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Aula 01 – Glomerulopatias
1) Introdução
• O Rim é dividido em córtex (porção externa) e medula (porção interna)
o Medula: pirâmides de Malpighi, papila renal (na pontinha da pirâmide de malpighi)
§ A urina goteja nos cálices menores, que se unem em cálices maiores, até desembocarem
na pelve renal.
• A papila (“buraquinhos”) é o último local do parênquima a ser perfundido.
Portanto, quanto isquemiada, pode necrosar (hematúria + dor lombar)
§ Lobo renal: pirâmide de Malpighi + córtex suprajacente (importância cirúrgica)
• A vascularização também segue essa divisão de lobos. A artéria renal se ramifica
infinitamente para que o rim cumpra a sua principal função: filtração sanguínea.
o Logo, a “primeira missão” é o suprimento de sangue para filtração, e não
para perfundir o parênquima renal!
• Artérias interlobares (poliarterite nodosa) à artérias arqueadas/arciformes (entre
o córtex e a medula renal) à artérias interlobulares (HAS, esclerodermia) à
arteríola aferente (onde está o glomérulo) à glomérulo (capilar esburacado) à
artéria eferente (controla a pressão hidrostática e filtração)
o A perfusão só acontece no final! A artéria eferente é a responsável por
esse processo, o qual acontece no sentido córtex à medula (vaza reta)
o A medula é pobremente vascularizada (“última da fila”), e a papila renal é
a última porção a receber sangue (é a principal região a sofrer com
isquemia)
o Cápsula de Bowman: é um “cálice” que segura o filtrado glomerular e os capilares glomerulares,
levando essa substância até os túbulos renais, onde será processada no néfron
§ Folheto externo: epitélio pavimentoso simples que segura o filtrado glomerular
§ Folheto interno: envolve minunciosamente cada alça glomerular, composto por células
epiteliais (podócitos e fendas de filtração)
• As principais células são os podócitos, que formam uma barreira de filtração ao
envolver os capilares! É uma barreira física, que impede o extravasamento de
urina dos capilares fenestrados.
§ Membrana basal: encontra-se entre os podócitos e a alça capilar. Ela envole o conjunto
de alças capilares, sendo que o “vazio” entre elas é preenchido por um tecido de
sustentação, denominado de mesângio.
• ATENÇÃO! Acometimento mesangial = sangramento!
§ A pressão hidrostática exercida pelo sangue no interior dos capilares leva a formação do
filtrado glomerular, o qual é coletado na Cápsula de Bowman e eventualmente
extravasado para os túbulos renais.
§ Cada estrutura presente no glomérulo pode sofrer depósitos de imunocomplexos, os quais
podem levar a patologias. A imunofluorescência indireta possibilita a visualização dessas
estruturas. Existem dois padrões visualizáveis:
• Padrão granular: depósitos subepiteliais e subendoteliais (aspecto borrado por
serem estruturas irregulares)
• Padrão linear: depósitos na membrana basal (única estrutura contínua do
glomérulo)
• Qualquer condição pode agredir o rim, contudo, só existem cinco formas de lesão renal
o Síndrome glomerulares
o Síndromes tubulares
o Síndromes vasculares
o Distúrbio hidroeletrolítico/AB
o Síndrome Urêmica
2) Síndromes Glomerulares
• Lembre: glomérulo = local onde o sangue é filtrado
• Podem ser primárias ou secundárias
• ATENÇÃO! Quando o glomérulo é acometido, só existem cinco síndromes possíveis!
o Síndrome nefrítica
o Alterações assintomáticas
o GNRP
o Síndrome nefrótica
o Trombose glomerular (SHU)
1) Síndrome Nefrítica (glomerulonefrite difusa aguda – GNDA)
a) Características
• É uma inflamação aguda difusa dos glomérulos!
o Há um recrutamento de células inflamatórias para a região.
o O glomérulo é o “ralo”, o local que filtra o sangue.
o O “ralo” fica entupido, devido a migração de leucócitos pela inflamação (oligúria)
§ Lembre que o paciente nem sempre percebe a redução do volume urinário...
o Como o “ralo está entupido”, o líquido entra, mas não sai, o que leva a congestão volêmica
o A congestão volêmica leva a duas condições clássicas, que podem agravar a síndrome nefrítica
§ HAS volume-dependente
§ Edema: periorbitario e com níveis baixos de renina
§ Uma vez que os túbulos não são acometidos e recebem uma menor quantidade de filtrado,
eles se comportam como se houvesse uma hipoperfusão renal, aumentando, portanto, a
absorção de água e sódio e agravando o estado de hipervolemia.
o O extravasamento de hemácias devido a inflamação dos capilares leva a hematúria.
