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DILMA DO SOCORRO MORAES DE SOUZA MARIA RITA DE CASSIA COSTA MONTEIRO
MMAANNUUAALL DDEE RREECCOOMMEENNDDAAEESS PPAARRAA DDIIAAGGNNSSTTIICCOO,,
TTRRAATTAAMMEENNTTOO EE SSEEGGUUIIMMEENNTTOO AAMMBBUULLAATTOORRIIAALL DDEE
PPOORRTTAADDOORREESS DDEE DDOOEENNAA DDEE CCHHAAGGAASS
1a. edio
Belm
Edio das autoras 2013
ISBN 000.0000
Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrnico, mecnico, de fotocpia, de gravao, ou outros, sem prvia autorizao escrita dos autores.
Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP) Biblioteca do Instituto de Cincias da Sade da UFPA
Souza, Dilma do Socorro Moraes de. Manual de Recomendaes para Diagnostico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de doena de Chagas / Dilma do S.M.de Souza; Maria Rita de C. C Monteiro. - Belm : As autoras, 2013 50 p. Vrios colaboradores. 1. Chagas, doena de. 2. Chagas, doena de manuais, guias. 3. Chagas, doena de diagnstico. 4. Chagas, doena de tratamento. I. Monteiro, Maria Rita de C. C. II. Universidade Federal do Par. Faculdade de Medicina. III. Par. Secretaria Executiva de Sade. IV. Ttulo.
CDD - 23. ed. 616.9363
EELLAABBOORRAAOO TTCCNNIICCOO--CCIIEENNTTFFIICCAA
Dilma do Socorro Moraes de Souza (Faculdade de Medicina/UFPA/HCGV)
Maria Rita de Cassia Costa Monteiro (Faculdade de Medicina/UFPA)
CCOOLLAABBOORRAADDOORREESS::
Elenild de Ges Costa (SESPA) Bernardo da Silva Cardoso (SESPA) Ednei Charles da Cruz Amador (SESPA) Maria Rosiana Cardoso Nobre (SESPA) Maria Tereza Sanches Figueiredo (HUJBB/HCGV) Vnia Ribeiro Brilhante (UFPA/SESPA) Soraya Oliveira dos Santos (MS)
EENNDDEERREEOO PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDNNCCIIAA::
Coordenao Acadmica do HUJBB Rua dos Mundurucus, 4487 - Guam. Belm, PA Cep 66073.005 Telefone: (91) 3201.6651/3201.6652/4005.2569 FAX:(91) 3201.6662 Email: [email protected]
RREEVVIISSOO OORRTTOOGGRRFFIICCAA::
Andreia Cristiane de Sousa Pereira
IINNSSTTIITTUUIIEESS CCOOLLAABBOORRAADDOORRAASS:: Instituto de Cincias da Sade/UFPA Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto/UFPA Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Vianna Instituto Evandro Chagas Sociedade Paraense de Cardiologia Sociedade Paraense de Infectologia Laboratrio Central do Estado (LACEN)
TTTTUULLOOSS PPAARRAA IINNDDEEXXAAOO:: Em ingls: Manual of recommendations for diagnosis, treatment and monitoring of ambulatory patients with Chagas disease. Em espanhol: Manual de recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y seguimiento ambulatorial de los pacientes con enfermedad de Chagas.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 4
4
AAPPRREESSEENNTTAAOO
Este manual destina-se aos profissionais da rea de sade,
especialmente mdicos e estudantes de medicina que atuam na
rede pblica de ateno sade, visando a orientar de maneira
prtica o diagnstico, tratamento e seguimento ambulatorial de
portadores da doena de Chagas. Considerando que no Estado
do Par a doena de Chagas aguda j assumiu contornos de
endemicidade, procura-se aqui enfatizar os aspectos da clnica,
do diagnstico e do tratamento da doena e, em particular, da
cardiopatia chagsica aguda, assim como, condutas que devem
nortear o seguimento de grupos especiais como crianas,
gestantes e lactentes.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 5
5
Resumo: na regio Amaznica, especialmente no Estado do Par, a doena de Chagas vem apresentando registros crescentes de casos isolados e surtos agudos, na forma de microepidemias familiares, obedecendo a perodos de sazonalidade. Este documento tem como objetivo orientar de maneira prtica o diagnstico, destacando-se a apresentao clnica da doena na regio, assim como, o tratamento e seguimento ambulatorial de casos agudos e crnicos confirmados, na rede de assistncia sade do Estado, com especial ateno para os servios situados em locais de difcil acesso, os quais podero solicitar consultas e pareceres aos servios especializados, favorecendo a troca de informaes entre estes. Procurou-se exemplificar alguns procedimentos e adaptar algumas rotinas de ambulatrio realidade dos servios de sade do Estado. Por ser uma doena infecciosa crnica, os doentes podem ser acompanhados nos servios de sade de ateno primria, porm, quando houver sinais de agravo, eles devero ser referenciados para seguimento especializado.
Descritores: doena de Chagas, cardiomiopatia chagsica, teraputica. Resume: en la regin amaznica, especialmente en el estado de Par, la enfermedad de Chagas muestra registros crecientes de brotes agudos y casos aislados, como los brotes de la familia, despus de perodos de estacionalidad. El presente documento tiene como objetivo orientar el diagnstico de una manera prctica, haciendo hincapi en la presentacin clnica de la enfermedad en la regin, as como, el tratamiento y el seguimiento de los casos agudos y crnicos confirmados en la red de atencin de salud en el Estado, con especial atencin a los servicios ubicados en zonas de difcil acceso, lo cual podr requerir consulta y asesoramiento a los servicios especializados, fomentando el intercambio de informacin entre ellos. Hemos tratado de ilustrar algunos procedimientos y adaptar algunas rutinas para la realidad de los servicios ambulatorios de salud en el estado. Debido a que es una enfermedad infecciosa crnica, los pacientes pueden ser controlados en los servicios de atencin primaria de salud, sin embargo, cuando hay signos de lesin, deben ser referidos para especialistas seguimiento.
Descriptores: enfermedad de Chagas, cardiomiopata chagsica, teraputica. Abstract: in the Amazon region, especially in the state of Par, Chagas disease is showing increasing records of acute outbreaks and isolated cases, as family outbreaks, following periods of seasonality. This document aims to guide the diagnosis in a practical way, emphasizing the clinical presentation of the disease in the region, as well as, treatment and follow-up of acute and chronic cases confirmed in the network of health care in the State, with special attention to the services located in areas of difficult access, which may require consultation and advice to specialist services, encouraging the exchange of information between them. We tried to illustrate some procedures and adapt some routines to the reality of outpatient health services in the state. Because it is a chronic infectious disease, patients can be monitored by primary health care, however, when there are signs of injury, they should be referred for specialist follow-up.
Descriptors: Chagas disease, Chagas cardiomyopathy, therapeutics.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 6
6
SSUUMMRRIIOO
1 INTRODUO...................................................................... 8
2 EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO ESTADO DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA ............... 9
3 FORMAS DE TRANSMISSO ............................................ 11
4 APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO DE DOENA DE CHAGAS HUMANA ................................ 12
4.1 QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS AGUDA ................................................................................. 12
4.2 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA 12
4.2.1 Caso suspeito de doena de Chagas aguda ........................ 12
4.2.2 Caso confirmado de doena de Chagas aguda ................... 13
4.2.2.1 Critrio laboratorial ............................................................... 13
4.2.2.2 Critrio clnico-epidemiolgico .............................................. 14
4.3 MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS AGUDA .................................................................................
