Aula Teorica Propedêutica Prof. Marcia Cardiovascular 1

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APARELHO CARDIOVASCULAR1ª Aula Teórica de Propedêutica do dia 27/04/2011

Sinais e Sintomas Cardiovasculares:

Dor: É o principal motivo que leva o paciente a procurar o médico. E as dores que mais estressam o médico de atender é a cefaleia, dor torácica e dor abdominal devido a gama de diagnósticos diferenciais ser enorme e tem as patologias que colocam o paciente em risco eminente de morte que tem que ser descartadas nos primeiros 30min de preferência e outras patologias benignas.

A cefaleia, por exemplo, a patologia pode cursar com hipertensão intracraniana e o paciente ter risco eminente de morte, porque pode herniar para o tronco cerebral e evoluir para uma morte encefálica ou em coma profundo e ficar gravemente sequelado.

Dor torácica:

Chega uma pessoa com dor no peito, a primeira meia hora, quais são as patologias que colocam o paciente em risco eminente de morte que devem ser descartadas?

1. Infarto,2. Emergência hipertensiva que levou a uma dissecção aguda da aorta;3. Tromboembolismo pulmonar que é um infarto também, mas pulmonar; 4. Pneumotórax hipertensivo (é o pneumotórax enorme de desvia o mediastino e pode

levar a um choque obstrutivo). Ele comprime as estruturas do mediastino e leva a risco eminente de morte e deve ser drenado imediatamente. Diagnostico é clinico.

(Pneumotórax hipertensivo não tem nada a ver com hipertensão arterial)

Na dissecção aguda da aorta , a dissecção cria um segundo lúmen para a aorta entre a serosa e a muscular, Quando ela é na primeira porção da aorta , essa dissecção pode se estender e causar derrame pericárdico hemorrágico que pode comprimir extrinsecamente os ventrículos, gerando o choque obstrutivo, porque a constrição extrínseca do ventrículo vai impedir a diástole (impedir a entrada de sangue no coração e o paciente terá o choque obstrutivo ). No choque cardiogênico a falência não é diastólica, é sistólica aguda ou crônica agudizada. O paciente tem uma dificuldade de bombear aguda por ter um infarto muito extenso ou crônico agudizado quando ele tem uma falência cardíaca já avançada.

Quais os sinais de derrame pericárdico além do choque?

1. Abafamento de bulhas2. Estase de jugular muito acentuada (Sinal de Kussmaul)3. No eletrocardiograma Complexo QRS estará de baixa amplitude difusamente4. Dor de origem isquêmica (parecida com a do infarto)5. Dor referida no dorso6. Hipertensão arterial + lesão aguda de órgão alvo = Emergência

hipertensiva7. Assimetria de pulso nos membros superiores8. Se dissecção atingir a aorta abdominal e chegar ate as artérias renais o

paciente ficará anúrico.

*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 27/04/2011.

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Os primeiros sinais que aparecem são: Abafamento de bulhas , devido a quantidade enorme de sangue que tem em volta do coração, as bulhas ficam extremamente hipofonéticas, as vezes ficam inaudíveis e não se consegue ouvir e estase de jugular muito acentuada , que aumenta ainda mais na inspiração profunda, sinal de Kussmaul .

Então o paciente terá sinal de Kussmaul, abafamento de bulhas, no eletrocardiograma os complexos QRS vão ser de baixa amplitude difusamente pelo eletro e também a captação da disposição ventricular vai ser ruim, então os QRS ficam com a amplitude bem pequena.

E a aorta pode dissecar também pegando os troncos braquio-cefálicos, geralmente mais de um lado do que o outro, e a carótida de um lado. Então o paciente pode fazer um AVE isquêmico por baixo fluxo cerebral , e o que chama atenção da dor torácica da dissecção aguda da aorta é que é uma dor que parece muito a do infarto, é um paciente que estará com a pressão arterial elevada + lesão aguda de órgão alvo (emergência hipertensiva) e a dor é referida no dorso , porque a dissecção geralmente atinge os tronco braquio-cefálicos, nos pulsos dos membros superiores terá assimetria , é o que chama bastante atenção. E se a dissecção atingir a aorta abdominal o paciente pode ficar anúrico por conta da dissecção atingir também as artérias renais.

