Aula fibro e miofascial de 08 de fev 2007 · História de dor generalizada com +de 3 meses duração, acometendo: ִHemicorpo direito ... Reto abdominal, oblíquos eserrátil Paraespinallombar,

1

PGP

Fibromialgia

X

Síndrome Dolorosa Miofascial

Fibromialgia

X

Síndrome Dolorosa Miofascial

PGP

FibromialgiaFibromialgia�Síndrome dolorosa crônica caracterizada por

desordem músculo-esquelética de etiologia desconhecida

�História de dor generalizada com + de 3 meses duração, acometendo:Hemicorpo direitoHemicorpo esquerdoAbaixo da cintura Acima da cinturaDor axial

American College of Rheumatology, 1990

PGP

FibromialgiaFibromialgia

�Presença de 11 de 18 pontos pré-determinados dolorosos àpalpação (tender points)

�Nível crítico de dor: 4 kg / cm2

American College of Rheumatology, 1990

PGP

Pontos de DORPontos de DOR

1- Área de inserção músculo suboccipital

2- Apófise transversa C5-C73- 1/3 médio borda superior do

trapézio4- Supra espinhoso5- 2ª junção condrocostal6- 2cm distal ao epicôndilo lateral7- Quadrante superior externo

glúteo8- Ponto posterior ao grande

trocânter do fêmur9- Interlinha medial do joelho

2

PGP PGP

EPIDEMIOLOGIA - SFMEPIDEMIOLOGIA - SFM

�PREVALÊNCIA: 2 a 4%�TODAS AS IDADES�SEXO : FEM 7- 9:1�RAÇA�CULTURA�SÓCIO-ECONÔMICO

PGP

ETIOLOGIA - SFMETIOLOGIA - SFM

DESCONHECIDA

PGP

FATORES DESENCADEANTES DA SFM

FATORES DESENCADEANTES DA SFM

�PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA�INFECÇÃO

�INFLAMAÇÃO�TRAUMATISMOS

�ESTRESSE

3

PGP

FibromialgiaFibromialgia

�Alteração do padrão de sono�Distúrbios psico-afetivos�� dor com tensão, frio, estresse, umidade e

exercício extenuante�� dor com calor e exercícios leves com mínimo

impacto�Achados negativos:

Avaliação neurológicaExame articularExames laboratoriais PGP

Fibromialgiahipóteses

Fibromialgiahipóteses

�Relação temporal com o traumatismo físico

�� substância P de 2 a 3 vezes

�Anormalidades do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal

�� níveis de fator neurotrófico no LCR

�Atrofia das fibras musculares tipo II

�Serotoninas plaquetárias anormalmente �

�Desordem de personalidade / psicopatologia

�Predisposição genética??

PGP

Fibromialgiahistórico

Fibromialgiahistórico

�Fibro = tecido fibroso (ligamentos, tendões oufáscia)

�Mio = tecido muscular�Algia = dor

__________________________________�1700 - sintomas FMG�1904 - Fibrosite�1980 - Fibromialgia�1990 - American College of Rheumatology

PGP

Fibromialgiasinonímia

Fibromialgiasinonímia

�Fibrosite�Fibromiosite�Reumatismo muscular�Mialgia tensional�Reumatismo psicogênico�Reumatismo tensional�Neurastenia

4

PGP

FibromialgiaepidemiologiaFibromialgiaepidemiologia

�6 milhões de americanos

�90% : sexo feminino

�Faixa etária: de 35 a 60 anos

�Aumento da incidência entre pré- adolescentes (fem=masc)

�Não há diferenças entre:

Raças

Condições sócio-econômicas

Culturas PGP

Fibromialgiaexame físico

Fibromialgiaexame físico

PRESENÇA DE:

�Múltiplos pontos dolorosos

�Pregueamentocutâneo dolorido

AUSÊNCIA DE:

�Inflamação articular�Limitação de ADM�Força muscular normal

�Sensibilidade normal�Reflexos normais

PGP PGP

SINTOMAS CLÍNICOS (SFM)SINTOMAS CLÍNICOS (SFM)