15
4.3.1 Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda .................... 15
4.3.2 Sintomas e sinais especficos da fase aguda ....................... 15
4.3.2.1 Manifestaes do acometimento cardaco - quadro clnico da miocardite ........................................................................ 16
4.3.2.2 Sinais de acometimento do sistema nervoso ...................... 17
4.4 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS CRNICAS ........................................................................... 17
4.4.1 Caso confirmado de doena de Chagas crnica .................. 17
4.4.1.1 Critrio laboratorial................................................................ 17
5 NOTIFICAO DE CASO ................................................... 20
6 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO AGUDA POR T. CRUZI ....................................................... 21
7 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO T. CRUZI .............................................................................. 23
7.1 FASE AGUDA ...................................................................... 23
7.2 FASE CRNICA ................................................................... 24
7.2.1 Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena de Chagas ............................................................................ 25
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 7
7
8 TRATAMENTOS .................................................................. 26
8.1 TRATAMENTO ETIOLGICO ............................................. 26
8.1.1 MANEJO DE REAES ADVERSAS ................................ 26
8.2 TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA.. 27
8.2.1 Tratamento farmacolgico da cardiomiopatia chagsica aguda e crnica .................................................................... 28
8.2.1.1 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda na criana. 28
8.2.1.2 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda e crnica no adulto ............................................................................... 32
8.2.2 Tratamento das manifestaes digestivas da fase aguda ... 33
8.2.3 Tratamento inicial da forma crnica digestiva ...................... 33
9 PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO ........................ 34
9.1 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA ................................................
34
9.2 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS NA FASE CRNICA ............................................
37
9.2.1 Acompanhamento do paciente sem cardiomiopatia aparente ............................................................................... 37
9.2.2 Acompanhamento do paciente com a forma digestiva ......... 38
9.2.2.1 Estadiamento da esofagopatia chagsica de acordo com o Rx de esfago ......................................................................
39
9.2.3 Acompanhamento do paciente com a forma cardaca ......... 39
9.2.3.1 Estadiamento da cardiomiopatia chagsica ......................... 39
9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica ............ 40
10 DOENA DE CHAGAS EM GRUPOS ESPECIAIS ............ 41
10.1 DIAGNSTICO E MANEJO DE RECM-NATOS E LACTENTES DE ME INFECTADA COM T. CRUZI ........... 41
10.1.1 Fluxograma para o recm-nascido de me portadora de doena de Chagas ............................................................... 42
10.2 DIAGNSTICO E MANEJO DA GESTANTE INFECTADA . 43
10.3 DOENA DE CHAGAS E OUTRAS CO-MORBIDADES .... 45
11 MANEJO DE CURA ........................................................... 45
12 PARA ONDE E QUANDO ENCAMINHAR O PACIENTE COM DOENA DE CHAGAS .............................................. 46
13 REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DE CASOS ...... 48
REFERNCIAS ................................................................................. 49
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 8
8
1 INTRODUO
A doena de Chagas endmica em algumas regies do
Brasil, onde so mais diagnosticados casos crnicos, entretanto
na Amaznia e, particularmente, no estado do Par, a doena
sempre foi pouco documentada. At algum tempo atrs estavam
registrados somente cinco casos da forma crnica cardaca e um
relato de caso da forma digestiva.
Nesta ltima dcada comearam a surgir no estado,
especialmente em regies prximas da capital, Belm, relatos da
doena na sua forma aguda, e se tem observado que a
descrio desses casos tem peculiaridades regionais que os
diferenciam dos relatos descritos na literatura. Na maioria dos
casos aqui descritos, as manifestaes clnicas tem se mostrado
de forma exuberante, contrastando com a descrio dos quadros
oligossintomticos encontrados nas regies onde a doena
endmica h muito tempo. No Par, novos casos agudos esto
sendo notificados de forma crescente, razo pela qual os
servios de vigilncia epidemiolgica esto cada vez mais
atentos, mantendo uma contnua ateno s populaes em
maior risco e, sobretudo, estimulando o envolvimento dos
profissionais que atuam na ateno sade, para que novos
casos sejam prontamente diagnosticados e tratados, buscando-
se, assim, a melhoria deste cenrio nosolgico que tem
desfechos muitas vezes incapacitantes se no houver um
atendimento eficaz e de imediato.
E, por se tratar de um problema de sade pblica emergente
no estado primordial avanar no conhecimento do
comportamento da infeco chagsica humana na regio, o que
ir subsidiar a formulao das polticas pblicas de sade,
visando o controle da doena.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 9
9
2 EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO ESTADO
DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA
A doena de Chagas uma antropozoonose causada por
um protozorio uniflagelado, o Tripanosoma cruzi (T. cruzi), o
qual participa de um ciclo enzotico bem estabelecido, entre
mamferos e triatomneos silvestres na regio. O homem se
envolveu nessa cadeia de transmisso, a partir dos
desmatamentos que ocorrem de forma desordenada, e que so
frequentes na Amaznia, situao que vem alterando o cenrio
epidemiolgico da doena, favorecendo, inclusive, o crescimento
da populao vetorial. A busca de melhores condies de vida,
seja de ordem econmica ou social, tem propiciado uma
crescente migrao das populaes da zona rural para a urbana,
e que passam a sobreviver em situaes precrias de
saneamento bsico, condies que, certamente, podem estar
favorecendo a urbanizao da doena, fato que vem sendo
documentado nos tempos mais recentes.
Atualmente, a regio da Amaznia brasileira considerada
endmica para doena de Chagas humana, com emergncia de
casos isolados, assim como, surtos em forma de microepidemia
familiar, e com muita frequncia em reas urbanas. De acordo
com a Coordenao Estadual do Programa de Controle da
doena de Chagas/DCDTV/DVS/SESPA so notificados,
anualmente, cerca de 130 casos novos e autctones de doena
de Chagas aguda (DCA) no estado do Par, sendo a maioria
procedente da zona urbana do municpio de Belm.
Segundo dados dessa Coordenao Estadual, de 2006 a
2012 foram diagnosticados casos em 39 municpios do estado
do Par, num total de 926 casos de doena de Chagas aguda.
Desse total, 75,8% (702/926) concentraram-se em 12
municpios, de um total de 144 que o Par possui, como se
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 10
10
observa na tabela 1. So provenientes da regio metropolitana
de Belm (Belm, Ananindeua, Marituba, Benevides e Santa
Izabel do Par) cerca de 25,7% (238/926) dos casos. Em
Abaetetuba, municpio nas proximidades de Belm, a incidncia
no perodo foi de 20,2% (187/926) casos.
Outra regio do estado com expressiva frequncia de casos
a do Maraj. Dos 16 municpios que compem este
arquiplago, ainda no foram notificados casos somente em trs
- Chaves, Santa Cruz do Arari e Soure. De 2006 a 2012,
segundo dados da SESPA, 26,5% (245/926) dos casos
ocorreram nessa regio, sendo Breves o municpio com maior
incidncia da doena.
Tabela 1 - Distribuio dos casos de doena de Chagas aguda ocorridos no estado do Par, no perodo de 2006 a 2012.
Municpio do Par n %
1 Belm 191 20,6
2 Abaetetuba 187 20,2
3 Breves 78 8,4
4 Barcarena 58 6,3
5 Ananindeua 36 3,9
6 Igarap-Miri 30 3,3
7 Curralinho 26 2,8
8 Santarm 21 2,3
9 Bagre 20 2,2
10 So Sebastio da Boa Vista 19 2,0
11 Moju 18 1,9
12 Afu 18 1,9
13 Demais municpios 224 24,2
Total (2006 a 2012) 926 100,0
FONTE: Coordenao Estadual do Programa de Controle da doena de
Chagas/DCDTV/DVS/SESPA
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 11
11
3 FORMAS DE TRANSMISSO
O mecanismo de transmisso do parasita classicamente
descrito por via vetorial, quando h o contato com as fezes
eliminadas pelo inseto vetor, no momento da sua picada no
homem, havendo um perodo de incubao de 4 a 15 dias. Na
Amaznia, em regies onde foram realizados estudos
entomolgicos, se tem observado que a transmisso vetorial
caracteriza-se por ocorrer sem colonizao e extradomiciliar,
todavia, tem predominado a transmisso via oral, por
contaminao de alimentos, e com um perodo de incubao
variando de 3 a 22 dias.