Dor de origem isquêmica do coração:Dor típica e atípica.

A dor atípica pode aparecer na região epigástrica quando o infarto atinge a parede diafragmática do coração , o paciente pode ter uma queimação epigástrica e receber alta do hospital com o diagnostico errado de Síndrome dispéptica e indicar antiácidos, bloqueador de H2.

A dor pode aparecer na região cervical no hemitórax direito, no braço direito, no braço esquerdo, na mandíbula, no dente.

A regra é: “Qualquer dor do nariz para baixo e do umbigo para cima em um paciente que tem dois ou mais fatores de risco no SCOR de risco cardiovascular global deve ser investigado síndrome coronariana aguda”.

A dor típica da isquemia miocárdica: retroesternal ou precordial em aperto , o paciente aponta com a mão espalmada ou em garra , que irradia para o membro superior esquerdo. A intensidade é 8, 9/10. Tem resposta adrenérgica como toda dor intensa, então o paciente fica hipertenso, pálido, taquicardico e sudoreico, e no caso de infarto do miocárdico ele também refere sensação eminente de morte.

Pacientes que não tem dor: Diabéticos, mulheres e idosos. O paciente pode enfartar apresentando sincope, dispneia, mal estar, queixas atípicas.

E nos pacientes que tem risco cardiovascular alto a conduta é sempre “pecar por excesso de zelo”.

Ex. paciente está com uma dor no estomago, no ombro direito, já tem bursite, é servente de pedreiro, esta com uma dor costo-condral na caixa torácica tem vários pontos dolorosos, mas ele é diabético, hipertenso, fumante, tem historia familiar de doença coronariana, mesmo que a caixa torácica tenha pontos dolorosos deve-se pedir um eletrocardiograma.


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Dor de origem psicogênica:

Acontece mais com pacientes que já enfartaram ou conhece alguém que infartou e morreu. “Neurose cardíaca.”

Dor de origem na caixa torácica:

Deve-se palpar a caixa torácica procurando pontos dolorosos. Quando a dor é de origem na caixa torácica (Costocondrite ou Síndrome de Tietze).

Pulmão, pleura:

Pleurite seca , dor de origem ventilatório-dependente e localiza com a ponta do dedo, falando direitinho onde esta doendo porque já atingiu a pleura parietal e a pleura parietal é rica em nociceptores, pode ter atrito pleural na in spiração principalmente na base do pulmão, onde ele é melhor audível.

Derrame pleural também pode causar dor no peito, o paciente terá macicez, expansibilidade diminuída, frêmito e ressonância abolidos ou diminuídos.

Pneumotórax espontâneo: Causa de dor no peito de forte intensidade, tipo facada, palidez, 9,10/10 na escala numérica.

Tromboembolismo pulmonar , que é um infarto pulmonar, que além da dor o paciente terá dispneia, hemoptise , pode apresentar sobrecarga aguda de ventrículo direito, ao palpar o Precórdio tem sinais de crescimento do ventrículo direito .

Pneumonias: se a pneumonia é localizada no meio do pulmão a dor é surda, mal definida porque a concentração de nociceptores no parênquima pulmonar é baixa então o paciente fala que a dor é “nesta região”.

Dor de origem no mediastino:

Tumor de mediastino , ar no mediastino (pneumomediastino ), processo inflamatório no mediastino (mediastinite).

Dor de origem no esôfago:

Doença do refluxo gastresofágico que causa espasmo da musculatura do esôfago que é a dor no peito que mais se assemelha a dor do infarto e da angina no peito . Ela é retroesternal, opressiva o paciente coloca a mão aberta. (Um paciente com doença do refluxo pode enfartar).

Herpes Zoster:

Recrudescência da varicela zoster , na fase adulta ele acomete o trajeto de um nervo, pode ser facial, intercostal, pudendo, muito comum em aidéticos, em pacientes com câncer, imunosuprimidos porque toma corticoide por alguma doença autoimune, ou precedendo o aparecimento de algum câncer (síndrome paraneoplásica). Primeiro o paciente tem uma dor no trajeto do nervo intercostal intensa, lancinante, dor neuropática , queima, esfria, sensação de lesão de nervo. Aparecem as bolhinhas.