�DOR CRÔNICA DIFUSA (MM, ARTICULAR)

�RIGIDEZ MATINAL

�FADIGA FÍSICA / MENTAL/ ESTRESSOR PSICOLÓGICO

�SONO LEVE, NÃO REPARADOR

5

PGP

DESORDENS ASSOCIADAS SFMDESORDENS ASSOCIADAS SFM

�S.CÓLON IRRITÁVEL

�S. BEXIGA IRRITÁVEL

�SÍNDROME PERNAS INQUIETAS

�INTOLERÂNCIA AO FRIO

�TONTURA

SPECT Cerebral

T AL. Artritis Rheum. 38:26, 1995SPECT - Hipofluxo sangüíneo núcleo caudado e tálamo

Fibromialgia pode resultar distúrbio funcional da estrutura cerebral

PGP

Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augment Pain Processing In

Fibromyalgia

�16 pacientes SFM / 16 controle�Estímulo pressórico moderadamente

doloroso sobre a parte ungueal do polegar esquerdo

�Ativação de 13 áreas cerebrais�A RM firmou-se como o melhor exame na

avaliação dinâmica na fibromialgia �Dor real e não comportamental

Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: 1333-1343, 2002

PGP

FibromialgiaSÍNDROME HEMISSENSITIVA

FibromialgiaSÍNDROME HEMISSENSITIVA

�Hipoestesia de um hemicorpo

�Hiperalgesia de um hemicorpo: elevação do limiar de percepção ou redução da reação a estímulos dolorosos

6

PGP

Fibromialgiaavaliação clínicaFibromialgia

avaliação clínica

�Sintomas associados:

Parestesia (77%)

Dor torácica (68%)

Dor em ATM (57%)

Cefaléia(62%)

Sensação de edema (51%)

Síndrome do cólon irritável (25%)

Sindrome da bexiga irritável (25%) PGP

Fibromialgiaavaliação clínicaFibromialgia

avaliação clínica

Sintomas associados:

Fadiga (97%)

Alterações de memória e concentração (85%)

Ansiedade e depressão (82%)

Dor articular (80%)

Sensibilidade ao frio (80%)

Distúrbio do sono (68%)

PGP

DIAGNÓSTICO SFMDIAGNÓSTICO SFM

� não é diagnóstico de exclusão

� exames laboratoriais e de imagem são

normais

� outras condições concomitantes que

necessitam de investigação e tratamento

especializado.PGP

DIAGRAMA DE DOR (SFM)DIAGRAMA DE DOR (SFM)

7

PGP

Fibromialgiadiagnóstico diferencialFibromialgia

diagnóstico diferencial

Queixa

• Dor articular e sensação de edema (artrite)

• Dor muscular difusa e rigidez articular

(polimialgia reumática)

• Fadiga muscular e fraqueza (miopatia)

Exame físico / laboratorial

� Ausência de inflamação objetiva

� �� VHS , �� Hb , �� peso

� Enzimas musculares nlsFraqueza objetiva

PGP

Fibromialgiadiagnóstico diferencialFibromialgia

diagnóstico diferencial

Queixa

• Fadiga, dor muscular e sensibilidade ao frio (Hipotireoidismo)

• Lombalgia e rigidez (espondilite anquilosante)

• Pseudociática (Hérnia discal)

• Dor torácica (patologia cárdio-respiratória)

Exame físico / laboratorial

� �� TSH , �� T4 livre

� R-X: sacroileíte

� Exames neurológico e de imagem presentes

� Clínica, ECG, R-X tórax e alterações laboratoriais

PGP

Fibromialgia infantilFibromialgia infantil

�25% dos pac. apresenta sintomas desde a infância

�6,5% de crianças e adolescentes -sintomas de fibro (pesquisa israelense)

�mais freqüente: em crianças > 10 anos�predisposição familiar

PGP


�Sintomas�dor generalizada por 3 meses�sono inquieto e não reparador�dores de cabeça, pescoço, abdome�fadiga, perda de energia�rigidez muscular�dificuldade de concentração�ansiedade, depressão, estresse �dormência, inchaço articular