A transmisso por via oral do T. cruzi em humanos
acontece quando so ingeridos alimentos contaminados com o
parasito, a partir do triatomneo ou suas dejees. Esta via de
transmisso ocorre em locais definidos, com vetores ou
reservatrios infectados nas proximidades das reas de
produo, manuseio ou utilizao de alimentos contaminados,
tais como, sopas, caldos, sucos de cana, aa, bacaba, carne de
caa semicrua, entre outros.
Outras formas de transmisso menos habituais ocorrem,
seja por transfuso de sangue, com perodo de incubao entre
30 a 40 dias; por via vertical, na qual a transmisso pode ocorrer
em qualquer fase da gestao; por transplante de rgos ou de
forma acidental, nesta ltima, com mdia de 20 dias para incio
dos sintomas.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 12
12
4 APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO
DE DOENA DE CHAGAS HUMANA
4.1 QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS AGUDA
Na regio norte do Brasil, vrias doenas endmicas que
cursam com febre assemelham-se doena de Chagas aguda,
tendo-se como exemplos a malria, a febre tifide, o calazar e a
dengue, embora esta ltima curse com perodos de febre menos
prolongados.
Objetivamente, convm seguir os critrios para definio de
caso de doena de Chagas recomendados pelo Ministrio da
Sade do Brasil.
4.2 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA
4.2.1 Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Indivduo com febre prolongada, acima de 7 dias, e uma ou
mais das seguintes manifestaes clnicas: edema de face
ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,
esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de
insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas,
ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao.
NA REGIO, SEMPRE QUE O INDIVDUO APRESENTAR FEBRE COM
DURAO MAIOR QUE SETE DIAS E VNCULO EPIDEMIOLGICO, OU
MESMO QUE NO ESTEJA BEM DEFINIDO ESTE VNCULO,
FUNDAMENTAL A INVESTIGAO DA DOENA DE CHAGAS AGUDA.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 13
13
As seguintes situaes reforam a suspeita:
residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos,
ou
tenha sido recentemente transfundido/transplantado, ou
tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T.
cruzi, ou
seja recm-nascido de me infectada (transmisso
congnita)
4.2.2 Caso confirmado de doena de Chagas aguda
4.2.2.1 Critrio laboratorial
a) Parasitolgico
presena de T. cruzi circulante no sangue perifrico
identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem
identificao de qualquer sinal ou sintoma.
b) Sorolgico
sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.
cruzi, na presena de evidncias clnicas e
epidemiolgicas indicativas de DCA; ou
sorologia positiva com anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de,
pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias,
em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras
pareadas, com intervalo mnimo de 21 dias.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 14
14
4.2.2.2 Critrio clnico-epidemiolgico
Utiliza-se o critrio clnico-epidemiolgico quando se tem
exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no
reagentes, na presena de quadro febril, com manifestaes
clnicas compatveis com DCA em pacientes com:
vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA,
durante surto de DCA por transmisso oral, ou
presena de chagoma de inoculao, ou
sinal de Romaa, ou
cardiomiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.:
ter encontrado barbeiro no interior do domicilio, ter sido
picado por barbeiro, etc.).
Todavia, usa-se este critrio apenas para subsidiar o
tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se
insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao
dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes
recomendvel suspender o tratamento especifico.
Quando h possibilidade do evento ou surto ter ocorrido
por transmisso oral, considera-se:
Caso suspeito de transmisso oral presena de
manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras
formas provveis de transmisso.
Caso provvel de transmisso oral diagnstico
confirmado de doena de Chagas aguda por exame
parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras
formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 15
15
um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia,
hbitos, elementos culturais).
Caso confirmado de transmisso oral caso com
diagnstico confirmado de doena de Chagas aguda por
exame parasitolgico direto, em que se excluram outras
vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um
alimento como fonte de transmisso.
4.3 MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS
AGUDA
4.3.1 Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda
Febre - geralmente de incio sbito e prolongada, com
mdia de 19 dias, diria, com pico vespertino e temperatura
variando entre 37,5C e 38,0C.
Cefaleia, dores musculares, dores articulares, palidez,
dor abdominal, edema de membros inferiores, edema
facial, dor precordial, vmitos, hepatoesplenomegalia,
exantema rosado, nodulaes dolorosas e diarreia.
Sinais de acometimento digestivo: aumento de
aminotransferases (AST, ALT, Bilirrubinas, etc.).
Sinais de acometimento hematolgico: plaquetopenia.
Casos graves podem apresentar ictercia e insuficincia
renal.
4.3.2 Sintomas e sinais especficos da fase aguda
As manifestaes especficas esto relacionadas
principalmente cardiomiopatia, todavia, quadros mais graves
podem cursar com meningoencefalite. A cardiomiopatia
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 16
16
relatada com maior frequncia nos casos diagnosticados no
Par. Ambas as complicaes apresentam taxas de letalidade
entre 2% e 7% em reas do pas tradicionalmente endmicas
para a doena.
4.3.2.1 Manifestaes do acometimento cardaco - quadro
clnico da cardiomiopatia
Dispneia de intensidade varivel
Tosse
Taquicardia, geralmente sem febre
Palpitaes
Dor torcica semelhante dor anginide
Bulhas cardacas hipofonticas quando associada a
derrame pericrdico
Sopros cardacos em regio apical
Sinais de derrame pericrdico com tamponamento: estase
jugular, bulhas cardacas hipofonticas, hipotenso arterial
Taquiarritmias ou bradiarritmias
OS SINAIS DE PORTA DE ENTRADA DA TRANSMISSO VETORIAL, QUAIS
SEJAM, O SINAL DE ROMAA OU CHAGOMA DE INOCULAO NO SO
ACHADOS FREQUENTES NOS CASOS DIAGNOSTICADOS NO ESTADO DO
PAR, UMA VEZ QUE SO MAIS DIAGNOSTICADAS FORMAS AGUDAS DE
TRANSMISSO ORAL.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 17
17
4.3.2.2. Sinais de acometimento do sistema nervoso
Sonolncia, torpor, desorientao, coma, sugerindo quadro
de meningoencefalite.
4.4 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS
CRNICAS
Aps a regresso das manifestaes clnicas da fase aguda,
cujo perodo habitual de evoluo dura cerca de 3 a 8 semanas,
instala-se a fase crnica, na forma indeterminada e que
assintomtica, ou seja, sem sinais de comprometimento
cardaco e/ou digestivo. A maioria dos casos se mantm nessa
forma por toda a vida, porm, aps um perodo entre 10 e 20
anos, alguns portadores da infeco, em torno de 20% a 30%,
podem desenvolver uma forma determinada da DCC, que pode
ser a cardaca, a digestiva ou mesmo a mista.
4.4.1 Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC)
4.4.1.1 Critrio laboratorial
Considera-se caso de doena de Chagas crnica quando h
ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60
dias e presena de:
Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de
princpios distintos (Elisa, HAI ou IFI), ou
Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR
positivos para T. cruzi.
NA FORMA CRNICA DA DOENA DE CHAGAS EXISTEM RAROS
PARASITAS CIRCULANTES NA CORRENTE SANGUNEA.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 18
18
So as seguintes as formas crnicas da doena de Chagas:
a) DCC INDETERMINADA
Neste caso o indivduo assintomtico, sem febre nos
ltimos 60 dias, com sorologia IgG positiva e os exames
(eletrocardiograma, radiografia de trax, radiografia contrastada
de esfago e enema opaco) esto normais.
b) DCC CARDACA
a forma mais frequente; a apresentao clnica do
acometimento cardaco na fase crnica est bem descrito e
apresenta as seguintes caractersticas:
Ausncia de febre nos ltimos 60 dias.
Sorologia positiva por dois mtodos diferentes.
Sinais de insuficincia cardaca: dispnia aos esforos,
congesto sistmica com estase jugular, edema de
membros inferiores, hepatomegalia, ascite.
