Sepse Neonatal Precoce

Sepse Neonatal Precoce

Plínio Vasconcelos MaiaVitória da Conquista, BA

Brasília, 10 de agosto de 2014www.paulomargotto.com.br

“Pre-teste”

• Qual o melhor “sepsis score” para entrada empírica de ATB, em sua opinião: o publicado no PRORN (necessidade de 3 categorias para entrar com ATB) ou o do Royal College of Obstetrics (2 categorias), que terá uma sensibilidade maior, entretanto perde especificidade.– PRORN– Royal College– Não uso um “sepse score” em minha avaliação

“Pre-teste”

• Você prescreve ATB no RN que apresenta apenas sintomas respiratórios, sem mais fatores de risco ou sinais clínicos?– SIM– NÃO

“Pre-teste”

• Pelo protocolo da ANVISA, 3 hemogramas com score<3, 3 PCRs normais, e pelo publicado no PRORN i/t<0,2 possuem VPN extremamente alto, nesse caso, mesmo em RN pré-termo que ainda necessita de VM no terceiro dia, com esses exames normais, rx normal, o ATB deveria ser suspenso?– SIM– NÃO

SEPSE: Definida como SIRS na presença de infecção suspeita ou confirmadaRN Termo RN Pre-termo

SIRSPelo menos 2 dos seguintes:Temperatura <36 ou >38,5Taquicardia >2SD acima do normal para idade, na ausência de estímulo externo, como dor. Bradicardia: FC menor que o percentil 10 para idade na ausência de estimulo vagal, beta bloqueador, cardiopatia congênita.FR >2SD do normal para idade ou VM na ausência de doença neuromuscularLeucopenia/leucocitose/>10% leucócitos imaturos

Adaptação em 2 parâmetrosTemperatura <36 ou >38Leucopenia/leucocitose/Leucopenia/leucocitose/>20% leucócitos imaturos. PCR>10mg/dl

INFECÇÃOSuspeita ou comprovada (cultura positiva): infecção causada por qualquer um dos organismos patogênicos ou uma síndrome clínica associada com uma alta probabilidade de infecção. Evidência inclui alterações no exame clínico, imagem, ou testes de laboratório.

Insulto Inicial

InfecçãoSAM

Hipóxia graveOutros

SIRS Sepse

Resposta a um insulto, manifestada por 2 ou mais dos seguintes:

•Temperatura:<36C ou >38,5C•Taquicardia•Taquipnéia•Leucocitose/leucopenia/desvio

SIRS Com suspeita ou

confirmação de um processo

infeccioso

Sepse Grave

Disfunção orgânica >1 dos seguintes1.Cardiovascular

2.Respiratória3. 2 entre: Renal / Hepática/

HematologicaSNC /Acidose metabólica

inexplicável

Choque séptico

Choque refratário a

volume

INFECÇÃO SIRS Sepse

Resposta a um insulto, manifestada por 2 ou mais dos seguintes:

•Temperatuta:<36C ou >38,5C•Taquicardia•Taquipnéia•Leucocitose/leucopenia/desvio

SIRS Com suspeita ou

confirmação de um processo

infeccioso

Sepse Grave

Disfunção orgânica >1 dos seguintes1.Cardiovascular

2.Respiratória3. 2 entre: Renal / Hepática/

HematologicaSNC /Acidose metabólica

inexplicável

Choque séptico

Choque refratário a

volumeInsulto Inicial

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA - ANVISAIPCSL laboratorial IPCSC clínica

Um dos seguintes critérios:CRITÉRIO 1: Uma ou mais hemoculturas positivas por micro-organismos não contaminantes da pele e que o micro-organismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio;CRITÉRIO 2: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida e sem relação com infecção em outro local (discutir com médico assistente do RN):1.Instabilidade térmica;2.Bradicardia;3.Apnéia;4.Intolerância alimentar;5.Piora do desconforto respiratório;6.Intolerância à glicose;7.Instabilidade hemodinâmica8.Hipoatividade/letargia.

E pelo menos um dos seguintes:1. Micro-organismos contaminantes comuns da pele (Estafilococo coagulase negativa difteróides, Proprionebacterium spp., Bacillus spp., ou micrococos) cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com intervalo máximo de 48 horas entre as coletas;2. Estafilococo coagulase negativa cultivado em pelo menos 01 hemocultura periférica de paciente com cateter vascular central (CVC);

Um dos seguintes critérios (discutir com médico assistente do recém-nascido):

•CRITÉRIO 1: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas SEM outra causa reconhecida:1.Instabilidade térmica;2.Bradicardia;3.Apnéia;4.Intolerância alimentar;5.Piora do desconforto respiratório;6.Intolerância à glicose;7.Instabilidade hemodinâmica8.Hipoatividade/letargia.