8

PGP


�Tratamentoex. aeróbicos de baixo impactoalongamentosanalgésicos em crises de doracupuntura, yoga, masso, hidropsicologiaantidepressivos

PGP

Fibromialgiadoenças concomitantes

Fibromialgiadoenças concomitantes

� Síndrome dolorosa miofascial

� Síndrome compressivas:S. desfiladeiro torácico, STC

� Discopatia cervical / lombar

� Doença reumática:LES, AR, S. Sjögren,polimiosite, PEA

� Osteoartrose

� Infecção crônica / inflamação:Tbc, AIDS, D. Lyme

� Desordens endócrinas:Hipotireoidismo,hipopituitarismo, DM

� Síndrome da fadiga crônica

� Prolapso da valva mitral

PGP

Fibromialgiatratamento


� Analgesia :

Termoterapia:

de adição: Calor superficial e profundo

de subtração: gelo

Eletroterapia contra-irritativa

� Abordagem fisiátrica:

Infiltrações

inativação de PGs

agulhamento seco

acupuntura

bloqueios paraespinhosos

bloqueios anestésicos periféricosPGP



� Atividades cinesioterápicas

� Reeducação Postural Global

� Terapia funcional :AVDs

AVPs

Adaptações

Órteses

� Suporte psicológico

� Orientações para recursos da comunidade

� Terapias corporais complementares

9

PGP



� Tratamento

NÃO-MEDICAMENTOSO

Condicionamento Físico

EMG-BiofeedbackAcupuntura

Terapia cognitivo-comportamental

�MEDICAMENTOSO

Corticosteróides

Anti-inflamatórios

Analgésicos

Anti-depressivostricíclicos eheterocíclicos

Inibidores seletivos da recaptação dasserotoninas

Neurolépticos

Opióides PGP

Fibromialgiatratamento - programa educativo

Fibromialgiatratamento - programa educativo

�Médicos:FisiatraReumatologistaOrtopedistaNeurologistaPsiquiatraAnestesistaNeurocirurgião

� Psicólogo� Assistente Social� Terapeuta Ocupacional� Fisioterapeuta� Terapeuta Corporal� Nutricionista� Enfermeiro� Hipnólogo� Educador Físico� Professor de Dança

PGP



PGP



10

PGP

Síndrome dolorosa miofascialSíndrome dolorosa miofascial

�Desordem neuromuscular regional

�locais sensíveis nas bandas musculares

tensas / contraturadas (pontos-gatilho)

�produzem dor referida em áreas distantes

ou adjacentes

PGP


�Disfunção primária focal de músculos

específicos

�Sexo: masculino = feminino

�Início: geralmente desencadeada após

um evento (traumatismos, sobrecarga)

PGP


� Consistência anormal à palpação� Limitada à banda tensa

�Restante do músculo é normal

� Arco de movimento (ADM)� Limitação pelos músculos envolvidos

PGP


Dor referida: Presente à pressão do ponto-gatilho

Inserção de agulha

Dor na prega da pele

11

PGP


� pontos-gatilho ⇒⇒⇒⇒ sintomas sensitivos sintomas motores sintomas autonômicos

� A identificação do(s) músculo(s) específico(s) que causam os sintomas éfundamental

Travell & Simons, 1999

PGP


Distribuição da dor:

�regional: limitada a uma região, não excedendo em geral a um quadrante do corpo

�assimétrica

PGP

Síndrome dolorosa miofascialmúsculos acometidos


�� CefalCefalééia temporalia temporal

� Trapézio� Esternocleidomtóide(esternal)

� Temporal� Esplênio do pescoço�Músculos suboccipitais� Semiespinhal da cabeça

�� CefalCefalééia frontalia frontal

� Esternocleidomastóide (esternal e clavicular)

� Semiespinhal da cabeça� Frontal� Zigomático maior

PGP



Membros Superiores

�Deltóide, bíceps e tríceps braquial�Extensores e flexores do carpo e de dedos�Pronador redondo�Abdutor do polegar�Músculos intrínsecos da mão

12

PGP



Membros Inferiores

�Ílio-psoas�Reto femoral, vasto medial�Gastrocnêmios, solear�Tibial anterior�Interósseos dos pés