Sinais e sintomas de bradiarritmia ou taquiarritmias
expressas como palpitaes.
Sintomas de sncope.
Tromboembolismo pulmonar que se traduz clinicamente por
dispnia sbita, dor torcica e tosse, ou sistmico.
Pode ocorrer morte sbita como primeira manifestao.
Alteraes evidenciadas nos exames laboratoriais:
Eletrocardiograma: bloqueio de ramo direito e bloqueio
divisional antero-superior esquerdo, vrias formas de
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 19
19
arritmias supraventriculares e ventriculares com certo grau
de complexidade.
Radiografia de trax: cardiomegalia em diferentes graus
ou derrame pleural.
EcoDopplercardiograma: importante para evidenciar
disfuno ventricular, podendo-se encontrar aumento dos
dimetros cardacos, derrame pericrdico, regurgitaes
valvares, trombo e aneurisma apical, bem como outras
leses associadas.
Teste ergomtrico: importante na avaliao da capacidade
funcional e resposta cronotrpica, bem como na deteco
de arritmias durante o esforo; importante tambm para
avaliar com mais acurcia a presena de dor anginide,
afastando doena coronria.
Holter de 24 horas: deve ser solicitado quando surgirem
sintomas de sncope, pr-sncope e alteraes
eletrocardiogrficas compatveis com bradiarritmias e
taquiarritmias.
c) DCC DIGESTIVA
Nesta forma o doente apresentar manifestaes clnicas
digestivas de acordo com a regio do tubo digestivo
comprometida.
Acometimento do esfago:
Nestes casos os sintomas so de engasgamento, disfagia,
odinofagia, pirose, tosse, soluos, etc.
Exame: a radiografia de esfago contrastado evidencia o
rgo dilatado, com retardo no seu esvaziamento,
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 20
20
caracterizando o megaesfago que pode ser classificado em
graus de I a IV.
Acometimento do clon:
Nas fases iniciais encontram-se obstipao intestinal e
diarreia, com obstruo intestinal em casos graves.
Exame: o enema opaco pode detectar a presena do
megaclon.
d) DCC MISTA (OU ASSOCIADA)
Nesta forma as manifestaes clnicas e/ou exames so
compatveis com cardiomiopatia chagsica, associada a
megaesfago e/ou megacolon.
5 NOTIFICAO DE CASO
Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros
de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser
notificados.
A DOENA DE CHAGAS AGUDA UM AGRAVO DE
NOTIFICAO COMPULSRIA E TODOS OS CASOS DEVEM
SER IMEDIATAMENTE NOTIFICADOS AO SISTEMA DE
INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN).
TODOS OS RECM-NASCIDOS E LACTENTES DE ME COM
INFECO POR T. CRUZI SO CONSIDERADOS COMO
PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS CONGNITA, EM FASE
AGUDA, SENDO, PORTANTO, DE NOTIFICAO OBRIGATRIA.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 21
21
Vale ressaltar que todas as pessoas candidatas a doadoras
de sangue so triadas epidemiolgica e sorologicamente pelos
servios de hemoterapia quanto a presena de doena de
Chagas.
6 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO
AGUDA POR T. CRUZI
Na consulta inicial o mdico deve realizar ANAMNESE e EXAME
FSICO completos do doente, com cuidadosa coleta da histria
clnico-epidemiolgica e especial ateno aos exames cardaco,
neurolgico, digestivo e cutneo. Estas informaes devem ser
adequadamente anotadas no pronturio do paciente, inclusive,
sero extremamente teis durante o seguimento ambulatorial,
que na doena de Chagas aguda prolongado, em torno de
cinco anos.
Alm dos exames especficos para o diagnstico da infeco
pelo T. cruzi, impe-se ampliar a avaliao laboratorial do
doente, porm, deve-se sempre ter uma indicao precisa na
solicitao dos exames, evitando-se assim gastos
desnecessrios. Solicitam-se radiografia de trax (PA) e
eletrocardiograma para avaliao inicial do acometimento
cardaco. Em gestantes infectadas deve-se solicitar radiografia
TODO INDIVDUO COM INFECO CONFIRMADA DEVE TER
GARANTIDO SEU ACOMPANHAMENTO POR UMA EQUIPE DE
SADE TREINADA NA CONDUO DA DOENA. ALGUNS
CASOS COM COMPROMETIMENTO CARDACO, DIGESTIVO OU
NEUROLGICO PODERO NECESSITAR DE AVALIAES E
CONTROLES ESPECIALIZADOS.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 22
22
de trax somente em situaes especiais, e mesmo assim deve-
se usar proteo para evitar ao mximo a exposio do
concepto radiao.
Outros exames podem ser includos na avaliao inicial do
doente:
Hemograma sempre importante sua realizao,
podendo ocorrer leucocitose com desvio esquerda e
linfocitose. Em casos graves podem ser observadas
leucopenia e/ou plaquetopenia.
Dosagem de sdio, potssio, ureia, creatinina e
glicemia - devido a possvel acometimento dos rins e
pncreas.
Provas hepticas - so importantes para avaliar o
comprometimento do fgado, especialmente na fase aguda.
Pode ocorrer elevao de aminotransferases (AST, ALT).
Bilirrubina total e fraes podem estar elevadas. Tempo de
protrombina prolongado e albumina srica diminuda em
casos de leso heptica.
Endoscopia digestiva alta - til nos casos de dor
epigstrica intensa ou sinais de vmitos persistentes,
hematmese, melena, disfagia ou anemia.
Ultrassonografia de abdome total - pode ocorrer
esteatose heptica, que pode ser detectada com este
exame.
Exame do lquor cefalorraquidiano - em casos de
suspeita de acometimento do sistema nervoso central, na
fase aguda (meningoencefalite).
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 23
23
7 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO T.
CRUZI
7.1 FASE AGUDA
Para o diagnstico da fase aguda da doena pode-se
solicitar:
a) Exame Parasitolgico
Consiste na pesquisa direta de T. cruzi no sangue perifrico.
o exame padro-ouro para diagnstico de doena de Chagas
nesta fase, portanto, deve ser o primeiro exame a ser solicitado.
Um resultado positivo diagnstico de doena aguda. O teste
direto a fresco mais sensvel que o esfregao corado.
So mtodos diretos:
Exame a fresco
Gota espessa
Mtodos de concentrao: creme leucocitrio, micro-
hematcrito, Strout ou QBC (Quantitative Buffy Coat) -
esto indicados especialmente se o indivduo j est
sintomtico por um perodo mnimo de 30 dias.
b) Exame Sorolgico
Pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi de classe IgM, por
Imunofluorescncia Indireta (IFI). Recomenda-se realizar este
mtodo na fase aguda tardia, a partir de 30 dias de febre e aps,
pelo menos, duas execues do exame parasitolgico
mostrando resultado negativo. Considera-se o exame positivo
com ttulos a partir de 1:10, entretanto, este exame est sujeito a
problemas de reatividade cruzada, razo pela qual a existncia
de elementos clnicos e epidemiolgicos consistentes
fundamental, ou
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 24
24
Pesquisa de anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi, por IFI
sorologia positiva com alterao na concentrao de IgG de,
pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias, em
amostras pareadas, ou, soroconverso, em amostras pareadas,
com intervalo mnimo de 21 dias.
So bons os resultados utilizando-se o diagnstico molecular
da doena de Chagas (PCR - polymerase chain reaction), o que
permite o uso deste mtodo como teste confirmatrio. Caso haja
forte suspeita de fase aguda da doena e os exames
parasitolgicos diretos citados acima resultem negativos, o
diagnstico molecular pode ser associado a tcnicas
sorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura mostram
que a sensibilidade da PCR superior da hemocultura e do
xenodiagnstico.