Palpitações:*.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 27/04/2011.

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Aumento da frequência cardíaca: taquicardia sinusal . (Anemia, febre, dor, hipertireoidismo, exercício físico).

Doenças do musculo cardíaco : Miocardiopatias crônicas, miocardites agudas, taquiarritmias e bradiarritmias, extra-sistolias.

Dispneia de origem cardíaca:

Causada por insuficiência cardíaca esquerda (critérios de “Framehan” descreveu os critérios maiores para insuficiência cardíaca esquerda e direita)

Dispneia aos esforços é um sinal de congestão pulmonar , para insuficiência cardíaca esquerda.

Outras causas de Dispneia: Asma, DPOC, Tromboembolismo Pulmonar, Pneumotórax, Derrame Pleural, Pneumonia, Acidose Metabólica (Respiração de Kussmaul), Compressão extrínseca do diafragma (por cirrose, ascite), depressão do sistema respiratório, lesão medular alta, lesão de caixa torácica traumática, doenças neuromusculares, esclerose múltipla, esclerose lateral miotrófica, Síndrome de “Guillan Barret”, Congestão pulmonar não cardiogênica (causa comum: SIRS tanto infecciosa (sepse), quanto não infecciosa paciente poli traumatizado, grandes queimados, pancreatite) .26’31’’

Mecanismo fisiopatológico: A maioria das descompensações cardíacas começam a esquerda , exceções: cor pulmonale crônico que é causado por bronquite crônica que leva a hipoxemia que leva a vasoconstrição e hipertensão pulmonar primária . E o cor pulmonale, dessa hipertensão pulmonar vai levar a sobrecarga de ventrículo direi to, sobrecarga de átrio direito e congestão sistêmica.

Cor pulmonale agudo (quem causa cor pulmonale agudo é o tromboembolismo pulmonar ) que causa hipertensão pulmonar de aparecimento súbito , com sobrecarga de ventrículo direito, átrio direito, e com o passar do tempo o paciente pode apresentar congestão sistêmica.

A maioria dos pacientes a descompensação cardíaca começa à esquerda, então a regra da literatura: A principal causa de insuficiência cardíaca direita é a insuficiência cardíaca esquerda.

Fisiopatologia: O paciente tem uma sobrecarga de ventrículo esquerdo, que leva a sobrecarga de átrio esquerdo, que leva a hipertensão pulmonar secundaria (porque ela é secundaria a descompensação cardíaca esquerda) essa hipertensão pulmonar secundaria leva a sobrecarga de ventrículo direito, que leva a sobrecarga de átrio direito que leva a congestão sistêmica.

Exceções ocorre quando a insuficiência cardíaca direita é isolada (Cor pulmonale crônico, bronquite crônica, cor pulmonale agudo (paciente com tromboembolismo pulmonar de grande repercussão hemodinâmica.

Dispneia paroxística noturna:


Sobrecarga VE Sobrecarga AE

Hipertensao pulmonar secundária

Sobrecarga VD

Sobrecarga AD

Congestão Sistêmica.

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Ocorre naquele paciente que tem insuficiência cardíaca esquerda e direita, e ao se deitar, está com as pernas inchadas, o retorno venoso aumenta causando uma sobrecarga hídrica do volume do coração que não esta conseguindo bombear. Tem uma falência de bomba e ao acordar, levanta reclamando de cansaço, peito abafado, falta de ar, fica um tempo em pé até melhorar, mas ao se deitar novamente, após algumas horas a falta de ar volta. É muito comum esses pacientes procurarem o medico dizendo que acorda a noite com uma tosse seca, peito abafado , tem que abrir a janela e andar pela casa e o médico erroneamente receitar um ansiolítico, achando que esse abafamento é tristeza, melancolia, principalmente nos pacientes hipertensos que inicialmente , segundo a curva de “Frankstarle” a hipertensão arterial causa sobrecarga de pressão aumento da pós-carga no ventrículo esquerdo, que vai sofrer uma hipertrofia concêntrica, então na palpação do Precórdio não verá uma dilatação no coração, o ictus é normoposicionado , sem sopro e sem extra-sístole , o paciente durante o dia não tem nada, o raio x de tórax não terá alterações , nem no eletrocardiograma, o ECOCARDIOGRAMA é o exame padrão outro para INSUFICIÊNCIA CONCENTRICA.

