Aula_Teórica_2007-2008_-_Cancro_Prostata-_28-08-2007

Cancro Próstata

Dr. Franklim Marques2007/2008

Oncologia

No últimos anos o numero de novos cancro da próstata aumentou drasticamente

Rastreio por PSA que detecta cancros muito precoces (45%) Em Portugal em 2002 foram diagnosticados 3995 novos casos,

tumor mais frequente*Em Portugal em 2007 morreram 1784 doentes por cancro da

próstata, segunda causa de morte por cancro*A taxa de morte ajustada à idade por cancro da prostata têm

diminuído nos últimos anosAumento da detecção precoce e melhoramentos no

tratamentoCancros biologicamente menos agressivos?

•GLOBOCAN – 2002 - http://www-dep.iarc.fr./)

Rastreio por PSAA maioria dos doentes têm cancro assintomáticos e

clinicamente localizados A combinação do Score Gleason, valor do PSA e estadio clínico

Permite estratificar os doentes em categorias com diferentes probabilidades de obter cura

A escolha do tratamento inicial é altamente influenciado pela esperança de vida, comorbilidades, efeitos laterais do tratamento, e preferência do doente

Opções para tratamento primário para doença clinicamente localizada

Tratamento expectanteProstectomia radicalRadioterapia

Estimativa da esperança de vida

Tratamento expectanteA estimativa da esperança de vida é chave nesta decisão

É possível estimar a esperança de vida para grupo de homensÉ difícil extrapolar esta estimativa para um doente individual

Não há tabelas de esperança de vida em Portugal mas é possível extrapolar os dados a partir de tabelas americanas

Minnesota Life Insurance Tables ou Social Security Administration Life Tables (http://www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html)

A esperança de vida pode ser ajustada para o doente individual somando ou subtraindo 50% baseado se o doente está na quartil de saúde mais alto ou mais baixo

Estimativa da esperança de vida

http://www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html

Tratamento óptimo do cancro da próstata – Requer avaliação do risco1. Probabilidade do cancro progredir ou metastizar após

tratamento2. Probabilidade do cancro estar confinado à próstata ou

disseminada aos gânglios regionais

Decisão da modalidade de tratamento – predição do estadio patológico1. Estadiamento clínico (TNM)

Toque rectal Meios de imagem (ECO, RM) – não aceites como úteis no

estadiamento2. Score Gleason na amostra da biopsia3. PSA sérico

Nomogramas e modelos preditivos

Nomogramas - Quantificação do risco com maior exactidão Avaliam o efeito interactivo de múltiplos factores de

prognóstico Estadio clínico Grau de Gleason da biopsia PSA pré-operatorio

Quatro grupo mutuamente exclusivos1. Cancro limitada ao órgão2. Extensão extracapsular (extraprostatica)3. Invasão da vesícula seminal4. Metástases nos gânglios regionais

Valor das tabelas (nomogramas) Estimativa do estadio patológico Planeamento do tratamento

Nomogramas e modelos preditivos

Staging nomogram to predict the probability (95% confidence intervals) of each, mutually exclusive pathological stage from the preoperative clinical stage, biopsy Gleason score, and serum PSA level (ng/mL).

Clinical Stage T1c (nonpalpable, PSA elevated) (page 1 of 4)PSA Range Pathologic Stage Gleason Score(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10

Organ confined 95 (89-99) 90 (88-93) 79 (74-85) 71 (62-79) 66 (54-76)0-2.5 Extraprostatic extension 5 (1-11) 9 (7-12) 17 (13-23) 25 (18-34) 28 (20-38)

Seminal vesicle (+) ----- 0 (0-1) 2 (1-5) 2 (1-5) 4 (1-10)Lymph node (+) ----- ----- 1 (0-2) 1 (0-4) 1 (0-4)

Organ confined 92 (82-98) 84 (81-86) 68 (62-74) 58 (48-67) 52 (41-63)2.6-4.0 Extraprostatic extension 8 (2-18) 15 (13-18) 27 (22-33) 37 (29-46) 40 (31-50)

Seminal vesicle (+) ----- 1 (0-1) 4 (2-7) 4 (1-7) 6 (3-12)Lymph node (+) ----- ----- 1 (0-2) 1 (0-3) 1 (0-4)