7.2 FASE CRNICA
a) Diagnstico parasitolgico
Considerando que na fase crnica so raros os parasitas
circulantes priorizam-se os exames sorolgicos. Os mtodos
convencionais indiretos para a identificao do T. cruzi
(xenodiagnstico e hemocultura) apresentam baixa
sensibilidade. Um exame negativo no afasta a possibilidade da
infeco, mas um exame positivo tem valor diagnstico absoluto.
b) Diagnstico sorolgico
Consiste na pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe
IgG, sendo necessria a realizao do exame por dois mtodos,
de princpios distintos (Hemaglutinao, Elisa, IFI). Considera-
se um resultado positivo titulaes com valores acima de 1/20.
Deve-se sempre utilizar um teste de elevada sensibilidade (Elisa
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 25
25
com antgeno total ou IFI), em conjunto com outro de alta
especificidade.
Mesmo considerando a baixa carga parasitria nesta fase,
outros mtodos laboratoriais podem ser realizados:
xenodiagnstico artificial, hemocultivo, PCR ou histopatolgico.
7.2.1 Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena
de Chagas
A figura 1 descreve a sequncia dos exames para
diagnstico da forma crnica. Nos casos inconclusivos
(indeterminados) indica-se um teste molecular (PCR) ou
Western blot. Na impossibilidade da realizao destes sugere-se
a repetio dos exames sorolgicos por um perodo 24 meses.
Fonte: Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.
Figura 1 - Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena de
Chagas
Indeterminado
Ambos reagentes
01 reagente e 01 no reagente
POSITIVO
Ambos no reagentes
NEGATIVO
Permanecendo Indeterminado = resultado inconclusivo
Repetir os testes
Solicitar testes em amostras de soro ou plasma (dois mtodos)
Testes Elisa, HAI ou IFI
Realizar testes de PCR/Western blot
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 26
26
8 TRATAMENTOS
8.1 TRATAMENTO ETIOLGICO
Indicado para todos os infectados com T. cruzi na fase
aguda e fase crnica recente.
O tratamento etiolgico deve ser realizado com o
BENZONIDAZOL (comprimidos de 100mg), na dose de 10
mg/kg/dia para lactentes, 5 a 10 mg/kg/dia para crianas e 5
mg/kg/dia para adultos, em 2 ou 3 tomadas dirias, por um
perodo de 30 a 60 dias, dependendo das condies clnicas. A
dose mxima recomendada 300 mg/dia. Em adultos com peso
acima de 60Kg deve-se calcular a dose total esperada do
medicamento, prolongando-se esse perodo de tratamento para
alm de 60 dias, objetivando completar a dose total necessria.
Outra opo o NIFURTIMOX, porm esta droga no esta
disponvel comercialmente no Brasil. A dose para adultos de 8
a 10 mg/kg/dia. Para crianas usam-se 15mg/kg/dia, via oral, em
duas a trs tomadas, durante 60 a 90 dias.
8.1.1 Manejo das reaes adversas
As reaes adversas geralmente so observadas entre o 5
e 10 dia de tratamento e as mais frequentes so: dermopatia,
neuropatia, hipoplasia medular (queda de plaquetas ou
leuccitos), distrbios gatrointestinais.
Em dermopatias leves deve-se administrar anti-histamnico e
fazer a reintroduo da medicao conforme a tolerncia.
Utiliza-se o anti-histamnico concomitante ao benzonidazol,
entretanto, se houver persistncia dos sintomas deve-se fazer
corticoterapia ou, suspender o tratamento, observar e
reintroduzir a medicao.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 27
27
No caso de vmitos incoercveis faz-se a interrupo da
droga temporariamente, com sua reintroduo conforme
tolerncia.
Em reaes adversas aconselha-se at duas tentativas de
reintroduo do tratamento especfico com benzonidazol.
Em situaes graves de hipersensibilidade como, por
exemplo, a neuropatia recomenda-se encaminhar para
referncia especializada.
8.2 TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA
As arritmias cardacas, eventos que surgem com relativa
frequncia nos casos de cardiomiopatia chagsica, podem ser
diagnosticadas clinicamente, todavia, impe-se a realizao do
ELETROCARDIOGRAMA para sua melhor definio, tratamento e
acompanhamento.
Na ocorrncia de eventos de maior complexidade como, por
exemplo, os bloqueios atrioventriculares, ritmos juncionais e
arritmias ventriculares complexas, h necessidade da realizao
do HOLTER 24 HORAS para definio de conduta, se somente
medicamentosa, ou se h necessidade de instalao de
marcapasso, entre outras.
Nos casos de cardiomiopatia chagsica o indivduo pode
apresentar sinais clnicos de insuficincia cardaca (IC), em
graus variados. Nas situaes de agravamento desta, quando
surgem taquicardia, baixa voltagem ao eletrocardiograma,
hipofonese de bulhas cardacas, hipotenso arterial e/ou
arritmias, solicitar ECODOPPLERCARDIOGRAMA para avaliar a
existncia de derrame pericrdico, visando definir a conduta
teraputica deste, uma vez que pode haver, em alguns casos,
necessidade de drenagem cirrgica.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 28
28
Nestas situaes de comprometimento mais severo da
funo cardaca impe-se a internao do doente e est
indicado o acompanhamento especializado.
8.2.1 Tratamento farmacolgico da cardiomiopatia chagsica
aguda e crnica
O manejo farmacolgico em ambas as fases tem como base
aquele utilizado para o tratamento da insuficincia cardaca e
arritmias de outras etiologias, de acordo com a I DIRETRIZ LATINO-
AMERICANA PARA O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA CARDIOPATIA
CHAGSICA.
Como em outras cardiopatias, o tratamento da IC de
etiologia chagsica tem como base a utilizao rotineira da
combinao de trs tipos de frmacos: diurticos, inibidores da
enzima de converso da angiotensina (IECA) ou bloqueadores
do receptor de angiotensina (BRA) e betabloqueadores
adrenrgicos (BB).
Muito embora o tratamento da criana com insuficincia
cardaca consequente cardiomiopatia chagsica aguda
assemelhe-se ao do adulto, descreve-se de forma distinta,
neste manual, como proceder na abordagem desses dois grupos
populacionais.
Deve-se sempre estar atento s contraindicaes dos
medicamentos utilizados, nos adultos e crianas.
8.2.1.1 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda na
criana
No grupo peditrico, a cardiomiopatia por T. cruzi apresenta
aspectos clnicos semelhantes aqueles de outras etiologias, e
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 29
29
nas reas endmicas geralmente evolui com benignidade. No
estado do Par tm sido freqentes, na populao peditrica,
casos agudos de doena de Chagas com cardiomiopatia,
inclusive evoluindo com insuficincia cardaca aguda, grave, cujo
desfecho tem sido imprevisvel, desde a recuperao total do
doente at o bito. Neste manual esto descritas orientaes
para o tratamento da criana apresentando cardiomiopatia com
insuficincia cardaca de leve a moderada intensidade e nas
situaes de maior gravidade sugere-se encaminhar para
tratamento especializado.
As manifestaes cardiovasculares da cardiomiopatia aguda
em crianas traduzem-se por insuficincia cardaca congestiva
em graus variados. Lactentes e crianas maiores podem
inicialmente apresentar taquicardia, com frequncia cardaca
mdia acima de 180 bpm, taquidispnia, irritabilidade, sudorese,
vmitos, anorexia, sopros cardacos, terceira bulha,
hepatomegalia e edema de membros inferiores.
O tratamento da criana com cardiomiopatia chagsica
aguda evoluindo com IC tem como objetivos reduzir a congesto
pulmonar e sistmica, reduzir a ps-carga, melhorar a
contratilidade cardaca e a atenuao do sistema renina-
angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simptico, alm
de outras medidas. Os detalhes desta terapia esto amplamente
discutidos em textos padro e somente alguns poucos pontos
importantes esto aqui reproduzidos. As doses dos frmacos
utilizados devero ser ajustadas individualmente.
O tratamento concomitante da infeco chagsica um fator
que muito contribui para a melhora do quadro.