Quando tem dispneia noturna , investigar se já existe uma hipertrofia concêntrica que vai levar a uma insuficiência cardíaca diastólica , o coração tem dificuldade de acomodar o volume diastólico. Ao Ecocardiograma, a pressão diastólica final estará muito alta . (e não a fração de ejeção baixa, que seria da hipertrofia excêntrica , que tem a facilidade de acomodar o volume diastólico, a pressão diastólica dele é baixa demais porque o musculo é fraco e fino, diminuição no débito cardíaco porque ele não esta conseguindo ejetar ).

Na insuficiência cardíaca concêntrica o débito cardíaco está diminuído porque ele não esta conseguindo encher , dai ele ejeta o que chegou que é pouco.

A principal causa de insuficiência cardíaca no mundo é a hipertensão, a segunda causa é a isquêmica, insuficiência cardíaca pós-infarto.

Tomar cuidado com a Dispneia paroxística noturna porque o paciente tem tosse seca , parecida com alergia , se indicar corticoide ira piorar porque aumentara a retenção hídrica e o sintoma de abafamento no peito ser melancolia e receitar um ansiolítico.

Ortopnéia:

O paciente que só consegue repousar com a cabeceira da cama elevada, com vários travesseiros. Dorme mal. Com essa postura, ele está tentando fazer com que a congestão que se espalha pelo pulmão inteiro , com ele inclinado, se acumule nas bases dos pulmões e ele consiga ventilar com o terço médio e ápice mais adequadamente.

Sibilância:

Da insuficiência cardíaca, é chamada de ASMA CARDIACA , a asma brônquica é causada por hiperatividade brônquica com a presença de um alergêno que irá desestabilizar a membrana do mastócito, liberar histamina causando uma contração da musculatura do bronquíolo terminal . Na insuficiência cardíaca tem liquido no alvéolo e fora no interstício pulmonar e essa congestão intersticial vai comprimir extrinsecamente o bronquíolo terminal, causando sibilo, chamado de ASMA CARDIACA , o que chama atenção no sibilo da


Dispnéia Paroxistica norturnaInvestigar Hipertrofia

Concêntrica ECOCARDIOGRAMA

Insuficiência cardíaca

CONCÊNTRICA

Insuficiência cardíaca DIASTÓLICA

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asma cardíaca que é acompanhada de estertor fino que tem uma distribuição simétrica OBRIGATORIAMENTE, não existe insuficiência cardíaca esquerda levando a congestão pulmonar direita, a congestão pulmonar é bilateral. Então se tem estertor no terço médio e base direita tem que ter no terço médio e base esquerda . E o sibilo da asma brônquica com pneumonia, vai ver que a pneumonia é localizada, sibilos difusos mas a crepitação é só no ápice direito, só na base esquerda, só no terço médio a direita... Porque pneumonia no pulmão inteiro é mais comum em criança, em adulto é raro.

Mas é muito comum isso acontecer na estenose mitral , nela, as valvopatias reumáticas são mais comuns do lado esquerdo. O paciente com estenose mitral não consegue esvaziar o átrio esquerdo direito, levando a uma sobrecarga de pressão no átrio esquerdo , o ventrículo esquerdo esta recebendo menos volume do que o normal porque esta passando menos volume pela valva estenótica mitral, então o ventrículo esquerdo não tem sobrecarga nem de pressão e nem de volume, mas o átrio esquerdo é quem vai encarar a sobrecarga, mas não têm condições (musculatura) para aguentar uma sobrecarga de pressão. O ventrículo esquerdo com estenose aórtica, insuficiência mitral pode aguentar uma sobrecarga de pressão e de volume ate 40 anos sem sintoma, mas o átrio esquerdo não. Em 5 a 8 anos o paciente já tem sintoma.