E todos os seguintes critérios:

1.Hemograma com escore ≥ 3 e/ou PCR quantitativa alterada 2.Hemocultura não realizada ou negativa;3.Ausência de evidência de infecção em outro sitio;4.Terapia antimicrobiana instituída e mantida pelo médico assistente.

Sinais e sintomas mais comuns– “RN parece não estar bem”– Desconforto respiratório– Taquicardia– Instabilidade térmica– Leucocitose– Instabilidade hemodinâmica– Hipoatividade ou letargia– Hiper ou hipoglicemia– Acidose metabólica– Intolerância alimentar Distensão abdominal

Sinais e sintomas mais comuns

– Apnéia– Vômitos– Hipotonia– Sucção débil– Hepatomegalia– Icterícia– Convulsões– CIVD



PCR

– Sensibilidade limitada nas fases iniciais– Apresentar subida inespecífica que começa pouco

depois do nascimento.– Praticamente não atravessa a placenta: qualquer

elevação é por síntese neonatal.– Síntese hepática começa muito rapidamente após

um único estímulo com concentrações séricas elevando-se acima de 5 mg / l, cerca de 6 horas e pico em torno de 24 horas.

PCR

PCR

• Qual o limite superior do PCR no RN sintomático não infectado????

• Nascimento <5.0 mg/L• 24 h <14.0 mg/L• 48 h <9.7 mg/L

PCR

• Sensibilidade 70% a 93%

• Especificidade: 41% a 98%

• VPP: 6% a 83%;

• VPN: 97% a 99%

PCR

Podem causar resposta inflamatória sem infecção:

•Febre materna•Rotura prematura de membranas prolongada•Sofrimento fetal•Trabalho de parto prolongado•Asfixia neonatal •Hemorragia intraventricular•SAM

Pontos

Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento ou ≥ 30.000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 ≥ 48 horas. Considerar leucopenia (6-8hrs de vida) ≤ 7500 (36sem), < 3500 (28-36sem), <1500 (<28sem)

1

Neutrofilia (> 6.300 ao nascimento; > 9.600 c/ 6h; > 12.400 c/ 12h;> 14.000 c/ 18h;> 6.000 até 30 dv) ou neutropenia (< 500 ao nascimento; < 2.200 entre 18 e 20h; < 1.100 c/ 60h; < 500 até 30 dv

1

Elevação de neutrófilos imaturos (> 1.100 ao nascimento; >1.500 c/ 12h; > 600 c/ 60h; > 500 até 30 dv)

1

Índice neutrofílico aumentado (> 0,16 ao nascimento e > 0,12 até 30 dv)

1

Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados ≥ a 0,3 1

Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica

1

Plaquetopenia (<150.000/mm3) 1

Score < 2VPN: alto

Manifestações Clínicas

• Iniciar antibioticoterapia nos RNs sintomáticos após 2 horas

• ????

Desafios: Oligossintomáticos

• Identificar RNs com sinais clínicos de sepse com fatores de risco que necessitem de ATBs logo após o nascimento– Alterações leves no exame físico: sepse ou

patologia não infecciosa?– Sem dados na literatura

– Melhora clínica/lab em 6-12h: interromper ATB e acompanhar.

Retirada precoce do ATB

• Historicamente entre 11 a 23 recém-nascidos não infectados foram tratados com antibióticos para cada RN com infecção documentada.

(Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939 – 959)



Escores < 2

Suspender ATB e reavaliar durante

48 horas

RN Sintomático

Mantém sintomas + FR*Início da antibioticoterapia

Propedêutica completa

Reavaliar após 48 - 72h. Avaliar resultados dos exames e evolução clínica.

Melhora clínica e triagens laboratoriais negativas (PCRs<10, Escores<2, HMC NEG):

SIM NÃO

Curso completo de ATB

RN Assintomático

Presença de fatores de risco (FR)*


Avaliar necessidade de antibioticoterapia após resultado de exames.

NÃOAlta. Reavaliar em 48hr se prematuro

Aguardar fase de adaptação respiratória (2h)(antes de pontuar sintomas respiratórios)

Evolui com melhora clínica

SIMIniciar ATB

* Ver tabelas de Fatores de Risco (FR) e Sintomas Clínicos

Exemplos

• RN 36 semanas, cesariana eletiva, bolsa íntegra, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

• RN 36 semanas, cesariana por desproporção, bolsa rota há 6 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. FC>160

Exemplos

• RN 36 semanas, cesariana eletiva, bolsa íntegra, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

• RN 36 semanas, cesariana por desproporção, bolsa rota há 6 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. FC>160

1 ponto/21 pontos/3

2 pontos/23 pontos/3

Exemplos

• RN 35 semanas, parto normal, indução por indicação materna, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

• RN 35 semanas, parto normal, TP espontâneo, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

Exemplos

• RN 35 semanas, parto normal, indução por indicação materna, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

• RN 35 semanas, parto normal, TP espontâneo, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

1 ponto/22 pontos/3

2 pontos/22 pontos/3

SIRS

DESCONFORTO RESPIRATÓRIO # SEPSE

RETIRAR NO NÃO INFECTADO

Quem retira o ATB?