A criana com IC tem alto risco de desnutrio devido a
dificuldade de ingesto, intolerncia alimentar e a alta demanda
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 30
30
metablica. Em geral necessita de aporte calrico adequado via
oral, em mdia 180 kcal/kg. Aconselham-se restrio
hidrossalina e cuidados com outras infeces.
No controle da insuficincia cardaca nas crianas
recomenda-se o uso dos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA), como o captopril, o enalapril ou outros,
objetivando a reduo da pr e ps-carga, assim como, a
melhora do remodelamento cardaco, sem alterar a frequncia
cardaca. Os bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
(BRA), tais como losartan, valsartan ou candesartan devem ser
indicados para crianas que no tolerem os IECAS.
Os diurticos devem ser utilizados em casos de congesto
pulmonar ou sistmica, podendo-se usar a furosemida ou
espironolactona, tendo-se j observado melhora da sobrevida
dos doentes com esta ltima. Deve-se ter cuidado especial com
a funo renal e com o nvel do potssio srico; a creatinina
srica no deve ultrapassar 2,5 mg/dl e o potssio srico
convm manter-se abaixo de 5,5 mEq/dl.
Em algumas situaes a digoxina pode ser associada ao
IECA, entretanto, deve ser utilizada com cautela e em doses
baixas. Estudos sobre eficcia das drogas mostram que a
digoxina tem efeito benfico modesto em crianas, mas tem sua
indicao quando a IC evolui predominantemente com disfuno
sistlica ou fibrilao atrial. Tem boa absoro oral, pico srico 1
a 3 horas, meia vida aproximada de 30 horas e eliminao
predominantemente renal. Criana maior de 10 anos recebe
dose de adulto. Para criana com menos de 10 anos sugere-se
dose de ataque de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso corporal,
repetidos a cada 6 horas, at que o resultado teraputico seja
obtido, geralmente aps a administrao de 2 a 4 doses.
Manuteno: 0,01 a 0,02 mg/kg de peso corporal diariamente,
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 31
31
em dose nica. A faixa de dose mais baixa aplica-se a recm-
nascidos. Estes esquemas posolgicos devem servir como
diretriz. Convm examinar a criana entre cada dose buscando
sinais de intoxicao digitlica e mesmo evidncias de que j
houve ao digitlica eficiente. A escolha entre uma digitalizao
rpida ou lenta depende da urgncia da indicao clnica. Nos
casos mais leves de IC sugere-se iniciar com a dose de
manuteno, evitando os riscos de intoxicao durante a
digitalizao. H a preparao de digoxina em elixir peditrico.
Aps a melhora do quadro clnico, caso necessrio, pode-se
acrescentar um betabloqueador (BB) visando a diminuio da
frequncia cardaca e da atividade simptica que ocorrem na
doena, o qual pode ser associado ao digital, aos diurticos ou
IECAS. O carvedilol o mais utilizado e os estudos tm
demonstrado sua eficcia em crianas.
Doses das drogas sugeridas para o tratamento da
insuficincia cardaca em crianas:
Enalapril: 0,1 - 0,5 mg/kg/dia a cada 12 horas, via oral.
Captopril; 0,5 - 2 mg/kg/dia a cada 8 horas, via oral.
Losartan: 0,3 - 0,5mg/ kg/dia cada 12 ou 24 horas, via oral.
Furosemida: 1 - 2 mg/kg/dia a cada 6, 8,12 ou 24 horas,
via oral ou endovenosa.
Espironolactona: 1 - 3 mg/kg/dia, a cada 8, 12 ou 24 horas,
via oral.
Digoxina: 0,005 - 0,02 mg/kg de peso corporal, via oral, a
cada 8, 12 ou 24 horas.
Carvedilol: 0,1 - 0,3mg/kg/dia a cada 8 ou 12 horas, via
oral.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 32
32
8.2.1.2 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda e
crnica no adulto
Na fase aguda, quando o paciente evoluir clinicamente com
cardiomiopatia e insuficincia cardaca sintomtica, com
dispneia de leve a moderada intensidade, taquicardia e edema
de membros inferiores, utilizam-se os inibidores da enzima de
converso da angiotensina (IECA), podendo-se usar o captopril,
enalapril, ramipril, ou outros, e se houver intolerncia ou efeito
adverso como tosse, utilizar bloqueadores dos receptores da
angiotensina II (BRA). Em geral, os pacientes com
cardiomiopatia apresentam taquicardia associada ao quadro de
insuficincia cardaca. Nesta situao aconselha-se associar
betabloqueadores adrenrgicos, como o carvedilol, na dosagem
inicial de 3,125 mg duas vezes ao dia, at a dosagem mxima
de 25 mg/dia, objetivando diminuir a atividade simptica da
insuficincia cardaca.
Outros betabloqueadores com resultados semelhantes ao
carvedilol podem ser utilizados (succinato de metoprolol ou
bisoprolol). Os pacientes que apresentarem congesto pulmonar
ou sistmica, com estase jugular, galope por terceira bulha
cardaca, estertores pulmonares ou edema de membros
inferiores de moderada a grande intensidade devem ser
internados e podem beneficiar-se com o uso de diurticos, como
a furosemida ou espironolactona, isolados ou associados.
As arritmias complexas sem distrbio hemodinmico, tais
como, arritmias ventriculares, fibrilao atrial, taquicardia
supraventricular ou taquicardia ventricular no sustentada
podem ser tratadas com amiodarona, betabloqueador ou os
bloqueadores dos canais de clcio, isolados ou associados. Em
casos com alteraes hemodinmicas solicitar internao e
avaliao especializada.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 33
33
Para a cardiomiopatia crnica, o tratamento segue as
mesmas orientaes dos casos de insuficincia cardaca de
outras etiologias.
8.2.2 Tratamento das manifestaes digestivas da fase aguda
As manifestaes digestivas mais frequentes na fase aguda
so dor abdominal e diarreia, para as quais recomenda-se dieta
orientada, de acordo com aceitao do doente e medicamentos
sintomticos para alvio da dor abdominal. Em casos de
agravamento do quadro abdominal convm solicitar avaliao
especializada. importante o repouso durante a fase aguda da
infeco.
8.2.3 Tratamento inicial da forma crnica digestiva
No caso de pacientes que apresentarem acometimento
digestivo crnico leve, com manifestaes de disfagia e
obstipao intestinal, pode-se aconselhar dieta leve, evitando-se
alimentos irritantes, podendo ser acrescentados anticidos para
alvio sintomtico.
- MEGAESFAGO:
Manifestao mais freqente em homens, podendo
necessitar de tratamento cirrgico nos estgios mais avanados,
para alvio da presso esfincteriana.
Orientao diettica: dietas pastosas, evitar alimentos
secos, fritos e irritativos.
Boa mastigao, tranquilidade nas refeies.
Nos estgios iniciais pode-se usar o dinitrato de isossorbida
ou a nifedipina, com a finalidade de reduzir a presso no
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 34
34
crdia, 30 a 40 minutos antes das refeies, embora esta
seja uma prtica paliativa.
- MEGACLON:
O objetivo tratar a obstipao intestinal.
Dietas leves, anticonstipantes e de fcil digesto.
Uso cuidadoso de fibras, pois podem facilitar
formao/agravamento de fecalomas.
Laxativos suaves e nos agravos encaminhar para
acompanhamento especializado.
Pode ser necessrio o tratamento cirrgico.
Por ser uma doena que acomete o indivduo de forma
sistmica, outras manifestaes podem ocorrer, principalmente
relacionadas disautonomia nervosa, mesmo no tubo digestivo
e em setores como vias biliares, urinrias, pncreas e outros.
