se no houver aumento da PA, inicia-se com outradroga inotrpica, a dobutamina, inicialmente com 10mcg/kg/min, aumentando-se progressivamente para 15 at 20mcg/kg/min.

Ajusta-se a dopamina para 5 mcg/kg/min. Se no houver a reverso do choque,pode-se iniciar com adrenalina na dose de 0,1mcg/kg/min, podendo aumentar at0,2mcg/kg/min.

A presena de acidose metablica combatida com a infuso de bicarbonato desdio 2mEq/kg/1 hora/min.

Usa-se a hidrocortisona 1mg/kg/dose EV 12/12 horas, caso as medidas anterio-res no reverterem a hipotenso. Faz-se o diagnstico de hipertenso pulmonar no pulmo do RN em choque, verificando

a saturao de oxignio no membro superior direito e no membro inferior. Se a diferenafor maior do que 5%, deve-se iniciar com xido ntrico(NO) na dose de 20 ppm.

Os sinais de reverso do choque so caracterizados por uma melhora do estadogeral, com um tempo de enchimento capilar menor do que 2 segundos, diuresemaior do que 1ml/kg/hora e uma PAM igual ou maior do que 30mmHg.

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Tabela 12TRATAMENTO DA SEPSE COM IMUNOMODULADORES

Medicamento Objetivo1. Corticosterides Resposta imune2. IGIV*

3. Anticorpo antiendotoxina (LPS) LPS4. BPI (neutralizao da LPS)

5. Anticorpo anti-TNF-a TNF-6. Receptor solvel TNF-a

7. Antagonista receptor IL-1 IL-1

8. Antagonista fosfolipase A2 PAF9. Antagonista PAF10. Acetil hidroxilase PAF

11. Prostaglandina E1 Metablitos do cido12. Inibidor tromboxane araquidnico13. Cetoconazole14. Ibuprofen15. Antioxidantes: Radicais 02

N-acetil cisteina,Selnio

16. L-NAME * NO (xido ntrico)17. L-NMMA18. PHP

19. AT-III (antitrombina) Coagulao e inflamao20. APC (protena ativada C)*

21. IFN- d Ativao neutrfilos22. G-CSF*23. GM-CSF*

24. Antagonista bradicinina Bradicinina

25. Inibidor C1 Sistema complemento

26. Pentoxilina Fosfodiesterase

* Aprovados para uso clnico, sendo a maioria em pacientes adultos. BPI protenamodificadora bactericida/permeabilidade. PAF fator ativador plaquetrio. L-NAME L-ester metil arginina L-NMMA N metil L arginina. PHP piridoxil hemoglobinapolioxietileno. PGG glucan-poli b-D glicopiranosil glicopironase.

Fonte: Riedemann NC, Guo EF, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis.Nat Med 200.

