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Autora: Profa. Melissa Rodrigues de Lara
Auditoria em Enfermagem
Professora conteudista: Melissa Rodrigues de Lara
Melissa Rodrigues de Lara é graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo, mestra em Saúde do Adulto pela Universidade de Guarulhos, especialista nas áreas de Centro Cirúrgico, pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Gestão Empresarial para Enfermeiros, pelo Centro Universitário São Camilo, e Auditoria em Serviços de Saúde, pela Fundação Unimed em parceria com a Universidade Gama Filho.
Atuou como Enfermeira de Centro Cirúrgico, Central de Material Esterilizado e Anestesia em Hospitais de referência da cidade de São Paulo e ABC Paulista, foi Gerente de Enfermagem em Hospital do ABC Paulista, também exercendo a função de Gerente Comercial de Empresa de Assistência Domiciliar em São Paulo. Paralelamente à atuação profissional assistencial, atua desde o ano de 2000 na docência de escolas de curso técnico de Enfermagem e Superior em Enfermagem. Atualmente, é Coordenadora do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paulista – UNIP, campus Anchieta, coordenadora dos cursos de pós‑graduação lato sensu de MBA em Serviços de Interesses em Saúde, MBA Multiprofissional em Saúde da Família e co‑coordenadora do curso de Enfermagem do Trabalho da UNIP campus Paraíso. Atua como docente nas disciplinas da graduação e pós‑graduação em Gestão em Saúde, Auditoria, Certificação de Qualidade em Serviços de Saúde, Centro Cirúrgico, CME e Estágio do último ano da Graduação em Enfermagem. Docente em disciplinas de Gestão em Saúde modalidade EaD. Integrante da Banca Examinadora de Monografias da pós‑graduação presencial e SEI da UNIP. Docente convidada do curso de pós‑graduação da Universidade Nove de Julho nas disciplinas de Gestão de Serviços de Saúde e Métodos de Pesquisa.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
L318a Lara, Melissa Rodrigues
Auditoria em enfermagem / Melissa Rodrigues Lara ‑ São Paulo: Editora Sol, 2012.
128 p., il.
1. Enfermagem. 2. Auditoria 3. Saúde. I.Título.
CDU 616‑083:657.6
Prof. Dr. João Carlos Di GenioReitor
Prof. Fábio Romeu de CarvalhoVice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla TorreVice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo OkidaVice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona‑LopezVice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy
Prof. Marcelo Souza
Profa. Melissa Larrabure
Material Didático – EaD
Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dr. Cid Santos Gesteira (UFBA) Dra. Divane Alves da Silva (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão: Geraldo Teixeira Jr.
SumárioAuditoria em Enfermagem
APRESENTAçãO ......................................................................................................................................................7INTRODUçãO ...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 ÉTICA E AUDITORIA ............................................................................................................................................91.1 Conceito de Hospital ........................................................................................................................... 201.2 Legislação em Saúde ........................................................................................................................... 241.3 Código de Ética Médica ..................................................................................................................... 251.4 Resoluções normativas ...................................................................................................................... 261.5 Princípios relativos à pessoa do auditor ..................................................................................... 31
2 MODELOS DE ASSISTêNCIA à SAúDE:UM RESGATE HISTóRICO (SUS/SAúDE SUPLEMENTAR)...................................................................... 333 PROMOçãO DA SAúDE................................................................................................................................. 52
3.1 Contexto atual da saúde ................................................................................................................... 523.2 História da promoção de Saúde no Brasil .................................................................................. 56
4 AUDITORIA EM SAúDE E SUAS CONFIGURAçõES ............................................................................. 614.1 Auditoria em Saúde e suas configurações: auditoria contábil .......................................... 62
Unidade II
5 AUDITORIA EM SAúDE E SUAS CONFIGURAçõES: GESTãO DA AUDITORIA ........................... 735.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional ................................... 75
5.1.1 I – Auditoria prospectiva (LOVERDOS, 1999) ............................................................................... 765.1.2 II – Auditoria concorrente (ibidem) ................................................................................................. 785.1.3 III ‑ Auditoria retrospectiva (ibidem) .............................................................................................. 81
5.2 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle .................................... 865.3 Auditoria baseada em evidências científicas ............................................................................ 925.4 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de avaliação .................................. 92
6 AUDITORIA EM SAúDE E SUAS CONFIGURAçõES: AUDITORIA EM HOME CARE ...............1027 ATRIBUIçõES DO AUDITOR HOSPITALAR ............................................................................................107
7.1 Auditoria de Enfermagem ..............................................................................................................1087.2 Auditoria farmacêutica ....................................................................................................................1097.3 Auditoria odontológica .................................................................................................................... 1107.4 Auditoria em fisioterapia ................................................................................................................ 1107.5 Auditoria em fonoaudiologia ........................................................................................................ 110
8 RELATóRIOS DE AUDITORIA ...................................................................................................................... 110
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APREsEntAção
Caro aluno,
O conceito de auditoria (audit) foi proposto por Lambeck em 1956 (apud BRASIL, 2004) e teve como fundamento as premissas relacionadas à avaliação da qualidade da atenção baseada na observação direta, registro e história do cliente.
As atividades da auditoria em saúde estão baseadas nos processos e resultados da prestação dos serviços e delimitam o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar o grau de atenção efetivamente prestado pelo sistema, comparando‑o a um modelo definido.
Podemos definir o conceito de auditoria (LAMBECK, 1956) como um conjunto de atividades desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para avaliação de aspectos específicos e do sistema (auditoria analítica).
Dada a importância atual da atuação da auditoria nas empresas relacionadas à prestação de serviços de saúde, pretendemos, nesta disciplina, permitir a você, aluno, construir um conhecimento amplo e genérico da Gestão de Planos Médicos e Auditoria em Saúde capacitando‑o para futuras escolhas nessa área de atuação profissional, exercendo uma visão estratégica e ampla do contexto saúde e práticas comerciais com vistas ao desenvolvimento das políticas públicas e suplementares contemporâneas e preparar o aluno para desempenhar negociações de alto nível com empresas de planos de saúde.
O objetivo geral desta disciplina é a formação técnica com bases no sistema de modernas técnicas de gestão em empresas de saúde suplementar, capacitando‑o para lidar com soluções adequadas para melhoria da produtividade, do ambiente corporativo e das ferramentas de gestão necessárias ao fortalecimento do desempenho profissional.
Os objetivos específicos desta disciplina são proporcionar visão sistêmica do marco regulatório do mercado de saúde suplementar, dos aspectos legais dos planos de saúde, da formação do setor de saúde suplementar, oferecer uma discussão das políticas de investimentos e gastos em saúde, tratar de princípios e bases da auditoria de saúde no país e do papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar e SUS.
Participe imergindo em conceitos reflexivos que permitem a discussão e a introdução de conteúdos que possibilitam uma visão mais crítica da realidade socioeconômica do setor saúde do País e as políticas regulatórias com vistas à qualidade dos serviços.
observação
Participe desta viagem correlacionando e analisando os princípios da Auditoria.
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IntRodução
A auditoria pode ser confundida e interpretada como uma simples avaliação das atividades do Departamento de Contabilidade de uma organização. Desta forma, a auditoria seria vista pelos colaboradores da empresa com uma característica fiscalizatória e punitiva, contrapondo‑se a seus princípios básicos de avaliação e controle. O acompanhamento e verificação de processos e suas validações permitem ao auditor emitir pareceres e laudos que facilitam e aconselham à direção ou ao staff da entidade em estudo garantir a precisão e segurança de seus processos e influenciar em tomadas de decisão mais assertivas.
A realização da auditoria tem a finalidade de atender a múltiplos interesses tais como dos donos do negócio (acionistas), investidores, financiadores e do próprio Estado, sendo com o intuito de cumprir normas legais das políticas vigentes do País, da cultura organizacional e do modelo regulatório de Assistência Privada do País.
A auditoria permite à empresa ter acesso a pareceres que facilitam o diagnóstico situacional da empresa e de seus processos, bem como analisar os custos e garantir a viabilidade econômica e financeira da empresa associada a uma prestação de serviços com qualidade, minimizando os riscos e erros que podem ser cruciais ao serviço de saúde.
Lembrete
A auditoria pode ser compreendida como um conjunto de ações de assessoramento e consultoria.
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Unidade I1 ÉtIcA E AudItoRIA
Caro aluno, iniciaremos nossa viagem pelo mundo da auditoria primeiramente conceituando‑a, pois falar de auditoria sem antes perpassar esses conceitos seria prejudicial às premissas que conduzem essa atividade profissional.
observação
Ethos: morada, abrigo permanente, casa. Construção continuada, aberta a mudanças ao fazer e refazer, está ligada à moral, aos costumes e valores de determinada cultura. Está associada a fundamentos e princípios fundadores de ações (DRUMOND, 2005).
A ética tem a capacidade de balizar a conduta humana, conhecer os princípios universais, permite ao homem harmonizar as pessoas e os povos, promover a solidariedade, preservar a espécie humana e o planeta (ibidem).
A ética delineia as condutas humanas traçando a existência, consciência da existência, consciência da minha existência, consciência da existência dos outros, consciência da existência das coisas (ibidem).
Segundo Maciel de Barros (apud DRUMOND, 2005), a conduta ética permeia‑se pela dialética entre:
• “eu” e o “outro”;
• “eu” e o “nós”.
A estrutura de uma decisão ética envolverá as seguintes questões a serem feitas entre o homem e seu ambiente de trabalho, campo de suas ações sociais:
• o que deverá ser feito?
• quem deverá receber a ação?
• em que condições deverá tal ação ser realizada?
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Rules (1970 apud DRUMOND, 2005) traduz a ética em normas básicas de moral:
• não matar;
• não causar dor;
• não inabilitar;
• não privar da liberdade ou de oportunidades;
• não privar de prazer.
Zajdnajder (1994) detalha as condutas éticas em preceitos básicos que podem influir em condutas do ser humano:
• cuidar se si;
• cuidar dos outros;
• ter responsabilidade;
• ter liberdade;
• saber os limites da liberdade;
• ser verdadeiro;
• comemorar a vida.
Ética envolve fatores decisórios para a solução de um problema ético que deve ser de caráter:
• universal;
• racional;
• completo.
Valores são as qualidades ou as características que possui uma pessoa ou um objeto e que o fazem estimável. Valores universais são o conjunto de normas de convivência válidas em um tempo e época determinados (DRUMOND, 2005).
Compreendem os valores:
• a liberdade;
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• a justiça;
• o respeito;
• a tolerância;
• a responsabilidade;
• o amor;
• a bondade;
• a honradez;
• a confiança;
• a solidariedade;
• a verdade;
• a temperança;
• a paz;
• a amizade;
• a fraternidade;
• a honra;
• a coragem.
Os valores éticos sociais compreendem:
• autonomia;
• igualdade;
• tolerância;
• diálogo;
• solidariedade.
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Ciência e profissão
• Princípios éticos:
— conhecimento humano e felicidade;
— o homem ético busca a virtude;
— conhecer não é suficiente; viver com sabedoria é preciso.
Virtude está relacionada ao “eu”, em que ser virtuoso precisa ser mais humano, mais forte, mais doce. Virtude é poder, é excelência, é exigência. As virtudes são nossos valores morais, mas encarnados tanto quanto pudermos, mas vividos, mas em ato. Sempre singulares, como cada um de nós, sempre plurais, como as fraquezas que eles combatem ou corrigem. Não há bem em si: o bem não existe, está por ser feito, é o que chamamos de virtudes (SPONVILLE apud DRUMOND, 2005).
O extraordinário avanço da medicina técnica coloca inúmeros desafios éticos a seus profissionais, tais como a clonagem de seres humanos entre outros dilemas (BRANDT, 2007).
Ao traçarmos uma linha histórica podemos evidenciar os primeiros códigos de ética que tiveram seu surgimento na Antiguidade e que nortearam as condutas para o exercício da Medicina. Alguns princípios éticos foram estabelecidos os quais atualmente ainda precedem as condutas relacionadas à ética, são estes, a saber: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.
Segundo Brandt (2007), os princípios éticos podem ser conceituados por:
• beneficência:
— significa fazer o bem, sendo o primeiro princípio básico a todos os profissionais, e quando falamos em saúde significa exercer o alívio da dor e do sofrimento. O médico baseia‑se nesse contexto nos princípios hipocráticos que estabelecem condutas para que o profissional possa “ajudar ou ao menos não causar dano”. Os demais profissionais também conduzem suas relações de trabalho permeados por esse princípio. Beneficência significa a busca da excelência em favor dos pacientes, princípios também aparentes e conceituados quando definimos qualidade em saúde e assistência;
• não maleficência:
— pode ser entendida pela prevenção do dano, do prejuízo ao paciente. “Acima de tudo, não prejudicar”. A relação custo‑benefício em relação à assistência terapêutica norteia‑se por esse princípio. O médico poderá em suas condutas adequar a terapêutica analisando aquilo que menor causar dano ao indivíduo a fim de obter um objetivo maior, como em decisões cujo prognóstico do paciente não seja a “cura”, mas somente “paliativo” onde a decisão pelo alívio do sofrimento seja necessária, podendo, em muitos casos, abreviar a morte. Exemplo:
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prescrição de medicamentos analgésicos em casos de câncer em estado terminal, podendo essas medicações serem responsáveis por causar depressão respiratória ao paciente;
• autonomia:
— está relacionada à liberdade das pessoas de decidir sobre si, sobre o que consideram o melhor para si como indivíduos racionais. Cabe aos profissionais de saúde salvaguardar o direito da autonomia do seu paciente, orientando‑o, tornando‑o consciente de seu estado geral, participando‑o no processo decisório relacionado à sua terapêutica. O paciente deverá ser responsável em decidir em conjunto com a equipe de saúde, exceto pela legislação vigente no País, o direito do paciente em decidir sobre seu “direito de morrer” por meio da eutanásia. Nesse caso, há um conflito de princípios entre a autonomia e a não maleficência;
• justiça:
— diz respeito à existência, dever, sistema legal que exerça o poder de proteção e garanta os direitos do cidadão.
