Guia Definitivo:

Tratamento Fisioterapêutico

do AVC

Doença cerebrovascular é um termo genérico que se refere a qualquer doença que afete os vasos sanguíneos encefálicos. O termo geral para esses problemas é conhecido como Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou AVC (Acidente Vascular Cerebral).

O AVC pode causar sintomas breves, transitórios ou déficits duradouros, causando mudanças drásticas com consequências que durarão a vida toda.

O AVC é a principal causa de incapacitação funcional permanente e crônica nos EUA e a terceira causa principal de morte.

O AVC pode ocorrer no cérebro, tronco encefálico, cerebelo ou na medula espinhal e pode ser classificada em isquêmica ou hemorrágica.

O AVC isquêmico é causado por um fluxo sanguíneo inadequado que resulta em morte tecidual, que corresponde a cerca de 80% de todos os AVC. Já o AVC hemorrágico ocorre quando há uma hemorragia ou sangramento no interior dos tecidos do sistema nervoso.

O diagnóstico é realizado após uma anamnese mostrando a história súbita ou rapidamente progressiva na instalação dos sintomas. A presença de fatores de risco, exame neurológico e exames complementares (laboratoriais e de imagem).

Principais Sintomas do AVC

Os principais sintomas que se manifestam no início de um AVC são:

o Dor de cabeça forte e persistente, que surge de repente;

o Diminuição de força de um dos lados do corpo;

o Perda de sensibilidade de uma parte do corpo;

o Alteração da visão, especialmente de um olho;

o Dificuldade para falar ou entender o que os outros falam;

o Tontura, desequilíbrio, falta de coordenação ao andar ou queda súbita;

o Dificuldade para engolir.

Fases do AVC

Existem 3 fases que ocorrem logo após um AVC que são conhecidos como os 3 estágios

de recuperação pós AVC. São eles:

o Estágio flácido – Ocorre uma hipotonia onde há perda motora geral e sensorial

severa. Todo o hemicorpo do paciente fica acometido e ele não consegue se

manter em pé por causa da fraqueza e hipotonia.

o Estágio de recuperação – Momento em que há uma evolução de hipotonia para

um tônus normal. Geralmente essa evolução acontece da região distal para

proximal.

o Estágio espástico – Evolução para hipertonia com espasticidade. Há uma

recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O nível de

espasticidade vai variar de acordo com o nível e a extensão da lesão do sistema

nervoso central.

Tipos de AVC

Hemorrágico

O AVC hemorrágico consiste na ruptura de um vaso intracraniano com consequente

extravasamento de sangue diretamente para o parênquima cerebral. Considerando a

localização, o AVC hemorrágico pode ser classificado como profundo, quando acomete

núcleos da base, tálamo, ponte e cerebelo e lobar, quando o sangramento está localizado

nos lobos cerebrais.

O risco do AVC aumenta com o avanço da idade, mas diversas condições também estão

associadas para o maior risco da doença, sendo as mais frequentes:

o uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários;

o consumo excessivo de álcool;

o controle ineficaz da hipertensão arterial sistêmica;

o presença de microsangramentos cerebrais;

o sexo masculino.

A hipertensão arterial é a doença mais frequentemente associada ao AVC hemorrágico,

presente na história clínica de 80% dos casos. A ação crônica da hipertensão sobre a

parede das artérias cerebrais promove progressiva hiperplasia das células musculares

lisas. Posteriormente são substituídas por colágeno, levando ao enfraquecimento da

parede das artérias e maior propensão à ruptura vascular.

O depósito de material amiloide em pequenas artérias do córtex e leptomeninges pode

provocar sangramentos lobares, constituindo a doença denominada angiopatia amiloide,

muito frequente em pacientes idosos.

Hematomas causados por malformações arteriovenosas, fístulas durais ou angiomas

cavernosos podem se apresentar como AVC hemorrágico. A presença de hemorragia

subaracnóidea associada ao AVC hemorrágico é sugestivo de uma etiologia

aneurismática ou de malformação arteriovenosa.

O AVC hemorrágico secundário ao sangramento de um tumor intracraniano

corresponde a uma pequena parcela das hemorragias intracranianas espontâneas.