9 PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO
9.1 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO
AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE
CHAGAS NA FASE AGUDA
Muitos dos casos de doena de Chagas aguda
diagnosticados no estado necessitam de internao hospitalar
em decorrncia de sua gravidade, em geral ocasionada por
distrbios hemodinmicos. Aps a alta, obrigatoriamente, o
indivduo deve ter seguimento ambulatorial. Entretanto, a maioria
dos doentes pode ser tratada em nvel ambulatorial.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 35
35
Antes de introduzir o BENZONIDAZOL sempre solicitar:
a) Hemograma com contagem de plaquetas.
b) Aminotransferases (AST/ALT), bilirrubina total e fraes
e albumina srica.
c) Sdio, potssio, ureia, creatinina e glicemia de jejum.
d) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP).
e) Eletrocardiograma.
f) Radiografia de trax (PA).
g) Outros exames podem ser realizados de acordo com o
caso.
Nos primeiros 60 dias, a partir da introduo do
BENZONIDAZOL, marcar retornos para exame clnico do
doente e controle laboratorial peridico, se possvel semanal,
at a normalizao dos seus resultados. Solicitar:
a) Hemograma com contagem de plaquetas.
b) Aminotransferases (AST/ALT), bilirrubina total e fraes e
albumina srica.
c) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP).
d) Pode ser necessria a realizao de outros exames como,
por exemplo, os referentes funo renal, caso tenha
havido comprometimento desta, etc.
Ateno: se o caso evoluiu com cardiomiopatia fazer
controles com radiografia de trax (PA) e eletrocardiograma a
cada 15 dias, aps estabilizao hemodinmica.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 36
36
Avaliao no 3o ms de seguimento:
a) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno
(REED), se disfagia.
Avaliao no 6o ms de seguimento:
a) Sorologia titulada (IFI) IgG e IgM para doena de Chagas.
b) Hemograma com contagem de plaquetas.
c) Eletrocardiograma.
d) Radiografia de trax (PA).
Avaliao no 12o ms de seguimento:
b) Hemograma com contagem de plaquetas.
c) Eletrocardiograma.
d) Sorologia titulada (IFI) IgG e IgM para doena de Chagas.
e) Radiografia de trax (PA).
f) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno
(REED), se presena de disfagia ou engasgamento.
g) Enema opaco, se surgir obstipao intestinal crnica.
Avaliao no 18o
ms e
24
o ms de seguimento:
a) Eletrocardiograma.
b) Radiografia de trax (PA).
A partir do 36o ms (3
o ano) as avaliaes so anuais at
o 5o ano:
a) Sorologia titulada (IFI) IgG, para doena de Chagas.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 37
37
b) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno
(REED), se disfagia ou engasgamento.
c) Enema opaco (se surgir constipao intestinal crnica)
d) Teste ergomtrico (importante para avaliao do
cronotropismo cardaco, capacidade funcional e doena
coronariana).
9.2 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO
AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE
CHAGAS NA FASE CRNICA
9.2.1 Acompanhamento do paciente sem cardiomiopatia
aparente
Indivduos sem cardiomiopatia aparente podem apresentar
seu ECG normal ou alterado. A seguir esto descritas as
condutas sequenciais para encaminhar os casos nestas duas
situaes.
a) Eletrocardiograma normal:
Figura 2 - Fluxograma para acompanhamento em caso de ECG normal.
Eletrocardiograma + Radiografia de trax normais e
sorologia positiva
Considerar forma Indeterminada
Acompanhamento com Eletrocardiograma, EcoDopplercardiograma e sorologia anual
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 38
38
b) Eletrocardiograma alterado:
Figura 3 - Fluxograma para acompanhamento em caso de ECG
alterado.
9.2.2 Acompanhamento do paciente com a forma digestiva
Figura 4 - Fluxograma para acompanhamento na forma
digestiva
Eletrocardiograma com bloqueios, alteraes da repolarizao ventricular e/ou arritmias e sorologia
positiva
Solicitar EcoDopplercardiograma, Teste Ergomtrico e Holter 24 horas
Encaminhar para acompanhamento especializado
Sorologia positiva + sintomas digestivos (disfagia, engasgamento, odinofagia, soluo, meteorismo exacerbado, diarria ou obstipao intestinal)
Solicitar Rx contrastado de esfago e/ou enema opaco e/ou endoscopia digestiva alta
Encaminhar para acompanhamento especializado
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 39
39
9.2.3.1 Estadiamento da esofagopatia chagsica de acordo com
a radiografia de esfago
Estdio I - ligeira dilatao, discreta reteno do contraste
Estdio II - moderada dilatao, restos de alimentos e
lquidos retidos no esfago
Estdio III - dilatao difusa, observa-se uma coluna de
alimentos e lquidos retidos no esfago
Estdio IV - acentuada dilatao, esfago grandemente
dilatado (esfago assume forma de S, esfago sigmide)
9.2.3 Acompanhamento do paciente com a forma cardaca
manifesta
Considerar, na forma cardaca, sorologia positiva por dois
mtodos distintos e solicitar eletrocardiograma,
ecoDopplercardiograma, Rx de trax (PA) e Holter 24 horas para
estadiamento e estratificao de risco da cardiomiopatia
chagsica.
9.2.3.1 Estadiamento da cardiomiopatia chagsica
No quadro 1, abaixo, est descrito o estadiamento da
cardiomiopatia chagsica crnica, assim como, a periodicidade
para retorno ambulatorial.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 40
40
Quadro 1 - Estadiamento da cardiopatia chagsica de acordo
com os resultados dos exames realizados e periodicidade do
retorno ambulatorial.
ESTADIA-MENTO
(1)ECG
(2)ECO
INSUFICINCIA CARDACA
RETORNO AMBULATRIO
A Alterado NORMAL AUSENTE ANUAL
B1 Alterado Alterado
FEJ(3)
>45% AUSENTE SEMESTRAL
B2 Alterado Alterado
FEJ(3) 45%
AUSENTE SEMESTRAL
C Alterado Alterado COMPENSADO
DEFINIR A FREQUNCIA DE
ACORDO COM A
NECESSIDADE
D Alterado Alterado REFRATRIO
DEFINIR A FREQUNCIA DE
ACORDO COM A
NECESSIDADE
Fonte: adaptado do Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.
(1) ECG: eletrocardiograma
(2) ECO: ecoDopplercardiograma
(3) FEJ: frao de ejeo medida no ecoDopplercardiograma
9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica
9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica
Utilizam-se os exames ecoDopplercardiograma, Holter 24
horas e radiografia de trax (PA) para estratificar o risco de
morte do portador, seguindo-se o fluxograma descrito na figura
5.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 41
41
risco baixo risco intermedirio risco alto
Fonte: I Diretriz latino-americana de doena de Chagas 2011 (1) TF: tipo funcional (2) Eco: ecoDopplercardiograma (3) FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo (4) TVNS: taquicardia ventricular no sustentada
Figura 5 - Fluxograma para estratificao de risco de morte na
cardiomiopatia chagsica.
10 DOENA DE CHAGAS EM GRUPOS ESPECIAIS
10.1 DIAGNSTICO E MANEJO DE RECM-NATOS E
LACTENTES DE ME INFECTADA COM T. CRUZI
Recm-nascidos e lactentes de me com infeco por T.
cruzi so considerados portadores de doena de Chagas
congnita, em fase aguda, portanto, de notificao obrigatria.
Paciente com teste sorolgico positivo
Eletrocardiograma
Eco(2)
-FEVE(3)
normal
Holter s/TVNS
(4)
Holter s/TVNS
(4)
TF(1)
I,II,III,IV (NYHA)
Eco(2)
-FEVE(3)
reduzida
Anormal TF
(1) I,II,III,IV
(NYHA)
Rx-cardiomegalia
Normal
RX - rea cardaca normal
Holter c/TVNS
(4)
Holter s/TVNS
(4)
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 42
42
Suspeitar de infeco congnita por T. cruzi na presena
dos seguintes sinais e sintomas nas primeiras semanas:
Prematuridade
Baixo peso
Febre
Hepatomegalia
Em casos suspeitos de transmisso vertical importante
confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a
infeco materna, seu recm-nascido ou lactente, mesmo
estando assintomtico deve realizar o exame parasitolgico pelo
mtodo direto, at o sexto ms de vida. Para os casos positivos
inicia-se de imediato o tratamento etiolgico. Para controle da
reduo da parasitemia sugere-se a realizao de exame de
controle, por um mtodo de concentrao, quinze dias aps o
inicio da teraputica.