Seminal vesicle (+) ----- 1 (0-1) 3 (2-5) 3 (1-6) 5 (3-9)Lymph node (+) ----- 0 (0-1) 2 (1-3) 3 (1-5) 3 (1-6)

Organ confined 87 (73-97) 75 (72-77) 54 (49-59) 43 (35-51) 37 (28-46)6.1-10.0 Extraprostatic extension 13 (3-27) 23 (21-25) 36 (32-40 47 (40-54) 48 (39-57)


Organ confined 80 (61-95) 62 (58-64) 37 (32-42) 27 (21-34) 22 (16-30)> 10.0 Extraprostatic extension 20 (5-39) 33 (30-36) 43 (38-48) 51 (44-59) 50 (42-59)

Seminal vesicle (+) ----- 4 (3-5) 12 (9-17) 11 (6-17) 17 (10-25)Lymph node (+) ----- 2 (1-3) 8 (5-11) 10 (5-17) 11 (5-

18)Continued on next page

OncologiaOncologiaCancro da Cancro da próstatapróstata

Urology, 2001 Vol 58, No. 6, Partin AW, Mangold, LA, Lamm DM, et al: Contemporary update of prostate cancer staging.nomograms (Partin tables) for the new millennium, pp 843-848

OncologiaOncologiaCancro da próstataCancro da próstata

Clinical Stage T2a (palpable < ½ of one lobe) (page 2 of 4)

PSA Range Pathologic Stage Gleason Score(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10











Continued on next page


Clinical Stage T2b (palpable > ½ of one lobe, not on both lobes) (page 3 of 4)PSA Range Pathologic Stage Gleason Score(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10











Continued on next page


Clinical Stage T2c (palpable on both lobes) (page 4 of 4)PSA Range Pathologic Stage Gleason Score(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10







Organ confined 67 (45-91) 46 (36-56) 24 (17-32) 16 (10-24) 13 (8-20)6.1-10.0 Extraprostatic extension 33 (9-55) 46 (37-55) 52 (42-61) 58 (46-69)

56 (43-69)Seminal vesicle (+) ----- 5 (2-9) 13 (6-23) 11 (4-21) 16 (6-29)Lymph node (+) ----- 3 (1-6) 10 (5-18) 13 (6-25) 13 (5-26)



Tratamento expectante Cirurgia Radioterapia Terapêutica de privação androgénica

Tratamento do cancro da próstata localizado

Tratamento expectante (vigilância activa) Monitorização activa do curso doença e intervir se

progressão ou sintomas iminentes Estadiamento correcto Estimativa da esperança de vida Avaliação de comorbilidades Monitorização activa com seguimento apertado

Cancro da próstata “clinicamente significativo” Cancro da próstata “clinicamente insignificante”

Scores Geason > 8 Menos de 50% da biopsia da próstata tem cancro PSA sérico inferior a 10-15 ng/ml


Tratamento expectante (vigilância activa) Tem mostrado taxas de sobrevida ao 10 anos e esperança de

vida ajustada à qualidade similar à prostectomia radical ou radioterapia

Opção para doentes com cancros de baixo risco e para doentes com esperança de vida curta Menos de 20% dos doentes com cancro da próstata de

baixo risco morrem de causa especifica do cancro pelos 10 anos

Decisão de iniciar tratamento Dependendo fundamentalmente do inicio de sintomas

Doente deve aderir a esquema de seguimento regular Toque rectal PSA Repetir biopsia



•Tratamento expectante (vigilância activa)Progressão do cancro

Score Gleason 4 ou 5 na biopsia repetidaCancro num maior numero de biopsiasCancro ocupa um maior numero de biopsiasTempo de duplicação do PSA < 3 anosVelocidade do PSA > 0,75

Contraindicação para tratamento expectanteCancro de alto risco ou muito alto risco em doentes

com esperança de vida longaEvidencia de progressão com tratamento expectante


• Tratamento expectante (vigilância activa) Vantagens do tratamento expectante

1. Evitar efeitos laterais da terapêutica que pode não ser necessária

2. Qualidade de vida e actividade normal são mantidas3. Cancros pequenos e indolentes não recebem tratamento

desnecessário4. Diminuição de custos iniciais


• Tratamento expectante (vigilância activa) Desvantagens do tratamento expectante