O AVC hemorrágico relacionado ao uso de anticoagulantes tem sido bastante estudado

nos últimos anos, pelo aumento expressivo das indicações médicas de terapias

anticoagulantes de longo prazo tanto pela gravidade desse tipo de lesão. O uso de

anticoagulantes orais aumenta o risco de hemorragias entre 8 e 11 vezes, principalmente

em pacientes idosos, diabéticos, hipertensos e com antecedentes de AVC isquêmico.

Isquêmico

O AVC isquêmico é uma síndrome neurológica de início súbito que ocorre por causa da

insuficiência de fluxo sanguíneo em uma região específica do sistema nervoso central

(SNC).

Nesse tipo de AVC ocorre uma lesão neuronal por falta de oxigênio e nutrientes com

diminuição das reservas de energia do tecido nervoso, decorrente da trombose de um

vaso, embolia ou diminuição da perfusão cerebral.

O tecido encefálico é extremamente sensível a curtos períodos de isquemia. Em animais

experimentais, quando o suprimento sanguíneo ao encéfalo é interrompido, o oxigênio é

esgotado em 2 a 8 segundos e há necrose irreversível demonstrada histologicamente em

3 a 4 minutos.

É importante conhecer os fatores de risco para prevenir os riscos do AVC isquêmico.

Os fatores não modificáveis são:

o Idade

o Etnia

o Sexo

o Genética

o História familiar de AVC

Os fatores de risco modificáveis são:

o Hipertensão arterial sistêmica

o Diabetes

o Dislipidemia

o Fibrilação atrial

o Tabagismo

o Etilismo

o Estenose de carótida

o Síndrome da apneia do sono

o Obesidade

o Sedentarismo

O AVC isquêmico pode ocorrer por vários mecanismos e existem várias classificações

que explicam a causa. A classificação de TOAST (Trial Of Org 10172 in Acute Stroke

Treatment) é amplamente utilizada e subdivide de acordo com o mecanismo

fisiopatológico:

o Aterosclerose de grandes artérias – a isquemia pode ser decorrente de ruptura e

embolização da placa aterosclerótica, hemorragia da placa levando à estenose

progressiva ou isquemia distal decorrente do estreitamento do vaso. Os locais

mais comuns da aterosclerose são a bifurcação carotídea, a aorta e as artérias

vertebrais.

o Cardioembólica – Pode-se classificar as fontes emboligênicas em fontes de alto

risco, como trombo intracardíaco, fibrilação atrial, doença valvar reumática

mitral ou aórtica e fontes de baixo risco, como forame oval patente, acinesia

apical e segmento hipocinético no ventrículo esquerdo. No Brasil, a Doença de

Chagas é uma das causas do AVC isquêmico de origem cardioembólica.

o Infarto lacunar – compreende lesões com diâmetro de 3 a 20mm, decorrente da

oclusão de pequenas artérias originadas das artérias cerebrais médias, vertebrais,

basilar ou demais vasos do polígono de Willis. Hipertensão arterial sistêmica e

diabetes são os principais fatores de risco.

o Indeterminada – quando realizada uma investigação extensa e não for

evidenciada nenhuma causa para o AVC.

o Outras causas – Engloba um grupo heterogêneo de doenças infecciosas,

inflamatórias e/ou hematológicas.

A manifestação clínica depende da topografia anatômica de um determinado território

vascular cerebral:

A presença de rebaixamento do nível de consciência sugere lesões supratentoriais

extensas ou acometimento do tronco encefálico.

Tipos de Fisioterapia para o AVC

Respiratória

A fisioterapia respiratória para pacientes de AVC tem como objetivo manter a função

respiratória e prevenir complicações e a conduta varia de acordo com a fase em que o

paciente se encontra.

Fase aguda em pacientes inconscientes

Na fase aguda o objetivo é prevenir retenção e acúmulo de secreções, atelectasias e

broncopneumonias, utilizando manobras de higiene brônquica (percussão, vibração e

reexpansão pulmonar), drenagem postural e aspiração traqueal.

Mudanças de decúbito são necessárias para prevenção de escaras e para prevenir

contraturas articulares.