Portanto, quando o médico decidir individualmente a conduta terapêutica sem consultar o paciente, familiar ou responsável legal, ele estará infringindo o princípio da autonomia, bem como quando o sistema de saúde ou plano negar‑lhe atendimento (ibidem).
observação
Uma profissão existe “se, e somente se,” a sociedade assim o decidir.
Usuáriose Comunidade
A relação sanitária
Beneficência
Profissionais e Equipe de saúde
Sistema de Saúde
Profissionalismo
não maleficiência
Conscientes de seus direitos e exercendo a
cidadania
Autonomia
QualidadeEquidade – Universalidade
Eficaz, eficiente, efetivoJustiça
Figura 1
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A relação sanitária atual vivencia a situações que interferem na atuação profissional de saúde (DRUMOND, 2005):
• Imposição de regras: antiprofissionalismo;
— exemplo: Estado;
• o fracionamento “alternativo ou saído” para a comunidade e usuários. Usuário leal: (visão paternalista), usuário com “queixas”, desconfiança e demanda. Usuário em “fuga” uso de medicina alternativa;
As profissões relacionadas à saúde terão as seguintes tarefas:
• promover os Direitos Humanos e o exercício da cidadania: entender e propiciar a independência social e individual dos seres humanos, de qualquer poder inclusive o “poder médico” em função do modelo paternalista absorvido culturalmente pela sociedade;
• modificar a estrutura da relação sanitária: o Estado deverá garantir condições e subsídios baseados no compromisso, formação, controle, excelência a fim de garantir aos usuários e sociedade condições que favoreçam o cumprimento da cidadania e de seus direitos, expectativas, informação e poder;
• promover os valores profissionais e a infraestrutura para desenvolvê‑los e controlá‑los.
O novo século e o novo milênio vieram acompanhados de novos valores, de subjetividades, de ideologias de consumo, emergindo conceitos e a busca pela “vida saudável” e “longevidade”, qualidade de vida, do culto ao corpo, desta maneira, a medicina e a saúde passaram a exercer um papel mercadológico e de consumo, sendo consideradas mercadorias, e a compor o imaginário das pessoas, tornando‑se o objeto de desejo de conquistas (ANSELMÉ; BATISTA, 2007).
observação
Questiona‑se: por que ética na saúde? Segundo Drumond (2005), para: estabelecer os limites da conduta profissional; respeitar a vida humana; respeitar as diferenças; aprimorar conhecimento; usar a técnica para a promoção humana; promover a justiça e preservar o meio ambiente.
Formação ética do profissional de saúde
Vocação de respeito aos valores humanos.
Adesão a um conjunto de virtudes:
• fidelidade à verdade;
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• promoção da justiça social
• compreensão do sofrimento humano.
Os ideais transcendem as obrigações de direitos, e muitas virtudes levam as pessoas a agir de acordo com princípios e normas, bem como com seus ideais (BEAUCHAMP; CHILDRESS apud DRUMOND, 2005).
Quase todas as grandes teorias éticas e médicas convergem para a conclusão de que o mais importante ingrediente na vida moral da pessoa é o desenvolvimento do caráter que cria a motivação íntima e a força para fazer o que é certo e bom (ibidem).
O desafio do homem moderno é saber viver plenamente a complexidade e a diversidade que envolve a vida e o meio ambiente.
As mudanças na atenção à saúde:
• o progresso das ciências biológicas e biomédicas;
• a socialização do atendimento médico;
• a progressiva medicalização da vida e da morte;
• a emancipação dos pacientes;
• os padrões morais distintos;
• a maior exigência da sociedade aos profissionais da saúde.
Devido à expansão de tecnologias voltadas à saúde, podemos evidenciar o surgimento de novas frentes de trabalho e especialidades nas últimas décadas.
As profissões da saúde tiveram grande evolução nos últimos anos, surgindo, portanto profissões que agregaram valor aos cuidados da saúde contemporânea:
Quadro 1
Até 1950 (existência) Final dos anos de 1990 (surgimento)
• Medicina
• Odontologia
• Enfermagem
• Farmácia
• Veterinária
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
• Fonoaudiologia
• Psicologia
• Nutrição
• Biomedicina
• Educação Física
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Quadro 2 – As mudanças nas demandas da saúde (DRUMOND, 2006)
• o envelhecimento da população;
• os custos financeiros de novas técnicas e medicamentos;
• a maior demanda por assistência;
• a criação dos comitês de ética;
• a aspiração de prolongar a vida e evitar a morte;
• a mudança da “medicina de necessidades” para a “medicina de desejos”.
Podemos evidenciar o surgimento de Políticas Públicas tais como o SUS e os programas de Internação Domiciliar (PID), empresas privadas prestadoras de serviços de assistência domiciliar, planos, seguradoras e operadoras de serviços de saúde a fim de propiciar condições que atendam às demandas e que passem a criar um novo mercado de consumo: a saúde.
A saúde é vista como sendo um somatório de variáveis que estão inseridas no contexto socioeconômico do indivíduo, como sendo a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade e acessos aos serviços de saúde. Esses fatores em conjunto são responsáveis por permitir a organização social dos indivíduos e suas relações com o meio ambiente em que esteja inserido (VIII CONFERêNCIA NACIONAL DE SAúDE, BRASÍLIA, 1986).
Eticamente, todo indivíduo, conforme as leis que embasam a Constituição Federal do Brasil (art. 196 de 1988), tem o direito à saúde independentemente de seu poder econômico, classe social ou credo.
Dentre os paradigmas a serem transpostos, abrigam‑se os conceitos e dilemas éticos baseados na sociedade e no poder do consumo, entre relações de cidadania e poder econômico. Os custos de saúde, os valores econômicos financeiros passaram a exercer influência nos direitos éticos e legais à saúde.
A globalização e o avanço da tecnologia mundial trouxeram reflexos aos modelos hospitalocêntricos, modificando as relações médico‑paciente e a concepção ética no atendimento.
No século passado, o especialista ocupou o espaço do médico de família, tratando não mais o paciente e sim a doença, minimizando e diminuindo o ser humano a um órgão, uma parte e não a um sistema (ibidem).
Segundo o Ministério da Saúde (2006), todo cidadão tem:
• direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde;
• direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema;
• direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação;
• direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos;
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• responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma adequada;
• direito ao comprometimento dos gestores de saúde para que os princípios anteriores sejam cumpridos.
Portanto, as relações entre ética e saúde desdobram‑se em compromissos políticos que devem ir ao encontro da concepção de saúde que prevê uma relação holística e humanística da saúde (ANSELMÉ, 2007).
Auditoria é a avaliação sistemática realizada por médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde que compara a qualidade da atenção oferecida e a realizada com a qualidade idealmente desejada, de acordo com os critérios e normas preestabelecidos. É mais uma instância educadora do que punitiva e sancionadora, onde se devem aproveitar as experiências, sejam negativas – através da análise de incidentes/acidentes – sejam positivas, para se introduzir de forma gradual correções e melhorias em cada um dos procedimentos de atenção, para satisfazer às demandas de pacientes e seus familiares e assim corresponder às crescentes expectativas dos pacientes que acorrem às Instituições de Saúde (RENCORET, 2003, p. 2).
A auditoria tem por finalidade estruturar o sistema de educação e aperfeiçoamento continuado das Instituições de Saúde, visando à qualidade, à segurança, à atenção e ao humanismo da assistência sanitária do País. Pode ser considerada uma instância de mediação, conciliação e solução de conflitos que podem surgir na relação médico‑paciente‑familiares e instituições, em benefício dos envolvidos e afetados. Exerce ainda um caráter preventivo e reparador do erro relacionado aos profissionais de saúde envolvidos na assistência de forma direta e indireta, porém não tem o papel de ordem penal, mas sim moral e ética (DRUMOND, 2005).
A auditoria em saúde tem a finalidade de ser:
• educativa;
• técnico‑avaliativa;
• investigativa;
• normativa;
• médico‑legal;
• ética;
• financeira/ gerencial.
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A ética permeia as atividades de auditoria, sendo fundamental o trabalho com competência, compromisso. A escolha e suas condutas em conduzir resultados devem ser baseadas na ética, apoiando‑se em bases científicas e em condutas de gestão documental.
A condução das bases de condutas da auditoria fundamenta‑se em valores morais, não apenas em bases conceituais teóricas (FONSECA, 2010).
A ética em auditoria está baseada na veracidade dos documentos por sua vez avaliados, controlados e auditados. Cabe ao auditor analisá‑los sem preconceitos, rotulações, mas sim, assegurando condutas homogêneas, claras e assertivas.
A ética não apenas depende da competência do auditor, mas do trabalho que envolve a interface com diversos profissionais. Na saúde, essa interface ocorre entre membros que realizam o controle direto com o público‑alvo (pacientes/clientes), tais como profissionais que atuam paralelamente ofertando apoio técnico e operacional à prestação de serviços.
A ética em auditoria deve ter como cerne o Código de Ética profissional com seus direitos, devendo ser o norte das condutas humanas.
O profissional auditor em sua prática profissional somente deverá aceitar trabalhos a que julgue estar capacitado totalmente de recursos para desenvolvê‑los (ibidem).
O profissional deverá ser imparcial, manter sigilo, não ser tendencioso, deve ser impessoal, justo, e ter a veracidade como lema principal de condutas. O auditor deverá emitir parecer de fatores que se julgue conhecedor e informado concretamente (ibidem). Estar em consonância com o Código de Ética que regula a profissão, manter a relação direta da empresa cumprindo fielmente suas normas e regras institucionais respeitando a cultura organizacional. Nunca deverá agir em benefício próprio ou de terceiros, devendo apenas estar direcionado à sua profissão e ao cargo que exerce perante a empresa.
Cabe ao auditor não receber subsídios financeiros, recompensas de terceiros em troca de atitudes que fujam da natureza de suas responsabilidades, exceto seu salário e demais vantagens que a empresa forneça fruto de suas atribuições (ibidem). Exercer suas funções com autoridade e nunca transferir suas responsabilidades a outrem, delegar àqueles que por sua ordem sejam autorizados e competentes para a função.
A emissão de pareceres de auditoria deverá respeitar os seguintes preceitos segundo Fonseca (2010):
• que a análise do trabalho tenha sido executada por ele ou sob sua supervisão;
• o relatório deverá ser objetivo e expressar claramente a sua opinião;
• que na ocorrência da falta de dados ou de comprovação, ou ainda de situação inibitória de um juízo seguro, faça constar as suas ressalvas em seu relatório;
• que as informações não se coadunem com os objetivos de auditoria.
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É vedado(a) ao auditor, segundo Fonseca (2004):
• orientar fatos, evidenciar fatores não verossímeis e fidedignos aos processos auditados;
• dissimular irregularidades;
• negligenciar efeitos graves na execução de qualquer trabalho profissional;
• omitir‑se ou desvirtuar‑se dos preceitos éticos e legais da profissão;
• parcialidade.
O sigilo das informações é preceito ético legal imprescindível à função do auditor, afora exceções tais como determinação legal ou autorização expressa (ibidem).
Pode‑se concluir que a auditoria é um processo em constante evolução e que a ética está sempre presente na formação de todos os profissionais. Se a ética será deixada de lado ou não vai depender do profissional, de seus objetivos, se são puramente envolvidos com sua profissão. Se sua preocupação com a sua classe trabalhadora for além dos interesses financeiros, certamente, ele cumprirá com suas obrigações e levará o código de ética ao pé da letra, pois, para esse profissional, será uma questão de honra exercer sua profissão com competência e ética (ibidem).
A ética é indispensável ao profissional porque na ação humana “o fazer” e “o agir” estão interligados. O fazer diz respeito à competência, à eficiência para exercer a profissão. O agir refere‑se à conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de sua profissão.
Os auditores devem seguir normas éticas, cumprir responsabilidades. A auditoria, por sua vez, deverá promover a ética e a transparência, exercendo papeis de negociação em busca e resgate dos valores humanos associados aos objetivos institucionais privados ou do Estado (ibidem).
A auditoria deve ser compreendida como um conjunto de ações de assessoramento e consultoria (ROCHA; BARBOZA, 2006).
observação
“A ética profissional, ou moral profissional, denomina‑se também deontologia, que quer dizer o estudo dos conceitos básicos do direito e do dever” (ROCHA; BARBOZA, 2006, p. 4).