• Hematúria: > 3 hemácias/campo em grande aumento (400x)
o É um sinal clínico que assusta o paciente (urina escura/cor de coca cola)
o Não é um sinal específico de síndrome nefrítica (infecção urinária, cálculo renal, tuberculose
renal, cistite hemorráfica...)
§ Aqui é necessário fazer o diagnóstico diferencial entre hematúria glomerular e
hematúria não glomerular!
o Para que a hematúria glomerular (hematúria dismórfica e sem coágulos - uroquinase),
devemos lembrar da barreira mecânica, que impedem o extravasamento livre da hemácia para o
parênquima. A hemácia é rasgada/diferente durante a passagem pelas fendas de filtração.
§ A hemácia da hematúria não glomerular é diferente, visto que as hemácias não são
rompidas/destruídas!
o Hematúria dismórfica = síndrome nefrítica!
§ Visualizada no EAS
• O quadro laboratorial da síndrome nefrítica é:
o EAS: hematúria dismórfica, piúria/leucocitúria, cilindros celulares hemáticos, proteinúria,
aumento de ureia e creatinina (retenção de escórias nitrogenadas pela oligúria)
§ Mas, o que são cilindros? A alça de Henle secreta uma proteína chamada de proteína de
Tamm Horsfall, que grudam nos túbulos renais, formando um emaranhado proteico nos
túbulos, que eventualmente descamam (e tem forma tubular, devido ao próprio formato
do néfron) – cilindros celulares sempre são patológicos!
• O achado de cilindros hialinos não é patológico!
• Se começam a aparecer hemácias no filtrado glomerular, as hemácias descamam
em conjunto com essas proteínas, levando a formação de cilindros hemáticos.
• O mesmo raciocínio se aplica a cilindros leucocitários, porém, esses não são um
achado relevante na síndrome nefrítica.
• Quando as células epiteliais do túbulo renal descamam, há a formação de
cilindros granulosos/epiteliais, ocorrendo tipicamente na necrose tubular aguda.
• O cilindro graxo pode ser achado na síndrome nefrótica, devido a filtração de
gordura no rim.
• O cilindro céreo/largo pode ser encontrado em pacientes com nefropatia grave
cadaçada de qualquer etiologia (perda progressiva de néfrons e
sobrecarga/hipertrofia dos néfrons remanescentes – túbulos hipertrofiados com
diâmetro maior, levando a formação de cilindros largos com aspecto séreo, devido
a lentificação do fluxo tubular) à “cilindro sério”
§ Cilíndro hemático = síndrome nefrítica.
o ATENÇÃO! Proteinúria pode ocorrer, contudo, não costuma exceder 3,0-3,5g/dia!
§ 150 mg – 3,5 g/dia. Mais do que isso costuma caracterizar uma síndrome nefrótica...
§ Até 150 mg/dia é normal!
• Mas quais são as doenças que causam síndrome nefrítica?
o Glomerulonefrite pós estreptocócica (é a principal causa mundial de GNDA!)
o Glomerulonefrite não-pós-estreptocócica
§ Infecciosas (bacterianas, virais, parasitárias), sistêmicas (LES, vasculites,
crioglobulinemia), primárias (Berger, GN mesangial, imunocomplexos)
o GNPE, Goodpasture e Berger são as condições mais importantes para a prova de residência!
b) Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE)
• É a causa mais comum de GNDA (mas não a única!)
• Faixa etária predominantemente pediátrica (02-15 anos), justamente a faixa etária que sofre mais
infecção estreptocócica.
o Em idosos, pode se apresentar de forma mais grave, até mesmo como uma GNRP ou Síndrome
Glomerular Mista (Nefrótica + Nefrítica)!
• Ocorre mais em meninos do que meninas (2:1)
• É a sequela da infecção por Streptococcus pyogenes (cepa nefritogênica) – formação de
imunocomplexos e consumo do complemento
o Piodermite (impetigo): aparece a partir de 02 semanas
o Faringoamigdalite: aparece a partir de 07 dias (tempo que demora para produzir anticorpo)
§ Lembrar que a causa mais comum de faringoamigdalite é viral.
§ O TTO visa evitar complicações supurativas (abscesso) e não supurativas (FR, GNPE)
o É uma sequela, pois é um fenômeno imuno-mediado (15% dos casos)
o ATENÇÃO! Antes de uma semana “procura o bicho”, depois de uma semana, procura o
anticorpo.