Fase aguda em pacientes conscientes

Os objetivos nessa fase são os mesmos da fase anterior: prevenir retenção e acúmulo de

secreções, prevenir atelectasias e prevenir pneumonias.

As manobras de higiene brônquica (vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração

do fluxo expiratório) podem ser utilizadas, mas agora com o paciente consciente a

retirada de secreções através da tosse espontânea pode ser realizada.

Exercícios ativos com o paciente sentado ou em pé fora do leito pode sem realizados

para um melhor processo de reabilitação.

Exercícios respiratórios e com incentivadores podem ser utilizados para fortalecimento

de músculos expiratórios.

Motora

A conduta na fisioterapia motora também varia de acordo com a fase do AVC em que o

paciente se encontra:

Fase aguda em pacientes inconscientes

Os objetivos nessa fase são:

o Manter ou ganhar amplitude de movimento

o Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro

o Prevenir contraturas e deformidades

o Prevenir úlceras de decúbito

o Prevenir trombose venosa profunda

Para manter e ganhar a amplitude de movimento alongamentos e mobilizações passivas

em todos os planos de movimentos são indicados.

As mobilizações passivas em membros inferiores e superiores também são indicadas

para manutenção da força muscular e para prevenção de trombose venosa profunda.

Tipoias e órteses são indicadas para manter a articulação glenoumeral posicionada

corretamente e tratar a subluxação de ombro.

Para prevenir as úlceras de decúbito, mudanças de decúbito devem ser realizadas a cada

2 horas.

Fase aguda em pacientes conscientes

Nessa fase os objetivos da fisioterapia são:

o Manter ou ganhar amplitude de movimento

o Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro

o Prevenir contraturas e deformidades

o Prevenir dores articulares

o Ganhar força muscular

o Melhorar a propriocepção

o Melhorar o equilíbrio

o Normalizar o tônus muscular

Para ganhar amplitude de movimento, alongamentos em todos os planos de movimento

devem ser realizados, sempre respeitando a dor e o limite de cada paciente.

Caso o paciente apresente a subluxação, exercícios de fortalecimento de músculos do

manguito rotador e ombro no geral devem ser realizados. Mobilizações passivas,

facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), estimulação elétrica neurofuncional

(FES), Bobath e hidroterapia são excelentes recursos. As órteses e as bandagens

elásticas podem ser utilizadas para auxiliar o correto posicionamento do ombro.

Mobilizações passivas de membros superiores e inferiores devem ser realizadas no lado

acometido. Caso o paciente já apresente algum sinal de movimento, exercícios

isométricos e ativos podem ser prescritos para o lado acometido.

Do lado sadio, exercícios ativos resistidos devem ser realizados para manutenção e

ganho de força muscular.

Para estimular a propriocepção, técnicas de tapping de deslizamento com calor e frio,

escovação, disco proprioceptivo, tábua basculante e exercícios táteis com diferentes

texturas são indicados.

Para treino de equilíbrio, exercícios com descarga de peso e pontos chave.

Caso o paciente apresente dor, o ultrassom, TENS e infra-vermelho são boas opções

para analgesia.

Fase tardia

Na fase tardia todos os objetivos e condutas da fase aguda se mantém.

E aumentam-se os objetivos abaixo:

o Normalizar o tônus no hemicorpo acometido

o Treinar atividades de vida diária (AVD’s)

o Treinar marcha

o Treinar memória cinestésica

o Reaprendizado motor

Para controlar o tônus muscular, o uso do turbilhão com água aquecida é um excelente

recurso. O calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. A resposta

ocorre logo após a imersão, facilitando a realização dos alongamentos.

Deve-se treinar as trocas posturais, sedestação, bipedestação, treino de auto cuidados e

treinos para as AVD’s tradicionais na vida do paciente, preservando as limitações do

membro acometido.

Para treinar a marcha são indicados exercícios nas barras paralelas, subidas e descidas

de rampas e degraus.

Para treino de memória cinestésica, exercícios sincronizados para membros superiores,

exercícios ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola e na roldana.

E para estimular o reaprendizado motor, deve-se solicitar ao paciente que realize os

exercícios mentalizando o movimento.