Cada profissão possui em seus atos ações que norteiam as condutas e responsabilidades civis que direcionam julgamentos e resultados. O Código de Ética pode ser entendido como uma relação das práticas de comportamento que, se espera, sejam observadas no exercício da profissão, visando ao
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bem‑estar sócio, político e cultural da sociedade assegurando a lisura de procedimentos no que tange à profissão a que se relaciona (ibidem).
Auditoria em saúde está relacionada à auditoria contábil e está associada a analisar e avaliar as receitas resultantes da prestação de serviços em saúde. Essa análise envolve o acompanhamento e a interpretação de custos e contabilização autênticos da prática operacional profissional.
A finalidade da auditoria é promover e garantir a análise dos processos, evitando irregularidades, fraudes e desvios financeiros (ibidem).
observação
O auditor deverá assegurar a plena convicção da neutralidade e fidedignidade dos fatos/transações apuradas (ROCHA; BARBOZA, 2006).
Como um doente que é mal diagnosticado e que pode vir a morrer pela negligência do médico, o patrimônio, a reputação da empresa também poderá sofrer seriíssimos danos caso o auditor não tenha como premissa fundamental a ética nas relações humanas e profissionais (ibidem).
Auditoria em saúde é uma atividade indispensável para qualquer tipo de sistema de saúde, seja em caráter público ou privado, porém se faz necessário o estabelecimento de regras e mecanismos que estejam dentro dos preceitos éticos.
1.1 conceito de Hospital
Para entendermos auditoria, devemos entender a estrutura que compreende o Hospital. Este pode ser considerado uma das empresas mais complexas por se constituir em funções, processos, ideologias, culturas e multiplicidades de profissões agregadas a um objetivo em comum, emergindo em paradigmas. Pode ser considerado um sistema, pois se apresenta em diversas interfaces entre setores de internação, unidades de apoio, diagnóstico que, em conjunto, atuam com a finalidade de proporcionar resultados satisfatórios e que atendam à demanda dos serviços (LARA, 2010).
A gestão hospitalar exige conhecimento e tomada de decisão, necessitando, portanto, de investir em profissionais competentes, tecnologias, exige que se criem processos definidos e alinhados à cultura organizacional (BRITO; FERREIRA, 2006).
Dentre a dimensão estrutural, operacional e técnica, faz‑se necessário o controle como um método de avaliar e acompanhar a dinâmica de trabalho associada à gestão hospitalar.
A auditoria dentro desse contexto hospitalar emerge como um instrumento essencial ao controle adequado às necessidades de gerenciamento das informações do ambiente hospitalar, garantindo a manutenção da qualidade de seus processos.
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Os primeiros hospitais surgiram em Roma com a finalidade de atender e acolher os doentes, sendo a principal razão de sua existência estabelecer a ordem econômica e militar relacionada à estrutura da sociedade romana. No último século, emergiu como um centro de saúde para diagnóstico e tratamento da comunidade, com uma equipe de múltiplos saberes tal como a equipe de saúde (ibidem).
Nas últimas décadas, tivemos o apogeu da estrutura hospitalocêntrica devido às grandes mudanças que ocorreram nas políticas públicas do País, tal como na década de 1980 com o movimento da reforma sanitária brasileira.
Hospital é parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em proporcionar à população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar, constituindo‑se também em centro de educação, capacidade de recursos humanos e de pesquisa em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo‑lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculado tecnicamente (BRASIL apud MEZZOMO; CHERUBIN, 1986).
O hospital é uma unidade econômica que possui vida própria, pois seu objetivo básico é a preservação, manutenção ou restabelecimento de saúde (BRITO, FERREIRA, 2006).
O hospital pode ser considerado como empresa que tem: objetivos, metas e resultados, tem matéria‑prima, mercado, finanças e recursos humanos. Exige a aplicação de técnicas administrativas (planejamento, organização, coordenação, direção, avaliação e controle), a administração da produção, do mercado, das finanças e dos recursos humanos implica a existência de um sistema administrativo e operacional e a avaliação de resultados (MEZZOMO; CHERUBIN, 1986, pp. 82‑83).
O hospital é um universo que contém todas as complexidades imagináveis diferentemente do resto das organizações. As tarefas multifacetadas da direção exigem preparação integral, grande capacidade de liderança, aplicação da mais exigente lógica, bom senso, habilidade, iniciativa, autoridade, serenidade, sensatez e ética inquestionável (BRITO; FERREIRA, 2006, p. 4).
Existem formas alternativas permissíveis para o atendimento aos usuários de planos de saúde tais como (CóDIGO SANITÁRIO DO ESTADO DE SãO PAULO, 1998):
• assistência domiciliar ou home care;
• hospitais de retaguarda e reabilitação;
• hospital dia ou day hospital;
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• hospice (hospital para cuidados paliativos);
• outras modalidades de serviços: clínica de recuperação, casa de repouso, spa.
Hospital de Retaguarda — Resolução SS, n. 57 de 4 de maio de 1995)
Objetivos
• aumentar a rotatividade dos leitos de 1ª linha, diminuindo o tempo de permanência do paciente nos Hospitais Gerais, que se destinam a casos agudos mais complexos;
• diminuir custo do leito/dia, em função da menor intensidade de cuidados médicos, com maior ênfase nos cuidados e orientações de enfermagem.
Conceitos
• aquele cujos leitos se destinam a internações por período superior a 45 dias, de pacientes crônicos, convalescentes e terminais, os quais, em sua maioria, são oriundos de Hospitais Gerais e prontos‑socorros;
• destinados à continuidade do tratamento de pacientes que não têm por que permanecer por mais tempo em leitos de hospitais que, pelas suas características, necessitam de ter alta rotatividade.
Critérios de internação (estar incluído nas seguintes situações)
• ser convalescente;
• paciente neurológico e/ou traumatológico estabilizado em fase de reabilitação;
• pós‑cirúrgico sem complicações e crônicos que necessitem de cuidados médicos e de enfermagem, incluindo os casos terminais;
• passar por avaliação prévia por equipe multiprofissional;
• ter sua internação autorizada pela unidade gestora pública de competência;
• ser liberado por meio de alta hospitalar do Hospital Geral.
Pacientes em cuidados prolongados
Paciente convalescente: aquele paciente submetido a procedimentos clínicos/cirúrgicos que se encontra em recuperação e necessita de acompanhamento médico, de outros cuidados assistenciais e de reabilitação físico‑funcional por um período de até 107 dias.
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Paciente portador de múltiplos agravos à saúde: aquele que necessita de cuidados médico‑assistenciais permanentes e de terapia de reabilitação.
Paciente crônico: aquele portador de patologia de evolução lenta ou portador de sequela da patologia básica que gerou a internação que necessita de cuidados médico‑assistenciais permanentes, com vistas à reabilitação físico‑funcional.
Pacientes em cuidados permanentes: aquele que teve esgotadas todas as condições de terapia específica e que necessita de assistência médica ou cuidados permanentes (Portaria n. 2.413, de 23 de março de 1998).
Hospital Dia
O Hospital Dia é considerado uma internação hospitalar de curta duração, de caráter intermediário entre a assistência ambulatorial e a hospitalização.
Critérios para internação
• pacientes que necessitem ser submetidos a procedimentos diagnósticos que requeiram período de preparação e/ou observação médica posterior;
• pacientes submetidos a procedimentos terapêuticos, inclusive medicação parenteral, que requeiram exames e/ou preparação e/ou observação posterior;
• pacientes que necessitem de treinamento especializado para aplicação de procedimento terapêutico e/ou de manutenção ou uso de equipamentos especiais.
Catelli (apud BRITO; FERREIRA, 2006) denomina gestão como o processo de decisão baseada em um conjunto de conceitos e princípios coerentes entre si, que visa a garantir a consecução da cultura organizacional. Gestão significa planejar, organizar, dirigir e controlar.
Segundo Grabois (1995), gerenciar um hospital significa estabelecer as linhas de ação do hospital e fazer com que essas guias sejam seguidas. A gestão hospitalar envolve a união de gestores (líderes) que em conjunto unem‑se para um objetivo próprio. O gestor deverá estabelecer metas, planejar e executar estratégias de implementação e controle que permitam identificar todas as etapas de formação do trabalho. Garantir resultados, melhorias na qualidade da assistência, agregar valor à empresa, exprimir condutas que viabilizem crescimento e desenvolvimento ao mesmo tempo em que reflitam uma gestão livre de danos, riscos e custos elevados.
Falar de gestão hospitalar significa basear‑se em conceitos administrativos da qualidade, embutir‑se de preceitos éticos e legais que propiciem melhores condições de trabalho, tendo a comunicação e as relações de trabalho com a auditoria como fortes aliadas para o sucesso das organizações.
O gestor deve estar aberto e atento às transformações do meio ambiente e às novas tendências, exigindo que o hospital seja, cada dia, um sistema
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aberto e voltado para a realidade e as pressões do meio que o envolve (BRITO; FERREIRA, 2006, p. 5).
observação
Portanto, caro aluno, pensar em Gestão Hospitalar envolve políticas e processos que estejam alinhados a prestações de serviços. Instrumentos administrativos não são suficientes para o sucesso: faz‑se necessário o controle como medida de avaliação e análise de desempenho.
1.2 Legislação em saúde
Histórico da auditoria médica (DRUMOND, 2005):
• 1910: Association of American Medical College (AAMC) e American Medical Association (AMA): controle no treinamento médico e no aparelhamento hospitalar: Flexner Report;
• 1912: Codman introduz o sistema comparativo de resultados finais, servindo de fundamentação para hospitais iniciarem auditoria médica;
• anos de 1950: implantação da centralização do processamento dos dados hospitalares com programas tipo Professional Activities Studies e Medical Audit Program;
• anos de 1960: fusão das Caixas de Previdência e Assistência Médica no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, com a universalização da assistência médica;
• Decreto‑lei 73/66 que cria o seguro‑saúde a ser comercializado pelas companhias de seguro e planos de saúde;
• custos crescentes do modelo assistencial: criação do sistema suplementar;
• anos de 1970: Ministério da Previdência, supostas irregularidades na cobrança de contas médicas e hospitalares: auditagem médica e administrativa das contas;
• ordem de serviço número 039.32 da SAM/NPS, 28/12/76: estabelece controle formal e técnico dos serviços;
• anos de 1980: Sistema Suplementar estabelece auditoria médica como atividade necessária em todas as modalidades de assistência.
A auditoria como profissão associada a categorias profissionais da saúde e tendo o médico como um dos elementos centrais desse processo está alinhada em seus preceitos éticos e morais que serão descritos a seguir para melhor entendimento.
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1.3 código de Ética Médica
A seguir, a descrição do Código de Ética Médica:
• Art. 8º ‑ O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho;
• Art. 16º ‑ Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente;
• Art. 19º ‑ O médico deve ter, para com seus colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem todavia, eximir‑se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à comissão de ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina;
• Art. 81º ‑ [É vedado ao médico] alterar a prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável;
• Art. 108º – [É vedado ao médico] facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários, papeladas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso;
• Art. 118º – [É vedado ao médico] deixar de atuar com absoluta isenção quando servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência;
• Art. 121º – [É vedado ao médico] intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.
Caro aluno, é de extrema importância o conhecimento das leis que regimentam as práticas profissionais e cabe ao auditor essa responsabilidade, a fim de intervir e atuar preservando os direitos e deveres da profissão. O profissional que diretamente ou indiretamente estiver associado a essa função deverá ter como premissas as leis. O profissional de enfermagem, bem como os demais profissionais auditores deverão conhecer as leis que precedem o ato médico da auditoria.
saiba mais
Para ler o Código de Ética Médica na íntegra, acesse: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=8822>.
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1.4 Resoluções normativas
Resolução CFM n. 1614/2001
Considerando a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços contratantes de saúde;
Considerando que a auditoria do ato médico constitui‑se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade melhoria na qualidade da prestação dos serviços;
Considerando que a auditoria médica caracteriza‑se como ato médico, por exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão;
Considerando que o médico investido da função de auditor encontra‑se sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica, em especial o constante dos artigos 8º, 16º, 19º, 81º, 108º, 118º e 121º;
Considerando o disposto no Decreto n. 20.931/32;
Resolve:
• Art. 1º ‑ O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado;
• Art. 2º ‑ As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando;
• Art. 3º ‑ Na função de auditor, o médico deverá identificar‑se de forma clara em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina;
• Art. 4º ‑ O médico, na função de auditor, deverá apresentar‑se ao diretor técnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades;
• Art. 5º ‑ O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessários.
• Art. 6º ‑ O médico, na função de auditor, obriga‑se a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo‑lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente;
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• Parágrafo 1º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal;
• Parágrafo 2º ‑ O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções;
• Parágrafo 3º ‑ Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades;
• Parágrafo 4º ‑ Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor obriga‑se a comunicá‑los ao Conselho Regional de Medicina;
• Art. 7º ‑ O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo‑lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal;
• Parágrafo 1º ‑ Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução da auditoria;
• Parágrafo 2º ‑ O médico assistente dever ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo‑lhe facultado estar presente durante o exame;
• Parágrafo 3º ‑ O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou seu médico assistente;
• Art. 8º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente;
• Art. 9º ‑ O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações;
• Art. 10º ‑ O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico;
• Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe;
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• Art. 11º ‑ Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo‑lhes somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica;
• Art. 12º É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratantes e prestadoras que visem a restrições ou limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários;
• Art. 13º ‑ O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados – glosa;
• Art. 14º ‑ Esta resolução aplica‑se a todas as auditorias assistenciais, e não apenas àquelas no âmbito do SUS.