• Diarista: “RN com ATB empírico apresentando evolução clínica tranquilizadora e exames tranquilizadores. Programação para retirada dos ATB se exames da tarde normais.”

• SCIH: “Busca ativa. RN com ATB empírico para sepse precoce apresentando evolução clínica e exames tranquilizadores. Sepse não confirmada. Sugiro suspender ATB”.

• Plantonista: RN matem quadro tranquilizador, triagem infecciosa normal. Suspendo ATB conforme programado pelo diarista e sugerido pela SCIH.

• Meu nome é Plínio Maia, sou médico da equipe de SCIH do Hospital Esau Matos. Temos uma UTIN com 10 vagas, estou precisando organizar os protocolos de sepse neonatal e acabei de ler alguns artigos seus. Se não for incomodo, gostaria de fazer algumas perguntas, a resposta pode ser direta (tipo sim ou não) para não ocupar seu tempo.

– Qual o melhor “sepsis score” para entrada empírica de ATB, em sua opinião: o publicado no PRORN (necessidade de 3 categorias para entrar com ATB) ou o do Royal College of Obstetrics (2 categorias), que terá uma sensibilidade maior, entretanto perde especificidade.

– Em meu serviço os neonatologistas prescrevem ATB mesmo que o RN apresente apenas sintomas respiratórios, sem mais fatores de risco ou sinais clínicos, essa prática é o da maior parte dos serviços?

– Pelo protocolo da ANVISA, 3 hemogramas com score<3, 3 PCRs normais, e pelo publicado no PRORN i/t<0,2 possuem VPN extremamente alto, nesse caso, mesmo em RN pre-termo que ainda necessita de VM no terceiro dia, com esses exames normais, rx normal, o ATB deveria ser suspenso?

Respostas do especialista consultado:

1.Pergunta 1: usa PRORN

2.Pergunta 2: Não, pré-termo por exemplo, com desconforto respiratório pode ser deficiência de surfactante, um quadro leve inclusive em pré-termo tardios, como aqueles com 36 semanas.

3.Sim, assim que hemocultura negativa, suspender. Devemos evitar uso abusivo de ATB. PCR seriados, até três especialmente após 24 horas de vida é útil na suspensão do tto empírico.

Esquemas – Sepse Precoce

• 1o esquema: ampicilina + gentamicina.• 2o esquema:

– RN não grave: amicacina + oxacilina.– RN grave

• Sem Foco : Cefepime + amicacina• Foco SNC: protocolo meningite.

– 3 esquema: meropenem + vancomicina.

• OBS.: em nosso serviço há predomínio absoluto de sepse por gran- negativo

PROTOCOLO SIMPLIFICADO DE CONDUÇÃO DO RN

Suspender ATB e reavaliar durante

48 horas

RN Sintomático

Mantém sintomas + FR*Início da antibioticoterapia


Reavaliar após 48 - 72h. Avaliar resultados dos exames e evolução clínica.

Melhora clínica e triagens laboratoriais negativas (PCRs<10, Escores<2):

SIM NÃO

Curso completo de ATB

RN Assintomático

Presença de fatores de risco (FR)*


Avaliar necessidade de antibioticoterapia após resultado de exames.

NÃOAlta. Reavaliar em 48hr se prematuro

Aguardar fase de adaptação respiratória (2h)(antes de pontuar sintomas respiratórios)

Evolui com melhora clínica

SIMIniciar ATB

* Ver tabelas de Fatores de Risco (FR) e Sintomas Clínicos

** Hemograma com escore, hemocultura, PCR, Rx Tórax. HMC antes do início do ATB, hemograma e PCR: após 12 horas de vida, 48 horas de vida e 72 horas de vida.

“Sepsis Score” PRORNSinais Clínicos Fatores de risco materno

Instabilidade térmica Alterações respiratórias Hipotonia e convulsões Irritabilidade e letargia Sintomas gastrointestinais Icterícia Palidez, pele fria, sudorese, hipotensão,

tempo de enchimento capilar >3 segundos

Sinais de sangramento Avaliação subjetiva: RN que “não

parece estar bem”

Fatores de risco maiores:ROPREMA >18 horasFebre Materna intraparto > 38CCorioamnioniteTaquicardia FetalFatores de risco menoresROPREMA >12 horasFebre materna intraparto (37,5-38C)Parto prematuroColonização materna por SGBGestação GemelarApgar 5’<7Peso de nascimento <1.500 gramasLeucocitose materna

Iniciar ATB no RN IMEDIATAMENTE: gestante em tratamento com ATB para infecção invasiva durante o trabalho de parto OU diagnóstico de sepse precoce no outro gemelar OU convulsões OU choque OU necessidade de VM em RN termo.