recebero antibiticos cerca de 10% dos casos com sepse.14,15

TRATAMENTO COM IMUNOMODULADORES14,20,21,22,23

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7,5 c 12 h

50 c 12 h

30 c 12 h

20 c 12 h

50 c 12 h

50 c 12 h

50 c 24 h

20 c 12 h

-

5 c 12 h

10 c 12 h

-

2,5 c 18 h

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7,5 c 48 h

-

2,5 c 18 h

25 c 12 h

50.000 c12 h

-

-

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75 c 12 h

2,5 c 18 h

15 c 24 h

7,5 c 12 h

50 c 12 h

30 c 12 h

20 c 12 h

50 c 12 h

50 c 12 h

50 c 24 h

20 c 12 h

-

5 c 12 h

10 c 12 h

-

2,5 c 12 h

20 c 12 h

7,5 c 24h

20 c 12 h

2,5 c 12 h

25 c 12 h

50.000 c12 h

50.000 dnica

50.000 c24 h

50-75 c12 h

10 c 24 h

75 c 12 h

2 c 12 h

10 c 12 h

7,5 c 8 h

50 c 8 h

30 c 8 h

20 c 12 h

50 c 8 h

50 c 8 h

50 c 24 h

20 c 8 h

10-20 c24 h

5 c 8 h

10 c 8 h

-

2,5 c 8 h

20 c 12 h

7,5 c 12 h

20 c 12 h

2,5 c 8 h

25 c 8 h

50.000 c8 h

50.000 dnica

50.000 c24 h

50-75 c 8 h

10 c 24 h

75 c 8 h

2 c 8 h

10 c 12 h

10 c 12 h

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50 c 12 h

50 c 8 h

50 c 24 h

20 c 8 h

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5 c 8 h

10 c 12 h

-

2,5 c 12 h

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7,5 c 12 h

20 c 12 h

2,5 c 12 h

25 c 8 h

50.000 c8 h

50.000 dnica

50.000 c24 h

50-75 c8 h

10 c 24 h

75 c 8 h

2 c 12 h

10 c 8 h

10 c 8 h

50 c 6 h

30 c 6 h

20 c 8 h

50 c 8 h

50 c 8 h

75 c 24 h

20 c 6 h

20-30 c12 h

5 c 6 h

10 c 8 h

7,5 c 12 h

2,5 c 8 h

20 c 8 h

15 c 12 h

20 c 8 h

2,5 c 8 h

37,5 c 6 h

50.000 c6 h

50.000 dnica

50.000 c24 h

50-75 c6 h

10 c 24 h

75 c 6 h

2 c 8 h

10 c 8 h

Amicacina *

Ampicilina

Aztreonam

Cefazolina

Cefotaxime

Ceftazidime

Ceftriaxone

Cefalotina

Ciprofloxacina

Clindamicina

Eritromicina

Estreptogramina

Gentamicina *

Imipenem

Metronidazole

Meropenem

Netilmicina *

Oxacilina

Penicilina G

Penicilina benzatina

Penicilina procana

Piperacilina

Rifampicina

Ticarcilina

Tobramicina *

Vancomincina *

Tabela 13ANTIBITICOS USADOS NO RECM-NASCIDO E DOSAGENS SUGERIDAS

2.000g

0 - 4 sem 0 - 7 d >7 d 0 - 7 d > 7 d

* Doses subseqentes devem ser baseadas no nvel srico.

Fonte: Sez-Llorens X, McCracken Jr GH. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In Remington JS and Klein JO(eds): Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 2001;5th ed:1419-1466 (adaptada).

Dosagem em mg/kge intervalo de administrao

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Imunoglobulina intravenosa

O estudo de metaanlise de Lacey e Ohlsson, revisando os estudos randomizados e controla-dos para RNPT, no demonstrou reduo significativa na mortalidade por sepse e nemreduo da incidncia de infeco com o uso de imunoglobulina intravenosa.

Os dados disponveis at o presente momento no recomendam o uso deimunoglobulina intravenosa para a preveno ou tratamento da sepse neonatal.21Entretanto, um neonatologista pode indicar seu uso no tratamento de prematuro gra-vemente infectado, quando os nveis de IgG forem inferior a 350mg%.

A dose recomendada de imunoglobulina intravenosa de 500-1.000mg/kg/dose, administrada porum perodo de duas horas. Se for necessrio, pode-se repetir a IGIV a cada duas semanas.

G-CSF (rhG-CSF: fator estimulador recombinante humano de colnias de granulcitos)e GM-CSF (rhGM-CSF: fator estimulador recombinante humano de colniasde granulcitos-macrfagos)

O objetivo principal do organismo no combate sepse a fagocitose bacterianaque realizada pelos neutrfilos. A sepse neonatal, responsvel por mais de 45%dos bitos aps a segunda semana de vida, tem de 20 (

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Tabela 14ESTUDO DA EFICCIA DO RHG-CSF NA MORTALIDADE POR SEPSE NEONATAL

Estudo/ano Mtodo N Peso M Idade Neutro bitos N Peso M Idade Neutro bitocasos (g) M (sem) penia casos (g) M (sem) penia

Schibler RPC 10 1183 29 Todos 2 10 1826 29 Todos 31998 (530- (620-

3667) 3448)

Bedford- RPC 13 1030 28 Todos 1 15 980 28 Todos 7Russell (679- (660-1999 -1380) -1350)

Miura 2001 RPC 22 1404 31 3 5 22 1376 29 5 6(500- (600-2000) 2000)

Barak 1997 HC 14 1597 31 Todos 2 24 1168 30 Todos 9(596- (630-3056) 2570)

Kocherlakot HC 14 1744 30 Todos 2 11 1547 30 Todos 7(593- (536-4100) 2180)

73 12 82 32

por tempo indeterminado aps a cessao do rhG-CSF, ou ainda devido ao aumento do nmerocirculante de neutrfilos e pela melhora da funo dos neutrfilos.