• Art. 15º ‑ Fica revogada a Resolução CFM n. 1.466/96;
• Art. 16º ‑ Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
observação
Ética em Saúde:
• Resolução CFO n. 20/2011, de 16 de agosto de 2001: normaliza perícias e auditorias odontológicas em sede administrativa;
• Resolução Cofen n. 266/2011, de 5 de outubro de 2011: aprova atividades de enfermeiro auditor.
Médico Auditor
Responsabilidade civil
A responsabilidade civil representa o dever de reparo a um dano ocasionado em decorrência da violação de um dever jurídico preexistente, seja esse dever contratual, oriundo da lei ou dos preceitos gerais de direito:
• Art. 186º – Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito;
• Art. 187º – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê‑lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé ou pelos bons costumes;
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• Art. 927º – Aquele que, por ato ilícito (Arts. 186º e 187º), causar dano a outrem fica obrigado a repará‑lo;
Art. 951º – O disposto nos artigos 948º, 949º e 950º aplica‑se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar morte do paciente, agravar‑lhe o mal, causar‑lhe lesão, ou inabilitá‑lo para o trabalho.
Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei 8.078 – 11/09/1990)
• Art. 14º – O fornecedor de serviços responde, independentemente de existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação de serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos;
• Alínea 4ª – A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa;
• Art. 17º – Para os efeitos desta seção, equiparam‑se aos consumidores todas as vítimas do evento.
saiba mais
Para ler o Código de Proteção e Defesa do Consumidor na íntegra, acesse: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm>.
Como repercussão criminal
Regra geral (CP, Decreto-lei 2.848/40)
Crime culposo: o agente não tem a intenção:
• não age com predisposição e vontade de provocar o dano, determinar a lesão ou causar prejuízo;
• caracteriza‑se pela previsibilidade;
• tem de estar instituído no Código Penal.
Tipificação Penal (CP, Decreto-lei 2.848/40):
• em caso de lesões, o crime é tipificado na alínea 6ª do artigo 129º do Código Penal;
• em caso de morte, a responsabilidade é relativa a homicídio culposo, previsto na alínea 3ª do artigo 121º do citado Código.
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Lembrete
No Código de Ética Médica, despontam os artigos 81º, 118º, 119º, 120º e 121º como aqueles diretamente envolvidos nessa atividade.
É vedado ao Médico (CóDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 1988):
• Art. 81º – Alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável;
Excepcionalmente, o auditor poderá intervir em benefício do paciente, quando constatar equívocos de prescrição médica, que coloquem em risco a vida do mesmo (CREMEPE, 2008).
Nessa situação, deverá ser procurado o colega para a correção ou, na sua ausência, o Diretor Clínico. Na ausência dos dois, a correção deverá ser feita e o colega assistente avisado assim que possível (ibidem);
• Art. 118 – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência.
O Diretor Clínico do hospital deve ser cientificado da presença dos médicos auditores. O exame do paciente por parte do auditor não constitui infração ética. O auditor não deverá tecer nenhum comentário com o examinado ou seus acompanhantes (ibidem).
Uma cópia do relatório de auditoria deverá ser fornecida ao médico assistente ou, na ausência deste, ao Diretor Clínico do Hospital (ibidem). Diálogo do médico auditor e do médico assistente deverá ser pautado pelo respeito, independência, consideração e solidariedade profissionais (Art. 18º e 19º do CEM, 1988). O auditor não pode adulterar o prontuário e tão pouco efetivar a alta hospitalar (CREMEPE, 2008);
• Art. 119º – Assinar laudos periciais ou de verificação médico‑legal, quando não tenha realizado ou participado pessoalmente do exame.
Devem assinar relatórios ou laudos apenas aqueles que participaram de fato da sua elaboração (ibidem);
• Art. 120º – Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.
Os auditores devem eximir‑se de participar de auditorias, sempre que não se sintam isentos para tal, devido a qualquer tipo de relacionamento que possa influir em seu trabalho (ibidem);
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• Art. 121º – Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.
Não confundir com questionamento ou solicitação de relatório, nem mesmo a glosa pode ser entendida como tal (ibidem).
1.5 Princípios relativos à pessoa do auditor
Princípios baseados no que demonstram o Cremepe (2008) e Manual de Normas de Auditoria Médica – Unimed do Brasil (LEIGH, 2002):
Quadro 3
Independência
O auditor no exercício de sua atividade deve manter uma atitude de independência que assegure a imparcialidade do seu julgamento, execução e emissão do seu parecer, bem como nos demais aspectos relacionados à sua atividade profissional.
A meta do auditor é achar o maior grau de independência dentro das limitações existentes no seu mundo real, dessa forma protegê‑lo‑á de assumir compromissos em detrimento dos objetivos da auditoria.
Soberania
O auditor deverá possuir domínio do julgamento profissional, na seleção e aplicação de procedimentos técnicos e testes de auditoria, na definição de suas conclusões e na elaboração de relatórios e pareceres.
Imparcialidade
O auditor deverá abster‑se de intervir nos casos onde há conflitos de interesses que possam influenciar a absoluta isenção do seu julgamento.
Objetividade
Deverá apoiar‑se em fatos e evidências que permitam o convencimento da realidade ou a veracidade dos fatos, documentos ou situações examinadas, permitindo a emissão de opinião em bases consistentes.
Conhecimento técnico e capacidade profissional
O auditor deverá possuir conhecimentos específicos de sua formação profissional, conhecimentos técnicos relativos à auditoria, garantindo a legitimidade e legalidade no desempenho.
Experiência e capacidade profissional
Experiência obtida de um somatório de atuações, agregando valores, possibilitando o amadurecimento do desempenho, julgamento e discernimento.
Capacidade profissional por meio do domínio dos procedimentos e técnicas aplicáveis à auditoria.
Atualização dos conhecimentos técnicos
O auditor deverá aprimorar‑se, atualizar‑se quanto a normas reguladoras, atos profissionais (leis), métodos e técnicas de auditoria.
Cautela e zelo profissional
Na elaboração de seus relatórios, na emissão de sua opinião, bom senso em seus atos decisórios, cumprindo as leis e normas gerais de auditoria.
Comportamento ético
Proteger os interesses da sociedade, respeitar as normas de conduta ético‑profissionais.
Honestidade
Ponderação.
Confiança.
Diplomacia.
Capacidade de adaptação.
Atualização/evidência científica.
Humildade.
Curiosidade.
Discrição.
Cautela e zelo profissional.
Boa capacidade de comunicação.
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Decálogo do auditor ético (FRANÇA, 2006)
1. evitar conclusões intuitivas e precipitadas;
2. falar pouco e em tom sério;
3. agir com modéstia e sem vaidade;
4. manter sigilo exigido;
5. ter autoridade para ser acreditado;
6. ser livre para agir com isenção;
7. não aceitar a intromissão de terceiros;
8. ser honesto e ter vida pessoal correta;
9. ter coragem para decidir;
10. ser competente para ser respeitado.
Educação continuada
• Discussão de casos.
• Unificação de condutas sobre regras de temas específicos.
• Palestras com convidados sobre assuntos de interesse do grupo de auditores.
• Apresentação de resultados das auditorias.
• Atualização científica.
• Treinamento.
• Negociação.
• Preparo de documentação.
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Quadro 4
Equipe de Auditoria em Saúde – Equipe Multidisciplinar – Manual de Normas de Auditoria Médica – Unimed do Brasil (LEIGH, 2002)
Médicos.
Generalistas (áreas básicas).
Experiência em auditoria.
Clínica médica.
Cirurgia geral.
Pediatria.
Ginecologia e Obstetrícia.
Médicos especialistas – auditor da especialidade.
Enfermeiros.
Experiência na profissão.
Experiência em auditoria é desejável.
Experiência profissional em:
• unidades de tratamento intensivo, pediátrico e neonatal;
• unidades de internação;
• bloco cirúrgico;
• hemodinâmica;
• unidades de diálise.
Farmacêutico
Experiência em farmácia hospitalar.
Epidemiologista
Experiência em medicina baseada em evidências.
Odontólogo
Experiência em odontologia social e clínica.
Se equipe de odontologia, especialistas: periodontia, endodontia etc.
Equipe de peritos.
Fisioterapeuta
Administrativos.
Fonoaudiólogo.
2 ModELos dE AssIstêncIA à sAúdE: uM REsgAtE HIstóRIco (sus/sAúdE suPLEMEntAR)
A auditoria tem sua origem em uma forma primitiva, sob a ótica de análise contábil, com registros do ano de 2.600 a. C., realizada por revisores ou inspetores de contas na época do Rei Uru‑Kagina (SÁ apud SCARPARO, 2007).
A auditoria está pautada na necessidade de confirmação da realidade econômica e financeira do patrimônio, dos controles e das rotinas das empresas (SCARPARO, 2007). No Brasil, há relatos de que a auditoria teve seu início com a chegada das primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO, 2007).
As primeiras notícias médicas registradas no Brasil datam de 1500. Com a colonização dos brancos, vieram as doenças tais como a varíola e sarampo e, com os negros, a filariose e a febre amarela, com a explosão de epidemias trazendo trágicos cenários com consequências negativas para a saúde coletiva e o comércio exterior devido à falta de estrutura sanitária básica (MELLO, 2004 e REBELO, 2007).
O período de 1500 até o Primeiro Reinado foi identificado como a fase de utilização de recursos da Terra, o uso de plantas medicinais, simpatias e curandeiros eram fortes práticas da saúde. No Primeiro Reinado, a saúde era vista como unitária e centralizada, onde a dificuldade de acesso a tratamentos era comum, a falta de comunicação era uma realidade e os recursos eram precários. Apenas dois hospitais serviam à população: Rio de Janeiro e Bahia. A prática de Boticários era comum, devido aos seus conhecimentos de ervas medicinais e à sua manipulação (REBELO, 2007).
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Com a Proclamação da República, iniciou‑se o período com enfoque capitalista, a saúde como produto para burguesia e latifundiários, apogeu da medicina de família. O período colonial foi crítico e precário no quesito medicamentos, e os hospitais eram depósitos de doentes, sendo apenas modificados com a vinda da Família Real ao Brasil em 1808 (MELLO, 2004).
A criação de Santas Casas de Misericórdia deu‑se como alternativa de tratamentos. No século XVIII, nasceram os primeiros hospitais destinados ao atendimento das tropas de guerra, mediante a cobrança de taxas. Com a vinda da Família Real, criaram‑se cargos de Provedor Mor da Saúde, com a função de controle dos portos, estabelecimento de quarentenas quando da suspeita de doenças, sendo alterada somente em 1828 com a descentralização para as Câmaras Municipais (ibidem).
A década de 1920 foi marcada pela Organização da Diretoria Geral de Saúde Pública e pela figura do médico sanitarista Oswaldo Cruz, o qual implementou estratégias e instituições públicas de higiene e saúde no Brasil. Essa década foi o marco inicial de campanhas de saúde coletiva, principalmente direcionadas às ações de combate à febre amarela, varíola com ações policialescas, porém eficazes – modelo campanhista (REBELO, 2007).
Com a organização da Diretoria Geral de Saúde Pública gerenciada pelo médico Oswaldo Cruz, foram criados (ibidem):
• laboratórios bacteriológicos;
• serviço de engenharia sanitária e de profilaxia da febre amarela;
• inspetoria de isolamento e desinfecção;
• Instituto Soroterápico Federal, posteriormente transformado no instituto Oswaldo Cruz.
Percorrendo a linha do tempo da Diretoria de Saúde Pública, tivemos a presença marcante do sucessor do médico Oswaldo Cruz: a figura de Carlos Chagas foi notória mudando a política de relação, metodologia publicitária e de propaganda da saúde. Estabeleceu a Educação Sanitária, houve a criação de órgãos especializados na luta contra tuberculose, lepra e doenças venéreas. Para a enfermagem brasileira, foi o início da implantação de um modelo educacional centrado na formação de enfermeiras sanitaristas especializadas, com a criação da Escola de Enfermagem Ana Nery, expandindo, portanto, o saneamento para outros estados brasileiros além do Rio de Janeiro e Bahia (ibidem).
Para melhor entendimento da influência da Saúde Pública no Brasil em relação à atividade da Auditoria, podemos traçar fatos marcantes na História que engendraram ações para a qualidade da assistência, cerne da Auditoria em Saúde. Segundo Rebelo (2007) e Mello (2004), podemos elencar esses fatos marcantes como veremos a seguir.
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Década de 1920
• 1923: Lei Eloy Chaves
— surgimento da Previdência Social no Brasil;
— criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS).
• CAPS: finalidades
— aposentadoria, pensões;
— assistência médica (inclusive familiares) e medicamentos a preços especiais.