QUANDO INICIAR O PRIMEIRO ESQUEMA DE ATB RN SINTOMÁTICO

OBS.: SINTOMATOLOGIA RESPIRATÓRIA (ITEM 2) ISOLADAMENTE NÃO JUSTIFICA O INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA, ESPECIALMENTE NO RN COM FATORES DE RISCO PARA DMH E SEM FATORES DE RISCO PARA SGB

QUANDO INICIAR O PRIMEIRO ESQUEMA DE ATB RN ASSSINTOMÁTICO

RETIRADA DO ANTIBIÓTICO• Recomendação: RN com antibioticoterapia empírica iniciada por

sinais clínicos/fatores de risco deve ter o ATB suspenso nos casos em que a sepse não é confirmada.

• Critérios para considerar sepse não confirmada (após 72 horas de vida):– Evolução clínica tranquilizadora E– Hemogramas com scores de Rodwell < 2 E– Redução rápida do PCRs para valores próximos do normal E– HMC Negativa

• Embasamento:– Historicamente entre 11 a 23 recém-nascidos não infectados foram

tratados com antibióticos para cada RN com infecção documentada. (Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939 – 959)

RETIRADA DO ANTIBIÓTICO

RETIRADA DO ANTIBIÓTICOPCR

Sensibilidade 70% a 93% Especificidade: 41% a 98% VPP: 6% a 83%; VPN: 97% a 99%

Podem causar resposta inflamatória sem infecção:Febre maternalRotura prematura de membranas prolongadaSofrimento fertalTrabalho de parto prolongadoAsfixia neonatal Hemorragia intraventricularSAM

Neonatal sepsis. Virulence 5:1,

170–178; January 1, 2014 e outras fontes

Sinais/sintomas Sepse

Perfusão reduzida

Até 6x 10ml/Kg em 1h (termo)10ml/kg em 30min (PT)Dosar lactato. Oximetria

Colher hemocultura. Iniciar antibiótico, controlar foco.

Suporte respiratório: HOOD, CPAP, VM

Manter SpO2>95%.Considerar prostaglandina se

CA dependente.

METAS:

1 Hora • Enchim Capilar < 2seg• PAM normal• Diurese > 1ml/kg/h

Corrigir demanda metabólica:

dor, tremor, convulsões, temperatura, esforço

respiratório.Hipoglicemia, hipocalcemia.

Termo•Dopamina 5-9mcg/kg/min•Dobuta 5-10mcg/kg/min

Prematuro•Dopamina 5-9mcg/kg/min ou adrenalina

•Dobuta 5-20mcg/kg/min se disfunção cardíaca provável

Refratário: adrenalina 0,05mcg/kg/min. Nos prematuros 1mg/kg de hidrocortisona.

Termo

Choque resistente a catecolamina: Tentar manter PAM normal e ScvO2>70%

Choque frio com PA normal e evidência de disfunção ventrículo esquerdo e

ScvO2<70%Considerar vasodilatador (tridil, nipride, milrinona)

juntamente com reposição volêmica

Choque frio com PA baixa e evidência de disfunção ventrículo esquerdo. Se

Hipertensão Pulmonar com ScvO2<70%, iniciar óxido

nítrico, considerar milrinona, juntamente com

reposição volêmica.

Choque quente com PA baixa: considerar cristalóide

e noradrenalina. Tentar manter ScvO2>70% e PAM

normal.

Choque refratário: investigar derrame pericárdico, pneumotórax. Adicionar hidrocortisona (50mg/m2/dia), considerar T3 para

hipotireoidismoConsiderar clipar PCA.

Prematuro

Choque resistente a catecolamina: Tentar manter PAM normal, perfusão e diurese

normais.

Choque frio com PA normal e evidência de disfunção ventrículo esquerdo.

Considerar milrinona (se função renal normal)

Choque frio com PA baixa e evidência de disfunção ventrículo esquerdo. Se Hipertensão Pulmonar,

iniciar óxido nítrico, considerar milrinona

Choque quente com PA baixa: considerar

vasopressina, terlipressina.

Choque refratário: investigar derrame pericárdico, pneumotórax. Considerar clipar PCA.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

-Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

(Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,Brasília, 3ª Edição, 2013, pg. 4414-433)

-Para os RN≥34 semanas de gestação:risco de sepse precoce

Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestaçãoAutor(es): Gabriel J. Escobar, Karen M. Puopolo, Soora Wi et al. Apresentação: Gabriela Figueiredo Melara

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