Órteses podem ser indicadas para prevenção de contraturas em membros superiores e

para prevenção de contraturas e facilitação da marcha em membros inferiores.

Aquática

Pacientes com AVC possuem como sequelas lesões complexas, por isso a fisioterapia

aquática oferece uma abordagem única e versátil para o tratamento dessas lesões e

também de lesões secundárias.

Durante a terapia, o calor da água na piscina ajuda a aliviar a espasticidade, mesmo

temporariamente. Porém, enquanto a espasticidade está diminuída, o fisioterapeuta pode

realizar movimentos passivos com maiores amplitudes de movimento e menor

desconforto para o paciente, possibilitando um maior ganho da amplitude articular.

Os movimentos passivos devem ser realizados de forma lenta e rítmica, começando pelo

tronco e alterações distais. A maior dificuldade nesse caso é manter uma fixação estável

para o paciente e terapeuta. Dependendo do caso, um segundo fisioterapeuta pode ser

necessário para auxiliar a terapia.

Quando a força muscular está ausente, movimentos passivos podem ser utilizados para

manter a amplitude das articulações. É importante tentar alcançar a amplitude de

movimento completa, porém a dor do paciente deve ser respeitada e o alongamento

deve ser realizado até o máximo que o paciente permitir.

Quando a força muscular começar a retornar os movimentos passivos devem ser

substituídos por exercícios ativos.

Pacientes hemiplégicos geralmente têm prejuízo ou perda dos reflexos posturais. A

redução da espasticidade e o aumento de força muscular na fisioterapia aquática

melhoram os reflexos posturais do paciente.

O paciente deve ser sempre orientado a empregar os membros afetados precocemente

em relação à sustentação e suporte de peso (quando possível) para diminuir a

hiperatividade do lado sadio.

Por causa da boa sustentação que a água proporciona pelo princípio da flutuação, os

pacientes são facilmente manipulados e observados pelo terapeuta que os acompanha.

Isso permite que o paciente possa se mover de uma maneira mais independente com

menos apoio do terapeuta, aumentando sua capacidade funcional.

As propriedades físicas da água favorecem a movimentação voluntária e adoção de

diversas posturas, facilitando também a realização de alongamento muscular com alívio

da dor.

A liberdade de movimento dentro da piscina proporciona ao paciente alegria e

satisfação, já que dessa forma os pacientes são capazes de realizar atividades que não

podem ser possíveis em terra, estimulando-os a continuar o tratamento.

A Atuação do Fisioterapeuta no

Tratamento do AVC

Indivíduos que apresentam lesões neurológicas ocasionadas pelos AVC apresentam

alterações funcionais e físicas que podem alterar de forma significativa a qualidade de

vida destas pessoas.

A reabilitação desses indivíduos se dá através de uma equipe multidisciplinar que é

capaz de avaliar e efetuar intervenções de modo coordenado e com conhecimento a

respeito da incapacidade, para proporcionar um reaprendizado das atividades cotidianas,

funções orofaríngeas, comunicação, linguagem e psiqué.

A fisioterapia é importante para trabalhar a reinserção desses pacientes no contexto

social, pois é responsável pela realização do diagnóstico fisioterapêutico e pelo

tratamento específico, trabalhando também na orientação ao paciente, cuidador e seus

familiares.

O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com AVC em

todas as fases da reabilitação, contribuindo para um correto posicionamento, prevenção

de quedas, auxílio a marcha e melhora da qualidade de vida, permitindo que esses

pacientes possam realizar o máximo possível de suas atividades de vida diária dentro

das limitações trazidas pelo AVC.

Melhores Métodos para conduzir o tratamento

Para descobrir o melhor método de conduzir o tratamento é necessário iniciar uma

avaliação fisioterápica completa, com reavaliações periódicas para se verificar os efeitos

do tratamento e a evolução neuromotora do paciente.

O programa de fisioterapia precisa ter objetivos gerais, a serem alcançados a longo

prazo, e específicos, a serem alcançados a curto e médio prazos. Os objetivos

específicos precisam ser bem definidos e devem ser traçados juntamente com o paciente

e seus familiares.

O programa de reabilitação deve ser elaborado para atingir ao máximo as expectativas

do paciente.