Recomenda-se a administrao subcutnea ou endovenosa de 10mcg/kg/dose pordia num total de 3 a 5 doses de rhG-CSF; ou 5mcg/kg/dose de rhGM-CSF subcut-nea ou endovenosa por 5 a 7 dias.

P = 0,003. RPC randomizado controlado por placebo. HC controle histrico. Observou-se 12/73 (16,4%) de bitos nogrupo tratado com rhG-CSF e 32/82 (39%) no grupo controle p=0,003.

Fonte: Bernstein HM et al. J Pediatr 2001:138:917-920.

O uso de corticosterides no tratamento adjunto da sepse neonatal no demonstrou nenhumbenefcio num nico estudo. Quanto ao uso precoce de dexametasona, antes da administra-o do antibitico, na meningite por Hemophylus influenzae do lactente e que produz uma redu-o da leso auditiva, no foi estudada em recm-nascidos.

Outras formas de imunoterapia utilizados em pacientes adultos com sepse: antagonista doreceptor da IL-1; anti-TNF-a; antiendotoxina contra o lipdio A; antifator de ativao plaquetria;manipulao das clulas T; inibio da formao de xido ntrico e uso da protena C ativada nochoque sptico com CIVD.

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3,12,25,26

Quais so os critrios necessrios para indicar um tratamento................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Doenas infecciosas de transmisso vertical, que se manifestam como forma sistmica da

toxoplasmose congnita, forma sistmica do citomegalovrus congnita, forma sistmicado herpes simples e forma sistmica da sfilis congnita.

Sepse por herpes simples. Enterocolite necrosante. Erros inatos do metabolismo, como a galactosemia, glicogenose, tirosinemia, doenas

do ciclo da uria, defeitos do metabolismo de lipdios e acidemia orgnica. Hiperplasia adrenal congnita. Hipotireoidismo. Cardiopatias congnita.

PREVENO E CONTROLE DE INFECES A alimentao do recm-nascido internado em unidade de terapia intensiva deve recair

sobre o leite humano.Assim que for possvel, iniciar precocemente com leite materno como forma de nutrio enteralmnima. E, na medida do possvel, aumentar progressivamente seu volume e interromper a nutri-o parenteral quando se atingir cerca de 2/3 das necessidades por via enteral. O leite materno,por suas propriedades antiinfecciosas, reduz de forma significativa a sepse hospitalar.

Monitorar a taxa de infeco aps uma mudana no atendimento: novas tcnicas, proce-dimentos, dieta ou teraputica. So relatados surtos de infeco hospitalar por mudanasna rotina.Por exemplo: houve uma epidemia por Serratia marcescens na troca de um sabonete slidopor um sabonete lquido (22 casos/50% de bitos); troca na tcnica de lavagem das mosmostrou que a escovao por 20 segundos com soluo gelatinosa alcolica foi melhor do que80 segundos de escovao com sabonete.

Usar antibiticos baseado em evidncia.

Usar os antibiticos por curto espao de tempo (2-3 dias) na antibioticoterapia empricasem evidncia de infeco.

Controlar as infeces respiratrias e intestinais do pessoal hospitalar. Deve-se detectarprecocemente os funcionrios afetados e sua repercusso na sade da UTI e afast-los deacordo com as normas de controle de infeco. O pessoal de sade deve ser vacinadocontra a gripe e a varicela.

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D Na infeco hospitalar, deve-se retirar cateteres veno-arterial, tubos endotraqueal e torcico,sonda uretral e nasogstrica, assim que for possvel e tambm retirar lipdeos na nutrioparenteral na sepse grave.

Usar PICC (cateter intravenoso central percutneo) em RNMBP. Pode ficar mais de 90 dias ecom baixo ndice de infeco (< 10%).

No ambiente de UTI, alm do controle de pessoal, deve ser enfatizado os cuidados com aalimentao e evitar o excesso de pessoal e pacientes.