Década de 1930
• criação do Ministério da Educação e Saúde;
• Previdência Social passa ao controle do Estado:
— CAPS/IAPS: Institutos de Aposentadorias e Pensões os quais pertenciam a algumas categorias profissionais tais como comerciários, industriários etc. A finalidade consistia na assistência médica, aposentadoria e pensões. O financiamento tinha a participação do assalariado e do recolhimento do empregador junto ao IAP;
— a gestão passa a ter uma visão tripartite: empregado, empregador e União.
Década de 1960
• ampliação dos benefícios na assistência;
• aumento da contribuição dos trabalhadores de 3% para 8%;
• exclusão do Estado na contribuição;
• desvio de recursos financeiros para obras do Governo;
• Golpe de 1964: centralização do poder do Estado;
• 1967: Fusão dos IAPS em um único órgão: o Instituto Nacional de Previdência Social o INPS:
— INPS: assistência médica, aposentadoria e pensões, participação de empregados e empregadores no financiamento;
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— o governo liberou verbas a fundo perdido a fim de proporcionar às empresas privadas recursos para a construção de Hospitais, a fim de enviar seus segurados. A Previdência financiou e sustentou Hospitais privados por 20 anos, propiciando recursos e a capitalização de empresários que, enriquecidos, se descredenciaram do INPS;
— o dinheiro da Previdência tornou‑se insuficiente, a escassez de leitos públicos foi o declínio em decorrência da privatização da rede;
• criação do Fundo dos Trabalhadores Rurais;
• surgimento das medicinas de grupo no ABC Paulista, com o objetivo de suprir as necessidades de atendimento aos profissionais que trabalhavam em grandes multinacionais da região, seguindo modelos norte‑americanos de medicinas de grupo;
• com a finalidade de dividir os encargos de gestão da saúde do Estado, surgem em 1964 os primeiros convênios com empresas, podendo deduzir da cota devida ao INPS 2% da folha de pagamento;
• durante cerca de 30 anos, o setor operou sem controle do Estado.
Década de 1970
• divisão do INPS ( 1977)
— SINPAS:
– IAPAS: arrecadação da Previdência;
– INAMPS: assistência médica;
— INPS:
– aposentadorias e pensões.
Os trabalhadores desempregados e aqueles que não contribuíam para a Previdência passaram a não ter acesso à assistência médica, reduzindo‑se a tentar o atendimento em Hospitais Filantrópicos. Caos e desespero tornou‑se o total abandono da Saúde da população:
• separação nítida entre as ações e serviços de saúde pública e as ações e serviços assistenciais;
• serviços de assistência médica eram assegurados ou aos que tinham dinheiro para pagar ou aos beneficiários da Previdência Social;
• medicalização e especialização da Medicina com a privatização dos Serviços de Saúde foi um forte estímulo para a transformação da medicina coletiva para a medicina curativa, evidenciando‑se
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na formação médica, na especialização e na sofisticação tecnológica, dependentes das indústrias farmacêuticas e de equipamentos médicos hospitalares.
Década de 1980
• o sistema brasileiro de saúde começa a apresentar o diagnóstico de esgotamento, a realidade vivenciada passa a ser evidenciada por intermináveis filas, baixos salários e precárias condições de trabalho;
• população descontente e revoltada, colapso;
• abertura política: reestruturação de movimentos em defesa de uma política de saúde abrangente, democrática e disponível para todos.
Movimento da Reforma Sanitária do Brasil
• profissionais da área da Saúde;
• lideranças políticas, sindicais e populares;
• o governo cria o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde sendo este substituído em 1988 pelo SUS;
• com a reformulação e promulgação da Constituição Federal de 1988, autoriza‑se a criação da iniciativa privada dos programas de Assistência Médico Hospitalar e os seguros de saúde;
• a década de 1980 foi o apogeu das medicinas de grupo e cooperativas médicas;
• pelo sucateamento da saúde pública, pela falta de recursos e pela demanda muito maior que a oferta de serviços, aumentou drasticamente a valorização do setor privado do País;
• proliferação das medicinas de grupo e das formas de atendimento estratégicos dos seguros de saúde (Inserção dos Planos Privados de Saúde).
A Reforma Sanitária do Brasil
• I Simpósio Nacional de Política de Saúde
— reorganização do sistema de saúde;
— universalização do direito à saúde;
— racionalização e participação popular;
— integração da Saúde Pública com as ações e serviços assistenciais;
— sociedade civil atuante, organizada, reivindicação de plenos direitos ao cidadão e dever do Estado.
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• Conasp (1983) – Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária
— diagnóstico da situação de saúde no Brasil;
— levantamento das fraudes e desperdícios;
— elaboração de Plano de Reorientação de Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social que incorporava diversas propostas da reforma sanitária;
— parâmetros para coibir fraudes;
— planejamento de recursos e controle de gastos;
— criação da AIH (Autorização de Internação Hospitalar);
— racionalização dos gastos da Previdência;
— sistema mais articulado integrado (AIS – Ações Integradas de Saúde):
– transferência de recursos por meio de convênios com o Governos estaduais e municipais;
– construção de unidades de saúde;
– financiamento do seu funcionamento;
– oferecer serviços para todos os cidadãos: direito à saúde.
• SUDS (1986) – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
— superar a divisão entre assistência médica e a saúde pública;
— descentralização e unificação;
— caracteriza‑se pela autonomia das Superintendências Regionais do INAMPS (poder dos governadores do Estado);
— saúde vista socialmente como um Direito Universal e dever do Estado.
• 8ª Conferência Nacional de Saúde
— conceito ampliado de saúde (resultante das condições de vida da população, tais como lazer, alimentação, habitação, emprego, meio ambiente);
— saúde é colocada como “direito de todos e dever do Estado”;
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— divisor de águas no Movimento Sanitário;
— ampla participação popular;
— concretização jurídica e institucional na implementação do Sistema único de Saúde (SUS);
— aprovação da Constituição Brasileira em 1988 (considerada como uma das mais avançadas do mundo no que diz respeito à saúde).
• Sistema Único de Saúde (SUS): Constituição da República Federativa do Brasil (1988)
— Art. 196º – A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação;
— Art 4º da Lei Federal 8.080 ‑ É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e Instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da administração direta e indireta das fundações mantidas pelo poder público e complementarmente pelas iniciativas privadas.
• Fatores desencadeadores para a proposta do SUS
— doenças condicionadas pelo tipo de desenvolvimento social e econômico do país e a que o sistema de saúde não conseguia atender;
— irracionalidade e desintegração do sistema de saúde, sofre ofertas e ausências;
— centralização decisória;
— recursos financeiros insuficientes;
— falta de controle e avaliação dos serviços;
— baixa cobertura e exclusão assistencial da população;
— falta de definições de competências entre os órgãos e as instâncias político‑administrativas;
— insatisfação da população.
• Princípios doutrinários do SUS
— universalidade;
— equidade;
— integralidade.
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• Princípios organizacionais do SUS
— regionalização e hierarquização;
— resolutividade;
— descentralização;
— participação dos cidadãos;
— complementaridade do setor privado.
• Complementaridade
— a Constituição definiu que quando, por insuficiência do setor público se fizer necessária a contração de serviços privados, isto se deve dar mediante as seguintes condições:
– contrato conforme normas públicas;
– instituição privada de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS;
– integração dos serviços estabelecida na mesma lógica de rede regionalizada e hierarquizada.
• Regionalização e hierarquização: 80% dos atendimentos
— nível primário (unidade básica de saúde): conjunto de ações de caráter individual ou coletivo situadas no primeiro nível de atenção à saúde, à prevenção de agravos, ao tratamento e à reabilitação:
– consultas médicas em especialidades básicas;
– atendimento odontológico;
– vacinação;
– assistência farmacêutica básica;
– assistência pré‑natal e de planejamento familiar;
– pequenas cirurgias;
– combate às carências nutricionais;
– pronto atendimento;
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– acolhimento;
– PACS – Programa de Agentes Comunitários da Saúde;
– PSF – Programa de Saúde da Família;
– proximidade das pessoas;
– resolutividade;
– humanização.
• Nível secundário: 15% dos atendimentos
— Centros de Especialidades (AMA, AME)
• Nível terciário – 5% dos atendimentos
— Hospitais de referência e alta complexidade.
Década de 1990
• Conselhos de Saúde
— Conselho Nacional de Saúde;
— Conselho Estadual de Saúde;
— Conselho Municipal de Saúde;
— são instâncias colegiadas constituídas em cada esfera de governo, com caráter permanente e deliberativo, às quais compete – conforme disposto no parágrafo 2º do artigo 1º da Lei 8.142/90:
– “Atuar na formulação de estratégias da política de saúde, e no controle da execução da política de saúde, incluídos seus aspectos econômicos e financeiros”;
– composição: governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários;
– para fazer os acordos para as regras básicas do SUS, recursos e responsabilidades para cada esfera de governos, são necessárias comissões bipartites e tripartites;
– comissões bipartites: envolvem representantes dos Secretários Estaduais de Saúde e representantes dos Secretários Municipais de Saúde desse Estado. Conselho Estadual de Saúde (CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais, independentes de filiação partidária);
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– comissões tripartites: representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários Estaduais de Saúde, representantes dos secretários municipais de saúde. Conselho Nacional de Saúde. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems).
• Lei Orgânica de Saúde (Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990)
— dispõe sobre as medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;
— diretrizes de gerenciamento e descentralização do SUS;
— permite a participação da iniciativa privada no SUS em caráter complementar;
— municipalização dos serviços e das ações de saúde;
— áreas de atuação do SUS:
– vigilância sanitária;
– saúde do trabalhador;
– assistência terapêutica integral;
– vigilância nutricional.
• Normas operacionais do SUS
— disciplinar o processo de implantação do SUS;
— definir estratégias que orientam a operacionalização do sistema;
— detalhar as competências das três esferas do governo.
— início das agências reguladoras; com esse novo desenho, houve a possibilidade da participação da sociedade, permitindo‑se a expansão da atividade privada em diversos campos da economia;
— regulação do mercado de Saúde Suplementar: a lei que dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros de assistência à saúde é de n. 9656 de 3 de junho de 1998. O artigo 32º dessa lei obriga as operadoras de Planos de Saúde a ressarcir o SUS;
— o SUS terá caráter indenizatório, constituindo reparação pelo enriquecimento sem causa decorrente do ganho que obtém a operadora, quando seus segurados procurarem atendimento no SUS. O valor deverá ser compatível ao gasto no atendimento (TIBúRCIO, 1998);
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— Salgado (2003) afirma que, com o intuito de prover a garantia da eficiência e de suplementar o poder público, surge o Estado regulador, com conceitos de controle, fiscalização e normatização.
• Princípios da regulação do mercado de Saúde Suplementar
— abertura da participação de grupos estrangeiros no mercado nacional;
— atribuição da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP);
— estabelecimento do ressarcimento pelas operadoras de serviços prestados a seus consumidores em unidades do SUS;
— criação de um pacote mínimo na assistência à saúde e mecanismos para controlar a seleção de risco pelas operadoras;
— o Ministério da Saúde era representado pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), pelo Departamento de Saúde Suplementar (DESAS) e pela Secretaria de Assistência à Saúde (SAS).
Década de 2000
• crescimento desenfreado das medicinas de grupo. Em 1994, já se somavam 870 empresas prestando assistência privada a cerca de 41 milhões de associados.
• Lei 9.961 criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
— configurada como uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde;
— autonomia administrativa;
— autonomia financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos;
— autonomia decisória;
— mandato fixo de seus dirigentes;
— finalidades:
– promover a defesa do interesse público na assistência suplementar, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores;
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— competências:
– propor políticas e diretrizes gerais para a regulação do setor de saúde suplementar;
– estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;
– autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;
– elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde;
– fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
– fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei 9.656 de 1998 e de sua regulamentação;
– autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados;
– fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;
— estrutura organizacional:
– dirigida por uma diretoria colegiada, contando também com um procurador, um corregedor e um ouvidor, além de unidades especializadas, incumbidas de diferentes funções de acordo com o regimento;
— tipos de operadoras:
– administradora: empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, financiados por outra operadora, sem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico‑hospitalares ou odontológicos, não podem ter beneficiários;
– autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex‑empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais;
– cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas na Lei 5.764, de dezembro de 1971, coordenadas por médicos e que oferecem serviços médicos;
– cooperativa odontológica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 5.764, de dezembro de 1971, que operam exclusivamente planos odontológicos e são coordenadas por dentistas;
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– filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, certificadas como entidades filantrópicas junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou aos órgãos dos Governos Estaduais e Municipais;
– medicina de grupo: empresas ou entidades que operam planos privados de assistência à saúde, não classificadas nas modalidades de Administradora, Cooperativa Médica, Autogestão e Filantropia. Constituída por empresas que comercializam planos de saúde com indivíduos, empresas, e trabalham com vários tipos de planos;
– odontologia de grupo: empresas ou entidades que operam planos odontológicos, excetuando‑se aquelas classificadas como cooperativas odontológicas;
– seguradoras especializadas em saúde: sociedades com fins lucrativos que comercializam “seguros de saúde” e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico‑hospitalares ou odontológicas. Os contratos são denominados apólices e devem conter informações como limites de reembolso, cobertura, abrangência geográfica e outros.