O melhor método de tratamento será identificado pelo fisioterapeuta após a avaliação e

mudará de acordo com cada paciente, de acordo com as limitações que cada paciente

apresentará.

Como exemplo, sabe-se que o turbilhão com água quente é um excelente recurso para

diminuir a espasticidade. Porém em alguns casos o uso do turbilhão com água gelada

pode ser mais eficaz, mas a água gelada nem sempre é aceita pelo paciente. Nesse caso,

mesmo que a água gelada seja mais eficiente, o melhor método para o paciente em

questão é a água quente, já que será melhor e mais confortável para ele.

De acordo com a evolução do tratamento o fisioterapeuta identificará os melhores

métodos de acordo com cada paciente.

Exercícios fundamentais no Tratamento

Fisioterapêutico

Durante o tratamento fisioterapêutico no AVC alguns exercícios são fundamentais para

o processo de reabilitação. São eles:

Alongamentos

Os alongamentos auxiliam na manutenção e ganho de amplitude de movimento, além de

ajudarem da diminuição do tônus muscular.

Por causa da espasticidade os alongamentos muitas vezes tornam-se dolorosos e

desconfortáveis para os pacientes de AVC, por isso é recomendado que seja realizado

algum tipo de adequação de tônus antes dos alongamentos. Hidroterapia, turbilhão com

água quente e FES são alguns dos recursos que podem ser realizados.

Fortalecimento muscular

O fortalecimento muscular é primordial para a reabilitação pois o músculo acometido

precisa restabelecer a força para tentar conseguir um movimento funcional novamente.

Músculos que não apresentam movimento devem receber mobilizações passivas para

manter o trofismo muscular e para estimular o processo de plasticidade neural. Recursos

como FES e a Corrente Russa também podem ser utilizados no processo de

fortalecimento muscular.

Quando o músculo começar a apresentar um pouco de movimento, exercícios ativos e

ativos assistidos podem ser realizados para estimular a volta do movimento.

O FNP é um excelente recurso que aumenta a força, flexibilidade e coordenação por

meio da facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento dos grupos musculares e traz

excelentes resultados em pacientes com sequelas de AVC.

Treino de sensibilidade e propriocepção

O paciente com AVC perde parte da sensibilidade e propriocepção do hemicorpo

acometido, por isso é primordial restabelecer essas perdas o quando antes.

Realizar tapping de deslizamento com calor e frio, escovação e realizar exercícios táteis

com diferentes texturas auxiliam no retorno da sensibilidade.

Para a propriocepção, discos proprioceptivos, deambulação em superfícies instáveis e

hidroterapia são excelentes recursos.

Treino de marcha

O treino de marcha deve ser começado logo quando o paciente sair da fase aguda

(flacidez), começando inicialmente apenas com ortostatismo, para estimular a descarga

de peso do lado acometido.

Com a evolução, o treino de marcha deve-se começar inicialmente nas barras paralelas e

ir evoluindo para andador e muleta, caso o paciente apresente prognóstico de marcha.

Estimular o reaprendizado motor

Um paciente que sofre um AVC muitas vezes “se esquece” de como o movimento é

realizado.

Ele é como um bebê que precisa aprender novamente a andar, por isso é necessário que

além da reabilitação comum, ele precise reaprender novamente como devem ser

realizados os movimentos.

Para isso é importante que ele preste atenção nos movimentos que estão sendo

realizados e que se concentre neles, mentalizando todo o movimento.

O fisioterapeuta pode inclusive dar comandos de voz a respeito do movimento que está

sendo realizado para ajudar na mentalização do paciente: “Agora seu joelho está sendo

dobrado. Agora o joelho está sendo esticado. Agora seu pé está apontado para baixo…”

O uso dos espelhos na frente do paciente é importante para que ele possa ter consciência

corporal dos movimentos e também par auxiliar no reaprendizado motor.