1. Risco de perder a oportunidade de cura2. O cancro pode progredir ou metastizar antes do tratamento3. Tratamento de cancro maior, mais agressivo pode ser mais

intenso com mais efeitos laterais4. Poupar os nervos na prostectomia subsequente pode ser mais

difícil, o que pode reduzir a probabilidade de preservar a potencia sexual

5. Aumentar a ansiedade de viver com um cancro não tratado6. Necessidade de exames médicos frequentes e biopsias

periódicas7. Incerteza da historia natural a longo prazo do cancro não

tratado8. A altura e o valor dos estudos de imagem periódicos não está

determinado


• Tratamento expectante (vigilância activa)

Doentes com doença de alto risco

Melhor sobrevida total aos 5 anos e sobrevida especifica da doença com intervenção activa do que observação até sintomas


• Tratamento com cirurgia Prostectomia radical é apropriada para qualquer doentes com

tumor clinicamente limitado á próstata < 20% dos doentes com tumor de baixo risco morrem de cancro

da próstata pelos 10 anos Potencial morbilidade peri-operatória

Perda se sangue Incontinência urinária após cirurgia Estenoses anatómicas Incontinência urinária Perda da função eréctil

Prostectomia deve ser reservada a doentes com esperança de vida ≥ 10 anos

Dissecção ganglionar pélvica Pode ser evitada em doentes menos de 7% de probabilidade

estimada de metástases ganglionares (nomogramas)


• Radioterapia Radioterapia externa é uma das principais opções de tratamento do

cancro da próstata clinicamente limitado A radioterapia moderna e a cirurgia mostram sobrevida livre de

progressão similar em doentes de baixo risco A radioterapia tem uma curva dose resposta favorável no cancro da

próstata A radioterapia tridimensional reduz tanto a toxicidade aguda como

tardia aos tecidos normais Permite altas doses acumulativas com poucos efeitos laterais

Dose standard de 70-75 Gys em 35 a 41 fracção Apropriado para doentes com cancro de baixo risco

Doses de 75-80 Gys Doentes de risco intermédio ou alto risco


• Radioterapia Quem beneficia da irradiação dos gânglios pélvicos e terapêutica de

privação androgénica (TPA)? Doentes com cancro de alto risco com vários factores adversos

Irradiação dos gânglios pélvicos e privação androgénica neoadjuvante com ou sem TPA subsequente por 2-3 anos

Doentes com cancro de alto risco com um único factores adverso Irradiação dos gânglios pélvicos e privação androgénica

neoadjuvante com ou sem TPA subsequente por 4-6 meses Doentes com cancro de risco intermédio

Irradiação dos gânglios pélvicos e privação androgénica neoadjuvante por 4-6 mês com ou sem TPA adjuvante

Doentes com cancro de baixo risco Não devem receber nem irradiação dos gânglios pélvicos nem

TPA


• Radioterapia externa tridimensional Vantagens sobre a cirurgia

Evita complicações associadas com a prostectomia radicalHemorragia e efeitos relacionados com as transfusõesRisco associados com a anestesia

Muito baixo risco de incontinência urinária e estenose Boa hipótese de preservação da função eréctil a curto prazo RT combinada com a privação androgénica

Oferece a probabilidade de cura no cancro avançado Erradicação de extensões do tumor além das margens da

próstataAumenta o risco para disfunção eréctil


• Radioterapia externa tridimensional Desvantagens

Tratamento durante 8 a 9 semanas Até 50% dos doentes têm alguma sintomas temporários urinários

e da intestino durante o tratamento Há um risco baixo mas real para sintomas rectais prolongados Há um risco baixo mas real para sintomas rectais prolongados por

proctite radica O risco e disfunção erctil aumenta com o tempo Se o cancro recorre a cirurdia de salvação está associada com um

maior risco de complicações do que a cirurgia inicial


• Radioterapia externa tridimensional Contraindicações para radioterapia da próstata

Radioterapia pélvica anterior Doença inflamatória activa do recto Algaliação permanente

Contraindicações relativas para a radioterapia Baixa capacidade da bexiga Diarreia grave ou moderada crónica Obstrução da saída da bexiga requerendo cateter suprapubico Colite ulcerosa inactiva