• tipos de contratação de planos de saúde:
– individual ou familiar;
– empresarial ou empresarial por adesão;
— segmentações assistenciais oferecidas pelas operadoras:
– ambulatorial;
– hospitalar com ou sem obstetrícia;
– odontológico;
– ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia;
– ambulatorial e odontológico;
– hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico;
– ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico;
– referência: ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (padrão enfermaria);
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— tendências apontadas pela ANS:
– coletivização: planos individuais cada vez menos oferecidos, investimento em planos coletivos;
– homogeneização: práticas de similaridade entre as operadoras e redução de custos;
– controle de consumo: autorizações prévias de serviços;
– controle médico: mecanismos microrregulatórios para controlar os médicos, protocolos e pacotes, supervisão hospitalar ou auditorias;
– proletarização do prestador: médicos recebem cada vez menos por consultas realizadas e restrições de exames por pacientes.
— financiamento do SUS – Emenda Constitucional nº 29/2000:
– alterou a Constituição Federal de 1988: assegura a efetiva coparticipação da União dos Estados e dos Municípios no financiamento de ações e serviços públicos de saúde;
— projeto de Lei Complementar 01/2003: a União destinará à saúde 10% das suas receitas correntes brutas e os Estados e Municípios continuam obrigados a destinar no mínimo 12% e 15%, respectivamente, dos seus orçamentos à saúde;
— a Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 define que as transferências do Governo Federal para os governos municipais e estaduais deveriam se orientar por:
– perfil demográfico da região;
– perfil epidemiológico da população a ser coberta;
– tamanho e nível de qualidade da rede de serviços existentes;
– desempenho técnico financeiro do SUS municipal ou estadual no período anterior;
– níveis de gastos de recursos próprios dos municípios ou dos estados em questão;
— parâmetros médico‑assistenciais:
— gerais:
– índice médico/habitantes: 1/1.000;
– índice dentista/habitantes: 1/6.000;
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– índice médico especialista/habitantes: 0,2/1.000 ou 1/5.000;
– índice médico generalista/ habitante: 0,8/1000 ou 4/5.000;
— ambulatoriais:
— dias úteis do mês: 22
— dias úteis do ano: 264
— consultas médicas por habitante: 2 ou 3 consultas/hab./ano
— consultas odontológicas por habitante: 1 consulta/hab./ano
— consultas médicas previstas por especialidade:
– clínica médica e demais especialidades clínicas: 30%;
– clínica cirúrgica: 6%;
– clínica pediátrica: 25%;
– clínica obstétrica: 15%;
– clínica ortopédica: 6%;
– clínica ginecológica: 6%;
– clínica psiquiátrica: 5%;
– clínica oftalmológica: 4%;
– clínica otorrinolaringológica: 3%;
— média de consulta/médico/turno:
– turno de 4h: 16 consultas;
– turno de 6h: 20 consultas;
— consultas odontológicas/odontólogo/turno:
– odontoclínica: 18 consultas/turno de 6 horas;
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– 24 consultas/turno de 8 horas;
– odontopediatria: 15 consultas/turno de 6 horas;
– 20 consultas/turno de 8 horas;
— quantidade de vacinas:
– Gerla: 400 doses/1000 hab./ano;
— hospitalares:
— ocorrência de internações: 100/1.000 hab./ ano;
— ocorrência de internações por clínica:
– obstétrica: 30%;
– cirúrgica: 25%;
– pediátrica: 20%;
– médica: 20%;
– psiquiátrica: 4%;
— necessidades gerais de leitos: 4 leitos/ 1.000 habitantes;
— distribuição percentual de leitos:
– clínica cirúrgica – 35%;
– clínica médica – 25%;
• sistemas de informações gerenciais do SUS:
— SIM: Sistema de Informação de Mortalidade;
— SINASC: Sistema de Informação de Nascidos Vivos;
— SINAN: Sistema de Informação de Agravo de Notificação;
— SISVAN: Sistema de Vigilância alimentar e Nutricional;
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— SAI – SUS: Sistema de Informação Ambulatorial;
— SIH – SUS – Sistema de Informação Hospitalar;
— SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica;
• programa de agentes comunitários de saúde:
— podem ser encontrados em duas situações distintas em relação à rede SUS:
– ligados a uma Unidade Básica de Saúde ainda não organizada na lógica do PSF;
– ligados a uma Unidade Básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional;
— os agentes atendem aos moradores de cada casa em todas as questões relacionadas à saúde:
– cadastramento das famílias;
– levantamento das condições socioeconômicas da família;
– identificação dos problemas;
– orienta, encaminha e acompanha a realização dos procedimentos necessários à proteção, promoção, recuperação/reabilitação da saúde das pessoas da comunidade;
– identifica pacientes especiais;
— metas:
– contribuir para a reorganização dos serviços municipais de saúde;
– integração das ações entre diversos profissionais;
– ligação efetiva entre a comunidade e as unidades de saúde;
— diretrizes:
– superar a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença;
– desenvolver‑se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas;
– trabalhar em equipes dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade;
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— princípios gerais:
– territorialização/adscrição da clientela;
– integralidade das ações;
– resolutividade dos serviços;
– intersetorialidade;
– participação social;
– vínculo e qualidade.
• Pacto pela saúde 2006
— aprovado pelos gestores do SUS na reunião da Comissão Intergestores Tripartite/2006:
– estabelecer as diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase na descentralização, regionalização, financiamento, programação pactuada e integrada, regulação, participação e controle social, planejamento, gestão do trabalho e educação em saúde.
O SUS é um sistema de saúde em construção, porém há inúmeros avanços e desafios permanentes a superar, principalmente pela dificuldade de se imporem normas gerais a um país tão grande e desigual. Podemos evidenciar seu reconhecimento internacional pelo seu progresso no atendimento universal às Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS, na implementação do Programa Nacional de Imunização e no atendimento relativo à Atenção Básica da população (REBELO, 2007).
A Saúde Suplementar nasceu com a necessidade primária de ofertar atendimento àqueles cuja demanda o serviço público de saúde não suprisse a demanda, porém esse panorama desvirtuou‑se trazendo a necessidade de políticas de controle impostas pelo Ministério da Saúde e pelo órgão regulamentador na figura da ANS.
Para Sobrinho (apud SCARPARO, 2007), os fatores econômicos consolidaram‑se como os elementos primordiais para a realização das mudanças do sistema de prestação de serviços de saúde.
A qualidade em saúde está relacionada à assistência prestada, seus valores e custos. Devido à frenética busca da competitividade e de incorporação de tecnologias, as empresas de saúde passaram a utilizar estratégias de controle com vistas à otimização e avaliação dos custos provenientes da prestação de serviços necessitando de profissionais capacitados e conscientes (SCARPARO, 2007).
Assim, a auditoria incorporou‑se à rotina das instituições de saúde com o intuito de avaliar os aspectos qualitativos e quantitativos da assistência requerida pelo paciente, avaliando os processos internos e externos (ibidem).
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No ano de 2005, foi criado pela ANS o Programa de Qualificação de Saúde Suplementar (PQSS), transformando operadoras de planos de saúde em gestoras de saúde (ESCRIVãO JúNIOR apud SCARPARO, 2007).
Para se adequar a essa nova realidade econômica e de controle, o serviço público de saúde criou a partir da Lei 8.689 de 27 de julho de 1993 o Serviço Nacional de Auditoria (SNA) que tem a finalidade de normatização fiscal, avaliação técnica, contábil, financeira e administrativa (BRASIL, 2004).
A partir de 1999, com a reestruturação da portaria MS 1069, o SNA passa a ser desenvolvido de forma a dividir suas atribuições: a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) passa a ser responsável pelo controle e avaliação dos serviços públicos, e a auditoria passa a ser de total responsabilidade do Departamento Nacional de Auditoria do SUS –DENASUS – (BRASIL, 2004).
Analisando a evolução da saúde brasileira, podemos conceituar que a saúde é o conjunto de representações de recursos humanos, dedicação, trabalho e qualificações, matérias‑primas e capital. Está totalmente ligada à produtividade de suas funções, trazendo benefícios, uma vez que o indivíduo saudável produz mais (FELICÍSSIMO, 2000).
O meio econômico demonstra‑se instável. Os serviços de saúde e a política de saúde em geral têm custos que afetam o bem‑estar da população. A saúde é vista pelo aprimoramento do bem‑estar humano (ibidem).
Segundo Felicíssimo (2000), falar de economia na saúde é falar em investimento em saúde dado que os serviços de saúde são autogerenciáveis, uma vez que as pessoas possuem capacidade de produzir riquezas.
Hoje, o panorama da saúde apresenta temas que ainda são poucos discutidos (FELICÍSSIMO, 2000 e REBELO, 2007):
• recursos escassos para a realização dos serviços de saúde necessários e suficientes mal‑empregados;
• os serviços de saúde não conseguiram desenvolver as condições para o desempenho satisfatório (qualidade e abrangência);
• envelhecimento da população;
• acumulação de tecnologia;
• corporativismo;
• complexo médico‑industrial;
• crise do Estado;
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• foco na doença e não na saúde;
• falta de continuidade nas políticas de saúde;
• medicalização;
• urbanização;
• incorporação de tecnologia.
observação
Para melhor explicitarmos o panorama geral vivenciado pela saúde, teremos de discutir alguns pontos importantes que traduzem a realidade em um contexto a cada dia mais crítico e que requer medidas estratégicas de controle dos gestores. A aplicação da auditoria é uma forma de controle que poderá se agregar a essas questões.
3 PRoMoção dA sAúdE
Crise na saúde do Brasil (ABREU, 2007):
Financeira?
Gestão?
Assistencial?
Ensino e Pesquisa?
Figura 2 – Mas que crise é essa?
3.1 contexto atual da saúde
Transição demográfica: esse fenômeno tem provocado efeitos maiores que no resto do mundo devido à velocidade de ocorrência em um curto espaço de tempo (ibidem):
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• envelhecimento populacional (ibidem):
— hoje, no Brasil, há cerca de 14,5 milhões, 7,8% da população;
— nos próximos 20 anos, existirão no Brasil cerca de 32 milhões, 16% da população total;
• redução da mortalidade infantil:
— declínio acentuado da fecundidade (de 5,8 filhos em 1970 para 2,3 filhos em 2000);
— aumento na expectativa de vida ao nascer: 73% para mulheres e 65% para homens.
Transição demográfica: em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de mortalidade típico de uma população jovem para um perfil caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas e típicas da população com idade mais avançada (GORDILHO, 2000).
Cronicidade das doenças (a maioria dos riscos provém de comportamentos):
• sedentarismo;
• estresse;
• obesidade;
• nutrição;
• fumo;
• drogas ilícitas;
• álcool.
Tecnologia em saúde: todos os dispositivos, procedimentos, medicamentos, serviços e sistemas de cuidados orientados para a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde (PARENZI, 2006).
A incorporação tecnológica e a sinistralidade (utilização dos serviços de saúde) provocam a elevação dos custos dos serviços, bem como a pressão da mídia e dos médicos pela utilização e incorporação de novas tecnologias, novos medicamentos e novos procedimentos encarecem a saúde na contemporaneidade (LEIGH, 2002).
Transição tecnológica: em todos os outros setores produtivos, a tecnologia vem para reduzir custos. Na saúde, essa realidade é diferente, ou seja, para a saúde significa maiores custos, portanto vivenciamos paradoxos na saúde (ABREU, 2007; LEIGH, 2002):
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• inovações tecnológicas não necessariamente reduzem custos na medicina;
• a conquista da ampliação da expectativa de vida gera uma maior utilização de serviços de saúde;
• a maior disponibilidade de serviços especializados e um maior acesso às informações pelo consumidor geram uma demanda de utilização de difícil controle;
• o modelo de atenção à saúde focado no atendimento dos pacientes agudos, em detrimento dos pacientes crônicos, com incorporação frequente de modernas e caras tecnologias;
• a crença cultural de ser o hospital o núcleo principal de atenção primária, reduz os recursos para prevenção de doenças e promoção da saúde;
• sinistralidade em alta;
• insatisfação e conflito generalizados entre os agentes do sistema, usuários, rede e operadoras;
• Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina impondo, por meio de greves seletivas, a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos);
• acelerada deterioração da situação econômico‑financeira das operadoras e também da rede gerando fraudes.
• consumidores confusos, inseguros, insatisfeitos e sem renda;
• impacto da ampliação da cobertura contratual sem conhecimento dos custos e possibilidades de reajustes;
• despreparo das empresas para a nova realidade do mercado;
• paradigma do pensamento médico: cultura negativa do recebimento por procedimento, prioridade à experiência em detrimento da evidência, variação de condutas, controle de custo visto como perda da qualidade, prioridade à tecnologia, pouco interesse no entendimento dos custos, individualidade;
• influências no setor saúde:
— globalização;
— urbanização;
— degradação ambiental;
— novas doenças;
— doenças reemergentes;
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— redução na renda (seleção adversa do risco, evasão de clientes);
— pressão da mídia e dos médicos pela incorporação de novas tecnologias;
— reajustes necessários x reajustes concedidos;
— desperdício na solicitação de exames desnecessários;
— internet (cliente informado faz paciente adotar postura ativa quanto à saúde).