Exemplo paciente com Asma cardíaca:

Se a criança tem essa insuficiência reumática ela vai enfrentar a congestão pulmonar ainda na adolescência. Tratar uma asma cardíaca como brônquica o paciente irá piorar . Porque o átrio já não esta dando conta de esvaziar com uma frequência cardíaca normal, ao dar um broncodilatador a frequência cardíaca vai aumentar muito e encurtar a diástole e a congestão pulmonar dele vai piorar. Ex. Chega um adolescente dispneico, com sibilos difuso e creptações difusas, é comum dizer que é uma crise asmática com broncopneumonia e indicar um broncodilatador, corticoide e antibiótico, o menino piorar e ir parar na UTI com insuficiência respiratória e ao entubar, secreção rósea espumosa.

A insuficiência cardíaca esquerda que mais precocemente causa hipertensão pulmonar e que a hipertensão pulmonar é mais severa é na estenose mitr al porque quem vai encarar a sobrecarga de pressão é o átrio esquerdo e ele não tem condições para isso então ele rapidamente transmite para o leito capilar pulmonar, essa hipertensão levará a congestão, sibilância, expectoração, levando o médico a confundir os sintomas com os de um asmático que está com pneumonia associada (é comum sinusite, pneumonia descompensada – essas são as principais causas de descompensação da asma pulmonar, só que tem que ter o bom senso e na hora ver que aquela distribuição do estertor não é comum na pneumonia , é mais comum aparecer na asma cardíaca).

Tosse e expectoração:

Mais comum de se ver na insuficiência cardíaca esquerda.

O paciente pode ter tosse com expectoração quando tem congestão pulmonar , na congestão pulmonar tem liquido dentro do alvéolo e dos brônquios de menor calibre dai ele mistura com muco e mistura com ar, por isso quando o paciente tosse, ele elimina uma espuma branca que se parece com clara de ovo levemente batida, mas quando o paciente tem hipertensão pulmonar podem romper capilares do brônquio e misturar sangue nesta secreção, tornando rosa.

Pode ser tipo claro de ovo aerado, ou do tipo muco aerada + sangue + ar .

Quanto maior a hipertensão pulmonar maiores as chances de romper os capilares brônquicos e causa hemoptise. *.Esta é uma transcrição pessoal da gravação que f iz da aula teórica de propedêutica da professora Márcia do dia 27/04/2011.

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Então Hemoptise é um sinal que a hipertensão pulmonar esta muito acentuada.

Astenia e Fadiga:

Tanto a insuficiência cardíaca direita quanto à esquerda causam astenia e fadiga, devido ao edema, a má oxigenação da musculatura esquelética (fraqueza muscular) por diminuição do debito cardíaca à esquerda e por estase venosa.

Sincope e Lipotimia:

São sinais de baixo debito do ventrículo esquerdo causando má oxigenação cerebral ; ou por alterações no ritmo, é chamada de sincope cardiogênica .

A sincope cardiogênica além de baixo debito pode ser causada por:

1. Doença do nó sinusal (síncope de ‘Stoke Adams’) 2. Taquiarritimia com e sem repercussão hemodinâmica 3. Bradiarritimias 4. Bloqueio atrioventricular

Cianose:

A cianose da insuficiência cardíaca é central , causada pela congestão pulmonar , pela diminuição no debito cardíaco, pela estase venosa, é uma associação de vários fatores.

Se o débito cardíaco está baixo então tem concentração normal de hemoglobina mas ela não esta sendo carreada ate a musculatura, pele e mucosas, a troca gasosa não esta adequada devido o pulmão estar congesto pelo efeito Shunt (alvéolo esta sendo perfundido, mas não esta sendo ventilado), estase venosa (devido a ICD).

Edema:

Edema de membros inferiores, ascite e hepatomegalia. Estase de jugular. (Sinais de ICD).

Critérios de “Framehan” vai dividir para insuficiência cardíaca direita e esquerda:

o Insuficiência cardíaca Esquerda: Síncope, lipotimia, fadiga, dispneia aos esforços, dispneia paroxística noturna, atitude ortopnéica e estertores bilaterais, simétricos, sibilos da asma cardíaca.

o Insuficiência cardíaca direita: Ingurgitamento de jugular (significa que a pressão venosa central em nível do átrio direito esta alta), hepatomegalia congestiva, ascite, edema de membros inferiores. Aumento da área cardíaca no raio X (só serve para a insuficiência cardíaca sistólica ).