Cuidados Necessários Com o seu Aluno que

Possui AVC

Durante as sessões alguns cuidados devem ser necessários para evitar intercorrências na

terapia:

o Respeitar o limite de dor o paciente, principalmente durante as sessões de

alongamento do hemicorpo acometido por causa da espasticidade;

o Sempre verificar o posicionamento do ombro do paciente com AVC, já que a

subluxação ocorre na maioria dos casos;

o Tomar cuidado durante as sessões de eletroterapia e termoterapia já que alguns

pacientes podem apresentar diminuição da sensibilidade, podendo causar lesões

ou queimaduras já que eles não saberão dizer se o aparelho está forte/quente

demais;

o É preciso respeitar o limite do paciente e não causar estado de fadiga. Os

exercícios precisam ser prescritos com número de repetições e tempo de repouso

que não cause cansaço excessivo;

o Durante as sessões de hidroterapia, tomar cuidado com as vias aéreas já que

alguns pacientes podem apresentar complicações respiratórias;

o Ainda na piscina, por causa da hemiplegia/hemiparesia, pode ser difícil manter o

paciente estável na água. Os cuidados para manutenção do paciente na água

precisam ser redobrados e dependendo da situação, um segundo fisioterapeuta

pode ser recomendado durante a sessão por questão de segurança;

o É importante aferir a pressão arterial e conferir a frequência cardíaca antes e

após as sessões de fisioterapia e hidroterapia para verificar se não há grande

alteração durante as sessões. Caso haja um aumento da frequência cardíaca ou

pressão arterial superior ao normal, uma avaliação médica deverá ser realizada.

Restrições de Exercícios para Alunos com AVC

A maioria das restrições de exercícios no AVC são relativas, ou seja, variam de acordo

com o paciente e com as doenças associadas que ele possui.

Cabe ao fisioterapeuta avaliar e eleger quais exercícios devem e quais não devem ser

realizados pelo paciente em questão.

A única restrição absoluta é evitar exercícios que estimulem o padrão flexor, como por

exemplo, apertar bolinha com a mão comprometida, pois esse exercício fortalece a

musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC.

Os Avanços no Tratamento da Labirintite Através de

Exercícios

A fisioterapia vestibular consiste em uma série de exercícios de habituação com

movimentos da cabeça, facilitados pela compensação do sistema nervoso central,

exercícios de controle postural e exercícios de condicionamento geral.

A aplicação da fisioterapia vestibular tem recebido mais atenção nos últimos anos, pois

é reconhecida como tratamento de escolha para pacientes com persistência da vertigem

por causa da disfunção vestibular, proporcionando acentuada melhora na qualidade de

vida.

Os objetivos principais da reabilitação vestibular são:

o Promover a estabilização visual e aumentar a interação vestíbulo-visual durante

a movimentação da cabeça;

o Proporcionar melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito

sensorial

o Diminuir a sensibilidade individual durante a movimentação cefálica.

Existem vários métodos de reabilitação, porém os exercícios de Cawthorne e Cooksey,

criados de década de 40, são os mais utilizados. Esse método tem manifestado excelente

resultado, promovendo a sintomatologia e criando a resposta adaptativa, por um

fenômeno de neuroplasticidade.

Esses exercícios consistem em movimentos cefálicos, tarefas de coordenação óculo-

cefálica, movimentos corporais globais e tarefas de equilíbrio.

Os exercícios de Cawthorne e Cooksey são bastante utilizados e apresentam ótimos

resultados em pacientes com vestibulopatias periféricas.

Conclusão

O AVC é uma condição que pode resultar em prejuízo neurológico e trazer uma série de

limitações ao indivíduo. Essas limitações são causadas por déficits motores e sensitivos

causados pela lesão do SNC.

A fisioterapia é capaz de modificar esses déficits através de técnicas e métodos

específicos para reabilitar o paciente e oferecer a ele a possibilidade de manter uma boa

qualidade de vida mesmo com algumas limitações.

Existem vários recursos disponíveis e o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação

minuciosa para traçar qual a melhor conduta e objetivo deve ser seguido

individualmente, estabelecendo metas possíveis de serem alcançadas, porém sempre

respeitando a vontade e a limitação de cada paciente.

É importante manter-se atualizado a respeito dos novos tratamentos e recursos

fisioterapêuticos no tratamento do paciente com AVC para que o fisioterapeuta possa

explorar as diferentes formas de intervenção e oferecer o que há de melhor no processo

de reabilitação.