• Radioterapia - braquiterapia Colocação de fontes radioactivas no tecido próstatico

Implantes permanentes que gradualmente perdem a sua radioactividade

Irradiação curta das fontes de baixa energia usada Doses adequadas são administradas apenas ao cancro dentro da

próstata Irradiação excessiva da bexiga e recto são evitadas Não é possível administrar doses muito altas com a braquiterapia

Reduz a efectividade biológica


• Radioterapia - braquiterapia Opção de braquiterapia como monoterapia

Cancro precoce clinicamente limitado à próstata (cT1c-T2a, Gleason 2-6, PSA < 10 ng/dl)

Vantagens da braquiterapia Tratamento completado num dia Pouco tempo perdido de actividade normal Em doentes cuidadosamente seleccionados

Taxas de controlo da comparáveis ao da cirurgia Risco de incontinência mínimo em doentes sem RTU prévia Função eréctil preservada a curto prazo

Desvantagens da braquiterapia Necessário anestesia geral Risco de retenção urinária aguda Limitada a doentes seleccionados com próstata de baixo volume (<

60 gm) Sintomas urinários irritativos podem persistirem até um ano


• Radioterapia - braquiterapia Cancro de baixo risco

Braquiterapia como monoterapia Cancros de risco intermédio

Braquiterapia pode ser combinada com RT externa (40-50 Gy) com ou sem terapêutica de privação androgénica (TPA)

Taxa de complicações aumentada Cancros de alto risco

Geralmente considerados maus candidatos Pode efectiva em doentes seleccionados combinada com RT

externa e TPA Contraindicada

Próstatas grandes (>60 gm) Próstatas pequenas (15-20 gm) Sintomas obstrutivos RTU previa


• Terapêutica de privação androgénica (TPA) Agonistas LHRH (castração médica) Orquiectomia bilateral (castração cirúrgica)

Igualmente efectivas Bloqueio androgénico combinado (castração médica ou cirúrgica com

um antiandrogénio) Bloqueio androgénico triplo (finasteride ou dutasteride, antiandrogénio

mais castração médica ou cirúrgica) Sem beneficio provado sobre a castração isolada

Doentes com metástases abertas em risco de sintomas associados à subida inicial da testosterona com os agonistas LHRH

Antiandrogénio deve preceder ou ser co-administrado com o agonista LHRH e continuado durante pelo menos 7 dias

Doentes sem supressão adequada da testosterona sérica (< 50 ng/dl) com castração medica ou cirúrgica

Manipulação hormonal adicional (estrogénio, antiandrogénio, ou esteroide) embora de benéfico não claro


• Terapêutica de privação androgénica (TPA) Regimes alternativos à terapêutica antiandrogénica continua

TPA intermitente (reduzir efeitos laterais)Eficácia a longo prazo não provada

Monoterapia antiandrogénicaMenos eficaz que a castração médica ou cirúrgicaEfeitos laterais diferentes da TPA mas considerada menos

toleráveis Terapêutica de privação androgénica

Usada em conjugação com a RT definitivaDoença clinicamente localizada de alto riscoDoença localmente avançada

Usada por rotina na doença metastizadaUsada precocemente

Atrasa o aparecimento de sintomas e metástases Não está claro que prolongue a sobrevida

Terapêutica imediata deve ser usada: Sintomas relacionado com o tumor ou metástases abertas


• Terapêutica de privação androgénica (TPA) Doentes com PSA elevado e sem sintomas ou evidencia clínica de

cancro Dilema terapêutico em relação ao papel da TPA Avaliação do prognóstico da doença

Valor absoluto do PSATaxa de mudança do PSA com o tempo (tempo duplicação do

PSA)Estadio inicial, grau e PSA na altura do terapêutica definitiva

Decisão de iniciar TPAVelocidade do PSAAnsiedade do médico e do doenteEfeitos laterais a curto e longo prazo da TPATPH precoce pode ser uma opção aceitávelDoentes com tempo de duplicação do PSA curto esperança de

vida longa devem ser encorajado a iniciar TPA precoce

Diagnóstico

• Suspeita inicial de cancro da próstata Toque rectal anormal ou PSA elevado

PSA ≤ 4,0 ng/ml é considerado normal 15% dos homens com este valor “normal” de PSA têm cancro da

próstata e 2% é um cancro de alto grau Não nenhum nível de PSA abaixo do qual garanta não haver

cancro Diagnóstico definitivo

Requer biopsia da próstata Exame patológico

Geason primário e secundário Estadiamento

Classificação TNM 2000 da AJCC Finalidade do tratamento

Optimizar as curvas de sobrevida do cancro e Minimizar a morbilidade dos tratamentos