• O quadro clínico é síndrome nefrítica e mais NADA!
o Em crianças, sempre pensamos em GNPE frente a síndrome nefrítica (claro, quando inexistem
outras manifestações além dessa síndrome)
§ Oligúria (< 200 ml dia), HAS, edema (periorbitario e matutino), hematúria.
o A maioria dos pacientes é assintomático! Desenvolve apenas alterações laboratoriais subclinicas
o Complicações temidas: encefalopatia hipertensiva, EAP, hipercalcemia (hipoaldosteronismo
hiporreninêmico – aldosterona = potássio).
o 5 a 10% dos pacientes podem apresentar proteinúria nefrótica durante resolução da nefrite.
• O diagnóstico de certeza é dado por quatro perguntas principais:
o Há histórico de infecção recente (faringite ou piodermite)?
o O período de incubação é compatível (07-10 dias para garganta, 02-03 semanas para pele)?
§ Caso a manifestação renal ocorra durante a infecção, sugere uma doença renal subjacente
agravada pelo quadro
o A infecção foi realmente estreptocócica?
§ Não tem mais como “procurar o bicho”, portanto, devemos procurar marcadores
sorológicos – anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas (ASO e anti-DNAse B)
• ASO é mais sensível para garganta (amigdalite)
o É rapidamente degradada por oxidases no tecido subcutâneo do paciente.
• Anti-DNAse B é mais sensível para a pele (derme)
o Houve queda transitória do C3/CH50? Via alternativa do complemento
§ O complemento é consumido pela via alternativa de forma transitória.
§ O C3 permanece baixo por até 08 semanas!
• Útil para acompanhamento e DDX (quando não baixa, suspeita-se de outra
glomerulopatia que se manifestou de forma semelhante à GNPE)
§ Útil para acompanhamento e diferenciação de glomerulonefrite crônica
• A GNPE é uma condição leve e auto-limitada (mas para “relaxar” temos que confirmar o diagnóstico)
o Excelente prognóstico! Não leva a sequelas renais.
o 1 a 5% dos casos é grave.
• A história natural da doença é:
o Oligúria até 07 dias
o Hipocomplementemia até 08 semanas
o Hematúria microscópica até 1-2 anos
o Proteinúria < 1g/dia até 2 – 5 anos.
o ATENÇÃO! Hematúria e proteinúria não são bons parâmetros para acompanhamento!
• ATENÇÃO! Quando é necessário biópsia?
o A biópsia em si não é para o diagnóstico de GNPE, e sim para o diagnóstico diferencial com
condições mais graves que necessitam de tratamento!
o Quadros incompatíveis com GNPE devem ser biopsiados!
§ Anúria, sintomas que persistem por um período superior ao esperado, proteinúria
nefrótica,
o Devemos evitar a biópsia em casos que não há indicação bem definida, principalmente em
crianças.
o Os critérios “certinhos” são (quadro estranho):
§ Anúria/IR acelerada
§ Oligúria > 01 semanas
§ Hipocomplementemia > 08 semanas
§ Proteinúria Nefrótica
§ Hematúria macroscópica/HAS > 04 semanas
§ Evidência de doença sistêmica
o A alteração encontrada em casos de GNPE não é específico na microscopia óptica: padrão
proliferativo-difuso (envolve todos os glomérulos e aumento do número de células – leucócitos)
§ Entretanto, na microscopia eletrônica, há uma alteração patognomônica: a presença de
GIBA (humps – “corcovas de camelo”) fecha o diagnóstico. Refletem a presença de
depósitos subepiteliais de imunocomplexos.
§ Depósitos subepiteliais desaparecem por último = proteinúria
§ Depósitos subendoteliais desaparecem primeiro = outros sintomas
• ATENÇÃO! Não há tratamento específico, pois a GNPE é apenas uma sequela da infecção!
o Restrição hidrossalina (devido a retenção volêmica)
o Diuréticos de alça(furosemida) – é o principal tto medicamentoso!
§ Não é tão eficaz devido ao quadro de oligúria (não filtra direito)
o Vasodilatadores para hipertensão (hidralazina) – não entrar de cara! Esperar a ausência de
resposta a furosemida (ou com níveis pressóricos elevadíssimos)
§ Aumentam a capacitância do vaso
o Nitroprussiato de sódio caso encefalopatia hipertensiva
o Diálise (se necessário) – síndrome urêmica ou refratária ao tto
o Antibióticos devem ser utilizados! O uso de ATB visa a redução da transmissão da cepa
nefrogênica para outros indivíduos.