Ao empurrar para cima o fígado congesto a estase de jugular aumenta de intensidade: Refluxo hepatojugular , também é um sinal de ICD.

Derrame pleural:


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As duas insuficiências cardíacas causam derrame pleural. Tanto a direita (pela drenagem venosa inadequada) quanto esquerda (por aumento da pressão hidrostática mais do leito arterial).

História Patológica Pregressa:

Perguntar sem esquecer:

História de hipertensão , (principal causa de insuficiência cardíaca).

Diabetes, (causa da progressão da arterogênese, muito importante).

Insuficiência coronariana.

(Quais são os critérios que um paciente tem para síndrome metabólica, a resposta não são os sinais e sintomas, são as doenças. Resposta: Hipertensão Primaria, Diabetes Tipo II (causada por resistência periférica a insulina), Hipertrigliceridemia, Obesidade e esteatose hepática).

Os critérios são as doenças que compõem a síndrome.

História Familiar

Doença coronariana. (Preocupa mais a de evolução rápida.)Morte súbita

Hereditariedade, não modificável.

Outros Fatores de Risco

Modificáveis: Obesidade, Tabagismo, Dislipidemia, Hipertensão, Diabetes, Sedentarismo.

Não modificáveis: Idade, sexo, hereditariedade.

EXAME FÍSICO DO CORAÇÃOEdema de membros inferiores e Ascite.

Edema de membros inferiores bilaterais e ascite podem ser causados por aumento da pressão hidrostática, insuficiência cardíaca DIREITA e insuficiência renal (não esta filtrando ou bombeando) ou pressão oncótica baixa (não esta ingerindo?, não esta absorvendo?, não esta metabolizando pelo fígado?, esta perdendo pela urina ou fezes? ou esta consumindo?).

Estase ou Turgência de Jugulares:

Denota que a pressão venosa central está alta.

Decúbito tolerado:

Atitude ortopnéica (critério de Insuficiência cardíaca esquerda) denota que existe congestão pulmonar por hipertensão secundaria.


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Inspeção, Palpação e Ausculta:

Abaulamentos, Retrações e Cicatrizes.

No Precórdio: Denota que a cardiopatia no paciente é congênita . Não tem jeito de ser adquirida, quando o coração cresce no adulto a caixa torácica já esta formada a costela não abaúla para acomodar o coração. Então se existe um abaulamento ou retração no Precórdio essa cardiopatia é congênita o coração cresceu durante o crescimento da caixa torácica deformando a caixa torácica.

Cicatrizes: Médio esternal e a subcostal.

Ictus cordis:

Ver se ele é visível ou não visível. Se for uma paciente do sexo feminino pedir para a paciente levantar a mama esquerda para poder fazer uma inspeção tangencial com qualidade, ao lado direito do paciente ou do pé do paciente.

Visível ou não visível: Em condições fisiológicas.

Palpável ou não palpável: Em condições fisiológicas.

O que ele não pode é ser propulsivo ou globoso, nestes casos é considerado patológico.

Variabilidade da posição do ictus cordis conforme o biótipo do paciente.

1º Determinar o biotipo, achar o ângulo de Sharpy, depois verificar onde pode estar o ictus do paciente conforme o tipo morfológico do paciente.

Mediolíneo ou normolíneo: no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda.

Breve líneo: 4º espaço intercostal para fora e para cima de onde achou para o mediolíneo.

Longilíneo: Para dentro e para baixo de onde achou para o mediolíneo.

O ictus cordis é palpado com as polpas digitais dos dedos indicador e médio.

Movimentos e Batimentos:

Palpa-se com a mão espalmada , no mesmo lugar do ictus. Sentir se tem bulhas palpáveis.

Frêmito Cardiovascular:

O frêmito cardiovascular ocorre quando o turbilhonamento gerado por um defeito valvar é palpável . Ao auscultar é o chamado sopro, palpando, é chamado frêmito cardiovascular .

O frêmito cardiovascular (que é a sensação da palpação de um turbilhonamento, que na ausculta é o sopro) só é palpável quando o defeito valvar é grave , quando o sopro é de grande magnitude. Ele tem que ser de xxx/xxxx ou xxxx/xxxx . Ele é auscultado em todos os focos de ausculta e também é palpável. A sensação de palpar o frêmito cardiovascular é a mesma de palpar o pescoço de um gato, cano de agua passando agua, algumas baterias de celular.