Controlar o uso de vancomicina. A Neonatologia o local do hospital onde se usa com maiorfreqncia a vancomicina.

Manter vigilncia epidemiolgica sobre os casos de infeco diariamente. Agregar osdados por semana e por ms. Seguir as normas do Servio de Controle de Infeco Hospitalarda instituio.

Sintetize as medidas de preveno

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

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1. Wilson CB, Lewis DB. Developmental immunology and role of host defenses in fetal andneonatal susceptibility to infection. In Remington JS and Klein JO (eds): Infectious diseasesof the fetus and newborn infant. Philadelphia, WB Saunders Co. 2001;5th ed:25-138.

2. Bone RC. Why sepsis trial fail. JAMA, 1996;276:565-566.3. Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In Remington JS and Klein JO (ed). Infectious diseases

of the fetus and newborn infant. Philadelphia, WB Saunders Co. 2001;5th ed:943-998.4. Stoll BJ, Hansen MPH, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA et al. Late-onset

sepsis in very low birth weight neonates: the experience of NICHD Neonatal ResearchNetwork. Pediatrics 2002;110:285-291.

5. Freij BJ, McCracken Jr GH. Acute infections. In Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG(ed). Neonatology, pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia, LippincottWilliams & Wilkins.1999; 5th ed:1189-1230.

6. Shinefield HR, St. Geme JW. Staphylococcal infections. In Remington JS and Klein JO (ed).Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia, WB Saunders Co, 2001:5thed:1217-1248.

7. Sinkowitz RL, Keyeserling H, Walker TJ, Holland J, Jarvis WR. Epidemiology of vancomycinusage at a childrens hospital, 1993 through 1995. Pediatr Inf Dis J 1997;16:485-489

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

116DIA

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TICO

E TRA

TAME

NTO

DE SE

PSE N

EONA

TAL D

E INC

IO TA

RDIO

E US

O DE

IMUN

OMOD

ULAD

ORES 8. Karlowicz MG, Buescher ES, Surka AE. Fulminant late-onset sepsis in a neonatal intensive

care unit 1988-1997, and the impact of avoiding empiric vancomicyn therapy. Pediatrics2000;106:1387-1390.

9. Miura E. Infeco pelo estafilococo coagulase-negativa em recm-nascidos: mito ou verda-de? (editorial). J Pediatr (Rio J) 2002;78:255-256.

10. Edward MS and Baker C: Group B streptococcal infections. In: Remington JS, Klein JO (ed).Infectious diseases of fetus and newborn infant. Philadelphia, WWB Saunders Co, 2001;5thed:1091-1156.

11. Miller MJ. Fungal infections. In Remington JS and Klein JO(ed). Infections diseases of thefetus and newborn infant. Philadelphia, W B Saunders Co, 2001;5th ed:813-854.

12. Baley JE, Goldfarb J. Neonatal infections. In Klauss MH and Fanaroff AA (ed). Care of thehigh-risk neonate. Philadelphia, W B Saunders Co, 2001;5th ed:363-392.

13. Bonadio WA, Hennes H, Smith D. Realibility of observation variables in distinguishinginfectious outcome of febrile young infants. Pediatr Inf Dis J 1993;12:11-19.

14. Miura E, Silveira RC, Procianoy RS. Sepse neonatal: diagnstico e tratamento. J Pediatr(Rio J). 1999;75 (supl. 1):S57-S62.

15. Weinberg GA, Powell KR. Laboratory aids for diagnosis of neonatal sepsis. In Remington JSand Klein JO (ed). Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia, WBSaunders Co,2001:13327-1344.

16. Wiswell TE, Baumgart S, Gannon CM, Spitzer AR. No lumbar puncture in the evaluation forearly neonatal sepsis: Will meningitis be missed? Pediatrics 1995;95:803-06.

17. Philips AGS, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980;65:1036-1041.18. Gill M. Neonatal sepsis. In www:neonatology.org ,march2001.19. Sez-Llorens X, McCracken Jr GH. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In

Remington JS and Klein JO (ed): Infectious diseases of the fetus and newborn infant.Philadelphia, WBSaunders Co, 2001;5th ed:1419-1466.