PGP



Tronco�Trapézio

�Peitorais ( maior e menor)

�Elevador da escápula, rombóide, redondo, paraespinal

�Reto abdominal, oblíquos e serrátil

�Paraespinal lombar, quadrado lombar

�Glúteos ( máximo, médio, mínimo )

�Tensor da fáscia lata, piriforme

PGP

Ponto GatilhoPonto Gatilho

�Degeneração cerosa�Destruição de fibrilas�Aglomeração dos núcleos�Infiltração gordurosa

Degeneração muscular

PGP

Substâncias Neurovasoativas

HISTAMINE BKN IPGs 5-HT H

VASODILATAÇÃO

COMPRESSÃO VENOSA

ESTASE VENOSA

EDEMA

ISQUEMIA


13

PGP

Síndrome dolorosa miofascialpredisposição individual

Síndrome dolorosa miofascialpredisposição individual

Micro / macrotrauma retículo sarcoplasmático� Ca� ATP�

isquemia / hipóxia contração muscular� ��

PPS �

PGP

Síndrome dolorosa miofascialdor crônica músculo-esqueléticaSíndrome dolorosa miofascialdor crônica músculo-esquelética

• Curto prazo: - deformação dos tecidos

- anormalidades metabólicas

- ativação e sensibilização do SNP e SNC

• Longo prazo: - degeneração estruturada

- adaptação dos tecidos

dor incapacidade

PGP


�Resposta a agulhamento local

PG : hipersensibilidade a estímulo mecânico Resposta contrátil local Dor aguda em fisgada ou cãibra com irradiação

para a zona de dor referida Ruptura mecânica local do PG

PGP


Espasmo referido

�O ponto-gatilho pode induzir atividade motora em outros

músculos, indicando a sensibilização demotoneurônio α

14

PGP

Síndrome dolorosa miofascialdiagnóstico


�Dor muscular regional ( queimor, latejante ou em

peso)

�Banda de tensão ou nódulos musculares

�Pontos-gatilho (PGs) ativos e latentes

�Sinal do pulo (jump sign)

PGP



�Padrão de dor local ou referida (digitopressão)

�Resposta de contração

muscular local (twitch response)

c/digitopressão ou

agulhamento de Ponto Gatilho

PGP



�Limitação dolorosa da amplitude articular

�Fenômenos autonômicos e proprioceptivos

PGP

Síndrome dolorosa miofascialponto gatilho

Síndrome dolorosa miofascialponto gatilho

� ATIVO

�Queixa clínica de dor

(geralmente)

�É reconhecido pelo paciente à digito-pressão

�PG ativo induz PG satélite em outro músculo

� LATENTE

� Não apresenta

queixa de dor

� Aumento de tensão

muscular e

encurtamento

muscular

15

PGP

Síndrome dolorosa miofascialavaliação clínica


�Identificação dos pontos-gatilho

�Distribuição do padrão de dor

referida

�Características da dor: início,

evolução, tipo, intensidade,

fatores desencadeantes, de piora

e de melhora

�Localização da dor pelo pacientePGP



Fatores que �� a dor:

� Atividade física intensa� Repouso prolongado� Estiramento passivo rápido

� Resfriamento muscular prolongado

� Compressão digital� Infecção viral aguda� Estresse emocional� Fadiga

Fatores que �� a dor:

� Atividade física leve� Período de repouso curto� Estiramento muscular lento

� Calor local

PGP



� Anamnese: dor (início, evolução, local, irradiação, tipo,

fatores desencadeantes, de piora, de melhora), ISDA

� Nexo causal

� Exame físico: Geral

�Músculo-esquelético (ADM, limitações, deformidades)

�Neurológico (sensitivo, motor, neurovegetativo)