§ Não há benefício sintomático para o paciente (sequela imunológica)
§ A terapia com ATB precoce não previne a GNPE
§ Não está indicada profilaxia ATB na GNPE
o “PACOTÃO GNPE”: RESTRIÇÃO HIDROSSALINA + DIURÉTICO (FUROSEMIDA) +
HIDRAZALINA
• ATENÇÃO! Síndrome nefrítica sem hipocomplementemia não é GNPE! Um diagnóstico diferencial
importante nos casos de normocomplementemia é a nefropatia por IGA (doença de Berget)
• ATENÇÃO! Cuidado com outras causas de GNDA com deposição de imunocomplexos!, como
endocardite (estado bacteremico crônico com deposição de imunocomplexos), Lúpus (deposição de
imunocomplexos com anti-Dnads) e crioglobulinemia (geralmente associada ao vírus da hepatite c)
• Acompanhamento: oligúria (cura em 07 dias mas melhora em 72h), HAS e hematuria (04 semanas)
o Insuficiência renal aguda é a complicação menos comum, levando a oligúria intensa e distúrbios
hidroeletrolíticos preocupantes.
c) Doença de Berger (Nefropatia por IgA)
• É a glomerulopatia primária mais comum no mundo!
• Faixa etária pediátrica – adulto jovem (10-40 anos), sempre considerar em homens jovens com
hematúria recorrente.
• Muito rara em pessoas negras
• Incidência de 2:1 em meninos
• Jean Berger era um patologista francês “vidrado” no mesângio.
o Percebeu quadros recorrentes de hematúria súbita em certos indivíduos.
o Percebeu depósito de IgA no mesângio desses indivíduos.
o Lembra: se envolve o mesângio, sangra!
• 50% dos pacientes apresentam episódios intensos de hematúria macroscópica recorrente, intercalada
por períodos assintomáticos. Dura de 02 a 06 dias e pode estar associada a sintomas constitucionais
leves.
o ATENÇÃO! É uma hematúria glomerular!!
o Pode ser precipitada por algumas situações, como infecções, exercício físico, estresse
emocional...
o É tipo uma “asma do glomérulo”
o Pode evoluir para IRA reversível (deposição de sangue nos túbulos)
• Os outros 40% não apresentam manifestação clínica, apenas hematúria microscópica persistente
o Esses pacientes apresentam um prognótico pior (lesao glomerular constante)
o Podem ter proteinúria subnefrotica constante
o Podem haver crises de hematúria macroscópica
• Os 10% restante apresentam síndrome nefrítica. É aqui que entra o DDX (pode até ser precipitada por
uma infecção estreptocócica!). Como diferenciar?
o Não respeita o período de incubação (não é causada por anticorpos contra o S.pyogenes)
o Não há hipocomplementemia
o Alguns pacientes podem evoluir com síndrome nefrótica ou, em casos raros, para
glomerulonefrite rapidamente progressiva.
• ATENÇÃO! Lembra da púrpura de Henoch-Shonlein? Ela caracteriza-se por: artrite + dor abdominal +
púrpura/petéquias em MMII + lesão renal (depósitos de IgA no mesângio).
o Alguns autores dizem que Berget pode ser uma forma monossintomática de Henoch-Schonlein.
• ATENÇÃO! Existe uma associação estatística entre Berger, cirrose, doença celíaca e HIV.
• O diagnóstico definitivo é dado pela biópsia, porém, devemos evita-la ao máximo!
o Clínica + complemento normal + aumento de IgA na pele ou sanguíneo (essas pessoas
apresentam anomalia no metabolismo de IgA)
o Biópsia realizada apenas em caso de suspeita e níveis de IgA normais
§ Proteinúria > 500 mg dia
§ Sinais de síndrome nefritica ou insuficiência renal
o Na MO: padrão difuso com depósitos de imunoglobulina e aumento de celuraridade mesangial
• Inexiste tratamento específico, devendo ser realizado apenas o acompanhamento desses pacientes.
o Pacientes com proteinúria > 1g, hipertensão moderada, creatinina > 1,5 mg ou alterações na
biópsia sugestivas de mau prognóstico devem receber corticoides ( prednisona 2mg kg dia por 2-
3 meses em dias alternados, reduzindo-se a dose gradativamente)
§ O óleo de peixe vem se mostrando como alternativa
o Uso de IECA ou BRA para pacientes com hipertensão e proteinúria (nefroprotetor)
• O prognóstico é variável!