20. Riedemann NC, Guo EF, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis. Nat Med2003; 9(5):517-524.

21. Lacey J, Ohlsson A. Administration of intravenous immunoglobulin for prophylaxis or treatmentof infection in preterm infants: Meta-analysis. Arc Dis Child 1995;72:151-155.

22. Miura E, Procianoy RS, Bittar C, Miura CS, Miura MS, Mello C et al. A randomized, double-masked, placebo-controlled trial of recombinant granulocyte colony-stimulating factoradministration to preterm infants with the clinical diagnosis of early-onset sepsis. Pediatrics2001;107:30-35.

23. Bilgin K, Yaramis A, Haspolat K, Tas A, Gnbey S, Derman O. A randomized trial ofgranulocyte-macrophage colony stimulating factor in neonates with sepsis and neutropenia.Pediatrics 2001;107:36-41.

24. Berstein HM et al. Administration of recombinant granulocyte colony-stimulating factor toneonates with septicemia: a meta-analysis. J Pediatr 2001;138:917-920

25. Goldmann DA, Harris JS. Infection acquired in the nursery: epidemiology and control. InRemington JS and Kleio JO (ed). Infectious diseases of the fetus and newborn infant.Philadelphia, W B Saunders Co, 2001;5th ed:1371-1418.

26. Hylander MA, Strobino DM, Ramasubbareddy D. Human milk feedings and infections amonglow birth weight infants. Pediatrics 1988;102:p.e38.

P964 Programa de Atualizao em Neonatologia (PRORN) / organizadopela Sociedade Brasileira de Pediatria. Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora, 2003.17,5 x 25; ciclo 1, mdulo 1.

(Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia(SEMCAD)

1. Neonatologia Educao a distncia. I. Sociedade Brasileirade Pediatria. II. Ttulo.

CDU 612.648:37.018.43

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023

PRORN. Programa de Atualizao em NeonatologiaISSN 1679-4737

Reservados todos os direitos de publicao ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA.Avenida Jernimo de Ornelas, 670 Bairro Santana90040-340 Porto Alegre, RSFone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555E-mail: info@semcad.com.brconsultas@semcad.com.brhttp://www.semcad.com.br

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Diretores Acadmicos:Renato S. ProcianoyProfessor Titular de Pediatria daUniversidade Federal do Rio Grande do Sul.Chefe do Servio de Neonatologia do Hospitalde Clnicas de Porto Alegre (HCPA).Diretor de Publicaes Cientficas daSociedade Brasileira de Pediatria.Editor-chefe do Jornal de Pediatria

Cla R. LeoneProfessora Associada do Departamentode Pediatria da Faculdade de Medicinada Universidade de So Paulo.Mdica-chefe do Berrio Anexo Maternidade/Servio de Pediatria ClnicaIntensiva e Neonatal/Instituto da Criana/FundaoMdica Universidade de So Paulo.Presidente do Departamento de Neonatologiada Sociedade Brasileira de Pediatria

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PresidenteLincoln Marcelo Silveira Freire1 Vice-PresidenteDioclcio Campos Jnior2 Vice-PresidenteJoo Cndido de Souza BorgesSecretrio-GeralEduardo da Silva Vaz1 SecretrioVera Lcia Queiroz Bomfim Pereira2 SecretrioMarisa Bicalho P. Rodrigues3 SecretrioFernando Filizzola de Mattos1 Diretor FinanceiroCarlindo de Souza Machadoe Silva Filho2 Diretor FinanceiroAna Maria Seguro MeygeDiretoria de PatrimnioMrio Jos Ventura MarquesCoordenador do SeloClaudio LeoneCoordenador de InformticaEduardo Carlos Tavares

Conselho AcadmicoPresidenteReinaldo Menezes MartinsSecretrioNelson Grisard

Conselho FiscalRaimunda Nazar Monteiro LustosaSara Lopes ValentimNilzete Liberato Bresolin

Assessorias da PresidnciaPedro Celiny Ramos GarciaFernando Antnio Santos WerneckClaudio LeoneLuciana Rodrigues SilvaNelson de Carvalho Assis BarrosReinaldo Menezes Martins