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento Estratificação dos doentes para recomendações de tratamento inicial

Esperança antecipada de vida e Sintomas do cancro

Esperança de vida inferior a 5 anos e sem sintomas Investigação ou tratamento podem ser atrasados até sintomas Se factores de alto risco para desenvolver hidronefrose ou

metástases (tumor grande T3-T4 ou score Gleason 8-10)Considerara terapêutica de privação androgénica ou

radioterapia Esperança de vida superior a 5 anos e/ou doentes sintomáticos

T1 ou T2 e PSA > 20 ng/ml ou Gleason ≥ 8Cintilograma ósseo

T1 ou T2 e nomograma indica risco de >7% de envolvimento ganglionar

TAC ou RM pélvica T3 ou T4 ou sintomáticos

Cintilograma ósseoTAC ou RM pélvica

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento Esperança de vida superior a 5 anos e/ou doentes sintomáticos

T1 ou T2 e PSA > 20 ng/ml ou Gleason ≥ 8Cintilograma ósseo

T1 ou T2 e nomograma indica risco de >7% de envolvimento ganglionar

TAC ou RM pélvica T3 ou T4 ou sintomáticos

Cintilograma ósseoTAC ou RM pélvica

Todos os outrosNenhum estudo adicional é necessário para estadiamento

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento Categorização dos doentes em relação ao risco de recorrência

Doença clinicamente localizada de baixo risco Doença clinicamente localizada de risco intermédio Doença clinicamente localizada de alto risco Doença localmente avançada Doença metastizada

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento – risco recorrência Baixo risco de recorrência

Tumores estadio T1 ou T2a, baixo Gleason (2 a 6) e PSA <10 ng/mlEsperança de vida inferior a 10 anos

Tratamento expectante (opção aceitável) ou Radioterapia tridimensional ou braquiterapia (outra opção)

Esperança de vida ≥ 10 anos Prostectomia radical com ou sem dissecção ganglionar

pélvica se probabilidade de gânglios envolvidos ≥ 7% ou Radioterapia tridimensional ou braquiterapia

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento – risco recorrência Risco intermédio de recorrência

Tumores estadio T2b ou T2c, Gleason 7, ou PSA de 10 a 20 ng/ml*Esperança de vida < 10 anos

Tratamento expectante (opção aceitável) ou Radioterapia externa tridimensional com ou sem

braquiterapia ou Prostectomia radical com dissecção ganglionar pélvica

(excepto se probabilidade de gânglios envolvidos < 7%) Esperança de vida ≥ 10 anos

Prostectomia radical com dissecção ganglionar pélvica se probabilidade de gânglios envolvidos ≥ 7% ou

Radioterapia externa tridimensional com ou sem braquiterapia e dissecção ganglionar pélvica (se probabilidade de gânglios > 7%)

Tratamento expectante não recomendado Braquiterapia como monoterapia não recomendado* Múltiplos factores de risco pode mudar para categoria superior

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento – risco recorrência Alto risco de recorrência

Tumores T3a, Gleason 8 a 10, ou PSA < 20 ng/ml*Radioterapia externa tridimensional com TPA ouProstectomia radical com dissecção ganglionar pélvica em

doentes seleccionados com tumores de baixo volume e não fixo aos órgãos adjacentes

* Múltiplos factores de risco pode mudar para categoria superior

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento – risco recorrência Doença localmente avançada (muito alto risco de recorrência)

Tumores T3b a T4 ou cancro não localizada (qualquer T, N1, M0)Terapêutica de privação androgénica (TPA) isolada ouRadioterapia tridimensional e terapêutica de privação

androgénicaNão candidatos para prostectomia radical

Diagnóstico

• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento – risco recorrência Cancro metastizado