� AVDs, AVPs, desempenho no trabalho e no lar

� Antecedentes pessoais e familiaresPGP



� Exames subsidiários: � laboratoriais

� diagnóstico por imagem

� eletrofisiológico

� Avaliação psicossocial

� Diagnóstico diferencial

� Diagnóstico final x plano terapêutico

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PGP

Síndrome dolorosa miofascialdolorimetria

Síndrome dolorosa miofascialdolorimetria

PGP

Síndrome dolorosa miofascialeletroneuromiografia de superfície

Síndrome dolorosa miofascialeletroneuromiografia de superfície

�O músculo com ponto-gatilho miofascial apresenta fadiga e exaustão muito mais

rapidamente com exercícios repetitivos do que os músculos normais

PGP

Síndrome dolorosa miofascialtermografia de placa

Síndrome dolorosa miofascialtermografia de placa

PGP

Síndrome dolorosa miofascialultrassonografia

Síndrome dolorosa miofascialultrassonografia

�Imagem deultrassom de alta resolução àresposta twitch nas fibras de banda tensa do ponto-gatilho do músculo infraespinhal

GERWIN & DURALEAU,1997

17

PGP

Escalas de avaliação da dorEscalas de avaliação da dor

/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/---/

( )Sem dor

( ) Insuportável( ) Intensa( ) Moderada ( ) leve

Sem dor Pior dor possível

Sem dor Pior dorpossível

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala Analógica Numérica

Escala Analógica Visual

Escala Analógicade Cores

Escala de Avaliação Verbal PGP

Síndrome dolorosa miofascialTRATAMENTO


� Analgesia :Termoterapia:

de adição: Calor superficial e profundode subtração: gelo

Eletroterapia contra-irritativa� Abordagem fisiátrica:

Infiltraçõesinativação de PGs agulhamento seco acupuntura bloqueios paraespinhososbloqueios anestésicos periféricos

PGP



� Atividades cinesioterápicas

� Reeducação Postural Global

� Terapia funcional :AVDs

AVPs

Adaptações

Órteses

� Suporte psicológico

� Orientações para recursos da comunidade

� Terapias corporais complementaresPGP



� Tratamento

NÃO-MEDICAMENTOSO

Condicionamento Físico

EMG-BiofeedbackAcupuntura

Terapia cognitivo-comportamental

� MEDICAMENTOSO

Corticosteróides

Anti-inflamatórios

Analgésicos

Anti-depressivos tricíclicos e heterocíclicos

Inibidores seletivos darecaptação das serotoninas

Neurolépticos

Opióides

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PGP



� BLOQUEIOS ANESTÉSICOS

Injeção epidural

� Técnicas de infusão epidural contínua

� Bloqueios neurolíticos

� Estimulação elétrica do CPME

PGP



PGP

Síndrome dolorosa miofascialX

Fibromialgia


Fibromialgia

SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

• Sexo: 1 F : 1M• Causas:Overusecrônico

• Fraqueza muscular• Dor localizada ou regional

• Reprodução dos sintomas pela dígito-pressão

FIBROMIALGIA

Sexo: 4-9 F : 1 M

� Início insidioso

� causa desconhecida

� Dor generalizada

� Dor difusa não reprodutível pela ativação de ponto dedolorimento

PGP


Fibromialgia


Fibromialgia


� Trigger points :

bandas de tensão

�Músculos afetados:

isolados / regionais

� Nível crítico de dor:

2 kg / cm2 < normal

� Assimétrico

FIBROMIALGIA

� Tender points : difusos / em todo o músculo

�Músculos afetados: generalizado

� Nível crítico de dor:

4 kg / cm2

� Simétrico

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PGP


Fibromialgia


Fibromialgia


� Distribuição da dor: regional

� Irradiação: zona de dor referida

� Resposta à injeção de PG:� alívio instantâneo

� Amplitude de movimento restrito

� 20% têm fibromialgia

FIBROMIALGIA

� Distribuição da dor: pelo menos 3 sítios

� Irradiação da dor: ausente

� Resposta demorada ou pobre à injeção de PG:

� alívio parcial� Amplitude de movimento preservada ou hipermovel

� 72% têm PG ativo

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Aula fibro e miofascial de 08 de fev 2007 · História de dor generalizada com +de 3 meses duração, acometendo: ִHemicorpo direito ... Reto abdominal, oblíquos eserrátil Paraespinallombar,