• Saúde: desafios do século 21 (OMS, 2002):
— apoiar uma mudança de paradigma;
— gerenciar o ambiente político;
— desenvolver sistemas integrados;
— alinhar políticas setoriais para a saúde;
— aproveitar melhor os recursos humanos;
— centralizar o tratamento no paciente e na família;
— apoiar os pacientes em suas comunidades;
— enfatizar a promoção de saúde e prevenção.
Desafios para a Auditoria (LEIGH, 2002):
Quadro 5
De... Para...
Trabalhos pontuais/descontínuosProfissionais desinteressadosPouca efetividadeConstatação sem buscar corrigir causasDescréditoFiscalização e policiamentoDetecção de fraudesRedução de custosAuditoria (fonte de glosas)
Profissionais capacitadosInvestimento e aprimoramento profissionalRelacionamentoInformaçãoDirecionamento racional das auditoriasQualidadeContinuidade do trabalho (acompanhamento dos resultados)Evidência científicaCusto‑efetividadeProatividadeFoco no clienteAuditoria (informação para qualidade)Auditoria como fator contribuinte para um novo conceito de relação comercial entre prestador e operadora
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A qualidade da auditoria está associada ao conceito de Donabedian (1988) e Leigh (2002):
Quadro 6
Estrutura Processos Resultados
Recursos materiais e financeiros
Recursos humanos (n. e qualificação)
Estrutura organizacional:
Hierarquia horizontal (responsabilidades bem definidas)
Trabalho em equipe
Utilização do sistema de saúde pelos clientes
Atividades desenvolvidas no processo de auditoria: autorização
Acompanhamento e revisão
Informação
Redução de glosas
Redução de conflitos
Qualidade no atendimento
Satisfação do cliente
A saúde vivencia um processo de alta evolução do conhecimento humano, tendo um infinito necessitar e querer do ser humano, sendo suas prioridades elencadas muitas vezes relacionadas às suas expectativas, que podem ser variadas, gerando necessidades de reconhecer que os recursos são finitos e escassos.
3.2 História da promoção de saúde no Brasil
Década de 1960 (ABREU, 2007)
• determinação econômica e social da Saúde (a Saúde ganha maior importância);
• missões da OMS nos países em desenvolvimento (China e outros);
• criação de comitês para discussão dos problemas ligados à Saúde;
• atividades dos comitês:
— organização do povo para cuidar das questões ambientais ligadas à Saúde;
— realização de cuidados preventivos e tratamentos, incluindo o uso de ervas medicinais;
— promoção do desenvolvimento de indústrias caseiras;
— ajuda às escolas e serviços em geral;
— apoio para que as comunidades pudessem se organizar;
— atenção aos anciãos;
— apoio à manutenção da ordem social no tráfego, policiamento e nos incêndios;
— promoção de campanhas de saúde em todos os níveis.
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Década de 1970 (ibidem)
• crise dos sistemas de saúde:
— falta de eficiência, desigualdades e falta de credibilidade;
— gerada pelas transições demográficas e epidemiológicas;
— envelhecimento e mudança nos padrões das doenças, medicalização, desenvolvimento tecnológico e explosão de custos e gastos.
• Informe Lalonde Canadá (1974):
— conferência internacional sobre cuidados primários em saúde;
— marco inicial da moderna Promoção da Saúde no Canadá;
— é considerado a primeira declaração teórica abrangente na Saúde Pública como resultado dos desconhecimentos de epidemiologia de doenças não infecciosas;
— a maioria dos esforços da sociedade para melhorar a saúde e a maior parte dos gastos em saúde concentraram‑se na organização do cuidado médico, sendo que as doenças e as mortes no Canadá se relacionavam a outros fatores como a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida.
• Conferência Internacional de Alma – Ata sobre cuidados primários (Cazaquistão, URSS, 1978);
• Saúde para todos no ano 2000, oito pontos a serem transpostos:
— educação para a saúde – prevenção e controle;
— suprimento de alimentos e nutrição adequada;
— abastecimento de água e saneamento básico;
— atenção materno‑infantil, incluindo o planejamento familiar;
— imunizações contra as principais doenças infecciosas;
— prevenção e controle das doenças comuns dos acidentes;
— distribuição de medicamentos básicos.
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Década de 1980 até os dias atuais
• Carta de Otawa sobre Promoção da Saúde – I Conferência Internacional sobre promoção da saúde (Canadá, 1986):
— pontos da Carta de Otawa, que tem sido considerada o marco de referência para a promoção da saúde em todo o mundo:
– estabelecimento de políticas públicas saudáveis;
– criação de ambientes favoráveis à Saúde, principalmente o trabalho;
– reforço da ação comunitária;
– desenvolvimento de habilidades pessoais;
– reorientação dos serviços de saúde em função das novas necessidades.
• Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis – Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde (Austrália,1988);
• Declaração de Sundsval sobre ambientes Favoráveis à Saúde – Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Suécia, 1991);
• Carta do Caribe para a Promoção da Saúde – I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe (Trinidad y Tobago, 1993);
• Declaração de Jakarta sobre Promoção da Saúde no século XXI em diante – IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Jakarta, 1997);
• V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (2000).
Segundo Leavel e Clark (1976), a promoção da Saúde define‑se como a maneira ampla de prevenção, não se dirigindo apenas a determinada doença ou desordem, mas sim está relacionada a todo um conjunto de ações e condições que permitam ao ser humano aumentar a saúde e o bem‑estar geral.
As estratégias utilizadas para a promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (TERRIS, 1990)
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Para Abreu (2007) a promoção de Saúde requer:
Prevenção
Educação em saúde
Proteção à saúde
Figura 3
Saúde total é o recurso que leva em conta a:
• produtividade;
• o lado individual, social e econômico;
• o conceito de saúde positiva leva em conta a qualidade de vida que inclui a:
— autorrealização;
— vitalidade;
— criatividade.
Promoção de Saúde e Assistência Médica (ABREU, 2007)
Com relação às responsabilidades em saúde sob a visão da medicina tradicional e a promoção de saúde, podemos compará‑las de modo a entender o papel do auditor, onde este será agente de mudanças, refletindo nos custos em saúde, bem como no bem‑estar do indivíduo em toda a sua totalidade. O auditor deverá postar‑se a fim de intervir em estratégias que abordem e viabilizem as condições de promoção de saúde, uma vez que os recursos estão escassos e a crise de saúde reflete na base social e humana da população:
Quadro 7
Medicina Tradicional Promoção de Saúde
Na visão da medicina tradicional, o médico é o principal responsável pela saúde, depois o individuo.
Medicina tradicional trata a doença até não haver mais sinais e sintomas: é reativa.
Utiliza consultórios, hospitais ou clínicas.
Na Promoção de Saúde, o indivíduo está em primeiro lugar, depois o provedor do serviço.
Promoção da Saúde é totalmente proativa. Dá ênfase à mudança de comportamentos.
Utiliza diversos locais, como trabalho, escola, residência e áreas públicas.
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Toda a empresa de saúde deverá reformular sua visão sistêmica, atribuindo políticas e práticas consistentes gerenciais, promovendo condições de trabalho e responsabilidades que atendam não apenas aos usuários dos serviços, mas também aos prestadores de serviço. A gestão deverá transformar conhecimento em desempenho e resultado. Cabe ao gestor estabelecer premissas importantes a fim de alcançar a lucratividade, a qualidade e a otimização de recursos.
Segundo Abreu (2007), as empresas deverão estar alinhadas:
• foco no cliente (sem foco, o gestor corre o risco de perder o rumo);
• foco nos resultados;
• faça uma gestão participativa que envolva pessoas com conhecimentos retidos;
• competência (não basta ter vontade);
• evidências (em management);
• garantir a sustentabilidade e a vantagem competitiva;
• mapear as necessidades do negócio;
• alinhar as estratégias da organização;
• mudar a organização de forma a tirar partido das oportunidades.
Cabe, portanto, ao auditor, como gestor da qualidade, estar em consonância de suas práticas baseadas em evidências:
• estabelecer a missão (conjunto de conceitos de por que a empresa existe e o que ela deve fazer);
• a missão deverá refletir a preocupação com a promoção de saúde e gestão de riscos;
• metas principais (especifica o que o programa espera realizar a médio e longo prazo);
• metas secundárias (são os objetivos a serem alcançados para conduzirem a um melhor desempenho).
observação
Para Abreu (2007), cabe ao auditor refletir:
• o que podemos fazer para nos diferenciarmos da concorrência?
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• o que pode ocorrer no mercado que compromete nossa empresa?
• qual o papel da saúde suplementar no âmbito da saúde?
• quais os recursos disponíveis que atendam à demanda e, ao mesmo tempo, fortaleçam os investimentos a pequeno, médio e longo prazo?
• qual o perfil de nossos usuários?
Benefícios aos empregadores:
• melhora no âmbito do pessoal;
• aumento na produtividade;
• melhora no recrutamento e retenção.
Benefícios dos empregados:
• melhora na qualidade de vida por meio de uma melhor saúde;
• mais controle sobre o trabalho;
• equilíbrio entre trabalho e vida social.
Benefícios para famílias e comunidades:
• pessoas saudáveis fazem comunidades saudáveis.
Benefícios para as operadoras:
• redução da sinistralidade (quanto menor a utilização dos serviços privados e públicos de saúde, menor o custo, portanto a promoção de saúde é uma das estratégias viáveis que poderão viabilizar o futuro da Saúde no País).
4 AudItoRIA EM sAúdE E suAs confIguRAçõEs
Encalado (apud SCARPARO, 2007, pp. 20‑21) define auditoria como:
Atividade realizada por pessoa qualificada e independente que consiste em analisar, mediante a utilização de técnicas de revisão e verificação idôneas, a informação econômico‑financeira deduzida de documentos contábeis, tendo por objetivo a emissão de relatórios dirigidos manifestando opiniões responsáveis sobre a viabilidade da informação com a intenção de que essa informação possa ser conhecida e valorizada por terceiros.
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Segundo Crepaldi (apud SCARPARO, 2007, p. 21):
A auditoria é o levantamento, estudo e avaliação sistemática das transações, procedimentos, operações, rotinas e as demonstrações financeiras de uma entidade. Para esse mesmo autor, a filosofia da auditoria consiste em avaliar a política da empresa, em termos de adequação, comunicação, aceitação, aplicação e controle, seus objetivos, a utilização dos recursos, seja de natureza financeira, econômica e humana.
Podemos identificar tipos de auditoria relacionadas à área contábil tais como demonstrações contábeis (dados contábeis), compliance (obediência política e regulamentos) e operacional (dados operacionais e desempenho) (SCARPARO, 2007).
Primeiramente, na Saúde, a auditoria aparece no trabalho do médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 com a finalidade de verificar a qualidade assistencial prestada ao paciente (KURCGANT, 1976).
A ideia de qualidade tem como característica o estabelecimento de um juízo, atribuição de um valor que, quando positivo, significa ter qualidade, na acepção atual do termo (NOVAES, 2000).
Portanto, a partir do conceito de qualidade e de sua avaliação, surgiu a necessidade de associar os serviços prestados a uma visão econômico/contábil, sendo os profissionais de saúde os principais atores responsáveis por essa atividade. Desta maneira, pode‑se inserir o trabalho da auditoria incorporando‑se as atividades das instituições de saúde, objetivando a análise parametrizada dos serviços a custos relativos às atividades prestadas.
A seguir, iremos detalhar os tipos mais frequentes de atuação da auditoria, podendo ser executado por profissionais de diversas categorias, não somente Médicos e Enfermeiros.
4.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria contábil
Segundo Munhós (2007), contabilidade é um instrumento de reconhecida importância para a gestão de uma organização que:
• capta;
• identifica;
• registra;
• acumula;
• resume.
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• Surgimento e desenvolvimento da Contabilidade:
— manifesta‑se a partir do momento em que o homem se apodera da concepção de acúmulo de riquezas;
— evoluiu na era mercantilista apresentando um grande impacto no desenvolvimento do comércio de Gênova e Veneza;
— estava associada à necessidade de negociantes e investidores mensurarem as modificações em suas riquezas, produtos das práticas de negociação;
— marco histórico: Tractatus de Computis et Scripturis (1494): parte integrante de uma obra sobre matemática que retratava a prática da contabilidade;
— Revolução Industrial: surgimento de empresas com acionistas, aumentando a complexidade das relações econômicas e financeiras.
• Finalidade:
— auxiliar na gestão eficaz e eficiente das organizações;
— a gestão das empresas é composta por três etapas:
– planejamento: definir hoje o que fazer no futuro. Uso de custos e orçamentos;
– execução: registrar as transações realizadas de acordo com conceitos e regras definidos;
– comparar se o que foi realizado está de acordo com o planejado.
Usuários da informação contábil (internos)
• Sócios, acionistas, quotistas e cooperados:
— lucratividade e continuidade dos negócios;
— rentabilidade e remuneração do capital aplicado;
— frequência: anual, semestral, mensal.
