ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA Abordagem Anestésica

Magda Lourenço FernandesCET da Santa Casa de BH

Indicações

Reduzir sintomas de isquemia cerebral e prevenir AVC

Paciente assintomáticos: controvérsia

Morbidade peri-operatória

Isquemia cerebral: 3 a 5% > AVC > AIT > assintomático HAS mal controlada Hipo ou hipertensão pós-op. 50% déficits: primeiras 4 hs PO

IAM per-op: 0 a 4% principal causa mortalidade

Avaliação pré-operatória

Função miocárdica e risco potencial de isquemia: exames invasivos são necessários?

Paciente assintomático Angina instável, IAM, ICC, doença valvar Doença coronariana e carotídea graves:

qual operar primeiro?

Visita pré-anestésica

Reduzir ansiedade FC e PA : níveis aceitáveis Medicação de uso habitual: manter Aspirina: evita IAM e AIT Algum novo sintoma CV?

Objetivos associados à cd anestésica

Proteção contra isquemia cerebral e miocárdica

Controle PA e FC Supressão da resposta cirúrgica à dor

e ao stress

Monitorização

ECG (II e V5) PIA PVC e PCP Acesso periférico (16G)

Técnica Anestésica

Anestesia geral ou Anestesia Regional?

Anestesia Geral

Indução lenta Evitar estímulo laringoscopia: esmolol Manutenção: N2O (50%) + inalatório (< 0,5

CAM) Curarização: adespolarizante, acão cuta-

intermediária Propofol: > estabilidade hemodinâmica

Anestesia Geral Controle hemodinâmico: evitar hipo e hipertensão Drogas de curta ação: fenilefrina e

efedrina / Nitroprussiato de sódio e nitroglicerina

Reposição hídrica (5 ml/kg) Titulação cuidadosa de anestésicos Manter CO2 e glicose normais

Anestesia Geral

Clampagem carotídea: manter PA alta , FSC Se estenose contralateral grave: PA 10-20% >

valor basal Cuidado c/ uso vasopressores: FC, cons O2,

risco de IAM Manipulação seio carotídeo: bradicardia e

hipotensão súbitas infiltrar lidocaína

Anestesia Geral

Despertar lento Extubação somente após estabelecer

integridade neurológica Hipertensão e taquicardia: tratar PAS>200mmhg = isquemia miocárdica

Monitorização Neurológica

Pressão no tronco da ACI (<50 = hipo-perfusão) FS regional cerebral (antes, durante e após

clampagem) EEG (EEG 16 canais ou EEG processado) PESS (FSC= amplitude e latência) US Doppler Transcraniano (mede velocidade

FS e detecta embolia ACM em >90%)

Anestesia Regional

Bloqueio do Plexo Cervical ( dermátomos C2 a C4)

Bloqueio superficial e/ou profundo Paciente acordado = avaliação

neurológica contínua (nível consciência e força muscular)

Bloqueio do Plexo Cervical

Anatomia do plexo cervical

Bloqueio do plexo cervicalÁrea de inervação do plexo cervical

Bloqueio do plexo cervical

Relação com Músculos Cervicais

Bloqueio do Plexo Cervical

Ramificações do plexo cervical

Bloqueio do Plexo Cervical

Bloqueio do Plexo Cervical Profundo

Bloqueio Plexo Cervical Superficial

Anestesia Regional - Vantagens

> estabilidade hemodinâmica (PA basal, PA durante clampagem)

necessidade shunt < necessidade de monitorização cerebral < tempo ocupação BC e UTI < tempo internação hospitalar Aceitação paciente (92%)

Anestesia Regional - Limitações

Requer cooperação do paciente Sedação deve ser mínima Convulsão ou nível consciência durante

clampagem Inadequado acesso às vias aéreas Impossibilidade de proteção cerebral com

anestésicos Anatomia cervical difícil

Anestesia Regional - Complicações

Bloqueio nervo frênico Síndrome de Horner (bloq do nervo simpático

cervical) Punção da artéria vertebral Punção subaracnóidea ou peridural Hematoma

Anestesia Geral X Regional

Incidência de AVC e taxa de óbito : não difere

Considerar características do paciente e experiência cirurgião e anestesista

A Geral: > instabilidade hemodinâmica e > complicações cadiopulmonares

Anestesia Regional: Quais sedativos usar?

BZD: Diazepam, Midazolan Opióides: Fentanil, Remifentanil (2 a 3g/kg/h) Neurolépticos: Droperidol , Haloperidol Hipnóticos: Propofol* (1mg/kg/h) Agonista : Dexmedetomidina**

*Krenn H et al. Remifentanil or propofol for sedation during carotid endarterectomy under cervical plexus block. British Journal of Anaesthesia 2002; 89:637-40

**Bekker AY et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, hemodynamic profile, end side effects. Jorunal of Neurosurgical Anesthesiology, 2004; 16:126-35

Bloqueio do plexo cervical: superficial, profundo ou ambos?

Stoneham MD et al. Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anestesiology 1999; 90:1790-91

Pandit JJ et al. A Comparison of Superfical Verus Combiner Cervical Plexus Block. Anesthesia & Analgesia 2000; 91:781-86

Pandit JJ et al. Spread of inject with superficial cervical plexus block in humans: na anatomical study. British Journal of Anaesthesia 2003; 9: 733-5

Bloqueio do plexo cervical: superficial, profundo ou ambos?

Profundo: > incidência complicações Superficial: > satisfação do paciente Ambos requerem infiltração complementar Estudos sugerem que são igualmente eficazes O espaço superficial cervical comunica-se com

o espaço cervical profundo O bloqueio cervical superficial deve ser feito

abrangendo a fáscia e não apenas no SC

Bloqueio do Plexo Cervical: Qual é o anestésico local de escolha?

Bupivacaína - 0,25 a 0,37% Lidocaína - 1 a 2% Ropivacaína* - 0,75 a 1%

*Leoni A et al. Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Canadian Journal of Anaestheia, 2000; 47:185-7

Administração per-op de Heparina

Dose clássica: 5000 U Dose variável: 44 - 116 U/kg Controle da anticoagulação: TCA Grande variação do TCA: Após 15 min = 175 a 425

seg, após 1 hora = 170 a 390 seg Incidência de ocorrências neurológicas (39%, nenhum

AVC) e de hematoma baixa (5,7% com 0,7% re-op) É necessário reverter a heparina?

Poisik A et al. Safety and efficacy of fixed-dose heparin in carotid endarterectomy. Neurosurgery, 1999; 40:434-41

OBRIGADA!