o Pode ser muito grave ou muito bom.
o 90% das pessoas apresentam episódios recorrentes (ficar atento nos casos de piora da função
renal, que necessitarão do tratamento com IECA/corticoide).
o Fatores de mal prognóstico: velhices, proteinúria persistente, sexo masculino, depósitos
subendoteliais de IgA, HAS...
d) Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)
• É uma síndrome nefrítica de evolução rápida e progressiva (duh) – “exagerada”
o Oligúria à IRA/anúria
o Edema à Anasarca
o HAS à Emergência Hipertensiva
o Quando não tratada, evolui para a esclerose de quase todos os glomérulos, tornando necessária a
diálise ou o transplante renal para salvar a vida do paciente...
• Geralmente tem início subagudo, podendo ter como únicas manifestações sintomas da síndrome urêmica
(encefalopatia, pericardite e sangramento)
• Como é um quadro grave, biopsiamos e tratamos na hora (mesmo sem saber a causa)! Não podemos
perder tempo!
• Sabemos que a agressão glomerular direcionada a membrana basal leva a um risco maior de evolução
para GNRP.
o Forma-se praticamente um “tumor crescente” no glomérulo, que eventualmente destrói essa
estrutura. Inicialmente apresenta-se como um processo inflamatório intenso, mediado pela
migração de células inflamatórias para o interior do glomérulo, o qual eventualmente evolui para
a fibrose.
§ A formação de crescentes na biópsia indica acometimento glomerular grave!
§ A presença de crescentes em > 50% glomérulos caracteriza a GNRP!
• Etiologias: pode aparecer como consequência de doença sistêmica ou como evolução de uma
glomerulopatia primária.
o Doença de Goodpasture: forma anticorpos contra a membrana basal (Anti-MBG) – 10% dos
casos: padrão linear na IFI – dosagem de anti MBG
o Depósito de imunocomplexos : GNPE, Berger, LES (45%): padrão granular na IFI – dosagem de
complemento sérico
o Pauci-Imune: Wegner, Poliangeíte (45%): pouco ou nenhum depósito imune na IFI – dosagem de
ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo)
§ cANCA- granulomatose de Wergener
§ pANCA – poliangeite microscópica
• A doença de Goodpasture é uma doença rara mas extremamente grave!
o Acomete a faixa etária de 20-40 anos
o Acomete mais homens do que mulheres (6:1)
o Tem uma relação com tabagismo, infecção respiratória recentes e exposição a solventes
o Há um depósito de anticorpos contra a membrana basal glomerular e alveolar (colágeno tipo IV)
§ Isso leva a glomerulonefrite (sd.nefritica ou GNRP) e hemorragia pulmonar (síndrome
de goodpasture ou síndrome pulmão-rim) – 50 a 70% dos pacientes apresentam-se
com essa síndrome
• A hemoptise pode preceder o aparecimento da glomerulonefirte
• DDX: leptospirose e vasculites (outras causas de síndrome pulmão rim), Wegner,
LES e poliarterite microscópica.
o O diagnóstico é dado por:
§ Biópsia renal (padrão linear na imunofluorescência)
§ Dosagem de Anti-MB sérico
o O tratamento é feito por
§ Corticoide + imunossupressor (“pacotão nefro”)
• Interrompem a formação de anticorpos, mas não destroem os anticorpos já
depositados.
• Prednisona + ciclofosfamida ou azatioprina
§ Plasmaférese – “limpa os anticorpos” já presentes no plasma, impedindo a deposição de
novas moléculas na membrana basal.
§ Acompanhamento da resposta com dosagens de anti MBG
§ Deve ser feito rapidamente, pois 80% dos pacientes evoluem com rins terminais dentro de
um ano
§ Prognóstico variavel
O complemento na Síndrome Nefrítica GNPE: baixo Infecciosa não GNPE: baixo Lúpus: baixo Doença de Berger: normal Doença de Goodpasture: normal Vasculites em geral: normal
e) Síndrome de Alport (Nefrite hereditária)
• Causa rara hereditária (de prognóstico reservado) de hematúria assintomática em crianças
o Defeito no colágeno da membrana basal glomerular
• Hematúria de padrão glomerular persistente, associada a alterações auditivas (surdez neurossensoriais)
o Classicamente: surdez neurossensorial _ hematúria glomerular + IRA progressiva +
anormalidade oftalmológicas
• Podem ter alterações oculares (como ceratocone – dismorfismo da córnea)
•