Palpação da aorta na fúrcula:


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Direcionar o dedo na crossa da aorta, direcionar para baixo , para não errar e palpar o istmo da tireoide nem os anéis da traqueia.

Em crianças e adolescentes a crossa da aorta é palpável em condições fisiológicas, em adultos significa ectasia da aorta (dilatação da aorta ). A principal causa de ectasia da aorta é hipertensão da aorta.

Impulsão sistólica do ventrículo direito:

O ventrículo direito e átrio direito são frontal.

O ventrículo direito e o átrio esquerdo são látero-posteriores.

Para palpar o ventrículo direito (em garra): Na linha paraesternal direita, colocar o dedo em cada espaço intercostal a partir do terceiro espaço intercostal do lado de esterno e tenta achar a pulsação do ventrículo direito. A face anterior do ventrículo direito.

Para palpar a pontinha do ventrículo direito: Se o ventrículo direito estiver grande ele irá pulsar em cima do diafragma. Achar o apêndice xifoide e empurrar para cima tentar buscar com o movimento de cima para baixo, o VD, neste ponto faz um movimento inclinado, caso empurrasse para dentro da barriga, abaixo do apêndice xifoide seria palpar a aorta abdominal, movimento pulsátil de dentro para fora.

Quando o ventrículo esquerdo cresceu primeiro e causou uma hipertensão pulmonar secundaria para depois causar sobrecarga de ventrículo direito, como a massa ventricular esquerda fica muito pesada, o coração deita para o lado esquerdo e a massa ventricular direito passa a não ser palpável então a palpação do ventrículo direito (impulsão sistólica de VD ou ictus de VD) ela só é palpável na linha paraesternal esquerda e Subxifoidiana quando o ventrículo direito cresceu sozinho. Conclusão: Impulsao o sistólica de VD sugere cor pulmonale agudo ou cor pulmonale crônico.

Palpação = 6 Manobras:

1. Ictus cordis (primeiro ver o tipo morfológico e palpar com a polpa digital). 2. Bulhas (movimentos em batimentos, mão espalmada). 3. Frêmito cardiovascular (mão espalmada). 4. Ventrículo Direito (em garra na linha paraesternal esquerda). 5. Ventrículo Direito (Subxifoidiana empurrando para cima). 6. Aorta na fúrcula.

ICTUS CORDIS

Ictus Propulsivo:

Muito comum em crianças e em adolescentes.

No adulto ele denota que houve hipertrofia concêntrica do ventrículo ESQUERDO , aumento da espessura e diminuição do raio .

Ictus propulsivo e a área cardíaca no RX dele é normal .

A insuficiência cardíaca dele é diastólica .


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No ECOCARDIOGRAMA dele aparecera: Espessamento da parede do ventrículo esquerdo e pressão diastólica final elevada.

O débito cardíaco dele será diminuído porque não enche.

As causas mais comuns de hipertrofia concêntrica de VE são:

Hipertensão arterial.Estenose da valva aórtica.

Ictus dele é propulsivo, não desvia e é mais forte.

Avaliar o índice cardiotorácico no RX:

Medir o maior diâmetro do coração e medir o maior diâmetro do hemitórax. O maior diâmetro do coração não pode ser maior que o diâmetro do hemitórax.

Ictus desviado, difuso:

O ventrículo esquerdo cresce em direção a linha axilar anterior para baixo.

Então o ictus globoso ele é desviado para a esquerda e para baixo. O ventrículo esquerdo dilatou, ele é uma câmara látero-posterior e vai ocupar a região da axila esquerda .

O paciente só com hipertrofia concêntrica a sobrecarga de que ele sofreu é de pressão.

O paciente com hipertrofia excêntrica a sobrecarga que ele sofreu é de volume.