Aps o sexto ms de vida tem inicio o desaparecimento dos
anticorpos da me, assim, criana com resultados negativos ou
inconclusivos e assintomtica deve realizar, aps esse perodo,
sorologia por duas tcnicas laboratoriais distintas
(Hemaglutinao, Elisa, Imunoflorescncia indireta) e, se
positiva, iniciar o tratamento etiolgico; em caso de negatividade
deve-se fazer a excluso de infeco chagsica. Aps o trmino
do tratamento realizar acompanhamento com sorologia (duas
tcnicas) a cada seis meses, at a negativao de ambas.
10.1.1 Fluxograma para o RN de me portadora de doena de
Chagas
Na figura 6 est o fluxograma sugerindo como solicitar no
recm nascido os exames laboratoriais para esclarecimento da
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 43
43
transmisso vertical da doena (me portadora de doena de
Chagas).
Fonte: Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.
Figura 6 - Fluxograma dos exames a solicitar para o RN de me
portadora
10.2 DIAGNSTICO E MANEJO DA GESTANTE INFECTADA
A gestante infectada deve ser acompanhada durante toda a
gestao. A amamentao no aconselhada na fase aguda
devido ao maior risco de transmisso vertical durante este
perodo, estando indicada na fase crnica, exceto quando
houver sangramento ou fissura mamilar.
Me com sorologia reagente confirmada
Negativa ou no realizada
Pesquisa de T. cruzi (ex.direto) no RN: duas amostras
no 1o ms (se possvel)
Sorologia IgG - 6 a 9 meses de vida
No reagente Reagente
Positiva
Tratamento Fim do seguimento
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 44
44
Em mulheres no perodo frtil e sem uso de contraceptivos
recomenda-se realizar teste de gravidez antes de iniciar
tratamento etiolgico.
O tratamento etiolgico (benzonidazol ou nifurtimox) est
contraindicado em qualquer fase da gestao.
Considera-se gestante sem cardiomiopatia aparente quando
a mesma apresentar sorologia positiva com eletrocardiograma e
Rx de trax normais. Mulheres infectadas com T. cruzi sem
cardiomiopatia aparente no tm contraindicao para gestao
e o acompanhamento seguir semelhante ao da forma crnica.
GESTANTE COM CARDIOMIOPATIA CHAGSICA
A cardiomiopatia chagsica na gravidez pode apresentar
manifestaes de insuficincia cardaca, desde a forma leve at
quadros severos com dispneia importante, sinais de congesto
sistmica com estase jugular, edema de membros inferiores,
hepatomegalia, ascite e anasarca, dependendo da gravidade da
cardiopatia.
A presena de cardiomiopatia no contraindica a gravidez. O
prognstico da gestante cardiopata est relacionado com a
classe funcional e a gravidade da disfuno ventricular.
O tratamento da gestante com cardiomiopatia chagsica
segue as recomendaes para o tratamento da insuficincia
cardaca de outras etiologias. Os inibidores da enzima de
converso da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos
receptores AT1 da angiotensina II (BRA) no devem ser
administrados devido teratogenicidade.
Os diurticos devem ser usados na gestante com
insuficincia cardaca de forma criteriosa, com acompanhamento
materno-fetal, devido aos efeitos colaterais maternos como
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 45
45
hiperglicemia, hiperuricemia, hipocalemia, trombocitopenia,
hipersensibilidade e reduo placentria. Para o concepto, os
diurticos podem causar hiponatremia, hipocalemia, arritmias
cardacas e trombocitopenia.
10.3 DOENA DE CHAGAS E OUTRAS CO-MORBIDADES
de boa norma, desde que haja o consentimento do
indivduo, a realizao de sorologia anti-HIV nos portadores da
doena de Chagas, seja na sua forma aguda ou crnica,
considerando a possvel evoluo com gravidade no caso de
comorbidade.
Os pacientes imunodeprimidos, como os portadores de
neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas
imunodepressoras ou os coinfectados pelo vrus da
imunodeficincia humana podem apresentar reativao da
doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames
parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fludos
orgnicos ou em tecidos.
11 MANEJO DE CURA
Na forma aguda da doena de Chagas no se tem critrios
de cura clnica, assim, considera-se cura quando h persistncia
repetida da negativao sorolgica, que dever ser observada
at cinco anos de acompanhamento. Recomenda-se realizao
de sorologia por dois mtodos convencionais, realizadas
semestral ou anualmente, durante este perodo.
Quando o indivduo diagnosticado j na forma crnica, seu
acompanhamento deve-se fazer indefinidamente, uma vez que
no h cura desta forma evolutiva.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 46
46
12 PARA ONDE E QUANDO ENCAMINHAR O INDIVDUO
COM DOENA DE CHAGAS
A seguir esto relacionados os servios pblicos de
assistncia doena de Chagas no estado do Par, para onde
pode ser encaminhado o indivduo portador da doena, em
qualquer uma de suas formas e quando houver necessidade de
avaliao e/ou acompanhamento especializados, sempre
buscando-se seguir o fluxo de referncia e contra referncia
estabelecido pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Estado do Par:
a) Hospital de referncia em DOENAS INFECCIOSAS:
HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS BARRETO
(HUJBB). BELM. PA.
- Instituio para onde podem ser encaminhados casos de
doena de Chagas que necessitem de avaliao e/ou
acompanhamento especializados, aps avaliao mdica no
municpio, com referncia e contra referncia.
Telefones: (91) 3201.6600
b) Hospital de referncia em CARDIOLOGIA:
FUNDAO PBLICA ESTADUAL HOSPITAL DE CLNICAS
GASPAR VIANNA (HCGV). BELM. PA.
- Encaminhar para este hospital quando existir acometimento
cardaco grave, em fase aguda ou crnica.
Telefones: (91) 4005.2500
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 47
47
c) HOSPITAL REGIONAL PBLICO DO MARAJ
Avenida Rio Branco, 1266 - Centro, Breves - PA
Telefone: (91) 3783.2140
Outros servios:
d) Servio de Vigilncia e Controle da doena de Chagas no
Par:
Coordenao Estadual de Controle de doena de Chagas
Telefone: (91) 4006.4268
Blog: doencadechagashoje. blogspot.com
Facebook: www.facebook.com/doencadechagashoje
Email: [email protected]
e) Laboratrio Central do Estado do Par (LACEN)
Instituio responsvel pela execuo dos exames
especficos para doena de Chagas, na rede do Sistema nico
de Sade do estado do Par.
f) Programa Multidisciplinar em doena de Chagas
Atua como referncia para atendimento especializado, assim
como, executa pesquisas na rea clnica e epidemiolgica.
Telefones: (91) 3201.6612 / (91) 3201.6721 / (91) 4005.2569
Email: [email protected]
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 48
48
13 REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA DE CASOS
De acordo com as orientaes descritas neste manual, o
fluxo de referncia e contra referncia para os casos de doena
de Chagas atendidos na rede de assistncia sade do SUS
estadual deve favorecer a integrao das unidades de sade
que atuam na ateno primria, com os hospitais que
desenvolvem procedimentos de alta complexidade, a
Coordenao Estadual e o programa multidisciplinar em doena
de Chagas, possibilitando que estes setores da assistncia e
vigilncia possam contribuir com orientaes sobre o manejo de
pacientes agudos ou crnicos, propiciando, ainda, a execuo
de avaliaes peridicas, exames de alta complexidade ou
outros procedimentos, quando houver indicao, para o
monitoramento dos casos.
Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 49
49
REFERNCIAS
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