• Administradores, diretores e executivos:
— resultados por empresa, área, produtos e serviços;
— perspectiva temporal: passado, presente e futuro;
— podem ser atendidos pela contabilidade gerencial.
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Usuários da informação contábil (externos)
• órgãos normatizadores e fiscalizadores: organismos criados pelo governo, para acompanhar, fiscalizar, regulamentar e controlar alguns setores de atividade. Exemplo: ANS – Saúde.
• Bancos, capitalistas e emprestadores:
— garantia no pagamento de obrigações;
— fluxos de renda para honrar pagamentos;
— análise e concessão de crédito.
• Pessoas físicas e governos:
— prestação de contas junto à sociedade;
— acionistas minoritários e empregados;
— pagamentos de tributos e geração de empregos.
Regras para a execução contábil
• Regulamentada:
— regras próprias, denominadas postulados, princípios e convenções contábeis, NBC‑T 10.21 – entidades, cooperativas e operadoras de planos de assistência à saúde;
— pela legislação comercial (Lei n. 5.474/68) que define a obrigatoriedade da escrituração contábil para todas as entidades;
— pela legislação societária, por meio das leis n. 6404/76 e 10.303/01
— pela legislação fiscal, por meio do regulamento do Imposto de Renda;
— por regras definidas pelos órgãos reguladores de alguns setores de atividade (ANS/CONSU Lei 9656/98 – art. 35º – A);
— pela Lei 9656/98 que define:
– a obrigatoriedade e as operadoras de saúde serem auditadas por auditores independentes;
– publicarem suas demonstrações contábeis a partir de 2001;
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– ter planilhas de custos para aumento de preços auditada (RN 128 e 129 de 2006 e anexo);
– pela RDC n. 38 que institui o plano de contas padronizado;
– pela obrigatoriedade de apresentar o DIOPS – documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde trimestralmente à ANS – resolução – RE n. 1 de 13 de fevereiro de 2001.
A contabilidade, portanto, é um instrumento de controle que permite o acompanhamento interno e externo das ações executadas pelas entidades de Saúde. A prestação de contas é feita por estratégias de auditamento que são necessárias para a mensuração e fiscalização da qualidade prestada aos usuários.
Sua existência e uso colaboram para a adequada ocorrência e controle operacional das atividades empresariais (MUNHóS, 2007):
• por meio do registro ordenado das transações que afetam o patrimônio e os resultados das organizações;
• como instrumento de apoio às transações operacionais;
• pela possibilidade de apuração de resultados periódicos;
• como meio de verificação dos atos de administração;
• como veículo de fiscalização das atividades empresariais.
Existem alguns problemas que, pela ausência de um sistema de auditamento contábil, podem ocorrer no fluxo operacional e financeiro da empresa (ibidem):
• uma empresa sem contabilidade ou na qual a contabilidade esteja atrasada, seja mal realizada ou não seja executada está sujeita a vários problemas:
— autuações pelos agentes fiscalizatórios (ANS, Receita Federal etc.);
— impossibilidade de requerer concordata preventiva;
— restrições para obter crédito junto a bancos;
— ausência de transparência da administração.
A auditoria das demonstrações contábeis tem por definição e objetivo ser caracterizada por um conjunto de procedimentos executados por profissional contábil habilitado, de acordo com normas e legislação específicas, que envolve aspectos (ibidem):
• contábeis;
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• técnicos;
• tecnólogos;
• de negócios;
• de informática.
observação
O objetivo final é emitir uma opinião sobre as demonstrações contábeis de uma entidade.
Por que contratar auditores contábeis?(MUNHÓS, 2007)
• obrigação legal (Cias. abertas e atividades regulamentadas);
• medida de controle interno para atender a cooperados, acionistas, proprietários e administradores;
• imposição de bancos para a concessão de empréstimos;
• imposição de fornecedores para venda de matérias‑primas;
• atender a estatuto ou contrato social da entidade;
• nos processos de negociação de empresas (compra, venda, fusão, incorporação e encerramento);
• em situações especiais;
• em função do trabalho realizado;
• o auditor é membro de empresa desvinculada do cliente:
— profissional que executa um trabalho técnico, baseado em regras específicas e altamente regulamentado;
— não pode ser influenciado ou sofrer pressões de pessoas da empresa que está sendo auditada;
— o resultado de seu trabalho (parecer, carta de recomendação para melhoria dos controles internos) pode ser utilizado por diversos usuários ou partes interessadas.
Segundo a concepção de auditoria contábil, podemos classificá‑la em auditoria interna e externa. Para tanto, podemos compará‑las para melhor entendimento destas funções. Podemos analisar que
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essa atividade deverá ser exercida por profissionais preparados e contextualizados na dinâmica do trabalho, nas regulamentações e nos propósitos a que se destina essa prática profissional e também na necessidade de entendimento do panorama e cenário da saúde contemporânea.
Segundo Munhós (2007):
Quadro 8
Auditoria Contábil Interna Auditoria Contábil Externa
Realizada por empregados da empresa. Realizada por um profissional independente.
A revisão das operações e do sistema de controle interno é realizada para desenvolver, aperfeiçoar e induzir ao cumprimento de políticas, normas e procedimentos, não se restringindo aos aspectos contábeis e financeiros.
A revisão das operações e do sistema de controle interno é feita para determinar a extensão dos trabalhos a serem realizados, para assegurar a fidedignidade das demonstrações contábeis.
O trabalho é subdividido em relação às áreas operacionais e linhas de responsabilidades administrativas.
O trabalho é subdividido em relação às principais contas do balanço patrimonial e da demonstração do resultado.
O auditor deve se preocupar com a melhoria da eficiência operacional, integração entre os ciclos de transações e com a intercepção e prevenção de atos danosos contra a organização.
Não é sua preocupação identificar atos danosos contra a organização, a não ser que essas circunstâncias afetem significativamente as demonstrações contábeis.
É independente com relação às pessoas cujo trabalho examina, porém está subordinado às necessidades e determinações da alta administração.
É independente em relação à administração, sob todos os aspectos.
A revisão das atividades da empresa é contínua.
O exame para atestar a fidedignidade das demonstrações contábeis é periódico (anual ou semestral, com revisões limitadas trimestrais).
Os procedimentos de auditoria contábil estão relacionados a obter evidências ou provas adequadas para fundamentar sua opinião sobre as demonstrações contábeis que compreendem (ibidem):
• testes de observância:
— objetivo é obter razoável segurança de que os procedimentos de controle interno estão em funcionamento;
• testes substantivos:
— permitem obter evidências quanto à suficiência, exatidão e validade dos dados registrados na contabilidade e estão divididos em:
– testes de transações e saldos;
– procedimentos de revisão analítica.
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Cabe ao auditor a ambientalização do contexto da empresa devendo adquirir conhecimento sobre a empresa em que irá atuar, avaliando a eficiência do controle interno, para tanto deverá avaliar:
Estrutura organizacional;
Delegação de autoridade;
Instruções escritas;
Ambiente operacional;
Ambiente de informática
Controles administrativos
Sistema contábil Controles contábeis
Figura 4
O auditor tem por definição algumas ferramentas a serem adotadas para a operacionalização do seu trabalho de campo (ibidem):
• papéis de trabalho:
— meios utilizados para registrar as evidências obtidas ao longo do trabalho de campo;
— podem ser folhas de papel e até programas de computadores;
— os objetivos são:
– atender a normas de auditoria;
– acumular provas para suporte à opinião do auditor;
– facilitar e disciplinar a execução do trabalho;
– servir como base de avaliação dos auditores;
– colaborar para a próxima auditoria;
– servir de prova documental perante a justiça.
• outras técnicas:
— avaliação do ambiente de informática:
– testes com massas de dados extraídas dos sistemas;
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– testes relativos à segurança do ambiente de operações;
– testes relativos à guarda e recuperação de dados e programas.
• contagens físicas ou inventários:
— dinheiro;
— estoques;
— imobilizado;
— contas a receber;
— contas a pagar.
• grupos de contas:
— o trabalho é planejado de forma que permita atestar a fidedignidade dos valores registrados na contabilidade;
— envolve as seguintes atividades:
– identificação e análise das atividades operacionais relacionadas às contas contábeis;
– comprovação por meio de testes, de que os valores registrados na contabilidade estão suportados por documentos comprobatórios, atividades realizadas de acordo com adequada delegação de autoridade;
– instruções escritas;
– registros sintéticos estão correspondidos nos controles analíticos.
Relatório emitido pelo auditor (ibidem)
É nesse relatório que o auditor expressa sua opinião acerca das demonstrações contábeis de forma clara e objetiva. Ele:
• deverá abordar a responsabilidade do auditor em emitir uma opinião, distinta da responsabilidade da administração em preparar e apresentar as demonstrações contábeis;
• deve conter um resumo da metodologia e da extensão dos trabalhos realizados;
• deve conter a opinião propriamente dita.
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Tipos de parecer:
• parecer “limpo” ou sem ressalva: quando o auditor se certifica de que as demonstrações representam fidedignamente a situação econômica e financeira da entidade;
• parecer com ressalvada: representa a situação econômica e financeira, porém depende da resolução de problemas identificados durante os trabalhos do auditor, ou que já existiam;
• abstenção de opinião: o auditor não consegue elementos e evidências para emitir sua opinião sobre as demonstrações contábeis;
• parecer adverso: as demonstrações não representam fidedignamente a situação econômica, em função de o trabalho ter sido limitado ou prejudicado em função de documentação comprobatória ou impossibilidade de realizar testes circunstanciais;
• carta conhecida como “carta conforto”: é um documento que a administração da organização emite considerando que:
— os auditores tiveram livre acesso contábil a documentos;
— puderam executar suas ações;
— não houve omissão de informações;
— esse documento é assinado pela diretoria e pelo contador da organização;
• carta de “recomendação para melhoria dos controles internos”: documento pelo qual o auditor entrega ao cliente, após o parecer, um relato de problemas operacionais identificados no processo de trabalho e na coleta de informações para os quais a instituição deverá buscar soluções.
Riscos da auditoria contábil:
• risco de emitir relatório errado, inadequado ou equivocado, devido a falhas nos processos de auditoria;
• risco em auditoria médica: autorizar exames não cobertos, não identificar fraudes ou erros, entre outros;
• risco inerente: erro ou irregularidade de registros nas demonstrações financeiras;
• risco controle: risco de prevenir ou detectar distorções de saldos;
• risco de detecção: risco de que os procedimentos não detectem uma distorção no saldo de uma conta ou classes de transações relevantes;
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• risco ao cliente: não atender às expectativas com o trabalho realizado. Exemplo: na auditoria médica, dar um diagnóstico correto ao paciente, mas que ele não aceite.
Resumo
Caro aluno, nesta trajetória do conhecimento, percorremos um percurso de construção de conceitos inevitáveis para o auditor. Primeiramente, detalhamos a necessidade do conhecimento e estabelecimento da ética dentro do contexto das profissões e principalmente da médica, a qual se configura como elemento central de controle na prestação de serviços de saúde.
Iniciamos com uma abordagem em que se retratou a legislação em saúde e, após esse fechamento, pudemos nos envolver em um resgate histórico traçando uma linha temporal sobre as Políticas Públicas de Saúde nas últimas décadas, o início do conceito da Saúde Suplementar no Brasil e o seu papel complementar para a Saúde Pública, mas que, desenfreadamente, se posicionou de forma a enriquecer uma parcela de empresas que atuaram de forma desordenada, necessitando, dessa maneira, de intervenções pelo Ministério da Saúde e do estabelecimento de um órgão regulatório a fim de fiscalizar e determinar normas e regimentos a serem implementados de forma global.
Pudemos evidenciar as mudanças no cenário da Saúde Pública pelas quais o indivíduo passou a ser o ator central, tornando‑se a saúde um direito de todos e um dever do Estado, com o estabelecimento das plataformas políticas, das comissões políticas sociais e ações de saúde descentralizadas que o SUS determinou.
Também foi possível identificar crises que evidenciamos ao longo dessa trajetória temporal, em que a tecnologia trouxe o crescimento e a obtenção de diagnósticos mais especializados, aumentando a expectativa de vida da população, diversificando procedimentos médicos, modificando matérias‑primas e equipamentos, bem como a necessidade de profissionais cada dia mais competentes e especializados, porém, que ao mesmo tempo, onerou um sistema de saúde tanto público como privado, trazendo a necessidade de implementações emergenciais de estratégias de controle e otimização de recursos financeiros.
A promoção de saúde é uma ferramenta importante que deverá ser idealizada como medida gerencial contemporânea para que as empresas e entidades possam sobreviver às mudanças e necessidades da população impostas por uma sociedade capitalista e sujeitas a mudanças sociais e ambientais relacionadas aos hábitos de vida.
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A presença de profissionais auditores nasceu da necessidade de controle e avaliação da assistência prestada, a fim de promover fidedignamente o serviço oferecido, alinhado a um problema evidente que é a otimização de recursos financeiros.
Pudemos observar esse profissional em várias frentes de ações, e uma delas foi a auditoria contábil que tem por função analisar a vida financeira das entidades e empresas.
Na próxima unidade, trabalharemos as demais ações da auditoria, complementando, portanto, a multiplicidade de atribuições que esse profissional poderá ter.
Continue nesta viagem.
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