Então a hipertrofia excêntrica pode ser causada por insuficiência mitral, insuficiência aórtica e a própria cardiopatia hipertensiva quando os mecanismos compensatórios entrarem em exaustão. Na fase descendente da curva de “Starlin”, primeiro hipertrofia concêntrica, depois excêntrica depois dilatação. Infelizmente a maioria dos pacientes é diagnosticado já na fase de dilatação, porque aquele que esta com hipertrofia concêntrica (tosse seca, abafamento no peito esta tomando calmante, corticoide para a tosse e ainda não fez diagnostico para Insuficiência cardíaca).

O crescimento do ventrículo esquerdo é em direção à axila, na palpação vê-se que é um ictus que para cobri-lo é necessário de 3, 4 ou mais polpas digitais (normal= 1 a 2 polpas digitais).

Ritmos tríplices:

Os ritmos tríplices ocorrem quando o paciente tem terceira bulha ou quarta bulha, também pode palpar no Precórdio principalmente o ritmo de galope de B3 as bulhas parecem com o galope de um cavalo, ao colocar a mão espalmada no Precórdio do paciente sente-se perfeitamente que é um galope.

Pericardite constritiva:

É uma das causas de insuficiência cardíaca diastólica , o pericárdio vira uma carapaça em torno dos ventrículos impedindo o relaxamento, cabe menos volume dentro desses ventrículos.

O paciente terá sinal de Kussmaul , dor no peito e atrito pericárdico (mais audível na sístole ).


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O paciente com pericardite constritiva, o ictus cordis sofre uma retração, o pericárdio inflamado puxa o ventrículo esquerdo, então entre a sístole e a diástole ele desvia para a direita e volta, para a direita e volta. Esse sinal é chamado de Sinal de Broabent .

Fisiológico: Normalmente quando fica com a mão parada no ictus entre a sístole e a diástole ele desvia para a esquerda em direção a axila e volta.

No cor pulmonale também pode acontecer o ictus desviar para o ventrículo direito devido a sobrecarga isolada do ventrículo direito. Então o sinal de Broabent pode acontecer em pacientes com cor pulmonale também, mas ele é descritivo para a pericardite.

Assim como o sinal de Kussmaul, que foi descrito para pericardite constritiva, mas pode aparecer no derrame pericárdico.

Ictus Hipercinético:

Mesma coisa das causas de taquicardia sinusal: Exercício físico taquicardia, dor, ansiedade, hipertireoidismo, anemia.

AUSCULTA

Focos de ausculta:

Sempre levar em consideração o Biotipo.

4 normais e 2 auxiliares.

Na linha paraesternal direita, no segundo espaço intercostal ao lado do ângulo de Louis fica localizado o foco aórtico.

Na linha paraesternal esquerda, no segundo espaço intercostal, ao lado também do ângulo de Louis fica o foco pulmonar.

No quinto espaço intercostal, também na linha paraesternal esquerda, mais voltado para dentro do esterno foco tricúspide.

Na linha hemiclavicular esquerda, ao nível do quinto espaço intercostal fica o foco mitral , corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.

Focos acessórios:

Entre o foco tricúspide e o mitral, o foco exatamente no meio desses, fica em cima do septo interventricular, endoápex ou mesocárdio .

Abaixo do pulmonar, no terceiro espaço intercostal é o foco aórtico acessório.

Existem dois focos aórticos porque a aorta é como um cajado.

Sequência para a ausculta cardíaca:

Em x ou em ampulheta, ou em Z (focos da base depois da ponta), preferível em X ou ampulheta para auscultar focos que tem correlação entre si.

Ex: Foco Mitral -> Foco aórtico

Foco Tricúspide -> Pulmonar


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Os focos de ausculta estão na linha paraesternal, ao lado do esterno.

“ Criamos a época da velocidade, mas nos sentimos enclausurados dentro dela. A máquina, que produz abundância, tem-nos deixado em penúria. Nossos conhecimentos fizeram-nos céticos; nossa inteligência, empedernidos e cruéis. Pensamos em demasia e sentimos bem pouco. Mais do que máquinas precisamos de humanidade. Mais do que inteligência, precisamos de afeição e doçura. Sem essas virtudes, a vida será de violência e tudo será perdido.”

Charles Chaplin (Trecho de: O último discurso de O grande ditador.)


Figura 1 Moore, Keith 4ªed, pág 125

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Aula Teorica Propedêutica Prof. Marcia Cardiovascular 1