Tumores qualquer T, qualquer N, M1Terapêutica de privação androgénica isolada

Terapêutica adjuvante

Radioterapia adjuvante Não existe evidência de alto nível para recomendar RT adjuvante

após prostectomia Prostectomia radical com margens microscópicas positivas

RT após recuperar da cirurgia ouObservação apertada até PSA detectávelSe RT é usada esta deve ser administrada antes que o PSA > 1,5

ng/ml Terapêutica de privação androgénica adjuvante

Recomendada para doentes com gânglios positivos na cirurgia Terapêutica antiandrogénica adjuvante

Não é tratamento standard actualmente

Vigilância

Tratamento expectante Esperança de vida ≥ 10 anos – terapêutica local definitiva se cancro

progride PSA cada 3 meses Toque rectal cada 6 meses Repetir biopsia ao fazer um ano Se biopsia inicial tem 10 a 12 cilindros – repetir biopsia aos 18

meses Biopsias subsequentes ao critério do médico

Mudança de grupo de risco – indica progressão Doente tratado com intenção curativa

PSA cada 6-12 meses por 5 anos e depois anual Toque rectal anual (recorrência sem elevação do PSA e cancro rectal)

Vigilância

Cancro localmente avançado ou metastizado Monitorização determinada pela resposta ao tratamento

História e exame físico cada 3 a 6 meses PSA cada 3 a 6 meses

Doentes tratados com castração médica ou cirúrgica Risco de ter ou desenvolver osteoporose

Densidade mineral óssea de base Suplementação com cálcio (500 mg/dia) e vitamina D (400 UI/dia) Homem com osteopenia/osteoporose

Terapêutica com difosfonatos

Investigação e tratamento de salvação

Prostectomia radical e recorrência bioquímica Doentes em que o PSA não cai para níveis indetectáveis após a

cirurgia Pesquisar metástases à distância e recorrência local

História clínica Cintilograma ósseo Biopsia da área prostática TAC ou RM pélvica

Apenas recorrência local Radioterapia externa Associar TPA para doentes com baixa probabilidade de doença

local isolada (opcional) Doentes com PSA não detectável após cirurgia com subsequente nível

detectável que aumenta em duas ou mais determinações Investigação e tratamento igual ao grupo anterior

Investigação e tratamento de salvação • Radioterapia e recorrência bioquímica

Não existe acordo nos critérios de definição. Definição de Phoenix (ASTRO e RTOG-2006)

Elevação do PSA ≥ 2 ng/ml acima do nadir Doentes considerados candidatos a terapêutica local

Estadio inicial T1-2, Nx; esperança de vida > 10 anos e PSA actual <10 ng/ml

Investigação Biopsia da próstata, Cintilograma ósseo Testes adicionais como clinicamente indicado (TAC

abdominal e pélvico, RM) Recidiva local sem metástases

Prostectomia em casos seleccionadosOutras terapêuticas locais (ex crioterapia) -

investigacionais Doença metastática

Observação ou Terapêutica de supressão andogénica (TPA)

Terapêutica sistémica

• Terapêutica de supressão androgénica Castração cirúrgica

Orquiectomia bilateral Castração médica

Agonistas LHRH Progressão após castração

Doentes em tratamento com agonistas LHRH mais antiandrogénio

Suspender o antiandrogénio e manter a castração (receptores de androgénicos permanecem activos)

Progressão após orquiectomia ou LHRH isoladoAssociar antiandrogénio ou terapêutica hormonal de 2ª

linha Kecoconazole com ou sem corticoides ou estrogénios

Terapêutica sistémica

• Terapêutica sistémica de salvação para doentes em escape hormonal Bifosfonatos mais um dos seguintes

Quimioterapia sistémica com docetaxel e prednisolona Radioterapia sistémica com samário-153 ou estróncio-89 Cuidados de suporte

Radioterapia externa para metástases ósseas sintomáticas ou em eminência de fractura patológica

Tumores com diferenciação neuroendocrina Suspeitar em caso de doença de massa de tecidos moles

rapidamente progressiva ou metástases viscerais ou metástases ósseas líticas, na presença de PSA baixo

Biopsia de lesões acessíveis para confirmação Quimioterapia – etoposideo/cisplatina ou

etoposideo/carboplatina

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