Diretoria de Qualificao eCertificao ProfissionalClvis Francisco Constantino

Coordenador do CEXTEPHlcio Villaa Simes

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Diretor dos Departamentos CientficosNelson Augusto Rosrio Filho

Diretoria de Cursos e EventosDirceu Sol

Coordenador da Reanimao NeonatalJos Orleans da Costa

Coordenador da Reanimao PeditricaPaulo Roberto Antonacci Carvalho

Coordenador dos SeresEdmar de Azambuja Salles

Centro de Treinamento em Servios:Coordenador: Mrio Ccero Falco

Coordenador dosCongressos e Eventoslvaro Machado Neto

Coordenador do CIRAPsMaria Odete Esteves Hilrio

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Coordenadora da GraduaoRosana Fiorini Puccini

Residncia e Estgio-CredenciamentoCoordenadora: Cleide Enoir P. TrindadeResidncia e Estgio - ProgramasCoordenador: Alosio Prado Marra

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Sociedade Brasileira de Pediatria

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Editor do Jornal de PediatriaRenato Soibelmann Procianoy

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DIAGNSTICO E TRATAMENTODE SEPSE NEONATAL DEINCIO TARDIO E USODE IMUNOMODULADORESINTRODUOOBJETIVOSESQUEMA CONCEITUALCASO CLNICODIAGNSTICO PRESUNTIVO E DIAGNSTICO DIFERENCIALPOR QUE O PREMATURO TEM MAIS FACILIDADE DE ADQUIRIR UMA INFECO?QUE EXAMES LABORATORIAIS DEVO SOLICITAR?A PUNO LOMBAR OBRIGATRIA?DEVO INICIAR COM ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA?Estudo de caso (continuao)CONHECIMENTOS BSICOS NECESSRIOSQUAIS SO OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DA SEPSE NEONATAL DE INCIO TARDIO?QUAL A MORTALIDADE NA SEPSE NEONATAL TARDIA?QUAIS SO OS FATORES DE RISCO MAIS IMPORTANTESNO DESENVOLVIMENTO DA SEPSE NEONATAL DE INCIO TARDIO?QUAIS SO AS COMPLICAES NA SEPSE NEONATALQUE AUMENTAM O TEMPO DE HOSPITALIZAO?SEPSE HOSPITALAR POR MICRORGANISMOS GRAM-POSITIVOS verdade que o uso abusivo da vancomicina pode trazer problemas?Qual a conduta na infeco por S. aureus resistente vancomicina?Qual a importncia do Streptococcus do grupo B na sepse tardia?

SEPSE HOSPITALAR POR BACILOS GRAM-NEGATIVOSSEPSE HOSPITALAR POR INFECO FNGICA

O OLHO PARA O DIAGNSTICO CLNICO FUNCIONA?DIAGNSTICO CLNICO DE SEPSE NEONATALDIAGNSTICO LABORATORIALHEMOCULTURAEXAME DE LQUORA PUNO LOMBAR DEVE FAZER PARTE DA AVALIAODA SEPSE EM TODOS OS RECM-NASCIDOS?Qual a posio ideal para o recm-nascido que vai ser submetido puno lombar?

CULTURA DE ASPIRADO TRAQUEALUROCULTURATESTES DIAGNSTICOS NO ESPECFICOSLeucograma e ndices leucocitriosProtena C reativa (PCR)Outros reagentes de fase aguda

CITOCINASTRATAMENTOANTIBIOTICOTERAPIASELEO EMPRICA DE ANTIBITICOSSepse de incio tardio de origem hospitalarEnterocolite necrosanteSepse de incio tardio domiciliarSepse por infeco fngica

ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECFICAMEDIDAS DE SUPORTE GERAISIMPORTNCIA DA VENTILAO MECNICA E OXIGNIOIMPORTNCIA DA DETECO PRECOCE DO CHOQUE SPTICOTRATAMENTO COM IMUNOMODULADORESImunoglobulina intravenosaG-CSF (rhG-CSF: fator estimulador recombinante humano de colnias de granulcitos)e GM-CSF (rhGM-CSF: fator estimulador recombinante humano de colniasde granulcitos-macrfagos)

DIAGNSTICO DIFERENCIALPREVENO E CONTROLE DE INFECES

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA